01

capítulo

a INtERaÇÃo Da pERIoDoNtIa coM oS pRocEDIMENtoS

EStÉtIcoS

MARISTELA LOBO | OSWALDO SCOPINJOÃO CARLOS WANDERICO | MARIANA MONTANINI EMATNÉ HIRATA

É tempo de Odontologia Estética Multidisciplinar e o objeti-

YR�ÀQDO�GHVVD�DERUGDJHP�FRQVLVWH�QD�FRQVWUXomR�GH�VRUULVRV�

saudáveis, funcionais e estéticos, e exige a consciência de que

p�LPSRVVtYHO�DOFDQoDU�WDO�UHVXOWDGR�VHP�D�LQWHJUDomR�GH�WRGDV�

as especialidades1,2. Aprofundar-se em técnicas e conceitos

WRUQRX�VH�WmR�LPSRUWDQWH�TXDQWR�WHU�D�YLVmR�GR�FRQMXQWR��GR�

que é necessário e do que é possível realizar em cada caso

clínico. Conhecer o comportamento biológico dos tecidos a

serem tratados na Odontologia Estética Integrada é funda-

mental para que haja previsibilidade, sucesso, estabilidade e

longevidade de resultados3,4,5.

A Periodontia tem um papel fundamental dentro desse con-

texto, pois o equilíbrio dos tecidos – duros e moles, brancos

e vermelhos (ou róseos), externos e internos – exige o res-

SHLWR�jV�GLVWkQFLDV�ELROyJLFDV��DR�SDGUmR�HVWpWLFR�GD�=RQD�GH�

7UDQVLomR� �UHSUHVHQWDGD�SHORV� WHFLGRV�PROHV�VXSUDFUHVWDLV�6

H�DRV�FRQWRUQRV�H�SURSRUo}HV�WHFLGXDLV7,8. O equilíbrio dos

WHFLGRV�TXH�FRPS}HP�R�VRUULVR�H[LJH�� IXQGDPHQWDOPHQWH��

a saúde do periodonto e o selamento marginal das restau-

UDo}HV�� VHMDP�HVWDV�GLUHWDV�RX�FLPHQWDGDV� �VHPL�GLUHWDV�RX�

LQGLUHWDV���SURPRYHQGR�PtQLPR�DF~PXOR�GH�ELRÀOPH�EDFWH-

ULDQR�QD�LQWHUIDFH�GHQWH�UHVWDXUDomR�SHULRGRQWR�

INtRoDuÇÃo

03Estética do sorriso capítulo 01 04

e m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a_��������

EPITÉLIO DO SULCO

0,69 mmES

EJ

JCE

IC

EPITÉLIO JUnCIOnaL

0,97 mm

InSErçãO COnJUnTIva

1,07 mm

01 Ź Representação esquemática do complexo de te-cidos supracrestais (Zona de Transição, ZT), formado por quatro entidades teciduais distintas: o epitélio do sulco, em vermelho escuro, medindo, em média, 0,69 mm de comprimento; o epitélio juncional, em amarelo, com 0,97 mm de comprimento; a inserção conjuntiva, em verde, com aproximadamente 1,07 mm de comprimento e, por fim, o epitélio oral, em vermelho claro, que possui, no mínimo, a soma desses tecidos em comprimento na ZT (2,73 mm)6,13.

1HVWH� FDStWXOR�� VHUmR� DERUGDGRV�RV� SURFHGLPHQWRV� SHULR-

dontais mais frequentemente empregados para otimizar a

estética vermelha (ou rosa) e integrá-la com a Odontologia

5HVWDXUDGRUD�(VWpWLFD��3RU�ÀP��Ki�D�GHVFULomR�GH�XP�FDVR�

clínico completo envolvendo o aumento de coroa clínica es-

tético sob técnica mista, associado a elementos cerâmicos do

tipo “lentes de contato”.

o coMplEXo tEcIDual

SupRacREStal ou ZoNa DE

tRaNSIÇÃo (Zt)

O manejo dos tecidos periodontais requer o conhecimento

da biologia, da anatomia e do comportamento dos tecidos

TXH� FLUFXQGDP� RV� GHQWHV�� UHVWDXUDo}HV� H�RX� LPSODQWHV3,9.

O dente representa uma estrutura muito peculiar do corpo

KXPDQR�� XPD� YH]� TXH� SRVVXL� GRLV� WHUoRV� GH� VXD� HVWUXWX-

ra inseridos na parte interna do organismo, e praticamente

XP� WHUoR� GD�PHVPD� HVWUXWXUD� SRVLFLRQDGR� H[WHUQDPHQWH��

em contato direto com um meio aquoso e contaminado por

EDFWpULDV��(VVD� FRQGLomR�DQDW{PLFD�GHWHUPLQD��SRU� VL� Vy�� D�

QHFHVVLGDGH�GH�XP�VHODPHQWR�ELROyJLFR�VXÀFLHQWHPHQWH�FD-

SD]�GH�HYLWDU�D�LQYDVmR�EDFWHULDQD�H�FRQVHTXHQWH�LQÁDPDomR�

QD�=RQD�GH�7UDQVLomR��=7��²FRPSRVWD�SHOR�&RPSOH[R�GH�

Tecidos Supracrestais6,10,11.

$�)LJXUD���� LOXVWUD�EHP�D�GLVSRVLomR�GRV� WHFLGRV�GD�=7��R�

epitélio oral, em vermelho, do qual pertence a gengiva livre,

FRQVLVWH�HP�XP�HSLWpOLR�SDYLPHQWRVR�HVWUDWLÀFDGR�TXHUDWL-

QL]DGR��FDSD]�GH�UHVLVWLU�DRV�GHVDÀRV�WpUPLFRV�H�PHFkQLFRV�

SURYHQLHQWHV�GD�PDVWLJDomR�H�GD�HVFRYDomR��3RVVXL�VXFHVVL-

vas camadas celulares – basal, espinhosa, granulosa e que-

ratinizada – que o tornam impermeável, isento de qualquer

FDSDFLGDGH� GH� DEVRUomR� H[WHUQD�� $� QXWULomR� GHVVH� WHFLGR��

TXH�QmR�SRVVXL�YDVRV�VDQJXtQHRV��VH�Gi�D�SDUWLU�GD�FDPDGD�

EDVDO�� D� TXDO� SURMHWD� FULVWDV� HSLWHOLDLV� HP�GLUHomR� DR� WHFLGR�

conjuntivo subjacente, aumentando a superfície de contato,

D�FDSWDomR�GH�QXWULHQWHV�H�D�GLVWULEXLomR�GH�IRUoDV�DSOLFDGDV�

sobre a superfície do epitélio12.

2�HSLWpOLR�RUDO�HVWHQGH�VH�HP�GLUHomR�j�HVWUXWXUD�GHQWDO�

e, ao invaginar, perde algumas camadas celulares e parte

GH� VXD� TXHUDWLQL]DomR�� HPERUD� PDQWHQKD� DOJXPD� UHVLV-

tência, tranformando-se em epitélio do sulco (com com-

primento histológico médio de 0,69 mm)11,13. O epitélio

VXOFXODU�RUDO�WHP�FDPDGDV�FHOXODUHV�PDLV�ÀQDV�FRP�XP�SD-

GUmR�LQFRPSOHWR�GH�TXHUDWLQL]DomR��SDUDTXHUDWLQL]DomR�12.

Clinicamente, é impossível determinar a profundidade do

sulco gengival histológico através de sondagem clínica10.

Quando a sonda penetra no sulco gengival, ela percorre

o comprimento do epitélio do sulco e segue pelo epitélio

juncional, que é o tecido que existe em continuidade com

o epitélio do sulco, em íntimo contato com a superfície

do esmalte dental, e fracamente aderido a esta através

de hemi-desmossomos presentes na lâmina basal interna

deste tecido14.

2�HSLWpOLR�MXQFLRQDO�p�XP�WHFLGR�QmR�TXHUDWLQL]DGR��GH�DOWD�

SHUPHDELOLGDGH�²� SHUPLWH� D� SDVVDJHP�GH� ÁXLGR� FUHYLFXODU��

anticorpos e células humorais, e possui grande capacidade

GH� UHJHQHUDomR12,14. Em média, o comprimento do epité-

lio juncional abrange 1,07mm13, embora esse tecido possa

variar muito quanto às medidas em diferentes indivíduos.

2�HSLWpOLR� MXQFLRQDO�JHUDOPHQWH�WHUPLQD�DR�QtYHO�GD� -XQomR�

&HPHQWR�(VPDOWH��-&(��H�FRLQFLGH�FRP�R�LQtFLR�GD�LQVHUomR�

FRQMXQWLYD��RQGH�DV�ÀEUDV�GR� WHFLGR�FRQMXQWLYR� VH� LQVHUHP�

QR� FHPHQWR� UDGLFXODU��$� LQVHUomR� FRQMXQWLYD�p� UHVSRQViYHO�

SHOD�DUTXLWHWXUD�H�SHOR�DUFDERXoR�JHQJLYDO��Mi�TXH�QHVVD�IDL[D�

WHFLGXDO�HQFRQWUDP�VH�DV�ÀEUDV�GHQWRJHQJLYDLV��GHQWRDOYHR-

lares e alvéologengivais12. O sulco gengival é uma unidade

VHSDUDGD�GR�HVSDoR�ELROyJLFR��R�TXDO�FRPSUHHQGH�R�HSLWpOLR�

MXQFLRQDO�H�D�LQVHUomR�FRQMXQWLYD��HP�XP�FRPSULPHQWR�Pp-

dio de 2,04 mm)13��8QLQGR�R�HVSDoR�ELROyJLFR�H�R� VXOFR��

WHP�VH�R�FRPSOH[R�GH�WHFLGRV�VXSUDFUHVWDLV�RX�D�=RQD�GH�

7UDQVLomR��=7��6,10,11.

Existe uma série de vantagens clínicas acerca do conheci-

mento das distâncias biológicas e das características dos te-

FLGRV�TXH�FRPS}HP�D�=7��D�TXDO�SRGH�VHU�FRPSUHHQGLGD�D�

partir de uma análise considerando os sentidos vertical ou

ápico-coronal (comprimento tecidual, Figura 02A) e hori-

]RQWDO�RX�YHVWLEXOROLQJXDO�SDODWLQR� �HVSHVVXUD� WHFLGXDO��)LJX-

ra A2B). Compreender corretamente o comportamento

biológico desses tecidos auxilia sobremaneira no respeito às

GLVWkQFLDV�ELROyJLFDV�H�QD�PDQXWHQomR�GD�VD~GH�GHQWDO�H�SH-

riodontal em curto, médio e longo prazo, fundamental para

a longevidade dos tratamentos odontológicos.

Estética do sorrisoe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

05

06

02a

02B

DISTânCIaS BIOLógICaSSULCO gEngIvaL

ESPaçO BIOLógICO

(EJ + IC)

BIOTIPO PErIODOnTaLESPESSUra TECIDUaL

qUanTIDaDE E qUaLIDaDE

nUTrIçãO / DEfESa

02 a,B Ź A Zona de Transição pode ser avaliada em diferentes sentidos: (a) o vertical ou ápico-coronal fornece informações acerca das distâncias biológicas e medidas de comprimento do complexo de tecidos supracrestais; (b) o horizontal ou vestibulopalatino/lingual permite a avaliação da espessura e das características do biótipo periodontal.

2�FRPSULPHQWR�GD�=7�SRGH�YDULDU�HQWUH�RV�LQGLYtGXRV�PDV��

em média, compreende 2,73 mm1,13. Segundo Kois9, de um

total de 1000 pacientes avaliados quanto aos tecidos supra-

FUHVWDLV�����GRV� LQGLYtGXRV�SRVVXtDP�FRPSULPHQWR�GH�=7�

menor que 3,0 mm na face vestibular dos dentes anteriores

VXSHULRUHV�HP�IXQomR�GD�GLVWkQFLD�HQFXUWDGD�HQWUH�D�-XQomR�

Cemento Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA), o

TXH�DXPHQWD�R�ULVFR�GH�LQYDVmR�GR�HVSDoR�ELROyJLFR�GLDQWH�

GH� UHVWDXUDo}HV� GLUHWDV� RX� LQGLUHWDV�� 7UH]H� SRU� FHQWR� GRV�

pacientes avaliados apresentaram comprimento aumentado

GH�=7��YDULDQGR�GH�����D�����PP�QD�IDFH�YHVWLEXODU�GRV�DQ-

teriores superiores devido à maior distância entre a JCE e a

COA. Segundo o autor9, os pacientes com essa caracterís-

WLFD�GH�=7�DSUHVHQWDP� LQVWDELOLGDGH�GH�PDUJHP�JHQJLYDO�H�

HOHYDGR�ULVFR�j�UHFHVVmR��$�PDLRULD�GRV�LQGLYtGXRV�DYDOLDGRV�

������DSUHVHQWRX�=7�DSUR[LPDGDPHQWH�LJXDO�D�����PP�QD�

mesma face, corroborando com a média de achados prévios

em dentes anteriores10,11,13.

Um estudo recente13�FRQGX]LX�D�DYDOLDomR�KLVWRPRUIRPpWUL-

FD�LQ�YLYR�GR�&RPSOH[R�GH�7HFLGRV�6XSUDFUHVWDLV��RX�=7��HP�

11 pacientes (com idades de 27 a 53 anos) com periodontos

VDXGiYHLV�TXH�WLYHUDP����GHQWHV�H[WUDtGRV�SRU�UD]}HV�SUR-

téticas. Na amostragem avaliada, as medidas médias com-

SUHHQGHUDP�������PP�GHVGH�D�PDUJHP�JHQJLYDO�DWp�D�-&(�

�RV�DXWRUHV�QmR�FRQVHJXLUDP�GLIHUHQFLDU�KLVWRORJLFDPHQWH�R�

HSLWpOLR�GR� VXOFR�H�R�HSLWpOLR� MXQFLRQDO� SRU�GLÀFXOGDGHV�QR�

preparo de espécimes); 1,18 mm de comprimento da inser-

omR�FRQMXQWLYD�H������PP�GH�PHGLGD�GD�=RQD�GH�7UDQVLomR��

Os achados da literatura, de que a maioria dos indivíduos

SRVVXL�FRPSULPHQWR�GH�=RQD�GH�7UDQVLomR�QD�IDL[D�GRV�����

mm na face vestibular de dentes superiores anteriores, é

pertinente clinicamente e deve ser considerado como média

para a maioria dos indivíduos sem esquecer, no entanto, a

importância de se individualizar cada caso, uma vez que essas

medidas podem variar muito entre indivíduos, entre grupos

de dentes de um mesmo indivíduo, e entre faces de um

mesmo dente.

$�DYDOLDomR�GD�=7�QR�VHQWLGR�KRUL]RQWDO�SHUPLWH�DR�FOtQLFR�

HVWLPDU� D� HVSHVVXUD� GR� WHFLGR� H� FODVVLÀFDU� R� SDFLHQWH� GH�

acordo com os biótipos periodontais15-18. O biótipo perio-

GRQWDO�GHÀQH�GLIHUHQWHV�SDGU}HV�GH�FRPSRUWDPHQWR�WHFL-

GXDO�IUHQWH�jV�DJUHVV}HV�LQÁDPDWyULDV��H�SRGH�GHWHUPLQDU�D�

LQGLFDomR�GH�WpFQLFDV�YDULDGDV��YLVDQGR�SUHVHUYDU�D�PDUJHP�

gengival19��$� DYDOLDomR�GD�TXDQWLGDGH�GR� WHFLGR�TXHUDWLQL-

zado existente, a profundidade de sondagem, a distância

GD�PDUJHP�JHQJLYDO�DWp�D�FULVWD�yVVHD��R�HVSDoR�ELROyJLFR�

H�R�ELyWLSR�SHULRGRQWDO� VmR�SDUkPHWURV�GHWHUPLQDQWHV�QD�

escolha da técnica cirúrgica para o aumento de coroa clínica

estético anterior19-21.

$WXDOPHQWH��FRQVLGHUD�VH�TXH�R�ELyWLSR�ÀQR�IHVWRQDGR�RIH-

UHFH� WHQGrQFLD� j� UHFHVVmR� GD�PDUJHP� JHQJLYDO� IUHQWH� DRV�

GHVDÀRV� LQÁDPDWyULRV22�� ,VVR� SRUTXH� D� OLPLWDomR� GH� TXDQ-

tidade e qualidade teciduais nesse biótipo frequentemente

LPSOLFD�HP�FRPSURPHWLPHQWR�GD�QXWULomR�QD�H[WUHPLGDGH�

FRURQDO�GD�=723,24. Em pacientes com biótipos periodontais

ÀQRV�IHVWRQDGRV� RX� LQWHUPHGLiULRV�� R� FLUXUJLmR� GHYH� HYLWDU�

DV� LQFLV}HV� UHOD[DQWHV�� D� GLYLVmR� VXE�ODPLQDU�� R� H[FHVVR� GH�

VXWXUDV�H�D�WHQVmR�GR�UHWDOKR�SDUD�GLPLQXLU�D�RFRUUrQFLD�GH�

possíveis deiscências e perdas dos tecidos gengivais marginal

e papilar25,26. Os procedimentos restauradores também de-

PDQGDP�PDLRU� FXLGDGR� GH�PDQLSXODomR� QHVVHV� SDFLHQWHV��

WUDGX]LGR�HP�PHQRUHV�GDQRV�SRVVtYHLV� j�=7��DOpP�GH�GLV-

tância de, pelo menos, 1,0 mm entre a margem gengival e o

WpUPLQR�GDV�UHVWDXUDo}HV��

Estética do sorrisoe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

07

08

2�ELyWLSR�SODQR�HVSHVVR��HP�IXQomR�GD�DEXQGkQFLD�GH�WHFL-

GRV�yVVHR��FRQMXQWLYR�H�HSLWHOLDO��WHQGH�j�IRUPDomR�GH�EROVD�

SHULRGRQWDO� GLDQWH� GH� LQÁDPDo}HV� H� RIHUHFH�PDLRU� HVWDEL-

OLGDGH�GD�SRVLomR�GD�PDUJHP�JHQJLYDO��HPERUD��QHVVHV�EL-

yWLSRV�� KDMD�PDLRU� ULVFR� GH� LQYDVmR� GR� HVSDoR� ELROyJLFR27.

1HVVH� FRQWH[WR�� QmR� VH� H[LJH� GHOLFDGH]D� QD� H[HFXomR� GH�

SURFHGLPHQWRV� FLU~UJLFRV� H�RX� UHVWDXUDGRUHV��PDV� Ki� TXH�

se observar o relacionamento entre as distâncias biológicas

H�RV�OLPLWHV�GDV�UHVWDXUDo}HV��2�ELyWLSR�LQWHUPHGLiULR�SRGH�

FRPSRUWDU�VH�GH�DPEDV�DV�PDQHLUDV�� WHQGHQGR�j� UHFHVVmR�

GD�PDUJHP�JHQJLYDO�RX�j�IRUPDomR�GH�EROVD�SHULRGRQWDO��1R�

entanto, diante dos procedimentos clínicos, deve ser consi-

GHUDGR�FRPR�ELyWLSR�ÀQR��

$V�WRPRJUDÀDV�FRPSXWDGRUL]DGDV�YROXPpWULFDV�GR�WLSR�FRQH�

EHDP��GH�DOWD�UHVROXomR��H[���3UH[LRQ��'���SRGHP�IRUQHFHU�

LQIRUPDo}HV�SUHFLVDV�DFHUFD�GRV� WHFLGRV�GD�=7� �)LJXUD���$��

B)28-31. O afastamento de lábios e da língua durante a tomada

WRPRJUiÀFD�SHUPLWH�D�YLVXDOL]DomR�QtWLGD�GR�SURFHVVR�DOYHRODU�

e seus tecidos (Figura 03A), e o software é capaz de fornecer

medidas precisas tanto de espessura de tábua óssea quanto de

comprimento de tecidos supracrestais (Figura 03B).

(VWXGRV�TXH�HPSUHJDP�WRPRJUDÀDV�FRPSXWDGRUL]DGDV�SDUD�

D�DYDOLDomR�GD�=7�QD�IDFH�YHVWLEXODU�GH�GHQWHV�DQWHULRUHV28-31

PRVWUDUDP�TXH� H[LVWH� XPD� YDULDomR�PXLWR� JUDQGH� HQWUH� D�

COA e a JCE (com distâncias de 1,6 a 4,0 mm), e que tais

distâncias podem ser menores em biótipos periodontais pla-

QRV�HVSHVVRV�TXDQGR�FRPSDUDGDV�jV�PHVPDV�GLVWkQFLDV�HP�

LQGLYtGXRV�FRP�ELyWLSRV�SHULRGRQWDLV�ÀQRV�IHVWRQDGRV10,28.

'H�IDWR��p�SUXGHQWH�WUDEDOKDU�FRP�FDGD�LQGLYtGXR�GH�PDQHLUD�

personalizada e, para isso, o conhecimento dos tecidos supra-

crestais, incluindo o comportamento biológico, as medidas de

comprimento e as medidas de espessura, torna-se imprescin-

GtYHO�DR�VXFHVVR�GD�WHUDSrXWLFD��FLU~UJLFD�H�RX�UHVWDXUDGRUD�������

o paDRÃo EStÉtIco Da ZoNa

DE tRaNSIÇÃo

$QWHV�GR�PDQHMR�GRV�WHFLGRV�GD�=7��p�SUHFLVR�FRQVLGH-

rar alguns parâmetros preestabelecidos de estética ver-

PHOKD�� �$�� R� YROXPH� H� D� FRORUDomR� GD� JHQJLYD� �)LJXUD�

04A); (B) o alinhamento da altura das margens gengivais

de pré-molares, caninos e incisivos centrais, deixando

apenas os incisivos superiores laterais com flexibilidade

GH�SRVLomR�GD�PDUJHP�JHQJLYDO��SRGHQGR�HVWDU�QR�Pi[L-

PR�����PP�PDLV�FRURQDO�HP�UHODomR�j�PDUJHP�JHQJLYDO�

dos demais dentes (Figura 04C); (C) o deslocamento do

zênite gengival de incisivos e caninos para a distal em

UHODomR�DR�VHX�HL[R��)LJXUD���%��� �'��R�SUHHQFKLPHQWR�

completo das ameias interdentais com papila, sendo a

papila entre os incisivos centrais mais volumosa e do-

minante quando comparada à papila entre os incisivos

FHQWUDLV�H�ODWHUDLV��)LJXUD���'��

Quando a margem gengival posiciona-se aproximadamen-

te ao nível da JCE, em dentes alinhados, presume-se que

D�PDLRU� SRUomR� SRVVtYHO� GH� FRURD� FOtQLFD� HVWDUi� H[SRVWD��

GHWHUPLQDQGR�D�SURSRUomR�FRUUHWD�GH�HVWpWLFD�EUDQFD�QR�

VRUULVR��D�PHQRV�TXH�KDMD�DQRPDOLDV��GHIHLWRV�RX�DOWHUDo}HV�

na estrutura dental.

$� SRVLomR� GD� -&(� YDULD� TXDQGR� VH� FRPSDUDP� DV� IDFHV�

lisas e proximais. Ainda, dentro da mesma face, há um

SRQWR�QR�TXDO�HVVD�OLQKD�TXH�GLYLGH�DV�SRUo}HV�FRURQiULD�

H�UDGLFXODU�SRVLFLRQD�VH�PDLV�DSLFDO�FRP�UHODomR�j�ERUGD�

incisal. Naturalmente, espera-se que a margem da gen-

giva também fique posicionada mais apicalmente nessa

UHJLmR��GHWHUPLQDQGR�R�=rQLWH�*HQJLYDO��=*��²�R�SRQWR�

mais apical da curvatura gengival vestibular. Ao medir a

FRURD� GHVGH� D� ERUGD� LQFLVDO� DWp� R� =*�� HVWD� WHP� D� VXD�

maior medida de comprimento.

*HUDOPHQWH�RV� ]rQLWHV� JHQJLYDLV�GH� LQFLVLYRV� FHQWUDLV� H� FD-

QLQRV� HQFRQWUDP�VH� OHYHPHQWH� GLVWDOL]DGRV� HP� UHODomR� DR�

ORQJR� HL[R� GR� GHQWH�� 'D�PHVPD� IRUPD�� HVVHV� JUXSRV� GH�

dente mantêm a margem gengival em altura semelhante ou

formando uma curva que acompanha a curvatura do lábio

VXSHULRU��2�LQFLVLYR�ODWHUDO�VH�ÁH[LELOL]D�QHVVH�FRQWH[WR��SR-

dendo ter o zênite coincidindo com o seu longo eixo, e ten-

do a margem gengival cerca de 1,0 mm mais coronal quando

comparada às margens de incisivos centrais e caninos. Essa

GLIHUHQoD�GH�SRVLomR�GH�PDUJHQV�IRUPD�XP�WULkQJXOR�LQYHU-

WLGR� �FXMRV� kQJXORV� VmR�RV� ]rQLWHV�� TXH� VH�HTXLOLEUD� FRP�D�

papila gengival entre os incisivos centrais, a qual é geralmen-

te mais volumosa. As margens gengivais de pré-molares e

molares devem situar-se na mesma altura de margem dos

caninos (Figura 04).

$�HVWpWLFD�GR� VRUULVR� WRUQD�VH�GLItFLO� GH� DOFDQoDU�TXDQGR�DV�

margens gengivais encontram-se desalinhadas, totalmente

FRLQFLGHQWHV�RX�TXDQGR�H[LVWHP�DOWHUDo}HV�QD�FRU��QD� WH[-

WXUD�H�RX�QR��YROXPH�HVSHVVXUD��3DUD�VDQDU� WDLV�SUREOHPDV�

clínicos, convém dominar diferentes técnicas de manipula-

omR�FLU~UJLFD�GD�=7��YLVDQGR�RWLPL]DU�R�DVSHFWR�GRV�WHFLGRV�

VXSUDFUHVWDLV�SUHYLDPHQWH�j�UHVWDXUDomR�GD�HVWpWLFD�EUDQFD���

03 a,B Ź A tomografia computadorizada volumétrica de alta resolução, rea-lizada com afastamento simultâneo de lábios e língua, é capaz de caracterizar a espessura e o comprimento dos tecidos da Zona de Transição, permitindo, ainda, a obtenção de medidas teciduais na proporção de 1:1.

03a 03B

04 a-B Ź A estética da ZT requer volume e coloração gengival adequada (A); Po-sição de zênite gengival levemente distalizado com relação ao longo eixo do dente (B); Alinhamento de margens de incisivos centrais e caninos (margens coincidentes ou que formem uma curva correspondente à curva do lábio superior) com flexi-bilidade de altura de margem gengival do incisivo lateral (C); e O preenchimento completo das ameias além do equilíbrio entre o volume gengival exposto na papila entre os incisivos centrais e na região da margem dos laterais, sob visão frontal (D).

04a

04B

04C

04D

Estética do sorrisoe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

09

10

MaNIpulaÇÃo cIRÚRGIca Da

ZoNa DE tRaNSIÇÃo

'D�PHVPD� IRUPD� TXH� p� SRVVtYHO� DQDOLVDU� DQDWRPLFDPHQWH�

RV�WHFLGRV�VXSUDFUHVWDLV�QRV�VHQWLGRV�KRUL]RQWDO�H�RX�YHUWLFDO���

WDPEpP�p�SRVVtYHO�DYDOLDU�DV�SRVVLELOLGDGHV�GH�PDQLSXODomR�

FLU~UJLFD�XWLOL]DQGR�D�PHVPD�HVWUDWpJLD�GH�DYDOLDomR�

Quando existe a necessidade de aumentar ou diminuir o

YROXPH�GH�WHFLGR�FRQMXQWLYR�H[LVWHQWH�QD�=7��EHP�FRPR�

aumentar a quantidade de tecido queratinizado, ou ainda

UHPRYHU�SLJPHQWDo}HV�PHOkQLFDV�RX�FLFDWUL]HV��R�SODQH-

MDPHQWR� HQYROYH� D�PDQLSXODomR� GRV� WHFLGRV� VXSUDFUHV-

tais no sentido horizontal. Para aumentos discretos de

WHFLGR�FRQMXQWLYR��DV�WpFQLFDV�PLQLPDPHQWH�LQYDVLYDV�VmR�

as que empregam túneis32,33 ou envelopes com acesso

sulcular34, preenchidos com enxertos de tecido conjun-

WLYR�VXEHSLWHOLDO��UHPRYLGRV�GR�SDODWR��QD�UHJLmR�HQWUH�D�

face distal do canino e a face distal do primeiro molar)

(Figura 05A-J).

Nos casos em que se faz necessário ganhar tecido quera-

tinizado, a técnica de enxerto gengival livre oferece bas-

WDQWH� SUHYLVLELOLGDGH�� HPERUD� GHL[H� D� GHVHMDU� QR�SDGUmR�

estético tecidual35,36. Outra alternativa de ganho de tecido

queratinizado é o emprego de matrizes dérmicas acelula-

res, que diminuem a morbidade da cirurgia eliminando o

sítio doador37,38��3RU�ÀP��D�UHPRomR�GH�SLJPHQWRV�PHOk-

QLFRV�RX�FLFDWUL]HV�VH�ID]�DWUDYpV�GD�GHUPRDEUDVmR�FRP�D�

UHPRomR�FRPSOHWD�GR�HSLWpOLR��H[SRQGR�R�WHFLGR�FRQMXQ-

tivo subjacente (Figura 06A-F)39.

$�=7�WDPEpP�SRGH�VHU�UHSRVLFLRQDGD�QR�VHQWLGR�YHUWLFDO�

ou ápico-coronal quando se deseja recobrir raízes expostas

ou realizar aumentos de coroa clínica. O recobrimento ra-

GLFXODU�p�XP�SURFHGLPHQWR�FXMRV�UHVXOWDGRV�VmR�SUHYLVtYHLV��

desde que o osso interproximal e as papilas estejam manti-

GRV�HP�SRVLo}HV�RULJLQDLV��VHP�GDQRV��H�RV�GHQWHV�HVWHMDP�

alinhados (Figura 07A-F)40-43.

Para quem pratica a Odontologia Estética Multidisciplinar, os

casos que necessitam de aumento de coroa clínica estético

DQWHULRU��VmR�UHODWLYDPHQWH�IUHTXHQWHV��3DUD�KDYHU�XPD�LQWH-

JUDomR�KDUPRQLRVD�HQWUH�DV�UHVWDXUDo}HV��VHMDP�HODV�GLUHWDV�

ou indiretas, e a margem gengival, faz-se necessário trabalhar

D�FRUUHWD�SRVLomR�H�DQJXODomR�GD�=RQD�GH�7UDQVLomR��GH�DFRU-

GR�FRP�RV�SDGU}HV�HVWpWLFRV�Mi�PHQFLRQDGRV�DQWHULRUPHQWH�

dentro deste capítulo. A técnica empregada para esse tipo

GH�PDQLSXODomR�YHUWLFDO�GD�=7�GHSHQGHUi�IXQGDPHQWDOPHQWH�

GR� ELyWLSR� SHULRGRQWDO�� HP�ELyWLSRV� ÀQRV� H�RX� LQWHUPHGLi-

rios, geralmente a faixa de tecido queratinizado e a espessura

WHFLGXDO�VmR�OLPLWDGDV��$�GHOLFDGH]D�GR�WHFLGR�GD�=7�GHWHUPL-

QD�D�LQGLFDomR�GH�SURFHGLPHQWRV�PLQLPDPHQWH�LQYDVLYRV��VH�

QHFHVViULRV��YLVDQGR�DOWHUDo}HV�EDVWDQWH�ORFDOL]DGDV�H�UHVWULWDV�

à face vestibular dos dentes envolvidos (Figura 08A-F).

05 a-J Ź Fotografias inicial (A,C) e final (B,D) após o procedimento de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de volume na ZT (manipulação no sentido horizontal ou vestibulopalatino/lingual) dos elementos 12 e 22. Após adequação do meio bucal (E,F) e enxertia minimamente invasiva (G,H), houve ganho de espessura de tecido conjuntivo na região manipulada (I,J).

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06 a-f Ź Fotografias iniciais (A,B), pós-operatórias imediatas (C,D) e 30 dias após o procedimento de dermoabrasão ou peeling gengival (E,F). Remove-se com-pletamente o epitélio oral, expondo o tecido conjuntivo subjacente. O novo epitélio que se forma não traz melanina em sua camada basal, tornando a gengiva rósea. O procedimento tende a recidivar, variando de 1 a 3 anos após o procedimento.

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07 a-f Ź Fotografias inicial e final após o recobrimento radicular (A,B), um procedimento de resultados previsíveis, desde que tenha indicação precisa e situação anatômica favorável. No caso acima, foi aplicada uma técnica de tune-lização com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

08 a-f Ź O aumento de coroa clínica estético anterior , em pacientes com biótipos periodontais finos e/ou intermediários, requer manobras minimamente invasi-vas, que reposicionam os tecidos da Zona de Transição no sentido vertical e permitem a manipulação cirúrgica localizada e restrita aos tecidos supracrestais da face vestibular. A incisão, em bisel interno, não lesiona a papila interdental (B,C); a distância da nova margem gengival cirúrgica até a crista óssea alveolar é medida e trabalhada, se necessário, visando à acomodação dos tecidos que compõem o Espaço Biológico (D,E). (F) O resultado é satisfatório. Caso clínico realizado no curso de aperfeiçoamento em Odontologia Estética Multidisciplinar APCD Americana – SP.

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Por outro lado, quando o paciente tem um biótipo pe-

ULRGRQWDO� SODQR�HVSHVVR�� FDUDFWHUL]DGR� SHOD� DEXQGkQFLD�

tecidual (óssea, conjuntiva e epitelial), e exibe volume

gengival excessivo ao sorrir (Figura 09A), a técnica de

aumento de coroa clínica a ser empregada requer reba-

WLPHQWR�WRWDO�GR�UHWDOKR�H�RVWHRWRPLD�RVWHRSODVWLD�WDQWR�

QR� VHQWLGR� iSLFR�FRURQDO� �SDUD� UHVWDEHOHFHU� R� HVSDoR�

ELROyJLFR�H� D�SRVLomR�GD�=7���TXDQWR�QR� VHQWLGR�YHVWL-

EXORSDODWLQR�OLQJXDO� �)LJXUD� ����� 6HJXQGR� 3RQWRULHUR� �

Carnevale21, os pacientes com esse biótipo periodontal

têm chances elevadas de refazer o crescimento da mar-

gem gengival no sentido coronal, mesmo após a realiza-

omR�GH�DXPHQWR�GH�FRURD�FOtQLFD�� VH�D� UHVVHFomR�yVVHD�

QmR�RFRUUHU��DGHTXDGDPHQWH��

$� OLWHUDWXUD�FLHQWtÀFD�DERUGD�R�FRQFHLWR�GH�FLUXUJLD� OLYUH�GH�

retalho e de sutura na Implantodontia e talvez seu maior

EHQHItFLR� VHMD� D�PDQXWHQomR� GD� QXWULomR� WHFLGXDO� H� D� FRQ-

VHTXHQWH� UHGXomR� GR� SHUtRGR� GH� FLFDWUL]DomR�� SHUPLWLQGR�

adiantar o início dos procedimentos restauradores44.

Na grande maioria dos casos de aumento de coroa clínica

HVWpWLFR�DQWHULRU��D�SULQFLSDO�UHIHUrQFLD�DQDW{PLFD�GH�UHSR-

VLFLRQDPHQWR� GD�=7� p� D� -&(� �-XQomR�&HPHQWR� (VPDOWH���

SRLV�FRQVWLWXL�XP�OLPLWH�DQDW{PLFR�LPSRUWDQWH�SDUD�D�SRVL-

omR�ÀQDO�GD�PDUJHP�JHQJLYDO��6H�D�PDUJHP�HVWLYHU�SRVLFLR-

QDGD�DSLFDO�j�-&(��KDYHUi�H[SRVLomR�GH�UDL]��6H�D�PDUJHP�

JHQJLYDO�ÀFDU�FRURQDO�j�-&(�HP�XPD�PHGLGD�VXSHULRU�D�����

mm, após o procedimento, provavelmente este terá que

VHU�UHIHLWR��$�SRVLomR�FRUUHWD�GD�PDUJHP�GHWHUPLQD�D�DV-

sertividade da osteotomia e a estabilidade da nova margem

GXUDQWH�D�FLFDWUL]DomR45.

2XWUD�UD]mR�SDUD�TXH�D�-&(�VHMD�WRPDGD�FRPR�UHIHUrQFLD�DR�

posicionamento das margens gengivais cirúrgicas é quando o

aumento de coroa estético anterior minimamente invasivo é

UHDOL]DGR�SUHYLDPHQWH�j�LQVWDODomR�GH�ODPLQDGRV�FHUkPLFRV��

SRUTXH�SUHVVXS}H�TXH�HVWHV�VHMDP�FLPHQWDGRV�HP�HVPDOWH��

uma vez que a longevidade de elementos cerâmicos cimen-

tados sobre este substrato é comprovadamente superior

quando comparada ao substrato dentinário46. O passo a pas-

so clínico do aumento de coroa clínica estético anterior está

descrito em capítulos anteriores47.

09 a-f Ź Os pacientes com biótipo periodontal plano/espesso e exostoses ósseas necessitam de aumento de coroa clínica com rebatimento total do retalho e osteotomia/osteoplastia em altura e espessura (A). Após a excisão tecidual (B,C), o osso é exposto e esculpido e a gengiva é suturada na posição (D,E). Pós- operatório de 90 dias (F). Caso realizado pela alunas Márcia Dal Molin Carvalho e Carmem Rodrigues, no curso de Odontologia Estética Mul-tidisciplinar APCD Americana – SP.

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cIRuRGIa plÁStIca pERIoDoNtal

aSSocIaDa À REStauRaÇÃo coM

lENtES DE coNtato cERÂMIcaS:

RElato DE caSo clíNIco

A paciente M. L., 31 anos, procurou a clínica do curso de

SyV�JUDGXDomR�HP�2GRQWRORJLD�(VWpWLFD�GR�&HQWUR�8QLYHU-

sitário Senac – SP, queixando-se da aparência do seu sorriso,

o qual considerava antiestético pelas manchas presentes e

pelo excesso de gengiva aparente no corredor bucal.

Após anamnese, exame clínico, protocolo de fotos48, mo-

GHORV�GH�HVWXGR�H�UDGLRJUDÀDV��IRL�FRQVWDWDGR�TXH�D�SDFLHQWH�

estava saudável tanto do ponto de vista sistêmico quanto do

SRQWR�GH�YLVWD�EXFDO��H�HVWDYD�ÀQDOL]DQGR�XP�WUDWDPHQWR�RU-

WRG{QWLFR��$�SDFLHQWH�Mi�KDYLD�VLGR�VXEPHWLGD�D�UHVWDXUDo}HV�

prévias de resina composta em seus dentes superiores an-

WHULRUHV�Ki�SHOR�PHQRV���DQRV��H�WDLV�UHVWDXUDo}HV�HVWDYDP�

GHÀFLHQWHV�TXDQWR�j�DQDWRPLD�H�HVWpWLFD��$�JHQJLYD�GHPRQV-

trava margens desalinhadas e excesso de volume principal-

PHQWH�HP�UHJLmR�GRV�SUp�PRODUHV�VXSHULRUHV��)LJXUD�����

O biótipo periodontal da paciente foi considerado de inter-

PHGLiULR�D�HVSHVVR��H�IRL�SODQHMDGD�D�UHDOL]DomR�GH�DXPHQWR�

de coroa estético dos dentes 26 a 16, sob técnica mista,

RX� VHMD�� FRP� UHEDWLPHQWR� GH� UHWDOKR� H�RVWHRWRPLD�RVWHR-

SODVWLD�HP�UHJL}HV�PD[LODUHV�SRVWHULRUHV��H�FRP�RVWHRWRPLD�

intrassulcular minimamente invasiva, sem rebatimento de

UHWDOKR�H�VHP�VXWXUD�QD�UHJLmR�PD[LODU�DQWHULRU��)LJXUD������

$�UHIHUrQFLD�DQDW{PLFD�FRQVLGHUDGD�SDUD�R�SRVLFLRQDPHQWR�

da margem gengival cirúrgica foi a JCE uma vez que, den-

tro da Odontologia Restauradora, o planejamento envolvia

D�FLPHQWDomR�GH�HOHPHQWRV�FHUkPLFRV�GH�ÀQD�HVSHVVXUD��GR�

tipo lente de contato) nos dentes 25 a 15, com margens em

esmalte dental.

Sessenta dias após a cirurgia periodontal mista, a paciente

IRL�PROGDGD�FRP�VLOLFRQH�GH�DGLomR��9LUWXDO��,YRFODU�9LYDGHQW��

SDUD�D�FRQIHFomR�GH�HQFHUDPHQWR�GLDJQyVWLFR��FRQVLGHUDQGR�

D�QRYD�SRVLomR�GD�PDUJHP�JHQJLYDO��$�SDFLHQWH�VHJXLX�FRP�

o clareamento associado (ambulatorial e caseiro por 14 dias)

DWp�TXH�R�VXEVWUDWR�GHQWDO�DOFDQoDVVH�D�FRU�$��GD�HVFDOD�9LWD��

Um ensaio restaurador (mock up) foi realizado a partir do

HQFHUDPHQWR�H�� DSyV� D� DSURYDomR�GR�HQVDLR�� IRL� UHDOL]DGR�

R�SUHSDUR�GHQWDO�� TXH� FRQVLVWLX� QD� UHPRomR� FRPSOHWD� GDV�

UHVWDXUDo}HV�SUpYLDV�GH�UHVLQD�FRPSRVWD�GLUHWD��H[SRQGR�D�

VXSHUItFLH� GH� HVPDOWH� VXEMDFHQWH�� 3HTXHQDV� UHWHQo}HV� HP�

esmalte também foram removidas, guiadas pelo enceramen-

WR�GLDJQyVWLFR��SDUD�SHUPLWLU� OLEHUGDGH�QR�HL[R�GH� LQVHUomR�

vestibulopalatino (Figura 12)49.

$SyV� D� LQVHUomR� GH� ÀR� UHWUDWRU� �8OWUDSDFN� ������� GXDV�

PROGDJHQV�IRUDP�UHDOL]DGDV�FRP�VLOLFRQH�GH�DGLomR��9LUWXDO��

,YRFODU�9LYDGHQW��� XPD�GHODV� VRE� D� WpFQLFD� GH�SDVVR�~QLFR��

e a segunda sob a técnica de dois passos50. O antagonista

IRL�PROGDGR�FRP�DOJLQDWR��+\GURJXP����=KHUPDFN���)RUDP�

registradas as cores do dente e do substrato, com o uso da

(VFDOD�9LWD�H�GD�(VFDOD�GH�6XEVWUDWR��'\H�0DWHULDO��,YRFODU�9L-

YDGHQW��H�IRWRV��1mR�IRUDP�FRQIHFFLRQDGRV�SURYLVyULRV�

)RUDP�FRQIHFFLRQDGDV�GH]� OkPLQDV�GH�ÀQD�HVSHVVXUD� �PpGLD�

de 0,7 mm), do tipo lentes de contato, em dissilicato de lí-

WLR� �(�PD[� 3UHVV�� ,YRFODU�9LYDGHQW��� SRVWHULRUPHQWH�PDTXLD-

GDV��)LJXUD������$SyV�D�SURYD�VHFD�SDUD�YHULÀFDU�DGDSWDomR�H�

VHTXrQFLD�GH�FLPHQWDomR��IRL�UHDOL]DGD�D�SURYD�~PLGD�FRP�D�

SDVWD�WU\�LQ�GR�FLPHQWR�UHVLQRVR��9DULROLQN�9HQHHU��+LJK�9DOXH�

����,YRFODU�9LYDGHQW��SDUD�D�HVFROKD�GD�FRU�GR�FLPHQWR�D�VHU�

HPSUHJDGR��$�FLPHQWDomR�SURVVHJXLX�VHJXLQGR�DV�UHFRPHQ-

GDo}HV�GR�IDEULFDQWH�H�R�UHVXOWDGR�SRGH�VHU�YLVWR�GDV�)LJXUDV�

��$�H���$�%��3HTXHQDV�DOWHUDo}HV�QDV�SURSRUo}HV�GRV�WHFL-

10 a-D Ź Aspecto inicial do sorriso. A queixa principal abrangia: dentes manchados e escurecidos, excesso de gengiva ao sorrir e restaurações deficientes em resina composta direta. Ao exame intraoral, constatou-se a presença de exostoses ósseas e consequente aumento de volume gengival/ósseo nas regiões posteriores; manchas brancas próximas à margem gengival; restaurações em resina composta deficientes quanto à forma, caracterização e polimento; deficiência de volume dental no corredor bucal.

dos dental e periodontal foram decisivas para o destaque do

sorriso no rosto da paciente (Figura 15). O presente caso clí-

nico segue a tendência da Odontologia minimamente invasiva,

tanto do ponto de vista dos tecidos dentais como dos tecidos

GD�=RQD�GH�7UDQVLomR��VHP�QHJOLJHQFLDU�R�FRQKHFLPHQWR�DFHU-

ca do comportamento biológico de tais tecidos.

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11 a-f Ź O aumento de coroa clínica estético anterior, no presente caso, utilizou a técnica minimamente invasiva com osteotomia intra-sulcular na região anterior (A), e rebatimento de retalho com osteoplastia (B,C), osteotomia (D) e sutura (E) nas regiões maxilares posteriores. Pós-operatório imediato (E) e após 15 dias (F).

12 a-f Ź Antes (A) e 45 dias depois (B) do aumento de coroa estético realizado nos dentes 16 a 26, utilizando a técnica mista (com e sem rebatimento de retalho). (C,D) Enceramento diagnóstico e ensaio restaurador (mock up). (E) Indicação das áreas de desgaste, coincidentes com as áreas cobertas por resina composta. (F) Preparo restrito ao esmalte após a eliminação da resina composta preexistente.

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13 a-E Ź Lâminas em dissilicato de lítio (e-max Press, Ivoclar-Vivadent), injetadas e maquiadas, de espessura reduzida (tipo “lente de contato”) (A-C). Prova úmida das peças cerâmicas com a pasta try-in do cimento resinoso (Variolink Veneer, High Value +1, Ivoclar-Vivadent) (D). Aspecto dos elementos cerâmicos recém-cimentados (E).

14 a,B Ź Fotos artísticas finais do sorriso (A) e lábio em repouso (B) da paciente.

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15 a-D Ź Aspecto extraoral inicial (A) e final (B), e fotos artísticas finais (C,D) em ensaio realizado por Dudu Medeiros (www.clickdudu.com.br). Caso clínico conduzido pelos cirurgiões-dentistas Gilvan Salvadori Ferro e Ramon Carvalho, durante o curso de pós-graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC – SP.

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