A Função Do Psicólogo Na Equipe de Cirurgia Bariátrica

8/18/2019 A Função Do Psicólogo Na Equipe de Cirurgia Bariátrica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVADEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

A FUNÇÃO DO PSICÓLOGO NA EQUIPE DE CIRURGIA BARIÁTRICA

THAATY BURKLE HERCOWITZ DE FRANÇA

Orientador

PROF. DR. ANDRÉ MARTINS

Rio de Janeiro

2014


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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVADEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA



Orientador

PROF. DR. ANDRÉ MARTINS

Tese de doutorado apresentada aoInstituto de Estudos em SaúdeColetiva, da Universidade Federaldo Rio de Janeiro, como requisito

parcial para a obtenção do título dedoutora em Saúde Coletiva.

Rio de Janeiro2014


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Tese de doutorado em Saúde Coletiva desenvolvida no Instituto de Estudos de SaúdeColetiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, área de concentração Ciências

Humanas e Saúde.

Aprovado em Rio de Janeiro, de de 2014.

Banca examinadora

Prof. Dr. André Martins Vilar de Carvalho (UFRJ/ Orientador)

Prof. Dra. Lucia Abelha Lima (UFRJ)

Prof ª. Dr ª. Cristina Rauter (UFF)

Profª. Drª Anna Paula Uziel (UERJ)

Prof. Dr. Nilson Guimaraes Doria (UERJ)


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Para Alicia.


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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu marido, Igor, pelo amor, apoio, cuidado, compreensão eentusiasmo de estar ao meu lado.

Aos meus pais por todo o amor.

A minha irmã pela parceria incondicional, por abrir mão do seu tempo e até de parte do seu trabalho para me ajudar.

A Manuela, por sua alegria e afeto.

Ao meu querido orientador e professor André Martins pela alegria e

aprendizagem de cada um dos nossos encontros.

Ao amigo Leonardo que tanto me ajudou na pesquisa.

A todos os psicólogos que entrevistei que se mostraram tão receptivos edisponíveis a realizar a pesquisa.

Ao Dr. Sergio Ricardo Dias Guimarães por me permitir fazer parte da sua equipee pelo apoio, sempre, nas minhas pesquisas.

A FAPERJ pelo financiamento que ajudou a viabilizar a realização dessa tese.

A minha filha Alícia que me ilumina com seu amor todos os dias.


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RESUMO

A obesidade é apontada como um grave problema de Saúde Pública no Brasil eem diversos paises do mundo. Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada otratamento mais eficaz para casos de obesidade mórbida e obesidade associada aalgumas comorbidades. No Brasil as equipes de cirurgia bariátrica são formadas pordiversos profissionais, entre eles os psicólogos. Como não existem orientaçõesespecíficas sobre a atuação desse profissional nessas equipes, realizamos uma pesquisade campo para verificar qual a função dos psicólogos nas equipes de cirurgia bariátricana cidade do Rio de Janeiro. Para tal, entrevistamos 18 profissionais, que atuam em 36equipes cirúrgicas. Coletamos seus dados pessoais, sua formação, se seguem algumaorientação teórica, quantos pacientes cada um já atendeu, como se dá a rotina deavaliação pré-operatória (ferramentas utilizadas, tempo de duração), se utilizam testes

psicológicos, além de informações sobre o tratamento pós-operatório dos pacientes; seas equipes que atuam realizam reuniões periódicas e como é o percentual de adesão aotratamento dos pacientes. Os dados sofreram análise quantitativa e posteriormentequalitativa. Os resultados indicaram que os psicólogos atuam de formas extremamentediferentes, coletando dados e aplicando instrumentos variados durante a sua avaliação

psicológica pré-operatória, e também não têm conduta comum referente à indicação detratamento pós-operátorio. Concluímos que é urgente a criação de critérios, pelosConselhos de Psicologia, que possam orientar a atuação dos psicólogos nessas equipes,além da formulação de um protocolo fundamentado prática e teoricamente que venha adirigir sua atuação sem limitá-la. Apresentamos uma proposta de protocolo em três

etapas, sendo estas anamnese (e entrevista inicial), entrevistas de discussão e reflexãosobre a cirurgia – com a presença de familiares – e encaminhamento para um psiquiatra para realização de avaliação. A indicação de tratamento pós-operatório deve ser feita para todos os pacientes que realizarem a cirurgia bariátrica uma vez que o sucesso dotratamento implica em mudanças comportamentais. O tratamento psicológico podeauxiliar o paciente a lidar com suas dificuldades psíquicas que contribuíram para osurgimento da obesidade. A proposta desse protocolo é um primeiro esforço na buscade uma atuação fundamentada, descrita e analisada que tenha como finalidade o sucessodo tratamento do paciente de forma integral e não apenas da cirurgia bariátrica em si.

Palavras Chave: obesidade, cirurgia bariátrica, psicologia, avaliação psicológica.


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ABSTRACT

The obesity is appointed as a serious problem of Public Health in Brazil and inmany countries of the world. Currently, the bariatric surgery is considered the mostefficient treatment in cases of morbid obesity and obesity associated with somecomorbidities. In Brazil the bariatric surgery teams are formed by many professionals,including psychologists. As there are not specific orientations about the actuation of this

professional in these teams, we have done a field research to verify the function of the psychologists in bariatric surgery teams in Rio de Janeiro city. For this, we haveinterviewed 18 professionals, who work in 36 surgical teams. We have collected their

personal data and formation, if they follow any theoretical orientation, how many

patients each one has already attended, how the pre-operative evaluation routine is (usedtools, duration time), if they use psychological tests, besides information about the post-operative treatment of patients; if the teams that work do periodic meetings and how the

joining percentage into the patients’ treatment is. The data have been treated by

quantitative and then qualitative analysis. The results have indicated that psychologistsact very differently, collecting data and applying different instruments during their pre-operative psychological evaluation, and do not have the same behavior related to post-operative treatment indication. We have concluded that the creation of criteria, byPsychology Councils, is urgent in order for them to guide the psychologists’ actuationin these teams, besides the formulation of a protocol based on practice and theory thatmanage their actuation without limiting it. We have presented a proposal of a protocolin three steps: anamnesis (and initial interview), discussion interviews and reflectionabout the surgery – with the presence of family members – and the request of a

psychiatric evaluation. The indication of a post-operative treatment must be done to all patients that have the bariatric surgery once the success of the treatment implies on behavioral changes. The psychological treatment can help the patient lead with psychicdifficulties that contributed to obesity appearing. The proposal of this protocol is a firsteffort trying to search for an actuation founded, described and analyzed aimed to the fullsuccess of the patient's treatment and not only the bariatric surgery itself.

Keywords: obesity, bariatric surgery, psychology, psychological evaluation.


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INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Idade dos entrevistados ------------------------------------------------------------- 71

Gráfico 2. Sexo dos entrevistados -------------------------------------------------------------- 71

Gráfico 3. Tempo da formação em psicologia ------------------------------------------------ 72

Gráfico 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos entrevistados ---------------------- 73

Gráfico 5. Áreas dos cursos de pós-graduação ------------------------------------------------ 73

Gráfico 6. Cursos de pós graduação e área do conhecimento estudado------------------- 75Gráfico 7. Abordagens utilizadas --------------------------------------------------------------- 76

Gráfico 8. Relação entre tipo de abordagem e áreas dos cursos de pós-graduação ----- 77

Gráfico 9: Realização de outros tipos de avaliação psicológica --------------------------- 79

Gráfico 10. Outros tipos de avaliação psicológica citados ---------------------------------- 79

Gráfico 11. Quantidade de equipes em que os entrevistados atuam ---------------------- 81

Gráfico 12: Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica -----

--------------------- 82Gráfico 13. Quantidade de pacientes atendidos ------------------------------------------------ 82

Gráfico 14. Número de pacientes atendidos e quantidade de equipes em que os profissionais atuam -------------------------------------------------------------------------------------------- 83

Gráfico 15. Número de encontros para realizar avaliação pré-operatória ----------------- 84

Gráfico 16. Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica e quantidade deencontros utilizados para realização da avaliação psicológica ------------------------------ 86

Gráfico 17. Abordagem utilizada e número de encontros para realizar a avaliação pré-operatória --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 87

Gráfico 18. Quantidade de instrumentos utilizados para a realização da avaliação psicológica ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91

Gráfico 19. Quantidade de encontros para realização da avaliação psicológica e númerode instrumentos utilizados -------------------------------------------------------------------------- 92

Gráfico 20. Utilização da Entrevista pelos entrevistados ------------------------------------ 94

Gráfico 21. Uso da entrevista com familiar ------------------------------------------------

---- 94


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Gráfico 22. Uso de testes psicológicos na avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95

Gráfico 23. Realização de sessão informativa durante a avaliação psicológica ---------- 96

Gráfico 24. Realização da entrevista de devolução ------------------------------------------- 97

Gráfico 25. Uso de outros instrumentos durante a avaliação ------------------------------- 98

Gráfico 26. Abordagens teóricas e uso de testes psicológicos ------------------------------- 99

Gráfico 27. Quantidade de testes psicológicos utilizados pelos entrevistados ---------- 100

Gráfico 28. Uso da Escala de Hamilton --------------------------------------------------------101

Gráfico 29. Uso da Escala de Compulsão Alimentar – EAT ----------------------------- 101

Gráfico 30. Uso do Body Shape Questionnaire – BSQ ------------------------------------- 102

Gráfico 31. Uso do teste BDI -------------------------------------------------------------------- 103

Gráfico 32. Uso do BAI -------------------------------------------------------------------------- 103

Gráfico 33. Uso do Questionário de Intenção Suicida de Beck ---------------------------- 104

Gráfico 34. Uso do HTP ------------------------------------------------------------------------ 105

Gráfico 35. Uso do EFN -------------------------------------------------------------------------- 105

Gráfico 36. Profissionais que coletam dados sobre a História de Vida ------------------ 106

Gráfico 37. Profissionais que coletam dados sobre a História da Obesidade ----------- 107

Gráfico 38. Profissionais que coletam dados sobre o uso de substâncias ----------------- 108

Gráfico 39. Profissionais que coletam dados sobre a história familiar dos pacientes --109

Gráfico 40. Profissionais que coletam dados sobre a rotina alimentar -------------------- 110

Gráfico 41. Profissionais que coletam dados sobre histórico de tratamento prévio --- 111

Gráfico 42. Profissionais que perguntam sobre o acesso à cirurgia bariátrica ---------- 111

Gráfico 43. Profissionais que questionam sobre as expectativas para a cirurgia bariátrica---------------------------------------------------------------------------------------------------- - 112

Gráfico 44. Profissionais que perguntam sobre o histórico de atividades físicasrealizadas - ---------------------------------------------------------------------------------------113

Gráfico 45. Profissionais que questionam sobre aspectos da vida sexual dos pacientes -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 114


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Gráfico 46. Profissionais que coletam dados acerca de transtorno alimentar ----------- 115

Gráfico 47. Critérios para considerar um paciente apto à cirurgia ------------------------- 116

Gráfico 48. Presença de quadro de Depressão Aguda como critério para considerar um paciente não apto à cirurgia ---------------------------------------------------------------------- 117

Gráfico 49. Profissionais que usam o critério do abuso do álcool ----------------------- 118

Gráfico 50. Profissionais que têm como critério o uso de drogas para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------------------------- 119

Gráfico 51. Profissionais que tem como critério “presença de medo excessivo” para

considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------- 119

Gráfico 52. Profissionais que citaram o critério “presença de fantasias” em relação ao

procedimento para considerar um paciente não-apto à cirurgia --------------------------- 120

Gráfico 53. Profissionais que citaram o diagnóstico de Psicose como critério paraconsiderar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------- ----- 121

Gráfico 54. Profissionais que consideram o diagnóstico de uma doença psiquiátricacomo critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------- 122

Gráfico 55. Profissionais que consideram os problemas físicos de saúde como critério

para considerar um paciente não-apto à cirurgia ---------------------------------------------- 123

Gráfico 56. Profissionais que consideram o retardo mental como critério para considerarum paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------------------- 124

Gráfico 57. Profissionais que consideram a ausência de suporte familiar como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------- ----------------- 125

Gráfico 58. Profissionais que consideram como critério “esgotar outros tipos de

tratamento” para liberar um paciente para a cirurgia ---------------------------------------- 126

Gráfico 59. Profissionais que consideram outros critérios para liberar um paciente para acirurgia ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 127

Gráfico 60. Já fez contra-indicação à cirurgia? ---------------------------------------------- 128

Gráfico 61. Entrega do laudo ao paciente ----------------------------------------------------- 129

Gráfico 62. Posicionamento dos profissionais em relação à indicação de tratamento pós-operatório ------------------------------------------------------------------------------------------------------ – 130

Gráfico 63. Pacientes retornam para o tratamento? ----------------------------------------- 132

Gráfico 64. Percentual de pacientes que retornam para tratamento após a cirurgia --- 133


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Gráfico 65. Realização de reuniões de equipe ------------------------------------------------ 135


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INDICE DE TABELAS

Tabela 1. Idade dos entrevistados ------------------------------------------------------------- 71

Tabela 2. Sexo dos entrevistados -------------------------------------------------------------- 71

Tabela 3. Tempo da formação em psicologia ------------------------------------------------ 72

Tabela 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos entrevistados ----------------------- 73

Tabela 5. Áreas dos cursos de pós-graduação ----------------------------------------------- 73

Tabela 6. Cursos de pós graduação e área do conhecimento estudada ------------------- 75

Tabela 7. Abordagens utilizadas --------------------------------------------------------------- 76Tabela 8. Relação entre tipo de abordagem e áreas dos cursos de pós-graduação ------ 77

Tabela 9: Realização de outros tipos de avaliação psicológica ---------------------------- 79

Tabela 10. Outros tipos de avaliação psicológica citados ---------------------------------- 80

Tabela 11. Quantidade de equipes em que os entrevistados atuam ----------------------- 81

Tabela 12: Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica -------------------------- 82

Tabela 13. Quantidade de pacientes atendidos ---------------------------------------------- 82

Tabela 14. Número de pacientes atendidos e quantidade de equipes em que os profissionais atuam ------------------------------------------------------------------------------ 84

Tabela 15. Número de encontros para realizar avaliação pré-operatória ----------------- 85

Tabela 16. Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica e quantidade deencontros utilizados para realização da avaliação psicológica ---------------------------- 86

Tabela 17. Abordagem utilizada e número de encontros para realizar a avaliação pré-operatória ----------------------------------------------------------------------------------------- 88

Tabela 18. Abordagem utilizada, tempo de atuação em equipe de cirurgia bariátrica equantidade de encontros para realizar a avaliação ------------------------------------------ 89

Tabela 19. Quantidade de instrumentos utilizados para a realização da avaliação psicológica ---------------------------------------------------------------------------------------- 91

Tabela 20. Quantidade de encontros para realização da avaliação psicológica e númerode instrumentos utilizados ---------------------------------------------------------------------- 92

Tabela 21. Utilização da Entrevista pelos entrevistados ----------------------------------- 94

Tabela 22. Uso da entrevista com familiar -------------------------------------------------- 94


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Tabela 23. Uso de testes psicológicos na avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 95

Tabela 24. Realização de sessão informativa durante a avaliação psicológica ---------- 96

Tabela 25. Realização da entrevista de devolução ------------------------------------------ 97

Tabela 26. Uso de outros instrumentos durante a avaliação ------------------------------- 98

Tabela 27. Abordagens teóricas e uso de testes psicológicos ------------------------------ 99

Tabela 28. Quantidade de testes psicológicos utilizados pelos entrevistados ---------- 100

Tabela 29. Uso da Escala de Hamilton ------------------------------------------------------ 101

Tabela 30. Uso da Escala de Compulsão Alimentar – EAT ------------------------------ 101

Tabela 31. Uso do Body Shape Questionnaire – BSQ ------------------------------------ 102

Tabela 32. Uso do teste BDI ------------------------------------------------------------------ 103

Tabela 33. Uso do BAI ------------------------------------------------------------------------ 103

Tabela 34. Uso do Questionário de Intenção Suicida de Beck --------------------------- 104

Tabela 35. Uso do HTP ----------------------------------------------------------------------- 105

Tabela 36. Uso do EFN ----------------------------------------------------------------------- 105

Tabela 37. Profissionais que coletam dados sobre a História de Vida ------------------ 106Tabela 38. Profissionais que coletam dados sobre a História da Obesidade ----------- 107

Tabela 39. Profissionais que coletam dados sobre o uso de substâncias --------------- 108

Tabela 40. Profissionais que coletam dados sobre a história familiar dos pacientes -- 109

Tabela 41. Profissionais que coletam dados sobre a rotina alimentar ------------------- 110

Tabela 42. Profissionais que coletam dados sobre histórico de tratamento prévio ---- 111

Tabela 43. Profissionais que perguntam sobre o acesso à cirurgia bariátrica ---------- 111

Tabela 44. Profissionais que questionam sobre as expectativas para a cirurgia bariátrica-----------------------------------------------------------------------------------------------------112

Tabela 45. Profissionais que perguntam sobre o histórico de atividades físicas realizadas-----------------------------------------------------------------------------------------------------113

Tabela 46. Profissionais que questionam sobre aspectos da vida sexual dos pacientes - -------------------------------------------------------------------------------------------------------114

Tabela 47. Profissionais que coletam dados acerca de transtorno alimentar ----------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------115Tabela 48. Critérios para considerar um paciente apto à cirurgia ----------------------- 116


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Tabela 49. Presença de quadro de Depressão Aguda como critério para considerar um paciente não apto à cirurgia ------------------------------------------------------------------- 117

Tabela 50. Profissionais que consideram pacientes com quadro de depressão aguda

como não aptos ao procedimento cirúrgico ------------------------------------------------- 117

Tabela 51. Profissionais que usam o critério do abuso do álcool ------------------------ 118

Tabela 52. Profissionais que têm como critério o uso de drogas para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------------------------ 119

Tabela 53. Profissionais que tem como critério “presença de medo excessivo” para

considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------- 120

Tabela 54. Profissionais que citaram o critério “presença de fantasias” em relação ao procedimento para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------- 121

Tabela 55. Profissionais que citaram o diagnóstico de Psicose como critério paraconsiderar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------- 121

Tabela 56. Profissionais que consideram o diagnóstico de uma doença psiquiátricacomo critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia -------------------------- 122

Tabela 57. Profissionais que consideram os problemas físicos de saúde como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------- 123

Tabela 58. Profissionais que consideram o retardo mental como critério para considerarum paciente não-apto à cirurgia -------------------------------------------------------------- 124

Tabela 59. Profissionais que consideram a ausência de suporte familiar como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------- 125

Tabela 60. Profissionais que consideram como critério “esgotar outros tipos detratamento” para liberar um paciente para a cirurgia -------------------------------------- 126

Tabela 61. Profissionais que consideram outros critérios para liberar um paciente para acirurgia ------------------------------------------------------------------------------------------- 127

Tabela 62. Já fez contra-indicação à cirurgia? --------------------------------------------- 128

Tabela 63. Entrega do laudo ao paciente ---------------------------------------------------- 129

Tabela 64. Entrega do laudo ao paciente e abordagens teóricas ------------------------- 130

Tabela 65. Posicionamento dos profissionais em relação à indicação de tratamento pós-operatório -------------------------------------------------------------------------------------- – 131

Tabela 66. Indicação de tratamento pós-operatório e abordagens teóricas ------------- 131

Tabela 67. Pacientes retornam para o tratamento? ---------------------------------------- 132

Tabela 68. Percentual de pacientes que retornam para tratamento após a cirurgia ---- 133


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Tabela 69. Abordagem utilizada, número de encontros para avaliação pré-operatória etaxa de retorno para tratamento -------------------------------------------------------------- 134

Tabela 70. Realização de reuniões de equipe ---------------------------------------------- 135


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SUMÁRIO

Lista de Siglas ------------------------------------------------------------------------------------ 16

Introdução ------------------------------------------------------------------------------------ 18

Capítulo 1. Histórico da cirurgia bariátrica e a inserção do psicólogo ------------------- 22

1.1 – A inserção do psicólogo nas equipes de cirurgia bariátrica ------------------------- 34

1.1.1 – Revisão bibliográfica ------------------------------------------------------------------- 36

1.2

– Análise dos instrumentos de avaliação ------------------------------------------------- 61

1.2.1 – Inventário de Depressão de Beck -------------------------------------------------- 62

1.2.2 – Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota ------------------------- 63

1.2.3 - Boston Entrevista para a Cirurgia Bariátrica ------------------------------------- 64

1.2.4 – Mini International Psychiatric Interview ----------------------------------------- 66

1.2.5 – Entrevista Clínica Estruturada ------------------------------------------------------ 66

Capítulo 2. Metodologia e resultados --------------------------------------------------------- 68

2.1 – Participantes ------------------------------------------------------------------------------- 68

2.2 – Local ---------------------------------------------------------------------------------------- 68

2.3 – Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------- 68

2.4 – Materiais ----------------------------------------------------------------------------------- 69

2.5 – Procedimentos ----------------------------------------------------------------------------- 692.6 – Resultados --------------------------------------------------------------------------------- 70

Capítulo 3. Análise e discussão dos resultados -------------------------------------------- 137

3.1 – Características dos psicólogos entrevistados ---------------------------------------- 138

3.2 – Avaliação pré-operatória --------------------------------------------------------------- 144

Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------- 181

Referências bibliográficas -------------------------------------------------------------------- 200


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ANEXO I ---------------------------------------------------------------------------------------- 219

ANEXO II --------------------------------------------------------------------------------------- 211

ANEXO III -------------------------------------------------------------------------------------- 213

ANEXO IV ------------------------------------------------------------------------------------- 214


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LISTA DE SIGLAS

ANS – Agência Nacional de Saúde

BAROS - Bariatric Analysis and Reporting Outcome System

BAI – Inventário de Ansiedade de Beck

BDI – Inventário de Depressão de Beck

BIAQ - Body Image Avoidance Questionnaire

BSRQ - Body-Self Relations Questionnaire

BSQ - Body Shape Questionnaire CFM - Conselho Federal de Medicina

CFP – Conselho Federal de Psicologia

CI – Termo de Consentimento Informado

CID – Classificação Internacional de Doenças

COESAS - Comissão de Especialidades Associadas

DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

DSM III – R - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 3ª edição,Revisada

DSM-IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª edição

DSM-V - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição

EAT - Eating Attitudes Test

EDI - Eating Disorder Inventory

EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing EUA – Estados Unidos da América

GOTA – Grupo de Estudos em Obesidade e Transtornos Alimentares

HTP – Teste psicológico House, tree, person (Traduzido: Casa, árvore, pessoa)

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC – Índice de Massa Corporal

MINI – Mini International Psuchiatric Interview

MMPI – Inventário Multifásico de Personalidade de Minessota

http://www.ibge.gov.br/http://www.ibge.gov.br/


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MMPI-2 – Inventário Multifásico de Personalidade de Minessota - 2ª edição

OMS – Organização Mundial de Saúde

PAI - Inventário de Avaliação de PersonalidadeQEWP - R - Questionnaire on Eating and Weight Patterns – Revised

RQC – Razão Cintura – Quadril

SBCB – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica

SBCBM – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

SCID- II – Entrevista Clínica Estruturada

SCN - Síndrome do Comer Noturno

SP – São Paulo

SUS – Sistema Único de Saúde

TCAP - Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica

TCC - Transtorno do Comer Compulsivo

TCC – Terapia Cognitivo Comportamental

TSH – Thyroid Stimulating Hormone

UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

WALI – Inventário sobre Peso e Estilo de Vida


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Introdução

O desejo de realizar esta pesquisa surgiu durante minha atuação em uma equipe

multidisciplinar de atendimento a indivíduos obesos, candidatos à cirurgia bariátrica (também

conhecida como cirurgia de redução do estômago) ao longo de 36 meses. O trabalho que

realizei nesta equipe consistiu em fazer avaliação psicológica pré-operatória e acompanhar o

pós-operatório dos pacientes.

Durante esse período diversas questões surgiram tais como: o que leva estes pacientes

a se candidatarem a esse procedimento radical? Existem fatores psicológicos que predispõem

ao sucesso do tratamento pós-operatório? Por que os pacientes conhecem tão pouco do

procedimento ao qual escolhem se submeter? Em longo prazo, quais os desdobramentos

psíquicos que acometem os pacientes que realizam a cirurgia? Como atuam os psicólogos

nessas equipes? O que se espera da sua atuação? Interessou-me, por isso, investigar as

peculiaridades desse tratamento. Estabelecemos então o objetivo desta pesquisa como o de

esclarecer a função do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica. Para alcançar esse objetivo,

nos propusemos a:

- Fazer uma pesquisa detalhada do material teórico produzido sobre a função do psicólogo na

equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica;

- mapear através de entrevista semi-estruturada os meios de avaliação e tratamento usados por

psicólogos membros dessas equipes, analisando os resultados obtidos;

- apresentar uma proposta de conduta ou mesmo um eixo orientador para o trabalho, na forma

de um protocolo de orientação à atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica.


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Para alcançar esses objetivos, realizamos um levantamento de dados, através de

pesquisa teórica e de campo, e posteriormente analise qualitativa a função do psicólogo nas

equipes multidisciplinares que realizam cirurgia bariátrica em pacientes obesos, na cidade do

Rio de Janeiro.

No que diz respeito à clínica, o objeto do presente projeto justifica a sua relevância em

função do crescente número de pacientes obesos que chegam aos consultórios de psicologia

durante a fase pré-operatória da cirurgia bariátrica. Graças ao aumento da prevalência da

obesidade mórbida e de seus riscos associados, no Brasil, os profissionais de saúde se

deparam com os desafios inerentes ao seu cuidado. Atualmente a cirurgia bariátrica é

considerada uma opção de tratamento dessa patologia, de tal forma que faz parte do Programa

das Políticas de Saúde Pública do nosso país, por exemplo, a Portaria GM/MS/ Nº 628 de 26

de abril de 2001 que aprovou o Protocolo de Indicação de Tratamento Cirúrgico da Obesidade

Mórbida.

Observa-se que com o passar dos anos foi e continua a ser crescente o número de

cirurgias realizadas, porém, como apontou o Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias

em Saúde - BRATS 05 (ANS, 2008), embora seja uma tecnologia muito difundida, ainda não

há clareza em relação aos seus resultados em longo prazo. Então é necessário realizar

constantes discussões de questões inerentes a sua terapêutica, tais como eficácia, riscos,

vantagens e desvantagens.

No capítulo 1 dessa pesquisa contextualizamos históricamente a cirurgia bariátrica.

Seu surgimento, os tipos de técnicas existentes, os casos considerados indicações cirúrgicas,

os riscos envolvidos no tratamento. Em seguida nos detivemos a tratar a respeito da inserção

do psicólogo na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica; como esse profissional


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começou a fazer parte dessas equipes, qual a sua atuação. Para detalhar o assunto revisamos a

literatura encontrada, inicialmente apresentando e discutindo os textos que compõem o

principal livro texto sobre o assunto: Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade

de Franques & Arenales-Loli (2006) e em seguida realizamos uma pesquisa sobre o tema em

3 bases de dados, a saber: Scielo, Lilacs e MedLine. Os termos utilizados para realizar a

pesquisa foram “cirurgia bariátrica” (“bariatric surgery”) e “psicologia” (“psychology”).

No capítulo 2 apresentamos a metodologia utilizada para coleta de dados de campo, e

em seguida os resultados encontrados. Entrevistamos 18 psicólogos que atuam em equipes de

cirurgia bariátrica na cidade do Rio de Janeiro. Através de uma entrevista semi-estruturada

(vide ANEXO I), coletamos informações tais como: seus dados pessoais, sua formação, se

atuam dentro de alguma abordagem teórica, quantos pacientes cada um já atendeu, como se

dá a rotina de avaliação pré-operatória (ferramentas utilizadas, tempo de duração), se utilizam

testes psicológicos, além de informações sobre o tratamento pós-operatório dos pacientes; se

as equipes que atuam realizam reuniões periódicas e como é o percentual de adesão ao

tratamento dos pacientes.

No capítulo 3 analisamos os dados coletados, discutindo os resultados, relacionamos

as respostas obtidas durante as entrevistas, cruzamos dados de abordagem teórica com as

condutas dos profissionais, apontamos detalhadamente cada etapa da avaliação psicológica

realizada pelos entrevistados; tudo com a finalidade de extrair de suas respostas quais os

aspectos esses profissionais priorizam coletar e trabalhar durante a sua atuação.

Na conclusão da tese retomamos os documentos que visam orientar os profissionais

que atuam em cirurgia bariátrica, tanto do Ministério da Saúde quanto do CFM – Conselho

Federal de Medicina. Inclusive pesquisamos, mas não encontramos nenhum documento do


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CFP – Conselho Federal de Psicologia com diretrizes, orientações aos psicólogos. Tomamos o

único documento encontrado que foi elaborado por um conselho regional, o CRPPR e os

detalhamos e discutimos. Em seguida, elaboramos uma proposta diretriz para a avaliação

psicológica pré-operatória, composta por 3 etapas que seriam: entrevista semi-estruturada

baseada no modelo proposto por Franques & Arenalis-Loli (2006) com algumas perguntas

complementares, sessão ou sessões de discussão e reflexão sobre a cirurgia (nas quais o

psicólogo vai falar com o paciente e também com seus familiares sobre a cirurgia que será

realizada, as considerações importantes sobre o pré e pós-operatório, dificuldades comuns

encontradas, expectativas reais a serem alcançadas) e encaminhamento a um psiquiatra para

avaliação e tratamento de quadros de transtorno mental, se existirem. E posteriormente

indicação de tratamento psicológico pós-operatório para todos os pacientes que operarem.

A pesquisa mostrou que apesar de atuantes nas equipes de cirurgia bariátrica, os

psicólogos têm condutas extremamente diversas e poucos registros sobre seus sucessos junto

aos pacientes pré e pós-operados. É importante que os profissionais escrevam, publiquem,

apresentem em eventos da área os dados que retratam a sua atuação, seus sucessos e

dificuldades, pois assim poderíamos fundamentar cada prática e compartilhar aquilo que tanto

os cirurgiões quanto especialmente os pacientes relatam da importância do tratamento

psicológico ao longo do tratamento da obesidade que inclui a cirurgia bariátrica. Propusemos

então, por fim, um protocolo de conduta baseada nos critérios existentes para a indicação e

contra-indicação da cirurgia, no intuito de contribuir com nossa pesquisa para o

aperfeiçoamento da atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica.


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Capítulo 1. Histórico da cirurgia bariátrica e inserção do psicólogo.

Histórico da cirurgia

A obesidade foi interpretada de forma diferente nas diversas épocas da humanidade,

refletindo os valores culturais e científicos de cada momento histórico. Para exemplificar

podemos citar as modelos com formas arredondadas que serviam de inspiração aos pintores

da renascença, em contraste ao modelo de beleza extremamente magro da atualidade. Apesar

da importância dos valores culturais, a obesidade está relacionada a uma gama de patologias

que faz com que, atualmente, seja considerada uma importante doença nutricional. É

considerada uma doença crônica, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura. Na

Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10) ela é considerada uma entidade

nosológica clínica inserida no capítulo IV das Doenças Endócrinas, Nutricionais e

Metabólicas descrita sob a sigla CID10 – E66. Obesidade.

Além de uma patologia, a obesidade é também um fator de risco para outras

enfermidades. Está também associada a maior risco de depressão, menor produtividade e

diminuição da auto-estima, comum em pacientes obesos (SEGAL & FANDIÑO, 2002;

RYDEN & TORGERSON, 2006).

Sua etiologia varia conforme o gênero e independe da idade. Atualmente a obesidade é

um problema de saúde pública mundial, fala-se em uma pandemia que atinge tanto países

desenvolvidos, quanto os que estão em desenvolvimento (SWINBURN et al ., 1999;

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004).


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No Brasil, assim como em outros lugares do mundo, o número de pessoas obesas já

ultrapassa o de pessoas desnutridas (SICHIERI & SOUZA, 2007). Dados do Vigitel1 (2010)

indicam que, no Brasil, 48,1% da população apresenta excesso de peso e 15% obesidade. A

obesidade pode ter diversas causas: fisiológicas (doenças neuroendócrinas), uso de

medicamentos (tais como antipsicóticos, antidepressivos, antiepiléticos, antidiabéticos etc.),

cessação do tabagismo, vida sedentária e alimentação. A definição de obesidade segundo a

SBCBM – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – é:

“uma alteração da composição corporal, com determinantes

genéticos e ambientais, definida por um excesso relativo ouabsoluto das reservas corporais de gordura, que ocorre quando,cronicamente, a oferta de calorias é maior que o gasto deenergia corporal, e que resulta com frequência em prejuízossignificantes para a saúde” (SBCBM, 2010).

O principal meio utilizado de avaliação da obesidade é o cálculo do Índice de Massa

Corporal (IMC). Sua fórmula consiste na divisão do peso em quilogramas pela altura em

metros do indivíduo ao quadrado. De acordo com esse cálculo, existem as seguintes

classificações, propostas pela Organização Mundial de Saúde - OMS (2000), de peso em

adultos: quando o resultado obtido é de até 18,49kg/m² considera-se baixo peso. Entre 18,5 e

24,99kg/m² o peso é tido como normal (considerado saudável); o resultado maior que 25

indica sobrepeso, sendo entre 25 e 29,99kg/m² é considerado pré-obesidade. Resultado maior

que 30kg/m² indica obesidade, dividido da seguinte forma: entre 30 e 34,99kg/m² obesidade

1 Sistema de monitoramento para fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis por meio

de inquérito telefônico, produzido pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde.


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de grau I, 35 e 39,99kg/m² obesidade de grau II e igual ou maior que 40kg/m² obesidade de

grau III (ou obesidade mórbida).

Apesar de ser o índice indicado pelo Conselho Federal de Medicina - CFM (2005,

2010), em consonância com a OMS (2000), para o diagnóstico de obesidade, o uso do IMC

apresenta diversas limitações que já vêm sendo apontadas em estudos (DEURENBERG et al ,

1999; LEMIEUX et al , 1993; GUS et al , 1998), tais como: esse índice não distingue massa

gordurosa de massa magra (o que limita seu uso, sobretudo no caso de indivíduos mais

velhos), não reflete a distribuição de gordura corporal (a medida de distribuição de gordura

corporal é relevante porque a intra-abdominal é um importante fator de risco potencial de

doença, independente da gordura corporal total), populações diferentes apresentam diferentes

proporções corporais, não refletindo o mesmo grau de gordura.

Outro indicador muito utilizado para determinar o padrão de obesidade é o coeficiente

encontrado da relação entre as medidas de circunferência da cintura e do quadril (conhecido

como RQC - Razão Cintura - Quadril). Seu resultado é obtido através da divisão da

circunferência da cintura pela circunferência do quadril. O risco de doenças é maior quando o

número obtido atinge valor superior a 0,95 para homens e 0,85 para mulheres (NIEMAM,

1998).

Pereira, Sichieri e Marins (1999) demonstraram que a relação abdominal-quadril

também indicou estar associada a riscos de comorbidade na população brasileira. A OMS

(1995) considera a RQC como um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica,

quando o cálculo apresenta resultado superior a 0,90 para homens e 0,85 para mulheres.

Existem algumas outras formas – menos utilizadas – de avaliar a gordura corporal e a

sua distribuição, que são: medição da espessura das pregas cutâneas, bioimpedância,


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ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e a medida de

circunferência abdominal.

Ultimamente observa-se um aumento desproporcional da quantidade de pessoas com

quadro de obesidade mórbida em relação à obesidade em geral (VAN HOUT & VAN HECK,

2009). A obesidade de grau III está associada a uma série de fatores tais como a redução da

expectativa de vida, frequente presença de comorbidades, piora da qualidade de vida. Na lista

das doenças para as quais a obesidade é fator de risco, as mais citadas são: hipertensão

arterial, doenças cardiovasculares, doenças cerebrovasculares, diabetes mellitus do tipo II,

entre outras. Além das enfermidades que enumeramos, existem também os distúrbios mais

comuns em pessoas obesas, que são: distúrbios lipídicos, diminuição do HDL, aumento da

insulina, intolerância a glicose, apneia do sono etc. Aponta-se também que o risco de morte de

um paciente obeso mórbido é cinco vezes maior do que o de um não obeso (BRAY, 1998).

O tratamento da obesidade mórbida tem se mostrado um desafio aos profissionais da

área de saúde. A abordagem clínica, tanto a medicamentosa quanto a não medicamentosa não

tem se mostrado um meio eficaz de diminuição e manutenção do peso para casos de pessoas

obesas mórbidas. Segundo Shiraga (2006), 98% dos pacientes que têm obesidade mórbida não

alcançam sucesso em seu tratamento clínico. Eles até conseguem perder parte do excesso de

peso, mas a maior dificuldade encontrada é a conservação do peso perdido durante um

período de pelo menos dois anos. Os motivos que fazem o tratamento clínico falhar podem ser

diversos. Talvez porque o modelo de tratamento seja sempre o mesmo para muitos pacientes,

a saber, com ou sem o uso de medicamentos aliado à dieta de baixa ingestão calórica e

indicação de atividade física regular. Quando utilizados, os medicamentos podem ser de três

tipos (OMS, 2000): os que modificam a saciedade ou diminuem a fome, os que reduzem a

digestão e a absorção de nutrientes e os que aumentam os gastos energéticos (sendo que esses


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não são aprovados no Brasil). Durante o uso do medicamento observa-se uma grande e rápida

perda de peso nos pacientes. Essa diminuição se dá especialmente porque graças à ação dos

medicamentos os pacientes seguem rigorosamente a dieta prevista no tratamento (muitas

vezes nem chegam a comer tudo que é prescrito). Em contrapartida, logo que cessam (ou

mesmo quando diminuem) a medicação, deixam de ficar sob o efeito do remédio e voltam a

se alimentar como faziam antes, e consequentemente, reganhando o peso que perderam e na

maior parte das vezes chegam a adquirir mais do que tinham antes. A dieta de restrição

alimentar indicada no tratamento clínico, quase sempre é prescrita sem que o nutricionista

conheça os hábitos e a cultura dos sujeitos atendidos (LIMA et al , 2000; FERREIRA &

MAGALHÃES, 2007). Observamos diversas vezes pacientes relatando dietas padronizadas,

impressas em blocos nas salas de endocrinologistas e nutricionistas.

Raramente a psicoterapia é indicada em qualquer tratamento clínico, apesar do sucesso

relatado por alguns estudos sobre a associação do tratamento nutricional e psicológico

(CAVALCANTI, DIAS & COSTA, 2005; DAMASO et al , 2006).

A falta de adesão do paciente ao tratamento clínico é uma preocupação para os

profissionais de saúde e tem sido discutida em diversas pesquisas (ASSIS & NAHAS, 1999;

WILSON & SCHLAM, 2004; TORAL & SLATER, 2007).

Diante do cenário de dificuldade para o tratamento clínico da obesidade que em 1991

o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos estabeleceu que o único tratamento eficaz

na perda e manutenção ponderal do obeso mórbido é o tratamento cirúrgico.

A cirurgia bariátrica é um tipo de terapêutica que surgiu na década de 1950, e reúne

técnicas destinadas ao tratamento da obesidade e das suas comorbidades. Inicialmente as

cirurgias eram do tipo disabisortivas (CAVALIERI & FANZÓI-DE-MORAES, 2004) –


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promoviam uma grande diminuição da absorção dos nutrientes ingeridos, nos pacientes

operados. Já na década de 60 na Europa os procedimentos cirúrgicos se desenvolveram tendo

como objetivo principal a restrição alimentar (BETTINI, 2000). Estudos desenvolvidos por

Kremer et al . (apud HALPERN et al , 1998) constataram que as cirurgias disabisortivas

produziam graves sequelas funcionais nos operados, e por isso, durante a década de 70 esses

métodos foram abandonados.

No Brasil a cirurgia bariátrica chegou durante a década de 70. O médico Salomão

Chaib, do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, no serviço de Cirurgia do

Aparelho Digestivo começou a realizar as derivações jejuno-ileais, do tipo Payne2 para o

tratamento da obesidade. Porém não alcançou os resultados que esperava, os pacientes

apresentaram graves sequelas causadas pela cirurgia (especialmente desnutrição grave) e o

tratamento caiu em descrédito (SBCBM, 2010; MARCHESINI, 2006).

Durante a década de 80, nos EUA, Edward Mason descreveu as técnicas de by-pass

gástrico, gastroplastia horizontal e gastroplastia vertical com uso do anel de polipropileno. No

Brasil o médico Arthur Garrido também começou a fazer uso desses procedimentos.

No início dos anos 90 surgiram as primeiras técnicas mistas, que associam restrição no

estômago à diminuição da absorção através da redução de em média um metro do intestino. A

técnica de gastroplastia vertical com anel foi sendo substituída pela banda gástrica ajustável

que posteriormente deu lugar a cirurgia por videolaparoscopia.

2 Que envolve a exclusão de quase todo o intestino delgado, permanecendo o trânsito alimentar apenas em 35cm

de jejuno proximal e 10 cm do íleo distal.


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Em 1996 os primeiros cirurgiões que atuavam com a cirurgia bariátrica fundaram a

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – SBCB, em São Paulo. Logo depois, em 1998,

foi realizado o Primeiro Congresso da SBCB no Hospital da Beneficiência Portuguesa.

Em 26 de abril de 2001 o Ministério da Saúde editou a Portaria Nº628 que aprovou o

Protocolo de Indicação de Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida – Gastroplastia no

âmbito do SUS. E a partir de então hospitais públicos de saúde passaram a ser cadastrados

como Centros de Referência em Cirurgia Bariátrica.

O ano de 2004 marcou o inicio da chamada cirurgia metabólica, a partir de um artigo

publicado pelo médico Francesco Rubino, que realizou um estudo sobre a exclusão duodenal

e o controle da diabete em animais (RUBINO, MARESCAUX, 2004). Surgiu então o

conceito de cirurgia metabólica devido ao sucesso que a cirurgia bariátrica obteve em relação

às comordidades comuns nos pacientes obesos. Durante o ano de 2005 os primeiros estudos

sobre a cirurgia metabólica foram realizados no Brasil. Em 2006 o conceito metabólico foi

incorporado à cirurgia bariátrica (SBCBM, 2010).

O número de cirurgias realizadas no Brasil aumentou muito nos últimos anos.

Segundo dados da SBCBM, foram realizadas 16 mil cirurgias em 2003, esse número

aumentou para 45 mil em 2009 (sendo 25% dessas, realizadas por videolaparoscopia) e 60 mil

em 2010 (das quais, 35% por videolaparoscopia) (SBCBM, 2011). Desde janeiro de 2012

entrou em vigor no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agencia Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), que a cirurgia bariátrica através de videolaparoscopia deve ter cobertura

dos planos de saúde.


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A cirurgia é considerada um procedimendo de grande porte, sua taxa de mortalidade

apresentada pela SBCBM, é de 0,23% para os procedimentos por videolaparoscopia e de 4%

para os procedimentos abertos (SBCBM, 2010).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) e o Conselho Federal de Medicina (CFM,

2005) publicaram as indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade, a saber: IMC

superior a 40kg/m² (independente da presença de comorbidades), IMC entre 35 e 40 com

presença de comorbidade que seja classificada como “grave” por um médico especialista na

área da patologia que surgiu ou piorou graças à obesidade, tratamento clínico prévio

considerado ineficaz e obesidade estável há pelo menos 2 anos.

Em relação à idade, considera-se que abaixo de 16 anos não existem estudos que

corroborem a indicação da cirurgia (exceto em alguns casos de doenças genéticas específicas).

Entre 16 e 18 anos a cirurgia é possível, desde que seja indicada e exista consenso entre a

família e a equipe multidisciplinar. Entre 18 e 65 anos não existe nenhuma restrição em

relação à idade, e para casos de pacientes maiores de 65 anos, a equipe deve fazer uma

avaliação individual de cada caso para verificar os riscos envolvidos.

São considerados pré-requisitos também a compreensão por parte do paciente e da

família de todos os riscos e conseqüências do tratamento cirúrgico e pós-cirúrgico e o suporte

familiar constante.

Algumas situações que são consideradas adversas à realização da cirurgia bariátrica,

de acordo com o Ministério da Saúde e a SBCBM, são: doenças genéticas, limitação

intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar considerado adequado, quadro de

transtorno psiquiátrico atual não controlado e o uso de álcool ou drogas ilícitas (sendo que

quadros psiquiátricos graves, que estejam sob controle, não contraindicam esse procedimento,


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segundo a SBCBM). O Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (2008)

aponta ainda que a cirurgia é contra-indicada para indivíduos com história recente de tentativa

de suicídio e pessoas com distúrbios demenciais graves.

Em relação à eficácia do procedimento, foi realizado na Suécia um importante estudo

intitulado Swedish Obese Subjects (RYDEN & TORGERSON, 2006) que fez uma coorte

prospectiva e comparou um grupo que realizou a cirurgia bariátrica com outro que foi

submetido ao tratamento clínico para obesidade. No total foram acompanhadas, por um tempo

médio de 10 anos, 4.047 pessoas, sendo 2.010 que fizeram à cirurgia e 2.037 formando o

grupo controle (do tratamento clínico). Como resultado, observou-se que a perda de peso foi

maior no grupo que realizou a cirurgia e o mesmo grupo apresentou maior tendência à

estabilização do peso alcançado. Os autores verificaram também que houve maior diminuição

das comorbidades no grupo dos pacientes operados.

Apesar de o estudo citado ter acompanhado um grande número de indivíduos,

acreditamos que faltam dados para analisar os resultados obtidos pelos pacientes,

especialmente em longo prazo. Levando em consideração ainda que foi um estudo realizado

na Europa, em um povo com cultura e hábitos diferentes do Brasil.

Uma especificidade do Brasil é que para que seja realizado o procedimento, existe a

exigência, por parte do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) e do Conselho Federal de

Medicina (CFM 2005, 2010) que se constitua uma equipe multidisciplinar para cuidar dos

pacientes que pretendem se submeter a qualquer tipo de cirurgia bariátrica. Os membros

obrigatórios que devem fazer parte desse grupo são: cirurgião com formação específica,

médico clínico (geral, endocrinologista, intensivista ou cardiologista), psiquiatra ou

psicólogo(a) e nutrólogo ou nutricionista. Podem existir ainda alguns componentes associados


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para atuar junto à equipe obrigatória: anestesiologista, endoscopista, enfermeiro(a),

fisioterapeuta, assistente social e o profissional de educação física.

É indicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) e também pela SBCBM que os

candidatos ao procedimento cirúrgico passem por um preparo pré-operatório que começa com

consultas com o cirurgião bariátrico, o clínico (ou cardiologista), o psiquiatra e ou psicólogo e

o nutricionista. Durante essas consultas o paciente e seus familiares devem ser informados de

forma ampla sobre o procedimento ao qual irá de submeter. Em seguida são solicitados

diversos exames para verificar as condições físicas do paciente: laboratoriais (hemograma,

coagulograma, glicemia, perfil lipídico, enzimas hepáticas, uréia e creatinina, ácido úrico,

TSH, dentre outros que ficam a critério da equipe); exames de avaliação cardiológica

(eletrocardiograma e outros a critério do clínico ou do cardiologista); exames de avaliação

respiratória (radiografia de tórax e outros a critério do clínico ou do pneumologista) e exames

de avaliação do aparelho digestório (ecografia abdominal e endoscopia digestiva alta – com

pesquisa de helicobacter pylori).

É considerada obrigatória pela SBCBM a utilização do Termo de Consentimento

Informado - CI - preenchido pelo paciente e também por um familiar antes da realização do

procedimento. Esse termo de consentimento tem a finalidade de informar textualmente ao

paciente e a seus familiares a respeito de aspectos importantes da cirurgia, tais como

indicações, riscos envolvidos e etc.

Após todos os exames e avaliações dos profissionais da equipe, se for o caso o

paciente é indicado para a cirurgia. Não há definição específica sobre o tempo de avaliação e

preparo pré-operatório dos pacientes. No BRATS 05 (ANS, 2008) consta que no Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ esse período dura em torno de seis meses,


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Existem diversos riscos e complicações de acordo com a técnica cirúrgica escolhida.

Alguns deles são: fístula (vazamento do conteúdo do estômago ou do intestino), embolia

pulmonar e infecção.

As técnicas com restrição gástrica apresentam como efeito colateral mais comum a

intolerância a alimentos sólidos, náuseas, vômitos, síndrome do empachamento (síndrome de

dumping ) e a queda de cabelo. Em alguns procedimentos o paciente operado precisa tomar

suplementos vitamínicos durante o resto da sua vida. Em todos os casos é indicado fazer um

acompanhamento vitalício quanto à má nutrição de proteínas, anemia (especialmente quando

o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio pode levar a uma predisposição a

anemia por deficiência de ferro) e doenças ósseas. Em outras técnicas pode ocorrer inchaço

abdominal, evacuação fétida ou gases. Quando ocorrem modificações da estrutura intestinal,

estas podem levar o aumento do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção

da vesícula biliar.

Para o período pós-operatório recomenda-se retorno aos médicos e a toda equipe

multidisciplinar, além de exames laboratoriais periódicos, por toda a vida. Inicialmente um

cuidado mais freqüente, especialmente durante o primeiro ano pós-operado, posteriormente

ainda que menos freqüente, o cuidado deve continuar (ANS, 2008). É indicado ainda que o

indivíduo conte com suporte psicológico que o “ajude a aderir às mudanças de hábitos

necessárias após a realização da cirurgia” (NICE, 2002). A priori as equipes devem se

assegurar das condições para que o seguimento pós-operatório seja adequado. É indicado que

o paciente deve, também, praticar uma atividade física contínua. Porém, observa-se um alto

percentual de abandono do tratamento e consequentemente do novo estilo de vida adquirida

após a operação, antes do primeiro ano de cirurgia (TOLONEN et al , 2004), ou seja, ainda

durante o início do período do tratamento.


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Quando a intervenção é feita através de videolaparoscopia o tempo de internação varia

entre dois ou três dias. Se não há intercorrências, em seguida o paciente recebe alta hospitalar

e vai para sua residência com indicação de um determinado período de alimentação

exclusivamente líquida, que na maioria das vezes varia entre 15 e 30 dias (a dieta é composta

por sucos, caldos, vitaminas). A perda de peso obtida no primeiro mês após a cirurgia é

bastante alta, por vezes alcançando em torno de 10% da massa total que o paciente tinha antes

do procedimento. Após o período de dieta líquida, a alimentação indicada passa a ser pastosa

e boa parte dos alimentos pode voltar a ser consumida pelo paciente, em porções muito

reduzidas. Aos poucos o cardápio vai se diversificando mais e após um período de dieta

pastosa a dieta sólida começa a ser gradualmente introduzida.

A cirurgia é considerada como falha em casos onde a perda é inferior a 50% do

excesso de peso. Buchwald et al (2004) fizeram uma pesquisa com um grupo de 10.172

pacientes operados em algumas técnicas de cirurgia bariátrica e encontraram uma perda média

de 61,2% do seu excesso de peso.

1.1 A inserção do psicólogo nas equipes de cirurgia bariátrica

Na Portaria Nº 492 de 31 de agosto de 2007 do Ministério da Saúde e na

resolução de nº 1766/05 inciso 3 de 2005 do CFM foi definido que um profissional psicólogo

ou psiquiatra deve fazer parte da equipe multidisciplinar responsável por cuidar do paciente

durante os períodos pré e trans-operatório. Porém, nem sempre foi assim. Quando as cirurgias

bariátricas surgiram no Brasil, estes profissionais não faziam parte das equipes cirúrgicas. Em

1983 surgiu no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo o serviço de psicologia


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(MARCHESINI, 2006; SILVA, 2008). Logo os psicólogos começaram a ser solicitados para

realizar avaliação psicológica em indivíduos atendidos nesse serviço e que eram candidatos à

cirurgia bariátrica, buscando verificar as “condições psicológicas” desses pacientes e como

eles reagiam à condição de uma nova alimentação, propondo um tratamento pré e pós-

cirúrgico (SILVA, 2008).

Cabe ressaltar que o encaminhamento ao psicólogo faz parte de uma série de

encaminhamentos feitos pelo cirurgião antes da realização da cirurgia, sendo parte do

protocolo médico. O que significa, consequentemente, que o paciente não comparece ao

atendimento graças ao seu desejo, e sim, porque faz parte da rotina pré-operatória.

A necessidade do profissional na equipe se deu, segundo Marchesini (2006) porque

diversas publicações que faziam avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico chamaram a

atenção para a necessidade de uma equipe multidisciplinar para atendimento aos pacientes. A

questão da qualidade de vida foi enfatizada nesses estudos, trazendo à tona discussões sobre

as repercussões psicológicas da cirurgia bariátrica.

A pesquisa apresentada por Oria & Moorehead (1997) no 14º Encontro Anual da

Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica foi um marco nesse sentido. Os autores

apresentaram o BAROS – Bariatric Analysis and Reporting Outcome System, um sistema que

visava analisar categorias de resultados obtidos após a cirurgia bariátrica. Para montar o

sistema os autores solicitaram auxilio aos cirurgiões e também aos psicólogos que atuavam

com pacientes de cirurgia bariátrica e mostraram a necessidade do trabalho em conjunto dos

profissionais, ou seja, da atuação da equipe multiprofissional.

Em 2003 foi criada a Comissão de Especialidades Associadas (COESAS) dentro da

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica. Participam da COESAS as profissões que


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compõem, junto ao cirurgião, as equipes de cirurgia bariátrica. Atualmente fazem as seguintes

profissões ou especialidades: anestesiologia, cirurgia plástica, educação física, enfermagem,

fisioterapia, nutrição, psicologia e psiquiatria.

1.1.1 Revisão bibliográfica

Diversos autores apontam problemas psicológicos que podem estar presentes no

período pós-operatório.

Powers et al (1997; 1999) e Hsu et al (1998) realizaram estudos com pessoas obesas

que se submeteram a cirurgia bariátrica restritiva e concluíram que pacientes que

apresentavam quadros psiquiátricos prévios tais como episódios bulímicos, transtorno do

comer compulsivo (TCC), síndrome do comer noturno (SCN), bulimia nervosa e ingestão

compulsiva de grandes quantidades de líquidos, apesar de perderem peso logo após a

realização do procedimento cirúrgico não deixaram de apresentar tais quadros. Para os

autores, a presença dos transtornos alimentares faz com que os pacientes apresentem um

reganho de peso rápido, comprometendo assim o sucesso do tratamento. Estes dados reforçam

a importância do diagnóstico dessas patologias ser feito precocemente, durante a avaliação, na

fase pré-operatória.

Em um texto freqüentemente citado em trabalhos apresentados nos Congressos sobre

cirurgia bariátrica, Silva (2008) afirma que é comum “após a cirurgia aparecer complicações

de ordem afetivo-emocional bem como o deslocamento da compulsão alimentar para outros

sintomas, como anorexia, bulimia, alcoolismo etc.”.


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Porém, apesar de o psicólogo fazer parte das equipes e ser muito discutida a

necessidade do atendimento pré e pós-operatório, pouco encontramos na literatura sobre a

efetiva atuação do psicólogo na clínica da cirurgia bariátrica. Os autores em geral ressaltam

que a presença do psicólogo é importante, mas não descrevem sua função, como estes

realizam ou devem realizar as avaliações pré-operatórias, se promovem intervenções, e se for

o caso, qual intervenção realizada vem se mostrando eficaz, quais cuidados que o paciente

deve, de fato, ter na fase pré e pós-operatória.

Buscando uma literatura específica sobre a atuação do psicólogo em equipes de

cirurgia bariátrica, revisamos, tal como segue abaixo, o principal livro sobre a função e a

atuação do psicólogo, intitulado Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade, de

Franques e Arenales-Loli (2006). Em seguida, realizamos uma pesquisa em três bases de

dados: Scielo, Lilacs e MedLine. Os termos de pesquisa utilizados foram “cirurgia bariátrica”

(“bariatric surgery”) e “psicologia” (“ psychology”).

Iniciemos pelo livro Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade (Franques

e Arenales-Loli, 2006), que é considerado uma obra de referência acerca da função do

psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica. Seu conteúdo é formado por 20 capítulos e todos

promovem discussão sobre a relação entre a psicologia e a obesidade, sendo que 10 deles

abordam especificamente a atuação do psicólogo no contexto da cirurgia bariátrica.

Abordando a atuação do psicólogo, Tardivo (2006) propõe que sua função é já antes

da cirurgia, fazer uma avaliação com intervenção. Ela aponta o uso de testes projetivos como

um recurso para alcançar esse objetivo. Diz que apenas através de um psicodiagnóstico

compreensivo, podemos avaliar um paciente durante a fase pré-operatória. Para definir o

psicodiagnóstico compreensivo ela recorre às palavras de Trinca:


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“Encontrar um sentido para o conjunto das informações

disponíveis, tomar aquilo que é relevante e significativo na personalidade, entrar empaticamente em contato emocionalcom alguém, e conhecer os motivos profundos da vidaemocional dessa pessoa”.

A autora afirma que não é possível determinar um protocolo de avaliação, que os

instrumentos utilizados pelos psicólogos podem variar de acordo com cada caso, que cabe ao

profissional eleger o que acha importante. Ainda que discuta a função do psicólogo na equipe

de cirurgia bariátrica, o texto aborda a questão de forma vaga, com alguns apontamentos mais

detalhados, mas sem fornecer um direcionamento para o leitor.

Já Franques (2006) aponta a importância do encaminhamento feito pelo cirurgião

antes mesmo do paciente chegar ao psicólogo. Ela ressalta o fato de que quando o paciente

tem a explicação do porque ir ao psicólogo, esse individuo já chega mais interessado no seu

atendimento.

Em “ Entrevista psicológica” Franques abordou detalhadamente essa importante

ferramenta usada pelos psicólogos. Ela recomenda o uso da entrevista semi-dirigida porque

nela “o paciente tem espaço para colocar-se, falar sobre o que escolher, sendo que o

entrevistador intervém com o objetivo de buscar maiores esclarecimentos, clarear pontos

obscuros ou confusos e ampliar informações”. Ressalta também a importância de ser feita

uma avaliação do estado mental do paciente.

O capítulo escrito por Franques foi o que nos pareceu mais objetivo ao tratar sobre a

atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica, a autora propõe inclusive um modelo de

entrevista clínica, que anexamos a essa pesquisa (vide ANEXO II), pois servirá para auxiliar a

discussão dos dados que coletamos durante a pesquisa de campo. Em seu modelo, os


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seguintes itens devem fazer parte da entrevista: dados de identificação, história da obesidade,

hábitos alimentares, doenças associadas, história psiquiátrica pessoal e familiar,

desenvolvimento, análise do modo de vida, avaliação da motivação para a cirurgia e para a

mudança, busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social e

verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio. Em seu modelo, a autora cita

os desdobramentos de cada um dos itens, oferecendo ao leitor uma sugestão concreta de

entrevista.

No texto “Utilizando fotografias: modos de reconstrução da própria história de vida.

Em que momento surgiu a obesidade?”, Ascencio (2006) ressalta a importância do psicólogo

compreender em qual momento surgiu a obesidade em seu paciente. Para tal ela realiza uma

entrevista (que não descreveu) e solicita que o paciente leve para o atendimento diversas fotos

da sua vida, desde a sua infância. Entre essas fotos, solicita algumas da época que surgiu a

obesidade, para que possam juntos falar da sua história de vida e também da obesidade. Ela

utiliza um exemplo de um caso atendido para demonstrar que através das fotos sua paciente

ressignificou sua obesidade, podendo então, alcançar o que era para a autora essencial antes

da cirurgia, em suas palavras, “o desvelamento do significado da obesidade por meio da

reconstrução da história de vida dessa paciente”.

Entendemos então que um dos focos da avaliação psicológica para essa autora é situar

em qual momento da vida do paciente a obesidade surgiu. As ferramentas que ela utiliza para

isso são a entrevista e a solicitação de fotografias. De acordo com seu texto, contextualizar a

obesidade é essencial antes da cirurgia, ou seja, seria parte do trabalho pré-operatório. A

autora não aborda como lidar com casos de pacientes que não façam esse “desvelamento”, se

ela contra-indica a cirurgia, se adia a liberação do paciente ou se assume alguma outra

conduta.


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Tratando sobre o psicodiagnóstico, Tardivo (2006) em “O psicodiagnóstico no

contexto da cirurgia bariátrica: avaliar, compreender e intervir. O trabalho do psicólogo

clínico” propõe que o psicólogo realize também uma intervenção junto a sua avaliação. Para

ela, o uso de testes gráficos possibilita mediar o contato do profissional com o paciente. A

autora apresenta um estudo de caso para demonstrar como os desenhos e as histórias que os

pacientes descrevem podem trazer informações ao psicólogo.

Porém algumas de suas palavras na conclusão do capítulo nos trouxeram

questionamentos:

“De alguma forma Ana [a paciente do caso descrito pelaautora]3 nos permitiu que a conhecêssemos e buscássemoscompreendê-la. Estamos juntos a uma jovem que sofre e buscaajuda. Parece ter uma estrutura “evoluída”, em se tratando de

psicopatologia psicanalítica. Tem um ego bem-estruturado com predomínio de tendências reparadoras e aspectos depressivos.

Apresenta, a meu ver, as condições para enfrentar um procedimento cirúrgico (para o qual deve ser bem preparada) ea necessidade de um apoio psicoterápico a fim de empreender a

principal tarefa da vida de uma pessoa: ser ela mesma....”

Diante desse trecho da autora nos questionamos sobre as suas próprias conclusões. O

que viria a ser uma estrutura “evoluída”, como ela descreveu? O ponto de vista da

psicopatologia psicanalítica é o ponto de vista relevante durante a atuação do psicólogo na

avaliação psicológica dos pacientes candidatos a cirurgia bariátrica? Apesar de falar de um

diagnóstico psicanalítico a autora indica psicoterapia para a paciente após a cirurgia. Essas

linguagens não apresentam contradições?

Em consonância do Tardivo, Franques também aponta que o objetivo do trabalho do

psicólogo é “organizar os elementos presentes no estudo psicológico para obter uma melhor

3

Grifo nosso.


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compreensão do paciente, a fim de ajudá-lo”. Porém apesar de abordarem a ajuda ao paciente,

as autoras não descrevem de que forma os profissionais devem fazê-la e nem mesmo em que

momento.

Em “ Avaliação pré-operatória de uma paciente artista visual: o uso da arte para

reconhecimento do corpo”, Gleiser (2006) ressalta a importância do diagnóstico de transtorno

da imagem corporal antes da realização da cirurgia. Pois, para a autora, se a pessoa não se vê

da forma adequada, sem distorções, ela não vai alcançar o corpo magro que almeja. Para

Gleiser “a conduta básica de uma pessoa com transtorno da imagem corporal é uma excessiva

preocupação com o peso. O peso passa a ser critério para avaliar sua felicidade, ânimo,

sucesso etc”. No decorrer da sua avaliação (que chama de “avaliação emocional”), ela diz

algo que talvez possamos entender como uma intervenção: em casos de pessoas com

transtorno da imagem corporal, ela procura conhecer as realizações alcançadas pelo paciente

em sua vida, pois ao falar de seus sucessos é possível fazer com que o paciente se perceba

capaz de conseguir conquistas. Pois a autora percebe que a pessoa que teve conquistas ao

longo da vida apresenta uma imagem corporal menos desvalorizada, menos idealizada. A

autora afirma também que a imagem corporal mais difícil de modificar é a do paciente que é

obeso desde a infância.

A autora não descreve de que forma faz o diagnóstico de transtorno da imagem

corporal, se apenas através de entrevista ou se utiliza algum teste psicológico. Gleiser ao

encerrar seu texto afirma que:

“O papel da avaliação psicológica é acima de tudo mobilizar

recursos egóicos capazes de compreender o que vai mudar. Aimagem corporal do obeso pode adquirir múltiplossignificados; em geral essa imagem é associada a aspectos

patológicos simbolizando suas dificuldades mais profundas”.


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Logo, concluímos a partir de suas palavras que a principal função da avaliação

psicológica pré-operatória é fazer com que o paciente tenha compreensão das mudanças que

ele passará após a cirurgia. E que a imagem corporal da pessoa obesa pode estar associada a

“aspectos psicopatológicos” que representam suas “dificuldades mais profundas”. Então em

um caso de paciente com alteração da imagem corporal o psicólogo deveria contra-indicar o

procedimento cirúrgico? Se o paciente não compreender o que vai mudar após a cirurgia ele

então não deveria operar?

No texto “ Avaliação para cirurgia bariátrica no contexto hospitalar: diferentes

formas de intervenção” Belfort (2006) descreve duas formas de avaliação psicológica

(individual e em grupo) e diz que os recursos psíquicos que tornam um paciente apto ao

procedimento cirúrgico são: ausência de patologias graves, capacidade de elaboração de

conflitos, condições de separar a cirurgia da problemática emocional e percepção da imagem

corporal menos distorcida. Para obter esses dados a autora afirma que a avaliação psicológica

pode ser feita através de entrevista inicial e anamnese, aplicação do teste HTP – House, tree,

person, entrevista na forma de contos e entrevista devolutiva.

Essa entrevista na forma de contos é um recurso desenvolvido por Arenales-Loli

(2001) e consiste em 10 a 11 histórias a serem completadas que possibilitam a projeção de

conteúdos como relações sociais, sexualidade, afetividade, agressividade perante o corpo

obeso, fantasias que possuem a respeito da cirurgia e do pós-operatório, entre outros dados.

Para a avaliação realizada em grupo a autora aponta que primeiro se apresenta aos

pacientes às informações em relação à cirurgia e então a avaliação vai sendo realizada ao

longo de sucessivos encontros que se estendem por meses. Não foi descrito no texto como se

desenvolve o trabalho com o grupo após a fase das informações.


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Ela defende que as avaliações individuais realizadas de forma pontual, dentro de um

espaço de tempo delimitado e com número de sessões restritos, possibilita realizar ou não a

indicação da cirurgia bariátrica. E que em contrapartida as avaliações realizadas em grupo por

um período de tempo mais prolongado proporciona mais elementos para a avaliação do

paciente além de criarem a possibilidade dele compreender e elaborar questões relativas a

obesidade.

Em “ Adolescentes obesos, sua família e a avaliação preparatória para o tratamento

cirúrgico: quando começar e quando terminar?” Benedetto (2006) fala da sua atuação

fazendo avaliação, preparação psicológica pré-operatória e orientação a grupos de apoio

mensais (tanto para os pacientes adolescentes quanto para os seus familiares) na fase posterior

a cirurgia, indicando apenas alguns casos para terapia individual.

A autora aponta que como especificidade do tratamento do adolescente, logo convoca

a família para participar dos encontros pré-operatórios. Diz que em sua avaliação realiza

entrevista, atividades de imagem corporal, procura conhecer a demanda e perspectiva em

relação à cirurgia, leva informações sobre o procedimento ao paciente, pretende trabalhar os

medos e angústias não discriminados, aumentar o enfrentamento e as iniciativas para buscar

desmistificar o “milagre da cirurgia”.

Especificamente, os dados que ela diz querer coletar durante a entrevista são: histórico

da obesidade, perspectivas e demandas do paciente para o emagrecimento, identificar o

padrão de repertório psicológico, social e familiar. Procura saber se há alguma patologia

impeditiva ao procedimento, identificar as funções emocionais do comer e da obesidade e

preparar o adolescente para as dificuldades que irá encontrar antes, durante e após a operação.


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Em “ Funcionamento familiar e cirurgia da obesidade”, Benedetti (2006) ressalta a

importância de o psicólogo conhecer a família do paciente que vai se submeter à cirurgia

bariátrica, para que seja alcançado o sucesso da cirurgia.

No texto “ Depressão e obesidade” Franques e Ascencio (2006) relatam estudos de

diagnósticos de depressão e sua intensidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Elas

se referem ao uso do teste Inventário de depressão de Beck - BDI como ferramenta de

diagnóstico e para auxiliar a escolha da conduta do tratamento para esses pacientes.

O uso de questionários também foi citado por Matos (2006) em seu texto “Quando o

hábito alimentar se transforma em transtorno alimentar ”, pois além de descrever os

transtornos alimentares a autora também aponta quais os testes utilizados para detecção da

presença e da gravidade dos sintomas dos transtornos. Ela cita o uso dos seguintes testes:

Eating Attitudes Test – EAT, Eating Disorder Inventory – EDI, Bulimia-Test e o Bulimic

Investigatory Test Edinburgh. Para investigar as questões com relação à imagem corporal a

autora cita o Body-Self Relations Questionnaire – BSRQ, Body Shape Questionnaire – BSQ e

o Body Image Avoidance Questionnaire – BIAQ. Matos afirma ainda que o questionário mais

completo e utilizado em pesquisas é o Questionnaire on Eating and Weight Patterns – Revised

– QEWP-R, que auxilia o profissional a diagnosticar episódios de Compulsão Alimentar, o

Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e a Bulimia Nervosa (especificando se é do

Tipo Purgativo ou Sem Purgação). Tem versão em português feita em 1996 por Morgan

Borges e Jorge.

O texto “O relato psicológico” de Arenales-Loli & Preto (2006) traz a discussão sobre

a forma como é elaborado o laudo psicológico (que elas chamam de relatório psicológico)

pelos profissionais que atuam em equipes de cirurgia bariátrica. Elas questionam se os

8/18/2019 A Função Do Psicólogo

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A Função Do Psicólogo Na Equipe de Cirurgia Bariátrica