7/25/2019 A utilizao da atividade como ferramenta no processo de interveno do terapeuta ocupacional em reabilitao

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Autor para correspondncia: Renato Nickel, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Paran, Av. Lothrio Meissner,

632, Bl. Didtico II SD, Jd. Botnico, CEP 80210-170, Curitiba, PR, Brasil, e-mail: rnickel@ufpr.br

Recebido em 21/3/2012; Reviso em 30/7/2012; Aceito em 17/10/2012.

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A prtica dos terapeutas ocupacionais na rea dareabilitao neurolgica tem buscado minimizar asdecincias e incapacidades dos sujeitos pelo estmuloe desenvolvimento de habilidades necessrias paraum desempenho ocupacional competente. Contudo,considera-se que, nessa rea, pouco se estuda sobrea utilizao da atividade como ferramenta noprocesso de reabilitao com vistas a aumentaros nveis de atividade e participao do sujeitoem seus contextos de desempenho. possvel queisso se deva a uma questo histrica, visto que aatuao dos terapeutas ocupacionais na reabilitaofsica constituiu-se tradicionalmente com foco nosaspectos clnicos e indicaes mdicas relacionadas

especicamente a cada patologia, leso ou sequelaapresentada pelos pacientes (MOREIRA, 2008).Essa formao foi inuenciada pelo paradigmamecanicistapredominante na poca , o quediminuiu a credibilidade do uso das ocupaes comoferramenta e foco de interveno desses prossionais,devido sua falta de cienticidade. Por volta de1970, todavia, os terapeutas ocupacionais passarama rediscutir sua identidade, competncia e valoresprossionais em busca de um novo paradigma(KIELHOFNER, 2006a).

Este artigo tem por objetivo promover umareexo terica sobre o uso da atividade comoferramenta no processo de reabilitao neurolgicae, consequentemente, discutir a prtica do terapeutaocupacional nesse mbito, tendo como subsdio paraargumentao a reviso de literatura e a experinciada atuao dos autores nessa rea. Para isso, buscou-seorientar a perspectiva do uso da atividade por meiodo Modelo Biopsicossocial da Organizao Mundialda Sade (OMS) e da nomenclatura proposta pela

Classicao Internacional de Funcionalidade,Incapacidade e Sade, em associao com oModelo de Ocupao Humana e a Abordagemda Aprendizagem Motora para Recuperao doComportamento Motor.

O Modelo Biopsicossocial foi proposto pela OMSem 2001, frente diculdade de se considerar adeterminao da sade em uma perspectiva apenasbiomdica ou, por outro lado, apenas social. Nessemodelo, a atividade pode ser denida, conforme

a Classi

cao Internacional de Funcionalidade,Incapacidade e Sade (ORGANIZAO..., 2003,p. 243-244), como a [...] execuo de uma tarefaou ao pelo indivduo, no mbito individual dafuncionalidade, e est diretamente relacionada participao do sujeito, ou seja, perspectiva socialda funcionalidade, ao [...] envolvimento de um

indivduo em uma situao de vida real. Essesdois aspectos so ainda qualicados de acordocom a capacidade do sujeitoseu nvel mximo defuncionalidade em um ambiente ideale com seudesempenho, que corresponde quilo que o indivduofaz em seu ambiente real, englobando ainda seu

envolvimento com as situaes de vida. Ressalta-seque, de acordo com o Modelo Biopsicossocial daOMS, a atividade e a participao so inuenciadastambm pelas estruturas e funes do corpo, porfatores ambientais e pessoaisesses do contexto ,que podem constituir-se facilitadores ou barreiraspara o desempenho (ORGANIZAO..., 2003).

J o Modelo de Ocupao Humana foidesenvolvido por Kielhofner, Burke e Heard,com vistas a articular os conceitos envolvidos em

sua prtica na Terapia Ocupacional, tendo suasprimeiras publicaes no ano de 1980. De acordocom esse modelo, a ocupao humana caracterizadapela relao dinmica entre os subsistemas devolio, habituao e capacidade de desempenhoque compem cada pessoa, sofrendo inunciado ambiente no qual o sujeito est inserido, comodiscutido mais adiante. A volio descrita comoa motivao do sujeito para a ocupao, suasescolhas, experincias e a interpretao do seufazer, envolvendo seu senso de efetividade no meioem que vive (causalidade pessoal), seus valores einteresses. O subsistema de habituao refere-se capacidade de assumir comportamentos consistentesrelacionados a hbitos e papis, de acordo com umarotina e com o ambiente em questo. Por m, acapacidade de desempenho relativa habilidadede fazer, envolvendo componentes fsicos, mentais ea subjetividade do sujeito (KIELHOFNER, 2008).

Ao contrrio do Modelo Biopsicossocial, noModelo de Ocupao Humana o conceito de

atividade no claramente denido. A atividade apontada em um mbito hierarquicamente menor quea ocupao, ou seja, est relacionada a uma ao oucomportamento que faz parte de um hbito ou papel,esses sim referentes ocupao (KIELHOFNER,2008). Assim, a ocupao humana denida pelosautores do modelo como o

[...] desempenho das atividades de vida diria,trabalho e lazer nos contextos temporal, fsicoe sociocultural que caracterizam boa parte da

vida humana (KIELHOFNER, 2008, p. 5)1.

A Abordagem de Aprendizagem Motora paraRecuperao do Comportamento Motor, por suavez, especca para o tratamento de pacientes comdisfunes no sistema nervoso central. Os mtodoscompreendidos por essa abordagem no so pautados

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no uso da hierarquia dos reexos para o alcance docontrole dos movimentos voluntrios, nem seguemas teorias tradicionais de desenvolvimento paraimplementao de sua interveno (TROMBLY,2005).

Essa abordagem requer a adoo de um modelode prtica baseada no cliente, como o Modelo deOcupao Humana, j que as demandas devemser identicadas de acordo com as caractersticase interesses de cada paciente. Assim, as atividadesempregadas na interveno devem ser signicativaspara o sujeito, coerentes com seus interesses e comos papis desempenhados por ele. O terapeutaocupacional realiza, ento, anlise das atividadesnas quais o sujeito apresenta demandas, avalia seuspadres de movimento e considera a inunciade fatores pessoais e ambientais no desempenhodo sujeito. Nessa abordagem, o desempenho dasprprias atividades empregado na intervenoem associao a outros mtodos de recuperaodas funes do corpo, quando possvel. Em suma,pode-se dizer que essa abordagem tem foco nopaciente, na ocupao e na prtica como forma dealcanar a aprendizagem motora, alm de admitira inuncia de fatores pessoais e ambientais nessedesempenho (BASS-HAUGEN; MATHIOWETZ;FLINN, 2005).

Ressalta-se ainda que o uso de atividadesintencionais e a anlise de atividades so habilidadesessenciais dos terapeutas ocupacionais, descritas entreas ferramentas legtimas da Terapia Ocupacionalpropostas por Mosey (1986, apudHAGEDORN,1999) e as ferramentas da prtica citadas porWillard e Spackman (1992, apudHAGEDORN,1999). Portanto, o termo ferramenta foi empregadopara categorizar a atividade no processo de reabilitaoneurolgica no presente artigo.

Sob a perspectiva assumida nesse trabalho em

relao atividade no apenas como meio, recursode interveno, mas especialmente como m doprocesso de reabilitao, como ao que compe ecaracteriza uma ocupao, pode-se denir TerapiaOcupacional como descrita pela Federao Mundialde Terapeutas Ocupacionais:

Terapia Ocupacional uma disciplina da sadeque diz respeito a pessoas com decincia,dcit ou incapacidade fsica ou mental,temporria ou permanente. O TerapeutaOcupacional prossionalmente qualicado

envolve o paciente em atividades destinadas apromover o restabelecimento e o mximo usode suas funes, com o propsito de ajud-loa fazer frente s demandas de seu ambientede trabalho, social, pessoal e domstico e aparticipar da vida em seu mais pleno sentido.(WORLD, 2001, p. 12).

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Na perspectiva de Kielhofner (2005), odesenvolvimento da Classicao Internacionalde Funcionalidade, Incapacidade e Sade e o usode sua nomenclatura e estrutura pelos terapeutasocupacionais permite enfatizar o desempenho nasatividades para alcance da participao como objetivonal das intervenes de Terapia Ocupacional, ouseja, auxiliar e estimular o sujeito no desempenhode suas atividades em diferentes contextos. Como japontado, o Modelo de Ocupao Humana enfocao fazer e, bem como a CIF, admite a interao dessedesempenho na atividade e participao com fatorespessoais e ambientais.

Especicamente em relao ao Modelo de

Ocupao Humana, alteraes nos subsistemas devolio, habituao e capacidade de desempenhoprovocam alteraes no pensar, sentir e fazer dosujeito em relao a suas ocupaeso que ocorretambm de forma recproca. Desse modo, quando ospadres de desempenho no so mais adequados parao indivduo, ele muda sua forma de pensar, sentir efazer acerca de suas ocupaes e assume novos padresde volio, habituao e capacidade de desempenho.Tais padres so repetidos no ambiente no qual estinserido at que um novo padro de desempenhosatisfatrio para o sujeito torne-se hbito e sejaintegrado a uma rotina (KIELHOFNER, 2008).

Tais conceitos envolvidos no Modelo de OcupaoHumana podem ser considerados tambm muitoprximos perspectiva da aprendizagem, uma vezque o desempenho de ocupaes pelo sujeito emuma rotina implica na relao dinmica entre ospostulados descritos, levando-o a assumir hbitos.Os hbitos podem ser denidos como tendnciasadquiridas a partir dos padres adotados para o

desempenho das ocupaes e modos de respondera demandas, desenvolvidos atravs da repetio deaes, pensamentos e sentimentos, tornando-seautomticos e consistentes em situaes e contextosambientais familiares. Hbitos, se envolvidos na rotinapodem, portanto, determinar e organizar os padresempregados e o uso de funes corporais especcaspara o desempenho do sujeito nas ocupaes, emseus diversos contextos (KIELHOFNER, 2008).

Dessa forma, em situaes nas quais a capacidade

para o desempenho encontra-se diminuda, como nocaso do sujeito com uma condio neurolgica, elepode ter alguns de seus hbitos prejudicados, fazendocom que novos hbitos sejam assumidos em sua vidacotidiana. Ou seja, quando os hbitos do sujeito deixamde regular automaticamente seu fazer, [...] atenoe esforo adicionais so necessrios, removendo a

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facilidade e a ecincia que geralmente acompanhamas rotinas dirias (KIELHOFNER, 2008, p. 58)2.

A aprendizagem motora est justamenterelacionada capacidade do homem de se adaptara novas situaes de vida e de modicar seu ambientee ocorre a partir de um processo constante de

estabilidade-instabilidade-estabilidade. Sob essaperspectiva, frente a novas demandas de habilidadespara o desempenho de atividades, o sujeito passa porum processo adaptativo que pode ser compreendidoem duas fases: estabilizao e adaptao. A primeirarefere-se padronizao dos movimentos pelosujeito a partir de seus erros, ou seja, a partir defeedbacknegativo. J a fase de adaptao relativa exibilizao e adequaodos movimentos quelasdemandas impostas pelas atividades. Essa fase ocorresempre em um nvel inferior ao da estabilizao, ou

seja, a modicao do comportamento motor s possvel se baseada em habilidades j adquiridas econtroladas pelo sujeito. Tal processo resulta naautomatizao dos movimentos, caracterstica aonal do processo de aprendizagem motora (TANI,2000; BARROS, 2006).

Particularmente em relao ao uso da atividadeno processo de reabilitao do sujeito com umacondio neurolgica, o terapeuta ocupacional,em sua especicidade, pode atuar sob o escopoda Abordagem de Aprendizagem Motora paraRecuperao do Comportamento Motor, com oobjetivo de maximizar o desempenho ocupacionaldesse sujeito por meio do desempenho de suasprprias atividades cotidianas (TROMBLY, 2005).

Acredita-se que o controle dos movimentosvoluntriospode ser retomado no desempenho dessasatividades, estimulando habilidades de desempenhoe admitindo alteraes ambientais para, no caso dainterveno do terapeuta ocupacional, retomar omximo desempenho ocupacional do sujeito aps a

leso cerebral (TROMBLY, 2005; WOODSON, 2005).Enfatiza-se que estimular o desempenho deatividades pelo paciente importante tambm paramanter os processos plsticos do sistema nervosocentral. A prtica da Aprendizagem Motora paraRecuperao do Comportamento Motor, por sua vez,permite que as funes neuromusculoesquelticase relacionadas ao movimento sejam aperfeioadas,sendo que a natureza do treinamento, ou seja, suaaplicao prtica no cotidiano do sujeito essencialpara que a funo motora seja estimulada de modo

mais e

caz (UMPHREDetal., 2009).Ressalta-se ainda a importncia da intensidade

do treinamento, devendo-se salientar o resultadoesperado nele. A expectativa do sujeito mostra-sefundamental na melhora da funcionalidade,uma vez que um paciente realmente engajado naterapia apresenta maiores chances de alcanar um

desempenho satisfatrio. Aponta-se tambm aimportncia de proporcionarfeedbackao paciente,para que ele observe os resultados do treino em seucomportamento motor (GAUTHIERetal., 2008).

Para essas intervenes, sugere-se que as atividadesenvolvidas no treino tenham sua diculdade graduada

conforme a melhora na funcionalidade do paciente,constituindo um desao com possibilidades desucesso. Tais atividades devem estar voltadasa um objetivo com execuo repetida, j que aprtica levar ao aprendizado motor. importantepromover estmulos sensoriais de fora adequada,para que seja possvel provocar movimentos depadro normal e evitar movimentos anormais, ematividades signicativas e adequadas aos interessesdo paciente. Deve-se buscar tambm a aplicao dasfunes neuromusculoesquelticas e relacionadas

ao movimento em atividades realizadas nosdiferentes contextos de desempenho do paciente(UMPHREDetal., 2009).

Nota-se, dessa forma, que a utilizao dosmodelos baseados na Classicao Internacional deFuncionalidade, Incapacidade e Sade, o Modelo deOcupao Humana e a Abordagem de AprendizagemMotora para Recuperao do ComportamentoMotor permitem pensar na reabilitao do sujeitocom condio neurolgica com prticas voltadas atividade e participao desse sujeito, envolvendo arecuperao de suas funes neuromusculoesquelticase relacionadas ao movimento e a aplicao dessas ematividades signicativas.

Entretanto, as funes do corpo que o sujeitoapresenta e controla devem ser estimuladas eempregadas nas atividades sem necessariamenteconstituir um desao, possibilitando que o sujeitoadeque suas funes neuromusculoesquelticas erelacionadas ao movimento, o uso da mo e do braoe o uso no da mo nas atividades, permitindo sua

habituao, incluso e prtica na rotina diria. Ouseja, a repetio das funes do corpo controladas pelosujeito na atividade leva a padres de desempenhoorganizados, os quais podem constituir hbitose so includos na rotina do sujeito, estimulandoa aprendizagem motora e favorecendo a melhorapermanente em sua funcionalidade.

A m de facilitar a compreenso da relaoproposta entre os conceitos do Modelo de OcupaoHumana, da Abordagem de Aprendizagem Motorapara Recuperao do Comportamento Motor e

a nomenclatura fornecida pela ClassificaoInternacional de Funcionalidade, optou-se pelaapresentao em Quadro1. Para a confeco dela,tomou-se como base a comparao j feita por Kramer,Bowyer e Kielhofner (2008) entre conceitos do Modelode Ocupao Humana e da Classicao Internacionalde Funcionalidade, Incapacidade e Sade.

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Embora as denies de atividade sejam variveisentre os modelos apresentados, pode-se armar queo termo atividade assume nos trs modelos umaperspectiva muito semelhante em relao ao,quilo que um sujeito faz e que est compreendido

em um aspecto social mais amplo. Da mesma forma,ocupao e participao so denominaes muitoprximas nesses modelos, ao designar o mbito socialdo fazer, o papel do sujeito no contexto onde estinserido, que, de certa forma, determina as atividadesque ele desempenha no cotidiano. No somente nanomenclatura, observa-se uma consonncia entreos modelos ao assumirem a inuncia de fatorespessoais e ambientais na atividade e participao dosujeito. Alm disso, tanto o Modelo de OcupaoHumana quanto a Abordagem de Aprendizagem

Motora para Recuperao do Comportamento Motorapresentam foco no signicado das atividades parao sujeito e na prtica, no processo de habituaopara uma aprendizagem plena.

Na prtica clnica, de acordo com o exposto,acreditamos que em se tratando de reabilitao

neurolgica a autonomia no desempenho deatividades cotidianas seja buscada na intervenodo terapeuta ocupacional com vistas retomada daparticipao do sujeito.

No h como desconsiderar a natureza ocupacionaldo ser humano. As ocupaes nas quais o homem motivado a se engajar inuenciam e organizam seu

comportamento, alm de conferirem signi

cado sua vida (KIELHOFNER, 2006b).

Admite-se dessa forma que a motivao o queleva o sujeito a se engajar tambm no processo dereabilitao. A atividade , portanto, ferramentasingular, prpria do terapeuta ocupacional, a qualpermite ao sujeito (paciente) e d ao terapeuta todosos elementos necessrios para aplicar uma Abordagemde Aprendizagem Motora para Recuperao doComportamento Motor. Atividades possveis deserem desempenhadas podem tornar-se rotina econstituir ganhos permanentes, permitindo aossujeitos o envolvimento e situaes de vida real.

Assim, se a atividade, enquanto ferramenta,faz parte tanto da competncia quanto daidentidade prossional dos terapeutas ocupacionais(KIELHOFNER, 2006c), cabe a eles retomarem

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as discusses iniciadas nas dcadas de 1960 e 1970,aps a segunda crise paradigmtica da TerapiaOcupacional.

Faz-se necessrio, ento, que os terapeutasocupacionais fundamentem sua prtica no escopoterico prprio da prosso em relao ocupaocomo aspecto central, de modo a garantir suaespecicidade e fortalecer sua atuao.

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Diane Priscila Stoffel:responsvel pela elaborao do texto. Renato Nickel:responsvel pelo auxlio na

elaborao do texto e reviso nal.

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1 Traduzido pelos autores.

2 Traduzido pelos autores.