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PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE PREVENÇÃO E VIG. EM SAÚDE NÚCLEO MUNICIPAL DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO EM SAÚDE –
NUTES
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TUBERCULOSE
DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS-PR
São José dos Pinhais,
2018
2
Esta obra é baseada no Protocolo de Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Atenção Basica, Ministério da Saúde, 2011, adaptada para utilização no Município de São José dos Pinhais.
FICHA TÉCNICA
Antonio Benedito Fenelon Prefeito Municipal São José dos Pinhais Giovani de Souza Secretário Municipal de Saúde Cintia Mazur Diretora do Departamento de Atenção Primária Odevair da Silva Mathias Diretor do Departamento de Promoção e Vigilância em Saúde Alessandra Caron Fernandes/Silvana Carla Vidal de Carvalho Chefe da Divisão de Vigilância Epidemiologia Lisene Aparecida da Silveira Coordenadora do Núcleo Municipal de Testagem e Aconselhamento em Saúde – NUTES EQUIPE ELABORADORA: Karine Fontana Maciel Enfermeira no Núcleo Municipal de Testagem e Aconselhamento em Saúde Luís Henrique Becker Biólogo no Núcleo Municipal de Testagem e Aconselhamento em Saúde Wanderley Higino Kowalski Médico pneumologista – programa Municipal de Tuberculose EQUIPE TÉCNICA APROVADORA:
Flaviane Marizete Limas (Revisão) Enfermeira no Núcleo Municipal de Testagem e Aconselhamento em Saúde Karen Kalben Krast Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde Ivete Martines Munhoz Villar Enfermeira responsável técnica do NUTES Mauro Cesar Luis Barroso Medico – SCVGE Coordenador Regional do Programa de Controle da Tuberculose EQUIPE TÉCNICA COLABORADORA: Leonilda Repczuk Nogueira Assistente Social
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Maria de Fátima da Silva Valim Auxiliar de enfermagem do Programa Municipal de Tuberculose
LISTA DE ABREVIATURAS
BAAR- Bacilos álcool-ácido resistente
E- Etambutol
GAL- Gerenciador de Ambiente Laboratorial
H- Isoniazida
ILTB- Infecção Latente da Tuberculose
MR- Multiresistente
NUTES- Núcleo Municipal De Testagem E Aconselhamento Em Saúde
OMS- Organização Mundial de Saúde
PCT- Programa de Controle Da Tuberculose
PET- Pósitron Emission Tomography – Tomografia com Emissão de Pósitrons
PT- Prova Tuberculínica
PNT- Programa Nacional de Tuberculose
R- Rifampicina
RM- Ressonância Magnética
SINAN- Sistema de Informação de Agravos e Notificação
TCAR- Tomografia Computadorizada de Alta Resolução
TB- Tuberculose
TDO- Tratamento Diretamente Observado
WHO- World Health Organization – Organização Mundial da Saúde
USF- Unidade Saúde da Família
US- Unidade de Saúde
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Z- Pirazinamida
QUADROS e FIGURAS
Quadro 1 - Esquema básico para o tratamento da tuberculose em adultos e
maiores de 10 anos
Quadro 2 - Esquema básico para o tratamento da tuberculose em crianças
menores de 10 anos
Quadro 3 - Efeitos adversos “menores” e conduta
Quadro 4 - Efeitos adversos “maiores” e conduta
Quadro 5 – Resultado de prova tuberculínica na criança
Figura 1 – Imagens radiológicas de alteração pulmonar
Figura 2 - Tela do Software Winsaude® utilizada para a solicitação do RX
Figura 3 – Máscara cirúrgica/ Máscara N95
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Sumário
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 7
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 9
2.1 Objetivos Específicos ........................................................................................... 9
3. ESTRUTURA DE ATENÇÃO À TUBERCULOSE .................................................. 10
3.1 Atribuições da Unidade de Referência Municipal para o Controle da Tuberculose – NUTES .............................................................................................. 10
3.2 Atribuições das Unidades de Saúde para o Controle da Tuberculose .......... 11
4. RASTREAMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE TUBERCULOSE ....................... 12
5. RISCO DE TRANSMISSÃO ................................................................................... 13
6. FORMAS CLÍNICAS DA TUBERCULOSE ............................................................. 13
6.1 Tuberculose Pulmonar ....................................................................................... 13
6.2 Tuberculose Extrapulmonar .............................................................................. 14
7. DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR ............................................... 14
7.1 Fluxograma para investigação de TB pulmonar (caso novo): ........................ 15
7.2 Fluxograma para investigação de Tuberculose recidiva ou reingresso após abandono .................................................................................................................. 16
8. SOLICITAÇÃO DE EXAMES ................................................................................. 17
8.1 Exames Radiológicos ......................................................................................... 17
8.2 Baciloscopia de Escarro (BAAR) ....................................................................... 19
8.3 Solicitação de Cultura de Escarro: .................................................................... 20
8.4 Teste Rápido Molecular ..................................................................................... 20
8.5 Biopsias e Exames Histopatológicos ................................................................ 21
8.6 Exames de Imagem ............................................................................................. 21
8.7 Prova Tuberculínica ............................................................................................ 22
9. O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE NA CRIANÇA .......................................... 22
10. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ................................................................... 23
10.1 Condutas ao Iniciar Tratamento: ..................................................................... 23
6
10.2 Reações Adversas: ........................................................................................... 26
10.3 Condições especiais: ....................................................................................... 27
11. ALTA HOSPITALAR ............................................................................................ 28
12. INFECÇÕES LATENTE DA TUBERCULOSE ...................................................... 29
12.1 Avaliação de Comunicantes: ........................................................................... 29
12.2 Procedimentos de Avaliação de Comunicantes : ........................................... 29
12.3 Fluxo para atendimento de Comunicantes Maiores de 15 anos: ................... 30
12.4 Fluxo para atendimento de Comunicantes Menores de 15 anos: ................ 31
13. TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE .......................................................... 32
13.1 Tratar ILTB independentemente da PT: .......................................................... 33
14.TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO(TDO) .......................................... 33
15. MEDIDAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE- BIOSSEGURANÇA .................................................................................................... 36
15.1 Medidas administrativas: ................................................................................. 36
15.2 Medidas de controle ambiental: ...................................................................... 37
15.3 Medidas de proteção individual: ...................................................................... 37
16. REFERÊNCIAS .................................................................................................... 40
17. ANEXOS............................................................................................................... 41
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1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é um agravo secular que continua a merecer atenção
especial dos Serviços de Saúde no Brasil, o município de São José dos Pinhais
por meio da Secretaria de Municipal de Saúde, Divisão de Vigilância
Epidemiológica e o Programa Municipal de Combate a Tuberculose executa
ações programáticas, com o objetivo de reduzir a prevalência desta doença e
ampliar a cura de tuberculose bacilífera diagnosticada a cada ano.
De acordo com o Ministério da Saúde, nos últimos 10 anos, a incidência de
tuberculose no Brasil reduziu 20,2%, passando de 38,7 casos/100 mil
habitantes em 2006 para 30,9 casos/100 mil habitantes em 2015. Neste
mesmo período, a taxa de mortalidade também teve redução de 2,2 óbitos para
cada 100 mil habitantes, contra 2,6 registrados em 2006. Acredita-se que um
dos principais fatores que contribuíram para a redução nos índices da doença
em termos nacionais, foi à descentralização do tratamento para a Atenção
Primária (BRASIL, 2015).
No estado do Paraná registrou-se em 2014 um índice de abandono de
8,9%, enquanto no Brasil este mesmo indicador ficou em 10.9%. No município
de São José dos Pinhais segundo Sistema de Informação de Agravos e
Notificação (SINAN, 2016), observa-se no período de 2012 a 2016 dados
epidemiológicos preocupantes com relação aos indicadores de cura 75%,
abandono 6,2%, co-infecção TB/HIV 13,9% e óbito 9,9% dos casos em
tratamento.
Para o controle da doença, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe
o Tratamento Diretamente Observado (TDO) como estratégia para atingir 85%
de cura, 70% de detecção de casos e reduzir o abandono ao tratamento em
5%.
Para atingir tais metas o que se espera em relação ao Programa de Con-
trole da Tuberculose (PCT), é que a Unidade de Saúde da Família (USF) seja a
porta de entrada da clientela, promova o acesso à população e preste uma
atenção básica de qualidade, inclusive com o diagnóstico precoce da TB e
supervisão do tratamento por intermédio da visita domiciliar.
8
Diante da realidade acima apresentada e em consonância com as
Diretrizes do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNT) elaborou-
se o Protocolo Municipal de Atendimento a Tuberculose, que visa dar suporte a
todos os profissionais envolvidos na rede de assistência e controle deste
agravo.
Acredita-se que descentralizar as ações de controle da tuberculose para
os serviços de Atenção Primária a Saúde, pode contribuir no aumento do
diagnóstico da doença e na qualificação do acompanhamento. Pois, a grande
maioria dos casos de tuberculose diagnosticada no município pode ter a sua
resolução na Atenção Primária. Sendo assim, o Protocolo Municipal de
Atendimento dos Casos de Tuberculose é uma ferramenta de suporte a
todos que de uma forma ou de outra, nos diferentes papéis desempenhados,
vislumbram o controle deste que ainda é um grave problema para a nossa
saúde pública.
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2. OBJETIVOS
Instrumentalizar os profissionais da Rede Pública de Saúde do Município de
São José dos Pinhais a realizarem, o rastreamento, diagnóstico, tratamento e
acompanhamento dos casos tuberculose.
2.1 Objetivos Específicos
Identificar os sintomáticos respiratórios e solicitar exames para
investigação;
Iniciar o tratamento dos casos novos de tuberculose pulmonar com
resultado de baciloscopia positiva;
Realizar consulta médica mensal para o acompanhamento das pessoas
com diagnóstico de tuberculose;
Solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas
as disposições legais da profissão, conforme o protocolo vigente e
normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde;
Investigar os comunicantes domiciliares dos casos confirmados de
tuberculose;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso correto da medicação;
Esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas sobre o agravo;
Realizar busca ativa dos faltosos ao tratamento;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Expandir o Tratamento Diretamente Observado (TDO) na Atenção
Primária especialmente pelas equipes da Estratégia Saúde da Família.
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3. ESTRUTURA DE ATENÇÃO À TUBERCULOSE
FONTE: BRASIL, 2011.
3.1 Atribuições da Unidade de Referência Municipal para o Controle da Tuberculose – NUTES Realizar elucidação diagnóstica de casos sem confirmação
bacteriológica (pulmonares e extra-pulmonares);
Avaliar os casos com exames de baciloscopia positiva que não estão
evoluindo bem ao tratamento;
Atender eventos adversos maiores relacionados ao esquema de
tratamento da tuberculose (Veja quadro 4 pg. 26 );
Acompanhar pacientes em tratamento com esquemas especiais,
droga-resistente e co-infecção TB/HIV;
Realizar diagnóstico e tratamento para micobactérias não
tuberculosas;
Investigação de contatos de tuberculose droga-resistente (TBDR);
Acompanhar os casos com evolução clínica desfavorável;
Monitorar todos os casos de tuberculose em tratamento no
município;
Atenção Básica Tratamento de casos de TB
com baciloscopia positiva; TDO em todos os casos de TB; Atender efeitos adversos
menores ao tratamento.
BCG; Baciloscopia de escarro; RX de tórax; Cultura de escarro; Investigação dos contatos; Notificação no SINAN.
Referência Terciária (2 ªRS / SESA) Esquema de multirresistência ao tratamento; Esquemas de tratamento individualizados
para qualquer tipo de resistência; Suporte técnico aos programas municipais.
Referência Secundária (NUTES) Acompanhar os esquemas especiais de
tratamento, TB extra-pulmonar e pulmonar não bacilífera;
Atender efeitos adversos maiores ao tratamento;
Comorbidades (HIV, outras); Suporte técnico as Unidades de Saúde.
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Oferecer suporte técnico sobre a tuberculose a todos os
equipamentos públicos e privados.
3.2 Atribuições das Unidades de Saúde para o Controle da Tuberculose Identificar em sua área de abrangência casos de sintomáticos
respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou
mais semanas), fazer o diagnóstico de tuberculose, iniciar o tratamento
para os casos bacilíferos, acompanhar os casos em tratamento, dar alta
aos pacientes;
Realizar notificação na ficha do Sistema de Informação de Agravos e
Notificação (SINAN) de todos os casos confirmados de TB;
Coletar material para pesquisa direta de bacilos álcool-ácido resistente
(BAAR) no escarro (Anexo 5);
Oferecer exame anti-HIV a todos os pacientes com diagnóstico de TB e
seus comunicantes;
Realizar a supervisão diária (segunda a sexta-feira) da utilização do
medicamento anti-TB;
Manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose
(Anexo 4) com informações atualizadas acerca do seu
acompanhamento, baciloscopias mensais, cultura, e critério de alta;
Enviar mensalmente para a Unidade de Referência boletim de
acompanhamento (Anexo 6) dos casos de tuberculose da sua área de
abrangência ;
Realizar busca ativa dos faltosos ao tratamento da TB;
Realizar avaliação dos comunicantes dos casos confirmados de TB;
Proporcionar ações educativas sobre tuberculose na sua área de
abrangência.
12
4. RASTREAMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE TUBERCULOSE
O Ministério da Saúde estima que 1% da população seja composta por
sintomáticos respiratórios (SR), que constituem em indivíduos que apresentam
tosse por três ou mais semanas. A busca de sintomático respiratório deve ser
uma atitude incorporada à rotina de atividades de todos os membros das
equipes de saúde, tendo em vista que a detecção precoce dos casos de TB é
uma das prioridades contempladas no Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT).
O rastreamento de casos sintomáticos respiratórios pode ocorrer de
duas formas:
Busca Passiva: é aquela em que a equipe de saúde investiga os
pacientes que procuram espontaneamente o serviço de saúde;
Busca Ativa: é aquela em que a equipe estabelece ações fora da
Unidade de Saúde, na comunidade como um todo.
A busca ativa de TB em populações vulneráveis é a estratégia mais
efetiva para reduzir custos e aumentar a detecção de casos. Deve-se priorizar
a busca ativa especialmente entre:
a) Sintomáticos Respiratórios (pessoas com quadro de tosse por três ou
mais semanas);
b) Comunicantes de pessoa com TB;
c) Populações de maior risco de adoecimento, como os residentes em
comunidades fechadas, instituições de longa permanência, pessoas
privadas de liberdade, dependentes químicos, população em situação de
rua, imunodeprimidos, trabalhadores que mantêm contato próximo ao
paciente com TB pulmonar;
d) Suspeitos radiológicos.
Para auxiliar no processo de busca ativa e torná-lo mais efetivo faz-se
necessário identificar parceiros na comunidade, tais como associação de
moradores, líderes comunitários, grupos religiosos, sindicatos, pastorais de
saúde, entre outros.
13
5. RISCO DE TRANSMISSÃO
O indivíduo só pode transmitir a tuberculose se ele desenvolver uma
tuberculose pulmonar. Todavia, depende da intensidade do contato:
proximidade, continuidade, ambiente propício (condições insalubres, pouca
ventilação, umidade, aglomeração de pessoas).
6. FORMAS CLÍNICAS DA TUBERCULOSE A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais
freqüente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma
pulmonar bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão
da doença (BRASIL, 2011).
6.1 Tuberculose Pulmonar Os sintomas clássicos da TB pulmonar são:
Fonte: BRASIL (2011)
Em populações especiais, tais como população privada de liberdade, pessoas em situação de rua, imunodeprimidos, crianças, considera-se que tosse por duas semanas ou mais, pode ser sugestiva de
tuberculose pulmonar e DEVE ser investigada.
Tosse persistente por três semanas ou mais, produtiva ou não (com
muco e eventualmente sangue);
Febre vespertina;
Sudorese noturna;
Emagrecimento; Fraqueza.
Uma pessoa bacilífera (fonte de infecção)
Contaminar em média 10 a 15
pessoas
Pode...
14
6.2 Tuberculose Extrapulmonar Em 10 a 15% dos casos, a tuberculose acomete outro local do
organismo que não o pulmão, é a chamada tuberculose extra-pulmonar. Os
locais mais comumente atingidos depois dos pulmões são a pleura (que é uma
membrana que reveste os pulmões) e os gânglios linfáticos. Pode ainda ocorrer
tuberculose na meninge, nos ossos, nos rins, no intestino, enfim, em todos os
órgãos. Existem os sintomas gerais, que todos os pacientes com tuberculose
têm em maior ou menor intensidade como febre (especialmente final da tarde),
perda do apetite, emagrecimento, cansaço crônico e desânimo. Existem ainda
os sintomas específicos, que dependem do local em que a pessoa desenvolva
o agravo. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com
imunocomprometimento grave, principalmente naqueles com aids. A
realização do diagnóstico da tuberculose extra-pulmonar é mais difícil de ser
efetivado, tornando-se importante os critérios clínicos, epidemiológicos e
laboratoriais para a conclusão do diagnóstico provável. O tratamento não é
diferente da forma pulmonar da doença (Capítulo 10), com exceção da
meningoencefalite, cuja duração do tratamento é de nove meses, a fase
intensiva com duração de dois meses e a fase de manutenção sete meses.
7. DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
Clínico + Laboratorial
Paciente sintomático respiratório, acompanhado ou não de outros
sintomas deve-se solicitar para investigação diagnóstica:
RX de tórax PA + perfil: código Winsaude (988);
Baciloscopia de escarro (2 amostras): código Winsaude (612);
Teste rápido molecular: código Winsaude (1015).
Sintomatologia +
Histórico
RX de tórax +
Escarro (2 amostras) e
Teste rápido molecular (TRM/PCR)
15
7.1 Fluxograma para investigação de TB pulmonar (caso novo):
Fonte: Autores (2016) com base Brasil (2011).
Negativo
Normal Suspeito
Paciente Sintomático Respiratório
Baciloscopia 2 amostras + Teste Rápido Molecular (TRM)
+ RX de Tórax
Resultado da amostra baciloscopia/TRM
Iniciar tratamento Tuberculose na US
Positivo
Avaliação de RX de Tórax
Prosseguir investigação
Encaminhar ao NUTES
Prosseguir orientação
16
7.2 Fluxograma para investigação de Tuberculose recidiva ou reingresso após abandono
Resultado da baciloscopia Positivo
Iniciar tratamento para TB até resultado de cultura e teste
de sensibilidade
Resultado da Cultura
Negativo
Manter baciloscopias mensais
Positivo
Teste de sensibilidade
Realizar tratamento Diretamente Observado
(TDO)
Encaminhar ao NUTES
Resistente
Negativo
Avaliação Raio X
Encaminhar ao NUTES
Normal
Aguarda resultado da cultura
Negativo
Descartar caso
Positivo
Teste de sensibilidade
Normal
Encaminhar ao NUTES
Resistente
Realizar tratamento Diretamente Observado
(TDO)
Paciente com suspeita de Tuberculose
Solicitar: 2 amostras de escarro, teste rápido molecular, cultura, teste de sensibilidade e Raio X de Tórax
Avaliação de Raio X
Manter tratamento na US
Alteração radiológica
Normal
Fonte: Autores (2016) com base Brasil (2011).
17
8. SOLICITAÇÃO DE EXAMES Abaixo serão descritos os exames para diagnóstico e acompanhamento da tuberculose.
8.1 Exames Radiológicos
São exames auxiliares no diagnóstico da tuberculose que permite a
visualização de imagens sugestivas de tuberculose em atividade, seqüelas da
doença ou presença de outras patologias das vias aéreas. Deve ser solicitado
para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar, pois auxilia na
avaliação da extensão do comprometimento pulmonar.
Figura 1 – Imagens radiológicas de alteração pulmonar
Fonte: www.mdsaude.com/2016 Para solicitação de Raio x de tórax com Laudo:
A radiografia de tórax deve ser solicitada pelo profissional médico
no sistema Winsaúde utilizando o código 988 (Radiografia de
tórax para o diagnóstico da Tuberculose), após a solicitação,
cadastrar o paciente no sistema de regulação conforme
procedimento para outros exames, sinalizando como prioritário ;
Fazer contato prévio com o setor de regulação por email ou
telefone para solicitar a liberação do exame com prioridade;
18
Todas as guias devem estar com carimbo do PNT (Programa
Nacional de Tuberculose) para que o atendimento seja priorizado
no local;
Ao encaminhar o paciente para a realização do exame, os
pacientes sintomáticos respiratórios devem estar com máscara cirúrgica (Figura 3 Pg. 38) fornecido pelo serviço solicitante.
Figura 2- Tela do Software Winsaude® utilizada para a solicitação do RX
Fonte: Winsaude®, 2016 Para RX de tórax sem Laudo:
O RX de tórax sem laudo é realizado pela UPA Afonso Pena e
disponibilizado imediatamente após a execução do exame pelo Sistema Centro
de Imagens;
O exame pode ser solicitado por profissional médico e/ou enfermeiro e
todas as guias devem estar com carimbo do PNT (Programa Nacional
de Tuberculose) para que o atendimento seja priorizado no local;
Deve-se seguir as orientações do item anterior em relação ao uso de
máscaras para paciente sintomático respiratório;
19
8.2 Baciloscopia de Escarro (BAAR)
É o exame mais importante para o diagnóstico de Tuberculose,
detectando de 60 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar.
Para o diagnóstico da tuberculose deve-se colher pelo menos duas
amostras de todos os Sintomáticos Respiratórios, e de pacientes com suspeita
clínica ou radiológica de tuberculose, sendo a 1ª amostra no momento do
atendimento e a 2ª no dia seguinte de preferência em jejum.
A solicitação de baciloscopia de escarro deve ser feita em requisição de
exame normal e preenchido o formulário do GAL (Anexo 2) pelo profissional de
saúde (médico ou enfermeiro). OBS: é necessário o preenchimento de apenas
um formulário mesmo que sejam encaminhadas duas amostras ou solicitado
cultura.
Veja abaixo as orientações técnicas de coleta de escarro: Todas as baciloscopias solicitadas devem ser registradas no Livro de
Registro de Baciloscopia e Cultura para o Diagnóstico e Controle da
Tuberculose (Livro Verde Menor);
Identificar a requisição do exame adequadamente, incluindo o nome
completo do paciente, data de nascimento, endereço e telefone para
contato; Providenciar pote estéril de coleta de escarro, de boca larga e tampa
com rosca, (o mesmo utilizado para a coleta de fezes);
Identificar em uma etiqueta o nome do paciente, a data de nascimento,
especificar primeira ou segunda amostra, e o exame que será realizado
(BAAR). Esta etiqueta deverá ser colada no corpo do frasco;
Assegurar-se de que o material colhido é proveniente das vias aéreas inferiores
- escarro; e que seja em quantidade mínima de 3 ml; (veja orientações
especificas para coleta de escarro (Anexo 5);
Acondicionar em recipiente adequado e encaminhar imediatamente ao
laboratório. Caso não seja possível encaminhar a amostra no mesmo dia
da coleta, manter em temperatura de 2 a 8°C até 48 horas no máximo;
Se necessário, prever caixa térmica para possibilitar a boa conservação
da amostra de escarro, durante o transporte para o laboratório;
20
Após estes procedimentos o usuário deverá ter seu agendamento de
retorno assegurado para o recebimento dos resultados das
baciloscopias.
8.3 Solicitação de Cultura de Escarro: O Ministério da Saúde (2011) recomenda a coleta de cultura de escarro nas seguintes situações:
Todas as culturas devem ser mantidas sob refrigeração no máximo até
48 horas. Encaminhar ao Laboratório Municipal mediante o preenchimento do
formulário GAL com solicitação de cultura e teste de sensibilidade aos anti-
microbianos (Anexo 2). Para a coleta do material, proceder conforme as
recomendações citadas no item anterior (coleta de baciloscopia), lembrando
que a solicitação de cultura pode ser realizada concomitante a baciloscopia,
assim como, pode ser utilizada a mesma amostra coletada para realização de
ambos os exames.
8.4 Teste Rápido Molecular
Trata-se de um teste rápido para diagnóstico de tuberculose pulmonar.
Leva cerca de duas horas para ser realizado e tem capacidade de detectar até
92,2% a presença do bacilo causador da doença. O Gene Xpert®, como é
denominado, também identifica se a pessoa tem resistência ao antibiótico
rifampicina, utilizado no esquema de tratamento.
Todos os pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar no início do tratamento;
Contatos de casos de tuberculose resistente;
Pacientes com antecedentes de tratamento prévio de TB, independente do tempo decorrido;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
Suspeita clínica e ou radiológica de TB com baciloscopias repetidamente negativas;
Falência do tratamento anti-TB;
Em investigação de populações com maior risco de adquirir cepas resistentes de M. tuberculosis
(profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, procedentes de outras
instituições fechadas;
Reingresso após abandono.
21
A OMS (2012) recomenda utilizar o Teste Rápido Molecular como
primeira prova diagnóstica especialmente para indivíduos suspeitos de TB
resistente e para pacientes coinfectados TB/HIV.
Para realizar o exame é necessário seguir os seguintes passos:
Médico ou enfermeiro devem solicitar requisição no sistema Winsaude®
código 1015 – Teste Rápido Molecular para Tuberculose (PCR TB);
Preencher o formulário GAL (anexo 2) o mesmo utilizado para solicitar
baciloscopia de escarro;
Orientar ao paciente sobre a coleta de escarro, sendo necessário
apenas 1 amostra com uma quantidade mínima de 3 ml de material
(seguir as orientações para coleta de escarro convencional);
Encaminhar ao Laboratório Municipal formulário Gal preenchido,
requisição de exame e material coletado (seguir as recomendações de
transporte de material escarro).
8.5 Biopsias e Exames Histopatológicos
São exames utilizados principalmente para auxiliar no diagnóstico da
tuberculose extra-pulmonar. Nos casos sugestivos de tuberculose o resultado
evidencia lesão típica granulomatosa com necrose caseosa e achado com
presença de BAAR na lesão.
8.6 Exames de Imagem
Outros exames de maior complexidade podem ser necessários para
auxiliar no diagnóstico da tuberculose pulmonar e extra-pulmonar, como a
Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR), Ressonância
Magnética (RM) e Tomografia com Emissão de Pósitrons (PET) são
tecnologias propostas para o diagnóstico de TB ativa e latente.
Esses exames deverão ser encaminhados via regulação conforme fluxo
utilizado para encaminhar demais exames do serviço.
22
8.7 Prova Tuberculínica
A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um
derivado protéico do M. tuberculosis para avaliar a resposta imune celular a
estes antígenos. É utilizada nas pessoas (adultos e crianças), para o
diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também
é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB
doença.
No Brasil, a tuberculina utilizada é o Derivado de Proteína Purificada – PPD
recomenda-se que a inoculação e a leitura sejam realizadas por profissionais
com capacitação, sendo que, a leitura deverá ser realizada entre 48 a 72 horas
após a inoculação.
No Programa Municipal de Tuberculose de São José dos Pinhais a
referência para execução do exame é o NUTES, todavia pela
indisponibilidade do produto no país, conforme nota técnica do Ministério da
Saúde, está sendo priorizada a realização do exame para as seguintes
situações (BRASIL, 2015):
Diagnóstico de tuberculose em crianças menores de 10 anos;
Pessoas que vivem com HIV/AIDS;
A utilização do PPD em outras condições não descritas acima deverá
ser avaliada pela Unidade Referência Municipal – NUTES.
A inoculação do exame para as situações acima descritas ocorre as segundas, terças e sextas-feiras na Unidade de Referência em Tuberculose - NUTES das 09:00 as 16:00 horas. Lembrando que após 72 horas o paciente deverá retornar para realizar a leitura.
9. O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE NA CRIANÇA
A TB na criança (menores de 10 anos) apresenta especificidades que
devem ser consideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma
pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera, isto é, negativa ao
exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões (BRASIL,
2011). Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar, neste
23
caso, além da avaliação clínica o exame de PPD e o RX de tórax são os mais
indicados para a investigação diagnóstica.
Ao término da infância e ao início da adolescência (10 anos ou mais)
aparecem formas semelhantes às encontradas em adultos, os pacientes quase
sempre têm sintomas respiratórios e são mais freqüentes a resultados positivos
na baciloscopia. Nesta faixa de idade é fácil realizar o exame de escarro e o
diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais
(baciloscopia e cultura) (BRASIL, 2011).
Os casos confirmados de Tuberculose na Criança (menores de 10 anos)
devem ser encaminhados para o Serviço de Referência - Ambulatório do
Hospital de Clinicas do Paraná (HC) via sistema de regulação do município.
10. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
O início do tratamento possibilita a redução gradativa da transmissão da
doença, para tanto, é importante que o tratamento seja iniciado logo que o
paciente confirme o diagnóstico.
10.1 Condutas ao Iniciar Tratamento:
Na primeira abordagem ao paciente com diagnóstico de TB, a equipe de
saúde deve sensibilizá-lo para importância de sua colaboração no tratamento.
Esclarecer suas dúvidas a respeito da doença, regularidade no uso dos
medicamentos, conseqüências advindas da interrupção ou abandono do
tratamento. É importante ressaltar que o tratamento deverá ser realizado em
Regime de TDO com tomadas diárias observadas por profissional de saúde e
quando possível, solicitar o apoio da família e/ou do seu contexto social.
Preencher a ficha de notificação do SINAN (Anexo 1);
Prescrever a medicação para 30 dias de tratamento (em 2 vias)
conforme orientações na pg. 25;
Oferecer o teste anti-HIV na primeira consulta;
Agendar consulta médica de acompanhamento no mínimo a cada 28
dias ou conforme houver necessidade;
24
Solicitar baciloscopias de escarro (BAAR) de acompanhamento (1
amostra mensal);
Monitorar peso mensalmente ou conforme a necessidade;
Registrar o caso no Livro de Registros de Pacientes com Tuberculose - Livro Verde (Anexo 4 );
Investigar os comunicantes (veja o item investigação de contatos pg.
29);
Orientar o paciente sobre a possível ocorrência dos principais efeitos
adversos. E diante do quadro sintomatológico procurar o serviço de
saúde;
Realizar monitoramento laboratorial com hemograma e bioquímica
(função renal e hepática) mensalmente em pacientes com sinais/ ou
sintomas relacionados a efeitos adversos;
Incluir o paciente no TDO.
Os medicamentos para o tratamento da tuberculose são adquiridos pelo
Ministério da Saúde e distribuídos aos pacientes pela Farmácia Especial do
município. A receita deve ser encaminhada em duas vias, contendo o nome completo do usuário, a data de nascimento, peso atualizado e a dosagem correta da medicação (conforme quadro 1 e 2 a seguir ), sendo que, na primeira retirada é indispensável estar anexo uma cópia da ficha de notificação com o número do SINAN.
O esquema básico de tratamento da tuberculose é indicado por 6
meses. Os esquemas alternativos ou prolongamento do esquema normal
deverá ser encaminhado para a avaliação da Unidade de Referência Municipal (NUTES) para a validação.
25
Quadro 1 - Esquema básico para o tratamento da tuberculose em adultos e
maiores de 10 anos:
Fases do tratamento
Fármacos Peso Dose
Fase Intensiva 2 meses
RHZE (150/75/400/275)
20- 35 kg 02 cp
36- 50 kg 03 cp
>50kg 04 cp
Fase de Manutenção
4 meses
RH (150/75)
20- 35 kg 02 cp
36- 50 kg 03 cp
>50kg 04 cp
Fonte: BRASIL, 2011
Quadro 2 - Esquema básico para o tratamento da tuberculose em crianças
menores de 10 anos:
Fases do tratamento
Fármacos Peso do Doente
Fase intensiva
RHZ 2 meses
Até 20 Kg >21 a 35 kg >36 a 45 kg >45kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
Fase de manutenção
RH 4 meses
R 10
300 450 600
H 10 200 300 400
Fonte: BRASIL, 2011
O esquema terapêutico aplica-se a todos os casos de tuberculose
pulmonar e extra-pulmonar, exceto na meningite tuberculosa que na 2ª fase
aumenta-se o período de tratamento para 7 meses, sem outras alterações.
26
10.2 Reações Adversas:
As reações adversas ao tratamento anti-tuberculose podem ser
divididas em dois grandes grupos, as reações adversas menores em que
normalmente não há necessidade de suspensão do tratamento e o paciente
deve permanecer em acompanhamento na Unidade de Atenção Primária (Veja
quadro 3 a seguir ). Todavia, nos casos de reações adversas maiores (quadro
4 a seguir) o paciente deve ser encaminhado a unidade de Referência em
Tuberculose (NUTES) para a avaliação.
Quadro 3 - Efeitos adversos “menores” e conduta Efeito adverso “menor” Fármaco responsável Conduta
Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia
Rifampicina,isoniazida,pirazinamida, e etambutol
Reformular os horários de administração da medicação. Considerar o uso de medicamentos sintomáticos. Avaliar a função hepática.
Artralgia ou artrite Pirazinamida e isoniazida Medicar com ácido acetilsalicílico e avaliar a evolução
Neuropatia periférica Isoniazida e etambutol Medicar com piridoxina (Vitamina B6) e avaliar a evolução
Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência)
Isoniazida Orientar
Suor e urina de cor avermelhada
Rifampicina Orientar
Prurido cutâneo ou exantema leve
Isoniazida e Rifampicina Medicar com anti-histamínico e avaliar a evolução
Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
pirazinamida, e etambutol Orientar (dieta hipopurínica)
Febre Rifampicina e Isoniazida Orientar
Fonte: BRASIL, 2011
27
Quadro 4 - Efeitos adversos “maiores” e conduta
Efeito Adverso Fármaco responsável Conduta
Exantema ou Hipersensibilidade Moderada ou grave
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol
Encaminhar para avaliação da referência
Psicose crise convulsiva , encefalopatia tóxica ou coma
Isoniazida Encaminhar para avaliação da referência
Neurite óptica Etambutol Encaminhar para avaliação da referência
Hepatotoxicidade Pirazinamida Rifampicina Isoniazida
Encaminhar para avaliação da referência
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose,vasculite
Rifampicina Encaminhar para avaliação da referência
Nefrite intersticial Rifampicina Encaminhar para avaliação da referência
Rabdomiolise com mioglobinuria e Insuficiência renal
Pirazinamida Encaminhar para avaliação da referência
FONTE: Autores (2016) com base Brasil (2011).
10.3 Condições especiais: Gestantes
A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico
precoce e a administração oportuna de tratamento da TB na gestante, com
intuito de diminuir o risco de transmissão ao feto e recém-nato, bem como, aos
adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo assim o risco de
transmissão pós-natal (BRASIL, 2011).
Segundo a Nota Técnica do MS 01/2017 (Anexo 9) a gestante com
diagnóstico de Tuberculose deve ser considerada de alto-risco e para tal
deverá ser encaminhada para a realização do pré-natal no serviço de
referência do município.
Ressalta-se que não há contra-indicações à amamentação no decorrer
do tratamento, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É
28
recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e
cuidar da criança nos primeiros 15 dias de tratamento ou enquanto houver a
transmissão da doença (BRASIL, 2011).
Gestantes e lactantes devem seguir o esquema de tratamento
convencional conforme preconizado no Quadro 1 (pg. 25) deste manual,
todavia, especial atenção deve receber no monitoramento de efeitos adversos.
11. ALTA HOSPITALAR
Nos casos em que o diagnóstico de Tuberculose foi realizado na UPA ou
Hospital Municipal e Maternidade São José após a alta deverão ser
encaminhados para:
UNIDADE DE SAÚDE DO SEU BAIRRO DE REFERÊNCIA: quando
apresentar o diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera (com
exame de baciloscopia +).
UNIDADE DE REFERÊNCIA MUNICIPAL NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE – NUTES: Os pacientes que apresentarem reações
adversas ao tratamento da TB, TB relacionada ao HIV, Tuberculose
Extrapulmonar, Tuberculose Multirresistente (MR), TB pulmonar com
baciloscopia negativa.
Documentos necessários:
Relatório de alta, com a descrição do tratamento realizado durante o
internamento e resultados de exames.
Boletim de Transferência (anexo 7) nos casos em que o paciente dará
continuidade ao tratamento em outro município .
Fornecer ao paciente o medicamento de TB prevendo no mínimo cinco dias de tratamento.
29
12. INFECÇÕES LATENTE DA TUBERCULOSE
O tratamento para infecção latente da TB (ILTB), também denominado
quimioprofilaxia, é indicado para prevenção da tuberculose em contatos de
pessoas com TB pulmonar. Esta medida preventiva reduz em média de 60 a
90% o risco de adoecer por TB (BRASIL, 2011).
12.1 Avaliação de Comunicantes:
Todos os comunicantes dos doentes de TB, especialmente os
intradomiciliares e os que convivem por longo tempo com o doente bacilífero
em ambientes fechados, devem ser orientados a comparecer à US para
avaliação clínica e solicitação de exames quando necessário.
A avaliação do grau de exposição do comunicante deve ser
individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de
exposição.
12.2 Procedimentos de Avaliação de Comunicantes :
Listar os comunicantes e suas respectivas idades;
Avaliar o tipo de convívio (casa, ambiente de trabalho, escola, etc) e
localização devem ser identificadas (endereço e/ou telefone);
Sempre que possível realizar visita domiciliar para um melhor
entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos;
Convidar todos a comparecer à Unidade de Saúde para serem
avaliados, pois eles que apresentam maior risco de adoecimento, pois
estão expostos ao doente bacilífero.
Após a investigação inicial, os pacientes sem sintomas clínicos ou qualquer outro indício da doença devem ser monitorados pelo menos
Consideram-se comunicantes (contato) as pessoas que convivem com o doente de TB no mesmo domicílio, no local de trabalho, abrigos, instituições de longa permanência, clínica de recuperação, escola dentre outros.
30
durante dois anos, pois nesse período o risco de desenvolver a doença é maior. Os pacientes HIV, contatos de caso de TB pulmonar, devem receber
um acompanhamento especial, visto que possuem maior risco de contágio da
doença.
12.3 Fluxo para atendimento de Comunicantes Maiores de 15 anos:
Proceder à investigação de todos os comunicantes (tuberculose sensível
e multidrogarresistente) com avaliação clínica e radiológica, com vistas a
identificar casos de tuberculose ativa. Veja o fluxograma a seguir:
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2015
Contato TB maior (>) de
15 anos
Sintomático Assintomático
RX de Tórax Baciloscopia 2 amostras, Teste
Rápido Molecular (TRM) + RX de Tórax
Normal Suspeita
Orientação Investigação
TB
Confirmação de TB
Iniciar tratamento
Excluído TB
Prosseguir investigação
31
12.4 Fluxo para atendimento de Comunicantes Menores de 15 anos:
Crianças menores de 15 anos que tiveram contatos com casos de TB pulmonar bacilífero, proceder conforme orientações do fluxograma a seguir:
Fonte: BRASIL, 2015
OBS: ***Devido à redução no abastecimento do PPD, a inoculação está sendo realizada
em contatos de pacientes bacilíferos com até 10 anos de idade.
Assintomático
Criança menor ( ≤ ) de 15 anos***
Tratar TB
RX tórax e PPD
Sintomático
Investigar TB (RX tórax, PPD e Baciloscopia**)
PPD* Reator
Tratar infecção latente
Confirmação TB
Excluído TB continuar
investigação
(*) PPD ≥ 5 mm com vacina BCG com há mais de 2 anos ou imunossupressão; PPD ≥ 10 mm BCG há menos 2 anos; (**) Realização de baciloscopia é recomendado para maiores de 10 anos.
PPD não reator
Repetir PPD após 2 meses
Conversão de PPD tratar Infecção latente
Sem conversão alta com orientação
RX tórax normal
PPD reator
PPD não reator
Tratar infecção latente
Alta com orientação
32
QUADRO 5 – Resultado de prova tuberculínica na criança
• Crianças (contatos de TB com Baciloscopia +) se PPD > 5mm (se
não vacinada com BCG ou vacinada há mais de 2 anos – Iniciar
tratamento para infecção latente da TB (ILTB);
• Crianças PT >10mm e vacinadas há menos de 2 anos com BCG
tratar Infecção latente de TB;
• Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero: não vacinar
com BCG (tratar com isoniazida durante 3 meses e realizar PT, se
PT > 5mm manter isoniazida mais três meses, se PT < 5mm
interromper isoniazida e vacinar com BCG);
• Contatos de TB pulmonar bacilífera infectados pelo HIV deverão
tratar ILTB independente do resultado da PT.
Fonte: BRASIL, 2011
13. TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
É recomendado o uso de Isoniazida 100mg na dosagem de 5 -
10mg/kg/dia por um período mínimo de 9 meses, a dose não deve
ultrapassar os 300 mg/dia;
A consulta médica de acompanhamento deve ocorrer no mínimo a cada
2 meses ou conforme houver necessidade;
Oferecer o teste anti-HIV a todos os casos com indicação de
quimioprofilaxia;
Deverão ser solicitados exames laboratoriais (função hepática e renal)
se o paciente tiver alguma queixa e/ou evidências clínicas durante o
tratamento.
Realizar notificação para tratamento da ILTB em ficha própria (ANEXO 10).
Encaminhar paciente à farmácia especial com cópia da Notificação e receita em duas vias.
33
13.1 Tratar ILTB independentemente da PT:
As situações abaixo discriminadas deverão realizar tratamento para
infecção latente independente do resultado da prova tuberculínica (PPD), pois
se trata de uma população de alto risco de adoecimento pela doença.
FONTE: NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014 CGPNCT/DEVEP/SVS/MS
14.TRATAMENTO DIRETAMENTO OBSERVADO (TDO)
O tratamento diretamente observado (TDO) é uma estratégia
recomendada pela Organização Mundial da Saúde e foi implantado no Brasil
em 1981. Nesta modalidade, um profissional da equipe da unidade de saúde
observa a tomada da medicação do paciente do início do tratamento até a sua
cura. Esta estratégia, também, oferece maior acolhimento ao doente, melhor
adesão, aumento da cura e redução de abandono ao tratamento (BRASIL,
2011).
O TDO – foi implantado no Paraná em 1998 priorizando portadores da forma transmissível e pacientes com risco de abandono. Em 2010, com a
implantação do Protocolo de Enfermagem na Atenção Básica, foi estendido a
todos os pacientes, independente da forma clínica da doença.
No Brasil, com o apoio da descentralização das ações de controle da TB
para a Atenção Primária, a oferta de TDO foi expandida, mas ainda é
necessário que seja intensificada, uma vez que, em 2011, apenas 45,7% dos
casos novos foram acompanhados por meio dessa estratégia.
1. Pessoa vivendo com HIV/AIDS com cicatriz radiológica sem tratamento prévio da infecção latente da tuberculose;
2. Pessoas vivendo com HIV/AIDS contato de caso de tuberculose pulmonar;
3. Pessoa vivendo com HIV/AIDS com registro documental de ter tido PT ≥ 5mm e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião.
34
Para a OMS, promover a adesão por supervisão direta do tratamento é
muito mais efetivo do que gastar recursos na busca dos desistentes. Quando
os pacientes auto administram o tratamento, a busca é difícil e,
frequentemente, improdutiva, especialmente em países com populações de
baixa renda.
A administração do TDO requer a supervisão da ingestão dos
medicamentos na US ou na residência, assegurando-se que o doente os tome
em uma única dose diária. A ingestão deve ser assistida no local de escolha do
paciente pelo profissional de saúde e/ou por familiar orientado para essa
atividade.
Segundo a OMS a supervisão no uso da medicação poderá ser feita no
mínimo três observações semanais na fase intensiva (dois primeiros meses) e
duas na fase de manutenção (quatro últimos meses). Entretanto, é
recomendável que a supervisão ocorra de segunda a sexta-feira em ambas as
fases do tratamento.
Para a implementação do tratamento diretamente observado, devem-se
considerar as seguintes modalidades de supervisão:
Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local
por ele solicitado;
Na Unidade de Saúde: observação da ESF, UBS, serviço de HIV AIDS
ou hospitais;
Prisional: observação no sistema prisional
Compartilhada: Quando o doente recebe a consulta médica em uma
US, e faz o TDO em outra US mais próxima de seu domicilio ou local de
trabalho.
Excepcionalmente quando não for possível realizar nenhuma das
modalidades citadas anteriormente, propõe-se que:
A supervisão possa ser realizada por um familiar ou por um membro da
comunidade sob supervisão de um profissional da equipe de saúde.
Para a implantação deve observar as seguintes etapas de organização dos
serviços:
1. Na Unidade de Saúde:
35
Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do
paciente e para a observação da tomada dos medicamentos;
Viabilizar incentivos e facilitadores;
Utilizar instrumentos de registros- Ficha de Controle do TDO
(Anexo 3)
Questionar acerca de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao
tratamento a cada visita do paciente;
Em caso de falta do paciente, realizar contato telefônico e/ou
visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia;
2. No domicílio:
Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS (agentes
comunitários de saúde) ou outros profissionais de saúde
responsável pelo TDO;
Utilizar instrumentos de registros - Ficha de Controle do TDO
(Anexo 3);
Questionar acerca de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao
tratamento a cada visita do paciente.
Nos casos em que a Unidade de Saúde não consiga realizar o TDO em
todos os pacientes de sua área de abrangência, deverá ser priorizado as
seguintes situações: etilistas, dependentes químicos, casos de retratamento
após abandono, população em situação de rua, presidiários, sem vínculo
empregatício, pessoas institucionalizadas em instituições de longa
permanência, portadores do vírus HIV.
É necessário construir o vínculo, entre a pessoa doente e o profissional de saúde, com o intuito de remover as barreiras que impede a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da auto-estima, qualificação profissional e outras demandas sociais.
36
15. MEDIDAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE- BIOSSEGURANÇA Nota Técnica - 01/2015 referente ao atendimento e transporte de sintomáticos respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar. As medidas que objetivam impedir a disseminação da Tuberculose em serviços de saúde dividem-se em três categorias:
15.1 Medidas administrativas:
Visam impedir a disseminação no ar ambiente de partículas infecciosas
contendo o bacilo da tuberculose. São as mais efetivas na prevenção da
transmissão da TB e estão relacionadas a mudanças na organização do
serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento para a
rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de
indivíduos com provável TB pulmonar.
Identificação imediata de pacientes com tosse, possíveis através de
vigilância ativa em salas de espera e outros ambientes.
Os sintomáticos respiratórios devem ser munidos de máscara cirúrgica,
ter seu atendimento priorizado e ser encaminhados para ambiente adequado
(isolamento).
Assegurar a imediata realização dos exames para diagnóstico da TB:
baciloscopia (no mínimo 2 amostras), exame radiológico e o início do
tratamento dos casos detectados.
Evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas
próximas àquelas onde circulam outros pacientes, principalmente portadores
de imunossupressão, crianças com menos de cinco anos de idade e idosos
com mais de 60 anos.
Sinalizar o ambiente, restringindo aos funcionários responsáveis o
acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais
onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis.
37
15.2 Medidas de controle ambiental:
Visam reduzir a concentração de partículas infecciosas no ar, através do
aumento da ventilação do ambiente.
Manter o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório
até obter o resultado da baciloscopia.
Envolvem adaptação de mobiliários e dos espaços de atendimento, com
eventuais reformas ou construção de espaços adequados.
Utilizar salas de espera bem ventiladas (varandas, uso de estruturas
tubulares em vez de paredes fechadas), principalmente nos locais de
atendimento aos Sintomáticos Respiratórios.
Posicionar exaustores e/ou ventiladores de modo a criar uma barreira
entre o profissional e o paciente, e cuidar para que o ar seja levado para
o exterior, longe dos demais ambientes da instituição, e das áreas de
circulação de pessoas.
Designar local adequado para coleta de escarro em área externa do
serviço de saúde, assegurando privacidade para o paciente.
15.3 Medidas de proteção individual: Objetivo: proteger e evitar que o profissional de saúde inale ar contaminado
O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR e/ ou
pacientes suspeitos/ confirmados de TB deve ser feito de forma criteriosa;
muitos profissionais dedicam a esse item de biossegurança valor prioritário,
negligenciando demais medidas (administrativas e ambientais) com maior
impacto na sua proteção;
O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou
N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes
(acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos
de isolamento respiratório);
O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com
tuberculose pulmonar ou sintomáticos respiratórios em situação de potencial
risco de transmissão, como por exemplo: falta de estrutura de ventilação
adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do
38
caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no
deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos
(neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado);
No transporte de sintomáticos respiratórios e suspeitos / doentes
bacilíferos de tuberculose pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem
utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras
cirúrgicas comuns;
É necessário orientação para uso correto das máscaras PFF2 ou N95
uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do
funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas, desde que estejam
íntegras e secas.
Figura 3 – Modelos de máscaras
Fonte: sp.commercesuite.com.br, 2016
Máscara cirúrgica Máscara N95
39
“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada não existirão resultados – Mahatma Gandhi”.
40
16. REFERÊNCIAS BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento Diretamente Observado na Atenção Básica, Protocolo de Enfermagem Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. BRASIL, NOTA INFORMATIVA Nº 08, DE 2014 CGPNCT/DEVEP/SVS/MS. PARANÁ, Secretária de Estado da Saúde. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Programa Estadual de Tuberculose. Nota Técnica referente ao atendimento e transporte de sintomáticos respiratórios, doentes suspeitos e/ou confirmados de tuberculose pulmonar – Curitiba, Secretária de Estado da Saúde, 2015. Winsaude, IDS Desenvolvimento de Software e Assessoria, 2016. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report; 2012. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf>. Acesso em 07 de set. de 2016.
SHOPPING PROHOSPITAL. Disponível em: <sp.commercesuite.com.br>. Acesso em: 07 de set. de 2016.
41
ANEXOS ANEXO 1 – FICHA DE NOTIFICAÇÃO TUBERCULOSE
42
ANEXO 2 – GAL
43
(CONTINUAÇÃO)
44
ANEXO 3 – FICHA TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (TDO)
45
ANEXO 4 – LIVRO DE REGISTRO DE PACIENTES E ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO DOS CASOS TUBERCULOSE
46
(CONTINUAÇÃO)
47
ANEXO 5 – COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DIRETA DE BAAR NO ESCARRO
48
ANEXO 6 – BOLETIM DE ACOMPANHAMENTO TUBERCULOSE
49
ANEXO 7 – BOLETIM DE TRANSFERÊNCIA
50
(CONTINUAÇÃO)
51
ANEXO 8 – NOTA TÉCNICA PPD 2014
52
(CONTINUAÇÃO)
53
(CONTINUAÇÃO)
54
(CONTINUAÇÃO)
55
ANEXO 9 – NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 01/2017
56
(CONTINUAÇÃO)
57
ANEXO 10 – FICHA DE NOTIFICAÇÃO TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE
58
(CONTINUAÇÃO)
