Residência Médica em Pediatria

Camila Venuto – R2

Orientadoras: Dra. Mariana, Dra. Mônica e Dra. Yanna

www.paulomargotto.com.br

27/3/2009

CASO CLÍNICO: DENGUE

CASO CLÍNICO Identificação: YFCO, Reg. 140400-2, 7 anos e 11 meses,

natural e procedente de Santa Maria da Vitória – BA,

estudante.

QP: “Fezes enegrecidas há 5 dias”

CASO CLÍNICOHDA:

Em 03/03, cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, melhorava com paracetamol, durou 2 dias. Ficou 1 dia assintomática.

Em 06/03, febre (38-39oC) que não cedia com antitérmicos, náuseas e mialgia. Neste dia foi ao PS local, onde foi prescrito Nimesulida, Alivium, Bactrim e Plasil (receita com a mãe). Usou medicamentos prescritos por 3 dias. A febre passou após 2 dias. Depois iniciou dor epigástrica e queda do estado geral.

Em 08/03 foi internada. Durante internação houve piora da dor abdominal e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas, pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03, pela manhã, recebeu alta em uso de Amoxicilina, Scaflan, Buferin, Suplan e Alivium. Como houve piora da diarréia e criança evoluiu com astenia, vômitos e piora do estado geral voltou ao hospital no mesmo dia, sendo reinternada. Segundo relatório de transferência, fez uso de Ceftriaxona e como mantinha plaquetopenia foi transferida ao HRAS em 12/03.

CASO CLÍNICOAntecedentes Pessoais:

Alérgica a Dipirona e a AAS – SIC;

1 internação com 3 anos devido a baixo peso e pouca aceitação da dieta. 

Antecedentes familiares: Pai: hipertrigliceridemia

Irmão 2 anos: convulsão febril 

Condições sócio-econômicas: Reside em casa em região urbana, esgoto a céu aberto.

Mãe refere epidemia de dengue na região de origem. Várias pessoas da família já tiveram o diagnóstico.

CASO CLÍNICOExame Físico na chegada:

EGR – B, hidratada no limiar, algo hipoativa.

ACV e AR: NDN

Abdome: flácido s/ VMG. 

HD: GECA? Melena? 

CD: Dieta obstipante e HV 120% Holl.

07/03 10/03 11/03 12/03 13/03 14/03

Hg 11,8 12,3 9,5 10,8

Htc 35 37 28,5 32,7

Plaq 112.000 54.000 130.000 79.000 65.400 167.000

Leuco 4.200 11.000 6.600 5.000 4.000

Bast 10 4 1 2 0

Seg 68 56 41 44 30

Eos 2 0 2 3 2

Linf 16 35 47 48 61

Mono 4 5 7 3 7

Vhs 10 17 50

Ur/Creat 36/0,7 21/0,5 17/0,4

TGO/TGP 22/19 55/ 65/40

Na/K 140/3,5 143/4,4

Fal/GGT 227/41

LDH 738

Amilase 92

INR 1

OUTROS EAS: Ptot 2+,Pióc 10Cil. Gran.

Sangue oculto nas fezes 4+

EAS normal

CASO CLÍNICOEvolução: 

Em 13/03 criança permanecia com dor abdominal importante, não aceitou a dieta, permanecia com fezes escuras. Ao exame, hipocorada, hipoativa. Abdome com RHA diminuídos, tenso, doloroso difusamente à palpação profunda.

HD: Hemorragia digestiva baixa + dor abdominal a/e

anemia + plaquetopenia

Peritonite associada???

Causa infecciosa? – Dengue?

CD: Dieta zero, Omeprazol, HV 100% Holl, Parecer CirPed, exames

CASO CLÍNICOEvolução

Em 14/03 foi liberada dieta, criança sem queixa de dor. Persistia com melena. CirPed descartou abdome cirúrgico.

HD: Hemorragia Digestiva Alta – Púrpura trombocitopênica??? Infecção viral?? Efeito adverso dos AINES?

CD: novos exames, solicitada EDA

Evolução Em 17/03, já assintomática, em uso de omeprazol. Mãe refere

melhora do aspecto das fezes. Realizou EDA => Duodenite erosiva com nodosidade leve. Resultado da sorologia para dengue colhido no hospital de origem => IgG e IgM positivos.

HD: dengue + efeito adverso dos AINES

CASO CLÍNICOEvolução

Em 18/03 recebe alta ssintomática, fezes com aspecto habitual. Orientada a usar Ranitidina por 15 dias e a fazer acompanhamento ambulatorial na região de origem. Notificação do caso de Dengue, colhida amostra de sangue para nova sorologia.

DefiniçõesSinonímia: Febre quebra –ossos, quebradeira, dandy fever,

febre dos sete dias, púrpura trombocitopênica infecciosa aguda

Histórico:

Século XV: doença dos viajantes

Século XVIII: quenturas benignas de Sevilha

Brasil: 1º caso em 1888, 1ª epidemia em 1923

1981: Cuba – 1ª epidemia de dengue hemorrágica nas Américas, sendo a maioria dos óbitos crianças

DF: Em1991 - 1º caso importado; em 1997 - cinco casos autóctones. Depois, padrão endêmico. Em 2000 e 2001 maiores incidências. Em 1999 – 1º caso de febre hemorrágica

DefiniçõesDoença febril aguda que pode ter curso benigno ou

grave: infecção inaparente, dengue clássico, dengue com complicação, febre hemorrágica da dengue, síndrome do choque da dengue

Mais importante arbovirose que afeta o ser humano

Maior impacto em países tropicais

Agente etiológico: Vírus RNA – Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente a família Flaviviridae. Sorotipos 1 a 4

DefiniçõesCaso suspeito de dengue clássico: doença febril

aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que esteve nos últimos 15 dias em área de risco. Apresentação de pelo menos 1 dos sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema.

Caso confirmado de dengue clássico: confirmação laboratorial. No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos

Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas.

Definições

Caso confirmado de FHD: caso de dengue confirmado laboratorialmente com todos os critérios:

Febre 7 dias

Plaquetimetria <100.000

Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal

Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma manifestado por: htc 20% em relação ao basal e do htc após tratamento adequado, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite

DefiniçõesCaso de dengue com complicação: todo caso que

não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado com um ou mais dos seguintes achados:Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite,

psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio)

Insuficiência hepáticaDisfunção cardio-respiratóriaPlaquetimetria <50.000Leucócitos<1.000Hemorragia digestivaDerrames cavitáriosÓbito

DefiniçõesVetores: mosquitos do

gênero Aedes

Reservatório: humano é fonte de infecção e reservatório vertebrado

Modo de transmissão: picada do mosquito

(limpas)

, raio de vôo limitado

DefiniçõesApós repasto de sangue

infectado, mosquito fêmea está apto a transmitir vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca

Transmissão mecânica é possível, quando repasto é interrompido

Não há transmissão por contato direto

Período de incubação: 3 a 15 dias

Definições

Período de transmissibilidade:

Do ser humano para o mosquito enquanto houver viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de doença)

No mosquito após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida

Susceptibilidade é universal

Imunidade homóloga é permanente e imunidade heteróloga é temporária (6 meses)

Epidemiologia

Inoculaçãointracutânea

replicação viralna pele

Linfonodos regionais

Outros linfonodosBaço

FígadoMedula

Placas de Peyer

Facilita penetração viral ereplicação no interior celular

VIREMIA

Presença de IgG

Resposta imunológica

Resposta primária: pessoas sem exposição prévia ao flavovírus e o título de anticorpos se eleva lentamente

Resposta secundária: pessoas com infecção aguda por dengue e que já tiveram infecção prévia por flavovírus. O título de anticorpos atinge altos índices rapidamente

Resposta imunológicaSusceptibilidade a febre hemorrágica:

Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante

Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta imunológica secundária fica exacerbada

Teoria integral de multicausalidade fatores de risco:

Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior

Virais: virulência da cepa, sorotipo

Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

*Monócitos e células dendríticas são as células alvo para o vírus, que se replica e ativa genes codificantes de citocinas ativação NK, CD4 e CD8 resposta adaptativa e ativação dos monócitos e células dendríticas. *Citocinas pró-inflamatórias endotélio permeabilidade vascular. PAF/PAI distúrbios de coagulação. *IL-10 anergia temporária de linfócitos T. *TNF, IFNs controle precoce da replicação viral; anticorpos controle tardio da infecção ou durante a reinfecção sorotipo específica

Quadro clínico – dengue clássico Febre (39 – 40ºC), cefaléia,

mialgia, artralgia, prostração, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo

Hepatomegalia pode aparecer desde o início

Dor abdominal é mais frequente em crianças

Manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gemgivorragia, metrorragia) mais comum em adultos, ao fim do período febril

Duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode prolongar-se por semanas

Quadro clínico – febre hemorrágica Quadro inicial com agravamento a

partir do 3º ou 4º dia

Manifestações hemorrágicas e colapso circulatório

Choque ocorre entre 3º e 7º dia, geralmente precedido de dor abdominal

Choque: pulsos fracos, taquicardia, hipotensão

Manifestações neurológicas (convulsão, irritabilidade)

Óbito pode ocorrer após 12 a 24 horas

Terapia de suporte adequada promove recuparação rápida

Variação da Temperatura axilar

Formas de febre hemorrágica (OMS)Grau I: única manifestação hemorragica é prova do

laço

Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe, sangramentos de pele, gengivorragia)

Grau III: colapso cisculatório, com pulso fraco e rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e pegajosa

Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da dengue)

5 a 6 HORAS

2 A 3 HORAS

20 A 30 MINUTOS

Exames complementares

Exames inespecíficos: leucopenia ou leucocitose, linfocitose com atipia, trombocitopenia; hipoalbuinemia, TGO e TGO elevadas; albuminúria; aumento de TAP, TP e diminuição de protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.

Prova do laço: com esfignomanômetro, obter ponto médio entre pressão arterial máxima e mínima, mantendo-se esta pressão por 5 minutos. Quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo dele. Se o número de petéquias for 20 ou mais por polegada, é considerada fortemente positiva

Exames complementaresExames específicos:

Isolamento viral: mais específico. Coleta deve ser feita na 1ª semana de doença (até 5º dia do início dos sintomas)

Sorologia: que demosntram IgM em única amostra ou aumento do título de IgG (conversão sorológica) em amostras pareadas

ELISA de captura de IgM mais útil para vigilância pois requer única amostra de soro e é simples e rápida. Viragem ocorre a partir do 5º dia de sintomas na maioria dos casos

Diagnóstico diferencial

Influenza, rubéola, sarampo, hepatite

Meningococcemia, leptospirose, malária, febre tifóide

PTI, púrpura de Henoch-Schënlein

Abdome agudo, nefrolitíase

CondutaDengue clássico s/manifestações hemorrágicas:

Aumento da ingesta hídrica Não suspender amamentação (mãe ou filho doente) Repouso Procurar assistência médica se apresentar:

Fezes pretas

Tontura, vista escura, desmaio

Muito sono ou agitação

Dos abdominal

Não usar: AAS, aspirina, Buferin, Sonrisal, Alka-seltzer, Doril, Melhoral ou qualquer outra droga que contenha AAS

Retorno em 2 ou 3 dias Exames complementares ficam a critério médico (prova do laço faz

parte do exame físico). Sorologia após 3 dias de doença. Se epidemia fazer de 1 em cada 10 pacientes.

Vômitos frequentes

Pele pálida, fria, seca

Dispnéia

CondutaDengue clássico com manifestação hemorrágica

Hamatócrito e plaquetimetria, tipagem sanguinea (se não for possível encaminhar paciente após iniciar hidratação)

Hemoconcentração: Htc/Hg >3,5; plaqetas < 100.000; Htc >38% em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%)

Hidratação

pode ser oral se paciente estável

Sinais de choque: SF 0,9% ou Ringer 10-20ml/Kg

Antipiréticos e analgésicos sem AAS

Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a normalidade alta hospitalar

CondutaDengue Hemorrágico:

Internação para HV e monitorização hemodinâmica

Não drenar derrames (risco de sangramento)

Exames complementares:

Tipagem sanguínea

Htc de 4/4 horas enquanto paciente estiver instável

Plaquetimetria a cada 12 horas

RX tórax (derrame pleural)

Ecografia abdominal

Se possível: transaminases, albumina

Isolamento viral (até 5 dias de doença) e diagnóstico sorológico (a partir do 3º dia de doença)

CondutaSíndrome do choque do dengue (FHD):

Internação em UTI

Hidratação venosa (considerar albumina e hemoderivados)

Oxigenoterapia

Previnir edema pulmonar

Monitorização rigorosa (PA, pulso, débito urinário, respiração)

Repor perdas plasmáticas com Ringer Lactato

Se não responder infundir plasma (10-20ml/Kg)

Exames:

Htc ( expansão quando htc )

Eletrólitos, gasometria

Vigilância epidemiológicaObjetivos:

Evitar ocorrência das infecções por pelo vírus em áreas livres de circulação

Detectar epidemias precocemente

Controlar epidemias em curso

Reduzir risco de transmissão nas áreas endêmicas

Reduzir letalidade de FHD, mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado

Notificação: compulsória (todo caso suspeito ou confirmado)

Vigilância epidemiológica

Medidas a serem adotadas: Atenção médica e qualidade de assistência Proteção individual para evitar circulação viral (telas) Confirmação diagnóstica Proteção da população Investigação

Instrumentos de controle: Manejo ambiental Saneamento básico Participação comunitária Controle químico do vetor

Referências Bibliográficas

Guia de vigilância Epidemiológica, Fundação Nacional de Saúde. Brasília: FUNASA, 2002

Farhat, Kairalla Calil. Infectologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993

Tonelli, Edward. Doenças Infecciosas na Infância. Rio de Janeiro: Medsi, 1987

www.saude.gov.br, acesso em 25/03/09

www.saude.df.gov.br, acesso em 25/03/09

www.sbimunologia.com.br , acesso em 25/03/09