SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERALHOSPITAL REGIONAL DA ASA SULHOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

UNIDADE DE PEDIATRIAUNIDADE DE PEDIATRIA

Melina SwainMelina Swainwww.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2010

INTRODUÇÃOHemostasia

Mecanismo que garante o equilíbrio entre a coagulação excessiva (trombose) e hemorragia.

Dependente das atividades realizadas Parede vascular (endotélio) Plaquetas Sistema de coagulação Fibrinólise

PLAQUETAS• Pequenos fragmentos citoplasmáticos anucleados

– Formados a partir da fragmentação citoplasmática dos megacariócitos

– Forma discóide– circulam por 7 a 10 dias, sem interagir com outras

plaquetas ou outras células do sangue

• Quando expostas a agente agonista → passam de estado não adesivo para condição adesiva

• Na hemostasia as plaquetas desempenham as funções de adesão, secreção, agregação, e atividade pró- coagulante

Adesão e ativação– Ocorrem nos locais de lesão vascular

• Processo de várias etapas– Envolvem

• Interação plaquetária com a matriz extracelular subendotelial, onde se encontram o colágeno e fator de Von Willebrand

• Tecido subendotelial exposto

– Fator de Von Willebrand sofre alteração da sua configuração →capaz de interagir com receptor plaquetário → glicoproteína (GP) Ib/V/IX• Essa ligação faz as plaquetas passarem mais lentamente sobre

a superfície lesada→ interagindo com receptor para colágeno, a GP VI

• GP VI - induz processos intracelulares de sinalização, provocando ativação de integrinas plaquetárias como:– αIIb β3 (GP IIB/IIIa) ou α2β1 ( GPIa/IIa)

• Se ligarão à matriz extracelular→ligação firme das plaquetas à parede vascular lesada → monocamada plaquetária

Plaquetas ativadas →reaçõesMudança de formaSecreção granularAgregação

Trombo branco ou tampão plaquetário

Recrutamento de plaquetas adicionais

Produzidos ou liberados quando se inicia a adesão

plaquetária e quando já ocorreu

certo grau de ativação

mediada por integrina αIIb/β3

Agentes estimulantes mediadores ADP/ATP;

tromboxano (TxA2)

Mediado por trombina- produzida na superfície das

plaquetas ativadasAtravés de mecanismo “flip-flop”-

fosfatidilserina expressa na membrana celular – superfície fofolipídica com carga elétrica

negativa

Possibilita desenvolvimento local da “cascata” da coagulação

Três tipos de grânulos Alfa Denso Lisossomas

Grânulos alfaContém proteínas como o fator de crescimento derivado

de plaquetas (PDGF) , fibrinogênio e fator de Von Willebrand. P-seletina e GP IIb/IIIa (proteínas de membrana):

translocadas para a membrana citoplasmática quando o grânulo sofre processo de exocitose→ ligação dos fatores de coagulação, que após interações culmina na geração local de trombina

Grânulos densosArmazenam ADP e 5-hidroxitriptamina ou serotonina ( 5-HT).

Como as plaquetas apresentam receptores específicos para ADP e 5HT, a secreção destas substâncias aumenta a ativação plaquetária (retroalimentação positiva)

LisossomasEstocam enzimas hidrolíticas, que contribuem para remodelação

vascular.

Secretam seu conteúdo quando há aumento da concentração intracitoplasmática de cálcio

nas plaquetas ativadas

Plaquetas ativadas Tromboxano A2 (Tx A2 ) produzido a partir do ácido araquidônico

da membrana celular, após sua secreção atua como agonista plaquetário → papel na ativação sinérgica das plaquetas no local de formação do trombo.

GPIIb/IIIa – medidor do processo de agregação plaquetária - na membrana plasmática e nos grânulos alfa das plaquetas não ativadas GPIIb/IIIa não expressa atividade de ligação, quando as plaquetas

estão em estado não estimulado. Com ativação da plaqueta sofre alteração conformacional, passando a ter capacidade de ligar-se ao fibrinogênio e fator de Von Willebrand Vários sítios de ligação com a GPIIb/IIIa ativada e induzem

agregação plaquetária ao promover interligação de plaquetas adjacentes

Ativação da GPIIb/IIIa é o resultado final de varias vias de sinalização, também chamada de “via final comum”

GPIIb/IIIa pode se ligar ao fibrinogênio e fator de Von Willebrand na dependencia do estresse de cisalhamento local: estresse elevado → fator de Von Willebrand Estresse reduzido→fibrinogênio

MECANISMO DE COAGULAÇÃOProcesso de coagulação

Série de reações enzimáticas que ocorrem sobre uma superfície fosfolípidica→ a membrana citoplasmática de uma célula ativada

Ativação do mecanismo de coagulação tem inicio por duas vias diferentes Via intrinseca via extrinseca

Evento central é geração de trombina

Quatro fatores II VII IX X

Produzidos no fígado

Dependem de vitamina K para expressar suas

funções biológicas

Carboxil depende de vit.K, que cataliza reação de adição do grupo carboxil em residuo de ácido glutâmico→ dois resíduos de ácido caboxiglutâmico.Duplo resíduo de carboxiglutâmico +cálcio promove ligação do fator à superficie fosfolipidica possibita a atvidade biológica do fator ativado

Via intrinseca Fator XII se liga a fibrila de colágeno sub

endotelial, que fica exposta após lesão do vaso sanguíneo

Ao unir-se à fibrila de colágeno→formação de complexo com o cininogênio de alto peso molecular (HMWK) e com a pré-calicreína (PK)→ ativando o fator XII→FXIIa

FXIIa ativa o fator XI, que por sua vez ativa outros fatores de coagulação FXIa também ativa a pré-calicreína e a transforma em

calicreína→ acelera a ativação do FXII

Via extrínseca Depende de fator não circulante Fator tecidual (FT)→ lipoproteína que faz parte das membranas

celulares.Lesão endotelial →exposição do FT

Ativação do FVII na presença de cálcio Formação de complexo com a participação do FT, FVII e cálcio

Via comum

Ponto de convergência das duas vias

FVIIa → via extrínsecaFXIa → via intrínseca

ativação dos fatores IX e X com a participação do fator VIII

Formação de complexo onde os FIX e FX estão ligados pelo cálcio a fofolipídeos de membrana celular FXa - consequência das duas vias que iniciam a

coagulação Geração da trombina→ agente principal da

coagulação

Geração da trombinaAção do FXa sobre a protrombina (FII)

Participação do FV e cálcio na presença do fosfolipídio da membrana de qualquer célula Quando acontece na membrana plaquetária a geração da

trombina é acelerada milhares de vezesTrombina: ação em múltiplos pontos no processo

hemostático Ativação das plaquetas no trombo hemostático Ativa os fatores V, VIII, XIII Atua sobre fibrinogênio Liberação de fibrinopeptídios A e B → gerando

monômeros de fibrina, que ligam-se longitudinalmente e lateralmente→ formando os polímeros de fibrina

Fibrina é solúvel pois monômeros são ligados por pontes de hidrogênio

Atuação do FXIIIa que confere insolubilidade à fibrina

MECANISMO DE COAGULAÇÃO

ANTICOAGULAÇÃOMECANISMOS REGULADORES DA

COAGULAÇÃOReações bioquímicas da coagulação do sangue

Reguladas para evitar ativação excessiva do sistema, formação inadequada de fibrina, e, oclusão vascular

Atividade das proteases atuantes na ativação da coagulação é regulada por numerosas proteínas inibidoras→ anticoagulantes naturais Principais inibidores fisiológicos da coagulação

TFPI→ “tissue factor pathway inhibitor” PC→ proteína C PS→ proteína S AT→ antitrombina

Complexo FVIIa/FTAtua sobre dois substratos principais – Ativação de

FIX e FX

Reações reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI)

TFPI Proteína produzida pelas células endoteliais Apresentam 3 domínios do tipo “Kunitz”

1º domínio→ liga-se e inibe o complexo FVIIa/FT 2º domínio→ liga-se e inibe o FXa Ativação direta do FX é regulada negativamente de modo

rápido na presença do TFPI→ limita produção do FXa e FIXa

Ligação do FXa - necessária para inibição do complexo FVIIa/FT pelo TFPI.

Proteína C ativada (PCa)

Ativada pela ligação ao seu receptor no endotélioEPCR (“endothelial PC recptor”) após ligação da trombina ao receptor endotelial trombomodulina (TM)

PCa inibe a coagulação clivando e inativando os FVa e FVIIa

Processo potencializado pela PS Atua como cofator não enzimático nas reações de

inativação Função procoagulante quando gerada em excesso Potente anticoagulante, em pequena quantidade → sua

ligação à TM endotelial é o ponto chave para ativação da via inibitória da PC

AT (anteriormente denominada AT III) Inibidor primário da trombina Efeito inibitório sobre diversas enzimas da coagulação

FIXa, FXa, FXIa Acelera a dissociação do complexo FVIIa/FT e impede

sua reassociação Elimina qualquer atividade enzimática procoagulante

excessiva ou indesejável

Molécula de heparan-sulfato Proteoglicana presente na membrana das células

endoteliais Acelerador das reações catalisadas pela AT Atividade inibitória da AT é potentemente acelerada pela

heparina Polissacarídeo linear estruturalmente similar ao heparan-

sulfato

SISTEMA PLASMINOGÊNIO/PLASMINA (Sistema fibrinolítico)

FibrinóliseDegradação da fibrina mediada pela plasmina

Composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores) Regulam a geração de plasmina→ enzima ativa produzida a

partir de pro-enzima inativa (plasminogênio)

Função: degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz extracelular Outras funções do sistema plasminogênio/plasmina

em outros processosRemodelagem da matriz extracelularCrescimento e disseminação tumoralCicatrizaçãoInfecção

Dois ativadores fisiológico do plasminogênioAtivador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA)Ativador do plasminogênio tipo uroquinase (u-PA)

Formação de seríno-protease ativa → PlasminaPlasmina não degrada apenas a fibrina, também o

fibrinogênio, FV e FVIII Em condições fisiológicas fibrinólise → processo altamente

específico para fibrina Ativação localizada e restrita, não sistêmica Função de remover o excesso de fibrina do intravascular de

modo equilibrado

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

Trombofilia

Definição

Tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico

Classificados em dois grupos distintos :I - indivíduos que desenvolveram fenômenos

tromboembólicos associados a doenças neoplásicas, traumas, imobilização prolongada no leito ou devido à presença de anticorpo antifosfolipídeo.

II - indivíduos com tendência trombótica geneticamente determinada, independente dos fatores de risco exógenos, sendo definido como trombofilia hereditária ( TH ).

Mecanismo de hipercoguabilidade

Geração de trombina - evento básico na hemostasia sanguínea.

Papel central nos dois sistemas de hemostasia Efeito anticoagulante observado com baixos

níveis plasmáticos;Tendência para coagulação paulatinamente

observada com o aumento da concentração plasmática.

Causas de THFrequentes ou bem estabelecidas

deficiência de antitrombina III (AT)deficiência de proteína C (PC)deficiência de proteína S (PS)resistência à PCa (FVQ 506 / Fator V Leiden)hiperhomocisteinemia

Raras ou não bem estabelecidas

DisfibrinogenemiaHipo ou displasminogenemiaDeficiência do cofator II da heparinaAnormalidades da glicoproteína rica em

histidineAumento do inibidor do ativador de

plasminogênioDeficiência do ativador do plasminogênioTrombomodulina anormal

Deficiência de Antitrombina III

Glicoproteína sintetizada no fígado e meia-vida plasmática de 65 horas.

Herança autossômica dominante, F:M - igualmente afetados; Indivíduos heterozigotos - 40 a 70% da

atividade funcional da proteína. Não há descrição de homozigose

Especula-se que a mesma possa ser incompatível com a vida

Fenotipicamente - dois tipos de deficiência AT .Tipo I - caracterizado pela redução simultânea da

atividade funcional e antigênica alelo mutante não codifica a proteína.

Tipo II - desproporção entre a atividade funcional reduzida, na presença de níveis antigênicos normaisSugere uma molécula anormal com defeito no centro

reativo (fundamental para a ligação com a trombina)Defeito no sítio de ligação com a heparina ou ambos.

Deficiência de Proteína C

Glicoproteína dependente de vitamina K, Sintetizada no fígado Meia vida de 6 a 8 horas.

Herança autossômica dominante Heterozigotos - níveis variados da proteína

Habitualmente com valores inferiores à 50% da concentração normal

homozigotos - níveis indetectáveis da proteína.

Classificação FenotípicaTipo I - redução equivalente da atividade

funcional e níveis antigênicos Tipo II -níveis antigênicos normais e a

atividade funcional reduzida10% dos casos.

Aproximadamente 160 mutações identificadas no gene da PC. 60% das mutações tipo I resultam da troca de

um aminoácido por outro.

Deficiência de Proteína S

Glicoproteína dependente de vitamina KProduzida no fígado,células endoteliais, células

de Leydig e megacariócitos. Meia vida de 42 horas60% da PS está ligada com a fração C4b do

sistema complemento40% na forma livre.

Heterozigotos - nível de PS total varia de 30-65% dos valores normais e de PS livre 15-50%.

Homozigotos - níveis inferiores a 5%.

Classificação

Tipo I – redução dos níveis antigênicos da PS total e livre, e concomitante redução da atividade da PS livre.

Tipo II- níveis antigênicos normais de PS total e livre, e redução da atividade funcional.

Tipo III- níveis antigênicos de PS total normais e PS livre com atividade e níveis antigênicos reduzidos.

Resistência à PCaPrincipal etiologia de TH.Adição de PCa purificada ao plasma humano normal

proteólise dos fatores Va e VIIIa e consequente prolongamento do tempo de tromboplastina ativada (ttpa).

resistência à proteína C ativada (RPCa)

Mutação de ponto caracterizada pela transição G→A no nucleotídeo 1691,

resulta na mudança Arg→Gln no codon 506, um dos sítios de ligação com a PCa essa molécula foi denominada fator V Leiden (FVL).

Fator V mutante inativação deficiente do fator Va com desequilíbrio entre o fator

V inativo e ativo → geração maior de trombina e hipercoagulabilidade.

Fenótipo e presente em até 98% dos casos de RPCa.

Heterozigotos - risco para desenvolvimento de trombose venosa 8-10 vezes superior àquele da população geral, mulheres em uso de ACO ou durante a gravidez – aumento em

30-40 vezesPrevalência entre indivíduos normais

2- 10% dos descendentes de caucasóides menos de 1% entre descendentes de orientais,africanos ou

populações indígenas.

Diagnóstico

prolongamento do ttpa pela adição de PCa

pesquisa da mutação Arg506-Gln amplificação por PCR.

HiperhomocisteinemiaResultante de anormalidades funcionais das

enzimas do metabolismo da metionina ou da deficiência de cofatores enzimáticos com vitamina B6, B12 ou ácido fólico.

Aumento moderado de homocisteina – variante termolábil da enzima metileno tetrahidrofolato (MTHFR). Transição 677 C →T no gene da MTHFRmudança de Ala-Val → redução na ligação com o ác.

Fólico → níveis inferiores aos normais de ác.fólico ativo (que apresenta atividade cofatora no metabolismo da homocisteina).

atividade funcional inferior a 50% da forma normalO risco para o desenvolvimento de trombose é variado entre

as distintas populações.

Protrombina mutanteTransição G→A na posição 20.210 na

extremidade 3’ do genecorrelação com níveis plasmáticos elevados de

protrombina e desenvolvimento de trombose venosa.

Alelo mutante da protrombina identificado em 2,3% da população geralElevação para 6% entre indivíduos com pelo

menos um episódio de trombose venosa.prevalência desse alelo mutante varia de 4-7%

dos casos de TH. variante da protrombina - segunda causa mais

frequente de TH.

Manifestações Clínicas

Caracterizada pelo desenvolvimento de manifestações tombóticas em indivíduos com idade inferior a 45 anosTVP e/ou EP observadas na maioria dos casos

Os episódios trombóticos recorrentes ou envolvendo sítios incomunsveia cava,hepática ou de membros inferiores.

50% dos casos - história familiar de trombose defeitos genéticos específicos.

Indivíduos heterozigotos para as deficiências de PC, PS e AT e a presença do fator V Leidenmanifestações clínicas associadas a fatores

desencadeantes exógenos durante o ciclo gravídico puerperal , após cirurgias

ou imobilização.

Associação com fatores adquiridos desencadeantes de trombose mais frequente (62%) em pacientes com fator

V Leiden 30-40% dos casos de deficiência de AT,PC ou PS.

ACO associado ao aumento do risco de TH

particularmente na presença do fator V Leiden e deficiência de AT.

Episódios trombóticos raramente observados na infância. Formas homozigóticas para deficiência PC,PS

no período neonatal - “purpura fulminans” ( trombose de microcirculação que se manifesta logo após o nascimento).

Diagnóstico A avaliação global da coagulação pelo tempo de tromboplastina

parcial ativado ou tempo de protrombina não permite identificar pacientes com TH. Necessidade da utilização de métodos específicos para cada

fator custo elevado limitado a determinados centros.

Seleção dos casos Baseado no quadro clínico Reservada para casos onde não há associação com doenças

sistêmicas como neoplasias, doenças autoimunes ou síndrome antifosfolípide.

A ausência de história familiar não exclui a possibilidade de TH

Testes laboratoriais específicosTestes diagnósticos iniciaisHemograma e esfregaço perifericoTempo de protrombinaTTPATempo de trombina e Screening para LupusAnticardiolipina e anticorpo anti β2glicoproteinaProteina C ativadaFibrinogênioProtrombina mutante (G20210GA)homocisteína

Testes laboratoriais específicosTestes adicionais específicosMutação do fator V leidenAntitrombinaAtividade Proteína CAtividade Proteína SAtividade do PlasminogênioTeste de trombocitopenia induzido por

heparinaMutação JAK2 por PCR

Testes laboratoriais - quando solicitar História familiar sugestivaApós 1º evento trombótico

Fase aguda: diminuição da proteína C e S Aumento do fibrinogênio e fator VIII

Aguardar normalização: em média 6 semanasNíveis de antitrombina diminuídos em vigência de terapia com

heparinaFatores dependentes da vitamina K diminuídos em vigência de

terapia com WarvarinTeste para fator V de leiden e protrombina mutante não sofrem

alterações em vigência de terapia anticoagulanteResultados alterados

Necessidade de confirmação Repetir exames - ausência de anticoagulação Avaliar familiares

Tratamento

Anticoagulação

Ausência de protocolos específicos para crianças

2 semanas a 3 meses para neonatos3 a 6 meses para crianças

Nota DO Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr.Paulo R. MargottoConsultem Hemorragia intraventricular no

recém-nascido a termo, uma condição onde os fatores protrombóticos estão envolvidos.

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termoAutor(es): Paulo R. Margotto-investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: --tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand-níveis de plasminogênio-homocisteína-anticorpos maternos anti-fosfolipídicos-análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase

     

Hemorragia intraventricular e talâmica em um recém-nascido a termo com aumento de anticorpos antifosfolípidesAutor(es): Paulo R. MargottoRN de ECB, registro.180704, de parto cirúrgico por parada de progressão, Apgar de 9/10, 40semanas3dias de idade gestacional, peso ao nascer de 3640g, 7 consultas pré-natais, sem intercorrências na gravidez. No 4º dia de vida apresentou convulsão tônica, seguida de irritabilidade. Na internação, a punção lombar revelou líquido céfalo-raquidiano hemorrágico. Usou ampicilina e gentamicina por 4 dias, sendo suspenso quando se afastou infecção. Usado fenobarbital endovenoso para o controle das crises convulsivas. A primeira ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5Mhz foi realizada no 8º dia de vida revelou hemorragia peri/intraventricular grau III bilateral, além de hemorragia talâmica á esquerda.

A 2ª ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5MHz, foi realizada 7 dias após (com 15 dias de vida) revelou coágulos em ambos os ventrículos e cisto porencefálico no tálamo esquerdo. A ressonância magnética, realizada no dia13/8/04, 22 dias após a ocorrência da hemorragia intraventricular, revelou: lesão hemorrágica de 2,5 x 2cm no tálamo esquerdo de comportamento hipertenso em todas as seqüências obtidas, traduzindo, portanto, fase subaguda (acima de duas semanas). Observa-se extensão da hemorragia para a região da matriz germinativa, situada na região caudo-talâmica esquerda. Grande dilatação simétrica dos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos.Conclusão: hemorragia da matriz germinativa, ocupando o tálamo esquerdo e região caudo-talâmica ipsilateral; moderada hidrocefalia comunicante provavelmente por obstrução da drenagem liquórica nas granulações aracnóides. (

A investigação laboratorial incluiu: plasminogênio, Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Tempo de tromboplastina parcial, Tempo de Atividade de Protrombina, contagem de plaquetas (valores normais), Fator V Leiden (negativo), Anticoagulante Lúpico Positivo, Antitrombina III (68%-normal de 80 a 120%), Proteína S (normal), Homocisteína (normal, Anti-cardiolipina IgG (normal), Auto-anticorpos anti-cardiolipina IgM (elevado) e Teste do pezinho Plus normal (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxoplasmose IgM, ácido fenilpirúvico ou fenilalanina, T4 neonatal, galactose, biotinidasee, galactose e cromatografia de aminoácidos). Foram realizadas pesquisas da mutação do gene da protrombina, do gene da anti-trombina III e do gene da tetrahidrofolatoredutase, tanto no RN como na mãe, sendo negativas. Os anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina IgG e anticardiolipina IgM) na mãe estavam elevados.