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EDITORIALES

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 28 Nº2, 2009

Ablación de arrritmias: resultados actualmente reproducibles

Correspondencia: Dr. Mauricio MorenoClínica DávilaCorreo Electrónico:mauricio.moreno@davila.cl

Dr. Mauricio Moreno

Recibido el 23 de julio de 2009. Aceptado el 25 julio de 2009

Rev Chil Cardiol 2009; 28: 211-213

El estudio electrofisiológico más ablaciónconstituye hoy en día una alternativa efectiva ysegura para el tratamiento de las arritmias. Losprimeros reportes sobre terapia con fulguración oablación de arritmias se concentraban esencial-mente en las taquicardias supraventriculares y,en especial, en el síndrome de Wolf ParkinsonWhite (WPW). Hoy en día prácticamente todas lasarritmias, tanto supraventriculares como ventriculares,tienen una opción de tratamiento con la ablación,inclusive arritmias tan complejas como la fibrilaciónauricular1 y fibrilación ventricular2.

En el artículo de Kuzmicic et al3 aparecido eneste número de la revista, describen los resultados de11 años de experiencia de actividad electrofisiológicaen un centro, con resultados comparables a laliteratura internacional. Kusmicic et al, reportan resul-tados exitosos para la ablación de taquicardiaintranodal del 93%, para las vías accesorias de 92%y para el flutter auricular común de 93%. El registrode ablación del NASPE reportó tasas de éxito deablación para la taquicardia intranodal de 96%4, losreportes de ablación exitosa de vías accesorias esdel 95%5y el éxito de la ablación del flutter auricularvaría entre 90 a 100%6. Como se señaló, son cifrascomparables y acreditan que la ablación es un trata-miento efectivo y especialmente reproducible hoyen día.

Los resultados tan favorables de la ablación sonconsecuencia de la experiencia y adquisición denuevos conceptos electrofisiológicos. Por ejemplo,inicialmente la ablación del flutter auricular comúnconsistía en realizar líneas de ablación sobre el istmocavotricuspídeo, sitio crítico en la mantención delcircuito reentrante; si la arritmia cedía durante laablación el procedimiento se consideraba exitoso.

Pero con esta estrategia se observó una alta tasa derecurrencia del flutter auricular7. Posteriormentese exigió no sólo eliminar el flutter sino tambiéndemostrar bloqueo bidireccional del istmo cavotri-cuspídeo, que consiste en la ausencia de conduccióneléctrica a través de este istmo, tanto en sentidohorario como antihorario. Este requisito electrofi-siológico optimizó los resultados y consolidó a laablación como la terapia de elección para el flutterauricular común.

La taquicardia paroxística supraventricular másfrecuente es la taquicardia por reentrada intranodal,consecuentemente es una de las taquicardias quecon más frecuencia se aborda para ablación. Al igualque en el flutter auricular común, en la taquicardiaintranodal el sitio anatómico para la ablación esconocido e igual en cada paciente (no hay nece-sidad del mapear el foco de la arritmia). El circuitoreentrante de la taquicardia intranodal está ubicadocerca del nodo aurículo-ventricular (AV); cuando lataquicardia es típica, el brazo anterógrado del circuitoes la vía nodal lenta, mientras que el brazo retrógradoes la vía nodal rápida. Aunque la proximidad del nodoAV constituye un riesgo para la ablación de inducirbloqueo AV, el actual abordaje de ablación sobre lavía nodal lenta ha permitido reducir este riesgo amenos de el 1%4. Este concepto de seguridadasociado a la ablación ha permitido incrementar lasindicaciones de esta terapia.

Actualmente se considera a la ablación como laterapia de primera línea para el síndrome de WPWsintomático. En este caso hay una vía accesoria queconecta eléctricamente las aurículas y los ventrículosindependiente del nodo AV. Cuando esta vía puedeconducir en dirección retrógrada (desde ventrículo aaurícula) el paciente puede desarrollar taquicardias

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paroxísticas supraventriculares con complejo QRSestrecho, llamada taquicardia tipo ortodrómica,donde el brazo anterógrado de la reentrada es elnodo AV y el brazo retrógrado es la vía accesoria.Además, las vías accesorias pueden conducir endirección anterógrada (desde aurícula a ventrículo),con la posibilidad de establecer taquicardias reen-trantes con complejo QRS ancho l lamadastaquicardias antidrómicas (el brazo anterógrado delcircuito es la vía accesoria y el brazo retrógrado es elnodo AV). También, estos pacientes cuando sepresenta una fibrilación auricular (FA) tienen el riesgode conducción rápida al ventrículo con respuestasventriculares muy elevadas que pueden degenerar enfibrilación ventricular. Si bien es cierto, está arritmiase observa sólo entre 0.15 a 0.39% de los pacientescon WPW,8 dado que su ocurrencia es catastrófica,esto determina que, incluso en pacientes con WPWasintomático, la ablación pueda considerarse como eltratamiento de elección.

La adquisición de nuevos conceptos sobre lafisiopatología de la FA ha permitido abordar sutratamiento en forma curativa. En el año 1998 elDr. Haissaguerre1 reportó un novedoso estudio deablación de la fibrilación auricular, que consistióesencialmente en el aislamiento eléctrico de lasvenas pulmonares. Las venas pulmonares son elfoco de origen de la FA en el 90% de los casos;otros posibles focos son la vena cava superior, ligamentode Marshall, etc. Por ello la mayoría de las estrategiasde ablación de la FA hoy en día se centran fundamen-talmente en aislar eléctricamente las venas pulmonares.El éxito de la ablación de FA, según se ha reportado,es aproximadamente del 70% a 80%; estos resultadosdependen en gran medida de la selección de lospacientes9 La posibilidad de recurrencia es del 20%,generalmente debida a la reconducción eléctrica delas venas pulmonares ablacionadas y menos fre-cuente es la aparición de nuevos focos de FA noablacionados. Las complicaciones asociadas a esteprocedimiento se han reducido gracias a ajustes en

Referencias

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la técnica, como evitar las aplicaciones de radiofrecuenciadentro de las venas pulmonares, con lo cual se hadisminuido a menos de el 1% el riesgo de estenosisde las venas pulmonares9. También se han reducidolos riesgos con la introducción de nuevas tecno-logías que permiten mejor apoyo anatómico yeléctrico durante el procedimiento.

En este sentido el principal nuevo avancetecnológico es la incorporación de los sistemas denavagación tridimensional. Los más usados uni-versalmente y disponibles en nuestro medio sonel sistema ENSITE y el sistema CARTO. Estossistemas permiten entregar información anatómica,complementaria a la radioscopía utilizada tradi-cionalmente en estos procedimientos, e informacióneléctrica de las arritmias estudiadas. Esta informacióneléctrica se divide básicamente en información en lostiempos de conducción (mapa de activación) e infor-mación sobre los voltajes eléctricos (mapa de voltaje).A través de esta información es posible abordarcon mayor precisión arritmias focales (por ejemplo,taquicardia auricular) y arritmias reentrantes (porejemplo, taquicardia ventricular debido a una cicatrizde infarto o flutter auricular atípico).

Otras tecnologías incorporadas a la electrofisiologíason la ecografía intracardíaca como apoyo anatómico,nuevas fuentes de energía de ablación (crioablación,láser, etc), estereotaxia y robótica. Pero todos estastecnologías requieren necesariamente de un acabadoconocimiento de la electrofisiología básica para suadecuada aplicación en los procedimientos diag-nósticos y de ablación.

Por lo tanto, los procedimientos electrofisiológicosson un tratamiento efectivo y seguro para lasarritmias, basado en los conceptos electrofisiológicosbásicos y en las nuevas tecnologías incorporadas. Lareproducibilidad de los resultados entre los diferentescentros es un elemento muy importante, y que seratifica favorablemente en los resultados publicadosen el artículo de Kuzmicic et al3.

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