a12v89n3

Diretriz

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial

V Diretrizes Brasileiras deHipertenso Arterial

RealizaoSociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

Presidente: Jos Pricles EstevesSociedade Brasileira de Hipertenso - SBHPresidente: Robson Augusto S. dos SantosSociedade Brasileira de Nefrologia - SBN

Presidente: Pedro Gordan

SociedadeS PatRocinadoRaSSociedades Patrocinadoras

Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESO

Presidente: Henrique Suplicy

Representante: Marcio Mancini

Academia Brasileira de Neurologia ABN

Presidente: Srgio Roberto Haussen

Representante: Ayrton Massaro

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO

Presidente: Nilson Roberto Melo

Representante: Lucia Helena de Azevedo

Sociedade Brasileira Clinica Mdica SBCM

Presidente: Antonio Carlos Lopes

Representante: Renato Delascio Lopes

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG

Presidente: Elisa Franco de Assis Costa

Representante: Elizabete Viana de Freitas

Sociedade Brasileira de Pediatria SBP

Presidente: Dioclcio Campos Junior

Representante: Olberes V. B. de Andrade

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Diretriz


Sociedade Brasileira de Diabetes SBDPresidente: Marcos TambasciaRepresentante: Adriana Forti

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEMPresidente: Marisa Helena Csar Coral

Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia SOBRAMFAPresidente: Sarkis Jound BayedRepresentante: Marcelo Levites

comiSSo oRganizadoRaDcio Mion Jr. (Coordenador)Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH)

Carlos Alberto Machado (SBC)Celso Amodeo (SBN)

Marco Antnio Mota Gomes (SBC)Jos Nery Praxedes (SBN)

Fernando Nobre (SBH)Andra Brando (SBC)

comiSSo de RedaoDcio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antnio Mota Gomes, Jos Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andra Brando, Maria Tereza Zanella e

Josiane Lima Gusmo

aPoioBayer HealthCare

Biosinttica Farmacutica Ltda.Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.

Farmalab Indstrias Qumicas e Farmacuticas Ltda.Laboratrios Pfizer Ltda.

Medley S/A Indstria Farmacutica.Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda.

Novartis Biocincias S.A.Omron

Sankyo Pharma Brasil Ltda.Torrent do Brasil Ltda.

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Diretriz



1I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 1991; 56 (suppl. A): A1-16. 2 II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 1994; 63 (4): 333-347. 3 III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24 (6): 231-272. 4 IV Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol 2004; 82 (suppl. 4): 7-22.

Declarao de conflito de interesses* dos coordenadores dos grupos de trabalho Se nos ltimos 24 meses um dos Coordenadores das V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial:

Carlos Alberto

Machado

Marco Antonio

Mota Gomes

Andra Brando

Osvaldo Kohlmann

Jnior

Jos Nery Praxedes

Fernando Nobre

Celso Amodeo

Dcio Mion Jnior

1) Recebeu honorrio de consultoria, palestras, redao de textos ou quaisquer outros tipos de servios remunerados prestados do fabricante do produto.

Astra ZenecaPfizer

Sankyo

Astra ZenecaNovartis OmronPfizer

SankyoTorrent

Astra ZenecaNovartis Pfizer

SankyoTorrent

Abbott Ach -

Biosinttica Astra

Zeneca Biolab

Boehringer-Ingelheim Farmalab

ChiesiLibbs Pfizer

No

BayerMedleyNovartisPfizer

SankyoSanofi-Aventis

Astra ZenecaNovartisSankyo

BayerMedleyMerck

Sharp & DohmeNovartis

2) Recebeu auxlio do fabricante do produto (verbas de pesquisa, fornecimento de equipamentos, drogas, mo-de-obra) relacionado ao projeto em anlise ou outro projeto que envolva o mesmo produto.

Sankyo

Ach - Biosinttica

Astra ZenecaLibbs

NovartisSankyoSanofi-AventisTorrent

Ach - Biosinttica

Astra Zeneca

Boehringer -IngelheimNovartis Sankyo Sanofi-AventisTorrent

Ach - Biosinttica

Astra ZenecaBiolab

Boehringer-Ingelheim

LibbsNovartis Pfizer

No

Ach - Biosinttica

NovartisPfizer

BiolabOmron

Ach - Biosinttica Boehringer-IngelheimEurofarma

LibbsNovartis Sankyo

ApresentaoPassados quatro anos, foi necessrio rever as condutas

diagnsticas e teraputicas em hipertenso arterial para publicar as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial e oferecer ao mdico brasileiro o conhecimento das mudanas mais importantes na preveno, no diagnstico, no tratamento e no controle da hipertenso arterial, orientado pelo trabalho rduo e voluntrio de 118 especialistas das vrias regies do Pas sob o patrocnio da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da Sociedade Brasileira de Hipertenso e da Sociedade Brasileira de Nefrologia e o apoio e a contribuio de nove Sociedades Mdicas.

Mudanas importantes na conduta diagnstica e teraputica foram exaustivamente discutidas. No diagnstico, considerando o progresso verificado nas medidas de presso arterial fora do consultrio mdico, a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) e a monitorizao

residencial da presso arterial (MRPA) foram includas como opes no fluxograma diagnstico. Com relao teraputica, a incluso da conduta baseada no risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena cardiovascular deixam este documento em sintonia com o que h de mais atual na teraputica cardiovascular.

Temos certeza que este documento, semelhana dos anteriores1-4, oferecer comunidade mdica brasileira um guia prtico, objetivo e adequado nossa realidade, para ser utilizado como referncia na prtica diria.

Agradecemos o empenho de todos os colegas que contriburam de forma definitiva para o sucesso desta publicao, trabalhando via internet e participando ativamente da reunio plenria no dia 13 de fevereiro de 2006, em So Paulo, SP.

A Comisso Organizadora

e26

Diretriz


continuao

Carlos Alberto

Machado

Marco Antonio

Mota Gomes

Andra Brando

Osvaldo Kohlmann

Jnior

Jos Nery Praxedes

Fernando Nobre

Celso Amodeo

Dcio Mion Jnior

3) Recebeu auxlio do fabricante do produto para participao em congressos.

PfizerSankyo

Astra Zeneca

Boehringer-Ingelheim

Pfizer

No

NovartisPfizer

SankyoSanofi-Aventis

Astra Zeneca

BayerBoehringer-Ingelheim

Dr ReddysNovartis

4) Deteve aes do fabricante do produto.

No No No No No No No No

5) Houve envolvimento do fabricante do produto na coleta, anlise, interpretao ou redao dos dados.


6) empregado da empresa que possa se beneficiar direta ou indiretamente com os resultados do estudo.


*Definio de conflitos de interesse: So considerados potenciais conflitos de interesse, a relao de um autor, diretamente, ou indiretamente atravs da instituio promotora da pesquisa, com empresas que eventualmente possam se beneficiar dos resultados do estudo.

e27

Diretriz


Grupos de Trabalho

Grupo 1 Diagnstico e Classificao

Coordenador:Dcio Mion Jnior (SP)

Secretrios:Giovnio Vieira da Silva (SP)

Katia Coelho Ortega (SP)

Alexandre Alessi (PR)Angela Maria Geraldo Pierin

(SP)Audes Magalhes Feitosa (PE)Dante Marcelo Artigas Giorgi

(SP)Fernando Antonio Almeida (SP)

Hilton Chaves (PE)Jos Carlos Aidar Ayoub (SP)Josiane Lima Gusmo (SP)Lilian Soares da Costa (RJ)

Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)

Grupo 2 Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

Coordenador:Osvaldo Kohlmann Junior (SP)

Secretrios:Fernanda Consolim-Colombo

(SP)Eduardo Cantoni Rosa (SP)

Altamiro Reis da Costa (RS)Antonio Felipe Sanjuliani (RJ)

Ayrton Pires Brando (RJ)Csar Pontes (CE)

Frida Liane Plavnik (SP)

Jos Marcio Ribeiro (MG)Jos Pricles Esteves (BA)

Pedro Gordan (PR)Rafael Leite Luna (RJ)Weimar Sebba (GO)

Grupo 3 Abordagem Multiprofissional

Coordenador:Marco Antonio Mota Gomes (AL)

Secretrios:Paulo Roberto Pereira Toscano

(PA)Paulo Cesar Veiga Jardim (GO)

Clovis Oliveira Andrade (SE)Cristina S Ati (SP)

Eliuden Galvo De Lima (ES)Joo Carlos Rocha (SP)

Jos Xavier De Mello Filho (MA)

Maria Ceclia G. Marinho Arruda (SP)

Maria Ftima de Azevedo (RN)Marilda Lipp (SP)

Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP)Neide de Jesus (BA)

Neusa Eli Portela (SP)

Grupo 4 Tratamento No-Medicamentoso

Coordenador:Jos Nery Praxedes (SP)

Secretrios: Carlos Eduardo Negro (SP)

Heno Lopes (SP)

Armnio Costa Guimares (BA)Estelamaris Tronco Monego

(GO)Marcio Kalil (MG)

Natalino Salgado Filho (MA)

Osvaldo Passarelli (SP)Sebastio Ferreira Filho (MG)Sergio Fabiano Vieira Ferreira

(MG)Tales de Carvalho (SC)

Grupo 5 Tratamento Medicamentoso

Coordenador:Fernando Nobre (SP)

Secretrios:Eduardo Barbosa Coelho (SP)Cibele Isaac Saad Rodrigues

(SP)

Ayrton Pires Brando (RJ)Artur Beltrame Ribeiro (SP)Cibeli Isaac Saad Rodrigues

(SP)Eduardo B. Coelho (SP)

Gilson Feitosa (BA)Jorge Pinto Ribeiro (RS)

Jos Fernando Vilela Martins (SP)

Maria Helena Catelli Carvalho (SP)

Michel Batlouni (SP)Miguel Gus (RS)

Roberto Jorge da Silva Franco (SP)

Robson Augusto S dos Santos (MG)

Wille Oigman (RJ)

Grupo 6 Hipertenso Secundria

Coordenador:Celso Amodeo (SP)

Secretrios:Jos Gasto Rocha Carvalho

(PR)Flavio Borelli (SP)

Adelaide A. Pereira (SP)Antonio Cambara (SP)

Antonio Marmo Lucon (SP)Jos Luiz Santello (SP)

Luiz Aparecido Bortolloto (SP)Maria Eliete Pinheiro (AL)

Pedro Jabur (SP)Rogrio A. Mulinari (PR)

Grupo 7 Situaes Especiais

Coordenadora:Maria Tereza Zanella (SP)

Secretrios:Roberto Miranda (SP)

Maria Eliane Magalhes (RJ)

Adriana Forti (CE)Airton Massaro (SP)]

Antnio Alberto Silva Lopes (BA)

Istnio Pascoal (DF)Ivan Cordovil (RJ)

Marcelo Bertolami (SP)Marcio Mancini (SP)

Mauricio Wajgarten (SP)Raul Dias dos Santos (SP)

Vera Koch (SP)

e28

Diretriz


Grupo 8 Preveno Primria em Hipertenso

Coordenador:Carlos Alberto Machado (SP)

Secretrias:Claudia Lucia de Moraes Forjaz

(SP)Adriana vila (SP)

lvaro Avezum (SP)Eduardo Moacyr Krieger (SP)

Luclia C. Magalhes (BA)Marcus V. Bolivar Malachias

(MG)Mario Maranho (PR)

Otavio Rizzi Coelho (SP)

Raimundo Marques Nascimento Neto (MG)

Regina Teresa Capelari (SP)Rui Manuel dos Santos Pvoa

(SP)Victor Matsudo (SP)

Grupo 9 Epidemiologia da Hipertenso

Coordenadora:Andra Brando (RJ)

Secretrios:Sandra Fuchs (RS)

Armando da Rocha Nogueira (RJ)

Abro Cury (SP)Agostinho Tavares (SP)

Antnio Felipe Simo (SC)Edgar Pessoa de Mello (PE)

Ines Lessa (BA)Jos Augusto Barreto Filho (SE)

Luiz Carlos Bodanese (RS)Luiz Cesar Scala (MT)Mario Fritsh Neves (RJ)

Paulo Lotufo (SP)Romero Bezerra (DF)

Grau de Recomendao

Sumrio

Grau A grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises.Grau B estudos clnicos e observacionais bem desenhados.Grau C relatos e sries de casos.Grau D publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

1. Epidemiologia da Hipertenso Arterial ..................................................................................................... e302. Diagnstico e Classificao ................................................................................................................... e323. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica ....................................................................... e404. Abordagem Multiprofissional ................................................................................................................... e435. Tratamento No-Medicamentoso .................................................................................................... e466. Tratamento Medicamentoso ................................................................................................................... e497. Situaes Especiais .................................................................................................................................. e588. Hipertenso Arterial Secundria ................................................................................................................... e639. Preveno Primria da Hipertenso e dos Fatores de Risco Associados ......................................................... e69Referncias Bibliogrficas .................................................................................................................................. e71

e29

Diretriz


Fig. 2 - Prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) em cidades brasileiras.

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Arar

aqua

ra(1

990)

So

Paul

o(1

990)

Pira

cica

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991)

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(199

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(199

7)

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001)

Cave

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2003

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Rio

Gran

de d

o Su

l(2

004)

43,9

22,3

32,7

26

44

31,5

36,533,7

1. Epidemiologia da hipertenso arterial

1.1. Hipertenso arterial: a importncia do problemaA elevao da presso arterial representa um fator de risco

independente, linear e contnuo para doena cardiovascular1. A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeco-nmicos elevados, decorrentes principalmente das suas com-plicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades.

1.2. MortalidadeNo Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes

de doenas cardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e a violncia. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo2.

Observa-se tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A doena cerebrovascular, cujo fator de risco principal a hipertenso, teve reduo anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenas do corao, hipertenso, doena coronria e insuficincia cardaca tambm teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres (Figura 1). No entanto, apesar do declnio, a mortalidade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascular como para doenas do corao3.

Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doena coronariana4. A mortalidade por doena cardiovascular aumenta progressivamente com a elevao da presso arterial, a partir de 115/75 mmHg1.

1.3. PrevalnciaInquritos de base populacional realizados em algumas

Doena do corao em homens Doenas do corao em mulheres Acidente vascular cerebral em homens Acidente vascular cerebral em mulheres

1 9 8 0 1 9 8 1 1 9 8 2 1 9 8 3 1 9 8 4 1 9 8 5 1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3

250

200

150

100

50

0

Fig. 1 - Evoluo temporal das taxas de mortalidade ajustadas pela idade (padro OMS) no perodo de 1980 a 2003 para doena cerebrovascular e doenas do corao (coronariana, insuficincia cardaca e miocardiopatia hipertensiva) para ambos os gneros no Brasil

1.4. Hospitalizaes A hipertenso arterial e as doenas relacionadas presso

arterial so responsveis por alta freqncia de internaes (Figura 3). Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internaes por doenas cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283.

1.5. Fatores de risco para hipertenso arterialIdade: A presso arterial aumenta linearmente com a

idade8. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a

cidades do Brasil mostram prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% (Figura 2)5-7.

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Diretriz


2.000.000

1.800.000

1.600.000

1.400.000

1.200.000

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200.000

0Outras Insuficincia

cardaca

Acidente vascularcerebral

Doena arterialcoronariana

Hipertensoarterial

Fig. 3 - Nmero de hospitalizaes por doena cardiovascular no Brasil (2000-2004)

elevao da presso sistlica9. Em indivduos idosos da cidade de Bambu, MG, 61,5% apresentavam hipertenso arterial10.

O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente1.

Sexo e etnia: A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada11. Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas12.

Fatores socioeconmicos: Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgos-alvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados13.

Sal: O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial14. A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Entre os ndios Yanomami, que tm baixa ingesto de sal, no foram observados casos de hipertenso arterial15. Em populao urbana brasileira, foi identificada maior ingesto de sal nos nveis scioeconmicos mais baixos (vide captulo 5, item 5.3; captulo 9, item 9.1).

Obesidade: O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial16; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so

ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado16-18. Estudos sugerem que obesidade central est mais fortemente associada com os nveis de presso arterial do que a adiposidade total19. Indivduos com nvel de presso arterial timo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, tm maior incidncia de hipertenso19. A perda de peso acarreta reduo da presso arterial20.

lcool: O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto21. O efeito do consumo leve a moderado de etanol no est definitivamente estabelecido. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol22.

Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcolica fora de refeies aumenta o risco de hipertenso, independentemente da quantidade de lcool ingerida.

Sedentarismo: O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos23,24. O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos25. O exerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente26 (vide captulo 5, item 5.5; captulo 9, item 9.2).

1.6. Outros fatores de risco cardiovascularA presena de fatores de risco cardiovascular ocorre mais

comumente na forma combinada27. Alm da predisposio gentica, fatores ambientais podem contribuir para uma agregao de fatores de risco cardiovascular em famlias com estilo de vida pouco saudvel28. Em amostras da nossa populao, a combinao de fatores de risco entre indivduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade fsica, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia5. A obesidade aumenta a prevalncia da associao de mltiplos fatores de risco29.

1.7. Taxas de conhecimento, controle e tratamento da hipertenso arterial

Estudo brasileiro revelou que, em indivduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham presso arterial controlada (< 140/90 mmHg)6. Idade avanada, obesidade e baixo nvel educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle10.

e31

Diretriz


indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva (D).

2. Diagnstico e classificaoA medida da presso arterial o elemento-chave para o

estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial e a avaliao da eficcia do tratamento.

2.1. Medida da presso arterialA medida da presso arterial deve ser realizada em

toda avaliao de sade, por mdicos das diferentes especialidades e demais profissionais da rea de sade, todos devidamente treinados.

Alguns estudos tm mostrado que, na prtica clnica, nem sempre a medida da presso arterial realizada de forma adequada. No entanto, os erros podem ser evitados com preparo apropriado do paciente, uso de tcnica padronizada de medida da presso arterial e equipamento calibrado (D) (Tabela 1)30,31.

O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, ambos calibrados. Apesar da tendncia de substituir os aparelhos de coluna de mercrio por equipamentos automticos em razo do risco de toxicidade e contaminao ambiental pelo mercrio, eles continuam sendo os mais indicados para a medida da presso arterial porque se descalibram menos freqentemente do que os aparelhos anerides32,33. Os aparelhos eletrnicos evitam erros relacionados ao observador e podem ser empregados quando validados de acordo com recomendaes especficas, inclusive em estudos epidemiolgicos (D)34-36. Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses (D).

A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada de acordo com os procedimentos descritos na tabela 1 (D)37-39, com manguitos de tamanho adequado circunferncia do brao, respeitando a proporo largura/comprimento de 1:2. Embora a maioria dos fabricantes no siga essas orientaes, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao, e seu comprimento, a pelo menos 80% (B) (Tabela 2).

2.2. Rotina de diagnstico e seguimentoNa primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas

em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes (D). O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a presso sistlica/diastlica40 (D).

Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo (D). Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo37 (D).

A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada (D). A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os

Tabela 1 - Procedimento de medida da presso arterial (D)

Preparo do paciente para a medida da presso arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente

2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo

3. Evitar bexiga cheia

4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes

5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes

6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado

7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito

8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido

9. Solicitar para que no fale durante a medida

Procedimento de medida da presso arterial

1. Medir a circunferncia do brao do paciente

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao

3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial

5. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida)

6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva

7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica

8. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)

9. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao

10. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa

12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero

13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas

14. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente

15. Anotar os valores e o membro

e32

Diretriz


Novos algoritmos consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramentas importantes na investigao de pacientes com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre que possvel, a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento diagnstico, identificao da hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada (D) (Figura 1, Tabela 3)41. A hipertenso do avental branco determina risco cardiovascular intermedirio entre normotenso e hipertenso, porm mais prximo ao risco dos normotensos42-44 (B). No entanto, apesar de no existirem evidncias de benefcios de intervenes nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clnico. Alguns estudos mostram que a hipertenso mascarada determina maior prevalncia de leses de rgos-alvo do que indivduos normotensos39, mas outros, no (Tabela 4)45.

Na dependncia dos valores da presso arterial de consultrio e do risco cardiovascular do indivduo, define-se o intervalo entre as visitas para seguimento (D) (Tabela 3).

2.3. Medida residencial da presso arterialA MRPA o registro da presso arterial por mtodo

indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados46 identificados em:

http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.htm www.dableducational.com/sphygmomanometers/

devices_3_abpm.html

Tabela 2 - Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos (D)

Denominao do manguito Circunferncia do brao (cm)Bolsa de borracha (cm)

Largura Comprimento

Recm-nascido 10 4 8

Criana 11 - 15 6 12

Infantil 16 - 22 9 18

Adulto pequeno 20 - 26 10 17

Adulto 27 - 34 12 23

Adulto grande 35 - 45 16 32

Tabela 3 - Recomendaes para seguimento (prazos mximos para reavaliao)*

Presso arterial inicial (mmHg)**Seguimento

Sistlica Diastlica

< 130 < 85 Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanas no estilo de vida

130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses***. Insistir em mudanas no estilo de vida

140-159 90-99 Confirmar em 2 meses***. Considerar MAPA/MRPA

160-179 100-109 Confirmar em 1 ms***. Considerar MAPA/MRPA

180 110 Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente; ** Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso; *** Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e leso em rgos-alvo).

A MRPA permite a obteno de grande nmero de medidas de presso arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnstico e o seguimento da hipertenso arterial. A MRPA no deve ser confundida com auto-medida da presso arterial, que o registro no sistematizado da presso arterial realizado de acordo com a orientao do mdico do paciente (D) (Tabela 5)46.

So consideradas anormais na MRPA as mdias de presso arterial acima de 135/85 mmHg (B)4, 47, 48.

2.4. Medida ambulatorial da presso arterialA MAPA o mtodo que permite o registro indireto e

intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono (Tabela 6). O nome Holter de presso deve ser evitado.

Evidncias obtidas com estudos de desfechos clnicos tm demonstrado que este mtodo superior medida casual da presso arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral42,49,50 (B).

So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mmHg, respectivamente46 (B).

2.5. Situaes especiais de medida da presso arterialCrianas: A medida da presso arterial em crianas

recomendada em toda avaliao clnica aps os trs anos de

e33

Diretriz


idade ou em circunstncias especiais de risco antes desta idade, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela 2)51.

Idosos: Na medida da presso arterial do idoso, existem trs aspectos importantes52: maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial superestimado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do

manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler positivo53; a hipertenso do avental branco mais freqente no idoso.

Gestantes: recomenda-se que a medida da presso arterial seja feita na posio sentada, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff54 (D).

2.6. Critrios diagnsticos e classificao

Em estudos populacionais, a presso arterial tem relao direta com o risco de morte e de eventos mrbidos. Os limites de presso arterial considerados normais so arbitrrios e, na avaliao dos pacientes, deve-se considerar tambm a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doenas

Visita 2PA 140/90 com risco cardiovascular***

alto, muito alto ou PA 180/110

Diagnstico de hipertenso

Visita 1Medida da PA

Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial*Prazo mximo de reavaliao:

2 meses**

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

Sim

No

ou Considerar MAPA

PA = 140-179/90-109

Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular* ** baixo ou mdio

Prazo mximo de reavaliao:2 meses**

Considerar MRPA ou

Normotenso

MAPA/MRPA: na suspeita de

hipertenso mascarada

Continuar medidas de

presso arterial

Hipertenso

MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso do avental branco

Continuar medidas de

presso arterialHipertenso do avental branco


Hipertenso do avental branco


Presso arterial casual de consultrio

Visita 3 PA < 140/90

Visita 3PAS 140 ou

PAD 90

Visita 3PA viglia 135/85

Visita 3PA 24 horas

PAS > 130 ouPAD > 80

Visita 3PA 135/85

Visita 3PAS > 135 ou

PAD > 85

Fig. 1 Presso arterial casual elevada no consultrio ou fora dele. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial (modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program). * Avaliao laboratorial recomendada no captulo 3; ** Vide tabela 3 (seguimento); *** Estratificao de risco cardiovascular recomendado no captulo 3; PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica.

e34

Diretriz


Tabela 4 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada

Presso Arterial (mmHg)

Consultrio MAPA MRPA

Normotenso < 140/90 130/80 Mdia 24h 135/85

Hipertenso 140/90 > 130/80 Mdia 24h > 135/85

Hipertenso do avental branco 140/90 135/85 Mdia Viglia 135/85

Hipertenso mascarada < 140/90 > 135/85 Mdia Viglia > 135/85

Efeito do avental brancoDiferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso

Tabela 5 - Indicaes da MRPA segundo a II Diretriz Brasileira de MRPA

Identificao e seguimento do hipertenso doavental branco (B)

Identificao do efeito do avental branco (B)

Identificao de hipertenso mascarada (B)

Avaliao da teraputica anti-hipertensiva (B)

Tabela 6 - Indicaes da MAPA segundo a IV Diretriz Brasileira de MAPA

Suspeita de hipertenso do avental branco (B)

Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva (B):

a) Quando a presso arterial casual permanecer elevada, apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente ou efeito do avental branco;

b) Quando a presso arterial casual estiver controlada e houver indcios da persistncia ou da progresso de leso de rgos-alvo.

Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo (D)

Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso (D)

Tabela 7 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)

Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)

tima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limtrofe 130-139 85-89

Hipertenso estgio 1 140-159 90-99

Hipertenso estgio 2 160-179 100-109

Hipertenso estgio 3 180 110

Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.

associadas. A acurcia do diagnstico de hipertenso arterial depende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas da presso arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnsticos, tanto da hipertenso arterial quanto da normotenso, e suas repercusses na sade dos indivduos e no custo social envolvido.

Os valores que permitem classificar os indivduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os nveis de presso arterial esto na tabela 7.

As tabelas 9 e 10 apresentam os valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para crianas e adolescentes, de acordo com os percentis de estatura para ambos os sexos (Tabela 11). Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotenso, desde que inferiores a 120/80 mmHg; entre os percentis 90 e 95, como limtrofe51 (pr-hipertenso, de acordo com o The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), e igual ou superior ao percentil 95, como hipertenso arterial, salientando-se que qualquer valor igual ou superior a 120/80 mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limtrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um menino com 6 anos de idade, medindo 110 cm (percentil 10) e apresentando presso arterial de 100/60 mmHg, seria considerado normotenso. J um menino de mesma idade e altura, mas com presso arterial de 108/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 110 cm, tivesse estatura de 119 cm (percentil 75), a presso arterial de 115/75 mmHg o faria ser considerado hipertenso.

e35

Diretriz


Tabela 9 - Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Idade (anos)

Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56

95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60

99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67

2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61

95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65

99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72

3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65

95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69

99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76

4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68

95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72

99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79

5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70

95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74

99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81

6 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72

95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76

99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83

7 90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73

95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77

99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84

8 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74

95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78

99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86

Tabela 8 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)

Classificao Percentil* para PAS e PAD Freqncia de medida da presso arterial

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

LimtrofePA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 at <

percentil 95Reavaliar em 6 meses

Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar

para avaliao diagnsticaPaciente sintomtico: encaminhar para

avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do avental brancoPA > percentil 95 em ambulatrio ou

consultrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

* Para idade, sexo e percentil de estatura.

e36

Diretriz


continuao Tabela 9

9 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75

95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79

99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87

10 90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76

95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80

99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88

11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77

95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81

99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89

12 90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78

95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82

99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90

13 90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79

95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83

99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91

14 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80

95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84

99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92

15 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81

95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85

99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93

16 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82

95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86

99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93

17 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82

95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86

99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

Tabela 10 - Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Idade (anos)

Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54

95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58

99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66

2 90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59

95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63

99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71

3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63

95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67

99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75

4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67

e37

Diretriz


continuao Tabela 10

95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71

99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79

5 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70

95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74

99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82

6 90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72

95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76

99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84

7 90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74

95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78

99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86

8 90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76

95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80

99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88

9 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77

95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81

99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

10 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78

95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82

99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90

11 90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78

95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82

99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90

12 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79

95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83

99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91

13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79

95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83

99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91

14 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80

95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84

99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92

15 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81

95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85

99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93

16 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82

95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87

99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94

17 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84

95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89

99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

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Diretriz


Tabela 11 - Grficos de desenvolvimento para clculo do percentil de altura

Published May 30, 2000 (modified 11/21/00). SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts .

A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura

Idade (anos)

altura

peso

Idade (anos)

altura

peso

B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.

Idade (anos)

altura

peso

Idade (anos)

altura

peso

Por outro lado, um menino com 14 anos de idade, medindo 158 cm (percentil 25) e com presso arterial de 110/70 mmHg, seria considerado normotenso. J outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com presso

arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 158 cm, tivesse estatura de 170 cm (percentil 75), a presso arterial de 130/83 mmHg o faria ser considerado hipertenso.

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Diretriz


3. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

Os objetivos da investigao clnico-laboratorial esto na tabela 1.

Tabela 1 - Objetivos da investigao clnico-laboratorial

Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico de hipertenso arterial

Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares

Avaliar leses de rgos-alvo e presena de doena cardiovascular

Diagnosticar doenas associadas hipertenso

Estratificar o risco cardiovascular do paciente

Diagnosticar hipertenso arterial secundria

Para atingir tais objetivos, so fundamentais:

Histria clnica, considerando, em especial, o que consta da tabela 2

Exame fsico (Tabela 3)

Avaliao laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 4)

Tabela 2 - Dados relevantes da histria clnica

Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica

Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de consultrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios

Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca, doena vascular enceflica, insuficincia vascular de extremidades, doena renal, diabetes melito, indcios de hipertenso secundria (Tabela 6)

Fatores de risco modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no saudveis

Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras, frutas e vegetais

Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento

Grau de atividade fsica

Histria atual ou pregressa de gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca, pr-eclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, disfuno sexual e apnia do sono

Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade

Histria familiar de diabetes melito, dislipidemias, doena renal, acidente vascular cerebral, doena arterial coronariana prematura ou morte prematura e sbita de familiares prximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)

Tabela 3 - Dados relevantes do exame fsico

Sinais vitais: medida da presso arterial (vide captulo 2, tabela 1) e freqncia cardaca

Obteno das medidas antropomtricas: a) circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q)55. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2.

Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria (Tabela 6)

Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide

Exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico

Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais

Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta. Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial (ITB)56 *. Avaliao de eventual edema.

Exame neurolgico sumrio.

Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

* Para o clculo do ITB, utilizam-se os valores de presso arterial do brao e tornozelo. ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao esquerdo. Interpretao: normal = acima de 0,9; obstruo leve = 0,71-0,90; obstruo moderada = 0,41-0,70; obstruo grave = 0,00-0,40.

A avaliao complementar (Tabela 5) est indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenas associadas, leses em rgos-alvo, doena cardiovascular ou trs ou mais fatores de risco. Quando houver indcios de hipertenso secundria (Tabela 6), esta possibilidade deve ser investigada por mtodos especficos (vide captulo 8).

As indicaes para exames especficos, como MRPA e MAPA, esto no captulo 2, tabelas 5 e 6.

3.1. Estratificao de Risco e Deciso Teraputica

Para a tomada da deciso teraputica necessria a confirmao diagnstica, seguindo-se a estratificao de

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Diretriz


Tabela 4 - Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso

Anlise de urina (D)

Potssio plasmtico (D)

Creatinina plasmtica (D)*

Glicemia de jejum (D)

Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos (D)**

cido rico plasmtico (D)

Eletrocardiograma convencional (D)

* Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE) pela frmula de Cockroft-Gault57:TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao: funo renal normal: > 90 ml/min; disfuno renal leve: 60-90 ml/min; disfuno renal moderada: 30-60 ml/min e disfuno renal grave: < 30 ml/min. **O LDL-c calculado pela frmula: LDL-c = colesterol total HDL-c triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl).

Tabela 5 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso

Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco:recomenda-se pesquisa de microalbuminria - ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina) (B)58-60.

Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol;Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol).

Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75 g) (B)

Em hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com trs ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventricular esquerda61 (D).

Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao da funo sistlica e diastlica (D)

Tabela 6 - Indcios de hipertenso secundria

Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade

Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia

Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises

Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a presso arterial (vide captulo 8, Tabela 4)

Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso:doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing

Presena de massas ou sopros abdominais

Assimetria de pulsos femorais

Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular estimada diminuda

Hipopotassemia espontnea

Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

Sintomas de apnia durante o sono

Tabela 7 - Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena cardiovascular

Fatores de risco Presso arterial

Normal LimtrofeHipertenso

estgio 1Hipertenso

estgio 2Hipertenso

estgio 3

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto

1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco mdio Risco mdio Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco ou leso de rgos-alvo ou diabetes melito

Risco mdio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto

Doena cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

risco (Tabela 7), que levar em conta, alm dos valores de presso arterial64,65, a presena de fatores de risco cardiovasculares (Tabela 8), as leses em rgos-alvo e as doenas cardiovasculares (Tabela 9) e, finalmente, a meta mnima de valores da presso arterial, que dever ser atingida com o tratamento64,65 (Tabela 10).

A estratgia teraputica dever ser individualizada de acordo com a estratificao de risco e a meta do nvel de presso arterial a ser alcanado (Tabela 10).

Preconizam-se mudanas dos hbitos alimentares e do estilo de vida (tratamento no-medicamentoso) para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular.

Para emprego isolado do tratamento no-medicamentoso, ou associado ao tratamento medicamentoso como estratgia teraputica, deve-se considerar a meta da presso arterial a ser atingida, que em geral determinada pelo grau de risco cardiovascular.

A tabela 11 aponta a estratgia de tratamento da hipertenso arterial mais provvel de acordo com a estratificao do risco cardiovascular.

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Diretriz


Tabela 8 - Identificao de fatores do risco cardiovascular

Fatores de risco maiores

Tabagismo

Dislipidemias

Diabetes melito

Nefropatia

Idade acima de 60 anos

Histria familiar de doena cardiovascular em:Mulheres com menos de 65 anosHomens com menos de 55 anos

Outros fatores

Relao cintura/quadril aumentada

Circunferncia da cintura aumentada

Microalbuminria

Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada

Hiperuricemia

PCR ultra-sensvel aumentada62,63

Tabela 9 - Identificao de leses de rgos-alvo edoenas cardiovasculares

Hipertrofia do ventrculo esquerdo

Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio

Revascularizao miocrdica prvia

Insuficincia cardaca

Acidente vascular cerebral

Isquemia cerebral transitria

Alteraes cognitivas ou demncia vascular

Nefropatia

Doena vascular arterial de extremidades

Retinopatia hipertensiva

Para pacientes com trs ou mais fatores de risco cardiovascular considerar marca dores mais precoces da leso de rgos-alvo, como:

Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina)

Parmetros ecocardiogrficos:remodelao ventricular, funo sistlica e diastlica

Espessura do complexo ntima-mdia da cartida (ultra-som vascular)

Rigidez arterial

Funo endotelial

Tabela 10 - Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento

Categorias Meta (no mnimo)*

Hipertensos estgio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio

< 140/90 mmHg

Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto

< 130/85 mmHg

Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto

< 130/80 mmHg

Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/l

< 125/75 mmHg

* Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima ( 120/80 mmHg).

Tabela 11 - Deciso teraputica da hipertenso arterial segundo o risco cardiovascular

Categoria de risco Estratgia

Sem risco adicionalTratamento no-medicamentoso

isolado

Risco adicional baixo

Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso

Risco adicional mdioTratamento no-medicamentoso

+ medicamentoso

Risco adicional altoTratamento no-medicamentoso

+ medicamentoso

Risco adicional muito altoTratamento no-medicamentoso

+ medicamentoso

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Diretriz


4. Abordagem MultiprofissionalA necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados

com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria. Treinados durante a formao para atuar individualmente, os profissionais de sade vivem uma fase contraditria na qual, mesmo sabendo o que melhor, se vem com dificuldades e pudores para definir limites, interseces e interfaces. Este um trabalho necessrio, que exige coragem, determinao e contnua autocrtica para que os objetivos sejam atingidos66-71.

A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Por ser uma doena multifatorial, que envolve orientaes voltadas para vrios objetivos, ter seu tratamento mais efetivo com o apoio de vrios profissionais de sade72. Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens, e a formao de uma equipe multiprofissional proporcionar essa ao diferenciada71-78, ampliando o sucesso do controle da hipertenso e dos demais fatores de risco cardiovascular.

Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida.

A aquisio do conhecimento fundamental, mas apenas o primeiro passo. A implementao efetiva das mudanas lenta e, por dependerem de medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem ser promovidas por meio de aes individualizadas, elaboradas para atender s necessidades especficas de cada paciente, e de aes coletivas de modo a ampliar o campo de ao e apresentar a melhor relao custo-benefcio, podendo, assim, ser mantidas a longo prazo76,77.

O trabalho da equipe multiprofissional contribuir para oferecer ao paciente e comunidade uma viso mais ampla do problema, dando-lhes conhecimento e motivao para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanas de hbitos de vida e adeso real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global71-79,80 (B).

4.1. Equipe Multiprofissional

A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacuticos, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade.

Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formao, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ao individual de cada um dos outros membros66,68,69,71,73,74,80,81. Alm disso, cada local de trabalho deve adequar-se sua realidade.

Deve ficar claro que no h necessidade de todo esse grupo para a formao da equipe.

Principais vantagens desse tipo de atuao O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso

ao tratamento ser superior; cada paciente poder ser um

replicador de conhecimentos e atitudes. Haver favorecimento de aes de pesquisa em servio. Como vantagem adicional, teremos o crescimento

profissional no servio como um todo (C).

Aes comuns equipe multiprofissional Promoo sade (aes educativas com nfase em

mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo).

Treinamento de profissionais. Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com

as especificidades; participao em projetos de pesquisa81.

Aes especficas individuaisAs aes especficas definidas pelas diretrizes de cada

profisso devem obviamente ser respeitadas. Nas situaes e circunstncias em que houver superposies de funes, isso deve acontecer de maneira natural e s ser possvel se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo lento, as mudanas de atitudes so demoradas, e a comunicao clara, objetiva e equilibrada crucial para o alcance das metas 75,81.

Participao do mdico

Consulta mdica (ver avaliao clnico-laboratorial). Responsabilidade pelo diagnstico e pelas condutas

teraputicas. Avaliao clnica dos pacientes pelo menos duas vezes

por ano. Apoio aos demais membros, quando necessrio72,73 (B). Administrao do servio. Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades

a outros profissionais quando necessrio (B).

Participao do enfermeiro

Consulta de enfermagem72,82,83: Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Investigao sobre fatores de risco e hbitos de vida; Orientao sobre a doena e o uso regular de medicamentos prescritos pelo mdico; Orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares

Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos;

Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias.

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Diretriz


Administrao do servio. Delegao e superviso das atividades do tcnico/

auxiliar de enfermagem73,84-87 (B).

Participao da nutricionista Consulta de nutrio:

Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Anamnese alimentar, avaliando freqncia, quantidade e qualidade de alimentos, intolerncias e alergias alimentares88; Diagnstico nutricional;

Prescrio e orientao especfica da dieta, considerando aspectos socioeconmicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparaes alimentares saborosas, prticas e saudveis; identificao dos alimentos diet e/ou light e do teor de sdio existente nos alimentos processados87,89,90;

Avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos89.

Seguimento da evoluo nutricional.

Educao nutricional87-90 (B).

Participao do psiclogo73,75,76,91-93

Consulta de psicologia: Avaliao e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nvel de estresse e adeso ao tratamento global da hipertenso arterial73,75,76,91-93; Avaliao de como o paciente processa a informao quanto sade, para que o mtodo de comunicao com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanas de hbitos de vida, mantido73.

Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento.

Treinamento de controle de estresse. Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de

promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional 67,76,93.

Participao da assistente social Entrevista social para identificao socioeconmica e

familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento72.

Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica)71.

Desenvolvimento de atividades visando organizao

dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial.

Busca ativa de faltosos (B).

Participao do professor de educao fsica Programao e superviso das atividades fsicas,

presencial ou a distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um94,95 (B).

Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.

Participao do farmacutico Part icipao em comits para a seleo de

medicamentos. Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e

dispensao de medicamentos. Promoo da ateno farmacutica ao paciente

(orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos)72,96.

Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao72,96.

Participao do fisioterapeuta66,68,69,71,74 Atendimento individual e em grupo aos pacientes

encaminhados. Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas

que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).

Participao do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91

Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.

Participao de funcionrios administrativos Recepo dos pacientes71,73,74. Controle e agendamento de consultas e reunies73,74(C).

Participao de agentes comunitrios de sade67,69

Aes educativas primrias, visando promoo de sade.

Busca ativa de faltosos. Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas

de sade. Coleta de dados referentes hipertenso arterial,

conforme impresso padronizado.

4.2. Aes em GrupoReunies com pacientesAs aes educativas e teraputicas em sade devem ser

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Diretriz


desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais s atividades individuais.

A equipe deve usar todos os recursos disponveis para orientao, educao e motivao a fim de, modificando hbitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessrios.

Os recursos disponveis vo desde o contato individual at a utilizao de fontes de informaes coletivas, como reunies, palestras, simpsios, peas teatrais, folhetos, vdeos e msicas educativas. Devem ser sempre consideradas as particularidades regionais para a aplicao de qualquer um dos mtodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experincias de todos, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus72,76-78,97 (B).

Reunies da equipeAtividades peridicas com a participao de todo o grupo

para anlise crtica das aes desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrias74 (C). Ter em mente que: trabalhar em equipe mais do que agregar profissionais de diferentes reas; s existe equipe quando todos conhecem os objetivos, esto cientes da necessidade de alcan-los e desenvolvem uma viso crtica a respeito do desempenho de cada um e do grupo.

4.3. Atividades que Devem Contar com a Participao da Equipe Multiprofissional

Programas comunitriosA equipe multiprofissional deve procurar estimular, por

meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da rea de comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias4.

A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo (B).

Atividades conjuntas (equipes/pacientes)Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas

equipes multiprofissionais e grupos de pacientes.

Sugestes para implantao do servioIdentificao da equipe multiprofissional mnima possvel,

de acordo com a realidade existente, e definio das tarefas de cada um.

Fluxograma de atendimento: cada servio, de acordo com sua equipe, estabelecer uma estratgia, devendo estar a includas atividades individuais e/ou de grupo. Informao ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior compreenso e, conseqentemente, maior adeso ao tratamento.

Aes administrativas Carto do paciente. Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente

em pronturio. Reunies peridicas da equipe buscando uniformizao

de procedimentos e linguagem.O que determina o bom funcionamento do grupo sua

filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direo.

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Diretriz


5. Tratamento no-medicamentosoA adoo de um estilo saudvel de vida fundamental

no tratamento de hipertensos 4, particularmente quando h sndrome metablica98-100.

Os principais fatores ambientais modificveis da hipertenso arterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmente ingesto excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de lcool, podendo-se obter reduo da presso arterial e diminuio do risco cardiovascular controlando esses fatores 98,101 (Tabela 1).

5.1. Controle de pesoHipertensos com excesso de peso devem ser includos

em programas de emagrecimento com restrio de ingesto calrica e aumento de atividade fsica. A meta alcanar ndice de massa corporal inferior a 25 kg/m (102) e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja suficiente para reduzir a presso arterial (B).

A reduo do peso est relacionada queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico99.

5.2. Padro alimentarO consumo dos alimentos pode levar ingesto de certos

nutrientes que induzem respostas s vezes indesejveis na presso arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos de risco, ricos em sdio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os de proteo, ricos em fibras e potssio, so permitidos103 (B).

Padro alimentar definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivduo ao longo de um determinado perodo de tempo. utilizado no estudo da relao entre a ingesto de certos nutrientes e o risco de doenas, pois permite uma compreenso mais clara sobre a alimentao como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente101,103-106 (B).

A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefcios no controle da presso arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potssio, clcio e magnsio107. Associada reduo no consumo de sal, mostra benefcios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos108. Compe-se de quatro a cinco pores de frutas, quatro a cinco pores de vegetais e duas a trs pores de laticnios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura107.

Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta reduo na presso arterial sistlica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetariano com atividade fsica regular, controle de peso, aumento do consumo de potssio e baixa ingesto de lcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorvel na reduo do risco cardiovascular102,109,110.

O hbito alimentar dos hipertensos deve incluir101,102,110: reduo da quantidade de sal na elaborao de alimentos (A); retirada do saleiro da mesa (A); restrio das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em p, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks (B); uso restrito ou abolio de bebidas alcolicas (B); preferncia por temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituio aos similares industrializados (D); reduo de alimentos de alta densidade calrica, substituindo doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas (A), diminuindo o consumo de bebidas aucaradas e dando preferncia a adoantes no calricos (C); incluso de, pelo menos, cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase em vegetais ou frutas ctricas e cereais integrais (A); opo por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (trans) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco (A); ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia,

Tabela 1 - Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do JNC VII)*

Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS**

Controle de pesoManter o peso corporal na faixa normal

(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)5 a 20 mmHg para cada10 kg de peso reduzido

Padro alimentarConsumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos

com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH

8 a 14 mmHg

Reduo do consumo de sal

Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sdio (6 g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal

prprio dos alimentos)

2 a 8 mmHg

Moderao no consumo de lcool

Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exerccio fsicoHabituar-se prtica regular de atividade fsica

aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana

4 a 9 mmHg

* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.

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desnatados (B); busca de forma prazerosa e palatvel de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados (D); plano alimentar que atenda s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo/famlia (D).

Suplementao de potssioA suplementao de potssio promove reduo modesta

da presso arterial111 (A). Sua ingesto na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio, como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja.

razovel a recomendao de nveis de ingesto de potssio de 4,7 g/dia. Para a populao saudvel com funo renal normal, a ingesto de potssio pode ser superior a 4,7 g/dia sem oferecer riscos, porque o excesso ser excretado pelos rins. Entretanto, para indivduos com funo renal diminuda (taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min), apropriada a ingesto de potssio inferior a 4,7 g/dia pelos riscos de hiperpotassemia102.

Recomenda-se cautela com medicamentos base de potssio, como expectorantes, em indivduos suscetveis hiperpotassemia, principalmente pacientes com insuficincia renal ou em uso de inibidor da ECA, antagonista do receptor AT1 ou diurticos poupadores de potssio102.

Suplementao de clcio e magnsio Dieta com frutas, verduras e laticnios de baixo teor

de gordura apresenta quantidades apreciveis de clcio, magnsio e potssio, proporcionando efeito favorvel em relao reduo da presso arterial e de acidente vascular cerebral107,112,113 (A).

No existem dados suficientes para recomendar suplementao de clcio ou magnsio como medida para baixar a presso arterial, se no houver hipocalcemia ou hipomagnesemia. Alm disso, suplementao de clcio excedendo 1 g/dia pode aumentar o risco de litase renal114,115.

5.3. Reduo do consumo de salInmeras evidncias mostram benefcios na restrio do

consumo de sal116-120: a) reduo da presso arterial (A); b) menor prevalncia de complicaes cardiovasculares (B); c)

menor incremento da presso arterial com o envelhecimento (B); d) possibilidade de prevenir a elevao da presso arterial (B); e) regresso de hipertrofia miocrdica B.

Estudos randomizados comparando dieta hipossdica com a dieta habitual, com ou sem reduo de peso, demonstram efeito favorvel, embora modesto, na reduo da presso arterial com a restrio de sal121. H evidncias de que a presso arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo redues modestas no consumo dirio podem produzir benefcios.

A dieta habitual contm de 10 a 12 g/dia de sal (A)122. saudvel uma pessoa ingerir at 6 g de sal por dia (100 mmol ou 2,4 g/dia de sdio), correspondente a quatro colheres de caf (4 g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contm 2 g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123. Por outro lado, a reduo excessiva do consumo de sal tambm deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diurticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentrao.

O uso de cloreto de potssio em lugar do sal, como forma de reduo do consumo de sdio ou suplementao de potssio, pode ser recomendado, porm absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia102.

5.4. Moderao no Consumo de Bebidas AlcolicasRecomenda-se limitar o consumo de bebidas alcolicas

a, no mximo, 30 g/dia de etanol102 para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivduos de baixo peso (Tabela 2). Aos pacientes que no se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono.

5.5. Exerccio fsicoA prt ica regular de exerc c ios f s icos124-127

recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a presso arterial sistlica/diastlica em 6,9/4,9 mmHg (Tabela 3). Alm disso, o exerccio fsico pode reduzir o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral128 (A).

Tabela 2 - Caractersticas das bebidas alcolicas mais comuns

Bebida% de etanol

( GL Gay Lussac)Quantidade de etanol (g)

em 100 mlVolume para 30 g de

etanolConsumo mximo

tolerado

Cerveja ~ 6% (3-8) 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml) ou 1 garrafa (650 ml)

Vinho ~ 12% (5-13) 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml~ 2 taas de 150 ml ou

1 taa de 300 ml

Usque, vodka, aguardente

~ 40% (30-50) 40 g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml~ 2 doses de 50 ml ou

3 doses de 30 ml

* Densidade do etanol.

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Antes de iniciarem programas regulares de exerccio fsico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliao clnica especializada, exame pr-participao (para eventual ajuste da medicao) e recomendaes mdicas relacionadas aos exerccios. Hipertensos em estgio 3 s devem iniciar o exerccio aps controle da presso arterial129.

5.6. Abandono do tabagismoO tabagismo deve ser agressivamente combatido e

eliminado133,134. Hipertensos podem usar com segurana terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a abolio do tabaco, embora transitrio e de pequeno impacto no risco cardiovascular, no deve ser negligenciado134.

Tabela 3 - Recomendao de atividade fsica

Recomendao populacional130,131

Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana (A).

Recomendao individual

Fazer exerccios aerbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao) (A).

Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana (B).

Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos) (B).

Realizar exerccio em intensidade moderada (B), estabelecida:a) pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo) (D);b) pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio (C);c) pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa de freqncia cardaca de treinamento (FC treino) (B), cujo clculo feito da seguinte forma: FCtreino = (FCmxima - FCrepouso) x % + FCrepouso, em que:FCmxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a frmula: FCmxima = 220 - idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos132.FCrepouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado.%: so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente.

Realizar tambm exerccios resistidos (musculao) (B). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM = carga mxima que se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concntrica, momento que o indivduo no consegue mais realizar o movimento) (C).

5.7. Controle do estresse psicoemocionalEstudos experimentais demonstram elevao transitria da

presso arterial em situaes de estresse, como o estresse mental, ou elevaes mais prolongadas, como nas tcnicas de privao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da presso arterial135 (B), podendo contribuir para hipertenso arterial sustentada136 (B). Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes tcnicas mostraram benefcios no controle91 (B) e na reduo da variabilidade da presso arterial (C), podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem no-farmacolgica de pacientes hipertensos137 (C). Alm disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser til na melhora da adeso do paciente a medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.

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6. Tratamento Medicamentoso6.1. Objetivos

O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares138,139. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de morbidade e mortalidade em maior nmero de estudos com diurticos140-142 (A), mas tambm com betabloqueadores140,141,143,144 (A), inibidores da ECA144-149 (A), bloqueadores do receptor AT1150,151 (A) e com bloqueadores dos canais de clcio145,149,152-154 (A), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao de anti-hipertensivos.

O tratamento medicamentoso associado ao no-medicamentoso objetiva a reduo da presso arterial para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e 90 mmHg de presso diastlica138,139,155 (A), respeitando-se as caractersticas individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabticos principalmente com microalbuminria156-160 (A), insuficincia cardaca161 (A), com comprometimento renal160 (A) e na preveno de acidente vascular cerebral148,162 (A).

6.2. Princpios Gerais do Tratamento MedicamentosoOs aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo

esto na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrncia de possveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificaes na teraputica instituda e o tempo necessrio para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.

6.3. Escolha do MedicamentoQualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos

(Tabela 2), com exceo dos vasodilatadores de ao direta (D), pode ser utilizado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas (Tabela 3). Para pacientes em estgios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associaes fixas (Tabela 4) de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial.

Tabela 1 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo

Ser eficaz por via oral.

Ser bem tolerado.

Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria.

Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas

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