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UUNNIIVVEERRSSIIDDAADDEE FFEEDDEERRAALL DDEE PPEERRNNAAMMBBUUCCOO CCEENNTTRROO DDEE CCIIÊÊNNCCIIAASS DDAA SSAAÚÚDDEE
MMEESSTTRRAADDOO EEMM MMEEDDIICCIINNAA TTRROOPPIICCAALL
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ÚÚLLCCEERRAA CCOORRNNEEAANNAA EEMM SSEERRVVIIÇÇOO OOFFTTAALLMMOOLLÓÓGGIICCOO DDEE RREEFFEERRÊÊNNCCIIAA
1
ROSANGELA ROSENDO DA SILVA
ÚLCERA CORNEANA EM SERVIÇO OFTALMOLÓGICO DE REFERÊNCIA
ORIENTADORA:
Profa. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
CO-ORIENTADORA:
Profa. Liana Maria Vieira Ventura
Recife 2007
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Centro de Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical.
2
Silva, Rosangela Rosendo da
Úlcera corneana em serviço oftalmológico de referência / Rosangela Rosendo da Silva. – Recife: O Autor, 2007.
x, 76 folhas : il., gráf., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2007.
Inclui bibliografia e anexo.
1. Úlcera corneana – Perfil microbiológico . 2. Úlcera corneana – Fatores predisponentes. I. Título.
617.713-002 CDU (2.ed.) UFPE 617.719 CDD (20.ed.) CCS2007-69
3
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS D SAÚDE
Prof. José Tadeu Pinheiro
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Profa. Heloísa Mendonça
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRDUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
Profa. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRDUAÇÃO EM
MEDICINA TROPICAL
Profa. Maria Rosangela Cunha Duarte Coelho
CORPO DOCENTE
Profa. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Profa. Elizabeth Malagueño de Santana
Profa. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Profa. Gerusa Dreyer Vieira
Prof. Joaquim Alves Norões
Profa. Maria Amélia Vieira Maciel
Profa. Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque
Profa. Maria Rosangela Cunha Duarte Coelho
Prof. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Profa. Silvia Maria de Lemos Hinrichsen
Profa. Vera Magalhães da Silveira
5
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Antonio e LourdesAos meus pais, Antonio e LourdesAos meus pais, Antonio e LourdesAos meus pais, Antonio e Lourdes
com muito amor, carinho, admiraçãocom muito amor, carinho, admiraçãocom muito amor, carinho, admiraçãocom muito amor, carinho, admiração
e gratidão.e gratidão.e gratidão.e gratidão.
Ao meu esposo, José Augusto,Ao meu esposo, José Augusto,Ao meu esposo, José Augusto,Ao meu esposo, José Augusto,
por me dar forças para atingir meuspor me dar forças para atingir meuspor me dar forças para atingir meuspor me dar forças para atingir meus
objetivos, e acima de tudo por me amar e estarobjetivos, e acima de tudo por me amar e estarobjetivos, e acima de tudo por me amar e estarobjetivos, e acima de tudo por me amar e estar
ao meu lado em todos os mao meu lado em todos os mao meu lado em todos os mao meu lado em todos os momentos. omentos. omentos. omentos.
Ao meu filho Marcus Vinícius, Ao meu filho Marcus Vinícius, Ao meu filho Marcus Vinícius, Ao meu filho Marcus Vinícius,
o anjo da minha vida, que Deus mandou o anjo da minha vida, que Deus mandou o anjo da minha vida, que Deus mandou o anjo da minha vida, que Deus mandou
pra mim no meio desta jornada, sendo o motivopra mim no meio desta jornada, sendo o motivopra mim no meio desta jornada, sendo o motivopra mim no meio desta jornada, sendo o motivo
de todo o meu esforço e dedicação. de todo o meu esforço e dedicação. de todo o meu esforço e dedicação. de todo o meu esforço e dedicação.
6
AGRADECIMENTOS
Chega ao fim uma etapa muito importante da minha vida, e para chegar até aqui contei
com o apoio de muitas pessoas que acreditaram em mim, me deram forças para concluir este
projeto e me ensinaram não só informações importantes para realizar este trabalho, mas
também novas formas de encarar o mundo e superar obstáculos que irei enfrentar no futuro.
Para todas essas pessoas, muito obrigado!
Agradeço a DEUS, pela oportunidade de hoje estar aqui...
Agradeço imensamente minha orientadora Profa. Dra. CÉLIA MARIA MACHADO
BARBOSA DE CASTRO pelo exemplo de sabedoria e amor a pesquisa, que nos anos de
convivência, muito me ensinou, contribuindo para meu crescimento científico e intelectual.
À minha Co-orientadora Dra. LIANA MARIA VIEIRA VENTURA por apoiar este
estudo.
À MINHA QUERIDA FAMÍLIA, por todo carinho, amizade, confiança,
compreensão e paciência que a mim foram dedicados durante a realização deste trabalho e em
todos os momentos de minha vida.
Aos PACIENTES, que gentilmente concordaram em participar do estudo. Todo o
meu respeito e solidariedade.
À Dra. ANA KARINA TÉLES SILVEIRA pela colaboração na coleta de dados para
este estudo.
À UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO por ter me proporcionado
atingir esta meta
À FUNDAÇÃO ALTINO VENTURA por possibilitar a realização deste trabalho.
Aos meus AMIGOS e COLEGAS, por terem sempre de alguma forma contribuído
para a minha formação profissional.
Enfim, a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste
trabalho e não estou citando individualmente, agradeço a todos de coração...
7
EPÍGRAFE
“Talvez não tenhamos conseguido
fazer o melhor, mas lutamos para que
o melhor fosse feito. Não somos o que
deveríamos ser, não somos o que
iremos ser. Mas, graças a Deus, não
somos o que éramos”.
(Martin Luther King)
8
RESUMO
As úlceras corneanas são importante causa de morbidade ocular e cegueira prevenível. Vários estudos têm reportado a incidência de patógenos bacterianos e fúngicos isolados de úlceras corneanas. O objetivo deste estudo foi descrever o perfil microbiológico e os fatores predisponentes de úlcera corneana em pacientes atendidos na Fundação Altino Ventura, Recife-PE, no período de novembro de 2005 a novembro de 2006. Foram estudados 40 casos de úlcera corneana, sendo analisados em cada paciente: etiologia da infecção, padrão de resistência a antibióticos, características sociodemográficas e fatores predisponentes ao desenvolvimento da úlcera corneana. Vinte e cinco pacientes (62,5%) foram do sexo masculino e 15 (37,5%) do sexo feminino; a idade variou entre 10 e 79 anos (média 45,0 ± 16,7). As profissões mais encontradas foram: agricultor/trabalhador rural 11 (27,5%) e donas de casa 9 (22,5%). As culturas foram positivas em 28 (70,0%) pacientes. Foi isolado um agente etiológico em 22 culturas (78,6%) e em 6 (21,4%) houve crescimento misto (bactéria + fungo). Das culturas onde houve isolamento de um único agente, 18 (81,8%) foram de etiologia bacteriana e 4 (18,2%) de etiologia fúngica. Entre as bactérias isoladas 19 (79,2%) foram Gram positivas e 5 (20,8%) Gram negativas. A bactéria mais freqüentemente isolada foi o Staphylococcus coagulase-negativa 8 (33,5%). Staphylococcus aureus e Bacilus sp. foram isolados em 4 culturas (12,5% respectivamente). Entre as Gram negativas, a mais freqüente foi Pseudomonas aeruginosa em duas culturas (8,3%). Fungos foram isolados em 10 (35,7%) amostras, sendo o Aspergillus sp. o mais freqüente (30,0%). As bactérias em geral mostraram-se resistentes a oxacilina (50,0%), cefalotina (33,3%) e tobramicina (33,3%). Os principais fatores predisponentes identificados neste estudo foram: trauma ocular (25,6%), doença sistêmica (14.0%), doença ocular (11,6%) e cirurgia ocular realizada no mesmo olho (11,6%). Neste trabalho, houve um predomínio de úlceras de córnea de origem bacteriana em relação à de etiologia fúngica. Staphylococcus coagulase-negativa ocorreu na maioria das úlceras bacterianas e Aspergillus sp. foi o agente responsável pela maior parte da infecções fúngicas. Estes achados têm importantes implicações para o tratamento e prevenção de úlceras corneanas. Descritores: Úlcera de córnea; Ceratite/etiologia; Microbiologia; Fatores predisponentes.
9
ABSTRACT
Corneal ulceration is an important cause of ocular morbidity and preventable blindness. Several studies have reported the incidence of bacterial and fungal pathogens isolated from ulcerated corneas. The purpose of this study was to analyze the microbiology of corneal ulcers and the factors associated in patients cared for at Altino Ventura Foundation Emergency Service, Recife – PE, from November 2005 to November 2006. Forty patients were identified to have been diagnosed with corneal ulcers. Sociodemographic data and information pertaining to the risk factors were recorded, all patients were examined and corneal cultures was performed. Twenty patients (62.5%) were males and 15 (37.5%) females. The age ranged from 10 to 79 years (mean age 45.0 ± 16.7). The most common occupations were agricultural workers, 11 (27.5%) and domestic work, 9 (22.5%). Cultures were positive in 28 (70.0%) of all cases. Of these, 18 (64.3%) had only bacterial growth, 4 (14.3%) had only fungal growth and 6 (21.4%) had both bacterial and fungal growth. Nineteen isolates were Gram-positive bacteria and 5 (20.8%) Gram-negative bacteria. Coagulase negative Staphylococcus was the most common organism, composing 33.5% of all isolates, folowed by Staphylococcus aureus (12.5%) and Bacilus sp. (12.5%). Pseudomonas sp. was the most common Gram-negative organisms isolated (8.3%). Fungi were isolated in 10 cases (35.7%). Aspergillus sp. was the most prevalent fungal pathogens reported (30.0%). Regarding bacterial susceptibility to antibiotics we found 50% of strains resistant to oxacilina, 33.3% to cefalotina, and 33.3% to tobramicina. The principal predisposing factors identified in this study were trauma (25.6%), severe systemic disease (14.0%), ocular disease (11.6%) and previous ocular surgery in the same eye (11.6%). Bacterial ulcers are more common than fungal ulcers. Coagulase negative Staphylococcus accounting for the majority of bacterial ulcers and Aspergillus sp. responsible for most of the fungal infections. These ′regional′ findings have important implications for the treatment and prevention of corneal ulceration. Key words: Corneal ulcer; Keratitis/etiology; Microbiology; Predisposing factors.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 – Identificação pela cultura dos microrganismos isolados de úlcera corneana
em pacientes atendidos na Fundação Altino Ventura Recife-PE...................................... 40
Gráfico 2 – Distribuição dos microrganismos isolados de úlcera corneana em
pacientes atendidos na Fundação Altino Ventura Recife-PE............................................ 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo
sexo e faixa etária............................................................................................................... 38
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo
ocupação referida............................................................................................................... 39
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo o
tempo transcorrido do inicio dos sintomas até o atendimento oftalmológico.................... 39
Tabela 4 – Distribuição das bactérias isoladas de úlceras corneanas em pacientes
atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE..................................... 41
Tabela 5 – Relação entre os antibiogramas realizados e a sensibilidade dos organismos
em porcentagem................................................................................................................. 42
Tabela 6 - Distribuição dos fungos isolados de úlceras corneanas em pacientes
atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE..................................... 43
Tabela 7 – Distribuição dos fatores predisponentes à úlcera corneana em relação ao
número de pacientes atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE... 44
11
SSUUMMÁÁRRIIOO
RESUMO........................................................................................................................... VIII
ABSTRACT....................................................................................................................... IX
LISTA DE ILUSTRAÇÕES............................................................................................. X
LISTA DE TABELAS....................................................................................................... X
INTRODUÇÃO................................................................................................................. 12
REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................ 16
OBJETIVOS...................................................................................................................... 26
Geral.................................................................................................................................... 27
Específicos.......................................................................................................................... 27
CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................................... 28
População e local do estudo................................................................................................ 29
Desenho do estudo.............................................................................................................. 29
Amostra............................................................................................................................... 30
Definição das variáveis....................................................................................................... 30
Padronização das técnicas................................................................................................... 32
Análise estatística................................................................................................................ 35
Considerações éticas............................................................................................................ 36
RESULTADOS.................................................................................................................. 37
DISCUSSÃO...................................................................................................................... 45
CONCLUSÕES................................................................................................................. 52
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 54
APÊNDICES...................................................................................................................... 70
ANEXO.............................................................................................................................. 75
12
IInnttrroodduuççããoo
13
A córnea humana é uma estrutura em forma de cúpula, transparente, localizada na
parte anterior do globo ocular, protege a íris e o cristalino, além de permitir a penetração dos
raios luminosos que chegam à retina (RODRIGUES; DANTAS, 2001).
É uma estrutura avascular, porém ricamente enervada, com elevada sensibilidade tátil
e dolorosa. É formada por cinco camadas: o epitélio, a membrana de Bowmam, o estroma, a
membrana de Descemet e o endotélio:
Epitélio: é a mais externa de todas as camadas da córnea. É o epitélio que está em
contato com o meio externo. Funciona como uma proteção mecânica, da mesma forma como
a pele protege as demais regiões de nosso organismo. É do tipo pavimentoso estratificado
não-queratinizado.
Membrana de Bowman: camada acelular do estroma. É muito fina e resistente a
traumas.
Estroma: a mais espessa de todas as camadas. É a córnea propriamente dita, pois
corresponde a 90% de toda a espessura corneana. Sua composição consiste em tecido fibroso,
disposto em lamelas regulares, com hidratação muito baixa e sem nenhum vaso sangüíneo.
Tais características respondem por sua transparência acentuada.
Membrana de Descemet: membrana elástica, acelular e extremamente resistente.
Endotélio: é a última das cinco camadas e faz fronteira com o humor aquoso, que
preenche a câmara anterior. Consiste em uma camada única de células hexagonais. Tem papel
fundamental na nutrição e manutenção da transparência da córnea, mas não tem capacidade
regenerativa (KANSKI, 2004).
Por ser uma estrutura que protege a íris e o cristalino, casos de ulceração são
importantes causas de morbidade ocular e cegueira prevenível. Sendo menos freqüentes
apenas que a catarata, como causa de cegueira em países em desenvolvimento.
14
Por definição, úlcera corneana é uma solução de continuidade do epitélio corneano
com envolvimento variável do estroma subjacente (SMOLIN; THOFT, 1994). Geralmente
ocorre devido a uma infecção bacteriana, fúngica ou viral. Algumas vezes, é conseqüência de
um traumatismo. As bactérias (freqüentemente estafilococos, pseudomonas ou pneumococo)
podem infectar e ulcerar a córnea após o olho ser lesado, após a penetração de corpo estranho
no olho ou após uma irritação do olho por uma lente de contato. Outras bactérias (gonococos)
e vírus (herpes vírus) também podem causar úlceras de córnea. Os fungos podem causar
úlceras de desenvolvimento lento. Quando as pálpebras não se fecham adequadamente para
proteger e umedecer a córnea, pode ocorrer a formação de úlceras em decorrência do
ressecamento e da irritação, mesmo na ausência de infecção (VAUGHAN; ASBURY;
RIORDAN-EVA, 1998).
A região externa do olho é colonizada por diversos microrganismos semelhantes aos
que habitam a região periorbital, margens palpebrais e trato respiratório alto. Ainda que
alguns desses microrganismos sejam patogênicos, os processos infecciosos são raros devido a
mecanismos de defesa próprios do olho humano. O epitélio corneano íntegro, o filme lacrimal
com imunoglobulinas e as enzimas como lisozima, beta-lisina e lactoferrina, radicais livres na
camada de mucina do filme lacrimal e a ação de limpeza das pálpebras durante o ato de piscar
são alguns desses mecanismos protetores (ALVES; KARA JOSÉ, 1996).
Na grande maioria dos casos, a infecção ocorre devido à perda de algum dos fatores
de proteção anteriormente citados, entretanto em todos os casos, após a infecção segue-se um
processo inflamatório agudo e progressivo que evolui com necrose local e perda de tecido,
formando um defeito na córnea. Esse defeito tem importância clínica, pois, ainda que a
infecção seja banida, na reconstrução do estroma lesado forma-se um tecido cicatricial
esbranquiçado, levando à opacificação permanente da região (ALVES; KARA JOSÉ, 1996).
15
A úlcera bacteriana é rara na ausência de fatores predisponentes (MUSCH; SUGAR;
MEYER, 1983; BENSON; LANIER, 1998), até recentemente, a maior parte dos casos estava
associada ao trauma ocular ou doenças oculares. Entretanto, o amplo uso de lentes de contato
tem aumentado a incidência de úlcera associada ao seu uso (DART, 1988; SCHAEFER et al.,
2001). Fatores geográficos e climáticos também podem influenciar a etiologia da úlcera
corneana (BAKER et al., 1996; BENNETT et al., 1998; VAJPAYEE et al., 2000;
ALEXANDRAKIS; ALFONSO; MILLER, 2000; SCHAEFER; et al., 2001).
Os fungos são agentes oportunistas que raramente infectam córneas sadias de
indivíduos imunocompetentes. Doenças locais ou sistêmicas podem tornar tecido corneano
suscetível a infecções por estes microrganismos (THOMAS, 1994). Trauma, especialmente
aqueles com materiais orgânicos, uso tópico de corticosteróides e antibióticos (SATO et al.,
1989; CHA et al., 1990), uso de lentes de contato, procedimentos cirúrgicos, contaminação de
soluções oculares, limpeza inapropriada de lentes de contato (STERN et al., 1985), infecções
bem como qualquer doença associada com imunodeficiência são consideradas fatores de risco
para infecções micóticas oculares (FOSTER, 1994).
As úlceras podem estar acompanhadas de sintomas como dor, fotofobia e baixa de
acuidade visual. Sinais de edema palpebral, hiperemia conjuntival, quemose, injeção ciliar,
lacrimejamento e secreção purulenta podem ser observados. O epitélio corneano pode estar
ulcerado, com infiltração estromal ou necrose tecidual. A córnea pode apresentar, com
freqüência, edema ao redor do infiltrado. Também podem existir células na câmara anterior,
placas inflamatórias endoteliais e hipópio (GRAYSON, 2000; KANSKI, 2000).
Dado o exposto, admite-se que a precoce detecção do agente etiológico, a pesquisa
de sua sensibilidade aos diferentes antimicrobianos e a determinação do tratamento
apropriado pode influenciar sobremaneira a evolução e o prognóstico, proporcionando
conforto ao paciente e prevenindo complicações que comprometam a visão.
16
RReevviissããoo ddaa LLiitteerraattuurraa
17
A superfície ocular é normalmente colonizada por microbiota bacteriana. Esta
microbiota associada a fatores humorais próprios da superfície ocular contribui com a
modulação de sua defesa, inibindo o aparecimento de microrganismos patogênicos.
(VENTURA et al., 1997). Com a mudança das condições normais da superfície ocular, os
microrganismos com seus fatores de virulência ficam mais resistentes às defesas naturais e
aumentam sua capacidade infecciosa (VIEIRA et al., 1999).
Alterações da microbiota são observadas em várias situações, principalmente devido à
diminuição da imunidade local e sistêmica do hospedeiro ou pela presença de microrganismos
virulentos (HÖFLING-LIMA; BELFORT, 1996; ALVES; ANDRADE, 2000).
A úlcera corneana é um grave problema ocular pelo seu potencial de destruição da
estrutura transparente da córnea, com prognóstico quase sempre reservado, principalmente se
o diagnóstico etiológico e o tratamento não forem precoces (JONES, 1981). Acontece que,
mesmo quando curada, tende a deixar uma zona de opacificação suficientemente importante
que dificulta a visão (BOUCHARD; MEYER; MCDONNELL, 1997).
EPIDEMIOLOGIA
A úlcera corneana é a segunda causa de cegueira uniocular, sendo menos freqüente
apenas que a catarata em alguns paises em desenvolvimento (LECK et al., 2002; WONG et
al., 2003; LASPINA et al., 2004).
Estudos realizados no Nepal registraram a catarata como sendo a principal causa de
perda visual, com registros superiores a 80% de todas as cegueiras evitáveis. A lesão corneana
apareceu em segundo lugar, sendo responsável por 7,9% de todos os casos (BRILLIANT et
al., 1985). Na Tanzânia (RAPOZA et al., 1991) e Bangladesh (KHAN et al., 1985), a lesão
corneana foi responsável por 39 e 55% de todos os casos de cegueira unilateral,
respectivamente.
18
O modelo epidemiológico e os agentes causadores de úlcera corneana variam
significativamente de país para país e entre regiões de um mesmo país (SMOLIN; THOFT,
1987). Esta variação pode ser secundária a fatores como o clima. Por exemplo, há aumento na
prevalência de úlceras causadas por Pseudomonas sp. e fungos em climas quentes e elevada
prevalência de espécies de Staphylococcus em climas frios (ORMEROD et al., 1986).
Estimativas confiáveis da incidência anual de úlcera corneana são difíceis de obter em
muitos países. Dados disponíveis indicaram que em 1993 nos Estados Unidos da América
ocorreram 11 casos de úlcera corneana por 100.000 habitantes (ERIC et al., 1993), na Índia,
este numero foi 10 vezes maior, sendo 113 casos por 100.000 habitantes por ano
(GONZALES et al., 1996), em outros paises, como no Nepal, este valor chegou a 799 casos
por 100.000 pessoas por ano. (UPADHYAY et al., 2001).
ETIOLOGIA
Vários pesquisadores têm reportado a prevalência de patógenos bacterianos e fúngicos
isolados de úlceras corneanas (KATZ; WADUD; AYAZUDDIN, 1983; UPADHYAY et al.,
1991).
Os microrganismos envolvidos em um processo infeccioso ocular podem variar de
acordo com a região geográfica e com fatores predisponentes, sendo o quadro clínico peculiar,
devendo ser diferenciado de outras condições inflamatórias da córnea (HÖFLING-LIMA;
BELFORT, 1996; LIESEGANG, 1997; ALVES; ANDRADE, 2000).
As bactérias são freqüentemente os microrganismos mais isolados em úlceras de
córnea, destacando-se as Gram positivas. Os fungos aparecem em segundo lugar na ordem de
freqüência (DERICK; KELLEY; GERSMAN, 1989; BELFORT; KARA JOSÉ, 1996;
BOURCIER et al., 2003; WONG et al., 2003; LASPINA et al., 2004).
19
Cerca de 90% dos casos de úlcera bacteriana são causados por microrganismos
incluídos em um desses quatro grupos:
♦ Micrococcaceae (Staphylococcus, Micrococcus)
♦ Streptococcus sp.
♦ Pseudomonas sp.
♦ Membros da família enterobacteriaceae (Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus)
As bactérias mais frequentemente envolvidas em um processo infeccioso corneano são
o Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus coagulase-negativa e Staphylococcus aureus
(UPADHYAY et al., 1991; SRINIVASAN et al., 1997).
As bactérias Gram-negativas, principalmente Pseudomonas aeruginosa, e Klebsiella
pneumoniae também são relatadas como agentes causadores de infecção corneana
(BOURCIER et al., 2003).
Existe uma grande diversidade de bactérias Gram-positivas que podem levar a úlcera
corneana. A maioria delas faz parte da microbiota ocular (ALEXANDRAKIS; ALFONSO;
MILLER, 2000).
Staphylococcus coagulase-negativa e Corynebacterium sp. são os principais
componentes da microbiota conjuntival e possuem baixa patogenicidade, razão pela qual
geralmente infectam úlceras corneanas produzidas por enfermidades oculares crônicas, ou
relacionadas à injúrias oculares (BOURNE,2001; SCHAEFER et al., 2001).
Streptococcus pneumoniae pode colonizar assintomaticamente mucosas, incluindo a
conjuntiva, em uma pequena proporção de indivíduos, porém é um reconhecido patógeno para
o ser humano. A respeito das infecções oculares é o principal agente etiológico das
conjuntivites bacterianas e ocupa um importante lugar entre os agentes das úlceras corneanas
20
associadas às diversas enfermidades ou cirurgias oculares (SCHAEFER et al., 2001;
VARAPRASATHAN et al., 2004).
Streptococcus viridans faz parte da microbiota conjuntival em uma pequena proporção
de pessoas e é pouco patogênico, não é um agente freqüente de úlceras corneanas (SHARMA
et al., 2000).
Staphylococcus aureus possui duas características antes mencionadas, são
componentes importantes da microbiota ocular e, ao mesmo tempo, possuem múltiplos
fatores de patogenicidade, sendo agentes freqüentes de úlceras corneanas (WILHELMUS,
1996; BOURCIER et al., 2003).
Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens são os principais bacilos Gram-
negativos isolados em úlceras infecciosas, principalmente em usuários de lentes de contato
(BOURCIER et al., 2003). Estas bactérias podem aderir-se às células da córnea, capacidade
favorecida pelas condições de estresse que ocasiona o uso de lentes (LIESEGANG, 1997;
LADAGE et al., 2001). Ademais, podem sobreviver em ambientes inóspitos e com poucos
nutrientes, como as soluções utilizadas para preservar as lentes de contato (BOURCIER et al.,
2003). Ocasionalmente, estes ou outros bacilos Gram-negativos podem ser isolados em
pacientes com úlceras pós-traumáticas ou relacionadas a enfermidades oculares (BENNETT
et al., 1998).
Os fungos são agentes que podem provocar diversas doenças no organismo humano. A
gravidade da infecção fúngica varia desde as formas cutâneas leves até quadros fatais que
levam à septicemia (ALECRIM; TEIXEIRA, 1958).
A primeira publicação sobre infecção micótica ocular foi atribuída a Graefe (1854),
com relato de micose do canal lacrimal (ROCHA, 1952). A úlcera micótica foi reconhecida
pela primeira vez em 1879 (LEBER, 1879) e tem emergido como sendo um dos maiores
problemas em Oftalmologia.
21
No Brasil, a incidência de infecções oculares micóticas variou de 3,8 a 10%,
dependendo do local (WAKISAKA et al., 1990; CHAIB et al., 1997). Um grande número de
fungos tem sido implicado como causa de úlcera corneana. Entretanto, a freqüência e a
diversidade dos fungos envolvidos diferem com relação a condições climáticas geográficas e
socioeconômicas (VIEIRA et al., 1992; MORALES; SOUSA; FURLAN, 1993).
Vários fatores influenciam o início do processo infeccioso micótico, seu prognóstico e
evolução. As micoses oculares, incluindo as úlceras corneanas, manifestam-se em situações
de caráter oportunista e multifatorial (KUROKAWA; SUGIZAKI; PERAÇOLI, 1998).
Ocorrem na presença de fatores que propiciam a modificação da microbiota conjuntival
(medicações tópicas ou condições climáticas favoráveis), que levam a destruição das defesas
locais (trauma, cirurgias ou doenças oculares prévias) ou a diminuição da resistência do
hospedeiro (doenças sistêmicas ou drogas imunossupressoras) (WONG et al., 1997;
HAMDAM; GUIMARÃES; ORÉFICE, 2000).
Entre os fungos isolados em úlcera corneana no Brasil, estão Fusarium sp.,
Aspergillus sp., Candida sp., Cephalosporium sp. e Penicillium sp. (BELFORT; KARA-
JOSÉ, 1996).
Fusarium sp. - Fungo filamentoso, agente etiológico mais encontrado em regiões
tropicais e subtropicais. As espécies mais importantes são Fusarium oxysporum e Fusarium
solani, onde o último é o agente etiológico predominante de úlcera micótica na Nigéria,
Espanha e Sul da Flórida, assim como na Colômbia, Índia, Brasil, Singapura, Polônia e
Argentina.
Aspergillus sp. - Fungo filamentoso, onde a espécie Aspergillus fumigatus é a mais
encontrada. Sua infecção é de severidade moderada, não progride tão rapidamente e tem uma
terapia mais amena do que a utilizada em úlceras por Fusarium sp. Assim como as leveduras,
são mais isolados durante as estações quentes, úmidas e chuvosas.
22
Candida sp. - Levedura mais comumente isolada nas úlceras corneanas. No entanto,
não é considerado como agente etiológico principal na maioria dos países tropicais. Com o
surgimento da AIDS, observou-se um crescimento na incidência deste patógeno, nos quais, o
aparecimento da úlcera corneana é por vezes espontâneo e não guarda relação com o clima do
local. Dessa forma, é mais freqüentemente encontrada em pacientes imunodeprimidos ou
debilitados e em associação com patologia corneana crônica pré-existente. Sendo mais
observado em locais onde a úlcera traumática é incomum (WAKISAKA et al., 1990; VIEIRA
et al., 1992; MORALES; SOUSA; FURLAN, 1993; CHAIB et al., 1997).
O estudo da ocorrência de úlceras micóticas é de grande importância, não só devido
aos problemas relacionados ao diagnóstico mais também pela severidade das manifestações
clínicas apesar do tratamento antifúngico instituído (ABAD; FOSTER, 1996). Se tratada de
forma inadequada pode levar à marcada diminuição visual e, em casos severos, à cegueira
total ou mesmo à perda do globo ocular (WONG et al., 1997).
Assim, o conhecimento da etiologia e dos fatores associados à doença micótica ocular
pode ajudar na prevenção, no diagnóstico presuntivo e na conduta inicial nos casos de
infecção ocular.
FATORES PREDISPONENTES
A incidência de úlcera corneana causada pelo uso de lentes de contato é cerca de 30 a
60 por 10.000 olhos por ano (D’AVERSA; STERN; DRIEBE, 1995; WILSON, 1996;
LIESEGANG, 1997; HOLDEN et al., 2005).
Em 2001, Schaefer et al. encontraram que 36% de todos os casos de úlcera de córnea
estavam associados ao uso de lentes de contato.
As bactérias que mais frequentemente produzem úlcera corneana associada ao uso de
lentes são Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens. Também podem estar envolvidos,
23
porém com menor freqüência, outros bacilos Gram-negativos, bactérias Gram-positivas,
principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativa, como também
leveduras do gênero Candida (PARMENT, 1997; CHENG et al., 1999; SCHAEFER et al.,
2001; NICOLA et al., 2003). Os fungos filamentosos raramente produzem úlcera corneana
em usuários de lentes de contato (WONG et al., 1997; MARTINS et al., 2002).
A utilização de lentes de contato gera microzonas de hipóxia no epitélio corneano,
podendo produzir também microtraumatismos por atrito. Este fato desencadeia uma série de
eventos que favorecem a adesão e internalização de Pseudomonas aeruginosa nas células do
epitélio corneano, permitindo o início do processo infeccioso (BOURNE, 2001; LADAGE,
2004; ZAIDI et al., 2004).
Outro fator que favorece a formação da úlcera corneana é o traumatismo corneano
(WONG et al., 1997). A injuria na córnea pode ser severa, leve ou inclusive uma lesão
imperceptível (MANZOURI; VAFIDIS; WYSE, 2001).
Srinivasan et al. (1997), em estudo realizado na Índia encontraram história de recente
injúria corneana como o mais comum fator predisponente para úlcera de córnea (65,4%). Os
agentes responsáveis pelo trauma foram principalmente de origem vegetal, produtos animais,
objetos de metal entre outros.
Dessa forma envolve mais frequentemente trabalhadores rurais que se lesionam com
elementos vegetais (GARG et al., 2000; VEMUGANTI et al., 2002). Também são afetados
trabalhadores metalúrgicos, de construção ou similares, os quais se ferem com fragmentos
metálicos, de madeiras, de outros materiais ou por abrasão física ou química (KLOTZ et al.,
2000).
O objeto injuriante pode ser ele mesmo portador e inoculador do agente infeccioso,
podendo ser bactérias e/ou fungos ambientais de diversos gêneros. A lesão pode infectar-se
posteriormente com microrganismos, fundamentalmente da microbiota ocular do paciente. A
24
maioria dos estudos reconhece os fungos filamentosos como sendo os principais agentes
causadores de úlcera corneana pós-traumáticas, provavelmente devido a sua distribuição
(KHANAL et al., 2005).
Outras causas predisponentes são as cirurgias oculares envolvendo a córnea. Nestes
casos, os microrganismos penetram através do local da incisão, sendo usualmente bactérias
patogênicas tais como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, etc. Também podem estar envolvidos Staphylococcus coagulasa-negativa,
micobactérias ambientais e fungos (WILHELMUS, 1996; BOURCIER et al., 2003).
Diversas enfermidades gerais e oculares predispõem ao desenvolvimento de úlcera
corneana (BOURCIER et al., 2003). Algumas delas diminuem as defesas humorais e/ou
celulares, como a diabetes, colagenopatias e outros estados de imunossupressão adquiridos.
Outras vezes, a enfermidade altera de forma significativa o epitélio corneano, como ocorre no
pênfigo, em enfermidades autoimunes, disfunções tireoideanas severas, síndrome de Sjögren,
etc., favorecendo a infecção por diversos microrganismos, incluindo fungos e aqueles
habitualmente considerados não patogênicos, como Staphylococcus coagulase-negativa,
corinebacterias, etc. (WILHELMUS, 1996). Outras condições oculares que podem predispor a
formação de úlceras são as blefarites crônicas, síndrome de olho seco e diversas patologias da
pálpebra ou do epitélio corneano (BOURCIER et al., 2003).
A maioria das doenças infecciosas pode ser diagnosticada e tratada considerando-se
apenas as características clínicas. A investigação laboratorial pode minimizar a morbidade
secundária a um diagnóstico etiológico tardio, proporcionar conforto ao paciente e prevenir
complicações que comprometam a visão; desta forma está indicada na maioria dos pacientes,
com suspeita clínica de úlcera infecciosa (HÖFLING-LIMA; BELFORT, 1996;
LIESEGANG, 1997; ALVES; ANDRADE, 2000).
25
O padrão epidemiológico e os agentes causadores de úlcera corneana variam de forma
significante entre países e entre regiões de um mesmo país. Por isso é importante determinar a
etiologia “regional” (LECK et al., 2002). Assim como a sensibilidade destes agentes ao
arsenal terapêutico disponível em nosso meio, pois vão orientar o tratamento e prevenção das
infecções corneanas.
26
OObbjjeettiivvooss
27
OBJETIVO GERAL:
Identificar o perfil microbiológico e os fatores predisponentes em pacientes com
diagnóstico de úlcera corneana atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
♦ Caracterizar o grupo de pacientes segundo aspectos sociodemográficos;
♦ Estabelecer a freqüência dos microrganismos isolados;
♦ Determinar a susceptibilidade “in vitro” das bactérias isoladas frente aos
antimicrobianos;
♦ Descrever os principais fatores predisponentes relatados pelos pacientes.
28
CCaassuuííssttiiccaa ee MMééttooddooss
29
PPOOPPUULLAAÇÇÃÃOO EE LLOOCCAALL DDOO EESSTTUUDDOO
A população do estudo foi constituída por pacientes, de ambos os sexos, atendidos na
emergência da Fundação Altino Ventura, localizada em Recife – Pernambuco, com
diagnóstico de úlcera corneana, durante o período de novembro de 2005 a novembro de 2006.
CCRRIITTÉÉRRIIOO DDEE IINNCCLLUUSSÃÃOO:
Serão incluídos todos os casos de úlcera corneana atendidos na emergência da
Fundação Altino Ventura, Recife-PE, durante o período de outubro de 2005 a outubro de
2006.
CCRRIITTÉÉRRIIOOSS DDEE EEXXCCLLUUSSÃÃOO:
Foram excluídos do estudo pacientes suspeitos ou confirmados de úlcera corneana de
etiologia viral e pacientes que relataram estar utilizando antibióticos nas últimas 48 horas.
DDEESSEENNHHOO DDOO EESSTTUUDDOO
O desenho de estudo adotado para a realização deste trabalho foi descritivo, do tipo
Serie de Casos. Este constitui-se da observação de poucos indivíduos com uma mesma
doença ou evento e, a partir da descrição dos respectivos casos pode-se traçar um perfil das
suas principais características.
Este tipo de estudo também permite identificar características descritivas dos
indivíduos estudados o que pode possibilitar a formulação de hipóteses que poderão ser
confirmadas e analisadas em estudos analíticos posteriores. (FLETCHER et al., 1996;
EBRAHIM; SULLIVAN, 1996).
30
Duas desvantagens além da falta do grupo controle são: amostras altamente
selecionadas e número pequeno de indivíduos. Este fato leva a dificultar a interpretação dos
resultados, especialmente no que diz respeito à generalização das conclusões.
Apesar das limitações inerentes a esse desenho de estudo, considera-se o modelo mais
apropriado para os objetivos propostos, uma vez que permite estudar um grupo pequeno de
pacientes.
AAMMOOSSTTRRAA
A amostra foi do tipo por conveniência segundo a demanda da emergência da
Fundação Altino Ventura. Os indivíduos que se apresentaram para consulta e que
preencheram os critérios de inclusão do estudo foram engajados à pesquisa.
DDEEFFIINNIIÇÇÃÃOO DDAASS VVAARRIIÁÁVVEEIISS
VVAARRIIÁÁVVEELL DDEEPPEENNDDEENNTTEE
Úlcera corneana infecciosa – definida como uma perda do epitélio corneano
associados a sinais inflamatórios locais, com ou sem hipópio (SRINIVASAN et al., 1997).
VVAARRIIÁÁVVEEIISS IINNDDEEPPEENNDDEENNTTEESS
Cultura positiva – será considerada cultura positiva se houver crescimento de uma
colônia do mesmo microrganismo em pontos diferentes da estria de um dos meios utilizados
ou em meios distintos.
31
Idade – definida como anos completos no momento da entrevista e exames. Agrupada
por faixas, categorizada em:
♦ Até 20;
♦ 21 a 40;
♦ 41 a 60;
♦ > 60;
♦ Não informada.
Sexo – categorizado em:
♦ Masculino;
♦ Feminino.
Fatores predisponentes – História de trauma ocular, uso de lentes de contato, alergia
ocular, cirurgia ocular prévia, doença sistêmica e/ou doença ocular.
Tempo de sintomas – definido como tempo decorrido desde o início dos sintomas até
o momento do atendimento oftalmológico. Apresentado em dia, categorizado em:
♦ 1 a 3;
♦ 4 a 7;
♦ 8 a 14;
♦ 15 a 29;
♦ 30 a 59;
♦ > 60;
♦ Desconhecido ou não informado.
32
Ocupação – definida como o cargo, função, profissão ou ofício habitualmente
exercido.
PPAADDRROONNIIZZAAÇÇÃÃOO DDAASS TTÉÉCCNNIICCAASS
CCOOLLEETTAA DDOOSS DDAADDOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS
Os pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, que procuraram a emergência da
Fundação Altino Ventura, para tratamento, no período do estudo, e preencheram os critérios
de inclusão, foram convidados a participar do estudo, após a explicação dos objetivos, seus
riscos e benefícios e enfatizando-se seus direitos em participar ou não. Para os que
concordaram foi solicitada assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A).
Os pacientes foram submetidos a um protocolo constituído de história e exame
oftalmológico completos, com ênfase na identificação de fatores predisponentes sistêmicos e
oculares.
No momento da coleta, ao final da consulta médica, foram preenchidas fichas por
meio de entrevista ao paciente ou responsável. A coleta de dados foi realizada pela
pesquisadora a partir de um protocolo elaborado exclusivamente para esta pesquisa
(APÊNDICE B).
CCOOLLEETTAA DDAA AAMMOOSSTTRRAA
A coleta do material foi realizada pelo oftalmologista envolvido na pesquisa com
auxílio da espátula de Kimura, sob anestesia tópica com cloridrato de proparacaína a 0,5%. O
colírio de proparacaína 0,5% é o mais indicado por ser o menos bactericida. Após instilação
33
do colírio anestésico foi realizada raspagem da borda e centro das úlceras sob observação
direta através de lâmpada de fenda.
Para a colheita das amostras um swab esterilizado, contendo 0,2 mL de solução de
NaCl a 0,9%, foi friccionado levemente contra a lesão, sendo depositado em tubo estéril
contendo caldo BHI.
PPRROOCCEESSSSAAMMEENNTTOO DDAASS AAMMOOSSTTRRAASS
Os procedimentos relativos à recuperação dos microrganismos presentes na úlcera
corneana foram realizados no setor de Microbiologia do Laboratório de Imunopatologia Keizo
Asami da Universidade Federal de Pernambuco.
IIDDEENNTTIIFFIICCAAÇÇÃÃOO MMIICCRROOBBIIOOLLÓÓGGIICCAA
Meios de Cultura
Os meios de cultura desidratados, relacionados a seguir, das marcas comerciais DIFCO
(Becton Dickinson; Sparks, USA), MERCK (Darmstadt, Germany), BBL (Becton Dickinson;
Cockeysville; USA), OXOID (Hampshire, England) foram preparados de acordo com as
especificações dos fabricantes: Ágar Müeller Hinton, Ágar Base Sangue (TSA Blood Agar
Base) acrescido de sangue de carneiro 5%, Caldo BHI (Brain and Heart Infusion) e Ágar-
Levine .
Identificação bacteriana
As amostras coletadas inicialmente foram cultivadas em caldo BHI, com incubação
em aerobiose a 37o C por um período de 4 dias.
34
As amostras cultivadas em caldo BHI, posteriormente foram semeadas em Ágar-
sangue de carneiro (5%), e Ágar-Levine, com incubação em aerobiose a 37o centígrados. A
cultura foi examinada diariamente e considerada negativa quando não houve crescimento
bacteriano após 48 horas. A identificação das colônias foi realizada seguindo as
recomendações de KONEMAN et al. (2001).
Em caso de obtenção de cultura positiva a susceptibilidade “in vitro” dos
microrganismos isolados foi estudada.
TTeesstteess ddee ssuusscceeppttiibbiilliiddaaddee ““iinn vviittrroo”” aaooss aannttiimmiiccrroobbiiaannooss
Após a classificação dos microrganismos, estes foram submetidos ao teste de
sensibilidade bacteriana. A metodologia empregada seguiu o método de difusão em placa
descrito por BAUER & KIRBY (1966).
O inóculo foi preparado transferindo-se 3 a 5 colônias para solução salina, resultando
em uma suspensão com turvação 0,5 da escala de McFarland. Um swab foi saturado no caldo
e semeado por toda a superfície do meio Ágar Müeller Hinton em placa de Petri de 14 cm de
diâmetro. Os discos foram distribuídos uniformemente sobre a superfície do meio de cultura.
As placas foram incubadas a 37º C por 24h.
Os testes foram realizados frente a diferentes antibióticos (Laborclin), a saber:
cefalotina (30 µg), cefotaxima (30µg), ciprofloxacina (5µg), cloranfenicol (30µg),
gatifloxacina (5µg), gentamicina (10µg), neomicina (30µg), ofloxacina (5 µg), oxacilina
(1µg), tobramicina (10µg) e vancomicina (30µg).
A interpretação dos antibiogramas realizada pela medida do diâmetro do halo de
inibição do crescimento do microrganismo. As concentrações bem como o critério de
interpretação foram os recomendados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI, 2005).
35
Identificação fúngica
Para identificação dos fungos as amostras cultivadas em caldo BHI, posteriormente
foram semeadas em Ágar Sabouraud-dextrose, As placas contendo os meios foram incubadas à
temperatura ambiente em aerobiose. Os semeios foram acompanhados por um período
mínimo de 15 dias (SIDRIM, 2004). À medida que surgiam as colônias, era realizada a
identificação.
A identificação dos fungos baseia-se nas características da colônia (cor da superfície e reverso,
textura, topografia), mas também nas estruturas microscópicas produzida no microcultivo e, em alguns
casos, realização de provas bioquímicas e fisiológicas adicionais (ARAÚJO et al., 2003).
Os fungos filamentosos foram identificados pelas características coloniais e pela
aparência microscópica em uma preparação lactofenol azul-algodão.
Para identificação dos fungos não filamentosos foram adotadas as características
macroscópicas, microscópicas e fisiológicas das leveduras, segundo os critérios padronizados
por Lodder (1970), Kreger-van Rij (1984) e Barnett et al. (1990).
AANNÁÁLLIISSEE EESSTTAATTÍÍSSTTIICCAA
Os dados foram analisados de maneira descritiva. Com o objetivo de categorizar a
amostra estudada, foram apresentadas as freqüências relativas (%) e absolutas (N) das classes
de cada variável qualitativa (variáveis categóricas). Para as variáveis quantitativas (contínuas)
foram utilizadas média e mediana, desvio padrão, valor mínimo e máximo para indicar a
variabilidade dos dados.
36
CCOONNSSIIDDEERRAAÇÇÕÕEESS ÉÉTTIICCAASS
Este estudo teve seu protocolo submetido à Comissão de Ética em Pesquisa da
Fundação Altino Ventura, tendo sido aprovado sob protocolo no 043/05 (Anexo A)
Todos os pacientes incluídos neste estudo receberam, no início, informações
detalhadas sobre a natureza da investigação e, após os esclarecimentos, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
37
RReessuullttaaddooss
38
CCAARRAACCTTEERRIIZZAAÇÇÃÃOO GGEERRAALL DDAA AAMMOOSSTTRRAA
Um total de quarenta pacientes com diagnóstico de úlcera corneana foram
acompanhados na emergência da Fundação Altino Ventura durante um período de 12 meses.
Vinte e cinco pacientes (62,5%) eram do sexo masculino e quinze (37,5%) do sexo feminino.
A idade média encontrada foi de 45,0 anos, com desvio padrão igual a 16,7 anos. O
valor mínimo de idade foi de 10 anos e o máximo foi de 79 anos. Foi observado maior
número de pacientes na faixa etária de 41 a 60 anos (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo sexo e faixa etária.
CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS NNÚÚMMEERROO PPEERRCCEENNTTUUAALL
SEXO
Masculino
Feminino
FAIXA ETÁRIA (ANOS)
Até 20
21 – 40
41 – 60
> 60
Não informada
TOTAL
25
15
4
12
17
6
1
40
62,5
37,5
10,0
30,0
42,5
15,0
2,5
100,0
Dos quarenta pacientes, onze (27,5%) eram agricultores. A segunda ocupação mais
relatada foi do lar (Tabela 2).
39
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo ocupação referida.
OOCCUUPPAAÇÇÃÃOO NNÚÚMMEERROO PPEERRCCEENNTTUUAALL
Agricultor
Do lar
Estudante
Aposentado
Serralheiro
Mecânico
Gari
Auxiliar de serviços gerais
Outros*
Não informado
TOTAL
11
9
3
3
2
2
2
2
5
1
40
27,5
22,5
7,5
7,5
5,0
5,0
5,0
5,0
12,5
2,5
100,0
* Vigilante (n=1); Auxiliar de pedreiro (n=1); Zelador (n=1); Motorista (n=1) e Desempregado (n=1).
O período entre o início dos sinais e sintomas e o atendimento na emergência da
Fundação Altino Ventura variou de 1 a 90 dias (média de 16,3 dias), excetuando-se quatro
pacientes que não souberam informar quando as queixas se iniciaram. A maioria dos
pacientes (45,0%) procurou o serviço na primeira semana do início dos sintomas. (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes com diagnóstico de úlcera corneana, segundo o tempo transcorrido do inicio dos sintomas até o atendimento oftalmológico.
DDIIAASS NNÚÚMMEERROO PPEERRCCEENNTTUUAALL
1 – 3
4 – 7
8 – 14
15 – 29
30 – 59
> 60
Não informado
TOTAL
10
8
7
3
5
3
4
40
25,0
20,0
17,5
7,5
12,5
7,5
10,0
100,0
40
CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS MMIICCRROOBBIIOOLLÓÓGGIICCAASS
As culturas foram positivas em vinte e oito (70,0%) pacientes, todos unilaterais
(Gráfico 1).
30%; (12)
70%; (28)
Cultura positiva
Cultura negativa
Gráfico 1 – Identificação pela cultura dos microrganismos isolados de úlcera corneana em pacientes atendidos na Fundação Altino Ventura Recife-PE.
Foi isolado apenas um agente etiológico em 22 culturas (78,6%) e em 6 culturas
(21,4%) houve crescimento misto (bactéria + fungo). Das culturas onde houve isolamento de
um único agente, 18 (81,8%) foram de etiologia bacteriana e 4 (18,2%) de etiologia fúngica
(Gráfico 2).
64,3%; (18)
21,4%; (6)
14,3%; (4)
Bacteria
Fungo
Bacteria +Fungo
Gráfico 2 – Distribuição dos microrganismos isolados de úlcera corneana em pacientes atendidos na Fundação Altino Ventura Recife-PE.
41
De um total de vinte e quatro bactérias isoladas, dezenove (79,2%) foram Gram
positivas e cinco (20,8%) Gram negativas (Tabela 4).
Entre as Gram positivas, Staphylococcus coagulase-negativa foi a mais
frequentemente isolada, ocorrendo em oito culturas (33,3%). Os outros microrganismos
encontrados foram: Staphylococcus aureus em quatro casos (16,7%), Bacillus sp. em quatro
casos (16,7%) e Staphylococcus saprophyticus em três casos (12,5 %).
Pseudomonas aeruginosa foi a bactéria Gram negativa mais frequentemente isoladas,
ocorrendo em dois casos respectivamente (8,3%). Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca
e Enterobacter aerogenes foram isoladas em apenas um paciente (4,2 %), respectivamente.
Tabela 4 – Distribuição das bactérias isoladas de úlceras corneanas em pacientes atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE.
BBAACCTTÉÉRRIIAASS NNÚÚMMEERROO PPEERRCCEENNTTUUAALL
GRAM POSITIVA
Staphylococcus coagulase-negativa
Staphylococcus aureus
Bacillus sp.
Staphylococcus saprophyticus
GRAM NEGATIVA
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter aerogenes
TOTAL
8
4
4
3
2
1
1
1
24
33,3
16,7
16,7
12,5
8,3
4,2
4,2
4,2
100,0
42
Testes de susceptibilidade “in vitro” dos microrganismos isolados frente a diferentes
antimicrobianos
A Tabela 5 mostra a relação obtida entre os antibiogramas realizados e a sensibilidade
dos microrganismos aos diferentes antibióticos testados.
Das quatorze cepas de bactérias Gram positivas, 100% apresentaram sensibilidade a
cefalotina, neomicina e vancomicina; 92,9% a cefotaxina, cloranfenicol e gentamicina; 85,7%
a gatifloxacina e ofloxacina; 78,6% a ciprofloxacina, e 64,3% a oxacilina e tobramicina.
Com relação às cinco cepas de bactérias Gram negativas testadas 100% apresentaram
sensibilidade aos antibióticos: cefotaxina, ciprofloxacina, gatifloxacina e ofloxacina; 80% a
neomicina, cloranfenicol e gentamicina; 60% a tobramicina; 40% a vancomicina; 20% a
cefalotina e 0% a oxacilina.
Tabela 5 – Relação entre os antibiogramas realizados e a sensibilidade dos organismos em porcentagem.
DDIISSCCOO DDEE AANNTTIIBBIIÓÓTTIICCOO BBAACCTTÉÉRRIIAASS
No Atb CCFFLL CCTTXX CCIIPP CCLLOO GGTTFF GGEENN NNEEOO OOFFXX OOXXAA TTOOBB VVAANN
S.coagulase-negativa
S. aureus
S.saprophyticus
P. aeruginosa
K. pneumoniae
K. oxytoca
E. aerogenes
8
3
3
2
1
1
1
100
100
100
0
100
0
0
87,5
100
100
100
100
100
100
75
100
66,7
100
100
100
100
87,5
100
100
50
100
100
100
75
100
100
100
100
100
100
87,5
100
100
100
100
0
100
100
100
100
100
100
0
100
75
100
100
100
100
100
100
62,5
100
33,3
0
0
0
0
50
66,7
100
100
0
0
100
100
100
100
0
100
0
100
No Atb = Número de antibiogramas realizados
CFL = cefalotina; CTX = cefotaxina; CIP = ciprofloxacina; CLO = cloranfenicol; GTF = gatifloxacina; GEN = gentamicina;
NEO = neomicina; OFX= ofloxacina; OXA = oxacilina; TOB = tobramicina; VAN = vancomicina
43
Fungos foram isolados em dez (35,7%) amostras (Tabela 6). Dentre os fungos
identificados, o gênero Aspergillus foi o mais encontrado, perfazendo um total de 30,0% dos
casos (n = 3).
Tabela6 - Distribuição dos fungos isolados de úlceras corneanas em pacientes atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE.
FFUUNNGGOOSS NNÚÚMMEERROO PPEERRCCEENNTTUUAALL
Aspergillus sp.
Penicillium sp.
Clodosporium sp.
Syncephalostrum sp.
Mucor sp.
Absidia sp.
TOTAL
3
2
2
1
1
1
10
30,0
20,0
20,0
10,0
10,0
10,0
100,0
FFAATTOORREESS PPRREESSIISSPPOONNEENNTTEESS
Com relação aos dados pregressos da patologia em questão, vinte e seis pacientes
(65,0%) referiram fatores predisponentes ao desenvolvimento de úlcera corneana. Estes
fatores estão descritos na tabela 7.
Entre os fatores encontrados, história de trauma ocular foi relatado em onze pacientes
(25,6%). Quando se avalia o tipo de trauma, observa-se que o mais freqüente foi por material
vegetal, detectado em sete dos onze casos.
Seis pacientes (14,0%) relataram doença sistêmica; cinco (11,6%) haviam realizado
cirurgia ocular prévia; cinco (11,6%) relatavam doença ocular; um (2,3%) utilizava lente de
contato concomitante ao inicio dos sintomas e um (2,3%) possuía alergia ocular.
44
Tabela 7 – Distribuição dos fatores predisponentes à úlcera corneana em relação ao número de pacientes atendidos na emergência da Fundação Altino Ventura Recife-PE.
FFAATTOORR PPRREEDDIISSPPOONNEENNTTEE NNÚÚMMEERROO** PPEERRCCEENNTTUUAALL
Trauma corneano
Doença sistêmica
Doença ocular
Cirurgia ocular prévia
Alergia ocular
Lentes de contato
Fatores predisponentes não referidos
TOTAL
11
6
5
5
1
1
14
43
25,6
14,0
11,6
11,6
2,3
2,3
32,6
100,0
* total é maior que 40, devido a presença de mais de um fator predisponente em alguns pacientes.
45
DDiissccuussssããoo
46
A terapêutica antimicrobiana nos casos de úlceras corneanas deveria ser patógeno-
específico, mas observa-se uma tendência de não identificação laboratorial rotineira de
microrganismos nos serviços de oftalmologia (VARAPRASATHAN et al., 2004). Com a
disseminação do emprego de tratamento empírico para esse tipo de doença, torna-se de suma
importância o conhecimento do perfil microbiológico das úlceras de córnea de determinada
região, para que possam ser traçadas diretrizes terapêuticas adequadas (SRINIVASAN et al.,
1997; LECK et al., 2002; BOURCIER et al., 2003; LASPINA et al., 2004).
A Emergência Oftalmológica da Fundação Altino Ventura é um serviço recém-
implantado, que atende pacientes de baixa renda, através do SUS – Sistema Único de Saúde e
atua como local de referência para casos de urgência oftalmológica, incluindo as úlceras de
córnea. Assim sendo, a identificação dos microrganismos mais prevalentes torna-se um guia
para a terapêutica antimicrobiana nessa Instituição.
No presente estudo, foi observado um maior número de pacientes do sexo masculino
(62,5%) acometidos por úlceras corneanas. Este fato pode ser atribuído à maior exposição do
homem aos fatores predisponentes, como o traumatismo corneano (LIESEGANG;
FORSTER, 1980; VIEIRA, 1997).
A existência de uma distribuição não uniforme dos pacientes quanto a faixa etária foi
observada em nosso estudo. A idade média encontrada foi de 45 anos. Este resultado
corrobora aos observados por Wakisawa et al. (1990).
Um dos principais fatores desta doença consiste no baixo nível sócio-econômico-
cultural dos pacientes, especialmente, aqueles oriundos de zonas rurais, trabalhadores das
lavouras (YASUHISA; HOMMURA; MATSUMOTO, 1987). Na nossa casuística foi
verificado que 27,5% dos pacientes eram agricultores. Estes, além de estarem predispostos a
este tipo de infecção por maiores chances de traumatismo ocular durante as atividades
47
profissionais, muitos demoram a procurar serviços de saúde especializados, fato que agrava o
prognóstico da úlcera corneana.
Este perfil de profissão encontrado é bem menor que o relatado em estudo similar
realizado no Nepal (49,6%), na Índia (57,6) e no Paraguai (45,0%) e maior que os 16,1% dos
pacientes encontrados em Gana (UPADHYAY et al., 1991; GONZALES et al., 1996;
LASPINA et al., 2004).
Os pacientes também foram questionados sobre a duração dos sintomas. O período
entre o início dos sinais e sintomas e a entrada no serviço de emergência da Fundação Altino
Ventura foi em média de 16,3 dias, justificado pelas dificuldades no diagnóstico e nos
tratamentos empíricos instituídos anteriormente, como também o encaminhamento ao serviço
especializado já em estágio avançado de comprometimento ocular (WONG et al., 2003).
As culturas foram positivas em 28 pacientes (70,0%). Esta taxa de positividade foi
semelhante à maioria dos estudos realizados mundialmente, como demonstrado em um estudo
realizado durante um período de 13 anos no Paraguai (80,0%) (LASPINA et al., 2004) e em
uma revisão recente de 300 casos realizada na França (68,0%) (BOURCIER et al., 2003).
Estudos realizados na Nova Zelândia e na Califórnia também apresentaram resultados
semelhantes (71,0% e 84,0%, respectivamente) (WONG et al., 2003; VARAPRASATHAN et
al., 2004). No entanto, em outros países, observa-se taxa mais baixa, provavelmente devido ao
uso prévio indiscriminado de antibióticos (LECK et al., 2002).
Aproximadamente 30,0% das culturas apresentaram-se com resultado negativo. Este
dado é similar aos achados da literatura (CLINCH et al., 1994; VAJPAYEE et al., 1999), que
demonstraram 24,1% e 30% de culturas negativas, porém maior do que o descrito em um
outro estudo (CRUZ et al., 1993) que demonstrou 13,7% de culturas negativas. Os achados de
culturas negativas podem ser atribuídos ao uso de medicações tópicas iniciadas
empiricamente e à etiologia viral das úlceras corneanas (LASPINA et al., 2004).
48
Como acontece com processos infecciosos de outros órgãos, devem existir variações
na incidência de determinados microrganismos causadores de úlceras de córnea dependendo
da região geográfica estudada (LIMA et al., 1988).
Além das características regionais, existe uma evidente transformação na freqüência
dos agentes infecciosos como também a sensibilidade aos agentes antimicrobianos decorrente
da seleção dos microrganismos resistentes em detrimento dos mais sensíveis (LIMA et al.,
1988).
Em concordância com a literatura atual, foram encontradas, como mais freqüentes
bactérias Gram positivas (UNDERDAHL et al., 2000; BOURCIER et al., 2003; LASPINA et
al., 2004; HÖFLING-LIMA et al., 2005), principalmente espécies de Staphylococcus
coagulase-negativa (WONG et al., 2003), o que não ocorre em outras regiões como na Índia e
em Gana, onde espécies de fungos se mostraram mais prevalentes (LECK et al., 2002).
Em 24 úlceras (86,0%), foi observado crescimento bacteriano na cultura, sendo que
em 18 (65%) houve identificação de apenas um microrganismo e, em 6 (21,4%) foram
isoladas bactérias e fungos. Em 10 casos (35,7%) houve isolamento de fungos, sendo em 4
casos (14,3%) isolado apenas um único agente.
Assim, observamos que as úlceras corneanas na população estudada foram
predominantemente de etiologia bacteriana, coincidentes com achados na literatura (LIMA et
al., 1988; WAKISAKA et al., 1990; SAMPAIO et al., 1994; RODMAN et al., 1997; PARO
et al., 1998), sendo Staphylococcus coagulase-negativa o agente etiológico mais comumente
isolado no presente estudo (33,3% dos casos), vindo a seguir Staphylococcus aureus (16,7%),
Bacillus sp. (16,7%) e Staphylococcus saprophyticus (12,5 %).
Estudos relatam a Pseudomonas aeruginosa como agente etiológico bacteriano mais
freqüente (CRUZ et al., 1993). Em nosso estudo esteve presente em apenas 8,3% dos casos.
49
O desenvolvimento de resistência bacteriana a drogas antimicrobianas não é um
fenômeno novo e tem sido documentada desde a introdução dos antibióticos. Resistência a
múltiplas drogas emergiu no final dos anos 50 e se tornou um problema significante na
medicina clínica durante os anos 60 (TENOVER; HUGHES, 1996).
Na determinação da sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos foi
observado que em geral estes eram sensíveis.
Das amostras de Staphylococcus coagulase-negativa 100% mostraram elevada
sensibilidade a maioria dos antibióticos testados. O mesmo não ocorreu em estudo prévio
realizado por Lima et al. (1988), que encontrou uma taxa de sensibilidade a cefalotina de
66,7%.
Staphylococcus aureus de maneira geral apresentaram elevada sensibilidade aos
antimicrobianos testados, mostrando 100% sensíveis às drogas mais usadas no tratamento
(cefalotina e gentamicina). Estes resultados são concordantes com os encontrados em outro
trabalho (WAKISAKA et al., 1990).
As séries sobre micoses oculares descritas no Brasil, apresentam diferenças
metodológicas e grande variação das dimensões das amostras. Verificamos ainda que no
Brasil, devido às suas dimensões continentais, torna-se importante a análise das freqüências
de infecções micóticas influenciadas por variações climáticas, geográficas, e
conseqüentemente procedência da população. Apesar de ainda ser discutida a participação da
microbiota da conjuntiva ocular na etiologia de um processo infeccioso, sabe-se que a mesma
sofre variações segundo a procedência do paciente (rural ou urbana), profissão e clima no
local de estudo (COSTA; GALVÃO; LAGE, 1975).
Nesta pesquisa, os casos de úlcera micótica corresponderam a 35,7 % das amostras. Os
fungos filamentosos foram responsáveis por 100% dos casos, concordando com a literatura
que relata uma maior freqüência destes agentes como causadores de úlceras em países de
50
clima quente (ROSA; MILLER; ALFONSO, 1994; VIEIRA, 1997). Aspergillus sp. e
Fusarium sp. são os fungos mais frequentemente isolados nos casos de úlcera micótica nos
trópicos. No presente estudo Aspergillus sp. foi o agente micótico predominante (30,0% dos
casos), seguido pelo Penicillium sp. e Clodosporium sp. (20,0% dos casos, respectivamente).
Estes dados concordam com séries descritas em outros países, como Índia, Nepal e
Bangladesh, que apresentam freqüência de 7,9 a 64% para o Aspergillus (UPADHYAY et al.,
1991; DUNLOP et al., 1994: GONZALES et al., 1996).
Este modelo de microrganismos fúngicos, dominado pelo Aspergillus sp., discorda de
levantamentos realizados no sul da Flórida (LIESEGANG; FORSTER, 1980) e em Gana
(HAGAN et al., 1995). Nestes estudos o fungo mais frequentemente isolado foi Fusarium sp.
ocorrendo em 35% e 61% respectivamente.
Acredita-se de modo geral que as úlceras corneanas podem ser causadas
primariamente por traumatismos, alterações bioquímicas, desequilíbrio imunológico e outros,
instalando-se secundariamente o agente patogênico (LIMA et al., 1988). Em cerca de 65,0%
dos casos aqui estudados, algum fator predisponente ao início da úlcera de córnea esteve
presente.
Aproximadamente 27,5% dos pacientes em nosso estudo tiveram história de trauma
corneano e mais da metade destes casos (63,6%) envolviam material vegetal. Este resultado é
similar a outros estudos da literatura (CRUZ et al., 1993; CLINCH et al., 1994; VAJPAYEE
et al., 1999; GRAYSON, 2000).
THYLEFORS (1992) observaram que em países em desenvolvimento, o trauma
corneano durante atividade agrícola, frequentemente leva a instalação rápida de úlcera
corneana e frequentemente a perda da visão.
Ao contrário dos países desenvolvidos, onde o uso de lentes de contato torna-se um
importante fator de risco ao desenvolvimento de úlceras de córnea (CRUZ et al., 1993). No
51
presente estudo, apenas um paciente referiu ser usuário de lente de contato, reflexo das
condições sócio-econômicas da população estudada. No entanto, observou-se a presença de
dois casos de úlcera por Pseudomonas sp. bactéria mais freqüentemente associada a úlceras
em usuários de lente de contato (BOURCIER et al., 2003).
Este estudo teve como ênfase conhecer a epidemiologia de úlceras corneanas em nosso
meio. Embora um diagnóstico etiológico específico tenha uma importância superior, neste
estudo, a tentativa de também identificar os fatores sociodemográficos que possam vir a
predispor o individuo ao desenvolvimento de úlcera corneana foram de grande valor.
Acreditamos que levantamentos deste tipo são de grande relevância, pois, não só contribui
para a construção de um modelo da doença, a identificação especifica dos patógenos
responsáveis pela infecção mais também contribui para se planejar um tratamento mais
adequado e obter um prognóstico mais favorável das úlceras corneanas.
52
CCoonncclluussããoo
53
Nas condições propostas para este estudo, concluiu-se que:
♦ Na população estudada, a maioria foi do sexo masculino, com idade média de 45 anos,
a ocupação mais referida foi a de agricultor;
♦ O tempo médio entre o início dos sintomas e o atendimento oftalmológico foi de 16,3
dias;
♦ As culturas positivas foram as mais freqüentes com predomínio de infecção de
etiologia bacteriana sobre a fúngica;
♦ Entre as úlceras corneanas de etiologia bacteriana, as bactérias Gram positivas foram
mais freqüentes, sendo Staphylococcus coagulase-negativa isolada em grande parte
dos casos;
♦ As bactérias em geral mostraram-se resistentes a oxacilina, cefalotina e tobramicina;
♦ Aspergillus sp. foi responsável pela maioria das infecções fúngicas;
♦ Trauma corneano foi o mais importante fator predisponente ao desenvolvimento da
infecção.
54
RReeffeerrêênncciiaass
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70
AAppêênnddiicceess
71
AAPPÊÊNNDDIICCEE AA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O objetivo deste estudo é identificar o perfil microbiológico, a
sensibilidade a antimicrobianos mais utilizados no tratamento, os principais
fatores de risco e os dados demográficos associados a úlceras de córnea de
pacientes atendidos na emergência Oftalmológica da Fundação Altino Ventura,
Recife-PE.
Caso o(a) Sr(a). venha aceitar a participar desta pesquisa, será garantido o direito de
desistir a qualquer momento, bastando, para isso, informar a sua decisão de desistência, da
maneira mais conveniente. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o
pesquisador ou com a Instituição. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou
prejuízos de qualquer natureza.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em submeter-se a um exame ocular, a coleta
de material ocular será realizada após anestesia local e o preenchimento de um questionário.
Os benefícios relacionados com a sua participação serão os de detectar microrganismos
responsáveis pelas úlceras de córnea bem como determinar os principais fatores associados a
esta doença. Quanto aos riscos, estes poderão estar relacionados à coleta do material extraído
do olho. Para minimizar este risco, o material será coletado de maneira extremamente
cuidadosa e por profissional habilitado.
Você terá a garantia de que, em qualquer etapa do estudo, terá acesso ao pesquisador
responsável, para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores serão
Ana Karina Téles Silveira e Rosangela Rosendo da Silva, que poderão ser encontrados no
endereço da Rua da Soledade, nº. 70, Boa Vista e pelo telefone 81-34214399. As informações
obtidas serão analisadas sem divulgação ou identificação dos participantes. Não há despesas
pessoais para o participante em qualquer fase o estudo. Também não há compensação
financeira relacionada a sua participação. Acredito ter sido suficientemente informado a
respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
72
Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar o meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem penalidades ou prejuízo.
Nome (sujeito da pesquisa)............................................................................................
Assinatura ......................................................................................................................
Data da assinatura.........................................................................................................
Nome (testemunha)........................................................................................................
Assinatura.......................................................................................................................
Data da assinatura.........................................................................................................
Nome (pesquisador).......................................................................................................
Assinatura.......................................................................................................................
Data da assinatura.........................................................................................................
73
AAPPÊÊNNDDIICCEE BB
PROTOCOLO DE PESQUISA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
No do prontuário: Data:
Nome:
Idade: Sexo: M � F �
Ocupação:
Endereço:
2. FATORES PREDISPONENTES
2.1 História de trauma ocular: Sim � Não �
Material: __________________________________________________________________________
2.2 Uso de lentes de contato: Sim � Não �
2.3 História de alergia ocular: Sim � Não �
2.4 Cirurgia ocular prévia: Sim � Não � Qual? _________________________
2.5 História de doença ocular: Sim � Não � Qual? _________________________
2.6 História de doença sistêmica Sim � Não � Qual? _________________________
2.7 Tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e o atendimento oftalmológico: _________________
74
3. DADOS MICROBIOLÓGICOS
3.1 Bacterioscopia:
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.2 Cultura:
( ) Bactéria ( ) Fungo ( ) Bactéria + Fungo
1º microrganismo: __________________________________________________________________
2º microrganismo: __________________________________________________________________
3.3 Antibiograma:
Cefalotina _______
Cefotaoxina _______
Ciprofloxacina _______
Cloranfenicol _______
Gatifloxacina _______
Gentamicina _______
Neomicina _______
Ofloxacina _______
Oxacilina _______
Tobramicina _______
Vancomicina ______
1
AAnneexxoo
2
ANEXO A
76
