MONOGRAFIA APRESENTADA NA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM

PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL, BRASÍLIA, DF

CAMILA AMARAL VENUTO Orientador: Dr. Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro

www.paulomargotto.com.br - 11/11/2009

Causa mais comum de IRA em crianças Potencial para evoluir como processo auto-

limitado Formas típica e atípica Subdiagnóstico

Crianças de 1 a 10 anos de idade (<5 anos), características indistinguíveis de GECA

5,8 casos/100.000 crianças < 5 anos/ano nos EUA Santa Casa de São Paulo (1978 a 1996): 34 casos

Espié Pediatr Infect Dis, 2008;Michael Am J Kidney Dis, 2009;Andrade Nefrologia Pediátrica,

2006

Realizar revisão da literatura sobre a síndrome hemolítico-urêmica visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico da doença e conseqüentemente diminuir suas complicações.

Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE

Delimitadores: 1) síndrome hemolítico-urêmica; 2) crianças; 3) Escherichia coli; 4) Streptococcus pneumoniae

Artigos originais, de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa nos últimos 12 anos

1925 – Moschowitz: anemia hemolítica microangiopática, petéquias, hemiparesia e febre trombos hialinos

1955 – Conrad Gasser: anemia hemolítica, plaquetopenia e IRA

1977 – Klein et al.: P-SHU 1981 – Thompson e Winterborn: sistema complemento na

fisiopatologia 1983 – Karmali et al.: presença de STEC em amostras fecais 1998 – Descoberta de herança genética (mutação fator H) Surtos: Europa (1992), Reino Unido (1994) e Japão (1996)

McCare Hematology, 2008 Razzaq Am Fam Physician, 2006Scheiring Pediatr Nephrol, 2008

70% - 95% dos casos relacionados a E. coli. (O157:H7, O26:H11 e O123), Enterobacter, Shigela, Citrobacter

5 - 18% dos pacientes infectados por E. coli entero-hemorrágica evoluem com SHU

Chance de desenvolver a doença depende de: infectividade da cepa imunidade ao microrganismo tipo de resposta do hospedeiro predisposição genética

McCrae Hematology, 2008Cleary Semin Pediatr Infect Dis,

2004

Stx1 e Stx2: LPS (outras: subtilase, toxina “cytolethal distending” e inibidora da C1 esterase); receptor Gb3

supra-regulação de citocinas pró-inflamatórias (IL, INF) e dos receptores Gb3 estímulo à resposta inflamatória, recrutamento de neutrófilos e monócitos

Stx + Gb3: endocitose e transporte para complexo de Golgi e retículo endoplasmático inativação irreversível de ribossomos e da síntese proteica lesão e morte celular,

McCrae Hematology, 2008 Scheiring Pediatr Nephrol, 2008Bavaro Current Gasroenterology

Reports, 2009

Perda da integridade da vasculatura coagulopatia (ativação de plaquetas, expressão de fator tecidual e falha do ADAMTS 13, com liberação de multímeros anormalmente grandes do FVW) alterações pró-trombóticas na cascata da coagulação e anemia hemolítica

Geração de trombos e inibição da fibrinólise ocorrem antes de instalada a SHU

McCrae Hematology, 2008 Scheiring Pediatr Nephrol, 2008Bavaro Current Gasroenterology

Reports, 2009

10 – 15% dos casos da patologia Infecções: pneumococo, HIV, Bartonella, Epstein

Barr Drogas (ciclosporina, mitomicina C, ganciclovir,

contraceptivos orais, drogas ilícitas - crack), e doenças sistêmicas (LES, ES, leucemia, GNPE, reação pós transplante de medula óssea)

Herança genética dominante ou recessiva (50%) Via alternativa do sist. complemento (FH, MCP, FI, FB) Auto-anticorpos (DEAP SHU) Alterações na coagulação (falha do ADAMTS 13)

Avner Pediatrics, 2007Skerka Molecular Immunology ,2009

Edney Am J Kidney Dis, 2008

Sistema complemento; multímeros do FVW Predisposição + dano endotelial (infecções,

drogas, doenças sistêmicas, gestação, neoplasia) = doença

Alterações genéticas: tipo I e tipo II Pneumococo (40%): neuraminidase

desialinização de glicoproteínas da membrana celular de eritrócitos, plaquetas e células glomerulares exposição do antígeno-T e reação com IgM anti-T circulante agregação plaquetária e dano direto a células endoteliais

Kavanagh British Medical Bulletin, 2006Jokiranta Molecular Immunology, 2007

Waters J Pediatr, 2007

Microangiopatia trombótica

Diversos órgãos Arteríolas: deslizamento

de células endoteliais exposição da membrana basal, oclusão, depósito de fibrina

Glomérulos: retração e perda do contorno dos capilares, proliferação miointimal, edema e necrose

Depósito de C3, IgM e fibrinogênio

Scheiring Pediatr Nephrol, 2008 Kanso Brenner and Rector’s Kidney,

2007Garg JAMA 2003

DUPLO

CONTORNO

ESCLEROSE

INFILTRAÇÃO

TUBULAR

EXPANSÃO

MESANGIAL

Idade < 5 anos, sexo feminino Durante infecção por STEC: infecção pelo sorotipo

O157, leucocitose (>20.000), altos níveis de PCR, febre, diarréia sanguinolenta, náuseas e vômitos Uso de anti-diarréicos Uso de antibiótico em crianças com colite

hemorrágica associada a EHEC: controverso Durante infecção pneumocócica: empiema

parapneumônico

Bell Pediatrics,1997Cestari Rev Paul Pediatr,

2008

Palidez súbita, falência renal aguda , febre (baixa ou ausente)

Recuperação renal em 2 – 3 semanas SHU incompleta: sem falência renal Correlação entre histologia renal do início da doença

e sua evolução: necrose cortical lesão renal crônica Aparente recuperação renal pode ser seguida de

declínio secundário

McCrae Hematology, 2008

Gianviti Pediatr Nephrol, 2003

Brandt Pediatrics, 2007

RENAIS *Insuficiência renal crônica*Hipertensão*Proteinúria / hematúria

GASTRINTESTINAIS *Perfuração intestinal*Intussuscepção*Pancreatite*Colite

SISTEMA NERVOSO CENTRAL *Alterações do nível de consciência*Convulsões*Sintomas focais

MÚSCULOS *Rabdomiólise*Lesão miocárdica

OFTALMOLÓGICAS *Descolamento de retina*Hemorragia coroidal*Hemorragia vítrea*Trombose da artéria retiniana

Razzaq Am Fam Physician ,2006

Anis Pediatr Nephrol, 2007

Possíveis complicações de SHU

Etiologia da doença, tempo de oligúria/anúria, duração da necessidade de diálise, comprometimento do SNC, hipertensão arterial, colite isquêmica

Leucograma e níveis séricos de uréia, creatinina, PCR e interleucinas

Seguimento ambulatorial até idade adulta Avaliação periódica da microalbuminúria detecção

precoce de queda de função renal

McCrae Hematology, 2008Brandt Pediatrics, 2007

Kanso Brenner and Rector’s kidney, 2007

Determinação etiológica C3,C4, FH, FB, FHR1 e FI; auto-anticorpos (IgG) Culturas e sorologias

McCrae Hematology, 2008Razzaq Am Fam Physician, 2006

Achados hematológicos: anemia hemolítica com Coombs negativo, plaquetopenia, leucocitose

Função renal: EAS, urina de 24h, níveis séricos de uréia e creatinina

Indicadores de hemólise: DHL e PCR haptaglobulina ,, hiperbilirrubinemia indireta

Exames de imagem (comprometimento neurológico): RNM

Provas de coagulação: fibrinogênio, tempo de protrombina e de tromboplastina normais

Outros: amilase, lipase, função hepáticaExames complementares que podem ser necessários

Critérios laboratoriais para diagnóstico: Anemia aguda com alterações microangiopáticas Lesão renal aguda evidenciada por hematúria,

proteinúria ou elevação dos níveis de creatinina Plaquetopenia pode acontecer, mas não é

obrigatório que seja detectada no início da instalação da doença. No entanto, se os níveis de plaqueta sete dias após o início de diarréia aguda não for < 150.000/mm3 outro diagnóstico deve ser considerado

CDC, 1996

ABDOME AGUDO - Apendicite

Dor abdominal piora com o tempo, abdome tenso, com defesa à palpação

GASTROENTERITE AGUDA Dor abdominal menos intensa, defecação não é dolorosa.

COLITE Não há febre, aumento da contagem de leucócitos em amostra fecal

CIVD Baixos níveis de fibrinogênio, tempo de protrombina e de tromboplastina parcial alargados

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Diarréia alternante com constipação, náuseas, perda ponderal, febre alta

INTUSSUSCEPÇÃO Fezes tipo geléia de amora, cólicas episódicasLUPUS Ausência de anticorpos anti-plaquetários, presença

de anticorpos antifosfolípedesTROMBOCITOPENIA TROMBÓTICA

Anormalidades neurológicas mais gravesRazzaq Am Fam Physician, 2006Principais diagnósticos diferenciais de SHU

Terapia de suporte: aporte nutricional e equilíbrio hidreletrolítico

Expansão volumétrica parenteral diminui conseqüências da formação de trombos na microvasculatura

Tratamento da falência renal aguda: diálise Tratamento da hipertensão: IECA Plasmaferese e plasma fresco congelado Transfusão de hemoderivados Antibioticoterapia Transplante

Razzaq Am Fam Physician, 2006

Garg JAMA, 2003Scheiring Pediatr Nephrol,

2008

Doença com expressiva prevalência na população pediátrica

Identificação rara no serviço de emergência: subdiagnóstico

Comprovação da etiologia na maioria das vezes não é feita, devendo ser estimulada

Medidas preventivas Seguimento a longo prazo

“Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão.” Jean de La Bruvère