Abordagem Fisioterapeutica Na Entorse de Tornozelo Por Eversao

8/20/2019 Abordagem Fisioterapeutica Na Entorse de Tornozelo Por Eversao

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Curso de Fisioterapia

Diego Oliveira Batista de Sena

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POREVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO

Rio de Janeiro2008.1


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Diego Oliveira Batista de Sena


Monografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.

Orientador: Profº Alexandre Nascimento.

Rio de Janeiro2008.1


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DIEGO OLIVEIRA BATISTA DE SENA


Monografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof.Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.


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Aos meus pais, ao meu irmão, àminha avó, minha madrinha e amigos pelaimensa ajuda durante as traduções e que, com

muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minhavida.


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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador, ProfessorAlexandre Nascimento, pela imensa paciência

e, principalmente, pelos conselhos sempreúteis e precisos com que, sabiamente,conduziu este trabalho.


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“Os ventos que às vezes tiram algo

que amamos, são os mesmos que trazem algo

que aprendemos a amar. Por isso não

devemos chorar pelo que foi tirado e sim,

aprender a amar o que nos foi dado. Pois tudo

aquilo que é realmente nosso, nunca se vai para sempre.”

- Bob Marley -


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RESUMO

As fraturas de tornozelo ocorrem devido traumatismo intenso quando ocorrida entorse

de tornozelo. O mecanismo mais comum é em inversão do tornozelo devido a

fragilidade ligamentar do compartimento lateral, podendo assim ocorrer fratura de um

dos maléolos, de dois maléolos ou dos três maléolos com ou sem lesão ligamentar.

Ocorrida a fratura o tratamento requer, de acordo com a sua gravidade, redução através

da imobilização por aparelho gessado ou redução aberta com fixação interna por

osteossíntese. Sendo assim, seguido o tempo de imobilização que pode ser de 4 a 8

semanas o paciente necessitará de tratamento fisioterapêutico objetivando a restauração

de sua funções, bem como as suas funções articulares, musculoesqueléticas e

reeducação da marcha com o retorno às sua atividades de vida diárias com sua

funcionalidade máxima. Para tanto, o tratamento fisioterapêutico com bases fisiológicas

e biomecânicas, é efetuado através da aplicação de agentes térmicos, como o calor e o

frio seguido de mobilizações, cinesioterapia ativa, ativa-resistida, propriocepção,

reeducação da marcha e suas funcionalidades.

Palavras chaves: fratura de tornozelo, fisioterapia, protocolo


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ABSTRACT

The ankle breakings occur due when occured intense trauma entorse of ankle. The

mechanism most common is in inversion of the ankle due the fragility to ligamentar of

the lateral compartment, thus being able to occur breaking of one of the maléolos, two

maléolos or the three maléolos with or without injury ligamentar. Occured the breaking

the treatment requires, in accordance with its gravity, reduction through immobilization

for gessado device or reduction opened in internal setting for osteossíntese. Being thus,

followed the immobilization time that can be of 4 the 8 weeks the patient it will need

fisioterapêutico treatment objectifying the restoration of its functions, as well as its

functions to articulate, muscle-esqueletics and re-education of the march with the return

to its daily activities of life with its maximum functionality. For in such a way, the

fisioterapêutico treatment with physiological and biomechanics bases, is effected

through the application of thermal agents, as the heat and the followed cold of

mobilizations, active cinesioterapia, active-resisted, propriocepção, re-education of the

march and its functionalities.

Key words: ankle break, physiotherapy, treatment protocol


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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..................................................................................................................10

CAPÍTULO 1- ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO ........................121.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa .................................................121.1.1 Considerações Biomecânicas Sobres as Lesões do Tornozelo e do Pé.......................311.1.2 Lesão do Complexo Ligamentar Medial .....................................................................321.2 Lesão da Sindesmose....................................................................................................331.2.1 Fraturas do Tornozelo .................................................................................................351.2.2 Mecanismo das Lesões em Inversão e em Eversão.....................................................37

CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO.....................392.1 Tratamento Clínico ......................................................................................................392.1.1 Tratamento Fisioterapêutico........................................................................................392.1.2 Principais Recursos Fisioterapêuticos.........................................................................402.2 Avaliação Fisioterapêutica ..........................................................................................482.2.1 Testes Especiais...........................................................................................................522.2.2 Exames Complementares – Exames por Imagem.......................................................53

CAPÍTULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................553.1 Materiais Utilizados .....................................................................................................563.1.1 Objetivos .....................................................................................................................573.1.2 Justificativa..................................................................................................................58

CAPÍTULO - 4 INÍCIO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ......................604.1 Resultados.......................................................................................................................654.1.1 Discussão.....................................................................................................................68

CONCLUSÃO ....................................................................................................................69ANEXOS............................................................................................................................. 70

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS.............................................................................78


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INTRODUÇÃO

O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só

plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está

ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e

característica, está sujeita a vários traumatismos.

O pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de

26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e

30 músculos agindo no segmento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo 12 dessas

articulações indispensáveis para os movimentos funcionais de pé e tornozelo durante as

atividades (MALONE et al , 2000).A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membro

inferior, sendo uma tróclea, pois possui só um grau de liberdade, pois condiciona os

movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. Ela é necessária e

indispensável para a marcha. (KAPANDJI, 2000).

Segundo Pacheco et al (2000), a entorse de tornozelo é a lesão mais comum do

esporte, sendo responsável por aproximadamente 25% das lesões esportivas. Segundo

Moore (1997), as entorses dos ligamentos laterais do tornozelo ocorrem em um índicede 1/10000 pessoa/dias, ocorrendo habitualmente lesões de inversão, são vistas mais

comumente no voleibol, basquete e futebol. A inversão do pé supinado e plantarmente

fletido produz 85% das entorses. Nos esporte de salto como o basquete e o voleibol, a

lesão pode ocorrer quando o atleta cai sobre o pé de outro jogador, torcendo os

ligamentos laterais.

Para Shanudo (2002), os ligamentos laterais do tornozelo são as estruturas mais

lesadas no corpo de um atleta, correspondendo de 38% a 45% de todas as lesõessofridas. Um sexto das causas de afastamento do esporte é por entorse no tornozelo. A

causa mais comum desta lesão em uma dada região varia com o esporte prevalente

naquele local.

O tipo mais comum de torção no tornozelo é provocado por uma sobrecarga em

inversão e pode resultar em ruptura parcial ou completa do ligamento talofibular

anterior (LTFA); o ligamento talofibular posterior é rompido somente com sobrecargas

em inversão intensas. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode também ficar

comprometida, resultando em sintomas de artrite aguda (traumática) (KISNER e

COLBY, 1998).


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Segundo Renström e Lynch (1999), na posição neutra a anatomia óssea da

articulação do tornozelo é responsável pela estabilidade. Com o incremento da flexão

plantar, a contenção óssea é diminuída e os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões.

As principais estruturas moles estabilizadoras laterais do tornozelo são os ligamentos do

complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento

calcâneo fibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior (LTFP). O movimento de

flexão plantar e inversão são o principal mecanismo de lesão ligamentar lateral do

tornozelo, e essa é a posição de máximo estresse do LTFA, por essa razão ele é

comumente lesado durante o traumatismo e inversão.

De acordo com Safran (2002), as lesões do ligamento deltóide são mais raras

que as lesões laterais (5% a 10%), porque o ligamento é muito mais forte e compacto,ocorrendo lesões mais freqüentemente associadas a fraturas do tornozelo.

As lesões dos ligamentos são classificadas segundo O´Donogue (apud

SAFRAN, MCKEAG e CAMP, 2002), da seguinte forma: Grau I, pequena laceração

sem instabilidade; Grau II, laceração parcial com instabilidade moderada; e Grau III,

laceração completa com visível instabilidade.


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CAPÍTULO 1 - ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO TORNOZELO

1.1 Estrutura Óssea, Ligamentar, Muscular e Nervosa

Estrutura Óssea

Os 26 ossos do pé são classificados segundo sua localização e além desses ossos

principais, o pé pode apresentar um número variável de ossículos acessórios e

sesamóides.

⇒⇒⇒⇒ Posteriores – Tálus e calcâneo,

⇒⇒⇒⇒ Medianos – cubóide, navicular e 3 cuneiformes,

⇒⇒⇒⇒ Anteriores – 5 metatársicos e 14 falanges.

De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a porção anterior do pé composta pelos

cinco metatarsos e falanges é referida como antepé, os ossos medianos compõem o

médio-pé, e a porção posterior composta pelo tálus e calcâneo é designada de retropé.

Assim quando se estuda o retropé e o antepé, faz-se referência à posição do calcâneo e

tálus em relação à posição das cinco cabeças metatarsianas.

Segundo Hall (2000), todas as três articulações estão envolvidas por uma

cápsula espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e são mantidas por

ligamentos que estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos músculos a

manutenção do formato em arco do pé (longitudinal e transverso).

A articulação do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural é a articulação

distal do membro inferior. É composta pela superfície articular côncava distal da tíbia,

com seu maléolo e o maléolo lateral da fíbula, ambos formando a pinça do tornozelo ou

pinça bimaleolar, que se articula com uma superfície convexa, a tróclea do tálus

(MULLIGAN, 2000; MCPOIL; BROCATO, 1993).

Portanto, a articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a face

articular superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; a

face articular lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a facearticular medial do tálus articula-se com a face articular do maléolo tibial. Esta


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articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Ela

condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária e

indispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno

acidentado (KAPANDJI, 2000).

A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade,

sendo que a própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares

conferem estabilidade à articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C.,

2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altas

forças são absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros

movimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da

articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastanteinstável.

Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que tem

limitações importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o peso

do corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra em

contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparação

para o salto (KAPANDJI, 2000).

A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para ocorpo durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podem

ser tão grandes, até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por

exemplo, que até mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podem

ocasionar problemas ortopédicos crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá na

junção da extremidade distal da tíbia e face superior do tálus; a fíbula desempenha um

papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993).

A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso que possui a parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando em

menor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal do

tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen

(1999), esta diferença na largura do tálus permite que ocorra algum movimento de

adução e abdução do pé. A posição onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante o

movimento de dorsiflexão, quando o tálus está encaixado em seu ponto mais largo. Essa

estrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é uma

importante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principais

estabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana


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interóssea e cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anterior

e posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do hálux

e pelo ligamento deltóide; a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares

longo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000).

O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendo

assim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer

desvio lateral. Porém, por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturas

durante uma entorse com inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do

tornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas

movimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:• Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão,

formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste

movimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendo

ocorrer variações de 10º;

• Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça,

formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste

movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimentoé de 0-20°, podendo ocorrer uma variação de 20º.

Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é

menor que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do

tálus e a tíbia, bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexores

plantares. Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixe

do tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, o

pé se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-se para baixo e medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulação

talocrural, e a flexão plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998).

⇒⇒⇒⇒ Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os

músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos

flexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0-

45°;


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⇒⇒⇒⇒ Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da

perna, os músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular

longo e curto, a amplitude de movimento é de 0-30°.

A flexão plantar e a dorsiflexão constituem os movimentos primários da

articulação, ocorrem no plano sagital e estão acoplados com adução e abdução,

respectivamente (MULLIGAN, 2000). Durante a flexão do tornozelo o maléolo lateral

se afasta do medial e simultaneamente ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dos

ligamentos tibiofibulares e da membrana interóssea têm a tendência de tornar-se

horizontais, quando então ele gira sobre si mesmo no sentido da rotação interna.

Durante a extensão do tornozelo ocorre ao contrário, o maléolo medial se aproxima do

lateral, devido a contração ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos dois

ossos, fechando assim a pinça bimaleolar; simultaneamente o maléolo lateral desce,

ocorrendo a verticalização das fibras ligamentares, com uma ligeira rotação externa do

maléolo lateral (KAPANDJI, 2000).

Durante a flexão do tornozelo a articulação tibiofibular superior recebe o contra

golpe dos movimentos do maléolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cima

e a interlinha se abre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna).Durante a dorsiflexão do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos,

onde a fíbula desce e a pinça bimaleolar se fecha (adução) para dar estabilidade

(KAPANDJI, 2000).

Biomecanicamente o tornozelo ou articulação talocrural opera como uma

dobradiça de um único eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre as

porções finais dos maléolos, direcionada em um ângulo de 23 graus com o eixo

transverso do platô tibial. É importante ressaltar que o eixo da articulação é variável edepende da posição das superfícies articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001;

MCPOIL; BROCATO, 1993).

O eixo de movimento da articulação do tornozelo possui essa orientação oblíqua,

pois o maléolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relação ao maléolo

medial (MULLIGAN, 2000). Entretanto biomecanicamente o pé normal necessita de

apenas 20º de flexão plantar e 10º de dorsiflexão quando o joelho está estendido e o pé

em posição neutra. Enquanto poucas pessoas perdem a necessária flexão plantar, outras

perdem os 10º de dorsiflexão necessários para a marcha normal. Durante o ciclo da

marcha, imediatamente após a fase de médio apoio com o joelho em extensão e o pé em


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posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se anteriormente por

aproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta necessária

dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce do

calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânica

da marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50%

do apoio do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e

à medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui

(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico

acompanha a flexão plantar e a dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpo

do tálus desliza anteriormente, e na dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo nadorsiflexão estabilidade máxima aos estresses angulares e de torção, devido ao

deslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar

(MULLIGAN, 2000).

Articulação Subtalar ou Transtalar

A articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior,

posterior e medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexa

da superfície superior do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre a

faceta posterior e média (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Em função de ser o tálus um componente que integra tanto as articulações

talocrural quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular do

tornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e ocalcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todo

o peso do corpo para o pé, sendo importante ressaltar que nenhum músculo se insere no

tálus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unem

o tálus ao calcâneo.

A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando um

único eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a

partir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato

(1993), o eixo da articulação subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfície

plantar póstero-lateral à superfície dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação


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subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar o

corpo às irregularidades do solo. Porém apesar de apresentar um único eixo, na

articulação subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorre

simultaneamente nos três planos com movimento concomitante sobre um eixo simples.

Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos três planos (MCPOIL;

BROCATO, 1993).

Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento em

direção oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em uma

abdução (no plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo

(no plano frontal); e supinação, movimento que consiste em uma adução (plano

transverso), flexão plantar (plano sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal)(HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).

Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação de

ausência de descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo parado

na articulação de pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado,

durante a descarga de peso na fase da marcha as forças de fricção e reação do solo

evitam a adução-abdução e flexão dorsal e plantar de um movimento de cadeia cinética

aberta. Portanto a supinação em cadeia cinética fechada consiste em uma inversão docalcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus; enquanto que a pronação em cadeia

cinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução e flexão plantar do tálus

sobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e inversão do

calcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas

medidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfície

ventral se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimentoé geralmente descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantar

durante a pronação e ao mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição de

valgo. Durante a supinação ocorre ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, o

osso que se movimenta é o calcâneo. A mobilidade intra-articular para a eversão

subtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo ventral lateralmente e, ao mesmo

tempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo (EDMOND, 2000).

Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7

graus de eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).


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A principal função primordial da articulação subtalar é permitir a rotação da

perna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotação do tálus sobre o

calcâneo permite ao pé tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torque

para a cadeia cinética durante a pronação e a supinação. Estas características permitem

ao pé tornar-se um adaptador frouxo ao terreno no apoio médio e uma alavanca rígida

para a propulsão (MULLIGAN, 2000).

De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relação pode ser observada

quando uma pessoa que esta em pé realiza uma supinação, constatando-se que a

tuberosidade tibial está rodando externamente e há um aumento do arco do pé,

observando-se posteriormente uma inversão do calcâneo com rotação externa. De outro

modo, se for realizada uma pronação, pode-se observar que a tuberosidade tibial rodainternamente e o arco do pé se achata com a eversão do calcâneo. Uma segunda função

da articulação subtalar é a absorção de choque, também ocorrendo pela pronação na

articulação subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absorção durante o

contato do calcâneo. Os movimentos subtalares também permitem que a tíbia rode

internamente em um passo mais rápido e mais largo que o fêmur, facilitando o

destravamento da articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o pé faz contato com o soloem uma posição levemente supinada (2 a 3 graus) e é então abaixado até o solo em

flexão plantar. A articulação subtalar imediatamente se move em pronação,

acompanhando a rotação externa da tíbia e do fêmur. O tálus roda medialmente sobre o

calcâneo, iniciando a pronação resultante do contato lateral do calcanhar,

sobrecarregando assim o lado medial. A pronação continua até que o máximo de

amplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante o

andar a pronação máxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e15 graus, sendo que mais de 19 graus de pronação considera-se como excessivo

(HAMILL; KNUTZEN, 1999).

No estágio em que o pé está totalmente colocado sobre o solo durante a fase de

apoio, a tíbia começa a rodar externamente, e como a parte anterior do pé está ainda fixa

no solo, esta rotação externa é transmitida ao tálus. A articulação subtalar deve então

começar a supinar em resposta à rotação externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3

a 10 graus de supinação até a retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN,

1999).


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O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 graus

no plano transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão do

calcâneo e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias

relacionadas à postura secundarias à uma absorção precária das forças de reação do

solo. Inversamente o indivíduo com baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) da

articulação subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcânea resultando

em mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao pé e secundário à

hipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000).

A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais

devem resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e a

movimentação do membro inferior . Os ligamentos que suportam o tálus impedem a pronação e a supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexão

plantar, dorsiflexão, inversão e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Articulação Mediotársica ou Transtarsal

A articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duas

articulações separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóide

lateralmente. A articulação talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a faceta

posterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo

(MCPOIL; BROCATO, 1993).

A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóide

e auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que a

cápsula da articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsula

anterior da verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).

A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior do

calcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e os

seus movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas um

leve movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista por

cima, a articulação transversa do tarso possui a forma de um “S” (HAMILL;

KNUTZEN, 1999).


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A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóide

biaxial, permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior.

Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos:

um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da

articulação transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a

localização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar, a qual afeta

as outras articulações do pé através dos arcos longitudinais deste (MCPOIL;

BROCATO, 1993).

Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial na

obtenção da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos da

articulação transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinaçãoda subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado.

Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel para

absorver o choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfícies

irregulares. Quando os eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir-

se e estender-se livremente em relação à parte posterior do pé. O movimento na

articulação mediotársica fica irrestrito a partir do contato do calcâneo até o apoio total

do pé sobre o solo durante a deambulação, quando então começa a fletir-se em direção àsuperfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulação

mediotársica fica rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dos

artelhos durante o passo na medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pé

geralmente estabilizado, criando uma alavanca rígida quando há 70% da fase de apoio.

Nesse momento há também mais carga sobre a articulação mediotársica, tornando a

articulação entre o tálus e o navicular mais estável (HAMILL; KNUTZEN, 1999).O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixo

longitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a um

ângulo de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desse

eixo permite que o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante a

locomoção. Um segundo eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um

ângulo de 52º, dirige-se medialmente a um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumenta

a dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulação

mediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal e

transversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso.


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Articulação Tibiofibular Inferior

A articulação tibiofibular formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula é

uma sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantém os ossos juntos. A tíbia efíbula apresentam igual função no desenvolvimento e estabilização do tornozelo.

A superfície articular do maléolo fibular é levemente convexa, encaixando-se

perfeitamente na incisura fibular da tíbia e mantendo íntimo contato pela tensão da

sindesmose tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A articulação

tibiofibular proporciona um movimento acessório de forma a permitir maior liberdade

de movimento ao tornozelo. A fusão ou hipomobilidade desta articulação pode restringir

ou deteriorar a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo a fíbuladesliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o

maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com

a dorsiflexão os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação

dos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório

da articulação tibiofibular ocorre também com supinação (inversão calcânea) e pronação

(eversão calcânea). A cabeça da fíbula desliza distal e posteriormente com a supinação e

proximal e anteriormente durante a pronação (MULLIGAN, 2000).

Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângeanas e

interfalângeanas

O movimento do pé distal à articulação transtarsal pertence às articulações

intertársicas e tarsometatársicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimento

restringe-se a uma dorsiflexão quase desprezível e a 15º de flexão plantar. Os dedos se

movem em torno das articulações metatarsofalângianas e interfalângianas (sinoviais em

dobradiça) em flexão e extensão. O movimento em torno das articulações

metatarsofalângicas inclui a abdução e adução. O hálux tem uma amplitude de flexão de

30º e uma amplitude de extensão de 90º. Os demais dedos têm uma amplitude de flexão

um pouco maior, situando-se em torno de 50º (MULLIGAN, 2000).

As articulações intertársicas são o conjunto das articulações dos ossos do tarso

entre si, formadas pela articulação cúneonavicular, cúneocuboide, cubóideonavicular e

as articulações intercuneiformes.


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A articulação cúneonavicular (cúneo-escafóide) é a união entre o osso navicular

(ou escafóide) e os três ossos cuneiformes. Ela é uma articulação sinovial do tipo plana.

A articulação cúneocuboide é a articulação entre o osso cubóide e o terceiro cuneiforme

e, a articulação cubóideonavicular entre os ossos cubóide e navicular é uma articulação

fibrosa do tipo sindesmose (HALL, 2000).

As articulações intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana são as

articulações entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulações estão unidos pelos

ligamentos dorsal, plantar e interósseo (HALL, 2000).

De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulações

intertársicas, basicamente são de deslizamento e rotação, auxiliando e complementando

os movimentos de inversão e eversão do tornozelo. Nas articulações intercuneiformes,ocorre ainda um pequeno movimento vertical que altera o formato do arco transverso do

pé. Os principais ligamentos das articulações intertársicas são: ligamento talocalcâneo

lateral; ligamento talocalcâneo medial; ligamento talocalcâneo interósseo; ligamento

talonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000).

As articulações que compreendem o antepé são tarsometatársicas;

metatarsofalângianas e articulações interfalângianas do pé. As primeiras são

articulações planas e não-axiais permitindo apenas um limitado movimento dedeslizamento entre os cuneiformes e o primeiro, segundo e terceiro metatarsos, e entre o

cubóide e quarto e quinto metatarsos. As segundas são articulações condilóideas e

biaxiais, admitindo a flexão e extensão, adução e abdução. E as últimas são articulações

uniaxiais em dobradiça, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexão e extensão

(HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Hamill e Knutzen (1999) conceituam que os movimentos das articulações

tarsometatársicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quandoo primeiro metatarso flexiona e abduz à medida que o quinto metatarso flexiona e aduz.

Da mesma forma o arco plantar é retificado quando o primeiro metatarso se estende e

aduz e o quinto metatarso se estende e abduz.

Os movimentos de flexão e extensão nas articulações tarsometatársicas também

cooperam para a inversão e eversão do pé. A maior parte do movimento ocorre entre o

primeiro metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarso

e os cuneiformes. A mobilidade é um fator importante no primeiro metatarso já que este

se encontra significativamente envolvido no apoio de peso e propulsão. A mobilidade

diminuída no segundo metatarso é também significativa já que este é o pico do arco


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plantar e a continuação do eixo longo do pé. Estas articulações são mantidas pelos

ligamentos dorsais mediais e laterais (HAMILL; KNUTZEN, 1999). De acordo com

Edmond (2000), todas as articulações metatarsofalangeanas e interfalangeanas são

convexas proximalmente e côncavas distalmente.

As articulações metatarsofalângianas recebem carga durante a fase propulsiva da

marcha, após a retirada do calcâneo e o início da flexão plantar e da flexão falângica.

Existem dois ossos sesamóides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a carga

sobre um dos músculos do hálux na fase de propulsão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Todas estas articulações têm dupla função, em primeiro lugar orientar o pé com

relação aos outros eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde a

tibiotarsiana) para que o pé possa orientar-se corretamente no chão, seja qual for a posição da perna e a inclinação do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma

quanto a curvatura da abóbada plantar para que o pé possa adaptar-se as desigualdades

do terreno, e desta maneira criar entre o chão e a perna um sistema amortecedor que

concede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI, 2000).

Outra função das articulações que compreendem o antepé é manter o arco

metatársico transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeiro

metatarso. O plano do antepé na cabeça do metatarso, formado pelo segundo, terceiro equarto metatarsos, deve estar orientado perpendicularmente ao eixo vertical do

calcanhar no alinhamento normal do antepé, sendo esta a posição neutra do antepé

(HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Se o plano do antepé estiver inclinado com o lado medial mais alto, está

ocorrendo uma supinação do antepé ou varo. Se o lado medial do antepé estiver abaixo

do plano neutro, está ocorrendo uma pronação do antepé ou valgo. E se o primeiro

metatarso estiver abaixo do plano das cabeças dos metatarsos, considera-se que há umaflexão plantar no primeiro raio, que está muitas vezes associada com elevação dos arcos

do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferência de peso para o pé oposto

durante a deambulação e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentação do

peso, exercendo pressão sobre o solo quando necessário (HALL, 2000).

Os músculos que participam dos movimentos das articulações

metatarsofalângianas são:

⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor curto do hálux; lumbricais e interósseos;


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⇒⇒⇒⇒ Extensão dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hálux e

extensor curto dos dedos.

Nas articulações interfalangeanas os principais movimentos são:

⇒⇒⇒⇒ Flexão dos dedos: flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; flexor curto

do hálux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mínimo;

⇒⇒⇒⇒ Abdução dos dedos: abdutor do hálux; abdutor do dedo mínimo e interósseos

dorsais;

⇒⇒⇒⇒ Adução dos dedos: adutor do hálux e interósseos plantares.

Estrutura Ligamentar

Os ligamentos colateral medial e lateral são os principais estabilizadores

passivos do tornozelo e do pé, pois asseguram uma articulação estável e ao mesmo

tempo maleável ao solo. Uma estabilidade adicional do tornozelo é fornecida pelos

ligamentos, primeiramente pelos ligamentos tibiofibulares ântero-inferior e póstero-

inferior, ligamento tibiofibular transverso e o ligamento interósseo crural os quaisajudam a manter a tíbia e a fíbula juntas (HALL, 2000).

Na face lateral do tornozelo encontram-se os ligamentos colaterais laterais que

formam três estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamento

calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior, os quais têm origem no maléolo

lateral e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo. Destes três ligamentos somente

o calcaneofibular fornece apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. A média

do ângulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular é deaproximadamente 105º no plano sagital (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Na face medial do tornozelo o deltóide é o principal ligamento da face medial, o

qual tem origem no maléolo medial e inserção nos ossos tálus e calcâneo oferecendo

apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duas

camadas: a camada superficial origina-se na extremidade do maléolo medial e se abre

em um leque triangular para se inserir no tálus, enquanto que a camada profunda se

origina na subsuperfície do maléolo medial e percorre um caminho horizontal dentro daarticulação do tornozelo para a superfície medial do tálus. A ruptura deste ligamento é


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rara em função de sua resistência e um traumatismo na porção medial da articulação do

tornozelo resulta mais comumente em avulsão maleolar (MCPOIL; BROCATO, 1993).

A estrutura sublateral do tornozelo é formada por dois grandes ligamentos que

formam a articulação subtalar: o talocalcanear interósseo e o cervical. O primeiro é um

ligamento quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cápsula da

articulação subtalar posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para se

inserir no sulco talar. As fibras internas são mais curtas que as externas, com as fibras

mediais se tornando retesadas durante a pronação da articulação subtalar. O ligamento

cervical é o mais forte dos ligamentos entre o tálus e o calcâneo. A origem do ligamento

cervical é a face ântero-medial do seio do tarso, perto da inserção do extensor digitorum

brevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se inserirem na face medialinferior do colo do tálus. O ligamento cervical torna-se retesado durante a supinação da

articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).

As estruturas plantares são inúmeras, entretanto três destas estruturas são mais

comumente referidas. O ligamento plantar longo origina-se no calcâneo e segue

anteriormente para se inserir no osso cubóide, e prossegue anteriormente para também

se inserir nas bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base do

segundo. O ligamento plantar longo forma um túnel do osso cubóide até as bases dosmetatarsos para o tendão do fibular longo, quando este atravessa a superfície plantar do

pé para se inserir no primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamento plantar longo,

repousa o ligamento calcaneocubóide plantar, mais comumente conhecido como

ligamento plantar curto. Localizado medialmente em relação ao ligamento plantar

longo, observa-se o ligamento calcaneonavicular plantar, mais conhecido como

ligamento elástico (MCPOIL; BROCATO, 1993).

Estrutura Muscular

A parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o local

de origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculos

associados ao tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos.

De acordo com Hall (2000), os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam o

tornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé. Portanto


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o suporte extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos e

musculatura do pé.

Músculos Extrínsecos do Pé

Os músculos extrínsecos são classificados em três grupos: crural anterior, crural

posterior e crural lateral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todos os músculos

extrínsecos, exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar e

mediotársica.

Crural Anterior

Os músculos crurais anteriores estão associados ao compartimento anterior que é

limitado pela tíbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos músculos

tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos Este grupamento

muscular atua durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque do calcanhar para

o aplanamento do pé durante a marcha (MULLIGAN, 2000).

O tibial anterior atua realizando a dorsiflexão do tornozelo principalmente em

cadeia cinética aberta, é o músculo do grupo cujo tendão é o mais distante da

articulação, dando a ele mais vantagem mecânica, tornando-o o dorsiflexor mais potente

(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Na marcha, o tibial anterior basicamente opera

concentricamente na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. Na fase final

da elevação dos artelhos, começa a contrair-se concentricamente para dar inicio à

dorsiflexão do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do tarso, e a seguir supinar o péligeiramente durante a fase final da oscilação como preparo para o apoio do calcanhar.

Quando o pé golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua função para desacelerar ou

controlar a flexão plantar para o aplanamento do pé, prevenir a pronação excessiva e

supinar o eixo longitudinal da articulação mediotársica. Um tibial anterior fraco pode

resultar em marcha “escavante”, ou pronação descontrolada durante a marcha

(MULLIGAN, 2000).

É razoavelmente bem aceito que o tibial anterior não desempenha qualquer papelna sustentação estática normal do arco longitudinal do pé. Durante condições com


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cargas dinâmicas, entretanto, a contração muscular auxilia a fonte primária de

sustentação do arco, as estruturas osteoligamentares. Os indivíduos com pés planos

também necessitam de sustentação muscular dos arcos, especialmente pelo tibial

anterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Em sua função sem sustentação de peso, os extensores longos dos dedos e do

hálux tornam possível a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. Levando em

conta que, diferentemente do tibial anterior, esses tendões passam lateralmente ao eixo

da articulação subtalar, eles propiciam uma força de pronação para a articulação. De

fato, a função principal dos extensores longos é manter o eixo oblíquo da articulação

mediotársica em uma posição pronada por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir,

ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé(MULLIGAN, 2000).

O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé

durante a supinação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Crural Posterior

Os músculos do grupo crural posterior são classificados ainda em superficiais ou

profundos. O grupo superficial é formado pelo gastrocnêmio, sóleo e plantares. O grupo

profundo é composto pelo poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e

tibial posterior.

O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulação

do joelho e possui uma inserção comum através do tendão calcâneo. As duas cabeças do

gastrocnêmio e o sóleo são referidos como tríceps da perna. Em cadeia cinética aberta o

tríceps sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar e a supinação da

articulação subtalar. Em cadeia cinética fechada o gastrocnêmio e o sóleo são ativos

durante toda a fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzen

ressaltam que como o gastrocnêmio também cruza a articulação do joelho, agindo como

flexor do joelho, é mais efetivo como flexor plantar com o joelho estendido e o

quadríceps ativado.

Os músculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnêmio e sóleo incluem o

tibial posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hálux e o

flexor longo dos dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros


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flexores plantares produzem apenas 7% da força de flexão plantar remanescente, desses

o fibular longo e curto são os mais significativos com mínima contribuição do plantar,

flexor longo do hálux, flexor longo dos artelhos e do tibial posterior.

Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmio e o

sóleo se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna da tíbia e a

progressão anterógrada da tíbia sobre o pé. A seguir durante o apoio médio e a elevação

do calcâneo eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando a tíbia

externamente) e a flexão plantar do tornozelo (MULLIGAN, 2000). De acordo com

Hamill e Knutzen (1999), a manutenção da postura ereta é obtida através da tensão

passiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente do solear.

O músculo tríceps sural exerce uma força de cerca de duas vezes o peso docorpo no apoio unipodal estático sobre os metatarsos (estando o calcâneo não apoiado),

e de até cinco vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha

(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).

Entre os músculos que compõem o grupo profundo, o flexor longo do hálux

como o nome diz atua principalmente na flexão do hálux em cadeia cinética aberta,

inserindo-se na base da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos este

músculo ajuda a sustentar o arco medial do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O flexorlongo dos dedos cujo tendão se divide em quatro tendões separados que fixam nas bases

das quatro falanges distais, atua como supinador da articulação subtalar e como flexor

da segunda à quinta a articulação metatarsofalângeanas em cadeia cinética aberta.

Quando o pé está em contato com o chão e os dígitos estão estáveis, o flexor longo dos

dedos estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação de peso para a

propulsão. Se o flexor longo dos dedos funciona sem receber qualquer oposição por

parte da ação dos músculos intrínsecos, o resultado será o surgimento dos artelhos emgarra (MULLIGAN, 2000).

A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o pé é correta, tendo em

vista a controvérsia que envolve as ações do flexor longo do hálux e o flexor longo dos

dedos. Alguns autores indicam que o flexor longo do hálux contribui significativamente

para a propulsão do pé durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora não

seja essencial nesse papel, o músculo é crucial na manutenção do equilíbrio durante a

posição ereta (HAMILL; KNUTZEN,1999).

O tibial posterior é um poderoso supinador e inversor da articulação subtalar e

funciona controlando e invertendo a pronação durante a marcha. Desacelera a pronação


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da articulação subtalar e a rotação interna da tíbia por ocasião do apoio ou do toque do

calcanhar, e a seguir inverte sua função acelerando a supinação da articulação subtalar e

a rotação externa da tíbia durante o apoio. A tíbia posterior mantém também a

estabilidade da articulação mediotársica na direção da supinação ao redor de seu eixo

oblíquo na fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000).

Crural Lateral

Dois músculos compõem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto. Um

septo intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos os

músculos passam atrás do maléolo lateral e se inserem na face plantar do pé.O fibular

longo devido a sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na superfície

plantar, funciona realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e a

eversão da primeira fileira em cadeia cinética aberta. Em cadeia cinética fechada este

músculo proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a parte

final do apoio médio e o início da elevação do calcanhar, estabiliza ativamente a

primeira fileira e everte o pé a fim de transferir o peso corporal do lado lateral para o

lado medial do pé. O fibular longo também é responsável pelo controle da pressão sobre

o primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso e do

hálux (MULLIGAN, 2000).

O fibular curto é principalmente um eversor no movimento de cadeia cinética

aberta e atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curto

também contribui para a produção da abdução. Sua principal função consiste emestabilizar a articulação calcaneocubóide, permitindo que o fibular longo atue

eficientemente sobre a polia do cubóide (MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN,

1999).


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Músculos Intrínsecos do Pé

Entre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé,

encontram-se os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenosmúsculos.

Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos

dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos. Os flexores longo e curto do

hálux produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, o

extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensão

dos artelhos (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Segundo Mulligan (2000), esses músculos agem juntos durante a maior parte dafase de apoio da marcha e sua função é estabilizar a articulação mediotársica e os dedos

enquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até a propulsão. Em um pé que

faça pronação excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para estabilizar as

articulações mediotársica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Estrutura Nervosa

Diversos nervos cutâneos suprem o pé. O nervo principal da superfície do pé é o

nervo tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamento

metatarsiano transverso e tornam-se fibróticos sob o peso repetitivo do corpo, podendo

ocorrer um neuroma doloroso (neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quarto

ramos. O nervo tibial posterior também inerva os músculos intrínsecos do pé. A

superfície dorsal do pé é inervada pelo nervo fibular superficial. Os bordos medial e

lateral do pé são inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural, respectivamente. Todos

os três nervos cutâneos podem ser comprometidos em distúrbios dolorosos. Por fim o

primeiro espaço da membrana é inervado pelo nervo fibular profundo.

Como o nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento tibial anterior,

alterações sensoriais no primeiro espaço da membrana podem indicar anormalidade do

compartimento tibial anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).


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1.1.1 - Considerações Biomecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé

As lesões da articulação do tornozelo são os traumatismos mais comuns em

esportes. Funcionalmente a articulação em dobradiça sinovial permite apenas a

dorsiflexão e flexão plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duas

direções pode ser lesivo, mas é menos freqüente do que o movimento causado por uma

súbita força dirigida lateralmente que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé

em inversão ou eversão. A maioria das lesões do tornozelo e pé ocorrem como resultado

de movimentos ou estresses repetitivos, mas também podem estar associadas com

fatores anatômicos como pronação excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior,os quais caracterizam os piores tipos de lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

As fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são as mais freqüentes no

membro inferior e resultam de forças de impacto e torsionais. Todos os ossos do

tornozelo e pé estão vulneráveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o pé e o

chão, mas as fraturas de calcâneo e tálus são mais raras, sendo mais observadas as

fraturas das falanges dos artelhos.

Kisner e Colby (1998) afirmam que após um trauma, os ligamentos do tornozelo podem ser estirados ou rompidos. As lesões mais freqüentes resultam de sobrecarga em

inversão, danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamento

deltóide raramente são sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulsão ou

fratura do maléolo medial quando houver uma sobrecarga em eversão. Os ligamentos

tibiofibulares inferiores também podem ser lacerados, resultando em instabilidade da

pinça bimaleolar. Dependendo da severidade, a cápsula articular também pode ser

comprometida resultando em sintomas da artrite traumática aguda.De fato, os feixes do ligamento deltóide são tão resistentes que é mais provável

que a eversão excessiva possa resultar em fratura da fíbula distal que em ruptura do

ligamento deltóide. Por causa da proteção proporcionada ao lado medial pelo membro

oposto, e pelo fato de o maléolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o maléolo

medial, as fraturas na região do tornozelo ocorrem mais freqüentemente na parte lateral

que no setor medial (HALL, 2000).

Porém de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltóide

pode sofrer entorse se o pé ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateral

da perna. As lesões na parte posterior do pé ocorrem como resultado de compressão


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vertical enquanto que as lesões do mediopé ocorrem com movimento ou amplitude de

movimento lateral excessiva no pé. As lesões no antepé ocorrem de modo similar às

lesões vistas nos ossos longos em outras partes do corpo, sendo criadas por forças

compressivas ou tensivas (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Hamill e Knutzen (1999) ressaltam que a função do pé pode ser alterada

significativamente com qualquer variação no alinhamento do membro inferior ou como

resultado de movimento anormal no elo do membro inferior. Tipicamente, qualquer

alinhamento em varo no membro inferior provoca um aumento na pronação da

articulação subtalar durante o apoio. Um ângulo Q no joelho maior que 20 graus, uma

tíbia com um varo maior que 5 graus, um retropé com mais de 2 graus de varo, e um

antepé com varo maior que 3 graus são fatores suficientes para produzir um aumento na pronação subtalar.

Assim, temos lesões que variam desde calosidades dolorosas (agudas ou

crônicas) até fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares,

sinovites, neurites, edema e entorses freqüentes. Diante disso fica clara a importância da

correção e prevenção das lesões do pé por uso excessivo, sendo muito importante o

diagnóstico da alteração ou lesão anatômica/funcional que geram o processo. A

correção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às estruturassuperiores do esqueleto (coluna). Contudo, o fisioterapeuta não deve utilizar apenas os

procedimentos terapêuticos convencionais no tratamento de pacientes com suspeita de

disfunção do pé (isto é, medicina física, mobilização e exercício). Mas deve também

possuir a habilidade de avaliar as várias articulações do pé, para determinar se o

manuseio biomecânico é necessário para um resultado efetivo (MCPOIL; BROCATO,

1993).

1.1.2 - Lesão do Complexo Ligamentar Medial

É formado pelo ligamento deltóide superficial e profundo, sendo uma lesão

muito menos comum e quando ocorre geralmente está associada a outras lesões, como

da sindesmose e do complexo ligamentar lateral, usualmente com lesão parcial das

fibras do deltóide superficial. A lesão isolada do deltóide deve ser tratada

conservadoramente, pelo método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão,

elevação, antiinflamatórios e fisioterapia) (YABLON, 1990).


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A ruptura do ligamento deltóide, quando a planta do pé gira para fora durante a

pronacão, freqüentemente ocasiona este tipo de ruptura que gera dor ao movimento ou

pela descarga de peso na articulação do tornozelo. Este tipo de lesão é freqüente tanto

em jovens com ligamentos fortes, como em pessoas de idade mais avançada. Há edema

e dor a través do trajeto do ligamento, abaixo do maléolo medial (GARDNER, 1975)

As fraturas isoladas do maléolo medial ocorrem por abdução arrancando o

maléolo abaixo da linha articular ou por adução ou rotação externa cisalhando o

maléolo acima da linha articular (YABLON, 1990).

1.2 - Lesão da Sindesmose

Os traumatismos sindesmóticos são responsáveis por 10% dos entorses de

tornozelo. A sindesmose é formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior e

pelo ligamento interósseo. A ruptura destes ligamentos pode ocorrer simultaneamente

com a lesão do ligamento deltóide quando o pé realiza o movimento de pronação e

rotação externa. Freqüentemente podem produzir lesões da sindesmose em conjunto

com fratura do maléolo medial tais como com a fíbula (GOURINENI, 1999).Há dor e edema na articulação tibiofibular e há uma dor severa com a rotação

externa passiva do pé. Em geral, entorses por eversão exigem um período mais longo de

recuperação do que os entorses por inversão do ligamento lateral. A recomendação atual

da literatura para o tratamento das fraturas do tornozelo é a redução cruenta e a fixação

interna para qualquer fratura com desvio, desde que a idade do paciente, o nível de

atividades e as condições médicas justifiquem o tratamento cirúrgico (GEISSLER,

1996).As fraturas do maléolo medial devem ser reduzidas e fixadas para acrescentar

estabilidade e manter a congruência articular. Podem ser utilizados: fios de Kirschner

pequenos (1,5 ou 1,6mm) ou parafusos esponjosos de 4,0mm parcialmente rosqueados,

que devem ser orientados perpendicularmente ao traço da fratura (BROWNER, 2000).

Radiografias pré-operatórias adequadas devem ser obtidas para confirmar a

redução e fixação de qualquer fratura articular. Isso é verdadeiro para as lesões

maleolares. Rotineiramente, radiografias em ântero-posterior (AP) e perfil são feitas

durante ou imediatamente antes do fechamento da ferida operatória. Essa radiografia em


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AP é realizada com 15 a 20º de rotação interna, conhecida como incidência da pinça

articular (GOURINENI, 1999).

Contudo, os espaços talomaleolar medial e lateral não são paralelos (Anexo 1) e

a radiografia convencional da pinça articular não proporciona avaliação precisa do

espaço medial da articulação (GEISSLER, 1999).

Fraturas transversas são comuns no maléolo medial e normalmente são tratadas

com redução aberta e fixação interna com fios ou parafusos (GEISSLER, 1996).

O ponto de entrada da broca na ponta do maléolo é importante. Um ponto de

entrada medial pode manter a fixação fora da articulação, porém há o risco de

cominuição, fixação insuficiente e posicionamento do implante em posição não

perpendicular à fratura, principalmente quando o fragmento é muito pequeno. Um pontode entrada lateral, bem na ponta do maléolo, resulta em ótima fixação do fragmento e o

implante ficará perpendicular ao traço de fratura. Entretanto, a broca deverá estar

paralela ao espaço talomaleolar medial, para não penetrar na articulação. Mas a

angulação ideal é difícil de ser alcançada devido à proeminência do aspecto medial do

pé. Logo, quando o ponto de entrada do implante é lateral, na ponta do maléolo medial,

há o risco de penetração dos fios ou parafusos na articulação (GOURINENI, 1999).

Uma inspeção direta da articulação e radiografias pré-operatórias são meiosrecomendados para avaliar a posição do implante. A inspeção direta do canto súpero-

medial da articulação do tornozelo parece ser o método mais lógico, mas tem

limitações. Uma vez que a fratura é reduzida e fixada, o ligamento deltóide pode não

permitir bom deslocamento do tálus, tornando difícil a visualização da superfície

articular. Além disso, a rosca do parafuso maleolar pode lesar a cartilagem antes de

atingir o osso metafisário, apesar de a parte mais fina do parafuso estar fora da

articulação (GOURINENI, 1999).A avaliação radiográfica rotineira do tornozelo inclui incidências em AP com

rotação interna, incidência da pinça articular e perfil. Essas incidências são utilizadas

para o diagnóstico, planejamento do tratamento, avaliação da qualidade da redução e

dos resultados (GEISSLER, 1996) (Anexo 2 ).

A radiografia em AP é feita em linha com o eixo longitudinal do pé. Nesta

incidência, as margens anterior e posterior da superfície articular estão sobrepostas e os

espaços articulares medial e superior são vistos claramente (Anexo 3). A incidência da

pinça articular (AP verdadeiro) é obtida com a perna em rotação interna de 15º a 20º, de

modo que o feixe de RX seja quase perpendicular à linha intermaleolar. A superfície


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articular do tálus deve estar congruente com a da tíbia distal. O espaço livre articular

entre o tálus e o maléolo medial, a tíbia distal e o maléolo lateral deve ser igual. Nessa

incidência, os espaços articulares superior e lateral são vistos claramente, mas o espaço

medial é oblíquo, com sobreposição à margem posterior do maléolo no tálus (Anexo 3).

A utilização de radiografias em AP com 15º a 20º de rotação interna poderá sugerir um

resultado falso-positivo, no que diz respeito à penetração do implante na articulação

(Anexo 3). Por outro lado, a radiografia em AP com 0º (Anexo 3) mostra a real posição

do parafuso (WEBER, 1993).

Desta forma, demonstra-se que a radiografia da pinça articular, AP com 15º a

20º de rotação interna, nos dá uma visão oblíqua do espaço articular medial. Em

conseqüência, os parafusos no maléolo medial podem parecer intra-articulares, quando,na verdade, não estão. Em contraste, na radiografia em AP com 0º de rotação interna, a

superfície articular do maléolo medial fica tangente ao feixe de RX. Logo, a posição do

parafuso no maléolo medial é vista com maior precisão. Então, é recomendado que

sejam feitas radiografias em AP com 0º de rotação interna do pé para avaliar com mais

precisão a posição dos parafusos utilizados no tratamento das fraturas transversas do

maléolo medial (GOURINENI, 1999).

1.2.1 - Fraturas do Tornozelo

As fraturas do tornozelo podem ocorrer por trauma direto, porém a maioria das

fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são causadas por forças indiretas que luxam

ou sub-luxam o tálus de sua posição normal na pinça articular tíbio-fibular distal. Os

ligamentos entre a fíbula e a tíbia dão a esse complexo articular uma estabilidadeelástica. Esse complexo é formado anteriormente pela sindesmose anterior e pelo

ligamento tíbio-fibular anterior, e posteriormente pela sindesmose posterior e o

ligamento tíbio-fibular posterior. Para manter o tálus estabilizado na pinça articular

existem lateralmente o complexo ligamentar lateral, composto por um ligamento fibulo-

talar anterior, um ligamento fibulo-calcâneo, e um ligamento fíbulo-talar posterior

(GEISSLER, 1996).

Medialmente encontra-se o ligamento deltóide, que é composto por 4

ligamentos: tíbio-talar anterior, tíbio navicular, tíbio-calcâneo e tíbio talar posterior. O

tálus é o osso central do tornozelo, visto que se apresenta em intimo contato articular


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com a tíbia e a fíbula em todo o movimento de dorsiflexão e flexão plantar. A fíbula

também é um importante estabilizador da pinça do tornozelo. As fraturas do tornozelo

são geralmente provocadas pelo deslocamento do tálus, e é ele que se inclina e

desenvolve as fraturas dos maléolos e lesões ligamentares, assim como o deslocamento

da fíbula, dando instabilidade a articulação (RESNICK, 1995).

As fraturas do tornozelo, são provocadas por forças de adução e abdução da

articulação, essas fraturas podem ser estáveis ou instáveis, ou seja pode se necessitar a

fixação das fraturas, ou pode-se tratar conservadoramente o segmento (Anexo 4).

As fraturas do tornozelo, foram classificadas por Weber em tipo A , tipo B e tipo

C, e atualmente são classificadas pela AO de acordo com a fixação cirúrgica, segundo

Geissler, 1996:

- Tipo A: são fraturas infra-sindesmais, ou seja, existe uma fratura da fíbula,

com fratura do maléolo tibial ou lesão do ligamento deltóide, porém a fratura é abaixo

da sindesmose, o que não lesa a pinça articular, onde a articulação tem estabilidade pela

lesão não ter atingido a sindesmose. Pela classificação da AO:

A1 – lesão isolada do maléolo ou ligamentos fibulares; A2 – Com fratura do maléolo tibial;

A3 – Com fratura póstero-lateral da tíbia.

- Tipo B: são fraturas trans-sindesmal, ou seja, existe lesão na altura da

sindesmose, sendo que pode ter ou não lesão da sindesmose. Tem as mesmas

características da tipo A, fratura da fíbula com fratura do maléolo tibial ou lesão do

ligamento deltóide, sendo que pode ser tratada cirurgicamente ou não, depende docritério médico, se observar instabilidade na articulação. Pela classificação da AO:

B1 – Fratura isolada da fíbula;

B2 – Com lesão do ligamento deltóide;

B3 – Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.

- Tipo C: são fraturas chamadas de supra-sindesmais, nestes casos existe lesão

da sindesmose, pois a pinça articular é atingida. A articulação se encontra totalmente

instável, e existe a necessidade de se estabilizar cirurgicamente a articulação. Apresenta


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as mesmas caracterizações das outras duas, ou seja, fratura da fíbula com lesão do

ligamento deltóide ou fratura do maléolo tibial. Pela classificação da AO:

C1 – Fratura diafisária da fíbula simples;

C2 – Fratura diafisária da fíbula complexa;

C3 - Com lesão medial e fratura póstero-lateral da tíbia.

1.2.2 - Mecanismo das lesões em inversão e eversão

Se o mecanismo do trauma de um entorse for intenso poderá ocorrer fratura comou sem ruptura de ligamentos. Se for em inversão, há fratura do maléolo medial com ou

não ruptura dos ligamentos laterais. Podem ocorrer também fraturas bimaleolares com

ou não ruptura de ligamentos laterais. Se for em eversão, há fratura do maléolo lateral

(HALL, 2000). O padrão de lesão do tornozelo depende de vários fatores, incluindo a

idade do paciente, a qualidade do osso, a posição do pé no momento da lesão e a

direção, magnitude e intensidade das forças de carga. A classificação de Lauge –

Hansen (Anexo 6), baseada em observações experimentais, clínicas e radiológicas, nosmostra os mecanismos de trauma de uma fratura de tornozelo (ROCKWOOD,

BUCHOLZ, GREEN, 1993).

O mecanismo de lesão pode ser entendido porque os maléolos (maléolo medial,

maléolo lateral, margem posterior da tíbia, o chamado terceiro maléolo ou maléolo

posterior) podem ser cisalhados ou arrancados (SALTER, 2001).

As lesões por cisalhamento fraturam um maléolo ao nível ou acima da linha

articular, o fragmento sendo empurrado pelo tálus. As lesões por avulsão fraturam ummaléolo abaixo da linha articular, o fragmento sendo tracionado pelo ligamento

inserido. Assim uma fratura com mecanismo de lesão em abdução pode levar a fratura

por cisalhamento do maléolo lateral e avulsão do maléolo medial. Se o mecanismo de

lesão for rotacional pode cisalhar ambos os maléolos, romper o ligamento tíbiofibular

distal e mesmo cisalhar o terceiro maléolo. Se a tíbiofibular é rompida a pinça do

tornozelo está demasiadamente alargada e há sempre um deslocamento lateral do tálus.

Uma lesão de 1° grau atinge um maléolo, de 2° grau atinge dois maléolos e de 3° grau

atinge três maléolos (SALTER, 2001). Para a redução das fraturas o tálus é chave

principal, pois os maléolos estão inseridos nele por meio de ligamentos. Embora a


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redução possa ser usualmente obtida, pode ser necessária a fixação interna. A ruptura da

articulação tíbiofibular distal deve ser sempre corrigida completamente necessitando de

fixação interna (SALTER, 2001; HALL, 2002). Salter (2001) classificou os tipos de

fraturas de tornozelo e o período de tempo de imobilização de acordo com o mecanismo

de lesão (Anexo 7).


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CAPÍTULO 2 – TRATAMENTO CLÍNICO E FISIOTERAPÊUTICO

2.1 - Tratamento Clínico

Pode ser conservador com colocação de gesso por aproximadamente 30 a 60

dias, com restrição de colocação de peso corporal sobre o segmento, ou tratamento

cirúrgico, onde se faz a fixação dos maléolos e sutura do ligamento deltóide quando

rompido. O paciente é colocado em calha gessada ou aparelho ortopédico, e assim que

tiver condições satisfatórias o mesmo é encaminhado para a fisioterapia (BOHLER,

1961).

2.1.1 - Tratamento Fisioterapêutico

O paciente ao chegar para tratamento estará liberado para movimentar o

tornozelo, mas não para colocar o peso corporal sobre o segmento. Esse procedimento

pode demorar de 30 a 60 dias para a colocação do peso corporal sobre o segmento. Acolocação do peso de forma precoce pode vir a deslocar os maléolos (BROWNER,

2000).

O tratamento inicial visa reduzir o edema pelo trauma cirúrgico, fazer analgesia

do local, retirar a aderência das cicatrizes que ficam sob os maléolos. Todos os

movimentos estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis de

recuperar são os de flexão plantar e dorsiflexão, pois os de inversão e eversão estão

limitados pela aderência cirúrgica e também pelo tálus. Porém esses movimentos devemser trabalhados constantemente com mobilização localizada para liberação do arco e de

todos os movimentos do tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio

articular nas outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os

deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso principalmente a

panturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações ativas e os fortalecimentos.

Não esquecer que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho

proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes (KISNER &

COLBY, 2005).


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2.1.2 - Principais Recursos Fisioterapêuticos

Em condições normais dos movimentos articulares são limitados pela tensão dos

músculos opostos, pelo contato dos tecidos moles, contato ósseo ou tensão dos

ligamentos. A amplitude passiva é maior que a ativa, devido o relaxamento recíproco

dos músculos antagonistas (GARDNER, 1983).

Alguns fatores que causam limitação articular são:

• Endurecimento da pele, fáscia superficial ou tecido cicatricial limitam o

movimento ativo e passivo.

• Fraqueza ou ineficiência dos músculos, espasticidade.

•

Formação de aderências devido a exudação sero-fibrinosa na região articular ou

na própria articulação.

• Deslocamento ou ruptura de uma fibrocartilagem capsular ou presença de corpo

estranho na articulação. Causando dor e espasmo muscular.

• Destruição óssea ou cartilaginosa. Dor intensa e a dificuldade de deslizamento

nas superfícies articulares.

A prevenção da limitação articular é realizada através de calor superficial,

mobilizações, massagem e cinesioterapia através de exercícios passivos, ativos, ativo

resistidos (GARDNER, 1983).

Temos como definição de cinesioterapia; “a arte de curar que utiliza todas as

técnicas de movimento” (CARVALHO, 1994; XHARDEZ, 1990).

O exercício terapêutico é diferente dos exercícios utilizados na educação física,

onde os praticantes têm bom estado físico e saúde. Para a utilização de qualquer técnica

cinesioterapêutica precisa-se compreender o processo patológico a ser tratado e acima

de tudo requer amplo conhecimento de anatomia, para se alcançar os objetivos tanto preventivos como terapêuticos em qualquer área da fisioterapia (CARVALHO, 1994).

Qualquer exercício terapêutico, manipulação não deve causar dor e nem ser

exagerado, agravando o caso ou retardando a cura. Sendo assim o terapeuta deve estar

atento para a fase da lesão, seja esta aguda, subaguda ou crônica e cada uma de suas

peculiaridades, exercício adequado (CARVALHO, 1994).

Cada caso é um caso, é individual, não se deve ter modelos de tratamento, assim

elaborar protocolos individuais para cada patologia, respeitando as reações individuais.Assim, os resultados da fisioterapia serão fabulosos, mas não instantâneos; portanto


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reabilitação é sinônimo de paciência, perseverança e responsabilidade (CARVALHO,

1994).

A cinesioterapia compreende técnicas de massagem, mobilizações, exercícios

ativos, ativo assistidos e resistidos, mecanoterapia, exercícios funcionais (XHARDEZ,

1990; CARVALHO, 1994).

A massagem tem como definição a manipulação dos tecidos moles com a

finalidade de melhorar a circulação, eliminar resíduos (catabólitos), suprimir aderências,

amaciar tecidos, relaxar a musculatura ao mesmo tempo em que a estimula e promove

analgesia. É contra-indicada em processos inflamatórios agudos, flebites, condições

dermatológicas, intolerância pelo paciente. Podem ser usadas técnicas de deslizamento

superficial e profundo, amassamento superficial e profundo, fricção, percussão,vibrações ou com uso de aparelhos especiais (XHARDEZ, 1990; GARDINER, 1983).

As mobilizações têm como finalidades a prevenção de rigidez, estimulação de

um músculo ou grupo muscular, diminuição das contraturas e manutenção ou

recuperação da força muscular. Também restituir as imagens motoras ativando a perda

do esquema corporal; aumenta o aporte sangüíneo, fluxo linfático permitindo nutrição

dos tecidos, diminuição de edema. P

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Abordagem Fisioterapeutica Na Entorse de Tornozelo Por Eversao