A fundamentação teórico-metodológicacognitivo-comportamental

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Contents

1 Diagnóstico da Esquizofrenia2 Manuais Diagnósticos, a TCC e o Sujeito

3 Tratamento4 Sobre o Programa de Terapia Psicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT)

5 A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Diagnóstico da Esquizofrenia

A TCC parte dos mesmos critérios diagnósticos que a psiquiatria para identificar um quadro de esquizofrenia,fazendo uso de manuais diagnósticos como DSM IV-TR (mais usado no Brasil) e CID 10. De acordo com oDSM IV-TR, o critério diagnóstico A consiste em Sintomas Característicos. Os sintomas da Esquizofrenia sãocomumente divididos em positivos (excesso ou distorção de funções normais) e negativos (diminuição ou perdade funções normais). Os quesitos para o preenchimento do critério A, sendo que os quatro primeiros dizemrespeito a sintomas positivos, são: (1) delírios (distorções ou exageros do raciocínio lógico); (2) alucinações(distorções ou exageros da percepção); (3) discurso desorganizado (distorções ou exageros da linguagem ecomunicação, por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência); (4) comportamento amplamentedesorganizado ou catatônico; e (5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo (restrições na amplitude eintensidade da expressão emocional), alogia (restrições na fluência ou produtividade do pensamento) ou abulia(restrições na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo). O indivíduo deve apresentar no mínimodois desses quesitos, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (oumenos, se tratado com sucesso). Apenas um dos quesitos é suficiente no caso de delírios bizarros oualucinações em que vozes façam comentários sobre os comportamentos e pensamentos do indivíduo ouconversem entre si. O critério B. consiste em Disfunção Social/ocupacional. Esse critério diz respeito a umdéficit no funcionamento, desde o início da perturbação, em áreas importantes da vida do indivíduo, comotrabalho, desempenho acadêmico, relações interpessoais ou cuidados pessoais. O critério C. diz respeito àDuração. Os sinais (ou sintomas prodrômicos e residuais) devem persistir por 6 meses, sendo que, dentrodesse período, pelo menos 1 mês de sintomas que satisfaçam o critério A(ou menos, se tratados com sucesso).O critério D. consiste na Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor. O critério E. trata daExclusão de substância/condição médica geral e o critério F., Relação com um Transtorno Global doDesenvolvimento, determina que o diagnóstico adicional de Esquizofrenia só seja feito se delírios ou alucinaçõesproeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso). Oscritérios D. e E. tratam de diagnóstico diferencial, enquanto o critério F. dirige-se ao diagnóstico decomorbidades. É possível, ainda, o diagnóstico de subtipos de esquizofrenia, de acordo com a proeminência dealguns sintomas e a ausência dos restantes. Os subtipos são: Paranóide, Desorganizado, Catatônico,Indiferenciado e Residual.

Referências: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV-TR Manual Diagnóstico e Estatísticode Transtornos Mentais - Texto Revisado. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002.

João Pinheiro

Manuais Diagnósticos, a TCC e o Sujeito

A Terapia Cognitiva-comportamental, assim como outras disciplinas da área de saúde mental, não está isentada problemática do diagnóstico dos transtornos mentais. O uso dos manuais diagnósticos psiquiátricos deflagrauma série de críticas e questionamentos acerca não só de sua efetividade, mas de seu posicionamentoideológico e de seu suposto caráter ateórico. Segundo Cláudio Banzato (Banzato, 2004), as classificações sãosuperestimadas pelos profissionais e ganham, muitas vezes, usos meramente retóricos, partindo do pressupostode que existam entidades nosológicas discretas, cujos limites com a normalidade seriam nítidos. Contudo, paraBanzato, não há nos manuais como CID-10 e DSM-IV ao menos uma idéia consensual, que perpasse aapresentação dos vários transtornos, acerca do que é a doença mental. Uma vez que a TCC se proponha aaliar-se a psiquiatria e adotar seus manuais, torna-se herdeira dessas questões. Esse modelo de terapia,contudo, não se propõe a estabelecer uma classificação própria, concorrente a classificação psiquiátrica. Aterapia trabalhará sempre sobre aquilo que é trazido pelo sujeito, de forma singular. Classificar é tecergeneralizações. Mesmo que a TCC parta de generalizações psiquiátricas sobre quem é o sujeito que seapresenta para a terapia, a idéia é que o terapeuta possa trabalhar inclusive a forma como esse diagnósticoafeta o paciente. Tomando o tema específico da Esquizofrenia, não há como precisar o quanto cada terapeutaacredita que o que está escrito nos manuais define pontualmente o que é esse transtorno. O ideal seria quetodos mantivessem em mente que a Esquizofrenia não é uma entidade que existe a priori. É algo que semanisfesta nos sujeitos de forma semelhante e, por isso, ganha um nome. Portanto, é o nome dado a umamanifestação, a um "fenômeno" artificialmente delimitado. Contudo, como o próprio Banzato aponta, aospoucos são elaboradas explicações orgânicas para os transtornos apontados nos manuais, que possivelmentegerarão, no futuro, revisões nas classificações. Contudo, essas ainda serão classificações, ou seja,generalizações, e apenas o ponto de partida para um trabalho terapêutico. Ainda que em TCC exista um planode tratamento para a Esquizofrenia, considerando essa, então, uma classificação legítima, esse plano estávoltado para a investigação da maneira como o sujeito vive o transtorno. Existe, de fato, uma expectativa emrelação a que tipo de problemas e limitações um paciente com Esquizofrenia irá apresentar, mas o própriomodelo terapêutico é construído para que se corrijam essas expectativas, gerando metas para a terapia. AConceitualização Cognitiva, ferramenta utilizada pelo terapeuta que visa a averiguar a visão de si, do mundo ede futuro do paciente, constitui a base da TCC e busca justamente a singularidade do sujeito a ser tratado, queservirá de base no planejamento conjunto, entre paciente e terapeuta, do tratamento. A partir dessaconceitualização, é possível averiguar como está o paciente diante da estigmatização, estresse e isolamentosocial que comumente repercutem dos sintomas do transtorno e de sua incompatibilidade com certos padrõessociais de comportamento, a fim de ajudar esse paciente a reestruturar-se emocionalmente. Para a TCC, osujeito pode adquirir criticidade em relação aos seus sintomas, aprendendo a interpretar e refutar o conteúdo dedelírios e alucinações, e, principalmente, ter um ganho em habilidades sociais e em funcionamento cognitivo.Cada um desses temas para a terapia, contudo, dependerá da demanda trazida pelo paciente. Em suma,apresar da relativa artificialidade das classificações diagnósticas, é possível pensar um tratamento aliado aoconhecimento psiquiátrico que não se reduza a ele. A TCC não se propõe a encontrar a explicação e a curadefinitivas de sintomas esquizofrênicos, mas atuar sobre uma outra demanda, mais imediata: a visão e a atitudedo sujeito sobre esse rótulo que lhe é apresentado e as limitações reais, catalogadas ou não, que decorrem desua condição específica.

João Pinheiro

Tratamento

Esse texto é baseado na entrevista feita com a psicóloga Dra. Marilene Zimmer, que trabalha há vinte anos compacientes esquizofrênicos com Terapia Cognitivo-Comportamental. Marilene fez seu doutorado na UFRGS, em

psiquiatria, sendo que sua tese tratou da avaliação de um programa de terapia cognitivo-comportamental parapacientes com esquizofrenia. Através dessa entrevista, de sua tese de doutorado e de um artigo, este textobusca apresentar uma breve visão de como é o tratamento da doença em Terapia Cognitivo-Comportamental.

Primeiramente, a Dra. Marilene salientou que o tratamento precisa ser combinado, ou seja, é de extremaimportância que o paciente esteja medicado para que o tratamento funcione. Enfatiza, ainda, que atualmente hápoucos pacientes com esquizofrenia que necessitam de internação, em sua maioria, quando devidamentemedicados, permanecem em tratamento fora de hospitais.

O trabalho da psicóloga é fundamentado através de resultados positivos da aplicação do Programa de TerapiaPsicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT), em países como Espanha, Alemanha, Suíça, Canadá, EstadosUnidos e Holanda. O programa visa diminuir os prejuízos causados pela doença no funcionamento social dospacientes (Zimmer, 2006). Além disso, devido a doença envolver uma alteração dos processos básicos dacognição (percepção, memória e atenção), é tratado em Terapia Cognitivo Comportamental justamente adiminuição desses danos ao paciente.

Segundo a psicóloga, pacientes com essa doença tem muita dificuldade de cuidar de si, possuem muitasconfusões de pensamentos (dificuldade de concentração), perda do sono e episódios psicóticos auditivos(principalmente). Ressalta, ainda, que a doença é multifatorial, sabendo-se que esses fatores, possivelmente,envolvem: genética, aspectos psicossociais, infecções durante a gestação, além do uso de THC (maconha).Como são muitos fatores que podem influenciar no desenvolvimento da esquizofrenia, além de os sintomasserem diversos, o diagnóstico final da doença pode demorar para ocorrer de 2 a 4 anos. Porém, quanto antes adoença for diagnosticada, menor será o prejuízo do paciente.

Sobre o tratamento em si, a terapia procura trabalhar os sintomas negativos da doença: apatia marcante,pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando emretraimento social e diminuição do desempenho social. Desse modo, procura-se, primeiramente, trabalhar apsicoeducação do paciente: entender sua doença, o nome da própria doença (que já é trazido ao pacientecomo pejorativo pela sociedade ou pela própria família), o que precisa ser trabalhado.

Contudo, Marilene ressalta que o enfoque principal é dado na reinserção do paciente à sociedade, por isso, otratamento funciona melhor em grupo (ajudam-se entre si) e na comunidade, do que individualmente na clínica.Além disso, o terapeuta auxilia o paciente a exercitar funções como a criatividade (muito trabalhada notratamento), comunicação (são muito emotivos e francos, se dão muito bem entre si) e tomada de decisão, queé o passo mais complexo e difícil de trabalhar.

O tratamento também enfoca a psicoeducação da família, uma vez que o paciente, às vezes, possui dificuldadede adesão ao tratamento, ou mesmo a própria família apresenta essa dificuldade. Marilene relata que ospacientes possuem um relação bastante simbiótica com a mãe, desse modo elas mesmas, ao notarem algumasmudanças, podem “boicotar” o tratamento.

Durante a entrevista, a psicóloga falou sobre a questão das crenças, principal foco da Terapia Cognitivo-Comportamental, enfatizando que a maioria dos pacientes possuem uma crença de fracasso, tendo poucaperseverança no tratamento. Desse modo a terapia também procura trabalhar o “Como viver apesar de...”. Éindicado que os pacientes procurem aprender outra língua, aprendam a lidar com o computador é,principalmente, que convivam o máximo possível com pessoas, para exercitar parte psicossocial.

Sobre o Programa de Terapia Psicológica Integrada para aEsquizofrenia (IPT)

Por fim, sobre o tratamento com IPT, este consiste em um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental

dividido em cinco subprogramas: diferenciação cognitiva, percepção social, comunicação verbal, habilidadessociais e resolução de problemas interpessoais, sendo que cada um está organizado em uma série de etapascom complexidades organizadas de maneira crescente (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu, 2006).

Nos três primeiros programas, o foco do trabalho psicoterápico se concentra no desenvolvimento de funçõescognitivas básicas, e nos dois últimos, é focado o desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisição dehabilidades sociais para correção de interação social inadequada. Além disso, o programa inclui instrução,aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e reforço positivo (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu,2006).

É interessante notar que os pacientes vão evoluindo na complexidade das tarefas, e isso tem apresentado bonsresultados no Brasil. Entretanto, o programa ainda encontra-se em fase de adaptação das tarefas a realidadebrasileira, para então se tornar um modelo de tratamento formal para os pacientes com esquizofrenia.

Referências:

Zimmer, M., Duncan A. V., Belmonte-de-Abreu, P. (2006). Análise qualitativa de variáveis relevantes para aaplicação do programa de terapia psicológica integrada em pacientes com esquizofrenia de três centros do Suldo Brasil. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 28, 256-264.

Zimmer, M. (2006). Avaliação de um programa de terapia cognitivo-comportamental para pacientes comesquizofrenia . Dissertação de Doutorado não publicada, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas:Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.

Natália Becker

A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

ANÁLISE E TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

INTRODUÇÃO

Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar as mãos a todo o momento, revisar diversas vezes portas,janelas ou o gás antes de deitar, não usar roupas vermelhas ou pretas, não passar em certos lugares com receiode que algo ruim possa acontecer depois, não sair de casa em determinadas datas, ficar aflito caso os objetossobre a escrivaninha não estejam dispostos de uma determinada maneira, são alguns exemplos de açõespopularmente consideradas manias e que, na verdade, são sintomas de um transtorno: o transtorno obsessivo-compulsivo, ou TOC. Considerado raro até há pouco tempo, o TOC é uma doença bastante comum,acometendo, aproximadamente, um em cada 40 ou 50 indivíduos. No Brasil, é provável que existam entre 3 e4 milhões de portadores. Muitas dessas pessoas, embora tenham suas vidas gravemente comprometidas pelossintomas, nunca foram diagnosticadas e mais dificilmente ainda, tratadas. Talvez a maioria desconheça o fato deesses sintomas constituírem uma doença para a qual, de uns anos para cá, já existem tratamentos bastanteeficazes. O TOC é considerado uma doença mental grave por vários motivos: está entre as dez maiores causasde incapacitação, de acordo com a Organização Mundial de Saúde; acomete preferentemente indivíduos jovensao final da adolescência e muitas vezes começa ainda na infância sendo raro seu início depois dos 40 anos;geralmente é crônica e, se não tratada, na maioria das vezes se mantêm por toda a vida. Os sintomas raramentedesaparecem por completo: o mais comum, quando não é realizado nenhum tratamento, é que apresentemflutuações ao longo da vida, aumentando e diminuindo de intensidade, mas estando sempre presentes em algumgrau. Em aproximadamente 10% dos casos, tendem a um agravamento progressivo, podendo incapacitar os

portadores para o trabalho e acarretar sérias limitações à convivência com a família e com as outras pessoas,além de submetê-los a um grande e permanente sofrimento. Felizmente, têm sido desenvolvidos novos métodosde tratamento, utilizando medicamentos e psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), que conseguemreduzir os sintomas e, muitas vezes, eliminá-los completamente.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV

O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC: Presença de compulsões ou obsessões:

Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante aperturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento;

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outropensamento ou ação;

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são o produto de sua própriamente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamento).

Compulsões definidas por: 1 e 2

(1) comportamentos repetitivos (lavar, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar) que a pessoa se sentecompelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamenteaplicadas;

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ousituação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o quevisam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto, durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsõessão excessivas ou irracionais (Não se aplica a crianças).

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (mais de 1h por dia) ouinterferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ourelacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno de Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito aele (EX: preocupação com alimentos na presença de um T.A. ou puxar os cabelos na presença de umtranstorno de Tricotilomania).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (drogas) ou de uma condiçãomédica geral.”

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID-10(F42):

A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duassemanas.

B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influênciasexternas;

2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsãoreconhecida como excessiva e irracional;

3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsãoà qual resiste sem sucesso;

4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio deansiedade).

C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo.

D. Não são o resultado de outros transtornos mentais OBS. Todos os critérios devem estar presentes.

Causas

A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação ao TOC, embora não consiga ainda esclarecersuas verdadeiras causas. Provavelmente, concorrem vários fatores para o seu aparecimento, tornando-se cadavez mais evidente que na origem dos sintomas do TOC concorrem diversos fatores: de natureza biológicaenvolvendo aspectos genéticos, neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais; fatores psicológicos,como por exemplo, aprendizagens erradas (aprender a aliviar uma o medo que acompanha uma obsessãorealizando compulsões); crenças distorcidas (superestimar o risco de contaminação ou de cometer falhas)estressores, e até culturais como o tipo de cultura ou educação recebida. Na verdade não estão bemesclarecidas as causas do TOC, até pelo fato de que seus sintomas, seu curso, e a resposta aos tratamentossão muito diversos.

Os fatores neurobiológicos

Na medida em que as pesquisas avançam, tem ficado mais evidente a importância dos fatores de naturezabiológica na origem dos sintomas do TOC. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer apóstraumatismos, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam váriosindivíduos acometidos, sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos, foi, sobretudo importante adescoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada funçãoserotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este último fato nos faz pensar que deva existir umdistúrbio neuroquímico do cérebro dos portadores do transtorno, envolvendo o funcionamento das viasnervosas quem utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) e que está envolvida natransmissão dos impulsos nervosos. Observou-se, ainda, que certas zonas cerebrais são hiperativas emportadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos que não são portadores (na parte frontalregião periorbital, em regiões mais profundas do cérebro gânglios ou núcleos da base como o tálamo, o núcleocaudado, putamen). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento medicamentoso, comocom a terapia congnitivo-comportamental. O TOC é também uma doença familiar: se existe um portador nafamília, a chance de existirem outros indivíduos comprometidos aumenta ao redor de quatro vezes. Também émuito mais comum em gêmeos idênticos (univitelinos) do que em gêmeos não idênticos. Esses fatos levam a

crer que possa existir um componente genético no TOC. Como se vê, são evidências, porém muito genéricas,para a hipótese de que exista algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral nos portadoresdo TOC. Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientesaos medicamentos inibidores da recaptação de serotonina é parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo.Além disso, ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associadas a tiques,ao Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças neurológicas oupsiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.

Fatores de natureza psicológica

Sabe-se, ainda, que os fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamentodos sintomas de TOC. Os pacientes aprendem que usando certos rituais ou outras manobras psicológicas,como atos mentais ou evitando o contato com as situações ou os objetos temidos, obtêm alívio da aflição e domedo (neutralizam) que normalmente acompanham seus pensamentos (obsessões), e por este motivo passam arepeti-los, mesmo que isto signifique estar mantendo ou agravando a doença. É bastante comum ainda que ossintomas surjam depois de algum estresse psicológico. Sabe-se também que conflitos psíquicos agravam ossintomas. Cada vez mais claro a existência de certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar arealidade por parte destes pacientes (distorções cognitivas). Eles tendem a supervaloriza a importância dospensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; exageram o risco e as possibilidades deocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar aprópria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, perdendo muitotempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições; e imaginammodificar o curso futuro dos acontecimentos, de impedir que desastres ou doenças aconteçam, com a execuçãodos rituais (pensamento mágico). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que sãomantidas, mesmo com as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação narealidade. Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente,incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir na origem de crenças eregras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno.Por estes motivos, usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas (a terapia cognitivo-comportamental) no seu tratamento.

UM MODELO CLÍNICO DOS PENSAMENTOS OBSESSIVOS

O modelo apresentado a seguir é uma síntese de modelos cognitivo-comportamentais anteriores (Rachman eHodgson, 1980,e Silkovskis, 1985 citado por Caballo, 2003) e de pesquisas sobre obsessões sem compulsõesmanifestas.

As obsessões

Os conteúdos relatados pelos pacientes referem-se habitualmente à agressão e à perda de controle, a feriralguém, à negligência, a ser pouco honesto, aos acidentes, à sexualidade, à religião, à contaminação e àsdoenças. Entretanto, muitas vezes, obsessões referentes a pequenas ambigüidades da vida diária (p. ex., piseijusto na fresta, ou pisei um pouco antes ou um pouco depois?), perguntas existenciais (p. ex quando a almaentra no corpo?) ou pensamentos aparentemente neutros. Na maioria dos casos, o indivíduo reconhecegeralmente os aspectos egodistônicos e irracionais do conteúdo. Mas, em alguns casos, os pacientes não estão

convencidos de que os pensamentos sejam irracionais (Kozak e Foa, 1994, citado por Caballo, 2003). Àmedida que o tratamento avança, os pacientes reconhecem gradualmente os aspectos inapropriados, poucorealistas, do pensamento. As explicações atuais do TOC coincidem ao afirmar que o conteúdo dospensamentos como tal é menos importante do que o significado que o paciente lhes atribui. Deste modo, asobsessões são conceitualizadas como um estímulo interno que está sujeito a um processamento posterior.Podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por estímulos internos ou externos. Os estímulosinternos incluem sensações físicas, estados emocionais e acontecimentos cognitivos enquanto os estímulosexternos incluem objetos, situações e pessoas.

A avaliação e a percepção da ameaça

Em concordância com outros modelos de ansiedade (p. ex., Beck e Emery, 1985; Clark, 1986, citado porCaballo, 2003), a avaliação é um processo por meio do qual o indivíduo atribui um significado ao pensamentoem termos de valor, importância ou implicações. Se o pensamento é avaliado adequadamente (p. ex., "este éum pensamento estranho, mas não significa nada"), interpretado pelo indivíduo como um evento cognitivo quenão tem necessariamente referentes na vida real, então se considera que o pensamento tem pouca importância,não tem nenhum valor especial ou não representa implicações pessoais especiais. Por outro lado, se opensamento é avaliado de modo inadequado, de maneira que lhe sejam atribuídas implicações negativas para oindivíduo (p. ex., "este pensamento pode significar que realmente alguém vai me atacar"), então ocorrerá algumprocessamento posterior. Deste modo, por meio do processo de avaliação, um elemento invasor adquirirá umsignificado pessoal e, em caso de avaliação negativa, terá como conseqüência a percepção de ameaça.

Rituais cognitivos, enfrentamento e neutralização

Acredita-se firmemente que a chave do tratamento cognitivo-comportamental dos pensamentos obsessivos pormeio da exposição e da prevenção da resposta consiste em compreender a neutralização. Historicamente, osrituais cognitivos têm sido definidos normalmente de um modo bastante limitado. Por exemplo, "um ritualcognitivo define-se como um ato mental executado de uma maneira específica e que consiste em uma série depassos concretos" (Turner e Beidel, 1988, p. 3, citado por Caballo, 2003). Rachman e De Silva (1978)distinguiram entre neutralização e mecanismo de enfrentamento. O primeiro, que se refere a "tentativas de pôras coisas em ordem" (Rachman, 1976, citado por Caballo, 2003), consiste em atos que tentam escapar de, ouevitar, a obsessão. A neutralização, neste sentido limitado refere-se a qualquer ato que possa "emendar,neutralizar, reparar, corrigir, prevenir ou restaurar" (Rachman e Hodgon, 1980, p. 273, citado por Caballo,2003). As estratégias de enfrentamento não foram definidas, mas foram dados alguns exemplos: dizer "chega",distrair-se contando, cantando ou rezando. A evitação física e a busca de elementos tranqüilizadores tambémforam incluídas entre os mecanismos de enfrentamento. Realizamos um amplo programa de estudos sobre o quefazem os sujeitos normais e os pacientes com suas obsessões e pensamentos invasores utilizando questionáriose entrevistas estruturadas (Freeston et al., 1991a, 1991b, 1992; Freeston e Ladouceur, 1994b, Freeston et al.,1995, citado por Caballo, 2003). O panorama geral que se obtém dos estudos poderia ser resumido daseguinte maneira:

1. A maioria dos indivíduos utilizam uma série de respostas diferentes ante os pensamentos invasores, incluindonão fazer nada, alguma forma de tranqüilizar-se, elaborar o pensamento, procurar elementos tranqüilizadores,substituir o pensamento por outro, realizar uma ação mental ou específica para eliminar o pensamento,empregar uma atividade para distração, distrair-se com aspectos do ambiente e deter o pensamento. Podemutilizar diferentes estratégias com diferentes pensamentos ou com um pensamento determinado.

2. A escolha da resposta depende de uma série de fatores, como pensamento concreto, sua avaliação, o

contexto situacional, outras estratégias e o estado de ânimo.

3. Nenhuma estratégia é sempre mais eficaz que outra, embora estratégias específicas possam ser relativamenteeficazes para determinados indivíduos. Algumas pessoas relatam uma grande variabilidade na eficácia de umaestratégia concreta.

4. Embora muitos pacientes obsessivos relatem o emprego de atividades satisfaçam a limitada delimitação daneutralização e os rituais cognitivos expostos anteriormente, todos empregavam uma ampla faixa de estratégiasde enfrentamento para lidar com seus pensamentos.

Baseando-nos neste conhecimento, adotamos uma definição muito ampla da neutralização que engloba rituaiscognitivos, tentativas de pôr ordem e estratégias enfrentamento. A neutralização é definida como algo voluntárioe que exige esforço, cujo objetivo é eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Deste modo, é possível muitasformas de neutralização não satisfaçam a definição do DSM-IV (APA, 2002) da compulsão cognitiva, já quepode não ser repetitiva, nem "impulsionar a agir [...] ou a seguir algumas regras" (p. 423). Isto não evita umdiagnóstico de TOC, já que diferentes formas de neutralização são tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizarpensamentos, tal como estabelecem os critérios do DSM-IV para as obsessões.

Estado de ânimo e acontecimentos da vida

Considera-se que o estado de ânimo desempenha um papel modulador no transtorno obsessivo-compulsivo(ver Freeston e Ladouceur, 1994a). De modo específico, postula-se que os estados de ânimo negativos: 1)aumentam a freqüência e a duração obsessões (Rachman, 1981, citado por Caballo, 2003),

2) aumentam a possibilidade de avaliações inadequadas, probabilidades subjetivas infladas, conseqüênciasextremas, etc. enquanto diminuem a possibilidade de avaliações adequadas (Freeston e Ladouceur, 1994c,citado por Caballo, 2003),

3) diminuem a eficácia da neutralização (Freeston et al., 1995, citado por Caballo, 2003),

4) aumentam a hipervigilância ante estímulos desencadeadores (Mathews, 1990, citado por Caballo, 2003) e

5) diminuem a motivação ou a capacidade para executar as estratégias aprendidas durante a terapia.

Embora acontecimentos importantes da vida possam estar associados ao surgimento de TOC ou ao início doepisódio atual , acredita-se que os pequenos problemas cotidianos são responsáveis pelas típicas flutuaçõesenvolvidas nos níveis sintomáticos. Estes problemas cotidianos podem ser vistos como desencadeadoresindiretos, associados ao agravamento dos sintomas; entre eles, os que afetam os pacientes com mais freqüênciasão: ser criticado, ficar doente, descanso insuficiente, dormir pouco, medo da rejeição, problemas para tomardecisões, incapacidade de relaxar, erros bobos, excesso de responsabilidade, doença de um familiar, ruídos,perder coisas, obrigações sociais, pensar sobre o futuro, visitas inesperadas, excesso de coisas para fazer, nãoter tempo suficiente, conflitos e, para as mulheres, problemas com a menstruação.

Características gerais:

• Prejuízo no funcionamento ocupacional e acadêmico;

• Prejuízo nas relações familiares e sociais;

• Prejuízo nas relações familiares e sociais;

• Pessoa controladora, prolixa e que gosta de monopolizar a atenção;

• A rotina habitual consome mais tempo do que o normal;

• Tenta convencer os outros que não tem sentimentos agressivos, mas seu comportamento é indelicado eagressivo (normalmente não percebe e não tem intenção de agredir);

• Ambivalência: sentimentos de amor e ódio, indecisão;

• Defesas: Isolamento, formação reativa, intelectualização e anulação.

TRATAMENTO

Os tratamentos atuais mais eficazes são diferentes variações dos métodos de exposição descritos originalmentepor Rachman e colaboradores, como o treinamento em saciação ou o treinamento em habituação.

Características do tratamento

O objetivo do tratamento consiste em mudar o conhecimento do paciente sobre as obsessões, evitar aneutralização e permitir, assim, que os pacientes se habituem com os pensamentos obsessivos. A freqüência e aduração dos pensamentos e o mal-estar causado por eles diminuirá conseqüentemente. Os objetivosespecíficos são:

1)Proporcionar uma explicação adequada das obsessões.

2)Fazer com que o paciente entenda o papel da neutralização na manutenção dos pensamentos obsessivos.

3)Preparar o paciente para a exposição aos pensamentos e às situações que desencadeiam as obsessões.

4)Corrigir, quando necessário, a superestimação do poder e da importância dos pensamentos.

5)Expor o paciente aos pensamentos e pôr em prática a prevenção da resposta (ou seja, neutralizar a atividadede neutralização).

6)Corrigir, quando estiver presente, o exagero das conseqüências de medo específicas associadas aopensamento.

7)Corrigir, quando presente, o perfeccionismo e a responsabilidade excessiva.

8)Fazer com que o paciente perceba as situações em que está mais vulnerável à recaída.

9)Preparar as estratégias a serem utilizadas quando ocorrer a recaída.

O programa é padronizado e cada paciente recebe todos os componentes do tratamento. Por outro lado,também é individualizado, já que o tipo de exposição, os objetivos da prevenção da resposta e da correçãocognitiva variam de acordo com as características de cada paciente. O formato que empregamos para realizar otratamento é baseado em sessões de uma hora e meia durante os primeiros dois terços da terapia. Havia,normalmente, de três a quatro sessões de avaliação, seguidas por duas sessões de tratamento por semana, atéque se dominasse a exposição aos pensamentos objetivos e a prevenção da resposta, diminuindo a duração e afreqüência das sessões na última fase e produzindo-se um desvanecimento ou atenuação gradual do apoio de

tratamento. Os pacientes recebem normalmente de quatro a cinco meses de tratamento, incluindo cerca de trêsmeses com duas sessões por semana.

Referências:

Caballo, Vicente.(2003) Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos:transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Santos Livraria.

DSM-IV-TR (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. (tradução) Claudia Dornelles.4.ed. Texto revisado. São Paulo, Artmed.

Cordioli, Aristides Volpato.(2004) Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: manual da terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. Porto Alegre Artmed.

Cordioli, Aristides Volpato. (2007) TOC : manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtornoobsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed.

Torres, Albina Rodrigues; Shavitt, Roseli Gedanke; Miguel, Eurípedes Constantino.(2001) Medos, dúvidas emanias: orientação para pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo e seus familiares. Porto Alegre: Artmed.

Organização Mundial da Saúde. CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e ProblemasRelacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997. vol.2.

Rachman, S.J. e De Silva, P. (1978). Normal and abnormal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16,233-248.

Augusto Schultz Yumi

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