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R E S U M E N

La guía fluoroscópica es una herramienta fundamental en la ablación por radiofrecuencia

de las arritmias cardíacas; sin embargo, la exposición a rayos-X no está exenta de riesgos. La

utilización de los sistemas de mapeo electroanatómico ha permitido reducir la exposición

de los pacientes y del equipo médico a las radiaciones ionizantes. Se presenta el caso de un

paciente de 22 años con taquicardia intranodal a quien se le realiza una ablación eficaz de

la vía lenta nodal con sistema EnSite-NavX® sin fluoroscopía. El sistema tridimensional de

mapeo electroanatómico otorga mayor seguridad y eficacia en las ablaciones de las arritmias

cardíacas por radiofrecuencia.

Palabras clave: Mapeo electroanatómico. Ablación. Radiofrecuencia.

Ablation for atrioventricular nodal tachycardia guided wiht an EnSite-NavXTM system.

A B S T R A C T

Catheter ablation of cardiac arrhythmias has traditionally relied on fluoroscopy for

anatomic guidance; however, the exposure to radiation it is not free of long term risks.

Electroanatomical mapping systems allowed a reduction of the exposure to radiations of

patients and staff. A 22 year old patient underwent an effective slow pathway ablation for

atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided exclusivelly wiht an EnSite-NavXTM

system. Electroanatomical mapping systems provide tools that increase the safety and

efficacy of radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias.

Key words: Electroanatomical mapping systems. Ablation. Radiofrequency.

Ablación sin fluoroscopía de taquicardia intranodalguiada por sistema EnSite-NavX®

Julián A. Olmedo, Mauricio S. Abello, Natalia Schnetzer,

Matías Kamlofsky, Hernán Cohen Arazi, José M. Moltedo

Instituto FLENI. Sección de electrofisiología, Departamento de Cardiología. Buenos Aires, Argentina.

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Recepción: 7 de junio de 2011Corrección: 24 de junio de 2011Aceptación: 8 de julio de 2011

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

Autor para correspondencia: Julián Andrés Olmedo. Instituto FLENI. Montañeses 2325. (1428). Buenos Aires, Argentina.e-mail: julianolm5@yahoo.com.ar

Casos Clínicos

INTRODUCCION

La guía fluoroscópica es una herramienta fundamental en la ablación por radiofrecuencia (ARF) de las arritmias cardíacas. Sin embargo, la exposición a rayos-X no está exenta de ries-gos, especialmente en pacientes jóvenes y en embarazadas.1-2

El desarrollo de sistemas de navegación tridimensional no fluoroscópicos permitió minimizar el tiempo de exposición a las radiaciones ionizantes.3-8 Este es el primer caso reportado en nuestro país, Argentina, de una ablación por radiofrecuen-cia sin fluoroscopía guiada por el sistema EnSite-NavX® V 8.0 ( St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesotta).

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CASO CLINICO

Un varón de 22 años sin cardiopatía y episodios de taquicar-dias paroxísticas supraventriculares con crioablación previa ineficaz, ingresó a nuestra institución para ARF con sistema de navegación EnSite-NavX®. Bajo anestesia general, se avanzó un catéter octapolar deflec-table de 6 Fr desde la vena femoral derecha, construyéndose la anatomía 3D de la vena cava inferior (VCI). El registro de electrogramas auriculares y la desviación de la punta del ca-téter dirigida al hombro izquierdo, evidenciaron el ingreso del catéter en la aurícula derecha (AD) y el límite con la VCI (Fi-gura.1 A). Se progresó suavemente el catéter hasta el centro de la cavidad auricular y mediante movimientos rotatorios se completó la anatomía de la AD (Figura.1 B). La guía mixta electroanatómica permitió identificar estructuras como la ore-juela, el anillo valvular tricuspideo y el ostium del seno coro-nario. Se reconstruyó, de igual manera, la vena cava superior. Finalmente, se posicionaron catéteres en el seno coronario, en posición de His (Figura. 2 A y B) y el de ablación en la pared lateral alta de la aurícula derecha. Con estimulación auricular decremental se objetivó conduc-ción AV 1:1 por el NAV hasta 380 ms, con un intervalo PR más largo que el RR, consistente con conducción sostenida por la vía lenta nodal. Mediante estimulación ventricular se descartó la presencia de vías accesorias de conducción oculta. Luego

de la infusión de isoproterenol, con trenes auriculares y un extra-estímulo, se evidenció un salto AH de 80 ms y se indujo una taquicardia sostenida intranodal típica con una longitud de ciclo de 280 ms.Mediante mapeo electroanatómico, se identificó el triangulo de Koch y de esta forma la región de la vía lenta nodal. Se rea-lizaron aplicaciones de RF en la zona P1-P2 de dicho triángulo hasta obtener ritmo de la unión, el cual se agotó a los pocos segundos de su inicio (Figura.3). Tras las aplicaciones, se evi-denció abolición de la conducción por la vía lenta y ausencia de inducción de taquicardias.

DISCUSION

La exposición a radiaciones ionizantes durante procedimien-tos diagnósticos y terapéuticos aumenta la incidencia de der-matitis, cataratas, defectos congénitos y neoplasias, entre otros efectos secundarios.1-2 Se han publicado series sobre ARF de diferentes sustratos arrítmicos con sistemas de navegación no fluoroscópicos en las cuales se utilizó, en forma complemen-taria la radioscopia para una correcta orientación anatómica.7-9 Existe una tendencia mundial actual a la minimización de las radiaciones ionizantes en las ARF de sustratos simples en pa-cientes jóvenes.10-12

La utilización de los sistemas de mapeo electroanatómico ha permitido reducir la exposición de los pacientes y del equipo médico a las radiaciones ionizantes. Además, ofrece la posibi-

FIgURA 1.Proyección oblicua anterior derecha y el registro del ECG de superficie: DI, AVF y V1 seguido de los electrogramas intracavitarios de catéter octapolar. A: Se observa un catéter en la unión entre la VCI con la AD. Véase como sus polos distales evidencian un esbozo de registro auricular (A) reflejando el ingreso a dicha cavidad. B: Se observa el catéter con los polos distales sobre el anillo tricuspídeo con registro de electrograma auricular pequeño A y ventricular (V). AD: Aurícula derecha, VCI: Vena cava inferior.

A. B.

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FIgURA 3.Proyección oblicua anterior derecha e izquierda y registro del ECG de superficie: DI, AVF y V1 seguido de los registros in-tracavitarios del catéter de ablación, SC y VD. Se muestra un catéter posicionado en el SC, uno en región de His, otro en el VD (fuera de la anatomía generada), y el catéter de ablación en el techo de la ostium del SC (región posterior del triángulo de Koch) donde si inserta habitualmente la vía lenta nodal. El punto amarillo superior representa la localización exacta del His y los puntos más grandes rojos, las aplicaciones de radiofrecuencia. Véase la aparición de ritmo de la unión en el ECG y en los endocavitarios hasta su agotamiento. AD: aurícula derecha, Or: orejuela, SC: seno coronario, VCI: vena cava inferior, VCS: vena cava superior, VD: ventrículo derecho.

A. B.

FIgURA 2.Proyección oblicua anterior izquierda y registro del ECG de superficie: DI, AVF y V1 seguido de los electrogramas intracavi-tarios de catéter ocatapolar. A: Se observa la anatomía de aurícula derecha completa con la Or, VCI, VCS y catéter en el SC con registros auricular A y ventricular V. B: Se observa registros de un segundo catéter en posición de His. (Último canal de los trazados). Or: orejuela, SC: seno coronario, VCI: vena cava inferior, VCS: vena cava superior.

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lidad de realizar estos procedimientos en las poblaciones más vulnerables, como pacientes pediátricos y mujeres embaraza-das. Es posible también marcar puntos de interés anatómicos y electrofisiológicos, como así también potencialmente reducir el número de aplicaciones de radiofrecuencia, otorgando ma-yor grado de seguridad al procedimiento.5-12

Este es el primer caso realizado en nuestro país con tiempo cero de radioscopia, guiado únicamente por el sistema En Site-NavX®. Es esperable que en los próximos años haya una difusión general de esta tecnología en nuestro país, y de esta manera se incremente la realización de procedimientos sin la utilización de rayos X.

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