Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3-A):611-616

AVALIAÇÃO CLÍNICA E VIDEOFLUOROSCÓPICADA DEGLUTIÇÃO EM CRIANÇAS COM PARALISIACEREBRAL TETRAPARÉTICA ESPÁSTICA

Ana Maria Furkim1, Mara Suzana Behlau2, Luc Louis Maurice Weckx3

RESUMO - A paralisia cerebral é doença que pode cursar com distúrbios da deglutição (disfagias orofaríngeas).O objetivo deste artigo foi caracterizar e comparar a deglutição em 32 crianças com esta doença, pela avaliaçãoclínica fonoaudiológica e videofluoroscópica, com ênfase na aspiração traqueal, Os resultados mostraramimportante comprometimento da fase oral. Na fase faríngea a aspiração, a incompetência velofaríngea e oresíduo em recessos faríngeos, foram os achados mais encontrados. A aspiração foi encontrada maisfrequentemente com líquidos, antes e durante a deglutição. Na avaliação clínica e na videofluoroscopia, ahiperextensão cervical foi a anormalidade postural mais encontrada. A videofluoroscopia confirmou a presençade aspiração na maioria dos casos que apresentaram sinais sugestivos de aspiração na avaliação clínica dadeglutição. Concluímos que a avaliação clínica e a videofluoroscópica são complementares na avaliação dadeglutição; juntas podem indicar a conduta mais adequada na reabilitação.

PALAVRAS-CHAVE: paralisia cerebral, videofluoroscopia, deglutição, disfagia.

Clinical and videofluoroscopic evaluation of deglutition in children with tetraparetic spastic cerebral palsy

ABSTRACT - Cerebral palsy is a condition that may be associated with swallowing disorders, that is, oropharingealdysphagia. The aim of this study was to characterize and compare the swallowing processes of 32 childrenwith this condition, by clinical and videofluoroscopic evaluation, with special focus on tracheal aspirationdetectability. Results show an important compromise of oral phase. The most important findings during thepharyngeal phase were velopharingeal incompetence and residuals on the pharyngeal recesses. Aspirationwas more common with liquids, before and after deglutition. On clinical and videofluoroscopic evaluation,cervical hyperextension was the commonest postural abnormality. Videofluoroscopy confirmed the occurrenceof aspiration on most of the cases that presented suggestive signs of aspiration during clinical evaluation. Weconclude that clinical and videofluoroscopic evaluations are complementary on deglutition evaluation andtogether may point to the most specific rehabilitation procedure.

KEY WORDS: cerebral palsy, videofluoroscopy, deglutition, disorders.

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brasil (UNIFESP), Centro de Estudos em FonoaudiologiaClínica, São Paulo SP, Brasil (CEFAC) e Hospital do Coração, São Paulo, Brasil (HCOR): 1Mestre e Doutoranda; Programa de Distúrbios daComunicação Humana da UNIFESP, fonoaudióloga do CEFAC e do HCOR; 2Orientadora do Programa de Distúrbios da Comunicação Huma-na da UNIFESP; 3Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia, UNIFESP.

Recebido 16 Outubro 2002, recebido na forma final 18 Março 2003. Aceito 28 Março 2003.

Dra. Ana Maria Furkim - Rua Cayowaá 664 - 05018000 São Paulo SP - Brasil. E-mail: anafurkim@disfagia.com.br

A paralisia cerebral (PC) do tipo tetraparética es-pástica representa a forma clínica mais grave dasparalisias cerebrais. Em sua maioria, as crianças apre-sentam retardo mental, crises convulsivas e gravecomprometimento motor. Estas manifestações sãoconsideradas fatores de risco para distúrbios alimen-tares: pela alteração motora da dinâmica orofarin-geana; pela falta de compreensão do contexto ali-mentar e dificuldade na ação motora voluntária dafase oral, podendo alterar a sequencialização da fasefaríngea; e pela gravidade da aspiração traqueal. Nasdisfagias orofaringeanas, as complicações mais difí-

ceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmo-nares causadas pela aspiração. Assim, a detectabili-dade e caracterização dessa aspiração, que ocorrena fase faríngea, são primordiais para o prognósti-co e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela ava-liação clinica, mas sua comprovação objetiva deveser realizada com a videofluoroscopia. Estudos so-bre o processo da fisiologia da deglutição1 subsidi-am parâmetros para o diagnóstico de sua fisiopato-logia. O achado fisiopatológico mais grave pode sera incoordenação entre as ações motoras necessáriaspara a deglutição. Essa incoordenação pode trazer

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conseqüências graves que são as queixas mais fre-qüentes pelas quais as crianças são encaminhadaspara a videofluoroscopia2: vômitos durante a alimen-tação, regurgitação nasofaringeal, desnutrição, fa-lência no crescimento, suspeita de aspiração, ocor-rência de tosse durante a alimentação e pneumoni-as de repetição.

Quanto à dinâmica orofaringeana, os comprome-timentos da fase oral são caracterizados pela incapa-cidade de controlar o alimento na boca. Estes po-dem ser tão graves que os problemas na fase faríngeapodem ser pouco percebidos3. Isto pode ocorrer pordificuldades de vedamento labial, perda de reflexosorais e perda de movimentação das partes anteriore dorsal da língua. Mesmo assim, na fase faríngeapodem ser observadas dificuldades do palato se mo-vimentar até a parede posterior da faringe e perdada movimentação da parede posterior da faringe.

Já foram descritas na avaliação clínica e videoflu-oroscópia: na fase oral, vedamento labial ineficiente,escape extra e intra oral e controle reduzido de lín-gua; na fase faríngea, atraso do disparo do reflexoda deglutição, escape faríngeo, diminuição da peris-talse faríngea e aspiração antes e depois da deglu-tição4. Achados de avaliação videofluoroscópica emcrianças com paralisia cerebral, têm mostrado umavariedade de alterações no processo de deglutição,incluindo: atraso do disparo do reflexo da deglutiçãoe redução da peristalse faríngea, porém com fecha-mento laríngeo adequado e ausência de aspiraçãode alimento5; e atraso do reflexo da deglutição epresença de resíduos em valécula e seios piriformes,com aspiração de alimento de consistência específi-ca, pastosa6 ou líquida7. A fase faríngea pode estaratrasada e podem ocorrer alterações na elevação dalaringe e na contração da faringe.

Como neste estudo, um dos trabalhos que corre-lacionou a fase oral e faríngea e possíveis causas deaspiração, elencou o conjunto de manifestações dadisfunção das ações biomecânicas da deglutição pelavideofluoroscopia9, descrevendo quando a aspiraçãoocorreu (antes, durante ou após a deglutição). Ou-tros déficits gerais dessas crianças são: nível reduzi-do de consciência, posturas anormais de cabeça ecomprometimentos na função respiratória (reduzi-da capacidade de força vital - tosse fraca). Outrosestudos descreveram achados semelhantes10. Já foirelatado que a aspiração silenciosa foi identificadaantes, durante e depois da deglutição na maioriadas crianças avaliadas11. Foi referido que as criançasque aspiraram alimento pastoso podem ter maischances de desenvolver pneumonias do que as crian-ças que aspiraram líquidos12. Outro estudo com cri-

anças espásticas acrescentou que espasmo extensor,dismotilidade de cricofaríngeo e aspiração silencio-sa também podem ser alterações encontradas alte-radas na fase faríngea na avaliação videofluoroscó-pica13. A videofluoroscopia freqüentemente faz par-te da avaliação diagnóstica de bebês e crianças. Comela tem sido encontrada alta incidência de aspira-ção silenciosa em estudos radiográficos envolvendocrianças com múltiplas deficiências14. Não obstanteas dificuldades para a execução da videofluoroscopia,esta é ainda a melhor técnica no diagnóstico da aspi-ração de alimentos durante a deglutição, além detodas as vantagens e benefícios que este exame podetrazer no estudo dinâmico da deglutição15. No queconcerne à aspiração silenciosa, já foi ressaltado queos aspiradores crônicos podem dessensibilizar a la-ringe, deixando de apresentar tosse após longo pe-ríodo de aspiração16.

A videofluoroscopia pode ter sobre a avaliaçãoclínica não só o caráter complementar, mas tambémo de auxílio na determinação das condutas terapêu-ticas de forma mais objetiva17-20. Outros estudosapontaram a importância do exame videofluoros-cópico da deglutição nas crianças com paralisia ce-rebral, tanto para determinar o posicionamento dacriança para diminuir o risco de aspiração14,21,22, comopara documentar com precisão a rapidez dos movi-mentos envolvidos neste processo23.

O objetivo do presente estudo foi caracterizar ecomparar a deglutição em 32 crianças com paralisiacerebral tetraparética espástica, pela avaliação clíni-ca fonoaudiológica e videofluoroscópica, com enfo-que na detectabilidade da aspiração de alimentospara a árvore traqueobrônquica.

MÉTODOForam avaliadas 32 crianças com PC e tetraparesia

espástica, encaminhadas para o grupo de disfagia da AACD– Associação de Assistência à Criança Deficiente, de SãoPaulo, Capital. A idade da amostra variou desde um anoe seis meses a oito anos e três meses, sendo 20 criançasdo sexo masculino e 12 do sexo feminino. O Termo deConsentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pais/responsavéis (CNS 196/96)24. A pesquisa foi aprovada peloComitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Fede-ral de São Paulo (UNIFESP).

O diagnóstico clínico e a classificação do comprometi-mento motor da criança com paralisia cerebral foram reali-zados previamente pela equipe médica da instituição, utili-zando a classificação de Hagberg25.

As 32 crianças deste estudo apresentavam comprome-timentos motor e mental graves. Não eram capazes deseguir instruções, se comunicar, se alimentar e realizar ati-vidades de vida diária de maneira independente. Todas as

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crianças tinham história de broncopneumonia de repeti-ção e de desnutrição.

A avaliação da deglutição constou de avaliação clínicae funcional e videofluoroscópica.

Na avaliação clínica, o cuidador oferecia à criança suco(consistência líquida) e iogurte (consistência pastosa). Oalimento foi oferecido, inicialmente, com seringa (nas me-didas de 1, 3 e 5 ml) e depois no utensílio habitual dacriança. Foram observadas, na fase oral: a captação dobolo, o vedamento labial e o preparo do bolo; na fasefaríngea observou-se a presença de sinais sugestivos deaspiração: tosse, dispnéia e voz molhada.

Para a realização da videofluoroscopia, foi utilizadoum seriógrafo da marca Siemens, modelo Siregraph CF eum videocassete com registro em VHS acoplado à escopiapara a gravação dos exames e com microfone. Na visãolateral, foram observados na fase oral da deglutição, aeficiência ou ineficiência da captação do bolo, do veda-mento labial, do preparo do bolo, do posicionamento dobolo, da ejeção oral e a presença de resíduos alimentaresem cavidade oral. Na fase faríngea da deglutição, obser-vou-se o vedamento velofaríngeo, a aspiração e a presen-ça de resíduos em recessos faríngeos. Foi considerada aspi-ração, neste estudo, a permeação de contraste em tra-quéia, sem clareamento espontâneo; as penetrações larín-geas e aspirações com clareamento imediato espontâneonão foram consideradas aspirações.

A ocorrência de aspiração foi observada sob duas con-dições, quais sejam, o momento da aspiração (antes, du-rante e depois da elevação da laringe) e a consistência docontraste aspirado (bário líquido e pastoso). O foco daimagem fluoroscópica, na posição lateral, foi delimitadona região anterior pelos lábios, na região superior pelacavidade nasal, na região posterior pela coluna cervical ena região inferior pela bifurcação da via aérea e esôfagocervical.

RESULTADOSAs 32 crianças evidenciaram comprometimento

nos estágios da fase oral, observados na avaliaçãoclínica e videofluoroscópica da deglutição (Fig 1A e1B). Os estágios da fase oral de preparo e ejeçãoobservados na videofluoroscopia estavam ausentesem todos os casos, indicando padrão de deglutiçãotipicamente alterado. Das 32 crianças, 96,9% nãoapresentaram vedamento labial eficiente e 93,8%não apresentaram ejeção oral adequada.

Os achados referentes à avaliação clínica (sinaissugestivos de aspiração) e videofluoroscópica da fasefaríngea da deglutição encontram-se na Fig 1C e 1D.Os resultados indicaram que, das 32 crianças avalia-das, 93,7% apresentaram sinais sugestivos de aspi-ração durante a avaliação clínica e 25,9% apresen-taram retenção em recessos faríngeos (Fig 1C). NaFig. 1D nota-se que, durante a fase faríngea da

deglutição, 31,2% não apresentaram vedamentovelofaríngeo adequado.

Das 27 crianças que apresentaram aspiração cons-tatada na avaliação videofluoroscópica, 59,3% aspi-raram antes ou durante a elevação da laringe.

Em relação à postura, como dado complemen-tar, é importante salientar que as 32 crianças avalia-das apresentavam anormalidades posturais, sendoa hiperextensão cervical encontrada em mais de 50%dos casos, seja durante a avaliação clínica, seja du-rante a avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Das 32 crianças avaliadas, 27 (84,4%) apresenta-ram aspiração detectada com videofluoroscopia. Esseresultado indica que, na maior parte dos casos, apresença de sinais sugestivos de aspiração observa-dos na avaliação clínica foi confirmada na avaliaçãovideofluoroscópica. Das 30 crianças que apresenta-ram sinais sugestivos de aspiração na avaliação clí-nica, em cinco (15,6%) não foi confirmada aspira-ção na videofluoroscopia. Em dois casos (6,3%) emque a avaliação clínica não mostrou sinais sugesti-vos de aspiração, foi constatada aspiração na video-fluoroscopia.

Esses resultados indicaram que as avaliações clí-nicas e videofluoroscópica podem ser consideradascomo complementares na pesquisa de ocorrência deaspiração.

DISCUSSÃO

Nas crianças avaliadas clinicamente, verificamostrês estágios da fase oral: captação, vedamento la-bial e preparo do bolo. Durante esta fase ocorre aqualificação do alimento8,9 que é responsável pelasrespostas motoras que controlarão o alimento den-tro da cavidade oral1. Sendo a fase oral voluntária, obaixo nível cognitivo agrava o funcionamento destafase da deglutição2,6,18. A maioria das ciranças nãoapresentou vedamento labial e não conseguiu con-trolar o alimento. Nossos achados evidenciaram queos estágios da fase oral, tanto na avaliação clínicacomo na videofluoroscopia, encontram-se alteradosna população estudada (Tab 1), o que corroborou oreferido em outros estudos3,7,11. Os comprometimen-tos de fase oral já citados vão afetar portanto a for-mação e transporte do bolo para a porção posteriorda cavidade oral22. Nosso estudo concordou comoutros que afirmaram que a avaliação clínica nãopode definir os distúrbios da deglutição que ocor-rem na fase oral em todos os seus estágios e sim,deve ser então complementada pela videofluoros-copia17-20. No nosso estudo observamos que a faltade controle oral pode causar aspiração, o que refor-

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Fig 1. Avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição (Estágios da Fase Oral – Fig. 1 A e 1B e Achados da Fase

Faríngea – Fig. 1C e 1D). Colunas de cor branca: dados da avaliação videofluoroscópica; colunas de cor preta,

dados da avaliação clínica. Porcentagem de ocorrência de presença (Fig 1A – superior esquerda) e ausência (Fig 1B

– superior direita) dos estágios da fase oral na avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição e porcentagem

de ocorrência de presença (Fig 1C – inferior esquerda) e ausência (Fig 1D – inferior direita) de achados da fase

faríngea na avaliação clínica e videofluoroscópica. CB, VL, PreB, PB e EO: captação do bolo, vedamento labial,

preparação do bolo, posicionamento do bolo e ejeção oral, respectivamente. Ret, Vvfa e Asp: retenção em reces-

sos faríngeos, vedamento velofaríngeo e aspiração, respectivamente. Asp, dados sugestivos de aspiração obtidos

pela avaliação clínica (coluna preta) e aspiração (coluna branca). Na fig 1C e na fig 1D a coluna branca significa

ausência de aspiração na videofluoroscopia e a coluna preta indica a ausência de sinais sugestivos de aspiração na

avaliação clínica. O asterisco no eixo X indica os estágios da fase oral que não são observáveis na avaliação clínica.

Fig 2. Imagem fluoroscópica mostrando o momento da deglutição normal (à esquerda) e o momento da deglutição

com aspiração traqueal (à direita).

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ça as descrições de outros autores6,9. Na fase oral,encontramos ineficiente captação, preparo, posi-cionamento e ejeção oral do bolo em todas as crian-ças avaliadas na videofluoroscopia; em 96,9% obser-vamos ineficiente vedamento labial; e 93,8% inefi-ciente ejeção oral. Dessas crianças, 93,8% apresenta-ram resíduo na cavidade oral (Fig 1A e 1B), concor-dando com outros estudos4,6,7.

Assim, na fase oral verificamos comprometimen-tos por incoordenação de vários de seus estágios,na avaliação clínica e na videofluoroscopia, o quecaracteriza padrão típico de deglutição observadonas crianças com PC tetraparética espástica estuda-das. Na avaliação clínica da deglutição, avaliamosainda alguns aspectos da fase faríngea: os sinais su-gestivos de aspiração como tosse, dispnéia e voz mol-hada (Fig 2). Nossos achados confirmaram não só aimportância da observação desses sinais na avalia-ção clínica, mas também a necessidade de expor acriança a uma refeição com tempo adequado paraesta observação, como já mencionado2. Das crian-ças estudadas na videofluoroscopia, na fase faríngeaobservamos que 31,2% apresentaram refluxo paraa nasofaringe (Fig 1C e 1D); isto causa desconfortoe escape de pressão durante a fase faríngea da de-glutição, o que pode prejudicar a passagem total dobolo pela faringe. Apenas dois autores descreverama incompetência velofaríngea6,7. Das crianças avalia-das, 25,9% apresentaram resíduos em recessosfaríngeos após a terceira deglutição (Figura 1C e 1D), achado apontado como um dos mais frequentesna fase faríngea4,6-8,11,13. Esses achados não carateri-zam um padrão fisiopatológico para a fase faríngea,porém mostram seu claro comprometimento.

A aspiração traqueal foi o achado mais comum emais grave na videofluoroscopia (Fig 2). Alta frequên-cia de aspiração silenciosa aparece em todos os tra-balhos analisados2,4-7,11. A aspiração pode se tornarsilenciosa nessas crianças devido ao tempo prolon-

gado de aspiração, acabando por desensibilizar osreceptores responsáveis pela proteção efetiva da viasaéreas superiores16. A aspiração ocorreu em 40% dascrianças, em dois ou nos três momentos dadeglutição; a aspiração antes e durante a deglutiçãofoi mais freqüente, observada em 18,6% dos casos(Tab 1). Esses dados diferem daqueles já descritos,que encontraram aspiração na paralisa cerebral an-tes e depois da deglutição, não ocorrendo durantea deglutição4. Entretanto, os dados da pesquisa con-cordaram com outro estudo, que observou aspira-ção em todos os momentos da deglutição7. A con-sistência mais aspirada na nossa amostra foi a lí-quida, concordando com outros autores7. Nos paci-entes que aspiraram, a anormalidade postural maisencontrada foi a hiperextensão cervical. Esta postu-ra pode ser compensatória, devido às dificuldadesrespiratórias, uma vez que esta posição aumenta odiâmetro da passagem de ar pela orofaringe paraajudar na retropropulsão do alimento8,14 A hiperex-tensão cervical também pode ser um fator de riscoimportante para aspiração, como já descrito11. Estapostura limita a elevação e anteriorização do con-junto hióide laríngeo, promovendo inadequado fe-chamento supraglótico (entre o vestíbulo laríngeo ea epiglote), aspiração durante a deglutição e dificul-tando a abertura da transição faringo esofágica8,9.

Observamos em 5 casos desta amostra aspiraçãona videofluoroscopia que não havia sido constatadana avaliação clínica da deglutição. O inverso tam-bém foi observado em duas crianças nas quais, ape-sar da presença de sinais sugestivos durante a avali-ação clínica, a aspiração não foi confirmada pela ava-liação videofluoroscópica. No primeiro caso, pode-ria ter ocorrido aspiração silenciosa, comum nos pa-cientes neurológicos4,11,13,16,23. O segundo caso pode-ria ser justificado pelo reduzido tempo do examevideofluoroscópico quando comparado com uma re-feição completa na avaliação clínica 14,19. Observa-mos que há significativa dificuldade no diagnóstico

Tabela 1. Porcentagem de ocorrência de aspiração em função do momento de elevação da laringe e da consistên-

cia do alimento.

Ocorrência de Aspiração (%)

Em função do momento de elevação da laringe Em função da consistência

do alimento

Antes Durante Depois Antes e Antes e Durante e Antes, Líquido Líquido Pastoso

durante depois depois durante pastoso

depois

29,6 29,6 - 18,6 7,4 11,1 3,7 48,1 37,0 14,8

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de disfagia orofaringeana em crianças com paralisiacerebral, pois é considerada problema secundário,sendo preterida investigação mais rigorosa 6,13. Ape-sar de serem os comprometimentos da fase oral tãoimportantes, os problemas na faringe podem nãoser percebidos, o que poderia justificar as dificulda-des que encontramos no processo diagnóstico dealteração da deglutição3. Muitas vezes, só após avideofluoroscopia poderemos definir as condutasmais apropriadas e pontuais para cada caso, comojá descrito20.

No nosso estudo foram observadas conseqüên-cias importantes da disfagia, como falência no cresci-mento e problemas pulmonares. Isto corrobora osachados da literatura e justifica a avaliação precisadestes distúrbios da deglutição2,4,6-8,11,12,14,15,22,23. Nos-sos dados apontam a necessidade de estudos quecaracterizem com maior precisão o grau de compro-metimento das disfagias e as conseqüências da aspi-ração na saúde geral das crianças com PC. Tem sidoapontada recentemente a tentativa de criar instru-mentos de mensuração com escalas para avaliar asfases fisiológicas e suas eficiências no processo dedeglutição e auxiliar neste processo diagnóstico26.

Nossos achados corroboraram os de outros es-tudos quanto à importância de associar os dois pro-cedimentos de avaliação, a clínica e a videofluo-roscopia, para o diagnóstico preciso do distúrbio dadeglutição, comprovando que ambos são comple-mentares, interdependentes e essenciais para o diag-nóstico e reabilitação das disfagias em pessoas comcomprometimento neurológico; ambas devem ser rea-lizadas para a definição da melhor conduta4,11,14,17-20,23.

Agradecimentos - À Dra. Célia Maria Giacheti (Mem-bro Titular da Banca Examinadora da Dissertação de Mes-trado – UNIFESP) e Dra. Cristiana Ferrari, professoras doDepartamento de Fonoaudiologia da UNESP – Marília –SP, pelas sugestões na forma de apresentação dos dadose colaboração da versão final deste artigo.

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