A PROBLEMÁTICA DA DOENÇA ASSOCIADA AO … · A PROBLEMÁTICA DA DOENÇA ASSOCIADA AO CLOSTRIDIUM DIFFICILE NO ALGARVE ... Inglaterra e na Holanda, depois Bélgica, ... chefias de

A PROBLEMÁTICA DA DOENÇA ASSOCIADA AO CLOSTRIDIUM DIFFICILE NO ALGARVE

Domitília Faria Vogal Médica do GCL-PPCIRA CHAlgarve, Unidade de Portimão/Lagos


1. AGENTE/ TRANSMISSÃO/ PATOGÉNESE 2. FACTORES DE RISCO 3. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS GLOBAIS 4. SITUAÇÃO NO ALGARVE 5. SURTO CHBA 2012 6. PROBLEMAS POR RESOLVER 7. COMENTÁRIOS FINAIS

AGENDA:

Agente e via de transmissão

• Bacilo anaeróbio Gram +

• Produz exotoxinas (toxina A e B) e forma esporos

• A disseminação é feita através das fezes

• A infecção ocorre por via fecal-oral.



Adaptado de “Guide to Preventing Clostridium difficile infections” APIC, 2013

Exposição/ingestão dos esporos Germinação no delgado para forma vegetativa Modificação da flora facilita activação e replicação nas criptas intestinais Libertação de toxinas Inflamação severa/DACD

Doente em hospital ou instituição

Exposição a ABs e IBPs – alteração

flora intestinal

Exposição a esporos (mãos prof.saúde ou

ambiente contaminados)

Aquisição C.Difficile

DACD Colonização

> 65 anos ++ABs

Co-morbilidades Cirurgia abdominal

D.Infl.Int. Resp. imunitária

insuficiente

FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DACD

< 65 anos Sem ABs

Resp. imunitária adequada

Bassetti M et al Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;10(12):1405-1423.



FACTORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DACD

DOENTE

DOMICÍLIO

HOSPITAL

RNCCI

LARES

Ananthakrishnan, A. N. (2010) Clostridium difficile infection: epidemiology, risk factors and management Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.190

Infecções por clostridium nos Estados Unidos em hospitais de agudos 1993-2008

EPIDEMIOLOGIA - EUA:


Incidência anual de DACD/100 000 hab/grupos etários Québec, 1991-2003

Pépin et al, JAMC, 31 Août 2004; 171(5)


2

1 2

1

1

1

Eurosurveillance, vol 13.Issue 7-9. Jul-Sep 2008 Gastroenterology 2009;136:1913-1924

2003

2005


2005 – surtos pela estirpe 027 em Inglaterra e na Holanda, depois Bélgica, França, Finlandia…

2005 – 2,45 +/- 1,8 casos/10 000 dias int. 6,2% estirpe 027 – doença mais severa!

2008 – 4,1/10 000 dias int. (0,0-36,3) mortalidade global aos 30 dias de 22% (40% dos óbitos atribuídos ao C.difficile) 5% estirpe 027 (ausente na P.Ibérica) mortalidade associada a idade > 65 anos e outras estirpes (018, 056)

Estudo europeu ECDC/ESCMID 2008 34 países, 106 laboratórios, 509 dtes

Distribuição das estirpes por país

Bauer et al Lancet 2011,Jan 1;377(9759):63-73


EPIDEMIOLOGIA - EUROPA:


EPIDEMIOLOGIA - EUROPA: ESTUDO EUCLID

Lancet Infect Dis 2014; 14:1208-19

482 hospitais/20 países/“point prevalence study” 2012/2013 Objectivos: avaliar a qualidade do diagnóstico (nº e tipo de testes, resultados conferidos num laboratório nacional de referencia) e taxa de DACD/10 000 dias int RESULTADOS: 23% DACD não diagnosticada no hospital de origem (elevada taxa de não diagnóstico) Taxa DACD de 7 /10 000 dias de internamento (0,7-28,7) 18% ribotipo 027

Maio 2015


Em média num hospital europeu com 300 camas e Taxa Ocupação 100% será expectável uma incidência de 3 casos de DACD por 10 000 dias de internamento

www.ecdc.europa.eu

• N.Almeida et al, J Port Gastrenterol 2006,13:6-13 • A.M. Vieira et al, J Port Gastrenterol 2010,17:10-17 • F. Sousa Cardoso et al, Rev SPMI,Vol 18,nº2, Abril/Junho 2011 • Silva, João Dinis et al - J Gastrenterol ,2012; 19:284-9 • L.Correia et al, Rev SPMI,Vol 19,nº2,Abril/Junho 2012 • R.Pinho et al, C.Oral,XI Congresso Nacional de Doenças Infecciosas 2012

Coimbra 1993/03

Sta Maria 2000/07

Amad-Sintra 2008/09

Évora 2000/08

Coimbra 2004/09

Portimão 2012

EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL:


<2/10 000 15,4/10 000 int

<2/10 000 16/10 000 int

•O nº de casos aumentou em Portugal nas últimas 2 décadas, em especial nos últimos 5 anos •Surtos reportados nalguns hospitais do país

1,39

1,02 1,21

4,84

1,42 2,29

2,76 2,85 2,94

3,23

1,07

0,90

2,30

5,70

0

1

2

3

4

5

6

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Taxa

* p

or

10

00

0 d

ias

de

inte

rnam

en

to

Incidência de DACD no CHA 2009-2015

CHAPortimão/Lagos

CHA Faro

*Taxa = (nº de casos / dias de internamento)x10,000 dias de internamento 2015 é referente ao 1º semestre


EPIDEMIOLOGIA - ALGARVE:

H.Faro – excluidas as camas de Pediatria/Berçário (denominador) e incluidos apenas os casos de origem nosocomial (numerador)


Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio 2012

330 camas, incluindo 40 camas de Medicina em Lagos; UCI polivalente+Unidade de Oncologia e Hematologia (excluindo leucemia aguda e transplantes medula) 2012 - 15 716 admissões com DM 7,17 dias CCI nomeada e em funções Norma Controlo e Prevenção de Surtos (2004) Norma Prevenção e Tratamento da DACD (2008) Formação anual DACD Vigilância activa DACD taxa < 2/10 000 dias de int

EPIDEMIOLOGIA - ALGARVE:


53 casos, 55% sexo masculino, idade média 78 anos, 51% lares/RNCC 75% com co-morbilidades, 85% situação de base fatal (McCabe) 68% pelo menos 1 critério de gravidade à admissão 89% antibioterapia prévia, 92% IBPs Mortalidade aos 6 meses 64% (11,3% atribuída ao CD) 56,6% nosocomial+22,6% ACS Pior prognóstico > 65 anos, critérios de gravidade à admissão e doença subjacente fatal Ribotipo 027 16/22 amostras estudadas

SURTO CHBA 2012 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS PELA CCI :

•Atraso no diagnóstico – baixa suspeição clínica, diagnóstico laboratorial inadequado (EIA toxinas - falsos negativos), exame endoscópico não pedido • Não cumprimento de Precauções Básicas e Normas internas - colocação inadequada do doente, desconhecimento da Norma •Uso inadequado e prolongado de antibioticos e de IBPs •Não avaliação/valorização dos parâmetros de gravidade na admissão

Risco aumentado de transmissão nosocomial Doença severa, maior mortalidade e morbilidade (estirpe hipervirulenta?)


SURTO CHBA 2012 - MEDIDAS IMPLEMENTADAS PELA CCI :

• Comunicação - declaração de surto, activação Norma de Surtos, envolvimento CA, GCRCI (ARS), PNCI (DGS); relatórios regulares com actualização da situação para o CA e para os profissionais do CHBA (intranet); estudo estirpe INRJ •Optimização diagnóstico e terapêutica – Protocolo de Abordagem do Doente com Diarreia; testes laboratoriais mais sensíveis (GDH+toxina) •Reforço Controlo de Infecção – Higiene das Mãos/Precauções Básicas, Isolamento, Limpeza e Desinfecção do Meio Ambiente e Equipamento •Política de Antibióticos – adequação da prescrição e duração de antibioterapia, restrição do uso de quinolonas e cefalosporinas

FORMAÇÃO geral, em serviço, intranet, envolvendo elos de ligação e chefias de serviço


COOPERAÇÃO INTER-INSTITUCIONAL GCLCI (ARS)

I - Definição de caso a quem deve ser aplicado

II – Avaliar factores de risco para Clostridium e critérios gravidade

III – Tratamento inicial

Protocolo de Abordagem do Doente com Diarreia no Serviço de Urgência


Protocolo elaborado pela CCI do CHBA 2012


“Outbreak of Clostridium difficile PCR ribotype 027 - the recent experience of a regional hospital”

Consumo de ceftriaxone e levofloxacina 2011-2012 em DDDs/100 dias de internamento

“Outbreak of Clostridium difficile PCR ribotype 027 - the recent experience of a regional hospital”


Taxa de incidência CHBA 2011-2013

PROBLEMAS POR RESOLVER:

•VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – UNIFORMIZAÇÃO DE CRITÉRIOS •OPTIMIZAR DIAGNÓSTICO - MAIOR SENSIBIL/ESPECIF, BAIXO CUSTO •PRECAUÇÕES DE CONTACTO – DURANTE QUANTO TEMPO? •PORTADOR ASSINTOMÁTICO – FACILITADOR DE TRANSMISSÃO CRUZADA? •HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS – SOLUTO ALCOÓLICO, UM FACTOR DE RISCO? •HIGIENIZAÇÃO AMBIENTE – NOVOS DESINFECTANTES, NOVAS TECNOLOGIAS •ANTIBIOTERAPIA MÚLTIPLA E RECORRENTE – COMO INTERVIR? •TRATAMENTO DA DOENÇA REFRACTÁRIA E RECIDIVAS? •VACINAS ?

Emilio Bouza, CID 2009:48 (1 March) • 577 M.H.Wilcox, Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 6): 13–20




VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – UNIFORMIZAÇÃO DE CRITÉRIOS!


VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – UNIFORMIZAÇÃO DE CRITÉRIOS!

ACS DESC. COMUNIDADE

1ªs 48 h < 4 sem >4 sem < 8 sem < 12 sem

www.ecdc.europa.eu


Não há indicação para rastreio em doentes assintomáticos. Amostras de fezes não diarreicas não devem ser testadas!

DETECÇÃO GDH

DETECÇÃO TOXINAS

Programa de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos Despacho nº15423/2013 DR,2ªsérie 26/11/2013

www.dgs.pt




COMENTÁRIOS FINAIS:

• PREVENIR É MELHOR QUE TRATAR!

• IMPLEMENTAR O APOIO À PRESCRIÇÃO ANTIMICROBIANOS

• OPTIMIZAR O DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

• MONITORIZAR CUMPRIMENTO DAS NORMAS E RECOMENDAÇÕES

• EDUCAÇÃO E MOTIVAÇÃO CONTÍNUA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

• COMUNICAÇÃO INTER-INSTITUCIONAL, MESMAS RECOMENDAÇÕES,

MESMOS PROTOCOLOS

• UNIFORMIZAR VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA


“Cada fracasso ensina ao homem que tem algo a aprender” Charles Dickens (1812-1870 )


OBRIGADA PELA VOSSA ATENÇÃO!

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