abr. jun. ‘20 Distribuição Gratuita A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO … · 2020. 8. 18. · nomeadamente os que se referem ao modo como nos alimentamos. Do mesmo modo, é já possível

A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 abr. jun. ‘20Distribuição GratuitaISSN: 2183-5985

C.E.DIRETORNUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

COORDENADOR CONSELHO CIENTÍFICONUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

COORDENAÇÃO EDITORIALHELENA REAL | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

PAINEL DE REVISORES

CONJUNTO DE DOUTORADOS COM RECONHECIDO PERCURSO PROFISSIONAL NACIONAL E INTERNACIONAL

SAIBA MAIS SOBRE CADA UM EM: WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT

CORPO EDITORIAL

Acta Portuguesa de Nutrição N.º 21, abril-junho 2020 | ISSN 2183-5985 | Revista da Associação Portuguesa de Nutrição | Rua João das Regras, n.º 278 e 284 - R/C 3, 4000-291 Porto | Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45 | E-mail: [email protected] |Propriedade Associação Portuguesa de Nutrição | Periodicidade 4 números/ano (4 edições em formato digital): janeiro-março; abril-junho;

julho-setembro e outubro-dezembro | Conceção Gráfica COOPERATIVA 31 | Notas Artigos escritos segundo o Acordo Ortográfico de 1990. Os artigos publicados são da exclusiva responsabilidade dos autores, podendo não coincidir com a opinião da Associação Portuguesa de Nutrição. É permitida a reprodução dos artigos publicados para fins não comerciais, desde que indicada a fonte e informada a revista. A publicidade não tem necessariamente o aval científico da Associação Portuguesa de Nutrição.

FICHA TÉCNICA

1ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) | LICENÇA: cc-by-nc ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

I.ÍNDICEEDITORIALNuno Borges

2

A.O._ARTIGO ORIGINALESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGAL Marta Laranjeiro Pinto; Ana Lúcia Baltazar

6

A.O._ARTIGO ORIGINALOFERTA ALIMENTAR DE MENUS INFANTIS EM RESTAURANTES DE CENTROS COMERCIAIS PORTUGUESES: ESTUDO QUALITATIVOCláudia Viegas; Cláudia Afonso; João PM Lima; Maria Palma Mateus; Ada Rocha

10

A.O._ARTIGO ORIGINALGLUTEN-FREE DIET AMONG PORTUGUESE COELIAC ADULTS: PERCEIVED DIFFICULTIESPatrícia Lima; Sara Silva; Bárbara Pereira; Gabriela Tavares; Rui Poínhos; Diana Silva

16

A.O._ARTIGO ORIGINALESTADO NUTRICIONAL E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS HOSPITALIZADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIORaquel Bezerra Barbosa de Moura; Ângela Amorim de Araújo; Janine Maciel Barbosa; Renan Gondim Araújo

22

A.R._ARTIGO DE REVISÃODESNUTRIÇÃO, SARCOPENIA E COVID-19 NO IDOSO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA DInês Henriques; Marisa Cebola; Lino Mendes

26

A.R._ARTIGO DE REVISÃOPRESENÇA DE TRIHALOMETANOS NA ÁGUA: POTENCIAIS RISCOSMarta Laranjeiro Pinto; Ana Lúcia Baltazar

32

A.R._ARTIGO DE REVISÃOMICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVADaniela Carvalho; Ana Faria; Helena Loureiro

38

A.R._ARTIGO DE REVISÃOFUCOXANTINA: A SOLUÇÃO PARA A OBESIDADE?Ana Fialho; Filipa Santos; Joana Abreu; Pamela Fonte; Ana Lúcia Baltazar

42

A.P._ARTIGO PROFISSIONALDESENVOLVIMENTO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO NUTRISCOREJoana FG Mendes; Elisa Ruivo; Ana Simas; Teresa F Amaral

46

A.P._ARTIGO PROFISSIONALIMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018Ana Rito; Délfia Lopes; Joana Baleia; Sofia Mendes

50

NORMAS DE PUBLICAÇÃO 58

2 2

E.EDITORIALO ano de 2020 fica definitivamente marcado pelo aparecimento da pandemia COVID-19, uma doença transmissível vírica, que afetou transversalmente milhões de pessoas em todo o Mundo, com efeitos marcadíssimos quer na saúde quer em muitos outros aspetos da nossa sociedade. É ainda cedo para conseguir prever o resultado a longo prazo desta situação, mas não é difícil prognosticar que alguns dos nossos hábitos de vida vão ficar temporária ou permanentemente alterados, nomeadamente os que se referem ao modo como nos alimentamos. Do mesmo modo, é já possível perceber que esses mesmos hábitos alimentares e a sua correspondente expressão no nosso estado nutricional e de saúde têm influência significativa na forma como lidamos com esta infeção, sendo que foi demonstrada uma maior gravidade da sua expressão clínica em indivíduos obesos ou diabéticos, por exemplo.

Este tremendo impacto da pandemia estende-se também a outras áreas não menos importantes relacionadas com a alimentação, nomeadamente na produção e distribuição de alimentos e no inevitável empobrecimento de muitas famílias e suas consequências nas respetivas escolhas alimentares. Não podemos ainda esquecer que este foi um período em que a formação presencial pré e pós--graduada de tantos profissionais de saúde, incluindo Nutricionistas, foi severamente reduzida, levando à procura de soluções formativas alternativas. Acrescenta-se que houve igualmente um apelo à notável capacidade de resiliência de muitos profissionais no acompanhamento diário de tantos doentes.

Entretanto, foi publicado muito recentemente um importante documento da Direção-Geral da Saúde, denominado REACT-COVID, onde são apresentados os resultados de um inquérito à população Portuguesa acerca da alteração dos seus hábitos alimentares e de atividade física durante a presente pandemia. Não sendo este o local próprio para um comentário mais aprofundado aos resultados, parece-nos ser de realçar que, no geral, muitos Portugueses alteraram os seus hábitos, sendo que várias dessas alterações (mas não todas) foram num sentido positivo, ou seja, aproximando-os de um modelo alimentar mais de acordo com o que sabemos ser uma alimentação saudável.

Parece, pois, imperioso que toda esta relação mútua entre a COVID-19 e a alimentação seja estudada e aprofundada, obviamente através de estudos cientificamente sólidos e publicados nas revistas com revisão por pares. É esse o papel de uma revista como a Acta Portuguesa de Nutrição e é esse o papel facilitador que a Associação Portuguesa de Nutrição deve prestar. Chamamos assim à atenção para a realização do Congresso de Nutrição e Alimentação de 2020, que, tendo também tido necessidade de ver a sua data e formato alterados, não deixará de constituir mais um momento de divulgação e partilha de conhecimento nesta área que a todos nos une.

Nuno BorgesDiretor da Acta Portuguesa de Nutrição

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 02 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2101ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

1. DESTINATÁRIOS E CONDIÇÕES DE PARTICIPAÇÃOEsta ação destina-se a autores singulares que tenham submetido trabalhos que foram publicados na Acta Portuguesa de Nutrição em edição referente ao ano de 2020. Ao participar no concurso, o(s) autor(es) está(estão) a aceitar na totalidade os termos e condições do presente regulamento.

2. DIVULGAÇÃO DO CONCURSOO concurso ao "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" será divulgado através de mailing, website e redes sociais, assim como nas plataformas de comunicação e divulgação das entidades promotoras, institucionais e parceiras.

3. PRÉMIOA Associação Portuguesa de Nutrição prevê a atribuição de um prémio no valor de 500€ em formação APN, válido para cursos de atualização profissional e/ou Congresso de Nutrição e Alimentação, a ser usufruído até 31 de dezembro de 2022, ao autor ou autores do melhor trabalho publicado na Acta Portuguesa de Nutrição referente a 2020.

4. ELEGIBILIDADE DOS TRABALHOSSerão elegíveis a concurso todas as tipologias de artigos publicados nas edições referentes ao ano civil de 2020.

5. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃOOs trabalhos submetidos serão avaliados de acordo com a pontuação ponderada obtida nos seguintes critérios (escala de 0 a 10 pontos):- Originalidade (10%) - Qualidade técnica (50%) - Clareza da redação (30%) - Interesse (10%)

6. COMPOSIÇÃO DO JÚRIO júri será constituído por 5 elementos do painel de revisores da Acta Portuguesa de Nutrição, nomeados pela direção da revista. Caso algum dos elementos do júri integre a lista de autores de um trabalho a concurso, este será excluído da avaliação desse trabalho.

7. DELIBERAÇÕES DO JÚRIA deliberação do júri ocorrerá com total independência, baseada nos critérios de avaliação supramencionados. As candidaturas serão ordenadas tendo em conta a classificação final atribuída, vencendo o melhor classificado. Em caso da ocorrência de conflito de interesses, qualquer elemento do júri poderá abster-se da avaliação, procedendo-se ao ajuste da classificação final com a pontuação dos restantes. Caso o trabalho vencedor tenha como autor algum elemento da coordenação editorial da revista, estes autoexcluem-se do prémio, sendo este atribuído ao trabalho seguinte com pontuação mais elevada.

8. DIVULGAÇÃO DA DECISÃO E ENTREGA DO PRÉMIOA divulgação do vencedor e a atribuição do "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" ocorrerá no decorrer do XX Congresso de Nutrição e Alimentação, sendo posteriormente publicada no website da Acta Portuguesa de Nutrição (http://actaportuguesadenutricao.pt/) e nas redes sociais.

9. CONFIDENCIALIDADEO júri e os promotores do concurso comprometem-se, sob compromisso de honra, a manter a confidencialidade dos dados de identificação recolhidos no âmbito do concurso, sendo apenas divulgado publicamente o título do trabalho vencedor acompanhado pelo nome do(s) autor(es) do mesmo.

10. ALTERAÇÕES AO REGULAMENTOA Associação Portuguesa de Nutrição reserva-se ao direito de alterar a qualquer momento o presente regulamento, sempre que necessário. Eventuais alterações ao presente regulamento serão comunicadas no website da Acta Portuguesa de Nutrição (http://actaportuguesadenutricao.pt/) e redes sociais. Sem prejuízo, os participantes que assim o entenderem poderão exercer o seu direito de recusa de continuar a participar no concurso.

Porto, 31 de dezembro de 2019

PRÉMIO DE MELHOR PUBLICAÇÃO NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 2020A Associação Portuguesa de Nutrição institui o "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" a aplicar

ao melhor trabalho publicado na Acta Portuguesa de Nutrição referente ao ano de 2020, regendo-se a sua atribuição pelo presente regulamento.

PRÉMIO DE MELHOR PUBLICAÇÃO NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 2020

+10 RAZÕES PARA PUBLICAR NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO:

1. Revista científica de acesso livre2. Formato digital multiplataforma3. 4 tipos de artigos aceites:

a. Artigos originaisb. Artigos de revisãoc. Casos clínicosd. Artigos de carácter profissional

4. Admissão de artigos em 2 idiomas: português e inglês5. Possibilidade de submissão de artigos por qualquer profissional ou estudante com trabalhos na área6. Processo de submissão gratuito em 3 passos7. Revisão cega por pares8. Revista indexada em plataformas nacionais e internacionais9. Publicação trimestral10. Revista de referência na área das Ciências da Nutrição

REGULAMENTO

Acta Portuguesa de Nutrição | [email protected] | www.actaportuguesadenutricao.pt

PRÉMIOMELHOR

PUBLICAÇÃO

2020

V.01.0/2019

1. DESTINATÁRIOS E CONDIÇÕES DE PARTICIPAÇÃOEsta ação destina-se a autores singulares que tenham submetido trabalhos que foram publicados na Acta Portuguesa de Nutrição em edição referente ao ano de 2020. Ao participar no concurso, o(s) autor(es) está(estão) a aceitar na totalidade os termos e condições do presente regulamento.

2. DIVULGAÇÃO DO CONCURSOO concurso ao "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" será divulgado através de mailing, website e redes sociais, assim como nas plataformas de comunicação e divulgação das entidades promotoras, institucionais e parceiras.

3. PRÉMIOA Associação Portuguesa de Nutrição prevê a atribuição de um prémio no valor de 500€ em formação APN, válido para cursos de atualização profissional e/ou Congresso de Nutrição e Alimentação, a ser usufruído até 31 de dezembro de 2022, ao autor ou autores do melhor trabalho publicado na Acta Portuguesa de Nutrição referente a 2020.

4. ELEGIBILIDADE DOS TRABALHOSSerão elegíveis a concurso todas as tipologias de artigos publicados nas edições referentes ao ano civil de 2020.

5. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃOOs trabalhos submetidos serão avaliados de acordo com a pontuação ponderada obtida nos seguintes critérios (escala de 0 a 10 pontos):- Originalidade (10%) - Qualidade técnica (50%) - Clareza da redação (30%) - Interesse (10%)

6. COMPOSIÇÃO DO JÚRIO júri será constituído por 5 elementos do painel de revisores da Acta Portuguesa de Nutrição, nomeados pela direção da revista. Caso algum dos elementos do júri integre a lista de autores de um trabalho a concurso, este será excluído da avaliação desse trabalho.

7. DELIBERAÇÕES DO JÚRIA deliberação do júri ocorrerá com total independência, baseada nos critérios de avaliação supramencionados. As candidaturas serão ordenadas tendo em conta a classificação final atribuída, vencendo o melhor classificado. Em caso da ocorrência de conflito de interesses, qualquer elemento do júri poderá abster-se da avaliação, procedendo-se ao ajuste da classificação final com a pontuação dos restantes. Caso o trabalho vencedor tenha como autor algum elemento da coordenação editorial da revista, estes autoexcluem-se do prémio, sendo este atribuído ao trabalho seguinte com pontuação mais elevada.

8. DIVULGAÇÃO DA DECISÃO E ENTREGA DO PRÉMIOA divulgação do vencedor e a atribuição do "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" ocorrerá no decorrer do XX Congresso de Nutrição e Alimentação, sendo posteriormente publicada no website da Acta Portuguesa de Nutrição (http://actaportuguesadenutricao.pt/) e nas redes sociais.

9. CONFIDENCIALIDADEO júri e os promotores do concurso comprometem-se, sob compromisso de honra, a manter a confidencialidade dos dados de identificação recolhidos no âmbito do concurso, sendo apenas divulgado publicamente o título do trabalho vencedor acompanhado pelo nome do(s) autor(es) do mesmo.

10. ALTERAÇÕES AO REGULAMENTOA Associação Portuguesa de Nutrição reserva-se ao direito de alterar a qualquer momento o presente regulamento, sempre que necessário. Eventuais alterações ao presente regulamento serão comunicadas no website da Acta Portuguesa de Nutrição (http://actaportuguesadenutricao.pt/) e redes sociais. Sem prejuízo, os participantes que assim o entenderem poderão exercer o seu direito de recusa de continuar a participar no concurso.

Porto, 31 de dezembro de 2019

PRÉMIO DE MELHOR PUBLICAÇÃO NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 2020A Associação Portuguesa de Nutrição institui o "Prémio de Melhor Publicação na Acta Portuguesa de Nutrição 2020" a aplicar

ao melhor trabalho publicado na Acta Portuguesa de Nutrição referente ao ano de 2020, regendo-se a sua atribuição pelo presente regulamento.

PRÉMIO DE MELHOR PUBLICAÇÃO NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 2020

+10 RAZÕES PARA PUBLICAR NA ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO:

1. Revista científica de acesso livre2. Formato digital multiplataforma3. 4 tipos de artigos aceites:

a. Artigos originaisb. Artigos de revisãoc. Casos clínicosd. Artigos de carácter profissional

4. Admissão de artigos em 2 idiomas: português e inglês5. Possibilidade de submissão de artigos por qualquer profissional ou estudante com trabalhos na área6. Processo de submissão gratuito em 3 passos7. Revisão cega por pares8. Revista indexada em plataformas nacionais e internacionais9. Publicação trimestral10. Revista de referência na área das Ciências da Nutrição

REGULAMENTO

Acta Portuguesa de Nutrição | [email protected] | www.actaportuguesadenutricao.pt

PRÉMIOMELHOR

PUBLICAÇÃO

2020

V.01.0/2019

6 6

Marta Laranjeiro Pinto1*; Ana Lúcia Baltazar1

RESUMOINTRODUÇÃO: Nos últimos anos, aumentou a oferta de águas com sabor, vulgarmente apelidadas de águas aromatizadas, disponíveis em Portugal. Também o seu consumo sofreu um aumento significativo.OBJETIVOS: Comparar a composição e valor nutricional de águas com sabores produzidas por cinco marcas diferentes.METODOLOGIA: Consulta online de rótulos de águas com sabores disponíveis em Portugal, com e sem gás. RESULTADOS: A sua composição varia entre a combinação de água, entre 82 e 98%, e de sumo, entre 0 e 12%. Para além do ácido cítrico, presente em todas as marcas, os aditivos alimentares mais usados são os adoçantes (nutritivos e não-nutritivos) e os conservantes. Estas diferenças refletem-se no valor nutricional de cada água. As maiores diferenças estão relacionadas com o valor energético, o qual varia entre quatro e 26 Kcal/100 mL, e com o teor de açúcares, entre 0 e 5,3 g/100 mL. Por outro lado, algumas águas possuem um valor considerável de sal, o qual pode ascender a 0,17 g/100 mL.CONCLUSÕES: Como conclusão, as águas com sabor são refrigerantes que contêm muitos aditivos podendo o seu consumo contribuir para um aumento significativo do aporte energético e de açúcar diário. Por este motivo devem ser consumidas ocasionalmente e nunca como substitutos da água.

PALAVRAS-CHAVEAditivos alimentares, Alimentos processados, Hidratação, Refrigerantes

ABSTRACTINTRODUCTION: In the last years, there has been an increase in both the flavored waters available in Portugal and in their consumption. OBJECTIVES: Compare the composition and the nutritional value of flavored waters produced by five different brands.METHODOLOGY: Websites from various hypermarkets and specific companies were consulted to access the information regarding ingredients and nutritional value of the analyzed flavored waters. RESULTS: In general, the percentage of water from different brands varies between 82 and 98%, which is related to the amount of juice used, which goes from 0 to 12%. Besides these two ingredients, flavored waters have many food additives, like citric acid, present in all waters, sweeteners (nutritive or non-nutritive) and preservatives. These different compositions have an impact on their nutritional value. The main differences are related to the energy density, which varies between 4 and 26 Kcal/100 mL, and sugars, which vary between 0 and 5.3 g/100 mL. Moreover, some waters have a considerable amount of salt, up to 0.17 g/100 mL.CONCLUSIONS: Despite being perceived as an excellent alternative, flavored waters are, in fact, sodas that have many food additives in their composition. Moreover, their consumption may contribute to a significant increase in the daily intake of calories and sugar. For these reasons, flavored waters should be consumed occasionally and never as a substitute for water.

KEYWORDSFood additives, Processed food, Hydration, Soda

ESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGALCOMPARATIVE STUDY OF THE NUTRITIONAL VALUE OF THE FLAVORED WATERS COMMERCIALIZED IN PORTUGAL

ESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 6-9 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2102

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

1 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra,Rua 5 de Outubro, 3046-854 Coimbra, Portugal

*Endereço para correspondência:

Marta Laranjeiro PintoEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Rua 5 de Outubro, 3046-854 Coimbra, [email protected]

Histórico do artigo:

Recebido a 5 de maio de 2020Aceite a 30 de junho de 2020

ARTIGO ORIGINALA.O.

INTRODUÇÃOA água é um alimento essencial à vida, tendo diversas funções incluindo manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico, termorregulação, transporte e participação em reações nos processos de digestão, absorção, metabolismo e excreção (1). Apesar de alguma variabilidade em relação às recomendações, é globalmente aconselhado um consumo diário de água de 1500 mL, podendo estes valores ser superiores em situações específicas, incluindo doença ou

gravidez (2). A Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA), em 2010, recomendava como ingestão adequada 2 litros para as mulheres e 2,5 litros para os homens, incluindo água proveniente de fontes alimentares ou outras bebidas (3). Apesar de ser uma informação conhecida pela generalidade da população, são muitos aqueles que não cumprem estas recomendações. Resultados de um inquérito conduzido, em Portugal, pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), em 2016, e apresentado nas

7

“I Jornadas da Água: uma questão de Saúde Pública”, revela que 35% dos inquiridos bebe diariamente entre 0,5 litros e 1 litro de água, e pouco mais de 30% consome entre 1 litro e 1,5 litros. Apesar de a distribuição da amostra não ser representativa da população portuguesa em relação ao género e grupo etário, os resultados revelam algumas tendências a nível nacional (4). Desde há muito tempo que a água mineral gasocarbónica, com gás natural, faz parte do nosso dia a dia. Estudos mostram que este tipo de água é tão eficaz na hidratação como água natural (5), podendo ter alguns benefícios em situações de dispepsia e obstipação (6). Nos últimos anos, temos assistido a um aumento na oferta de águas com sabores no nosso país, mais conhecidas por águas aromatizadas, com ou sem gás, sendo muito usadas por pessoas que dizem não gostar de água. Além disso, o facto de ter água no nome, sugere que se trata de um produto saudável. Mas será mesmo assim? De que são feitas estas “águas” e qual a sua composição nutricional? Neste trabalho efetuou-se uma comparação dos produtos que existem no mercado, nomeadamente a nível de ingredientes e composição nutricional, com o objetivo de tentar perceber se efetivamente se trata de uma boa alternativa à água natural.

METODOLOGIAEste trabalho foi elaborado através da consulta online de rótulos de águas aromatizados disponíveis em Portugal, com e sem gás. Foram incluídas águas das quatro principais marcas Portuguesas, de um universo de cinco, e uma de marca branca, que tivesse disponível pelo menos 2 produtos diferentes, para ter uma amostra representativa. Para cada marca foram incluídas entre 2 e 5 águas, em função da oferta e de forma a abranger uma elevada variedade em termos de sabores. Os gráficos foram realizados usando o GraphPad Prism (versão 8.4.2), sendo apresentadas a média e o erro padrão para cada marca.

RESULTADOS Ao fazer uma pesquisa à oferta de águas com sabores existentes no mercado português, é possível observar que atualmente existem produtos desenvolvidos por várias empresas portuguesas. A maioria delas são reconhecidas por comercializarem água mineral, mas com a evolução do mercado e a tecnologia associada ao setor alimentar, gradualmente alargaram o espectro de artigos oferecidos. Este estudo foca-se nas águas desenvolvidas por 5 marcas diferentes, que são identificadas com as letras A, B, C, D e E. No caso específico da marca C, por haver duas gamas de produtos com composições

bastante diferentes, são separadas em C1 e C2. Estas águas estão disponíveis em formatos muito diversos, variando entre garrafas de 0,25, 0,33, 0,5, 1 e 2 litros. Uma das marcas disponibiliza ainda uma versão “kids” de 0,2 litros. Em termos de sabores há uma enorme variedade no mercado. Há opções mais simples, como limão, frutos vermelhos ou maracujá, e misturas mais complexas como goiaba e toranja ou maçã e chá branco. Analisando o rótulo deste tipo de produtos é possível observar que na verdade se designam de refrigerantes, sendo que a percentagem de água varia bastante: aproximadamente 98% no caso A, 97% no caso C e 82% nas águas B (Figura 1a). Para as outras marcas, esta informação não é fornecida no rótulo. No caso específico das marcas A e D, é utilizada água mineral natural gasocarbónica, enquanto que as águas da marca E são gaseificadas artificialmente. As marcas B e C apresentam-se como alternativas sem gás. Para conferir o sabor, a maior parte das marcas usa a combinação de aromas, naturais ou artificiais, e sumos à base de concentrados, sendo a percentagem de sumo usada muito variada. No caso das marcas B e C2, esta percentagem ronda 12%. Já no caso das A, C1 e D, varia entre 0,1 e 3%. Especificamente nas águas da marca E, são usados exclusivamente aromas artificiais (Figura 1b). Outro ingrediente que é usado transversalmente por todas as águas analisadas é ácido cítrico (E330) como regulador de acidez (Tabela 1). Este é o ácido mais usado na indústria alimentar, nomeadamente em produtos em que se pretende intensificar o sabor cítrico. Este produto funciona ainda como um antioxidante indireto, na medida em que funciona como quelante de metais envolvidos em processos de oxidação (7). No caso das águas da marca B, não são utilizados mais nenhuns ingredientes. As outras marcas recorrem ainda a edulcorantes para conferir o sabor doce a estes refrigerantes. No caso das marcas C1 e D, são usados adoçantes nutritivos (que possuem valor energético), especificamente a frutose ou xarope de glucose-frutose, respetivamente. No caso da A e E, são usados adoçantes não nutritivos (não possuem valor energético e têm doçura acentuada), nomeadamente sucralose (E955) e/ou acessulfame K (E950). A sucralose provém da modificação da sacarose, tendo um poder adoçante 600x superior a esta, enquanto o acessulfame K é produzido a partir do ácido acético e o seu poder adoçante é cerca de 200x superior à sacarose (8). No caso das águas da marca E, estas possuem também maltodextrina, um polissacarídeo obtido a partir da hidrólise parcial do amido, frequentemente usando com espessante.

ESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 6-9 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2102ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Conteúdo de água (a) e de concentrado de sumo de fruta (b) das águas com sabor em função da marca

Figura 1

Foram incluídas entre 2 a 5 águas diferentes para cada marca e é apresentada a média e o erro padrão. Para as marcas C2, D e E não foi possível encontrar a percentagem de água presente nos produtos; a marca E não usa sumo de fruta.

a. Conteúdo de água b. Conteúdo de sumo de fruta

100 15

50

10

5

0 0

Água

(%)

Con

cent

rado

s de

sum

o de

frut

a (%

)

A B C1 A B C1 C2 D

8 8

As marcas A, C e E possuem ainda na sua composição conservantes, especificamente o sorbato de potássio (E202), que está presente nos 3 tipos, o benzoato de sódio (E211) – E -, e o dicarbonato dimetílico (E242) – C (Tabela 1). Sendo assim, das várias águas analisadas, as da marca E são as que possuem o maior número de aditivos alimentares, seguidos da C e da A. No lado oposto, encontram-se as águas da marca B. Por fim, algumas marcas enriquecem as suas águas com outros micronutrientes, nomeadamente magnésio (proveniente de carbonado de magnésio) e cálcio (proveniente de lactato de cálcio) ou algumas vitaminas do complexo B, especificamente a B3, B5, B6, B8, B9 e B12.Esta diversidade nos ingredientes utilizados em cada uma das águas vai naturalmente ter impacto na sua composição nutricional. As principais diferenças são ao nível do teor de hidratos de carbono, nomeadamente açúcares, conteúdo de sal e calorias (Figura 2). Fazendo a comparação por 100 mL de produto, observa-se que as águas da marca A e E são as que possuem uma menor quantidade de hidratos de carbono, inferior a 0,5 g, o que resulta num teor energético muito baixo, inferior a 4 Kcal. Em termos de sal, e contrariamente às da marca E, as águas A têm um teor significativo, sendo esta na ordem dos 0,15 g. Os baixos níveis de hidratos de carbono e calorias são consequência da baixa percentagem de sumos de fruta usada combinada com a utilização de adoçantes não-nutritivos. Relativamente às águas das marcas C2 e D, o seu nível de hidratos de carbono é aproximadamente de 5 g, sendo 4 g correspondentes a açúcares, o que se traduz num teor energético de aproximadamente 20 Kcal. É importante salientar que hidratos de carbono têm origens diferentes: no caso das águas C2 provêm de concentrados de fruta, enquanto D resulta do uso de edulcorantes

nutritivos. Para estes dois casos o teor de sal é de cerca de 0,1 g. Já as águas C1 possuem um teor de hidratos de carbono entre 2 e 3 g, e o de açúcares entre 1,2 e 3 g, traduzindo-se num valor energético entre 11 e 16 Kcal. Estas águas não possuem sal. Por fim, de todas as águas analisadas, as águas B são as que possuem uma maior quantidade de hidratos de carbono, entre 4,7 e 6,2 g, e consequentemente de açúcares, entre 4 e 5,6 g. São, por isso, também das mais calóricas: entre 19 e 26 Kcal. Importante relembrar que estes hidratos de carbono provêm exclusivamente de sumos concentrado. Estas águas possuem teores mínimos de sal, abaixo de 0,03 g. Nenhuma das águas analisadas possui lípidos e o teor proteico, quando presente, é negligenciável.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSÉ inequívoco o impacto que a alimentação tem ao nível das doenças crónicas não transmissíveis, incluindo o baixo consumo de frutas, hortícolas e fibras, ou o consumo elevado de carnes vermelhas e processadas e de bebidas açucaradas (9). Neste sentido, nos últimos anos, Portugal tem investido na implementação de políticas com o objetivo de promover uma alimentação saudável, incluindo a redução de sal no pão ou o imposto especial de bebidas açucaradas. Dados relativos ao consumo de bebidas açucaradas, à quantidade de açúcar e ao seu teor energético, revelaram uma redução em todos estes parâmetros entre 2017 e 2013, à exceção das águas aromatizadas. Analisando os litros de bebidas refrescantes não alcoólicas vendidos em Portugal em 2016-2017, comparativamente a 2013-2016, é possível observar um aumento de 15,1% especificamente na categoria das águas aromatizadas. Este foi o único produto deste

Classes de aditivos alimentares presentes nas águas com sabor analisadas em cada marca

Tabela 1

MARCA REGULADOR DE ACIDEZEDULCORANTES

CONSERVANTES OUTROSNUTRITIVOS NÃO-NUTRITIVOS

A X X X

B X

C1 X X X (2)

C2 X X (2)

D X X

E X X X (2) Maltodextrina

Figura 2

Composição nutricional das águas com sabor em função da marca

O gráfico mostra os valores de energia (Kcal), hidratos de carbono (HC), açúcares e sal (g) por 100 mL, tendo sido incluídas entre 2 e 5 águas diferentes para cada marca. É apresentada a média e o erro padrão.

Composição nutricional25201510

6

4

0

2

Qua

ntid

ade

A B C1 C2 D E

Energia (Kcal)

HC (g)

Açúcar (g)

Sal (g)

ESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 6-9 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2102


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género, no qual se observou um aumento na quantidade de açúcar e, consequentemente, do seu valor energético (10). A variação do seu valor energético entre 2013 e 2017 foi de 116,4% (11). Seria importante avaliar as motivações para a ingestão destes produtos em Portugal e que conhecimento têm as pessoas acerca do que efetivamente estão a consumir. Um estudo, realizado em 2010, revelou que o consumo de águas com sabores estava relacionado com a adoção de hábitos alimentares saudáveis, o que poderia sugerir que a perceção geral, em relação a este tipo de alimentos, é/ou se trata efetivamente de um produto saudável (12). O relatório ao Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física (IAN-AF) de 2015-2016 colocava as águas aromatizadas na categoria “Água” (13). Os resultados deste trabalho revelam que a grande maioria das águas aromatizadas possui na sua composição edulcorantes. Especificamente no caso dos edulcorantes nutritivos, nomeadamente frutose, vários estudos sugerem que o consumo elevado de bebidas açucaradas com este composto possa estar associado com o aumento na incidência da obesidade e uma redução na sensibilidade à insulina (14, 15). Relativamente ao impacto de edulcorantes não nutritivos, vários estudos sistemáticos têm revelado dificuldade em tirar conclusões definitivas em relação aos potenciais benefícios ou riscos do seu consumo (16). Estudos observacionais parecem mostrar uma associação entre o consumo destes aditivos com um aumento de peso e risco de desenvolvimento de uma série de doenças metabólicas, como a diabetes. Já estudos de intervenção sugerem que a utilização destes aditivos pode ajudar no controlo de peso, principalmente em substituição de adoçantes nutritivos (17). Neste sentido, será importante a realização de ensaios clínicos randomizados que permitam clarificar o impacto de cada edulcorante a nível cardiovascular e metabólico (18). Outro dos riscos associados ao consumo frequente destas águas está relacionado com a erosão dentária, uma vez que alguns dos produtos têm um pH bastante baixo, na ordem dos 3,5 e contêm gás na sua composição (19). Alguma da literatura sugere igualmente que o consumo de bebidas com gás, nomeadamente acima de 300 mL, pode ter um impacto negativo ao nível do sistema gastrointestinal, nomeadamente associação com situações de refluxo gastroesofágico (20). No entanto, esta é ainda uma questão em aberto que requer mais investigação.A utilização de aditivos alimentares está sujeita a regulamentação por parte da União Europeia, estando definidos os teores máximos autorizados e os alimentos que os podem conter (21). Estão continuamente a ser efetuados estudos no sentido de clarificar potenciais riscos associados ao seu consumo. Por outro lado, é importante ter em conta que vários destes aditivos encontram-se em muitos alimentos diferentes, pelo que pode haver o risco de se ultrapassar os limites máximos recomendados por ingestão combinada de produtos.

CONCLUSÕESAs águas com sabores, disponíveis em Portugal, são alimentos que apresentam na sua composição vários aditivos alimentares, incluindo edulcorantes e conservantes. Em geral, o seu teor energético e o seu teor de açúcar são consideráveis, contribuindo por isso para um aporte energético aumentado. Algumas águas têm ainda níveis preocupantes de sal. Assim sendo, será importante haver uma maior consciencialização do consumidor face a estes produtos, nomeadamente que se tratam efetivamente de refrigerantes e não de “água”, pelo que o seu consumo deve ser reduzido. Por outro lado, alguns dos produtos apresentados têm rotulagem incompleta, sendo essencial que a indústria alimentar forneça ao consumidor todas as informações a nível de ingredientes utilizados.

Seguindo os princípios da “Dieta Mediterrânica” e Roda dos Alimentos portuguesa, o consumo de água é essencial para uma alimentação saudável e deve ser escolhido em relação a qualquer outra opção. Por outro lado, considerando a crescente preocupação com a sustentabilidade da alimentação, deve ser privilegiada a água em natureza, preferencialmente canalizada.

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ESTUDO COMPARATIVO DO VALOR NUTRICIONAL DAS ÁGUAS COM SABOR DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 6-9 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2102ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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Cláudia Viegas1,2; Cláudia Afonso3-5; João PM Lima4,6,7; Maria Palma Mateus8; Ada Rocha3,4,9*

RESUMOINTRODUÇÃO: O consumo de alimentos fora de casa aumentou e as famílias usam habitualmente os centros comerciais para realizar estas refeições. Os menus infantis disponíveis nos restaurantes são caracterizados por conterem alimentos com elevada densidade energética, ricos em gordura, gordura saturada, ácidos gordos trans e sódio e por uma oferta reduzida de hortícolas e fruta e de alimentos fornecedores de hidratos de carbono complexos, fontes alimentares de fibra e de vários micronutrientes.OBJETIVOS: Caracterizar a disponibilidade e a qualidade dos menus infantis nos restaurantes de centros comerciais em Portugal.METODOLOGIA: Foi realizado um estudo observacional de desenho transversal realizado em todos os centros comerciais de 6 cidades de Portugal. Para dar resposta aos objetivos propostos foi elaborada uma ferramenta de recolha de dados que incluiu três seções: A: Identificação do restaurante, B: Características do restaurante e C: Características do menu infantil.RESULTADOS: Dos 184 restaurantes diferentes avaliados, apenas 44 disponibilizam menu infantil e, destes, 6 oferecem brindes associados ao mesmo. Os itens mais destacados nos menus são frango assado ou frito (25%), hambúrgueres grelhados ou fritos (25%), nuggets (18%) e pizza (18%). As batatas fritas são as opções mais frequentes de acompanhamento (41%). Apenas 6 restaurantes disponibilizam sopa ou hortícolas adicionados à refeição. Embora a água estivesse disponível, refrigerantes e sumos de frutas açucarados também são opções disponibilizadas. A sobremesa doce é frequentemente disponibilizada no menu. CONCLUSÕES: As opções do menu infantil analisadas oferecem alimentos nutricionalmente desadequados e baixa disponibilidade de hortícolas e frutas. Propostas de alterações aos alimentos oferecidos nos menus infantis revela-se uma estratégia importante na promoção de hábitos alimentares mais saudáveis nas crianças.

PALAVRAS-CHAVEAvaliação qualitativa, Menus infantis, Restaurantes

ABSTRACTINTRODUCTION: Out-of-home food consumption has increased and families eating out frequently use shopping centres. Kid´s menus available at restaurants are characterized by contain foods with excessive energy, fat, saturated fat, -trans-fatty acids and salt and low vegetables, complex carbohydrate foods, fibre, and various micronutrients. OBJECTIVES: Characterize the availability and quality of kid´s menus in shopping centre restaurants in Portugal. METHODOLOGY: An observational cross-sectional study was carried out in all shopping centres of 6 cities in Portugal. To answer the purposed aims a data collection tool was developed with three-section parts A: Identification of the restaurant, B: Characteristics of the restaurant and C: Characteristics of the kid's menu.RESULTS: From 184 different restaurants evaluated, only 44 provide a kids menu and from these 6 restaurants offer gifts associated with it. The most frequently featured items on the menu are roast or fried chicken (25%), hamburgers grilled or fried (25%), nuggets (18%) and pizza (18%). Potato chips are the most frequent side dish options (41%). Only 6 restaurants offered vegetable soup or vegetables added to the meal. Although the water was available, soft drinks and sugary fruit juices are also options. Sweet dessert is a common part of the menu. CONCLUSIONS: Kids' menu options had poor quality with low availability of fruits and vegetables. Shifting foods offered to children in restaurants have the potential to improve diet quality, reduce excess energy intake and promote healthy eating habits.

KEYWORDSQualitative evaluation, Kids menu, Restaurant menus

OFERTA ALIMENTAR DE MENUS INFANTIS EM RESTAURANTES DE CENTROS COMERCIAIS PORTUGUESES: ESTUDO QUALITATIVOFOOD OFFER OF KIDS MENUS IN RESTAURANTS OF PORTUGUESE SHOPPING CENTERS: QUALITATIVE STUDY

OFERTA ALIMENTAR DE MENUS INFANTIS EM RESTAURANTES DE CENTROS COMERCIAIS PORTUGUESES: ESTUDO QUALITATIVOACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 10-14 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2103


1 Escola Superior de Hotelaria e Turismo do Estoril, Avenida Condes de Barcelona, n.º 808,2769-510 Estoril, Portugal

2 CITUR - Centro de Investigação, Desenvolvimento e Inovação em Turismo - Pólo do Estoril, Avenida Condes de Barcelona, n.º 808, 2769-510 Estoril, Portugal

3 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,Rua Dr. Roberto Frias, s/n, 4200-465 Porto, Portugal

4 GreenUPorto - Centro de Investigação em Produção Agroalimentar Sustentável, Campus de Vairão - Edifício de Ciências Agrárias (FCV2), Rua da Agrária, n.º 747,4485-646 Vairão, Portugal

5 EPIUnit - Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto,Rua das Taipas, n.º 135,4050-600 Porto, Portugal

6 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra,Rua 5 de Outubro, s/n,3046-854 Coimbra, Portugal

7 CiTechCare - Center for Innovative Care and Health Technology,Rua de Santo André, n.º 66-68, Campus 5, Politécnico de Leiria, 2410-541 Leiria, Portugal

8 Universidade do Algarve, Escola Superior de Saúde, Campus de Gambelas,8005-139 Faro, Portugal

9 LAQV-Requimte, Universidade do Porto, 4051-401 Porto, Portugal


Ada RochaFaculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, s/n,4200-465 Porto, [email protected]


Recebido a 16 de dezembro de 2019Aceite a 30 de junho de 2020

ARTIGO ORIGINALA.O.

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INTRODUÇÃOO aumento da frequência do consumo alimentar fora de casa tem tido inúmeras consequências na saúde pública (1, 2). Diversos estudos têm documentado a associação entre o consumo alimentar fora de casa, particularmente em restaurantes de fast food e o consumo excessivo de energia, de alimentos/refeições ricas em gordura, gordura saturada e sal, e o baixo consumo de leite, hortofrutícolas, alimentos fornecedores de hidratos de carbono complexos, fibra e diversos micronutrientes (1–11). Existe ainda evidência científica entre o consumo de fast food e a prevalência de sobrepeso e obesidade (1, 12,13). Os restaurantes de fast food são um local de eleição para a realização de refeições por muitas famílias. De acordo com os dados publicados por Batada et al (2012), a maioria dos menus infantis caracteriza-se por ser de baixa densidade nutricional, com base em critérios como o teor de vitamina A e C, cálcio, ferro, fibra, e ausência ou oferta reduzida de frutas, hortícolas e cereais (8,14); um elevado valor energético e de gordura saturada, sódio e açúcar (1, 15-17). O consumo alimentar em restaurantes tradicionais de rua tem vindo a diminuir, em consequência do aumento do número de centros comerciais, onde as praças de alimentação constituem fatores de diferenciação por concentrarem no mesmo local, funcionalidade, gastronomia e lazer (18).O consumo alimentar fora de casa parece estar a aumentar, pois, segundo os Inquéritos aos Orçamentos das Famílias, os Portugueses gastaram em 2016 37,7% do orçamento destinado à alimentação em consumo fora de casa, verificando-se um aumento de 17% e 22% em relação ao ano 2000 e 1990, respetivamente (19).A maioria dos dados disponíveis têm-se focado nas tendências e a relação entre comer fora de casa e os padrões alimentares, sem terem sido avaliados a disponibilidade e o valor nutricional dos menus disponíveis nos restaurantes. Paralelamente, pouca investigação tem sido realizada sobre menus de restaurantes, especificamente dirigidos a crianças (20).

OBJETIVOSFoi objetivo deste estudo caracterizar a disponibilidade de menus infantis em restaurantes de centros comerciais portugueses e avaliar qualitativamente a sua composição.

METODOLOGIAFoi realizado um estudo observacional de desenho transversal. A recolha de dados ocorreu entre fevereiro e outubro de 2019 em todos os centros comerciais de seis cidades do litoral de Portugal continental: Porto, Gaia, Aveiro, Coimbra, Lisboa e Faro. A seleção das cidades alvo foi realizada por conveniência, e por serem considerados centros urbanos com uma densidade populacional relevante, representando as várias regiões de Portugal continental, de acordo com a NUTS II, e excluindo o Alentejo, devido ao reduzido número de centros comerciais nesta zona.A ferramenta para recolha de dados foi desenvolvida pela equipa de investigadores, todos nutricionistas, sendo constituída por três secções: A: identificação do local e forma de obtenção da informação (local ou internet), B: características do estabelecimento de restauração e C: características do menu infantil. Relativamente às características do menu infantil foram recolhidas informações como o número de opções, itens que compõem o menu, a existência de opção vegetariana no menu infantil, presença de ofertas colecionáveis, informação nutricional e alergénios. Para todas as questões foram utilizadas respostas fechadas, dando como opções de itens do menu infantil: sopa, carne/pescado/ovo, arroz/massa/batata, leguminosas, hortícolas, sobremesa doce e fruta e bebida. Adicionalmente, foram recolhidas fotografias dos

menus infantis dos restaurantes analisados, de forma a permitir validar/completar a informação recolhida. Após elaboração do questionário, o mesmo foi validado pela metodologia de Delphi e posteriormente realizado o pré-teste num centro comercial de uma cidade não incluída no estudo. Garantiu-se que cada restaurante diferente foi visitado pelo menos duas vezes, para garantir a fiabilidade dos dados recolhidos.A recolha dos dados foi feita a partir da informação que está publicamente disponível para os consumidores nos painéis informativos dos restautantes e, sempre que possível, validada confrontando com a informação que consta nos web sites de cada restaurante. Os restaurantes analisados foram agrupados por tipologia, de acordo com o tipo de prato predominante: Asiático, Tradicional, Italiano, Hamburgueria e Outros.O tratamento estatístico foi realizado com recurso ao Microsoft Office Excel e posteriormente ao software R, versão 1.1.453 para Mac, sendo agrupados por zona geográfica e tipologia de restaurante.

RESULTADOSFoi recolhida informação de 884 restaurantes. Cerca de 52% dos restaurantes avaliados foram classificados como sendo do tipo fast food e 47,7% como restaurantes tradicionais. As 884 recolhas efetuadas correspondem a 184 restaurantes diferentes sendo que apenas 44 (24%) possuem menu infantil. Dos 139 estabelecimentos que não têm menu infantil, 5 disponibilizam aos pais a possibilidade de adquirir a mesma refeição do adulto, independentemente da opção selecionada, numa dose mais pequena e a um preço reduzido, havendo ainda um estabelecimento que na compra de duas refeições de adulto oferece a mesma refeição à criança.Os restaurantes analisados foram classificados de acordo com a sua tipologia, observando-se um maior número de restaurantes do tipo tradicional, seguido de restaurante do tipo italiano (Tabela 1).

OFERTA ALIMENTAR DE MENUS INFANTIS EM RESTAURANTES DE CENTROS COMERCIAIS PORTUGUESES: ESTUDO QUALITATIVOACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 10-14 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2103ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Restaurantes com oferta de menu infantil de acordo com a tipologia de refeição servida

Tabela 1

TIPOLOGIA N %

Asiático 8 18

Tradicional 13 30

Italiano 10 25

Hamburgueria 3 7

Outro 10 23

Total 44 100

Os produtos oferecidos no menu que surgem com mais frequência são o frango assado ou frito (25%), hambúrgueres grelhados ou fritos (25%), nuggets (18%), pizza (18%), douradinhos (11%) e esparguete à bolonhesa (11%). Como acompanhamento, a opção de batata frita é a mais frequente, surgindo em 41% dos restaurantes. De realçar que apenas seis dos 44 estabelecimentos oferecem sopa e seis oferecem hortícolas como complemento aos restantes componentes do prato, sendo em quatro sob a forma de salada de alface e dois cenoura ralada ou mini cenoura. Apenas quatro restaurantes apresentam opção vegetariana no menu infantil.Quanto à bebida, 20 dos 44 estabelecimentos referem a água como uma das opções de bebida no menu infantil, mas a maioria oferece como alternativa uma gama variada de sumos e refrigerantes, até um máximo de oito variedades diferentes, onde se incluem refrigerantes,

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sumos de fruta industriais, néctares, colas, cola zero, chás, limonadas e sumos de fruta naturais. Num dos estabelecimentos é feita referência à disponibilidade, de cerveja e de café no menu infantil. Dos 44 estabelecimentos, três não incluem a bebida no preço do menu. Observa-se que doze estabelecimentos oferecem sobremesa doce como parte do menu infantil, dos quais quatro apresentam também a fruta. Dos quatro estabelecimentos que apresentam fruta como sobremesa, apenas um a disponibiliza sem alternativa de sobremesa doce. A oferta de fruta limita-se apenas a uma variedade/opção de fruta (maçã, banana, boião de fruta) enquanto existem pelo menos duas opções doces, como gelado, gelatina e mousse de chocolate. Quanto às ofertas associadas aos menus infantis, seis dos estabelecimentos oferecem brindes associados ao menu infantil, na sua maioria brinquedos colecionáveis, existindo um estabelecimento cujo brinde é guloseimas à base de chocolate.Em pelo menos três estabelecimentos a sobremesa tem um custo extra entre sessenta cêntimos e um euro. Em pelo menos dois o custo do menu permite escolher entre a sopa e a sobremesa. Apenas dois estabelecimentos fazem referência aos hortícolas no título do menu, sendo que apenas 10% dos estabelecimentos possuem opção vegetariana.Apenas 12,5% disponibilizam informação referente aos alergénios no menu, nos restantes só por solicitação do cliente. Igual percentagem disponibiliza informação nutricional no menu. Os restaurantes asiáticos oferecem como opções de menu infantil temakis, nigiris e sushi, e para além destes, buffets diversificados que incluem massas, fritos asiáticos e grelhados na chapa. No que diz respeito aos restaurantes italianos, para além das pizzas, surgem como opções massas com dois a três ingredientes à escolha, ou com molho carbonara e ainda lasanha. Nos restaurantes classificados como “tradicionais”, as opões mais frequentes incluem cachorros, salsichas, almondegas, bifes de frango, lombo, bifanas, pregos, bitoque e panados.Em apenas dois restaurantes aparece a menção às opções de pescado, num dos quais esta é peixe frito e no outro pescada panada.No que se refere aos principais métodos de confeção utilizados nas preparações destinadas aos menus infantis, observou-se que 53,6% das opções são fritas, essencialmente distribuídos entre as opções de carne ou peixe (hambúrgueres, nuggets, douradinhos e bifes) e batata frita. Com percentagens inferiores surgem as opções cozidas com 12,9% (como as massas), mas que são normalmente acompanhadas de molhos à base de gordura, seguidos dos grelhados (10%), dos assados (7,1%), os crus (9,3%) que correspondem às saladas e sushis e os estufados (5%), que dizem respeito às bolonhesas.Considerando apenas a componente carne ou pescado, o principal método de confeção é a fritura (69%), seguido de grelhar (20%). No que diz respeito aos acompanhamentos, o tipo de confeção mais utilizado é, novamente, a fritura (36%), que diz respeito à batata frita, seguido da cozedura (27%), normalmente utilizado na confeção de massa ou arroz.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSOs resultados deste estudo revelam que a oferta alimentar caracteriza--se por carne vermelha e processada, açúcares simples, e inexistência ou baixa oferta de hortícolas, de frutas, de leguminosas e de cereais integrais. Diversos estudos demonstram que este tipo de oferta está associado a valores elevados de gordura geral, gordura saturada e trans, sal e pobreza em fibra e micronutrientes (1, 8, 16). Estes resultados estão de acordo com o que tem sido observado noutros estudos, que reportam que a comida servida em restaurantes, particularmente a destinada a crianças, é de baixa densidade nutricional, com hambúrgueres, batatas fritas e sanduiches com

recheio de alimentos ricos em gordura, como componentes centrais dos menus infantis em restaurantes e que a maioria dos restaurantes fornece pouca fruta, hortícolas, ou opções com baixo teor de gordura (1, 8, 14-17, 21, 22).A oferta alimentar, nos restaurantes avaliados, não cumpre as atuais recomendações alimentares, o que também já foi observado noutros estudos realizados nos EUA, nos quais foi calculado o grau de adesão ao Healthy Eating Index (HEI) em restaurantes de fast food populares, tendo sido verificado que os menus avaliados obtiveram uma pontuação inferior a 60, numa escala de 0 a 100, resultando numa oferta alimentar nutricionalmente pobre, em desacordo com as recomendações (23, 24).Um dos aspetos mais relevantes da má qualidade da oferta alimentar é o excesso de fritos, quer associados à componente carne/pescado, quer associados ao acompanhamento (batata frita), levando a que a oferta alimentar seja rica em gordura saturada e trans e, consequentemente, rica em energia, podendo resultar num valor energético acima das necessidades dos consumidores e em desacordo com as recomendações. Este é um aspeto também observado por McCrory, et al (2019) que estudaram os menus de fast food num período de 30 anos, tendo observado um aumento no tamanho das porções, das calorias e da quantidade de sal (25).A oferta de um número muito superior de opções de carne versus pescado também constitui um dos problemas identificados, o qual poderá ser analisado do ponto de vista alimentar/nutricional, mas também ao nível do impacto ambiental. O último Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física refere que a população infantil apresenta um consumo de carne três vezes superior ao de pescado, sendo neste grupo que o consumo de pescado processado é mais elevado (26). Com exceção dos restaurantes de sushi, apenas dois estabelecimentos disponibilizam alternativas de peixe, e apenas quatro oferecem alternativas vegetarianas como fonte de proteína. A baixa oferta de pescado pode ser resultado de uma cultura instituída, na qual o consumo de carne é visto pelos pais, educadores e sociedade em geral como a fonte mais adequada e eficiente de proteína (27, 28). Nos últimos anos têm sido desenvolvidas campanhas de sensibilização por diversos organismos como a Direção-Geral da Saúde (29), a Associação Portuguesa de Nutrição (30), no sentido de promover alternativas de base vegetal (31–33), desmistificando a ideia da carne como fonte de proteína indispensável, facto que parece ainda não ter chegado a este tipo de oferta alimentar, onde a promoção dos produtos de origem animal permanece.Aliado a este facto, a baixa oferta de produtos hortícolas é também um problema grave. O consumo de hortícolas na população infantil é baixo, representando menos de um terço do recomendado e dos consumidos apenas 36% dizem respeito aos hortícolas no prato (26). A promoção do consumo de alimentos deste grupo deve ser realizada em diversos contextos, nomeadamente, em casa, e nas escolas, constituindo também a restauração um cenário de eleição ao nível da sua promoção (34). No entanto, o que se observa é que apenas seis dos 44 restaurantes disponibilizam hortícolas. O consumo de produtos hortícolas é um dos aspetos com maior impacto sobre a saúde, referido pela Organização Mundial da Saúde como um dos fatores preventivos essenciais no desenvolvimento de Doenças Crónicas Não Transmissíveis (35). O seu baixo consumo, aliado ao elevado consumo de proteína de origem animal e de gordura saturada, provenientes sobretudo da carne, e de açúcar, aspetos também presentes nos menus avaliados, contribui para o desenvolvimento destas doenças, que constituem atualmente um problema de saúde mundial (36). Apesar de quase metade dos estabelecimentos disponibilizar água no menu, todos oferecem alternativas ricas em açúcar, em número e



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variedade elevadas. Diversos autores, referem o consumo deste tipo de bebidas como uma fonte de açúcares livres que se associam a diversas patologias como obesidade, doença cardiovascular, diabetes tipo 2, entre outras (37-39). Uma das formas de limitar o consumo destas bebidas, seria criar um valor extra menu, para a sua aquisição, promovendo assim o consumo de água que estaria incluída no preço do menu. A disponibilidade de café e cerveja nos menus infantis, apenas registada num dos estabelecimentos, é completamente desadequada e foi entendida pelos autores como um possível erro. Ainda assim, o facto do mesmo se manter revela falta de atenção e/ou conhecimento quer por parte dos responsáveis, quer por parte dos consumidores.Apesar de apenas 12,5% dos restaurantes avaliados apresentarem informação nutricional nos seus menus, estudos realizados em consumidores nos Estados Unidos da América mostraram que a maioria destes gostaria de visualizar o tamanho das porções e respetivas informações nutricionais (40, 41). Contrariamente ao observado, face à oferta alimentar disponibilizada, os restaurantes poderão ser um ambiente importante para reduzir o consumo energético excessivo entre as crianças (19, 42), caso a oferta alimentar, nomeadamente ao nível dos menus infantis, seja alterada. A literatura científica destaca vários caminhos potencialmente promissores para intervenções em restaurantes, nomeadamente através da associação à escolha de uma opção saudável de um brinde. Embora esses incentivos tradicionalmente promovam alimentos menos saudáveis em restaurantes (por exemplo, um brinquedo combinado com uma refeição infantil contendo entradas, batatas fritas e refrigerante), diversos estudos mostram que os incentivos também têm potencial para promover escolhas alimentares saudáveis (43-45). Uma segunda abordagem considera os pais e o papel que estes têm na escolha das refeições dos seus filhos (46, 47).O encorajamento à compra mediante estratégias direcionadas para adultos como, por exemplo, o recurso a mensagens verbais (48, 49), sinalética/sinalização (50), e a inclusão de entradas saudáveis nos menus (51, 52), parece aumentar as vendas (53), e pode promover padrões de pedidos mais saudáveis. Vários estudos recentes apontam para uma maior aceitabilidade pelas crianças de opções mais saudáveis (54, 55), como a oferta de menus mais saudáveis em alguns restaurantes (54-56) e a incorporação de alimentos frescos e locais nos mesmos entre as principais tendências da indústria da restauração (57, 58). Investigação adicional é necessária no sentido de testar estratégias adicionais que possam contribuir para a promoção da oferta de opções saudáveis para crianças nos menus dos restaurantes, ainda que o presente estudo, pela sua abrangência nacional, possa ser relevante para que a nível central se definam linhas de orientação direcionadas para a restauração, para que a oferta alimentar em idade infantil possa ser mais saudável.

CONCLUSÕESApenas 24% dos restaurantes avaliados possuem menu infantil e, globalmente, a qualidade da oferta alimentar destes é má. Caracteriza-se fundamentalmente pela oferta de opções à base de carne (essencialmente vermelha), cujo modo de confeção é maioritariamente a fritura, aplicável também aos acompanhamentos. A oferta de hortícolas no prato ou em sopa muito abaixo do desejável. As bebidas disponíveis são igualmente desadequadas, tendo em conta a oferta de refrigerantes e sumos, e até bebidas alcoólicas no menu infantil. A associação destas opções brinquedo colecionável ou guloseimas promovendo o consumo de opções menos adequadas. Esta estratégia podia ser utilizada para modelar escolhas mais saudáveis.

AGRADECIMENTOSThis research was supported by national funds through FCT – Foundation for Science and Technology within the scope of UIDB/05748/2020 and UIDP/05748/2020.Os autores agradecem aos estudantes a participação na recolha de dados.

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16 16

Patrícia Lima1*; Sara Silva2; Bárbara Pereira1,3; Gabriela Tavares1; Rui Poínhos1; Diana Silva1,4,5

ABSTRACTINTRODUCTION: Coeliac disease can cause a great burden in the coeliacs’ life. Therefore, it is important to assess the difficulties that coeliacs face in their daily life.OBJECTIVES: To evaluate the perceived difficulties of self-reported compliance with the gluten-free diet and with out-of-home eating aspects in a convenience sample of Portuguese coeliac adults.METHODOLOGY: It was performed a transversal observational study where Portuguese coeliac adults were inquired, filling out an online questionnaire. It comprised three sections: sociodemographic and disease characteristics, self-reported compliance with the gluten-free diet and out-of-home eating aspects.RESULTS: The final sample included 339 participants, where 76.4% were members of Associação Portuguesa de Celíacos, 84.1% were female and the age of coeliac disease diagnosis ranged from 1 to 70 years old. The difficulties identified by the participants in self-reported compliance with the gluten-free diet were “Risk of gluten cross-contamination” (84.1%), “Availability of gluten-free products in public places (coffee shops, hospitals, restaurants, …) (83.8%), “Absence of the gluten-free symbol in the products’ label” (52.2%) and the “Lack of gluten-free food products offer, at an affordable price” (45.7%). In out-of-home eating, the main difficulty was the “Lack of information and unconcern of the establishments’ staff” (44.0%).CONCLUSIONS: Coeliacs face a lot of challenges in terms of daily food choices. The role of patient support groups and education provided by a follow-up team with professional skills in coeliac disease are vital for its management and long-term outcome.

KEYWORDSCoeliac disease, Compliance, Gluten-free, Survey

RESUMOINTRODUÇÃO: A doença celíaca pode ser uma grande sobrecarga na vida dos celíacos. Assim, é importante examinar as dificuldades que os celíacos enfrentam no seu dia a dia.OBJETIVOS: Avaliar as dificuldades percecionadas na adesão autorreportada à dieta isenta de glúten e na realização de refeições fora de casa numa amostra de conveniência de celíacos adultos portugueses.METODOLOGIA: Foi realizado um estudo observacional transversal onde se inquiriram celíacos adultos portugueses, através do preenchimento de um questionário online. Este continha três secções: características sociodemográficas e relacionadas com a doença, cumprimento autorreportado da dieta isenta de glúten e aspetos da realização de refeições fora de casa.RESULTADOS: A amostra final incluiu 339 participantes, em que 76,4% eram membros da Associação Portuguesa de Celíacos, 84,1% eram do sexo feminino e a idade de diagnóstico de doença celíaca variou entre os 1 e 70 anos. As dificuldades identificadas pelos participantes no cumprimento autorreportado da dieta isenta de glúten foram “Risco de contaminação cruzada por glúten” (84,1%), “Disponibilidade de produtos sem glúten em espaços públicos (cafés, hospitais, restaurantes, ...) (83,8%), a “Ausência de símbolo identificador do produto como isento de glúten no rótulo alimentar” (52,2%) e “Ausência de oferta de produtos alimentares sem glúten e a preço acessível” (45,7%). Na realização de refeições fora de casa, a maior dificuldade encontrada foi a “Falta de informação e despreocupação por parte do staff dos estabelecimentos” (44,0%). CONCLUSÕES: Os celíacos enfrentam muitos desafios em termos de escolhas alimentares diárias. O papel dos grupos de apoio destes pacientes e a educação fornecida por uma equipa de seguimento com competências profissionais na doença celíaca são cruciais para a sua gestão e resultados a longo prazo.

PALAVRAS-CHAVEDoença celíaca, Cumprimento, Sem glúten, Questionário

GLUTEN-FREE DIET AMONG PORTUGUESE COELIAC ADULTS: PERCEIVED DIFFICULTIESA DIETA ISENTA DE GLÚTEN EM CELÍACOS ADULTOS PORTUGUESES: DIFICULDADES PERCECIONADAS

GLUTEN-FREE DIET AMONG PORTUGUESE COELIAC ADULTS: PERCEIVED DIFFICULTIESACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 16-20 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2104


1 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

2 Associação Portuguesa de Celíacos, Av. Júlio Dinis, n.º 23, 1050-130 Lisboa, Portugal

3 GreenUPorto – Sustainable Agrifood Production Research Centre,Rua da Agrária, n.º 747, 4485-646 Vairão, Portugal

4 Hospital Pediátrico Integrado do Centro Hospitalar Universitário de São João, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

5 Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal


Patrícia LimaRua dos Barros, n.º 10, 2420-164 Leiria, [email protected]


Recebido a 6 de abril de 2020Aceite a 26 de junho de 2020

ARTIGO ORIGINALA.O.

17

INTRODUCTIONCoeliac Disease (CD) is a chronic enteropathy and an immune-mediated disease. It occurs in genetically predisposed individuals when they ingest gluten, a group of proteins rich in prolamins present in wheat, rye, and barley (1-3). Currently, the only treatment for CD is a strict permanent gluten-free diet (GFD), implying that exposure to trace amounts of gluten is harmful. This way, coeliacs must eliminate from their diet gluten-containing (GC) foods as well as gluten cross-contamination (GCC) (1, 2, 4). CD can cause a great burden in the coeliacs’ quality of life and in social, cultural, economic and working contexts, due to its need for a permanent treatment, its chronic nature and its impact on health (4, 5). In Portugal, there is only one study that reflects the perception of health status and quality of life in coeliacs (6). This way, this is the first study in Portugal that focuses on the difficulties that Portuguese coeliac adults face daily, and it is important to identify and understand them as they influence health outcomes and the ability to maintain a GFD in a long-term (7).

OBJECTIVES The aim of this study was to evaluate the perceived difficulties in the daily life of a convenience sample of Portuguese coeliac adults.

METHODOLOGYWe have conducted a transversal observational study. An online questionnaire was applied, which was sent to every member of Associação Portuguesa de Celíacos (APC) through newsletter and it was disseminated through social media, in coeliac support groups. The following inclusion criteria were considered: a) individuals with self-reported correct diagnosis for CD (according to the European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition criteria (3)), b) adults (over 18 years old) and c) resident in “Portugal”. This way, the final sample consisted of 339 individuals. The study was authorized by the Ethics Committee of the University of Porto, “Parecer nº73/CEUP/2019”. The developed questionnaire was based on a tool developed by Coeliac UK and the University of Oxford, called “Coeliac Disease Assessment Questionnaire” (8), having been asked for authorization to use it. A pre-test was performed by 3 adult coeliac individuals. The questionnaire was filled out through an online platform, Google Forms. It comprised 23 questions and it encompassed the following dimensions: sociodemographic and disease-related, self-reported compliance with the GFD and out-of-home eating aspects. Data were analysed in IBM® SPSS® Statistics version 25.0 for Windows®. Descriptive analysis used were means and standard deviations (SD) for quantitative variables and absolute (n) and relative frequencies (%) for qualitative variables.

RESULTSSociodemographic and disease characteristicsOut of 339 participants, 76.4% were members of APC, 84.1% were female and the age ranged from 18 until 77 years old, with 37 years old being the mean. Most of the participants had higher education (73.5%) and were employed or employers (76.1%). The majority resided in “Área Metropolitana de Lisboa” (41.0%) and the age of CD diagnosis ranged from 1 to 70 years old with 25 years old being the mean (Table 1).

Self-reported compliance with the gluten-free dietSince their CD diagnosis, 76.4% self-reportedly never ingested gluten whilst 41.9% considered the compliance with the GFD acceptable. A total of 82.9% stated that the GF foods’ offer improved, since their diagnosis. Plus, considering this section, the participants considered that

the most difficult factors were the “Risk of gluten cross-contamination” (84.1%), the “Availability of GF products in public places (coffee shops, hospitals, restaurants, …) (83.8%), the “Absence of the GF-symbol in the products’ label” (52.2%) and the “Lack of GF food products offer, at an affordable price” (45.7%) (Table 2).

Out-of-home eating aspectsWhen asked about “How often do you eat outside home”, most of the participants (36.0%) answered in the frequency of “Sometimes (2 to 3 times/month). The most answered option was “often”, when the participants were asked about whether it is difficult to order a secure GF meal outside home (38.6%), if they considered that there’s lack of knowledge about CD and regarding the precautions to adopt in the handling of GF food by the employees (54.9%) and if they felt frustrated about the GF meals’ price (28.6%).A total of 27.7% revealed that they always preoccupied they might become ill after eating outside home and 27.1% stated they rarely feel uncomfortable at the table, during meals.A total of 76.4% ate less frequently out-of-home, since the CD diagnosis, and the main difficulty faced, in this section, was the “Lack of information and unconcern of the establishments’ staff”, with 44.0% responses (Table 3).

DISCUSSION OF RESULTSA total of 76.4% of the sample were a member of APC, which is a positive aspect to be considered. APC is an non-profit association that defends the interests and rights of Portuguese coeliacs (9): it is proved that being a member of associations of patients with CD is correlated to higher adherence with the GFD and they perform an important communication role between coeliacs and industries (5, 10, 11). A total of 84.1% of the sample is female and CD was once considered a paediatric disease however the age gap of diagnosis of the present analysis showed the opposite: both results are in accordance with the results found in several other studies (4, 6).The European rate of GFD compliance is 44-97% (4, 5). Even though in this study the rate of gluten ingestion is rather lower - 23.6% - this is still very serious. Non-adherence to GFD leads to damage of the

GLUTEN-FREE DIET AMONG PORTUGUESE COELIAC ADULTS: PERCEIVED DIFFICULTIES ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 16-20 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2104ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Sociodemographic and disease characterization of the participants

Table 1

SOCIODEMOGRAPHIC AND DISEASE CHARACTERISTICS

Member of APC Yes n (%) 259 (76.4)

Sex Female n (%)Male n (%)

285 (84.1)54 (15.9)

Age (years) Mean (SD) 37 (12)

Education levelPrimary school n (%)Secondary school n (%)Higher education n (%)

7 (2.0)83 (24.5)249 (73.5)

Economic and professional situation

Employed, employers n (%)Unemployed, domestic n (%)Student n (%)Retired n (%)

258 (76.1)21 (6.2)43 (12.7)17 (5.0)

Region of residence

“Alentejo” n (%)“Algarve” n (%)“Centro” n (%)“Área Metropolitana de Lisboa” n (%)“Norte” n (%)“Região Autónoma dos Açores” n (%)“Região Autónoma da Madeira” n (%)

15 (4.4)13 (3.8)73 (21.5)139 (41.0)87 (25.7)6 (1.8)6 (1.8)

Age of CD diagnosis (years) Mean (SD) 25 (17)

APC: Associação Portuguesa de CelíacosCD: Coeliac diseaseSD: Standard deviation

18 18

Characterization of the participants’ self-reported compliance with the gluten-free diet

Table 2

SELF-REPORTED COMPLIANCE WITH THE GFD

Do you ingest gluten?

Never n (%)Rarely n (%)Sometimes n (%)Often n (%)Always n (%)

259 (76.4)56 (16.5)19 (5.6)5 (1.5)0 (0.0)

Do you consider the compliance with the GFD:

Very easy n (%)Easy n (%)Acceptable n (%)Difficult n (%)Very difficult n (%)

16 (4.7)90 (26.5)142 (41.9)74 (21.8)17 (5.0)

Do you consider that since your CD diagnosis, the GF foods’ offer:Worsened n (%)Remained equal n (%)Improved n (%)

2 (0.6)56 (16.5)281 (82.9)

What do you consider most difficult in compliance with the GFD?

Lack of support of family and friends n (% of cases) 33 (9.7)

Lack of GF food products offer, at an affordable price n (% of cases) 155 (45.7)

Impossibility of doing home-made meals n (% of cases) 53 (15.6)

Lack of information concerning CD n (% of cases) 111 (32.7)

Absence of the GF-symbol in the products’ label n (% of cases) 177 (52.2)

Lack of support from health professionals (doctors, nutritionists, …) n (% of cases) 46 (13.6)

Lack of culinary skills to cook GF meals n (% of cases) 29 (8.6)

Desire to eat gluten-containing foods n (% of cases) 92 (27.1)

Availability of GF products in public places (coffee shops, hospitals, restaurants, …) n (% of cases) 284 (83.8)

Risk of gluten cross-contamination n (% of cases) 285 (84.1)

GF foods’ flavour and texture n (% of cases) 83 (24.5)

Characterization of the participants’ out-of-home eating aspects

Table 3

OUT-OF-HOME EATING(ONLY MEALS EATEN IN ESTABLISHMENTS SUCH AS RESTAURANTS, CANTEENS, BARS, AMONG OTHERS)

How often do you eat outside home?

Never n (%)Rarely (less than or equal to 1 time/month) n (%)Sometimes (2 to 3 times/month) n (%)Often (1 to 6 times/week) n (%)Daily n (%)

12 (3.5)103 (30.4)122 (36.0)73 (21.5)29 (8.6)

How often: Never n(%) Rarely n(%) Sometimes n(%) Often n(%) Always n(%)

Have you found it difficult to order a secure GF meal outside home? 12 (3.5) 27 (8.0) 96 (28.3) 131 (38.6) 73 (21.5)

Have you considered that there’s lack of knowledge about CD and regarding the precautions to adopt in the handling of GF foods by the employees?

1 (0.3) 9 (2.7) 25 (7.4) 186 (54.9) 118 (34.8)

Have you preoccupied that you might become ill after eating outside home? 22 (6.5) 54 (15.9) 81 (23.9) 88 (26.0) 94 (27.7)

Have you felt frustrated about the GF meals’ price? 12 (3.5) 39 (11.5) 96 (28.3) 97 (28.6) 95 (28.0)

Have you felt uncomfortable at the table, during meals? 83 (24.5) 92 (27.1) 89 (26.3) 54 (15.9) 21 (6.2)

Do you feel that you eat less frequently out-of-home since your CD diagnosis? Yes n (%) 259 (76.4)

Select the main difficulty faced when eating outside home:

Mistrust in the safety of the menus referenced as GF n (%)Limited offer of suitable/accredited establishments for coeliacs n (%)Lack of information and unconcern of the establishments’ staff n (%)Discomfort and embarrassment for having a “different” meal n (%)High cost and limited offer of GF meals suitable for coeliacs n (%)

52 (15.3)83 (24.5)149 (44.0)

7 (2.1)48 (14.2)

CD: Coeliac diseaseGF: Gluten-freeGFD: Gluten-free diet

intestinal mucosa, reappearance of symptoms and development of complications such as anaemia and osteoporosis (1, 2). Moreover, a study conducted in Spanish hospitals concluded that patients with complete adherence with the GFD reported a better quality of life whereas patients who didn’t adhere to GFD had a lower quality of life and a greater severity of symptoms (12). Also, a study in Italy, that aimed to investigate adherence to a gluten-free diet and potentially

associated factors, reported that 19% of the sample did not adhere to a GFD, however recognizing that the GFD is the only treatment for CD, and that strict adherence is essential (11).Nearly all individuals of the sample acknowledge that the GF foods’ offer improved, since their CD diagnosis. In fact, the GF foods’ market has been growing, as it is estimated that from 2012 to 2014, in the United States of America, it grew about 63% (13). In Portugal there’s

CD: Coeliac diseaseGF: Gluten-freeGFD: Gluten-free diet



19

a rising variety of brands and products launched in the market in the past few years (14). Concerning the difficulties faced in self-reported compliance with the GFD, the participants chose the risk of GCC as the most difficult item. GCC may explain the mucosal atrophy and symptoms of patients who self-reportedly follow a strict GFD. Coeliacs face it daily as it might occur in a number of scenarios such as in the field, in the factory, in restaurants or at home, through shared production areas, inadequate hygiene of kitchenware, through spreads used with other GC foods (4, 15, 16). The Regulation (EU) Nº 1169/2011 states that it is mandatory by law to provide information to the consumer regarding all the ingredients, processing aids and other substances with allergenic or intolerance effect, such as GC ingredients, in the composition of pre-packaged products, including products sold in catering establishments. However, this is insufficient to ensure that GCC doesn’t occur so separate production zones for GF and GC foods would be a first step (15, 17, 18). In the future, it would be important to implement security measures and to provide educational training to the staff in establishments such as schools, canteens, restaurants, among others, in order to improve the knowledge regarding this topic, so the coeliac consumer would have a safe meal. The option “availability of GF products in public places (coffee shops, hospitals, restaurants)” also stands an obstacle in this segment. A study conducted by Associação dos Celíacos do Brasil in eight retail stores concluded that there was low availability and variety of GF food products when compared to GC products available to the consumer. In addition, it reveals a situation that restricts food choices and interferes on the daily management of coeliacs (19). Also, 52.2% of the participants considered the absence of the GF-symbol in the products label a difficulty, which is in line with the literature (6, 7, 20, 21). This way, it can be concluded that inadequate labelling is one of the biggest barriers in strict compliance with a GFD. Conformingly, a study performed in England settled that not understanding the foods label increased the risk of not following a GFD (22). In fact, coeliacs spend on average about an extra 10 to 20 hours per month in grocery shopping when analyzing food labels regarding gluten content (13, 22, 23). Likewise, a total of 45.7% of the participants considered the “Lack of GF food products offer, at an affordable price” as one of the difficulties. In line with this, APC conducted a study that settled that GF food products are 2,5 times more expensive comparing to GC products (14). Analyzing this economic burden, we must reflect its consequences in strict compliance with the GFD as several studies show that the price of GF products may be related to nonadherence to the GFD (7, 13, 19). About the main difficulty faced by the participants when out-of-home eating, the most selected option was the “Lack of information and unconcern of the establishments’ staff”. A study in 58 bakeries in Brazil stated that, in most cases, the bakery employees informed verbally that certain products were GF although 23,7% of them were contaminated (24). A literature review showed that, as proved in multiple studies, dining establishments were unable to provide a secure experience for coeliacs, leading to the occurrence of GCC (7). This study has some limitations to be considered. The survey was conducted online which biased the sample as it required digital literacy skills. Moreover, it was online for only one month and there is no unequivocal proof of the correct diagnosis of CD, as well as the compliance with the GFD. The compliance is difficult to measure, but it has been suggested that it should be achieved via a combination of assessing clinical symptoms, serum antibodies and a follow-up biopsy (10). Yet, more studies are needed to define it. Plus, a convenience

sample was used leading to sampling bias as it is not representative of the entire population. Also, a mixed tool was applied however based in two previously validated questionnaires. Nevertheless, this is the first study in Portugal that identifies the major difficulties that Portuguese coeliac adults’ face daily. Also, there was a significative number of participants to the online questionnaire, which means that Portuguese coeliac adults are interested in this topic. Likewise, there was a representative sample of all Portugal’s regions. In the future, it would be noteworthy to apply this questionnaire in other countries to reflect and compare the results between them.

CONCLUSIONSReflecting on the results obtained, it can be concluded that the major difficulties that Portuguese coeliac adults confront every day, concerning the self-reported compliance with the GFD are the absence of the GF-symbol in the products label, the risk of GCC, the availability of GF products in public places, the lack of GF food products offer, at an affordable price whereas regarding out-of-home eating it is the lack of information and unconcern of the establishments’ staff.The role of patient support groups and education provided by a follow-up team with professional skills in CD should always be considered as they are vital for its management and its long-term outcome as it enhances compliance and maintenance of a healthy diet and way of living, preventing potential nutritional deficiencies and other associated complications of CD.

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jhn.12032.

PARA MAIS INFORMAÇÕES: Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45

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ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL

EM NUTRIÇÃO

ÁREAS DE EDUCAÇÃO E FORMAÇÃO (AEF) > 090 - Desenvolvimento pessoal | Com o principal propósito de desenvolver atividade formativa que contribua para o desenvolvimento de competências relacionadas com o desenvolvimento de capacidades de comunicação, de atitudes comportamentais e técnicas de procura de emprego que se reflitam positivamente na capacidade de empregabili-dade dos estudantes e profissionais recém-formados;

> 146 - Formação de professores e formadores de áreas tecnológicas (CCP) | Com o principal propósito de possibili-tar aos estudantes e profissionais das áreas da nutrição, saúde e agroalimentar a obtenção de uma certificação que lhes permita alargar o seu âmbito de atuação profissional;

> 541 - Indústrias alimentares | Com o principal propósito de desenvolver atividade formativa cujos principais conteúdos incidam sobre as temáticas do manuseamento e higiene dos alimentos, porquanto constituem áreas de intervenção que contribuem para a concretização dos princípios de qualidade e segurança na alimentação;

> 726 - Terapia e reabilitação | Com o principal propósito de desenvolver atividade formativa cujos principais conteúdos incidam sobre as temáticas da nutrição e dietética.

MISSÃO> Prestar serviços de formação profissional, inovadores e de elevado rigor técnico-científico, adaptados às necessidades e expectativas dos formandos;

> Garantir a satisfação dos formandos;

> Contribuir para o crescimento, desenvolvimento e aumento da competitividade dos profissionais, através de formação diferenciadora e de elevada qualidade.

VALORES> Qualidade

> Conhecimento

> Rigor técnico-científico

> Confiança

> Inovação

PILARES> Assegurar a qualidade pedagógica dos serviços de forma-ção e a satisfação dos formandos;

> Garantir a competência técnica, pedagógica e relacional dos formadores;

> Atestar a execução do plano anual de formação;

> Garantir a certificação e a melhoria contínua da qualida-de dos serviços.

VISÃO > Primar pela excelência e ser uma referência de qualidade na prestação de serviços de formação profissional.

BENEFÍCIOS> Reconhecimento de qualidade

Ser uma entidade formadora certificada indica que os seus procedimentos e práticas estão de acordo com um referen-cial de qualidade específico para a formação. A certificação da atividade formativa, enquanto processo estruturado, proporciona uma melhoria contínua do processo formativo, contribuindo para aumentar a eficácia da formação e o reconhecimento de aquisição de competências individuais. Por outro lado, a formação certificada dá garantia do reconhecimento da mesma, sendo uma mais-valia numa fase de recrutamento.



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VALORES> Qualidade

> Conhecimento

> Rigor técnico-científico

> Confiança

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> Garantir a certificação e a melhoria contínua da qualida-de dos serviços.

VISÃO > Primar pela excelência e ser uma referência de qualidade na prestação de serviços de formação profissional.

BENEFÍCIOS> Reconhecimento de qualidade

Ser uma entidade formadora certificada indica que os seus procedimentos e práticas estão de acordo com um referen-cial de qualidade específico para a formação. A certificação da atividade formativa, enquanto processo estruturado, proporciona uma melhoria contínua do processo formativo, contribuindo para aumentar a eficácia da formação e o reconhecimento de aquisição de competências individuais. Por outro lado, a formação certificada dá garantia do reconhecimento da mesma, sendo uma mais-valia numa fase de recrutamento.

22 22

Raquel Bezerra Barbosa de Moura1*; Ângela Amorim de Araújo2; Janine Maciel Barbosa1; Renan Gondim Araújo1

RESUMOINTRODUÇÃO: O processo de envelhecimento leva a alterações fisiológicas, entre outras, que se repercutem na saúde e nutrição da população idosa, bem como na deterioração do seu estado funcional.OBJETIVOS: Avaliar o estado nutricional e funcional de idosos hospitalizados na clínica médica de um hospital escola.METODOLOGIA: Estudo quantitativo, transversal, com 55 indivíduos hospitalizados com idade ≥ 60 anos, de ambos os sexos. Os sujeitos da pesquisa foram caracterizados quanto aos aspetos sociodemográficos, cujas informações foram colhidas por entrevista direta, onde foi adotado índice de Katz para avaliar o estado funcional, a miniavaliação nutricional e medidas antropométricas para avaliação do estado nutricional. O programa Statistical Package for Social Sciences 13.0 foi utilizado para o tratamento estatístico, considerando-se significativo o valor de p < 0,05 para todos os testes.RESULTADOS: Foram avaliados 55 idosos, com idades entre 61 e 86 anos, sendo a maioria do sexo masculino (52,7%). Observou-se que 56,4% e 21,8% da amostra se encontrava sob risco de desnutrição ou desnutridos, respetivamente, pela miniavaliação nutricional, enquanto 34,5% apresentava baixo peso pelo índice de massa corporal. Quanto ao estado funcional, apenas 38,2% da amostra apresentou independência para as atividades de vida diária. Na análise de associação entre o estado nutricional e funcional, constatou-se que 88,2% dos idosos que apresentavam algum grau de dependência funcional estavam desnutridos ou sob risco de desnutrição.CONCLUSÕES: O estudo mostra uma elevada percentagem de idosos desnutridos ou em risco de desenvolver desnutrição, os quais apresentam também alguma limitação no seu estado funcional. Encontrou-se ainda uma associação entre a desnutrição e a redução da capacidade funcional dos idosos hospitalizados. Revela-se fundamental que a equipa multidisciplinar esteja atenta ao diagnóstico e intervenção precoce, com vista à manutenção e/ou recuperação do estado nutricional e funcional, promovendo uma melhor qualidade de vida ao idoso e evitando prognósticos desfavoráveis.

PALAVRAS-CHAVEDesnutrição, Funcionalidade, Geriátricos

ABSTRACTINTRODUCTION: The aging process leads to physiological changes that can affect health and nutrition in the elderly population, in addition to reducing their functional status.OBJECTIVES: Assess the nutritional and functional status of elderly patients hospitalized in a medical clinic of a teaching hospital.METHODOLOGY: Quantitative, cross section study with 55 hospitalized individuals aged ≥ 60 of both sexes. The research subjects were characterized regarding their socio-demographics, which were collected through a direct interview, using the Katz Index to evaluate functional status and the mini nutritional assessment and anthropometric measurements to evaluate nutritional status. The software Statistical Package for Social Sciences 13.0 was used for the statistical treatment, considering a p value < 0.05 significant for all tests.RESULTS: Fifty-five elderly patients were evaluated with aged between 61 and 86 years, most of them men (52.7%). The mini nutritional assessment revealed that 56.4% and 21.8% of the sample was at risk of malnutrition or malnourished, respectively, while 34.5% was underweight according to the body mass index. As for the functional status, only 38.2% of the sample had independence in daily living activities. The association analysis between nutritional and functional status revealed that 88.2% of elderly patients with some degree of functional dependence were malnourished or at risk of malnutrition.CONCLUSIONS: The study shows a high percentage of elderly who are malnourished or at risk of developing malnutrition, in addition to showing some limitation in their functional status. There was an association between malnutrition and the reduction of the functional status of the elderly inpatients. As such, it is essential that the multi-professional team is attentive to the diagnosis and early interventions in order to seek the maintenance and/or recovery of the nutritional and functional status of the elderly, promoting a better quality of life and avoiding unfavorable outcomes.

KEYWORDSMalnutrition, Funcionality, Geriatrics

ESTADO NUTRICIONAL E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS HOSPITALIZADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIONUTRIT IONAL STATUS AND FUNCTIONALIT Y IN HOSPITALIZED ELDERLY IN A UNIVERSITY HOSPITAL

ESTADO NUTRICIONAL E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS HOSPITALIZADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIOACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 22-25 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2105


1 Unidade de Nutrição Clínica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB). Rua Tab. Stanislau Eloy, 585 - Castelo Branco, João Pessoa - PB, Brasil, CEP: 58050-585

2 Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal da Paraíba, Cidade Universitária, Castelo Branco, João Pessoa - PB, Brasil, CEP: 58033-455


Raquel Bezerra Barbosa de MouraHospital Universitário LauroWanderley (HULW/UFPB).Rua Tab. Stanislau Eloy,585 - Castelo Branco,João Pessoa - PB, Brasil,CEP: 58050-585


Recebido a 16 de março de 2020Aceite a 12 de junho de 2020

ARTIGO ORIGINALA.O.

23

INTRODUÇÃOConsiderado um processo natural, o envelhecimento submete o organismo a várias alterações fisiológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que repercutem na saúde e nutrição dessa população (1). Essas alterações progressivas incluem também a redução da capacidade funcional, alterações dos processos metabólicos do organismo e modificação da composição corporal (2). A desnutrição pode ser definida como um estado nutricional agudo ou crónico, no qual uma combinação de graus variados de supernutrição ou subnutrição e atividade inflamatória levaram a alterações na composição corporal e diminuição de funcionalidade física e mental (3). Portanto, está associada a piores prognósticos e evolução clínica, como também ao aumento do tempo de hospitalização (4). As alterações fisiológicas inerentes ao processo de envelhecimento, associadas à presença de Doenças Crónicas Não Transmissíveis (DCNT) podem afetar o estado funcional das pessoas idosas (5). A dependência para o desempenho das atividades de vida diária (AVD) tende a aumentar com o avançar da idade, cerca de 5% na faixa etária de 60 anos para cerca de 50% entre os com 90 ou mais anos (6). A dependência funcional tem como principais causas as sequelas provenientes de DCNT ou de causas externas, como as quedas e/ou medo destas (7).A perda da capacidade funcional surge como um novo paradigma no cuidado da saúde da Pessoa Idosa, uma vez que pode levar a perda das habilidades físicas e mentais necessárias para realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária. Portanto, a independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas na atenção à saúde da pessoa idosa (6).

OBJETIVOSAvaliar o estado nutricional e a capacidade funcional de idosos hospitalizados numa enfermaria de clínica médica de um hospital universitário, tendo como objetivo identificar se a presença de desnutrição se relaciona à maior dependência funcional nessa população.

METODOLOGIATrata-se de um estudo de abordagem quantitativa e corte transversal, com amostra constituída por 55 idosos (com idade ≥ 60 anos) admitidos na clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB) em João Pessoa (PB), Brasil, no período de março a julho de 2019, cuja amostragem foi definida com base no setor de estatística do HULW.Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade ≥ 60 anos, com até 72 horas de internamento hospitalar, conscientes e orientados, capazes de se comunicar ou que estivessem acompanhados de um cuidador. Foram excluídos os idosos que apresentassem alguma impossibilidade em se verificar todas as medidas antropométricas.Os dados foram coletados por dois nutricionistas da clínica médica do HULW, através do preenchimento de um questionário estruturado contendo dados sociodemográficos, como idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda familiar mensal total e atividade laboral, medidas antropométricas, índice de Katz (8) e a Mini Avaliação Nutricional (MAN) (9). As medidas antropométricas coletadas foram o peso, altura, circunferência do braço (CB) e circunferência da panturrilha (CP). O Índice de Massa Corporal (IMC) foi classificado pelos pontos de corte propostos pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS, 2002): baixo peso IMC ≤23kg/m2, peso adequado IMC >23 e <28kg/m², pré--obesidade IMC ≥28 e <30Kg/m² e obesidade IMC ≥30kg/m2 (10). A adequação da CB foi determinada utilizando a CB obtida e a CB percentil 50, conforme Frisancho (1990) (11) e o estado nutricional classificado de acordo com Blackburn e Thornton (1979): < 70% desnutrição grave, 70

a 80% desnutrição moderada, 80 a 90% desnutrição leve, 90 a 110% eutrofia, 110 a 120% sobrepeso e > 120% obesidade (12). Quanto à CP, para ser considerada adequada, deveria ser maior ou igual a 31 cm para ambos os sexos (13). A identificação do estado nutricional através da MAN foi realizada pela somatória dos pontos do questionário, sendo consideradas três classificações: estado nutricional normal, risco de desnutrição e desnutrição (14). O Índice de Katz avaliou a dependência do indivíduo em seis domínios, obtendo o resultado final: 6 pontos: independente, 4 pontos: dependência moderada, 2 ou menos: muito dependente (8). Após a coleta os dados foram introduzidos no Software Microsoft Excel e analisados através do SPSS versão 13.0. Os dados foram descritos na forma de frequência absoluta e relativa. Para análises estatísticas agruparam-se os idosos com risco de desnutrição e os desnutridos pela MAN e os com dependência moderada junto com os muito dependentes conforme o Índice de Katz. Na comparação entre as proporções foram utilizados os testes χ2 e exato de Fisher. Foram consideradas estatisticamente significativas as associações com valor de p<0,05.Este estudo foi desenvolvido em conformidade com a Resolução n.º 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa com seres humanos do HULW/UFPB sob o parecer n.º 3.151.991 e CAAE 06859119.6.0000.5183. Todos os participantes foram informados sobre os aspetos éticos da pesquisa e os procedimentos necessários, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOSForam avaliados 55 idosos admitidos na clínica médica do HULW entre março e julho de 2019 e que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa.A análise dos dados sociodemográficos apontam que a maioria da amostra se encontrava na faixa etária entre 60 e 70 anos (49,1%), eram do sexo masculino (52,7%), casados (49,1%), com menos de 5 anos de escolaridade (63,6%), com renda de até um salário mínimo (56,4%) e não possuíam atividade laboral (89,1%).Os resultados referentes ao estado nutricional avaliado pelos quatro parâmetros: MAN, IMC, CB e CP, encontram-se apresentados na Tabela 1. Obteve-se maior frequência de desnutrição pela CB (43,7%), pela CP (34,5%) e IMC (34,5%), seguida pela MAN (21,8%). Verifica-se o dobro da frequência de desnutrição pela CB quando comparado a MAN (Tabela 1).Com relação à capacidade funcional, de acordo com o Índice de Katz, observou-se que 61,8% dos idosos apresentavam algum tipo de dependência para atividades da vida diária. Destes 27,3% apresentavam dependência moderada e 34,5% eram muito dependentes.O resultado da análise da associação entre o estado nutricional e a funcionalidade dos idosos é apresentada na Tabela 2. Observou-se maior frequência de risco/desnutrição avaliado pela MAN nos idosos que apresentaram algum grau de dependência quando comparado com os independentes (88,2% versus 61,9%, p<0,05) (Tabela 2).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSQuanto ao estado nutricional dos idosos hospitalizados avaliados percebe-se que, pela MAN, houve uma alta prevalência de idosos desnutridos e/ou em risco de desnutrição, perfazendo um total de 78,2% da amostra. De acordo com o IMC, 34,5% da amostra apresentava baixo peso, mesmo percentual de depleção conforme a CP, enquanto que pela CB, 43,7% dos idosos apresentavam algum grau de desnutrição.

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apresentava algum grau de dependência funcional, semelhante ao estudo realizado por França et al. (18), com idosos hospitalizados onde 60,3% da amostra apresentava dependência nas seis funções, 27,5% apresentavam alguma dependência e apenas 1,6% eram independentes nas seis funções.O estudo de Flikweert et al. (19) observou que em idosos internados por fratura de quadril, a hospitalização e a própria fratura reduzem a funcionalidade do idoso em 29 a 50% para a realização das AVD, além de aumentar consideravelmente a ocorrência de óbitos.Quanto à associação da capacidade funcional com o estado nutricional dos idosos avaliados neste estudo, observou-se que 88,2% dos idosos dependentes para as AVD apresentavam desnutrição ou risco de desnutrição conforme a MAN. Silva et al. (20) realizaram um estudo semelhante com pacientes oncológicos hospitalizados em um hospital federal em Recife – PE e como resultado, obtiveram pela MAN, 7,8% e 33,4% dos idosos hospitalizados com desnutrição e risco de desnutrição, respetivamente, onde, desses, todos apresentavam dependência para AVD (20).O comprometimento da capacidade funcional do idoso em condição de hospitalização inclui fatores como o avançar da idade, a própria doença, o repouso no leito que culmina com uma redução da mobilidade, necessidade de procedimentos médicos e a desnutrição. Frequentemente o estado nutricional do idoso declina durante o internamento hospitalar, levando à fraqueza, perda de força e fadiga, o que resulta num agravamento na capacidade de mobilidade (21).A literatura tem demonstrado que muitas condições crónicas comuns estão associadas à incapacidade funcional, essa associação apresenta impactos distintos e várias inter-relações (22). Desta forma, em idosos que apresentem diversas condições crónicas, a incapacidade funcional pode dever-se ao efeito de uma única doença ou ao efeito independente de várias condições. Contudo, poucos pesquisadores têm se preocupado em investigar o efeito de doenças crónicas específicas na capacidade funcional dos idosos e a maioria dos estudos utilizam apenas dados transversais, não sendo possível estimar associações temporais entre doenças crónicas e capacidade funcional (22,23).A presente casuística apresenta ambas limitações. Além de se tratar de um estudo transversal com a limitação da causalidade reversa, não teve por objetivo investigar a associação entre doenças crónicas e a capacidade funcional, não sendo possível análise pormenorizada.

CONCLUSÕESEvidenciou-se neste estudo que entre os idosos hospitalizados, há uma associação significativa entre a desnutrição e a dependência funcional.É fundamental que a equipe multiprofissional esteja atenta ao grau de funcionalidade do idoso desde a sua admissão hospitalar, buscando promover a manutenção e/ou recuperação da independência para as atividades de vida diária, determinando assim uma melhor qualidade de vida e melhor prognóstico para o idoso hospitalizado.

Associação entre a funcionalidade e o estado nutricional dos idosos internados em enfermaria de clínica médica de um hospital universitário, conforme o índice de Katz e MAN (João Pessoa, PB, 2019)

Tabela 2

CLASSIFICAÇÃO DA MAN FUNCIONALIDADE (ÍNDICE DE KATZ) TOTAL VALOR DE p

DEPENDENTE INDEPENDENTE

Adequado 4 (11,8%) 8 (38,1%) 12 (21,8%)

0,041aRisco/Desnutrição 30 (88,2%) 13 (61,9%) 43 (78,2%)

Total 34 (100,0%) 21 (100,0%) 55 (100,0%)a Teste exato de FisherMAN: Mini avaliação nutricional

Estado nutricional dos idosos internados em enfermaria de clínica médica de um hospital universitário (N=55) (João Pessoa, PB, 2019)

Tabela 1

VARIÁVEIS CATEGORIAS N (%)

MAN

Adequado 12 (21,8)

Risco de desnutrição 31 (56,4)

Desnutrição 12 (21,8)

Total 55 (100)

IMC

Baixo peso 19 (34,5)

Adequado 17 (30,9)

Pré-obesidade 11 (20,0)

Obesidade 8 (14,5)

Total 55 (100)

CB

Adequada 26 (47,3)

Desnutrição leve 11 (20,0)

Desnutrição moderada 9 (16,4)

Desnutrição grave 4 (7,3)

Sobrepeso/Obesidade 5 (9,1)

Total 55 (100)

CP

Adequada 33 (60)

Depleção 19 (34,5)

Não se aplica (edema em membros inferiores) 3 (5,5)

Total 55 (100)

CB: Circunferência do braço CP: Circunferência da panturrilha

IMC: Índice de massa corporalMAN: Mini avaliação nutricional

Uma revisão de 2013 mostrou uma alta prevalência de desnutrição em idosos hospitalizados no Brasil, onde aproximadamente 60% destes encontravam-se desnutridos em leitos hospitalares brasileiros (15). Em estudo multicêntrico realizado em Portugal onde foram avaliados pacientes no momento do internamento hospitalar, evidenciou-se que o aumento da idade foi considerado como fator de risco nutricional. Nesta população, a baixa escolaridade e a perda de autonomia funcional também foram significativamente associadas ao risco de desnutrição (16).Estudos relatam alguns fatores de risco que contribuem para o aparecimento de desnutrição hospitalar, tais como: idade superior a 60 anos, incapacidade para mastigar e deglutir, sintomas gastrointestinais, presença de infeção e de cancro, perda de apetite, internações anteriores e tempo de internação prolongado (17).Além desses fatores, há aqueles inerentes ao processo fisiológico do envelhecimento que podem contribuir para a ocorrência de défices nutricionais, como a atrofia das glândulas salivares e papilas gustativas, perda dentária, hipocloridria e atrofia da musculatura esquelética, aumentando a vulnerabilidade da população idosa e consequentemente a incidência de desnutrição (5, 15).Em relação à capacidade funcional dos idosos hospitalizados, observou-se através do Índice de Katz que 61,8% da amostra

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Inês Henriques1; Marisa Cebola2; Lino Mendes2

RESUMOINTRODUÇÃO: Na pandemia de COVID-19, os idosos são considerados uma população de risco acrescido. Situação que se agrava na presença de desnutrição e sarcopenia. A vitamina D pode ser uma potencial adjuvante na prevenção e tratamento de doentes com infeções virais respiratórias, que normalmente apresentam baixos níveis de vitamina D. A suplementação de vitamina D em doentes com COVID-19, poderá ser um passo importante na prevenção e disseminação da infeção.OBJETIVOS: Analisar a evidência sobre a suplementação de vitamina D em idosos com desnutrição, sarcopenia e COVID-19.METODOLOGIA: Analisar a literatura publicada na base de dados eletrónica Pubmed nos últimos 5 anos, utilizando as palavras-chave “covid-19”, “elderly”, “malnutrition”, “sarcopenia” e “vitamin D”. A pesquisa foi realizada entre abril e maio de 2020.RESULTADOS: A suplementação de vitamina D, em caso de carência, demonstrou um efeito benéfico na melhoria da função muscular e na redução da severidade e mortalidade por infeções respiratórias. Quando associada à proteína e ao exercício físico, apresentou um possível efeito sinérgico na quantidade e qualidade muscular. Em doentes com COVID-19, nas quais foram relatadas concentrações mais baixas de 25 (OH) D, verificou-se um aumento da mortalidade e da incidência da doença.CONCLUSÕES: A evidência existente é pouco conclusiva e não é suficiente para estabelecer uma relação direta entre a deficiência de vitamina D e o risco de incorrer em COVID-19 no futuro. São necessários ensaios clínicos na população humana para estudar essa hipótese e inclusive perceber a influência da malnutrição e sarcopenia.

PALAVRAS-CHAVECovid-19, Desnutrição, Idosos, Sarcopenia, Vitamina D

ABSTRACTINTRODUCTION: In the COVID-19 pandemic, older people are considered a population at increased risk. This situation is worsened in the presence of malnutrition and sarcopenia. Vitamin D can be a potential adjunct in the prevention and treatment of patients with respiratory viral infections who normally have low levels of vitamin D. Supplementation of vitamin D in patients with COVID-19, may be an important step in preventing and spreading the infection.OBJECTIVES: Analyze the evidence on vitamin D supplementation in elderly with malnutrition, sarcopenia and COVID-19.METHODOLOGY: Analyze the literature published in the electronic database Pubmed in the last 5 years, using the keywords "covid-19", "elderly", "malnutrition", "sarcopenia" and "vitamin D". The survey was conducted between April and May 2020.RESULTS: Vitamin D supplementation, in case of deficiency, demonstrated a beneficial effect in improving muscle function and in reducing the severity and mortality from respiratory infections. When associated with protein and physical exercise, it showed a possible synergistic effect on muscle quantity and quality. In patients with COVID-19, in which lower concentrations of 25 (OH) D have been reported, there has been an increase in mortality and disease incidence.CONCLUSIONS: The existing evidence is not conclusive and is not sufficient to establish a direct relationship between vitamin D deficiency and the risk of incurring COVID-19 in the future. Clinical trials in the human population are needed to study this hypothesis and even to understand the influence of malnutrition and sarcopenia.

KEYWORDSCovid-19, Elderly, Malnutrition, Sarcopenia, Vitamin D

DESNUTRIÇÃO, SARCOPENIA E COVID-19 NO IDOSO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA DMALNUTRITION, SARCOPENIA AND COVID-19 IN THE ELDERLY. SCIENTIFIC EVIDENCE FOR VITAMIN D SUPPLEMENTATION

1 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, Av. D. João II, Lote 4.69.01,1990-096 Lisboa, Portugal

2 Health & Technology Research Centre, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, Av. D. João II, Lote 4.69.01,1990-096 Lisboa, Portugal


Inês HenriquesEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, Av. D. João II, Lote 4.69.01, 1990-096 Lisboa, [email protected]



ARTIGO DE REVISÃOA.R.

27DESNUTRIÇÃO, SARCOPENIA E COVID-19 NO IDOSO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA DACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 26-30 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2106ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

INTRODUÇÃOA pandemia de COVID-19 surgiu em Wuhan, na China e desde aí tornou-se uma grande ameaça humana global (1). O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é um dos principais agentes patogénicos que atinge principalmente o sistema respiratório humano, provocando infeções severas e potencialmente fatais (2).O número de idosos infetados com COVID-19 foi aumentando no mundo, sendo considerados uma população de risco acrescido. Está provado que os doentes idosos têm uma taxa superior de infeção e de mortalidade e menos resistência, agravado pela deterioração do estado nutricional (3). A desnutrição é frequente em idosos, e resulta da ingestão ou absorção nutricionais insuficientes, que leva à alteração da composição corporal e à perda de peso não intencional (4). A perda de massa muscular (MM) e a ingestão proteica insuficiente contribui, além de outros fatores predisponentes, para o desenvolvimento de sarcopenia. A sarcopenia é caracterizada pela progressiva e generalizada redução da força muscular (FM), combinada com alterações na quantidade e qualidade musculares e performance física (5). Em associação, contribuem para perda de funcionalidade dos músculos respiratórios, imunodeficiência, permitindo a persistência vírica e o aumento de células inflamatórias nos pulmões (6).A nutrição é o maior determinante na saúde e bem-estar da população idosa, assumindo um papel crucial na modulação da homeostase imune, no tratamento e na prevenção da desnutrição e sarcopenia, assim como na abordagem de doentes com COVID-19 (7, 8). Em idosos com desnutrição e sarcopenia, a ingestão proteica adequada, ajuda a limitar e evitar os declínios na MM, força e capacidades funcionais. Intervenções nutricionais que englobem quantidades adequadas de proteína e vitamina D, idealmente em combinação com atividade física, são estratégias promissoras para atenuar o desenvolvimento da sarcopenia (9).No que diz respeito à prevenção e ao tratamento, ainda não existe medicamentos ou terapias eficazes disponíveis. No entanto, sabe-se que numa infeção vírica, é crucial otimizar a função do sistema imunológico. Uma ingestão e absorção inadequadas conduzem à deficiência de micronutrientes, prejudicando as respostas imunológicas. Além disso, as infeções aumentam a necessidade de vários nutrientes. Existem vários micronutrientes essenciais (vitaminas A, D, C, E, B6, B12, folato, cobre, ferro, zinco e selénio) para o normal funcionamento do sistema imunológico, com potenciais relações sinérgicas entre eles. Neste contexto a correção de todas as carências nutricionais e não apenas de um nutriente é essencial para uma resposta adequada à infeção pelo SARS-CoV-2 (10, 11).A literatura têm suportado o papel protetor da suplementação em vitamina D na prevenção e redução do risco de infeções agudas do trato respiratório (IRA), incluindo as virais (12). A vitamina D pode ser uma potencial adjuvante na proteção e tratamento de doentes com infeções virais respiratórias que normalmente apresentam baixos níveis de vitamina D (8, 13). Durante a pandemia de COVID-19, a toma de suplementos de vitamina D para aumentar as concentrações de 25 (OH) D em doentes, poderá ser um passo importante na prevenção da infeção e disseminação. No entanto, a hipótese de que a suplementação de vitamina D possa reduzir o risco do SARS-CoV-2 e a incidência de morte por COVID-19 está ainda em investigação pelo que devem ser efetuados ensaios clínicos para determinar as doses apropriadas e comprovar esta hipótese (13).Em Portugal, a carência de vitamina D [25 (OH) D <20 ng/mL] é altamente prevalente (>60%), principalmente na faixa etária do idoso (14), sendo o valor sérico médio de 42,3 nmol / L(15). Segundo o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física (IAN-AF 2015-2016)

a ingestão média diária de vitamina D nos idosos corresponde a 5,5 μg com uma mediana de 3,7 (2,0-6,8), que quando comparado às restantes faixas etárias apresenta o valor mais baixo.(16) Comparativamente às Dietary Reference Intakes (DRI) de vitamina D para a população idosa (20 μg/dia)(17), a ingestão diária é bastante inferior.À luz da atual pandemia de COVID-19, avaliou-se a evidência científica sobre o efeito da suplementação de vitamina D em infeções virais e respiratórias, bem como o seu efeito na função muscular em idosos sarcopenicos e desnutridos.

METODOLOGIAA pesquisa foi realizada na base de dados eletrónica PubMed entre abril e maio de 2020. A pesquisa abrangeu artigos publicados entre 2015 e 2020 os termos de pesquisa utilizados foram “"vitamin D" AND "elderly" AND “sarcopenia” AND “malnutrition” AND “covid-19””. Foram incluídos artigos publicados na língua inglesa e portuguesa realizados em idosos (>65 anos), relacionados com a temática de estudo, ensaios clínicos aleatorizados e estudos de coorte. Foram excluídos os artigos de revisão e meta-análises, estudos realizados em animais, casos únicos reportados e anteriores ao ano de 2015.

RESULTADOSNa primeira pesquisa foram recuperados 285 artigos. Após a aplicação dos vários filtros (idade, língua, anos de publicação, população humana e tipos de estudo) obtiveram-se 25 artigos. Seguidamente analisou-se o título, o resumo e o texto completo e foram selecionados 16 estudos. O objetivo desta revisão foi analisar a evidência sobre a suplementação de vitamina D em idosos com desnutrição, sarcopenia e COVID-19. Dada a inexistência de evidência que relacione os três temas principais, bem como a inexistência de ensaios em humanos que avaliem a eficácia da suplementação de vitamina D, decidiu-se incluir os estudos que englobassem as temáticas em separado ou em contextos semelhantes. Destes 16 estudos, 6 englobaram os efeitos na função muscular (importância dos músculos respiratórios na recuperação por COVID-19), 1 em doentes malnutridos (aumenta a suscetibilidade a situações de morbilidade e mortalidade), 5 englobaram outras infeções respiratórias (importância dos músculos respiratórios na recuperação por COVID-19) e 4 incluíram a COVID-19. A duração dos estudos variou de 24 dias a 1,1 anos. Nas Tabelas 1 e 2 estão presentes os artigos mencionados.

ANÁLISE CRÍTICAHajj E. C, et al. (18) examinaram o efeito da suplementação de vitamina D na FM e MM esquelética em idosos pré-sarcopenicos em eutrofia e obesidade, com carência de vitamina D. Os resultados não mostraram associação entre a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) e a FM, mas sim entre a concentração sérica de 25 (OH) D, MM apendicular e massa gorda. A obesidade e a sarcopenia estão inter-relacionadas no desenvolvimento de doenças em idosos, contribuindo para piores resultados na incapacidade física e mortalidade. Do mesmo modo, Aoki K, et al. (19) demonstraram que a suplementação de vitamina D fornece melhorias na função física, prevenindo a incapacidade física e promovendo o aumento da MM em idosos da comunidade. Para além disso, avaliaram a combinação com o exercício físico diário que promove o aumento desses efeitos. A seleção de idosos saudáveis e com maior interesse pela saúde física, poderão ter influenciado os resultados e contribuindo para uma maior adesão dos participantes.



Relação entre Vitamina D e COVID-19

Tabela 1

AUTORES ESTUDO AMOSTRA MÉTODOS OBJETIVO RESULTADOS

Ilie C. P, et al. (2020)(30) Comunicação 20 países europeus Níveis de vit.D, número de casos

e mortalidade em cada país.

Associação entre os níveis de vit. D em vários países e os casos e a mortalidade da COVID-19.

Os níveis de vitamina D estão fortemente ligados ao número de casos de COVID-19 e, principalmente, à mortalidade. Os idosos apresentaram maior déficit.

D’Avolio, A et al. (2020)(31)

Coorte retrospetivo (1 março a 14 abril)

107 doentes com média de idades=73 anos

PCR nasofaríngeo para SARS-CoV-2 e concentração de 25(OH).

Associação entre os níveis de 25 (OH) D e PCR-positivo para COVID-19.

Doentes com SARS-CoV-2 positivo têm níveis mais baixos de vit. D.

Asyary A, et al. (2020)(32)

Observacional (2 de março e 10 de abril)

Casos de COVID-19 na Indonésia

Casos diários, incidência, recuperação e mortalidade de COVID-19.

Relação entre a exposição solar e a incidência, morte e recuperação de COVID-19.

A exposição solar está claramente associada à recuperação dos doentes com COVID-19. Sem relação com a ocorrência e a mortalidade.

Hastie, C.E et al (2020)(33) Coorte

348598 participantes do UK Biobank com 37-73 anos

Vitamina D (concentração de 25(OH)D)

Associação entre a concentração sanguínea de vit.D e o risco de COVID-19.

A concentração de vit. D não está ligada ao risco de infeção por COVID-19.

25(OH)D: 25-hidroxivitamina DCOVID-19: Coronavírus disease 19

PCR: Polymerase Chain ReactionSARS-CoV-2: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

Efeitos da Suplementação de Vitamina D

Tabela 2

AUTORES ESTUDO DURAÇÃO AMOSTRA INTERVENÇÃO OBJETIVO RESULTADOS

Hajj E. C, et al 2018(18) ECR 6 meses 128 idosos com carência

de vit. D10,000 UI de vit. D (3 vezes por semana)

Efeitos da suplementação de vitamina D na FPP e MM em pré-sarcopénicos.

Efeitos significativos na MM, mas não na FM.

Aoki A, et al. 2018(19) ECR 24

semanas 148 idosos na comunidade1000 UI/dia de vit.D3 séries de agachamentos e exercícios de equilíbrio

Impacto do exercício e da suplementação de vit.D na função física e disfunção locomotora.

Ambos melhoraram de forma independente a função física e aumentaram a MM. A combinação dos 2 pode potenciar os efeitos.

Shea K M, et al 2019(20) ECR 12 meses 100 idosos da comunidade

com carência de vit.D.800-1600 UI de vit. D3 ou placebo

Efeito da suplementação de vit.D no poder dos membros inferiores e na função.

O aumento da concentração de vitamina D não afetou os parâmetros musculares.

Verlaan S, et al 2018(21) ECR 13

semanas 380 idosos20 g WP, 3 g leucina, 800 UI de vit, D (2 vezes/ dia)

Efeitos da vitamina D e ingestão proteica nas mudanças de MM e função.

Elevados níveis de 25(OH)D (>50 nmol/L) e de ingestão proteica (>1.0 g/kg/d) contribuem para ganhos superiores na MM.

Englund D. A, et al. 2018(22) ECR 6 meses 137 idosos com mobilidade

limitada e carência de vit.D

20 g de Whey protein, 800 UI de vitamina DExercício 3 vezes / semana

Efeito da suplementação hiperproteica e de vitamina D e exercício na composição corporal da coxa e FM.

Melhorias na composição corporal, gordura subcutânea, gordura intermuscular e medidas de força.

Yamada M, et al 2019(23) ECR 12

semanas 112 idosos sarcopenicos10 g WP, 800 UI vit.D (depois do PA)30 min ex (2 vezes/semana)

Efeito do exercício de resistência e da suplementação proteica com vit.D no músculo esquelético.

Efeito sinergético do treino de resistência e da proteína na qualidade muscular e FM.

Merker M, et al 2019(24) Coorte 180 dias 828 doentes hospitalizados

Carência <50 nmol/LCom ou sem suplementação

Estudar a prevalência e as consequências da carência de vitamina D em doentes malnutridos.

Elevada prevalência de carência de vit.D, associado ao aumento da mortalidade a longo-prazo.

Mendes N. N, et al 2019(25) ECR 3 meses 47 idosos

100000 UI de 25(OH)D durante 15 diasPlacebo

Efeito da suplementação de vit. D na melhoria da proteção contra o influenza e resposta imune.

Aumento dos níveis de TGFβ no plasma em resposta à vacinação, sem aumento da produção de anticorpos.

Ginde A. A, et al 2016(26) ECR 1 ano 107 idosos em cuidados

prolongados.

Vit. D3 100000 UIPlacebo: 400–1,000 IU/dia ou 12,000 UI/ mês de vit. D3

Eficácia e a segurança da suplementação em doses elevadas de vit. D na prevenção da IRA.

Redução da incidência de IRA, mas associado a um aumento das quedas.

Sluyter D. J, et al 2017(27) ECR 1,1 anos 442 indivíduos (42-84 anos)

Vit. D3 (200000 UI) e a cada mês 100000 UICápsula placebo

Efeito a longo-prazo de elevadas doses de suplementação de vit. D na função pulmonar.

Sem melhorias na função pulmonar, mas em fumadores com carência de vit. D ou asma/DPOC foi benéfico.

Martineau R. A, et al 2015(28)

ECR 1 ano 137 idosos em lares

Vit. D3 - 2.4 mg a cada 2 meses + 10 µg/diaPlacebo 2 meses + 10µg/dia

Comparação entre elevadas vs baixas doses de vit. D3 na prevenção de IRA.

A adição de uma dose elevada de vit.D não influenciou o risco de IRA, mas aumentou o risco e a duração das IRS.

Shimizu Y, et al 2018(29) ECR 16

semanas 252 indivíduos 45-74 anos 25(OH)D 10 μg/diaCápsula de placebo

Efeito da ingestão de vit. D nas infeções do trato respiratório superior.

Redução da duração e da severidade da infeção e melhoria na qualidade de vida.

25(OH)D: 25-hidroxivitamina DDPOC: Doença pulmonar obstrutiva crónicaECR: Ensaio clínico aleatorizadoFM: Força muscularFPP: Força de preensão palmar

IRA: Infeção respiratória agudaIRS: Infeção do trato respiratório superiorMM: Massa magraTGFβ: Transforming growth factor beta

29DESNUTRIÇÃO, SARCOPENIA E COVID-19 NO IDOSO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA DACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 26-30 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2106ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Por outro lado, um estudo recente em idosos da comunidade com défice de vitamina D, sujeitos a uma intervenção diária com vitamina D, não revelou efeitos nos parâmetros musculares. Baseado nestes resultados, aumentar as concentrações séricas de 25(OH)D de 20 ng/mL para >30 ng/mL não parece ter benefício na função muscular. É possível que doses mais elevadas ou um follow-up superior a 1 ano, pudessem modificar os resultados do estudo (20).Tendo em conta o papel importante da proteína na função muscular em idosos com desnutrição e sarcopenia, incluíram-se 3 estudos com suplementos nutricionais enriquecidos com proteína e vitamina D. Verlaan S, et al. (21) observaram que, em idosos com sarcopenia, uma concentração de 25(OH)D acima de 50 nmol/L e uma ingestão proteica > 1,0 g/kg/dia, contribui para ganhos superiores de MM. A vitamina D pode agir de forma sinérgica com a leucina e a insulina na estimulação anabólica da síntese proteica.Com a mesma intervenção e associada a um programa de atividade física, Englund A. D, et al. (22) concluíram que a adição da suplementação nutricional a longo-prazo resultou em maiores declínios na gordura intermuscular e melhoria da densidade muscular em idosos com mobilidade limitada e vitamina D insuficiente (9-24 ng/mL). Este estudo revelou ainda que podem ser alcançadas melhorias na composição muscular, sem alteração substancial na perda de peso, muitas vezes verificada nestes doentes. De encontro a esses resultados, Yamada M, et al. (23) confirmaram o efeito sinérgico da suplementação de proteína com vitamina D e do exercício de resistência na qualidade muscular e FM, em idosos sarcopenicos.Um estudo recente revelou que a prevalência de carência de vitamina D em idosos malnutridos rondou quase os 60%, sendo 20% considerada severa. Nos doentes com carência, a taxa de mortalidade em 180 dias aumentou de 23,1% para 29,9%. Alguns doentes receberam tratamento com vitamina D, antes da admissão hospitalar ou durante o internamento, o que diminuiu o risco de mortalidade. Estes resultados sugerem que a elevada prevalência em doentes malnutridos, pode estar associada à severidade da doença, que compromete a exposição solar, e à ingestão alimentar inadequada com baixa quantidade de vitamina D (24).Um ECR recente sobre o impacto da suplementação de vitamina D na resposta à vacina contra influenza em idosos com carência de vitamina D (<30 ng/L), mostrou que esta promove um aumento do nível plasmático do TGFβ, sem melhorar a produção de anticorpos. Para além disso, sugeriu que a suplementação parece direcionar a polarização dos linfócitos para uma tolerância à resposta imune (25). Da mesma forma, num outro ECR, uma suplementação mensal de uma dose elevada de vitamina D reduziu em 40% a incidência de IRA em idosos residentes em cuidados prolongados, em comparação com um grupo de uma dose standard. A dose elevada não manifestou efeitos negativos na hipercalcemia, cálculos renais, hipervitaminose D, internamento, morte ou fraturas, mas revelou uma maior incidência de quedas. É evidente que o papel da suplementação de vitamina D na imunidade antiviral contra infeções respiratórias provavelmente depende do nível de vitamina D do indivíduo (26).Sluyter D. J, et al.(27) e Martineau R. A, et al. (28) em dois ECR, também estudaram os efeitos de doses elevadas de vitamina D a longo-prazo na função pulmonar e na prevenção de IRA, respetivamente. No primeiro estudo, concentrações de 25(OH)D >50 nmol/L, não melhoraram a função pulmonar, mas demonstraram melhorias em fumadores, principalmente com défice ou doenças pulmonares. No segundo estudo, também não se verificou influência na adição de doses intermitentes por bólus à suplementação standard nas IRA em idosos residentes em lares. Apesar disso, aumentou o risco e a duração das infeções do trato

respiratório superior, concluindo que a suplementação diária é mais eficaz que a suplementação intermitente.Um estudo de 2018 de Shimizu Y, et al. (29) destacou que a suplementação diária de vitamina D reduz a duração e severidade da infeção respiratória e melhora a qualidade de vida dos doentes. A ingestão de 25(OH)D pode induzir proteção antimicrobiana e inibir a proliferação da infeção. O tamanho reduzido da amostra, a não examinação do comportamento clínico durante a ingestão e a subjetividade da sintomatologia reportada pelos doentes foram algumas das limitações do estudo. No que diz respeito à COVID-19, Ilie C. P, et al. (30) relataram que os níveis de vitamina D estão fortemente relacionados com o número de casos e especialmente com a taxa de mortalidade da COVID-19. Os idosos, população mais vulnerável, revelaram um maior défice. A evidente associação observada no presente estudo pode ser explicada pelo papel da vitamina D na prevenção da infeção por COVID-19 ou, mais provavelmente, por uma proteção potencial da vitamina D nas consequências mais negativas da infeção.Segundo um estudo de coorte, os doentes que apresentaram resultados positivos no teste do SARS-CoV-2, revelaram níveis mais baixos de vitamina D, sugerindo que o risco de infeção está fortemente relacionado com as concentrações de 25(OH)D, mais do que em outras infeções respiratórias. Algumas limitações do estudo foram o número reduzido de doentes recolhidos de um único hospital, a indisponibilidade de informações clínicas sobre a severidade da sintomatologia e a possível influência da ingestão alimentar e da suplementação nos níveis de vitamina D registados (31).Asyary A, et al. (32) descobriram que uma maior duração da exposição à luz solar, tanto em meio hospitalar como domiciliar, estava relacionada a um maior número de casos recuperados de COVID-19 entre os doentes. Sabe-se que a luz solar desencadeia a produção de vitamina D, que funciona para aumentar a imunidade. Por outro lado, a luz solar pode manter a condição de saúde dos indivíduos, para que eles possam ter oportunidade de recuperar-se da doença. Pelo contrário, Hastie C. et al. (33) numa coorte realizada em adultos e idosos do UK Biobank (37-73 anos), não forneceu evidências que as concentrações de vitamina D (25 (OH) D) possam estar associadas ao risco de infeção de COVID-19. No entanto, as concentrações de vitamina D e o estado de saúde dos participantes foram avaliados no início do estudo, em vez de no momento do diagnóstico de COVID-19.

CONCLUSÕESA presente revisão evidencia que os estudos têm resultados promissores na utilização da vitamina D como suplemento nutricional, em caso de carência, na melhoria da função muscular, bem como redução da severidade e mortalidade por infeções respiratórias, acelerando o processo de recuperação e consequentemente diminuindo o tempo de internamento hospitalar. A combinação da vitamina D com a proteína e o exercício físico, potenciam os resultados a nível da preservação muscular e revelam um efeito sinérgico. Alguns estudos sugerem que doses elevadas de vitamina D durante um curto período são eficazes no aumento das concentrações séricas de 25(OH)D, sem efeitos adversos em doentes com problemas respiratórios.Por outro lado, alguns estudos não demonstraram uma relação benéfica evidente da suplementação de vitamina D e relataram que a concentração pode ser influenciada entre outros fatores, pela localização geográfica, cor da pele, ingestão alimentar, exposição solar, estado nutricional e severidade das doenças. A elevada prevalência de carência de vitamina D em doentes com desnutrição, revelou estar associada à severidade da doença, que compromete a exposição solar, e à ingestão alimentar



inadequada com baixa quantidade de vitamina D. Em doentes desnutridos a intervenção nutricional deverá ser abrangente e não focada apenas num único nutriente, uma vez que é sabido que a desnutrição afeta vários sistemas e órgãos, sendo pouco provável que a suplementação de vitamina D por si só, tenha resultados relevantes na imunidade.O aumento das taxas de mortalidade em doentes idosos malnutridos, nas quais foram relatadas concentrações mais baixas de 25(OH)D, podem suportar um possível papel benéfico da vitamina D na recuperação e no risco de COVID-19. No entanto, a evidência existente é pouco conclusiva e não é suficiente para estabelecer uma relação direta entre a carência de vitamina D e o risco de incorrer em COVID-19 no futuro. As maiores limitações relatadas nos estudos foram as amostras pequenas, a possível influência da dieta e da exposição solar nos resultados, o tempo reduzido de follow-up e a ausência de grupos de controlo, que analisassem outros fatores.Em suma, a evidência disponível não permite concluir que a suplementação de vitamina D seja eficaz em idosos com COVID-19. A hipótese de que a suplementação de vitamina D possa reduzir o risco e a incidência de morte por COVID-19 na população idosa está ainda em investigação, pelo que devem ser efetuados ensaios clínicos para comprovar a veracidade e para determinar a eficácia e segurança em doentes com desnutrição e sarcopenia. A carência de vitamina D nos idosos, com base nos estudos efetuados na população portuguesa e no IAN-AF, é uma realidade que deve ser alvo do desenvolvimento de políticas de saúde pública para a sua correção.

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32 32

Marta Laranjeiro Pinto1*; Ana Lúcia Baltazar11 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra,Rua 5 de Outubro, 3046-854 Coimbra, Portugal


Marta Laranjeiro PintoEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra, Rua 5 de Outubro, 3046-854 Coimbra, [email protected]



RESUMOO cloro é o químico mais usado para desinfeção da água. No entanto, quando a reação não é completa, o restante cloro pode reagir com compostos orgânicos resultando na formação de trihalometanos. Os limites legais para estes compostos variam de país para país, mas a União Europeia estabeleceu 80 µg/L como o limite máximo aceitável. Este artigo de revisão visa uma análise da situação portuguesa em relação aos níveis de trihalometanos presentes da água, explora potenciais riscos para a saúde e possíveis estratégias para reduzir os seus níveis. Vários estudos epidemiológicos reportaram uma associação entre a exposição prolongada a níveis elevados de trihalometanos e o desenvolvimento de cancro. Apesar de haver resultados contraditórios, parece haver associação com o risco de desenvolver cancro da bexiga, reto e pâncreas. Uma das limitações destes estudos está relacionada com a dificuldade em controlar todos os fatores que podem ter impacto nos níveis de trihalometanos no corpo humano. Neste sentido, apesar de a exposição a trihalometanos através da ingestão de água contaminada ser o mais frequentemente estudado, há outras formas de exposição incluindo a dérmica e a respiratória. A primeira é particularmente relevante durante o banho, nomeadamente devido ao aquecimento da água, e a segunda quando se frequentam piscinas. Outros problemas de saúde potencialmente associados à exposição a trihalometanos incluem infertilidade e complicações na gravidez, mas mais estudos são necessários. Como conclusão, muitos fatores são ainda desconhecidos relativamente ao impacto dos trihalometanos na saúde humana. Trabalhos futuros deverão ter em consideração a exposição cumulativa através das várias vias por forma a serem obtidas conclusões relevantes.

PALAVRAS-CHAVECancro, Clorinação, Cloro, Piscinas

ABSTRACTChlorine is the most used chemical to disinfect water. Nevertheless, the reaction is not complete, and the remaining chlorine reacts with organic compounds present in the water leading to the formation of trihalomethanes. The legal limits for these compounds in drinking water vary from country to country, but guidelines from the European Union established 80 µg/L as the maximum accepted concentration. The objective of this review work was to analyze the Portuguese situation regarding trihalomethanes levels in the water, assess possible health risks and strategies to reduce their levels. Several epidemiological studies have reported an association between long-time exposure to higher trihalomethanes levels and cancer risk. Despite conflicting data, the stronger associations were for bladder, rectal and pancreatic cancer. One of the limitations of these studies is related to the difficulty in controlling confounding factors. In this sense, although the usual focus is trihalomethanes ingestion through drinking water, there are other forms of exposure, specifically dermic and inhalation. The first is particularly relevant during shower, due to the heated water, and the second when attending swimming pools. Other reported health problems due to trihalomethanes exposure include infertility and pregnancy complications, but these require additional research. In conclusion, many factors are still unknown regarding the impact of trihalomethanes on human health. Future investigations should take into consideration the cumulative exposure through different routes to obtain comprehensive and relevant conclusions.

KEYWORDSCancer, Chlorination, Chlorine, Swimming pools

PRESENÇA DE TRIHALOMETANOS NA ÁGUA: POTENCIAIS RISCOSTRIHALOMETHANES PRESENCE IN THE WATER: POTENCIAL RISKS

PRESENÇA DE TRIHALOMETANOS NA ÁGUA: POTENCIAIS RISCOSACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 32-37 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2107


INTRODUÇÃOA Organização Mundial da Saúde (OMS) revela que, em 2017, 2.1 mil milhões de pessoas não tinham acesso a água própria para consumo (1). Por outro lado, um estudo de 2018, sobre a carga global de doença, onde foram incluídos 195 países, divulgou que o consumo de água imprópria, nomeadamente devido à falta de acesso a água

canalizada, continua a ser um fator importante, apesar das melhorias em relação a 2007 (2). A forma mais comum para tratamento de água, incluindo a da torneira ou de piscinas, é a adição de cloro, ou “cloração”, que permite a eliminação ou inativação de algas, bactérias e outros agentes potencialmente contaminantes da água da rede pública. A primeira forma de cloro usada foi


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o hipoclorito de sódio, vulgarmente conhecida como lixívia, tendo este método sido adotado inicialmente na Bélgica, a partir de 1902, e depois alargado a outros países (3). Desde então, outras formas de desinfeção com cloro foram desenvolvidas, incluindo a utilização de formas gasosas, nomeadamente dióxido de cloro ou cloro gasoso, ou formas sólidas como hipoclorito de cálcio (4). O cloro reage de forma quase completa com a água, originando o ácido hipocloroso (HOCl) que, por sua vez, se dissocia em iões de hidrogénio (H+) e hipoclorito (OCl-). Uma das maiores desvantagens da utilização de cloro, para este propósito, está relacionada com a formação de subprodutos, nomeadamente os trihalometanos (THMs), resultantes da reação do cloro residual com alguns compostos orgânicos. Este é um grupo bastante heterogéneo de compostos químicos, sendo os principais o clorofórmio, o diclorometano e o clorodibromometano (5). Estes produtos são conhecidos por terem consequências nefastas para a saúde humana, quando a exposição é prolongada, sendo por isso essencial o seu controlo. Este artigo de revisão visa uma análise da situação portuguesa em relação aos níveis e potenciais riscos para a saúde de THMs na água, com maior ênfase no cancro, e possíveis estratégias para reduzir os seus níveis.

Níveis de trihalometanos permitidos e situação em PortugalEm relação aos valores máximos permitidos para estes compostos, existem algumas diferenças considerando o país ou a entidade envolvida. A União Europeia (UE) determinou como limite máximo de compostos totais de THMs na água o valor de 80 µg/L (6). Em relação às orientações da OMS, estas são de 200 µg/L para o clorofórmio, 60 µg/L para o diclorobromometano, 100 µg/L para o dibromoclorometano e 90 µg/L para o dicloroacetonitrilo (7). Especificamente em Portugal, o Decreto--Lei n.º 152/2017, de 7 de dezembro, determina como valor de THMs permitido 100 µg/L (80 µg/L nos pontos de entrega). Dados de 2018, da Entidade Reguladora dos Serviços de Águas e Resíduos (ERSAR), revelaram que 98,72% da água da torneira, controlada em Portugal, era de boa qualidade, correspondendo a um valor global de 98,63%. Em relação aos níveis de THMs, a percentagem de cumprimento diminuiu entre 2017 e 2018 tendo passado de 99,55% para 97,67% resultado de um aumento no número total de incumprimentos de dez para 17 (8).

Associação entre trihalometanos e o cancro: perspetiva evolucional e potenciais limitações nos estudosNa década de 60 e 70, estudos elaborados em ratinhos revelaram os efeitos tóxicos da administração de THMs, nomeadamente ao nível hepático e renal (9). Posteriormente, vários investigadores procuraram perceber a associação entre o consumo de THMs presentes na água e o risco de desenvolver cancro. Um estudo de 1978, realizado nos Estados Unidos da América (EUA), revelou uma correlação positiva entre o risco de desenvolver vários quadros oncológicos, incluindo da bexiga e cérebro, e os níveis de THMs na água. Especificamente na bexiga, foi também encontrada uma forte associação com a taxa de mortalidade (10). Vários estudos posteriores realizados nos EUA, na década de 80, especificamente estudos caso-controlo, mostraram alguns resultados contraditórios: um deles apenas reportou uma associação entre o consumo de água clorinada com cancro retal (11) enquanto outro não encontrou qualquer diferença nos níveis de THMs consumidos, especificamente clorofórmio, entre pessoas que morreram de cancro colorretal e pessoas saudáveis (12). Num estudo onde foram incluídos vários tipos de cancros, especificamente pâncreas, cólon, reto, estômago, esófago e bexiga, os autores apenas encontraram uma correlação em homens brancos e cancro do pâncreas (12). Neste sentido, uma meta-análise de 1992, que

incluiu dez estudos realizados, entre 1978 e 1988, em diferentes estados dos EUA, procurou avaliar a associação entre a cloração da água e o consumo dos seus subprodutos e o risco de desenvolver cancro. Estes autores apenas encontraram uma associação positiva para o cancro retal e do pâncreas (13). Mais tarde, foi novamente reportada uma associação com o risco de desenvolver cancro da bexiga (14). No Canadá, um estudo revelou que indivíduos com um consumo de água com cloro, por um período superior a 35 anos, tinham um maior risco de desenvolver cancro da bexiga, do que aqueles expostos a este tipo de água durante um período inferior a dez anos (15). Também no Canadá, um estudo caso-controlo, onde foram incluídos 486 casos de cancro do pâncreas não encontrou qualquer associação entre maior consumo de THMs e o risco de desenvolver este tipo de cancro (16). Em Espanha, os resultados sugerem que nas localidades em que os níveis de THMs na água são maiores, há um risco mais elevado de desenvolver cancro da bexiga (17). Curiosamente, Kasim e colaboradores reportaram, em 2006, uma associação positiva entre exposição prolongada a THMs e o desenvolvimento de leucemia mielóide, mas uma associação negativa com leucemia linfóide crónica (18). Mais recentemente, um estudo caso-controlo, envolvendo habitantes de Espanha e de Itália, não mostrou evidência clara entre maiores exposições a THMs e o risco para desenvolver cancro coloretal (19). Também não foi encontrada qualquer associação entre exposição prolongada a THMs e cancro de mama (20). Já em 2020, foi publicado um estudo a nível europeu, onde foram incluídos dados de 26 países, tendo-se avaliada a associação entre o cancro da bexiga e a quantidade de THMs detetada nas águas da torneira ou nas próprias redes de distribuição dos vários países. Em Portugal, os níveis de THMs médios foram de 23,8 µg/L, sendo este valor inferior ao detetado em Espanha (28,8 µg/L), mas superior a outros países da Europa, como França (11,7 µg/L) e Itália (3,1 µg/L) (Figura 1). Neste estudo, os autores estimam que 6561 casos de cancro da bexiga por ano, na Europa, estejam associados à exposição a THMs, representando 4,9% dos casos. Especificamente em Portugal, o valor estimado foi de 9,1% (21). Para além da exposição a THMs por via oral, através do consumo de água, é importante não esquecer que há outras formas de exposição nomeadamente, através da pele ou através das vias respiratórias, nomeadamente quando a água é aquecida para tomar banho ou lavar a loiça. Esta exposição à água a temperaturas mais elevadas pode

PRESENÇA DE TRIHALOMETANOS NA ÁGUA: POTENCIAIS RISCOSACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 32-37 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2107ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Mapa com a média nacional dos níveis de trihalometanos presentes na água potável em vários países da União Europeia entre 2005-2018

Figura 1

Adaptado de Evlampidou et al.(21)

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aumentar a formação de THMs, uma vez que promove a reação entre o cloro residual e compostos orgânicos. Este facto foi evidenciado também, num estudo realizado por Weisel e Chen, de 1994, onde estes investigadores mostraram que a concentração de THMs em água aquecida aumenta 50% em relação à mesma água fria (22). Neste sentido, foi descrito que a duração do banho é diretamente proporcional ao risco de inalação de THMs e ao risco de cancro devido (23). Um estudo realizado em Taiwan, em 1998, revelou que a exposição a clorofórmio presente na água era superior via contacto dérmico e por inalação do que propriamente pela ingestão de água (24). Neste sentido, Backer e colaboradores, em 2000, compararam a quantidade de THMs no sangue de 31 voluntários após tomarem duche durante 10 minutos, tomarem banho durante 10 minutos numa banheira cheia de água ou beberem um litro de água durante 10 minutos (a água usada para os três grupos foi água da torneira). Os valores mais altos de THMs no sangue foram encontrados nos indivíduos que tomaram duche e os mais baixos nos que beberam a água (Gráfico 1) (25). Este tipo de estudo ganha particular relevância considerando que os limites para os valores de THMs presentes na água são definidos considerando a ingestão, e não a exposição por outras vias, incluindo a dérmica e a inalação. É ainda importante não esquecer do efeito cumulativo das três vias de exposição.Considerando que o cloro também é usado como forma de desinfeção das águas das piscinas, vários investigadores têm procurado clarificar se há algum risco acrescido para nadadores. Um estudo realizado com amostras de água de piscinas interiores de Taiwan revelou que o clorofórmio era o principal THMs em águas tratadas com cloro, com uma média de 40,7 µg/L. Este mesmo estudo, revelou que o maior risco para os nadadores provém da inalação destes compostos (26), resultados posteriormente validados por outros investigadores (27). Um estudo realizado em Espanha, quantificou os níveis de THMs na urina de nadadores e funcionários de piscinas, como forma de medir a absorção destes compostos, tendo apenas detetado clorofórmio e bromodiclorometano. Os resultados mostraram que indivíduos que nadaram durante uma hora tinham níveis superiores a funcionários que trabalharam durante 4 quatro horas. Isto terá a ver com o facto de os funcionários estarem expostos unicamente aos compostos voláteis, enquanto os nadadores também absorvem estes compostos por via oral e dérmica. A quantidade de clorofórmio detetada na urina dos nadadores foi tanto maior, quanto maior a concentração de clorofórmio na água da piscina (Gráfico 2) (28). Também um estudo realizado por investigadores portugueses, procurou avaliar o risco de

exposição a estes compostos por parte de nadadores de elite e dos seus treinadores. Apesar dos níveis de THMs na água estarem abaixo do limite legal (21–69 μg/L), este estudo mostrou que a absorção destes compostos, especificamente clorofórmio, pela via respiratória nos nadadores era cerca de seis vezes superior à dos treinadores. Para ambos, o risco de desenvolver cancro devido à exposição aos THMs foi entre uma e duas ordens de grandeza superior ao determinado Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (29). Villanueva e colaboradores, avaliaram o risco de desenvolver cancro da bexiga em função da exposição a THMs por diferentes vias: consumo de água, exposição no banho ou praticar natação. Globalmente, o risco de desenvolver cancro da bexiga para indivíduos com uma exposição prolongada a THMs foi aproximadamente duas vezes superior comparativamente aos que tinham baixa exposição. Este risco foi mais alto quando avaliaram a relação com a duração do banho (1,83 vezes) e o praticar natação (1,57) comparativamente à ingestão de THM pela água superior a 35 µg/dia (1,35) (30). Este mesmo grupo mostrou que as vias de exposição a THMs variam em função do nível socioeconómico. Indivíduos com um nível socioeconómico mais elevado estão menos sujeitos a THMs por ingestão, uma vez que bebem mais água engarrafada, mas em contrapartida com

Níveis de (A) clorofórmio e de (B) dibromoclorometano (pg/mL) no sangue de indivíduos que beberam 1L de água, tomaram um banho numa banheira cheia de água ou tomaram um duche, ambos por um período de 10 minutos

Gráfico 1

Foi recolhida uma amostra 10 minutos antes da exposição (T=0), 10 minutos após exposição (T=+10) e 30 minutos após exposição (T=+30). Adaptado de Backer et al (25)

A concentração de clorofórmio na urina de nadadores após 1 hora a nadar aumenta proporcionalmente em relação à concentração de clorofórmio na água da piscina

Gráfico 2

SW: nadador, tendo sido avaliados 10 nadadores em três dias diferentes Adaptado de Caro et al (28)



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uma maior exposição devido a fazerem banhos mais prolongados e por frequentarem piscinas (31). Tendo em conta estes estudos, será importante tomar medidas que minimizem a exposição a estes compostos voláteis, nomeadamente através do aumento do arejamento destas áreas. Poderá ser igualmente equacionado outra forma de desinfeção da água. Por outro lado, alguns estudos têm sugerido que os potenciais riscos carcinogénicos devido à exposição a THMs são influenciados por outras características da água incluindo a sua dureza e quantidade de iões magnésio (32).

Possíveis mecanismos de atuação dos trihalometanosConsiderando a existência de estudos epidemiológicos que mostram a associação entre a exposição a THMs e um maior risco de desenvolver determinados tipos de cancro, Geter e colaboradores avaliaram o efeito de determinados THMs, especificamente triclorometano, bromodiclorometano e dibromoclorometano nas quebras de DNA, um fenómeno associado com o processo carcinogénico. Estudos realizados in vitro com uma linha celular humana de leucemia linfoblástica, revelaram um aumento das quebras de DNA em relação às células controlo. No entanto, o mesmo não foi observado quando expuseram ratazanas aos mesmos compostos através da administração via água ou gavagem oral, nomeadamente ao nível do fígado, rins ou duodeno (33). Outros investigadores procuraram analisar o impacto que exposições prolongadas a THMs (>85 μg/L vs. ≤85 μg/L) tinham ao nível da metilação de DNA, outro processo associado com o processo oncogénico. Este estudo concluiu que pessoas expostas a maiores níveis de THMs tinham significativamente maiores níveis de metilação em várias regiões do DNA, nomeadamente em genes associados ao desenvolvimento de tumores colorretais e da bexiga (34).

Relação entre trihalometanos e outros problemas de saúdeApesar da associação entre THMs e o risco de desenvolver cancro ser o mais estudado, há outros problemas de saúde que têm sido associados à exposição a estes compostos. Um destes problemas está relacionado com questões de infertilidade. Um estudo realizado em ratinhos mostrou que exposição a determinados THMs reduzia a mobilidade dos espermatozoides (35). Em humanos, os dados não são totalmente concordantes. Um estudo realizado no Reino Unido, em homens que procuraram clínicas de infertilidade, não encontrou qualquer correlação com os níveis de THMs a que estavam expostos (36). Já na China, Chen e colaboradores, em 2020, procuraram analisar a associação

entre os níveis de THMs no sangue de dadores de esperma e uma série de parâmetros relacionados com a qualidade desse mesmo esperma. Os resultados mostram que os homens com níveis mais elevados de THMs no sangue, tinham menor número de espermatozoides e estes tinham uma menor motilidade (37). Estes dados não são corroborados por um estudo realizado nos EUA, onde não foi encontrada qualquer associação entre a qualidade de esperma e a exposição a THMs (38).Vários investigadores têm estudado os efeitos da exposição a THMs e eventuais resultados adversos da gravidez. No entanto, os dados não são consensuais. Este assunto foi recentemente abordado numa revisão sistemática e, dos 44 estudos que analisaram o impacto da exposição a THMs, 20 deles não encontraram qualquer associação, enquanto que 22 reportaram uma associação entre os dois parâmetros, incluindo baixo peso ou tamanho do bebé à nascença ou maior probabilidade de abortos espontâneos (39).Considerando o efeito tóxico dos THMs ao nível hepático, nomeadamente o impacto a nível da disfunção mitocondrial e stress oxidativo, descrito com estudos realizados em ratinhos (40), tem sido especulado se a exposição a alguns destes THMs pode ter um impacto a nível do desenvolvimento de Diabetes tipo 2. No entanto, os resultados ainda não são conclusivos, sendo necessários mais estudos que aprofundem esta temática (41).

Estratégias para reduzir níveis de trihalometanos na águaComo referido anteriormente, Portugal tem níveis de THMs na água superiores a muitos dos países europeus apesar das médias nacionais poderem esconder disparidades internas de cada país. Alguns dos fatores que podem influenciar estes níveis dizem respeito ao facto de a captação de água poder ser superficial ou subterrânea, sendo que a primeira poderá contribuir para um nível mais elevado de THMs devido à maior presença de matéria orgânica, ou até a própria temperatura, na medida que temperaturas mais elevadas contribuem para uma velocidade superior de formação destes compostos (42).Tendo em conta as várias preocupações de saúde relacionas com a exposição aos THMs, algumas estratégias têm sido testadas com o objetivo de remover estes compostos da água após tratamento com cloro. Neste sentido, a nanofiltração mostrou ser bastante eficiente. Testes realizados por Uyak e colaboradores em 2008, usando dois tipos de membranas diferentes, revelaram que a membrana NF200 conseguia remover entre 88 e 96% dos vários THMs estudados, quando testada a uma pressão de 1 bar (Gráfico 3) (43). Em 2019, Chowdhury e colaboradores, submeteram água a diferentes

Influência da pressão transmembranar na filtração de uma THMs de uma solução com concentração de 200 µg/L usando membranas de (A) NF200 ou (B) DS5

Gráfico 3

CFM: ClorofórmioBDCM: BromodiclorometanoDBCM: Ddibromoclorometano

Adaptado de Uyak et al (43)


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processos e avaliaram o efeito que tinham ao nível dos THMs. Estes tratamentos foram: recolher a água e colocar no frigorífico com e sem tampa, ferver a água durante um minuto e colocar no frigorífico com e sem tampa ou filtrar a água com filtros de carbono já usados ou novos e colocar no frigorífico sem tampa. Para todas as situações, os níveis de THM foram medidos às 0, 4 e 24horas. Destes processos, o ferver e a filtração foram os mais eficientes tendo tido resultados semelhantes com uma redução dos valores de THMs entre 77,3 e 92,8%. O efeito de deixar sem tampa foi mais visível ao fim de 24h na condição da água fervida (Gráfico 4) (44). Alguns estudos também parecem apontar para o possível impacto do tipo de canos usados para a distribuição de água nos níveis de THMs. Em 2017, Zhang e colaboradores avaliaram o efeito de diferentes materiais usados nas canalizações, incluindo polietileno, ferro fundido dúctil e aço inoxidável, no crescimento bacteriano e níveis de THMs. Os resultados revelaram que canos de polietileno promovem o crescimento de uma maior variedade de bactérias, contribuindo também para uma maior produção de THMs. Em oposição, canos de aço inoxidável foram os que apresentaram melhores resultados, tanto ao nível de crescimento bacteriano como em níveis de THMs. Assim sendo, a mudança do tipo de canalização poderá ser também uma estratégia a considerar quando se pretende reduzir os níveis destes compostos (45).

CONCLUSÕESEstudos futuros terão necessariamente de ter em consideração a exposição aos THMs por todas as vias, nomeadamente dérmica e respiratória, de forma a ponderar a dose cumulativa a que os indivíduos estão sujeitos. Este será igualmente um parâmetro importante a ser analisado pelas autoridades competentes, na medida em que os limites máximos permitidos foram estabelecidos tendo por base a exposição a THMs pelo consumo de água.

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Gráfico 4

Adaptado de Chowdhury et al (44)

ANÁLISE CRÍTICAO impacto que a exposição a THMs tem na saúde humana é um tópico que requer investigação adicional, uma vez que os resultados publicados não têm sido consensuais, nomeadamente no que diz respeito à associação com o risco de desenvolver cancro. Também o seu efeito a nível de outros problemas, como infertilidade e complicações na gravidez têm sido contraditórios. Isto pode estar relacionado com a falta de consistência entre os vários estudos, no que diz respeito às vias de exposição a THMs e à dificuldade em controlar todos os parâmetros que podem afetar os níveis de THMs no corpo humano. Tendo em consideração os estudos que apontam para a elevada absorção de THMs por outras vias, que a não a ingestão oral, torna-se redutor usar como único parâmetro os níveis de THMs existentes na água da área de residência. Por outro lado, a adoção de medidas complementares que permitam reduzir os níveis destes produtos na água, nomeadamente por filtração, deverá ser equacionado pelas autoridades de forma a garantir a segurança de todos.



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38 38

Daniela Carvalho1*; Ana Faria1; Helena Loureiro1

RESUMOINTRODUÇÃO: A composição da microbiota intestinal tem sido cada vez mais apontada como um fator preponderante para a obesidade, nomeadamente a obesidade infantil, uma vez que a infância é um período crítico para o desenvolvimento das bactérias colonizadoras do intestino.OBJETIVOS: O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão narrativa, de forma a verificar as diferenças na composição da microbiota intestinal das crianças e adolescentes com excesso de peso/obesidade comparativamente às normoponderais, através da análise de artigos científicos, de intervenção e de observação, com foco no papel da microbiota intestinal na idade pediátrica.METODOLOGIA: Foi efetuada uma recolha e análise de artigos, sendo que foram selecionados 14 artigos para comporem esta revisão. RESULTADOS: O aumento do rácio firmicutes/bacteroidetes está associado ao aumento do peso/índice de massa corporal infantil. Verifica-se também que tanto a diversidade como a quantidade total de bactérias no intestino, variam de acordo com o peso corporal e que fatores como a dieta, suplementação em probióticos e antibióticos podem ter um papel preponderante na formação da microbiota intestinal infantil.CONCLUSÕES: A informação analisada sugere que existe uma associação entre a composição da microbiota intestinal e o peso corporal. Contudo, ainda são poucos os estudos existentes para poder reconhecer de forma clara e precisa o papel da microbiota intestinal na etiologia da obesidade infantil.

PALAVRAS-CHAVEMicrobiota intestinal, Obesidade infantil

ABSTRACTINTRODUCTION: The composition of the intestinal microbiota has been increasingly pointed as a major factor for obesity, particularly in childhood obesity since childhood is a critical period for the development of colonizing bacteria in the gut.OBJECTIVES: The aim of this study is to carry out a narrative review, in order to verify differences in the composition of the intestinal microbiota of children and adolescents with overweight/obesity compared to normal weight, through the analysis of scientific articles, interventions and observations, focusing on the role of intestinal microbiota in pediatric age.METHODOLOGY: A selection and analysis of articles was performed, and 14 articles were selected to compose this review.RESULTS: The group of bacteria most associated with weight gain / body mass index in children are bacteroidetes and firmicutes. It is also found that diversification and bacterial quantification of the intestinal microbiota vary according to body weight, and that factors such as diet, probiotic supplementation and antibiotics may have a major role in the formation of childhood intestinal microbiota.CONCLUSIONS: The analyzed information suggests that there is an association between intestinal microbiota composition and body weight. However, there are still few studies to be able to clearly and precisely recognize the role of intestinal microbiota in the etiology of childhood obesity.

KEYWORDSIntestinal Microbiota, Childhood obesity

MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVAINTESTINAL MICROBIOTA AND CHID OBESITY - A REVIEW

MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVAACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 38-41 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2108


1 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra,Rua 5 de Outubro - SM Bispo, Apartado 7006,3046-854 Coimbra, Portugal


Daniela CarvalhoUrbanização da Maligueira, lote 9 - 5ºC , 2415-341 Leiria, [email protected]


Recebido a 28 de janeiro de 2020Aceite a 30 de junho de 2020


INTRODUÇÃOA obesidade é atualmente considerada uma das maiores problemáticas da saúde pública, estando associada ao aparecimento de múltiplas patologias (1). Um fator bastante preocupante é o aumento da obesidade infantil, fator de risco para obesidade em idade adulta e, que tem aumentado nas últimas décadas (1). Mais recentemente, algumas investigações clínicas têm

apontado para diferenças significativas que ocorrem na composição da microbiota intestinal em crianças obesas e não obesas. A microbiota intestinal é o conjunto de microrganismos que habitam o trato gastrointestinal e que influenciam o balanço energético, produzindo ácidos gordos de cadeia curta (AGCC) a partir da digestão de polissacarídeos (1, 2). A composição dessa comunidade microbiana depende do hospedeiro, mas também pode

39

ser modificada por fatores exógenos e endógenos. No que diz respeito ao hospedeiro, essas bactérias são simbióticas e desempenham um papel importante nos processos fisiológicos (ex.: digestão), ou podem intervir no metabolismo (podem aumentar a produção de energia a partir da dieta). Todos esses processos estão envolvidos na obesidade e distúrbios metabólicos (1).A infância é um período crítico no desenvolvimento das bactérias colonizadoras do intestino, com um aumento gradual da colonização de Bacteroidetes a partir do momento do nascimento (3). A composição da microbiota intestinal é definida nesta altura e evolui até aos 3 anos de idade, permanecendo constante durante a vida, sendo que alguns fatores podem alterá-la temporariamente, como os antibióticos e a alimentação (2). A maioria das bactérias presentes no intestino pertence a um dos seguintes filos: Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteria e Verrucomicrobia. Os principais filos são os Firmicutes e os Bacteroidetes aos quais pertencem 90% das bactérias do intestino. A composição da diversidade bacteriana aparenta mudar entre eutotróficos e obesos (1). Desta forma, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão acerca da associação entre a microbiota intestinal e o peso corporal.

METODOLOGIAFoi realizada uma revisão da literatura através da base de dados Pubmed. O limite temporal para a pesquisa dos artigos científicos foi de 10 anos (artigos publicados desde abril de 2009 até abril 2019).

Tendo em conta o objetivo desta revisão, de forma a aumentar a eficiência da pesquisa e obter todos os sinónimos reunidos num só descritor, a pesquisa foi realizada recorrendo ao MeSH. Desta forma as palavras-chaves usadas foram: “Gastrointestinal Microbiome” e “Pediatric Obesity”, recorrendo ao operador booleano AND. No entanto, tendo em conta que artigos mais recentes que dão entrada na Pubmed podem ainda não ter termos MeSH atribuídos, foi realizada pesquisa (com limite temporal “último mês”) com as seguintes palavras chaves: “gut microbiota”, “gastrointestinal microbiota”, “ intest inal microbiota”, “gut microbiome”, “gastrointestinal microbiome”, “intestinal microbiome”, “child obesity”, “infant obesity”, “adolescente obesity” e, para facilitar a pesquisa foram usados operadores lógicos booleanos como a truncatura (*) e o AND.

RESULTADOSNo total foram encontrados 38 artigos, sem duplicados, dos quais foram excluídos 24 por serem artigos de revisão e/ou artigos cujo objetivo não era a relação entre a microbiota intestinal e a obesidade infantil. Em suma, no final da pesquisa foram selecionados 14 artigos para compor esta revisão. A Tabela 1 apresenta uma síntese dos estudos incluído nesta revisão. Dos 14 estudos, 3 foram de intervenção e os restantes de observação. Verifica-se que tanto a diversidade como a quantidade total de bactérias no intestino variam de acordo com o peso corporal e que fatores como a dieta, suplementação (probióticos) e antibióticos podem ter um papel na formação da microbiota intestinal infantil.

MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVAACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 38-41 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2108ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Síntese dos estudos realizados no âmbito da temática "Microbiota intestinal - Obesidade infantil"

Tabela 1

ESTUDO (AUTORES/ANO)

AMOSTRA OBJETIVO METODOLOGIARESULTADOS/EVIDÊNCIAS

MAIS SIGNIFICATIVASLIMITAÇÕES

Santacruz et al (2009) (4)

36 crianças dos 13 aos 15 anos

Determinar a influência de um programa multidisciplinar no tratamento da obesidade na microbiota intestinal e peso de adolescentes com excesso de peso/obesidade.

• Peso, altura, pregas e diário alimentar (72 horas) antes e após a intervenção - 10 semanas de restrição calórica de acordo com nível de obesidade (10 a 40%) e aumento da atividade física; • Grupos bacterianos da microbiota intestinal analisados antes e após a intervenção.

• Grupo com maior restrição calórica (n = 23) perdeu >4,0 kg após a intervenção (restantes perderam <2,0 kg) - aumento das contagens do grupo Bacteroides fragilis e Lactobacillus, e diminuição de Clostridium coccoides, Bifidobacterium longum e Bifidobacterium adolescentis.

• Avaliação dietética limitada• Amostra muito pequena

Balamurugan et al (2009) (14)


Examinar a composição predominante na micobiota fecal em crianças obesas e não obesas.

• 15 crianças obesas e 13 normoponderais - questionário alimentar das 24 horas anteriores, questionário de frequência alimentar (QFA) (últimos 3 meses) e amostras fecais.

• Ingestão de energia e macronutrientes semelhante nas crianças obesas e normoponderais;• Níveis de Faecalibacterium prausnitzii significativamente maiores nas crianças obesas.

• Amostra muito pequena

Karlsson et al (2012) (15)


(15)

Investigar a microbiota intestinal em crianças do pré-escolar com e sem excesso de peso/obesidade.

• GI: 20 crianças acima do peso selecionados aleatoriamente antes do início do programa e GC: 20 crianças com o IMC normoponderal;• Amostras fecais do GC e do GI e, amostras de sangue do GI.

• Concentração de Enterobacteriaceae significativamente maior nas crianças obesas/excesso peso;• Diminuição da diversidade bacteriana em crianças com excesso de peso.

• Amostra muito pequena• Não foram obtidas amostras de sangue do GC

Xu et al (2012) (16)

175 crianças (de 14 escolas) dos 7 aos 13 anos

Investigar uma possível correlação entre a microbiota intestinal, Bacteroidetes e Firmicutes, e a obesidade em crianças.

• Análise de amostras fecais (determinação do número de Bacteroidetes e Firmicutes na microbiota intestinal) e de sangue em jejum; • Obtido peso e altura das crianças (e IMC).

• 84 crianças diagnosticadas com excesso peso/obesidade e91 com peso normal;• O número de Bacteroides e a relação Bact/Firm foi significativamente menor no grupo de obesos (diferença significativa apenas nas meninas).

• Amostra pequena

Bervoets et al (2013) (5)


Investigar e comparar a composição da microbiota intestinal em crianças obesas e normoponderais.

• 26 crianças obesas e 27 normoponderais - amostras fecais;• Parâmetros bioquímicos analisados nas crianças com excesso de peso e obesidade.

• Crianças obesas apresentaram uma relação elevada entre Firmicutes e Bacteroidetes. Baixas proporções relativas de B. vulgatus e altas concentrações de Lactobacillus observadas na microbiota obesa.

• Amostra pequena• Fatores relacionados à gravidez e estado socioeconómico não considerados

40 40

Gao et al (2015) (11)

126 crianças: 63 (GI) e 63 (GC)

Determinar a correlação entre a obesidade infantil e o desequilíbrio da microbiota intestinal, em crianças obesas em comparação com as não obesas.

• GI (crianças obesas) e GC (crianças normoponderais) - emparelhadas de acordo com idade e sexo. Registado peso e altura;• Amostras fecais (para determinar o número de cópias de Bifidobacteria e E.coli - a razão B/E foi calculada e analisada estatisticamente).

• GI (crianças obesas) têm menor quantidade de Bifidobactérias e maior quantidade de E. coli (menor relação B / E) em comparação com o GC.

• Amostra pequena

Contreras et al (2017) (6)

138 crianças dos 6 aos 12

anos

Avaliar as diferenças na composição da microbiota intestinal de crianças mexicanas em idade escolar obesas e normoponderais.

• 71 crianças obesas e 67 normoponderais - parâmetros antropométricos, pressão arterial e % de gordura corporal (%GC) avaliados;• QFA semiquantitativo (respondido pelos pais);• Amostras fecais e análises bioquímicas realizadas.

• A abundância de Bacteroides eggerthii foi significativamente maior em crianças obesas e correlacionou-se positivamente com a %GC e negativamente com o consumo de fibra insolúvel.

• Amostra pequena• Apenas 65 crianças responderam ao QFA

Riva et al (2017) (8)


Caraterizar a composição da microbiota intestinal em crianças obesas e normoponderais.

• 42 crianças obesas e 36 normoponderais - amostras fecais (comparação dos perfis da microbiota intestinal com os AGCC e z-scores de IMC) e dados dos hábitos alimentares obtidos;• Características como idade, sexo, IMC, modo de parto e história de amamentação - consideradas.

• A obesidade foi associada a uma microbiota intestinal alterada por níveis elevados de Firmicutes;• Os AGCC, foram mais elevados nas crianças obesas, reforçando a ligação entre a microbiota, os AGCC e a obesidade.

• Amostra pequena

Hou et al (2017) (12)

143 crianças dos 3 aos

18 anos: 87 obesas (GI) e 56 normoponderais

(GC)

Investigar as diferenças na microbiota intestinal entre crianças obesas e não obesas.

• 11 das crianças obesas (GI) receberam fórmula dietética usada num estudo anterior - foram reamostradas 30, 60 e 90 dias após a intervenção;• Nenhuma das coortes tomou antibiótico nos 3 meses anteriores à amostragem;• Amostras fecais (comparação da estrutura geral da microbiota fecal do GI com o GC).

• Firmicutes e Bacteroidetes foram o microbioma fecal predominante em ambas as coortes. No entanto, a relação de abundância relativa de Firmicutes e Bacteroidetes (F/B) na coorte obesa foi significativamente maior;• Bifidobacterium e Lactobacillus aumentaram no GI (durante o processo de redução de peso).

• Amostra pequena

Bai et al (2018) (10)

267 crianças dos 7 aos 18

anos (american gut project)

Investigar as associações entre a microbiota intestinal, o IMC e estilos de vida (tipo de dieta e frequência de exercício), controlando fatores demográficos e clínicos entre crianças dos 7 aos 18 anos.

• Estudo de coorte – informações como idade, sexo, raça, altura/peso e IMC obtidas. Idade das crianças foi estratificada em 2 grupos (crianças dos 7 aos 12 anos de idade vs adolescentes dos 13 aos 17 anos);• Composição da microbiota intestinal e associações com o IMC e estilos de vida analisadas;• Variáveis como o uso de antibióticos e/ou probióticos foi tido em consideração;• Cada criança forneceu respostas num questionário sobre o tipo de dieta e frequência de exercício físico.

• O uso de antibióticos e probióticos afetou significativamente a diversidade da microbiota intestinal (diminuiu e aumentou respetivamente);• A microbiota intestinal foi dominada pelos filos bacterianos Firmicutes, Bacteroidetes e Proteobacteria;• Lactobacillus e Bifidobacterium foram associados com um maior nível de IMC.

• Participantes eram predominantemente caucasianos não hispânicos (85%)

Hollister et al (2018) (17)

52 crianças dos 2 aos 5 anos: 30 obesas (GI) e 22 normoponderais

(GC)

Avaliar associações entre o peso corporal e a microbiota intestinal ao longo do tempo em crianças obesas em idade pré-escolar.

• Ensaio clínico randomizado de base comportamental - crianças obesas hispânicas em idade pré-escolar (duração de 6 meses);• GC constituído por crianças da mesma faixa etárias e etnia, mas com peso normal;• Peso, altura (z scores IMC calculados) e dados dietéticos recolhidos (início e seguimento do estudo);• Amostras fecais (início e fim do estudo) - razão Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) determinada.

• Pequenas diferenças o GI e o GC no que diz respeito à composição da microbiota, mas sem diferenças em relação à F/B;• Das 30 crianças obesas (GI) entre a pré-intervenção e pós-intervenção, foi observada uma diminuição do IMC;• Consumo de açúcar diminuiu de uma média de 54 g/dia para 46 g/dia (em ambos os grupos).

• Amostra pequena• Não foram recolhidos alguns dados do GC (ex.: IMC parental), pelo que variáveis potencialmente não-confiáveis podem ser uma limitação.

Stanislawski et al (2018) (9) 165 crianças

Examinar a microbiota intestinal nos primeiros 2 anos de vida e a sua relação com o IMC aos 12 anos de idade.

• Microbiota intestinal avaliada em 6 pontos de tempo nos primeiros 2 anos de vida;• Altura e peso aferidos aos 12 anos;• IMC pré-gestacional (autorrelato materno) e ganho de peso gestacional excessivo calculado;• Questionários maternos (1, 6, 12 e 24 meses) - modo de parto, idade materna, educação, tabagismo materno, etnia, sexo infantil, uso de antibióticos, práticas de amamentação e introdução de alimentos.

• A microbiota intestinal durante os primeiros 2 anos de vida (particularmente aos 2 anos de idade), fortemente associada a um IMC tardio na infância;• Níveis elevados de firmicutes nas crianças com excesso de peso/obesidade.

• Amostra pequena

Smith-Brown et al (2018) (13)


Explorar a associação entre o perfil da microbiota, peso e composição corporal em crianças pequenas.

• Aos 2/3 anos de idade, peso e CC avaliados. Obtido valor da massa isenta de gordura (MIG), MG e IMC;• Modo de parto (normal ou cesariana), nível de escolaridade da mãe e uso de antibióticos nos 6 meses anteriores foram registados;• Amostras fecais obtidas e analisadas.

• Perfil de microbiota fecal foi significativamente associado ao tamanho corporal e composição corporal (análises sexuais específicas revelaram associação mais significativa entre a composição da microbiota e a MIG nos meninos).

• Amostra muito pequena

Síntese dos estudos realizados no âmbito da temática "Microbiota intestinal - Obesidade infantil" — Continuação

Tabela 1

MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVAACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 38-41 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2108


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ANÁLISE CRÍTICAA necessidade de clarificação do papel da microbiota intestinal no ganho de peso, nomeadamente desde a infância, tem motivado a realização de diferentes estudos nos últimos anos. Nesta revisão, verificou-se que o grupo de bactérias mais associado ao aumento do peso/IMC infantil são os bacteroidetes (4–7) e os firmicutes (5, 7–9).A presença de Lactobacillus foi associada a um maior IMC (5, 7, 10), exceto em um estudo (4), enquanto que a de Staphylococcus foi relacionado a um menor IMC (5). Quanto às Bifidobacterias, microorganismos reconhecidos pelo seu papel benéfico na microbiota intestinal, nos estudos que quantificaram este grupo, verificou-se um baixo nível nas crianças com excesso de peso/obesidade (11) (no entanto, num estudo (4) no processo de perda de peso houve uma diminuição deste grupo) e um aumento no estudo de Hou et al (12), no processo de perda de peso.Alguns fatores de risco considerados para ganho de peso têm sido considerados. A suplementação com probióticos (10) demonstrou uma associação positiva entre o número de Bifidobactérias e peso corporal. Outro fator de risco considerado foi a toma de antibióticos que, segundo o estudo de Bai et al (10) diminui a diversidade bacteriana da microbiota intestinal.Embora esta revisão forneça informações úteis sobre a microbiota intestinal e a obesidade na população pediátrica, como, por exemplo, verificar-se que a composição da microbiota intestinal difere de acordo com o peso corporal (crianças normoponderais versus crianças com excesso de peso/obesidade), são ainda poucos os estudos existentes nesta temática com uma amostra significativa para poder reconhecer de forma clara e precisa o papel da microbiota intestinal na etiologia da obesidade infantil.

CONCLUSÕESParece existir uma associação entre a composição da microbiota intestinal e o peso corporal e, que os filos bacterianos mais estudados e com maior evidência de associação com o excesso de peso/obesidade são os Firmicutes e os Bacteroidetes. No entanto, dado o limitado número de publicações que avaliam esses filos completos e com amostras significativas, serão necessários mais estudos para compreender de forma precisa a relação entre a microbiota intestinal e a obesidade e mais ensaios clínicos de caráter intervencional.

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Nirmalkar et al (2018) (7)

172 crianças (6 aos 11 anos) e adolescentes

(12 aos 18 anos)

Estudar a associação entre a diversidade da microbiota intestinal e os marcadores de disfunção endotelial em crianças e adolescentes mexicanas obesas.

• Seleção da amostra por pediatra em entrevista (saudáveis, sem doenças gastrointestinais ou uso de probióticos nos últimos 3 meses) - 111 crianças e 61 adolescentes divididos em 2 grupos: peso normal (n=49) e obeso (n=62) em crianças e peso normal (n=27) e obeso (n= 34) em adolescentes;• Peso/altura, CC e ingestão alimentar (diário alimentar de 7 dias - nutricionista) avaliados;• Amostras de sangue e amostras fecais obtidas.

• Crianças e adolescentes obesos apresentaram níveis mais elevados de resistência à insulina, síndrome metabólica, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia);• Crianças e adolescentes obesos tiveram níveis aumentados de proteína C -reativa e uma redução da adiponectina, afetando a função endotelial e associando-se a alterações na microbiota intestinal (aumento de Bacteroidales e Lactobacillis).

• Amostra pequena e homogénea

AGCC: Ácidos gordos de cadeia curtaCC: Circunferência da cinturaGC: Grupo de controloGI: Grupo de intervenção

IMC: Índice de massa corporalMG: Massa gordaMIG: Massa isenta de gorduraQFA: Questionário de frequência alimentar

MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE INFANTIL – UMA REVISÃO NARRATIVAACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 38-41 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2108ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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Ana Fialho1*; Filipa Santos1; Joana Abreu1; Pamela Fonte1; Ana Lúcia Baltazar2

RESUMOA fucoxantina é um dos carotenóides mais abundantes no ambiente marinho, podendo ser encontrada em microalgas e macroalgas. Atualmente, verifica-se um aumento de estudos com este composto, devido aos seus múltiplos benefícios para a saúde, nomeadamente o seu efeito anti-obesogénico.O presente artigo de revisão narrativa pretende caracterizar os processos de metabolização e toxicidade, bem como os mecanismos de ação da fucoxantina no controlo da obesidade. Esta revisão foi realizada na base de dados “PubMed” usando os descritores “fucoxantina”, “efeito anti-inflamatório” e “obesidade”. A partir da fonte mencionada, analisaram-se 44 artigos tendo sido selecionados 28, publicados entre 2015 e 2020.Após a administração de fucoxantina, esta é rapidamente metabolizada em fucoxantinol. Parte deste metabolito é subsequentemente desidrogenado para amarouciaxantina A no fígado. Estudos demonstraram que a fucoxantina tem propriedades terapêuticas, tendo um efeito notável na obesidade, através da estimulação da expressão de UCP1. Esta proteína reduz o tecido adiposo branco e inibe a acumulação intracelular de lipídios no pré-adipócito.Foi demonstrado que a fucoxantina tem um papel importante no controlo da obesidade, através da expressão da UCP1. Uma das principais limitações da presente pesquisa foi o facto da maioria dos estudos terem utilizado modelos animais com doses diferentes administradas. No entanto, existem alguns estudos realizados em ratos que demonstram que o DL50 é provavelmente superior a 2000 mg/kg de peso.Considerando o objetivo previamente definido, foi possível caracterizar os processos de metabolização e toxicidade, bem como os mecanismos de ação da fucoxantina, enquanto composto anti-obesogénico.

PALAVRAS-CHAVEEfeito anti-inflamatório, Fucoxantina, Obesidade, Tecido adiposo, UCP1

ABSTRACTFucoxanthin is one of the most abundant carotenoids in the marine environment, and it can be found in microalgae and macroalgae. Currently, there has been an increase in studies with this compound, due to its multiple health benefits, namely its anti-obesogenic effect.The present narrative review article pretends to caracterize the metabolization processes and toxicity, as well as the mechanisms of action of fucoxanthin in the control of obesity. This research was conducted in the database “PubMed” using “fucoxanthin”, “anti-inflammatory effect” and “obesity” as keywords. From the mentioned source, we analyzed 44 articles and selected 28, from 2015 to 2020.After administration of fucoxanthin, it’s rapidly metabolized to fucoxanthinol. Part of this metabolite is subsequently dehydrogenated to amarouciaxanthin A in the liver. Studies found that fucoxanthin has therapeutic properties, with a notable role in obesity. Additionally, it verified that fucoxanthin acts in this process, stimulating UCP1 expression, reducing white adipose tissue and inhibiting the intracellular accumulation of lipids in the pre-adipocyte.It demonstrated that fucoxanthin could have a role in the control of obesity, through the expression of UCP1. One of the significant limitations of the present research was the fact that most of the studies used a non-human model and different doses. Nevertheless, there are some studies carried out on mice that demonstrate LD50 is probably higher than 2000 mg/ kg of weight. According to the previously defined objective, it was possible to caracterize the metabolization processes and toxicity, as well as the mechanisms of action of fucoxanthin, as an anti-obesogenic compound.

KEYWORDSAnti-inflammatory effect, Fucoxanthin, Obesity, Adipose tissue, UCP1

FUCOXANTINA: A SOLUÇÃO PARA A OBESIDADE?FUCOXANTHIN: A SOLUTION TO OBESITY?

FUCOXANTINA: A SOLUÇÃO PARA A OBESIDADE?ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 42-45 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2109


1 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra, Rua 5 de Outubro - São Martinho do Bispo, 3046-854 Coimbra, Portugal

2 Departamento de Dietética e Nutrição, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra do Instituto Politécnico de Coimbra, Rua 5 de Outubro - São Martinho do Bispo, 3046-854 Coimbra, Portugal


Ana Rita FialhoRua Infante Dom Henrique, n.º 273, 3045-081 Coimbra, [email protected]




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INTRODUÇÃOA fucoxantina é um dos carotenoides marinhos mais abundantes, representando mais de 10% da produção total estimada destes no ambiente marinho, podendo ser encontrada em microalgas tais como Phaeodactylum tricornutum, Cylindrotheca closterium, Isochrysis galbana e diatomáceas, e em macroalgas como na Undaria pinnatifida e Laminaria japonica (1–10). Trata-se de um pigmento acastanhado que confere essa cor característica às algas que o contêm, sendo obtido a partir dos cloroplastos das mesmas (1). Devido à sua estrutura única, a fucoxantina apresenta diversas propriedades terapêuticas e farmacológicas, nomeadamente propriedades antiobesogénicas, antitumorais, antidiabéticas, antioxidantes, anti-inflamatórias e antiangiogénicas. Além disso, este composto tem efeitos protetores ao nível hepático, cardíaco e cerebral (6, 8, 11–14).Tendo em consideração o conhecimento a priori da associação entre o carotenoide e o seu efeito anti-inflamatório, considerado como uma propriedade major, o objetivo da presente revisão narrativa é caracterizar os processos de metabolização e toxicidade, bem como os mecanismos de ação da fucoxantina no controlo da obesidade. Após a análise bibliográfica constatou-se a existência de múltiplas propriedades associadas a este carotenoide, no entanto a evidência do seu efeito antiobesogénico demonstrou ter uma maior relevância pelo facto de a obesidade ser considerada uma pandemia mundial.

METODOLOGIAEsta revisão foi realizada na base de dados “PubMed” usando os descritores “fucoxantina” e “efeito anti-inflamatório” em simultâneo, e posteriormente foi utilizado o descritor “obesidade” para uma pesquisa mais direcionada. A partir da fonte mencionada, dos 476 artigos publicados entre 2015 e 2020, selecionaram-se 44 artigos a partir da leitura do título e do resumo, atendendo à inclusão das propriedades da fucoxantina nos mesmos. Após a leitura e análise integral dos artigos selecionados, utilizaram-se 28 artigos para a elaboração desta revisão, de acordo com o seu nível de pertinência e enquadramento com a temática a abordar.

Metabolização Aquando da administração de fucoxantina, esta é rapidamente metabolizada por enzimas digestivas, especificamente pelas lípases e colesterol-esterases, que a transformam em fucoxantinol, por desacetilação, durante a digestão intestinal (14, 15). Parte deste metabolito é posteriormente desidrogenado/isomerizado para amarouciaxantina A no fígado. A amarouciaxantina A é armazenada no tecido adiposo branco, enquanto que o fucoxantinol entra na corrente sanguínea e podendo ser armazenado em vários órgãos (Figura 1) (5–8,16,17). A fucoxantina é instável em condições ácidas, pelo que alguns autores sugerem que este pigmento não seja totalmente utilizado pelo organismo, devido à digestão gástrica e intestinal (6). Além disso, como a fucoxantina é hidrofóbica, a sua absorção ocorre a nível intestinal através das mesmas vias utilizadas pelas gorduras alimentares (12, 18). Portanto, a taxa de absorção da fucoxantina pode ser influenciada pela composição da matriz alimentar, tendo-se verificado uma melhor solubilidade em triglicerídeos de cadeia média (MCT) ou no óleo de peixe (7). Desta forma, diferentes estratégias têm vindo a ser desenvolvidas para aumentar a eficácia da absorção da fucoxantina nomeadamente, associando-a a compostos lipídicos para melhorar o seu transporte através das barreiras celulares, aumentando a sua biodisponibilidade, ou pelo encapsulamento deste carotenoide em lipossomas ou micelas (1, 12).

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Num estudo realizado em ratos, verificou-se que uma dieta enriquecida em fucoxantina e óleo de peixe reduzia significativamente o ganho de peso, com consequente diminuição do tecido adiposo branco, quando comparado com ratos alimentados com uma dieta enriquecida apenas com fucoxantina (10). Paralelamente, foi demonstrado que um regime alimentar suplementado em fucoxantina e em ácido linoléico conjugado, diminui os níveis séricos de triglicerídeos, glicose e leptina em ratos obesos. Esta combinação obteve também os mesmos resultados em relação à perda de peso (10).

Mecanismo de ação da fucoxantinaA estrutura da fucoxantina confere-lhe uma variedade de atividades biológicas, já supracitadas anteriormente. Entre todas as propriedades terapêuticas e farmacológicas, o seu papel na obesidade é o mais notável (9, 19–21). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define obesidade e excesso de peso como uma acumulação anormal ou excessiva de gordura no tecido adiposo, o que representa um risco para a saúde. Esta comorbilidade induz um estado de inflamação, que é determinante no desenvolvimento de complicações como resistência à insulina, diabetes tipo 2, arteriosclerose e esteatose hepática não alcoólica (10). Neste seguimento, várias estratégias têm vindo a ser desenvolvidas na tentativa de combater este grave problema de saúde pública, no qual a fucoxantina pode ter uma especial relevância (10, 22). Os adipócitos são células endócrinas que secretam mediadores biologicamente ativos, tais como as adipocinas, que incluem a leptina, adiponectina, resistina, fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e a proteína quimioatrativa de monócitos-1 (MCP-1) (10, 23). O tecido adiposo apresenta dois tipos de adipócitos, os brancos e os castanhos (3). O tecido adiposo branco armazena as calorias em excesso como gordura, levando à obesidade (17). Pelo contrário, os adipócitos castanhos mantêm a temperatura corporal, utilizando as calorias em excesso, armazenadas sob a forma de gordura, para produzir calor. Esta atividade termogénica é realizada pela “proteína desacopladora 1” (UCP1), presente nas membranas mitocondriais internas do tecido adiposo castanho, sendo, assim, responsável pela diminuição da gordura acumulada no tecido adiposo branco (3, 7, 22). Estudos em humanos mostram que a fucoxantina atua neste processo, estimulando a expressão da UCP1, reduzindo o tecido adiposo branco

Produtos da Metabolização da Fucoxantina (7)

Figura 1

44 44

Kombu (Laminaria japónica). Porém, as microalgas marinhas, como Phaeodactylum tricornutum e Isochrysis galbana, têm maior conteúdo de fucoxantina, tendo sido consideradas como potenciais produtores comerciais deste composto (10). Com esta revisão narrativa, em sentido lato, comprovou-se a existência de uma relação positiva entre a fucoxantina e o seu efeito no controlo da obesidade, quer em humanos quer em ratos, através da expressão da UCP1, o que conduz a uma redução do tecido adiposo branco e supressão da expressão de várias citocinas pró-inflamatórias. A fucoxantina tem, também, um papel importante na inibição da lípase pancreática, constatando-se que a sua ação é semelhante à de um dos fármacos mais utilizados no tratamento da obesidade, embora com efeitos menos significativos. Assim, este carotenoide pode ser possivelmente utilizado como uma terapia coadjuvante a este tipo de fármacos.Todavia, verificaram-se limitações na presente pesquisa, sobretudo o facto da maioria dos estudos terem utilizado modelos não humanos e das doses administradas de fucoxantina serem diferentes. Adicionalmente a biodisponibilidade deste carotenoide mostrou ser baixa em seres humanos, daí a necessidade de explorar novos sistemas de administração da fucoxantina, nomeadamente o seu encapsulamento em lipossomas ou micelas. No que concerne à toxicidade, também constituiu uma limitação, devido à escassez de estudos experimentais que testam a segurança das doses administradas. Relativamente aos suplementos alimentares, já existe uma gama de produtos que contêm este pigmento. Estes suplementos demonstraram provocar uma redução da gordura corporal e hepática (10). Adicionalmente, suprimem a diferenciação de adipócitos e a acumulação de lípidos, através de uma regulação negativa na adipogénese (10).

CONCLUSÕESAtendendo ao objetivo previamente definido, foi possível caracterizar o processo metabólico da fucoxantina, bem como os seus mecanismos de ação, que desempenham um papel importante no controlo da obesidade.As algas marinhas, ricas em fucoxantina, podem ser integradas na dieta, dado o seu contributo benéfico para a manutenção de um peso corporal saudável, e consequente possível redução da incidência da obesidade, considerando os resultados positivos encontrados nos escassos estudos realizados em humanos.

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e inibindo a acumulação intracelular dos lípidos no pré-adipócito (24, 25). Adicionalmente, bloqueia a diferenciação dos adipócitos, e suprime a expressão de várias citocinas pró-inflamatórias, tais como TNF-α e a MCP-1, o que conduz à diminuição da resistência à insulina e à redução da glicémia (3, 12). Considerando que a leptina encontra-se em concentrações proporcionais à dimensão e ao número de adipócitos. Em indivíduos obesos, as concentrações de leptina estão aumentadas comparativamente aos indivíduos normoponderais, no entanto esta hormona é incapaz de desempenhar as suas funções, nomeadamente a manutenção da homeostasia do tecido adiposo e o consequente controlo do consumo alimentar e do gasto energético. Esta resistência à leptina, inerente ao excesso de peso, ocorre devido ao não reconhecimento pelos seus recetores. Um estudo realizado em ratos sugere que a fucoxantina diminui a expressão desta hormona, o que se traduz na amplificação dos seus efeitos antiobesogénicos (12). Para além do mecanismo anteriormente mencionado, a fucoxantina e o seu metabolito, fucoxantinol, inibem a absorção dos lípidos, interferindo no seu metabolismo, através da inativação da lípase pancreática. De notar que, a atuação da fucoxantina e do fucoxantinol, em ratos, foram semelhantes. No entanto, estes resultados foram menos significativos, comparativamente aos que são atingidos quando administrado o principal fármaco usado no tratamento da obesidade (10). A fucoxantina, relativamente ao perfil lipídico, reduz significativamente as concentrações plasmáticas e hepáticas de triglicerídeos e influencia de forma positiva as enzimas reguladoras do colesterol (25). Este carotenoide potencia a β-oxidação dos ácidos gordos nas mitocôndrias musculares e cardíacas, impedindo o aumento dos ácidos gordos livres e consequentemente a acumulação de gordura no músculo-esquelético, caraterístico da obesidade e de outras doenças metabólicas (10, 12, 13). Tal processo ocorre devido à regulação positiva da carnitina aciltransferase 1 (CPT1), enzima mitocondrial responsável pela formação de acilcarnitinas, a qual catalisa a reação que transfere o grupo acil da acil-CoA para a L-carnitina, resultando numa etapa essencial da β-oxidação dos ácidos gordos (7, 10, 12).

ToxicidadeTendo em vista o uso potencial da fucoxantina como nutracêutico, especialmente pela sua atividade antiobesogénica, vários estudos de toxicidade foram conduzidos a fim de avaliar a sua segurança (10, 12, 26). No entanto, os estudos em humanos são limitados. Existem apenas alguns estudos realizados em ratos que demonstraram que a DL50 é provavelmente superior a 2000 mg/kg de peso (27). Loy et al. verificaram que ratos alimentados com doses orais repetidas de fucoxantina com 95% de pureza, durante quatro semanas, não demostraram toxicidade significativa. Além disso, constataram a não ocorrência de mortalidade nem de anormalidades, aquando da realização de testes de toxicidade, com doses únicas de fucoxantina, compreendidas entre 1000 a 2000 mg/kg de peso, bem como em doses repetidas de 500 a 1000 mg/kg de peso, durante 30 dias. Contudo, foi observado secundariamente um aumento significativo no colesterol total plasmático, nos ratos alimentados com fucoxantina (10).

ANÁLISE CRÍTICAAs algas fazem parte do padrão alimentar da cultura asiática, particularmente no Japão e Coreia (28). No entanto, devido à globalização, o seu consumo tem vindo a aumentar a nível mundial, nomeadamente através do consumo de sushi. As principais algas marinhas consumidas são o Wakame (Undaria pinnatifida) e o

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Joana FG Mendes1; Elisa Ruivo2; Ana Simas2; Teresa F Amaral11 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,Rua do Campo Alegre, n.º 823,4150-180 Porto, Portugal

2 Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial (EPE), Hospital de Santa Luzia, Estrada de Santa Luzia, 4904-858 Viana do Castelo, Portugal


Teresa AmaralRua do Campo Alegre, n.º 823, 4150-180 Porto, [email protected]



RESUMOO Nutriscore é a única ferramenta de rastreio da desnutrição desenhada especificamente para doentes oncológicos em ambulatório. Dado que não existe uma versão em português, o objetivo deste estudo foi produzir uma tradução Portuguesa validada. Foram seguidas as recomendações da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, tendo-se cumprido os dez passos: preparação, tradução, reconciliação, retrotradução, revisão da retrotradução, harmonização, avaliação da compreensão, revisão, finalização e produção do relatório final. A ferramenta foi aplicada a uma amostra de 46 doentes com patologia oncológica, seguida em ambulatório. Conclui-se, assim, que a versão em Português do Nutriscore mantém os conceitos e equivalência da ferramenta original, é de fácil compreensão e aplicação, com boa aceitabilidade e validade aparente. Esta versão terá utilidade para determinar o risco de desnutrição em doentes oncológicos seguidos em ambulatório em Portugal e eventualmente noutros locais onde seja usada a língua Portuguesa.

PALAVRAS-CHAVEDesnutrição, Nutriscore, Oncologia, Rastreio nutricional

ABSTRACTNutriscore is the only nutritional screening tool developed specifically for oncological outpatients. Due to the absence of a Portuguese version, the aim of this study was to create a Portuguese validated translation. The ten steps of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research guideline were followed: preparation, forward translation, reconciliation, back translation, back translation review, harmonization, cognitive debriefing, review of the cognitive debriefing results and finalization, proofreading and final report. The screening tool was applied to 46 oncological outpatients by six health care providers. It can be concluded that the Portuguese version of Nutriscore maintains the concepts and equivalence of the original tool, is easy to understand and apply, with good acceptability and face validity. This version will be useful for determining the risk of undernutrition in outpatient oncological patients in Portugal and eventually in other settings where the Portuguese language is used.

KEYWORDSUndernutrition, Nutriscore, Oncology, Nutritional screening

DESENVOLVIMENTO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO NUTRISCOREDEVELOPMENT OF THE PORTUGUESE VERSION OF NUTRISCORE

DESENVOLVIMENTO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO NUTRISCOREACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 46-49 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2110


INTRODUÇÃOO Nutriscore é a única ferramenta de rastreio da desnutrição desenhada especificamente para doentes oncológicos em ambulatório. Esta foi desenvolvida em 2016 por Lorena Arribas e col. (1), que estabeleceram como objetivos que esta possa ser aplicada por qualquer profissional de saúde, seja precisa, rápida e simples e, através da sua aplicação, ser possível identificar os casos de risco nutricional, minimizando os falsos positivos, e maximizar os recursos profissionais disponíveis. O Nutriscore avalia a perda de peso recente e diminuição de apetite e, como novidade relativamente às existentes, considera a localização anatómica do cancro e o tratamento a ser realizado (1).Os estudos publicados nos quais foi utilizado o Nutriscore são escassos (2-6). Estes focaram-se na avaliação da sua

validade através da sua comparação com o PG SGA, em simultâneo com outras ferramentas como o NRS 2002 e o MUST. O Nutriscore revelou um desempenho igual ou superior, avaliado pela sensibilidade e especificidade (2-5).Para que o Nutriscore possa ser aplicado em Portugal, é necessário que exista uma tradução validada para a língua Portuguesa do original em Inglês. Contudo, esta tradução não foi ainda desenvolvida. O objetivo deste trabalho foi produzir uma tradução do Nutriscore (1) da língua original, o Inglês, para a língua Portuguesa e validar esta tradução. Pretendeu-se também estudar a validade linguística e transcultural – o conteúdo e a equivalência semântica, avaliar o grau de dificuldade de preenchimento, a compreensão, o tempo médio de aplicação e também a aplicabilidade desta ferramenta.

ARTIGO PROFISSIONALA.P.

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Aplicação da metodologia e desenvolvimento da versão Portuguesa do NutriscoreEste trabalho decorreu entre fevereiro e junho de 2019 nos serviços de Unidade de Dia e Consulta Externa de Oncologia e Nutrição Oncológica da Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM), Entidade Pública Empresarial (EPE).O Nutriscore é constituído por cinco perguntas de campo fechado (1). Três sobre a perda de peso recente não intencional e alterações de apetite que são respondidas pelo doente e as restantes pelo médico(a), enfermeiro(a) ou nutricionista que aplica o questionário, sobre o local anatómico da patologia e o tratamento a realizar (1).Para a tradução e validação da versão traduzida foram seguidas as recomendações da International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR): “Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation”, que preconizam os seguintes passos: a preparação, tradução, reconciliação, retrotradução, revisão da retrotradução, harmonização, avaliação da compreensão, revisão, finalização e a produção do relatório final (7). Este protocolo obteve parecer positivo da Comissão de Ética da ULSAM, EPE (Parecer n.º 27/2019), e autorização dos diretores dos serviços envolvidos.Descrevem-se em seguida os detalhes relativos à aplicação desta metodologia.1. Preparação: a autora principal da ferramenta, a Sr.ª Dr.ª Lorena Arribas, foi contactada e concedeu permissão para se proceder a este processo.2. Tradução: dois indivíduos, ambos fluentes em inglês e nativos da língua Portuguesa, desenvolveram duas traduções individuais do questionário original em Inglês para o Português. De modo a atingir o objetivo, as traduções formuladas não eram literais, mas sim conceituais. Isto é, as palavras e termos utilizados eram sinónimos adequados à população geral, tendo em consideração indivíduos com menor literacia, e não simples traduções.3. Reconciliação: as traduções geradas foram apresentadas a duas nutricionistas com experiência na área da oncologia, as quais identificaram pontos fortes e fracos de cada uma das traduções. Um painel constituído pelo investigador, um nutricionista, um médico e um psicólogo analisou o relatório de ambas, tendo em conta a equivalência do conteúdo (equivalência semântica e sintática) entre a versão original e as traduções e desenvolveu uma versão em que foram integrados os pontos fortes e as sugestões.4. Retrotradução: procedeu-se à tradução da versão Portuguesa novamente para o idioma original. Neste passo foram criadas duas

traduções: uma desenvolvida por um indivíduo nativo da Língua Inglesa e fluente em Português e outra por um Português imigrante em Inglaterra há vinte anos, ambos sem qualquer conhecimento sobre a ferramenta.5. Revisão da retrotradução: o painel comparou a tradução gerada com a ferramenta original e verificou que existiam três diferenças. Não foi necessário explorar possíveis alternativas pois observou-se a ausência de discrepâncias na equivalência. 6. Harmonização: após revisão, o painel analisou os documentos para encontrar discrepâncias entre todas as traduções produzidas e para as resolver. Com este passo pretendia-se assegurar a equivalência de conceitos entre a versão original e a versão Portuguesa. Após alcançado o consenso, obteve-se a versão pré-final.7. Avaliação da compreensão (“Cognitive debriefing”): nesta fase iniciou- -se o estudo piloto que consistiu na aplicação desta versão pré-final a pessoas doentes, para avaliar a sua compreensão, as dificuldades, o tempo médio de aplicação e a aplicabilidade desta versão traduzida, nos serviços Unidade de Dia, Consulta Externa de Oncologia e de Nutrição Oncológica. Avaliaram-se ainda a aceitabilidade, a relevância e a validade transcultural. Convidaram-se a participar no estudo piloto dezasseis profissionais de saúde na área da oncologia, sendo que apenas seis aceitaram: duas médicas aplicaram um total de dezassete questionários, três nutricionistas aplicaram vinte questionários e nove foram ministrados por um enfermeiro. A amostra de conveniência foi constituída por 46 doentes (28 do sexo masculino e 18 do sexo feminino), com patologia oncológica, nomeadamente, da bexiga, cólon, estômago, mama, ovário, pâncreas, próstata, pulmão e reto a realizar quimioterapia (QT) e/ou radioterapia (RT) ou tratamento sintomático, em regime de ambulatório. Foram excluídos os indivíduos considerados pelos médicos como não reunindo critérios para realizar tratamento antineoplásico ou como não tendo capacidade cognitiva para compreender e assinar o consentimento informado. Destes 46 doentes, 9 estavam a iniciar/no início dos tratamentos, 14 encontravam-se a terminar ou tinham acabado há menos de um mês e 21 estavam a meio dos tratamentos. Incluíram-se todos os potenciais participantes que tinham como língua materna a língua Portuguesa e idades iguais ou superiores a dezoito anos. Para a caracterização da amostra, recolheu-se informação relativa à idade, sexo, peso e estatura. Foi cronometrado o tempo de aplicação de cada questionário e não se verificou nenhuma recusa de participação. A percentagem de indivíduos em risco nutricional encontrada foi de 23,9% e as caraterísticas da amostra encontram--se descritas na Tabela 1. Dos 11 indivíduos identificados em risco nutricional, apenas um não foi referenciado para a consulta de nutrição. Este estava em cuidados paliativos.

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Caraterísticas dos indivíduos que participaram no estudo piloto

Tabela 1

TOTAL (n) COM RISCO n (%) COM RISCO SEM RISCO

Bexiga 1 0 (0%) Idade (anos)

Cólon 15 2 (4,3%) - Média 67 64

Estômago 8 5 (10,9%) - Máximo 79 82

Mama 4 1 (2,2%) - Mínimo 48 40

Ovário 4 0 (0%)

Pâncreas 2 2 (4,3%) IMC (kg/m2)

Próstata 1 0 (0%) - Média 24,39 24,54

Pulmão 6 1 (2,2%) - Máximo 37,81 35,90

Reto 5 0 (0%) - Mínimo 19,91 15,19

Total 46 11 (23,9%)

IMC: Índice de massa corporal

48 48

Esta análise permitiu identificar palavras ou expressões que geravam confusão aos profissionais de saúde ou aos utentes. Após terminada a ministração desta versão do Nutriscore, cada um dos seis profissionais de saúde participantes reportou ao investigador principal os pontos fortes e pontos fracos do questionário traduzido, identificando elementos que deveriam ser melhorados e sugeriram possíveis alterações. Estes consideraram a ferramenta de extrema relevância, com validade aparente e boa aceitabilidade por parte dos utentes. Ambas as partes envolvidas a classificaram de alta aplicabilidade, de fácil e rápida aplicação e, ainda, de fácil compreensão. Apenas se verificou dificuldade em entender o significado de “forma involuntária” por parte de três pessoas doentes. O tempo médio de preenchimento do questionário foi de 20 segundos (n=40), com mínimo de 16 segundos e máximo de 1 minuto e 20 segundos. 8. Revisão: o investigador principal reviu os resultados do teste piloto, comparando e analisando a avaliação de cada profissional de saúde para identificar possíveis modificações necessárias. Posteriormente, estas foram discutidas com o painel, não tendo procedido à reformulação de nenhum item, visto que estas iriam para além da tradução e levariam a uma adaptação da ferramenta original. 9. Finalização: a tradução final foi examinada por um professor de

Português para estudar a presença de erros de ortografia, gramática e sintaxe, tendo apenas identificado a ausência de um sinal de pontuação na última frase. O painel considerou então finalizado o processo de tradução e a versão do Nutriscore em Português encontra-se na Figura 1.10. Produção do relatório final: o englobado no presente documento.

ANÁLISE CRÍTICAO presente trabalho permitiu desenvolver com sucesso uma versão em Português da ferramenta de rastreio Nutriscore (1). Esta revelou-se de fácil compreensão, rápida aplicação e apresentou validade aparente. Para estudar a aplicabilidade da ferramenta, a amostra estudada deve ser semelhante à população na qual será aplicada. Deste modo, teria sido mais adequado administrar a ferramenta apenas na Unidade de Dia, visto que é onde se realizam os tratamentos oncológicos. Contudo, por motivos inerentes ao funcionamento do próprio serviço, apenas o enfermeiro-chefe colaborou na investigação, pelo que se alargou o estudo a outras unidades. Apesar desta amostra ser proveniente de um único hospital, trata-se de um hospital distrital, o que terá permitido incluir indivíduos de diversas zonas do distrito e estratos socioeconómicos. Embora não se tenha avaliado o nível

Versão em Português da ferramenta Nutriscore

Figura 1

NUTRISCORE

A. Nos últimos 3 meses, perdeu peso de forma involuntária?

Não (0)

Não tem a certeza/ não sabe (2)

Se sim, quanto peso (em kg) perdeu?

1 – 5 (1)

6 – 10 (2)

11 – 15 (3)

> 15 (4)

Não sabe (2)

B. Na última semana, tem-se alimentado mal por uma diminuição do apetite?

Não (0)

Sim (1)

LOCALIZAÇÃO / NEOPLASIA RISCO NUTRICIONAL PONTUAÇÃO

Cabeça e pescoçoTrato GI superior: esófago, estômago, pâncreas, intestinoLinfoma que compromete o trato GI

Elevado* +2

PulmãoAbdómen e pélvis: fígado, trato biliar, rins, ovários, endométrio Médio +1

MamaSistema Nervoso CentralBexiga, próstataColorretalLeucemia, outros linfomasOutros

Baixo +0

TRATAMENTO SIM (+2) NÃO (+0)

O utente está a realizar simultaneamente quimioterapia e radioterapia

O utente está a realizar radioterapia hiperfracionada

Transplante de células hematopoiéticas

SIM (+1) NÃO (+0)

O utente está apenas a realizar quimioterapia

O utente está apenas a realizar radioterapia

SIM (+0) NÃO (+0)

Outros tratamentos ou tratamentos sintomáticos

*Repetir o rastreio semanalmente em utentes com risco elevado.

Pontuação final:Pontuação ≥ 5: O utente está em risco nutricional. Por favor, encaminhar para um nutricionista.

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de literacia dos mesmos, o Nutriscore foi facilmente compreendido pelos utentes.A percentagem de indivíduos em risco de desnutrição encontrada no presente estudo, revelou-se menor do que a já descrita na literatura (8), que se poderá justificar pelo recurso a uma amostra de conveniência, pelo não tratamento de doentes patologia de pescoço/cabeça nestas unidades e pelo acompanhamento pelo serviço de Nutrição da maioria dos doentes oncológicos desta instituição. O processo de tradução, seguindo os princípios da ISPOR (7), permitiu desenvolver a versão em Português do Nutriscore, mantendo os conceitos e equivalência da ferramenta original, quando aplicada a indivíduos portugueses. Esta revelou-se de fácil compreensão e aplicação, com boa aceitabilidade e validade aparente. Conclui-se, assim, que esta ferramenta pode ser útil para determinar o risco de desnutrição em doentes oncológicos em regime de ambulatório em Portugal e eventualmente em outros locais onde seja usada a língua Portuguesa. Espera-se que a disponibilidade da ferramenta auxilie na identificação dos indivíduos em risco de desnutrição e permita iniciar precocemente acompanhamento nutricional, potenciando a terapia medicamentosa e diminuindo os efeitos indesejados.

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Ana Rito1; Délfia Lopes2*; Joana Baleia2; Sofia Mendes2

RESUMOINTRODUÇÃO: Em Portugal, a Obesidade destaca-se como a doença mais prevalente na infância, com 1 em cada 3 crianças com excesso de peso, ainda que pareça observar-se uma tendência invertida na última década. Programas contínuos, de base comunitária ao nível local parecem responder de forma eficaz a esta problemática. O MUN-SI surgiu em 2008, como um programa de promoção da saúde infantil em municípios com o objetivo de retardar o excesso de peso infantil de forma interativa. OBJETIVOS: Avaliar o impacto do MUN-SI no estado nutricional, a mudança comportamental e de hábitos alimentares, a aquisição de conhecimentos, a adesão à Dieta Mediterrânica e a prática de atividade física, em crianças dos 6 aos 10 anos, entre 2008 e 2018, no Município de Oeiras. METODOLOGIA: O MUN-Si intervém através de uma matriz de 3 parâmetros: promover hábitos alimentares saudáveis de acordo com a temática a abordar, promover a prática de atividade física regular e avaliar o estado nutricional infantil, em escolas do 1.º Ciclo do Ensino Básico. As sessões de intervenção lúdico-educativas em sala de aula foram implementadas por nutricionistas treinados e incluíram: diagnóstico inicial e sensibilização para a temática, intervenção motivacional e avaliação do programa com participação ativa da família. Os comportamentos alimentares e prática de atividade física foram avaliados através de um questionário à família. O estado nutricional infantil foi classificado pelos critérios da Organização Mundial da Saúde, 2007.RESULTADOS: Registou-se uma mudança comportamental positiva na preferência de inclusão de hortofrutícolas nos lanches (+2,3% em 2015/2016) e ao pequeno-almoço (+16% em 2014/2015 e +11,9% em 2017/2018). A aquisição de conhecimentos sobre a Dieta Mediterrânica foi verificada em +12,1% a 21,1%, entre 2016 e 2019 e a adesão à Dieta Mediterrânica aumentou em 20,9%, em 2016/2017. Houve um aumento na prática de atividade física regular (11 a 15%) e uma redução de 11,2% na prevalência excesso de peso (35,5% para 24,3%) e 10,3% de obesidade (16,7% para 6,4%) (p<0,005). CONCLUSÕES: Os resultados do MUN-SI sugerem que programas de base comunitária multidisciplinares integrados e aplicados continuamente ao nível local, têm efeito na adoção de estilos de vida mais saudáveis e na diminuição da prevalência de excesso de peso e obesidade infantil.

PALAVRAS-CHAVEMunicípios, Obesidade infantil, Programa de base escolar, Programa de nutrição e saúde comunitária

ABSTRACTINTRODUCTION: In Portugal, obesity is the most prevalent disease in childhood, with 1 in every 3 children being overweight, although in the last decade it has been showing a downward trend. Ongoing, community-based programs at local level seem to respond effectively to this problem. MUN-SI emerged in 2008 as a program to promote child health in municipalities with the aim of interactively tackle childhood overweight and obesity.OBJECTIVES: Impact assessment of MUN-SI program on the nutritional status, on attitudes and behaviors regarding diet, on knowledge and adherence to the Mediterranean Diet and on physical activity, of children aged 6 to 10 years, between 2008 and 2018, in the municipality of Oeiras.METHODOLOGY: MUN-SI intervenes through a matrix of 3 parameters: to promote healthy eating habits according to the selected theme, to promote regular physical activity, and to assess the nutritional status of children in primary schools, after the intervention. The playful-educational intervention classroom sessions were implemented by trained nutritionists and included: initial diagnosis and awareness of the theme, motivational intervention and evaluation of the program with active family participation. Eating behaviors and physical activity were assessed using a family questionnaire. Child nutritional status was classified according to World Health Organization, 2007 criteria.RESULTS: There was a positive behavioral change in the preference for including fruit and vegetables in home brought to school lunches (+ 2.3% in 2015/2016) and at breakfast (+ 16% in 2014/2015 and + 11.9% in 2017/2018). The acquisition of knowledge about the Mediterranean Diet was observed in + 12.1% to 21.1% of the children, between 2016 and 2019 and the adherence to Mediterranean Diet increased in 20,9% of the children in 2006/2017. There was an increase in regular physical activity (11 to 15%) and a reduction of 11, 2% in the prevalence of overweight (35.5% to 24.3%) and 10.3% of obesity (16.7% to 6.4%) (p <0.005), during the decade of the study.CONCLUSIONS: The results of MUN-SI program suggest that integrated, multidisciplinary community-based programs on a continuous basis, at local level, have an effect on the adoption of healthier lifestyles by school age children and on decreasing the prevalence of overweight and childhood obesity.

IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018IMPACT OF A COMMUNITY-BASED PROGRAM DURING A DECADE IN SCHOOLS SETTING ON CHILDHOOD OBESITY IN PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018

IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 50-56 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2111


1 Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Avenida Padre Cruz, 1649-016 Lisboa, Portugal

2 Centro de Estudos e Investigação em Dinâmicas Sociais e Saúde, Avenida Padre Cruz, 1649-016 Lisboa, Portugal


Délfia LopesAv. Cidade de Londres, n.º 13 SCV Dt.ª, 2735-457 Agualva-Cacém, [email protected]


Recebido a 2 de março de 2020Aceite a 22 de junho de 2020

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KEYWORDSMunicipalities, Childhood obesity, School-based program, Nutrition and health community program

INTRODUÇÃO Em Portugal, os últimos dez anos foram pautados pelo reconhecimento que a obesidade Infantil continua a ser a doença mais prevalente na infância e um importante problema de saúde pública (1). O estudo Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) da Organização Mundial da Saúde (OMS)/Europa (2), que Portugal lidera desde 2008, tem vindo a mostrar consistentemente uma tendência invertida da prevalência de excesso de peso e obesidade infantil. De 2008 (1.ª edição do COSI Portugal) para 2019, verificou-se uma redução de 8,3% na prevalência de excesso peso (37,9% para 29,6%) e de obesidade infantil de 15,3% (2008) para 12,0% em 2019 (3,4). Contudo, apesar deste indicador positivo, Portugal ainda se encontra no grupo de países Europeus com maior prevalência de excesso de peso infantil e a maioria destas crianças cresce em ambientes obesogénicos (5–7). A revogabilidade desta situação e a sua expressão, justificam a prioridade atribuível à formulação e ao desenvolvimento de programas de ação que estimulem a adoção de estilos de vida mais saudáveis e criem condições estruturais e ambientais favoráveis à saúde. Neste contexto, programas de base comunitária, realizados ao nível local e integrados nas políticas de saúde regionais, guiados por programas e políticas nacionais e internacionais, parecem responder de forma eficaz a esta problemática (8). A ação deve ser realizada tanto ao nível micro como macro e em diferentes contextos (familiar, comunitário e escolar) (9). Intervir na infância traduz uma oportunidade para efeitos na saúde mais sustentáveis resultantes de uma maior predisposição para a mudança e aquisição de estilos de vida saudáveis (10). Esta condição é ainda mais pertinente no grupo etário dos 6-10 anos, já que é uma fase pré-pubertária e uma idade bastante recetiva e interventiva no seio familiar constituindo um momento crucial para consolidar hábitos alimentares e estilos de vida saudáveis (2).A revisão Bemelmans et al. (11) de 71 programas de base comunitária reforça ainda que intervenções bem sucedidas são aquelas que combinam continuidade com multidisciplinaridade, envolvendo os participantes e agentes nas etapas de planeamento e implementação, transversais aos vários setores da comunidade, compreensivas, adaptadas ao contexto local e usando as estruturas locais existentes (11, 12) como são as escolas, enquanto locais privilegiados de promoção da saúde infantil (10).Neste enquadramento, o MUN-SI (13) surgiu em 2008 como um programa contínuo de intervenção comunitária, de base municipal, com o objetivo de retardar a progressão da prevalência da pré--obesidade e da obesidade infantil em Portugal, oferecendo uma resposta interventiva e interativa a esta problemática. Um programa desenvolvido através de uma abordagem compreensiva e multidisciplinar que pretende construir um modelo ecológico

comunitário e sustentável. Estabelecendo prioridades de saúde locais com os municípios, e com base em ações contínuas, é dirigido a crianças em idade escolar, através de atividades específicas de promoção de hábitos saudáveis de vida em participação ativa do ambiente escolar. Pretende ainda ser decisivo nas decisões políticas locais para a promoção e a incorporação da saúde nas atividades de desenvolvimento comunitário, em particular no que diz respeito aos hábitos alimentares e à promoção de atividade física na infância e em todos os seus planos mais adjacentes (família e escola).O programa MUN-SI tem vindo a ser implementado consecutivamente nos últimos 10 anos em vários municípios: nos anos 2008 a 2011 em Viana do Castelo, Seixal, Fundão e Montijo, nos anos 2017 a 2019 em Cascais e desde 2008, continuamente em Oeiras. O programa envolveu, até 2018, um total de 186 escolas do 1.º Ciclo do Ensino Básico, abrangendo 390 professores e 9754 crianças, com idades compreendidas entre os 6 e 12 anos.O objetivo do presente artigo é avaliar o impacto do Programa MUN-SI, nos comportamentos e práticas alimentares, ao nível da prática de atividade física e do estado nutricional de crianças dos 6 aos 10 anos, entre 2008 e 2018, no Município de Oeiras.

METODOLOGIA O programa MUN-SI é dirigido a toda a comunidade educativa do 1.º Ciclo do Ensino Básico do Município participante e desenvolve-se com uma matriz comum de 3 parâmetros: promoção de hábitos alimentares saudáveis, promoção de atividade física e avaliação do estado nutricional em crianças dos 6 aos 10 anos. O programa é desenhado anualmente de acordo com necessidades locais identificadas pelo município. A estratégia de implementação do programa para cada ano letivo inicia-se com o desenvolvimento de um protocolo metodológico acordado pela equipa coordenadora MUN-SI, que para além dos Nutricionistas Supervisores, inclui os técnicos municipais indicados para o Programa e, após seleção das Escolas, os professores dos anos de escolaridade abrangidos.

População em Estudo A seleção de Escolas do 1.º Ciclo do Ensino Básico (1CEB) foi realizada, em cada ano letivo, através de carta de apresentação do programa conjunta com município, de convite às 37 escolas das 10 freguesias de Oeiras. O número de escolas participantes, anos de escolaridade abrangidos e número total de alunos inscritos no Programa, está apresentado na Tabela 1.

A IntervençãoEm cada ano letivo, decorreram três momentos de intervenção implementadas por 4-5 profissionais que foram treinados nos procedimentos metodológicos padrão do programa MUN-SI. Nos 10 anos do programa, foram treinados 60 profissionais dos quais 52 eram nutricionistas e os restantes estudantes, professores e técnicos municipais.

IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 50-56 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2111ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

N.º de Escolas do 1.º ciclo do ensino básico de Oeiras participantes no programa MUN-SI, anos de escolaridade abrangidos e total de crian-ças inscritas por ano de programa de 2008 a 2019

Tabela 1

2008/2009 2010/2011 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016 2016/2017 2017/2018 2018/2019

Total de escolas do 1.º ciclo do ensino básico de Oeiras 30 27 8 6 7 8 7 5 3

Anos de escolaridade abrangidos pelo programa 1º, 2º 3º,4º 1º, 2º, 3º, 4º 1º, 2º, 3º, 4º 1º, 2º, 3º, 4º 1º, 2º, 3º, 4º 3º 4º 3º, 4º

Total de crianças inscritas no programa 1167 1057 480 640 1630 1750 371 281 320

52 52 IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 50-56 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2111


O primeiro momento de intervenção teve o carácter de diagnóstico inicial e momento lúdico-educativo para sensibilização da temática a abordar, o segundo momento foi de intervenção motivacional e o terceiro momento de avaliação do programa, com participação ativa da família.Os pressupostos da intervenção centraram-se na definição do problema, em técnicas de motivação e sensibilização para a mudança de hábitos e comportamentos, no foco nas competências existentes (empowerment) e ainda em estratégias de resolução das situações apresentadas. Cada sessão teve a duração de cerca de 60 minutos e realizou-se habitualmente em sala de aula ou em espaço escolar indicado (refeitório ou recreio). As sessões foram dirigidas a cada turma de alunos nas escolas participante sendo que na primeira e na terceira sessão ocorreu preenchimento dos instrumentos de avaliação, O foco da intervenção foi a promoção da alimentação saudável e a prática de atividade física. Muito embora o objetivo fosse abordar as questões relacionadas com a obesidade infantil e a escola e família tivessem conhecimento destes objetivos, esta problemática nunca foi destacada nem as sessões se centraram à volta do estado nutricional infantil. Independentemente da temática alimentar selecionada, os conteúdos foram transmitidos valorizando o conceito e os princípios da Dieta Mediterrânica, promovendo um estilo de vida saudável e equilibrado, com um padrão alimentar caracterizado por uma alimentação simples, completa, variada e equilibrada, com preferência por alimentos locais e sazonais, tendo em consideração a sustentabilidade e o meio ambiente e ao mesmo tempo promotora dos aspetos culturais que e celebra o convívio em volta da mesa.Foram igualmente destacadas as oportunidades de realizar e aumentar a prática de exercício físico, para além daquelas atualmente oferecidas em cada escola. A intervenção focou-se em reforçar a atividade física espontânea nos espaços escolares como no recreio, à hora do almoço e depois da escola, integrada num estilo de vida tendencialmente mais ativo como jogos ao ar livre, ciclismo, caminhadas na praia e jogos infantis. A participação da família foi crucial durante toda fase interventiva concentrando-se esta no estímulo e apoio dos pais como elementos chave para a mudança comportamental. O programa promoveu sessões de educação de teor prático, em conjunto com as crianças, em ambiente escolar.A abordagem do Programa MUN-SI integrou continuamente os componentes lúdico-educativos (jogos, dinâmicas de grupo, workshops, gincanas, quizzes, showcookings) que foram construídos com todos os agentes participativos: crianças, professores pais e comunidade escolar.

Mudança de comportamentos, conhecimentos e atitudes alimentaresUm questionário validado (14) para crianças portuguesas que incluía perguntas sobre conhecimentos, atitudes e comportamentos nutricionais, foi preenchido pelas crianças com a ajuda dos nutricionistas. O instrumento era adaptado do original compreendendo apenas as perguntas relativas às temáticas de cada ano do programa. Um sistema de pontuação deu a cada resposta correta (melhoria nos conhecimentos adquiridos e atitude positiva, ou mudança comportamental) um ponto, tendo sido atribuído zero sempre que não se registou melhoria ou a alteração de hábitos.

Atividade físicaA atividade física foi avaliada através de um questionário dirigido à família (14), sobre a frequência semanal de exercício físico/desporto

organizado. Os dados reportados foram agrupados em 3 categorias de 0-2 vezes/semana de 3-6 vezes/semana e todos os dias.

Estado NutricionalPara avaliação e classificação do estado nutricional infantil foram consideradas as medidas antropométricas de peso e estatura. A avaliação antropométrica foi realizada após o consentimento informado do encarregado de educação e da criança e seguiu as orientações específicas que constavam no protocolo de intervenção MUN-SI que compreendem as diretrizes do estudo COSI da OMS/Europa (2, 15).O estado nutricional das crianças foi definido de acordo com os critério de referência da OMS 2007 (16), que define Baixo peso/idade, pré-obesidade e obesidade como um Índice de Massa Corporal (IMC) para idade de <-2 desvio-padrão (DP), +1 <DP <+2 (equivalente a um IMC de 25 kg m2 aos 19 anos) e > +2 DP (equivalente a um IMC de 30 kg m2 aos 19 anos), respetivamente. As considerações éticas do programa MUN-SI foram apresentadas e aprovadas anualmente pelo Município de Oeiras, bem como pela Direção de cada escola interveniente.

RESULTADOSOs temas abordados e o impacto do programa MUN-SI na mudança comportamental, nos conhecimentos adquiridos e adesão à Dieta Mediterrânica (DM) atitudes e na prática de atividade física das crianças participantes, em cada ano letivo, estão apresentados na Tabela 2.Nos anos letivos 2013/2014 a 2015/2016, foi abordada a temática dos lanches saudáveis. Nestes primeiros 2 anos escolares não se verificam efeitos na mudança comportamental das crianças. Em 2015/2016, após intervenção, observou-se uma melhoria nas escolhas dos alimentos dos lanches trazidos para a escola, tendo-se verificado uma diminuição de alimentos açucarados (pão de leite, bolos e bolachas, sumos e refrigerantes: -6,0%) e um aumento de hortofrutícolas (+2,3%). Em relação à temática do “pequeno-almoço”, esta foi abordada nos anos 2014/2015 e 2018/2019. O aumento da inclusão de fruta ao pequeno-almoço foi um dos parâmetros mais reportado naqueles anos (+16% em 2014/2015 e +11,9% em 2017/2018). A Dieta Mediterrânica foi o tema central dos últimos 3 anos escolares (de 2016 a 2019) e permitiu avaliar tanto os parâmetros de mudança comportamental como ganhos na aquisição de conhecimentos. A adesão à DM, avaliado através do Kidmed (17), aumentou após as intervenções em 20,9%, em 2016/2017. Da mesma forma houve um aumento nos conhecimentos sobre a DM: 21,1% no ano 2016/2017; 12,1% no ano 2017/2018 e 20,2% em 2018/2019.Em relação à promoção da prática de atividade física (AF), de acordo com as recomendações (18), entendeu-se como prática de AF regular uma frequência superior a 3 vezes por semana. Verificou-se que no ano 2017/2018 houve um aumento superior a 15% de crianças que reportaram praticar AF regular, após 12 meses de intervenção, e nos anos 2010/2011 e 2018/2019 este efeito positivo verificou-se em 11% a 15% das crianças, respetivamente.As características antropométricas (estatura, peso e IMC) estão representadas na Tabela 3. Relativamente à estatura verificou-se que entre sexos os valores médios são semelhantes. Observou-se um aumento na estatura média quer nos rapazes (de 129,0 cm para 135,5 cm) quer nas raparigas (128,0 cm para 134,2 cm) e igualmente no peso médio: rapazes: de 29,0 kg para 30,9 kg e raparigas de 29,3 kg para 31,2 kg, na década em estudo (2008/2019 a 2008/2019). Constatou-se ainda que em todos os anos o sexo feminino apresentou

53

valores médios de peso superiores, o que se traduziu de igual forma em valores médios de IMC (kg/m2) superiores nas raparigas. A prevalência de excesso de peso (incluindo obesidade) mostrou uma tendência decrescente de 2008 a 2019 embora se verifiquem ligeiras variações nos anos letivos 2010/2011 e 2017/2018. Na década em estudo, observou-se um decréscimo de 11,2% de crianças com excesso de peso (35,5% para 24,3%) e de 10,3% na prevalência de obesidade infantil (16,7% para 6,4%)Comparativamente aos rapazes, as raparigas apresentam prevalências de excesso de peso superiores em todos os anos letivos. Analisando o primeiro e último ano observa-se uma redução do excesso de peso em 12,3% (de 33,4% para 21,1%) e 8,3% (de 37,2% para 28,9%) nos sexos masculino e feminino, respetivamente. Relativamente à prevalência de obesidade entre 2018 e 2019 verificou-se, igualmente, uma diminuição de 10,8% nos rapazes (de 17,8% para 7%) e 10,3% nas raparigas (de 15,9% para 5,6%).De referir que, foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre os anos letivos 2008/2009 e 2018/2019 do programa MUN-SI, nas classes de estado nutricional referentes ao excesso de peso e obesidade (p<0,05) (Gráfico 1).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSO programa MUN-SI é o único programa de promoção para a saúde em Portugal que partilha experiências há mais de uma década com outros países em Redes Europeias como a EPODE (IEN) (19) e a EPHNA (European Public Health Nutrition Alliance) (20) fundamentando-se em estudos de base científica que demonstram que é possível reverter a problemática da malnutrição infantil através de ações ao nível comunitário (19).O presente estudo demonstrou que o programa MUN-SI contribuiu, de uma forma geral, positivamente para a mudança comportamental das crianças participantes nas Escolas do 1CEB de Oeiras, destacando-se o aumento do consumo de hortofrutícolas principalmente no momento dos lanches, +2,3% em 2015/2016, e ao pequeno-almoço: +16% em 2014/2015 e +11,9% em 2017/2018. Importa referir que o Regime de Fruta Escolar (21), estratégia nacional implementada desde 2009 nos municípios aderentes, tem sido um forte aliado e promotor que tem vindo a potencializar a ação do MUN-SI e de outras iniciativas igualmente bem-sucedidas (17). Relativamente à adesão à Dieta Mediterrânica no MUN-SI, temática enfatizada nos últimos anos de intervenção (2016 a 2019), verificou-se que o efeito positivo observado


Ο: Sem efeito

*: Sem dadosa: Excesso de peso incluindo obesidadeb: Pelo menos 2 vezes por semana PA: Pequeno-almoço

Efeito após 6-9 meses:u: 1% a 5% uu : 6% a 10%uuu: 11% a 15% uuuu: >15%t: -1% a -5%

Efeito após 12 meses:+: 5% a 10%++: 11% a 15% +++: >15%

Descrição dos temas e resultados da intervenção (6-8 meses ou 12 meses), do programa MUN-SI, na mudança comportamental, de conhecimentos e atitudes alimentares e na prática de atividade física, de 2008-2019

Tabela 2

ANO LETIVO TEMAPARÂMETROS ALIMENTARES ATIVIDADE FÍSICA

MUDANÇA COMPORTAMENTAL EFEITOCONHECIMENTOS

E ATITUDESEFEITO

0-2 VEZES/ SEMANA

3-6 VEZES/ SEMANA

TODOS OS DIAS

EFEITO

2008/2009 Alimentação saudável infantil * * * * 83,2%

(n=505)16,8%(n=102)

0% (n=0) *

2010/2011 Alimentação saudável infantil * * * * 70,5%

(n=217)29,2%(n=90)

0,3%(n=1) + +

2013/2014 Lanches saudáveis Construção de lanches saudáveis Ο * * * * * *

2014/2015 Pequeno-almoço e lanches saudáveis

Ingestão de PA u

* * * * * *Ingestão de fruta ao PA u u u

Ingestão de refrigerantes e sumos de fruta ao PA

t

Ingestão de cereais ao PA Ο

Realizar lanches saudáveis Ο

2015/2016Lanche VENCE –

Variado, Económico, Nutritivo e Equilibrado

Ingestão de hortofrutícolas ao lanche

u

* * * * * *Ingestão de sumos/refrigerantes ao lanche

t

Ingestão de pão de leite/pão de forma ao lanche

t

Ingestão de bolachas e bolos ao lanche

t

2016/2017 Dieta Mediterrânica

Ingestão de PA u

Conhecimentos sobre Dieta

Mediterrânicauuuu 81,6%

(n=182)16,0%(n=36)

2,2%(n=5) Ο

Ingestão de lanches u

Adesão à Dieta Mediterrânica u

Envolvimento no planeamento e preparação das refeições Ο

2017/2018 Dieta Mediterrânica

Ingestão de PA t

Conhecimentos sobre Dieta

Mediterrânicauuu 50,5%

(n=53)39,1%(n=41)

10,5%(n=11) +++

Ingestão de lanches u

Adesão à Dieta Mediterrânica u

Envolvimento no planeamento e preparação das refeições

u

2018/2019Dieta Mediterrânica e Pequeno-almoço

saudável

PA completo e saudável b u Conhecimentos sobre Dieta

Mediterrânica e o pequeno-almoço

uuuu 39,0%(n=80)

58,0%(n=119)

2,9%(n=6) + +Ingestão de fruta ao PA uuu

Ingestão de cereais de PA Ο

54 54 IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 50-56 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2111


Valores médios de estatura (cm), peso (kg) e IMC (kg/m2) de crianças dos 6-10 anos no programa MUN-SI, de 2008-2019

Tabela 3

SEXO2008/2009 2010/2011 2017/2018 2018/2019

IDADE N MÉDIA DP N MÉDIA DP N MÉDIA DP N MÉDIA DP

Estatura (cm)

Masculino

6 5 120,6 2,6 - - - - - - - - -

7 230 127,6 5,0 - - - - - - - - -

8 147 130,6 5,9 - - - - - - 47 132,4 5,99 9 133,8 6,1 93 138,9 5,9 4 138,0 12,0 49 135,5 6,1

10 6 142,5 12,5 78 141,5 5,9 98 137,7 6,2 32 140,0 7,1Total 397 129,0 6,0 171 140,1 6,0 102 137,7 6,4 128 135,5 6,9

Feminino

6 3 124,0 5,0 - - - - - - - - -7 273 127,0 5,9 - - - - - - - - -8 162 129,6 5,9 - - - - - - 40 131,3 5,19 7 132,0 10,2 131 138,6 6,7 4 134,3 1,3 39 135,5 5,9

10 2 135,0 12,7 115 142,1 7,5 89 140,5 7,2 11 139,9 6,4Total 447 128,0 6,2 246 140,3 7,3 93 140,2 7,1 90 134,2 6,3

Peso (kg)

Masculino

6 5 23,0 2,1 - - - - - - - - -

7 230 28,2 5,6 - - - - - - - - -

8 147 29,9 6,7 - - - - - - 47 28,6 4,8

9 9 32,7 6,3 93 34,8 6,9 4 38,8 15,7 49 31,6 6,4

10 6 36,8 11,1 78 36,3 9,2 98 33,7 6,9 32 33,4 5,0

Total 397 29,0 6,265 171 35,5 8,0 102 33,9 7,4 128 30,9 5,8

Feminino

6 3 28,7 5,1 - - - - - - - - -

7 273 28,7 6,3 - - - - - - - - -

8 162 29,9 6,6 - - - - - - 40 29,8 5,1

9 7 39,0 20,8 131 36,6 8,5 4 32,8 3,6 39 31,3 6,3

10 2 31,0 9,9 115 38,9 10,5 89 37,3 9,4 11 36,3 6,4

Total 447 29,30 6,914 246 37,7 9,5 93 37,1 9,3 90 31,2 6,1

IMC (kg/m 2)

Masculino

6 5 15,9 1,2 - - - - - - - - -

7 230 17,2 2,6 - - - - - - - - -

8 147 17,4 3,0 - - - - - - 47 16,2 2,0

9 9 18,1 3,1 93 18,0 2,9 4 19,7 4,5 49 17,1 2,7

10 6 17,9 3,7 78 17,9 3,3 98 17,7 2,8 32 17,0 1,9

Total 397 17,3 2,8 171 18,0 3,1 102 17,8 2,9 128 16,8 2,3

Feminino

6 3 18,7 2,0 - - - - - - - - -

7 273 17,7 2,9 - - - - - - - - -

8 162 17,7 3,0 - - - - - - 40 17,2 2,3

9 7 21,5 7,5 131 18,9 3,3 4 18,2 2,1 39 17,0 2,6

10 2 16,6 1,9 115 19,1 3,9 89 18,7 3,5 11 18,5 2,7

Total 447 17,7 3,0 246 19,0 3,5 93 18,7 3,5 90 17,3 2,5

DP: Desvio-padrãoIMC: Índice de massa corporal

nestes 3 anos escolares, principalmente no ano 2016/2017 (+20,9%) foi semelhante ao reportado pelo projeto “Eat Mediterranean (EAT)” (22) , uma iniciativa implementada em 2015 e 2016 em 2 municípios portugueses em meio escolar, numa faixa etária mais ampla (3-18 anos), onde igualmente ao fim de 1 ano de intervenção se observou uma adesão à DM de + 17,6% das crianças participantes (17). O mesmo programa demonstrou ainda resultados positivos relativamente à redução do consumo de cereais de pequeno-almoço (22) efeito que não se observou no programa MUN-SI em crianças do 1CEB, reforçando a necessidade de trabalhar em estratégias inovadoras que abordem esta temática. Neste tipo de programas de base comunitária, o impacto positivo nos indicadores medidos deve-se, na sua maioria, pela continuidade e recurso a sessões de educação alimentar em grupo que desencorajam o consumo de itens alimentares menos saudáveis como está patente e de forma transversal a todos os anos do programa MUN-SI. De forma lúdico-educativa, estas sessões parecem contribuir para uma menor preferência de alimentos com alto teor de açúcar como refrigerantes,

bolachas e outros produtos de pastelaria substituindo-os por fruta fresca, pela sua disponibilidade e conveniência, relativamente a outros grupos de alimentos, como os hortícolas ou as leguminosas que parecem ser menos atrativos nomeadamente para o momento dos lanches e como foi igualmente confirmado no estudo “Children Study” (23).As intervenções ao nível do aumento da Atividade Física parecem ser uma estratégia bastante recorrente nos programas municipais já que é fácil de implementar e de mobilizar a comunidade, são necessárias poucas ferramentas e recursos, e é bastante acessível e disponível em vários espaços (24). No MUN-SI, foi verificado o efeito positivo da intervenção no aumento da prática de atividade física nas crianças (+11 a 15% na prática de AF regular) que foi igualmente encontrado em programas com as mesmas metodologias nomeadamente o “Children Study” (23) na Grécia e no EAT em Portugal (25). Com a orientação de programas como o MUN-SI, a escola oferece, assim, as infraestruturas e os meios para que o aumento da AF em crianças seja bem-sucedido e efetivo.

55

O sucesso de intervenções que combinam vários parâmetros foi descrito numa revisão que reúne 71 programas europeus de base comunitária (11). Nestes observou-se que cerca de 70% avaliaram o impacto das intervenções no estado nutricional em crianças dos 6 aos 12 anos, tendo-se confirmado um efeito positivo na maioria dos programas, muito embora se reconheçam as limitações associadas ao desenho das intervenções entre estas a ausência de grupo controlo, a falta de aleatorização e baixo tamanho amostral, exatamente os mesmos grupos etários nos anos dos programas, limitações estas que estão igualmente subjacentes na metodologia do programa MUN-SI. Em Portugal, a tendência decrescente da prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças dos 6 aos 10 anos tem vindo a ser reportada pelo estudo COSI Portugal (4,11). Esta tendência foi ainda mais evidente no programa MUN-SI, que seguiu a mesma metodologia de avaliação, e foi implementado em igual período e nas mesmas faixas etárias.Como seria de esperar, os valores médios de estatura, peso e IMC aumentaram com a idade e ao longo da década (2008 a 2019). O decréscimo no excesso de peso (EP) e obesidade (OB) infantil foi mais acentuado no MUN-SI do que no COSI Portugal (4), o programa de vigilância nutricional infantil do Ministério da Saúde, realizado a cada 3 anos em crianças dos 6 aos 8 anos, igualmente desde 2008.Na década em estudo, o MUN-SI confirmou um decréscimo de 11,2% de crianças com excesso de peso (de 35,5% para 24,3%) comparativamente aos 8,3% de EP (37,9% para 29,6%), observados no COSI (4). Esta diferença foi ainda mais acentuada na prevalência de obesidade já que de 2008 para 2019 houve um decréscimo de 10,3% de crianças com obesidade infantil (16,7% para 6,4%) no MUN-SI comparativamente com o decréscimo de 3,3% (15,3% para 12%) nas crianças do COSI (4).Em relação aos dados apresentados por sexo, comparativamente aos rapazes, as raparigas participantes no MUN-SI apresentaram prevalências de excesso de peso (EP) e de obesidade (OB), superiores em todos os anos letivos, tendo-se observado uma redução de 8,3% de EP (de 37,2% para 28,9%) nas raparigas e 12,3% de EP (de 33,4% para 21,1%) nos rapazes. Entre os mesmos anos, embora o estudo COSI Portugal tenha mostrado a mesma tendência invertida, a prevalência de excesso de peso foi, no entanto, maior nos rapazes

dos que nas raparigas muito embora o decréscimo tenha sido mais acentuado no sexo masculino à semelhança do MUN-SI. Assim, de 2008 para 2019, o estudo COSI Portugal mostrou um decréscimo na prevalência de EP nas raparigas de 7% (36,5% para 29,5%) e de 9% (39,3% para 29,6%) nos rapazes (4).Relativamente à prevalência de obesidade, verificou-se um decréscimo semelhante por sexo, embora mais acentuado no MUN-SI (-10,8% rapazes e - 10,3% raparigas) do que no COSI Portugal (-3,4% rapazes e -3,1% raparigas) (4). Ressalva-se que a amostra de escolas que participaram no programa MUN-SI, não é representativa a nível municipal, regional ou nacional pelo que estes dados deverão ser analisados com algum cuidado, valorizando, no entanto aquele que parece ser o efeito mais acentuado do MUN-SI, enquanto programa de intervenção, na abordagem do excesso de peso infantil, quando comparado com um estudo de vigilância como o COSI Portugal. Neste contexto concorre para o sucesso do MUN-SI o seu caráter multidimensional, multidisciplinar e de continuidade do programa na mesma comunidade, não somente durante toda a programação de atividades contínuas dentro do ano letivo mas ao longo do tempo, principalmente ao longo de uma década, considerando-se um exemplo singular e pouco conhecido em Portugal. Reforça-se ainda que o MUN-SI foi desenhado e desenvolvido com base em iniciativas bem-sucedidas e sustentáveis, verificados em programas comunitários da Europa, como o exemplo Francês (estudo FLVS) (26) no qual foram realizadas múltiplas intervenções na abordagem da obesidade infantil, com sucesso, intervenções estas de base escolar no âmbito da nutrição de forma contínua ao longo de 12 anos.

CONCLUSÕESOs resultados que o programa MUN-SI revelam após uma década, sugerem que programas de intervenção de base comunitária de longa duração e que abrangem vários agentes envolvidos no meio escolar (auxiliares educativos, profissionais de educação, família, crianças, município), poderão ter um efeito sinérgico no que diz respeito à diminuição da prevalência de excesso de peso e obesidade infantil, e mais diretamente no aumento de conhecimentos sobre a alimentação saudável, concretamente sobre os benefícios e adesão à Dieta


Prevalência de excesso de peso e obesidade das crianças no programa MUN-SI, por género, nos anos letivos 2008/2009, 2010/2011, 2017/2018 e 2018/2019

Gráfico 1

45

40

35

30

25

20

15

10

5

02008/2009 2010/2011 2017/2018 2019/2020

37,2

35,5 36,5

33,8

24,3

28,929,3 29,4

21,2

33,4

17,815,4

11,8

76,4

5,6

12,914,4

16,715,9

41,4

38,7%

Excesso de peso - Rapaz

Excesso de peso - Rapariga

Obesidade - Rapaz

Obesidade - Rapariga

Excesso de peso total

Obesidade total

Grupo etários considerados: 2008/2009 (7-8 anos), 2010/2011 (9 e 10 anos), 2017/2018 (9 e 10 anos) e 2018/2019 (8-10 anos).* Diferença entre os anos letivos 2008/2009 e 2018/2019 é estatisticamente significativa (p< 0,05)

56 56

Mediterrânica, tendo-se verificado ainda mudança comportamental ao nível da atividade física e de aumento no consumo de hortofrutícolas, em crianças. Estes dados reforçam o potencial destas iniciativas e justificam a prioridade atribuível à formulação e ao desenvolvimento de programas de ação com abrangência nacional, que estimulem a adoção de estilos de vida mais saudáveis e criem condições estruturais e ambientais favoráveis à saúde infantil. Neste contexto, é necessário recorrer a estratégias diversificadas e complementares de intervenção, de que são exemplo o “empoderamento” dos cidadãos, o desenvolvimento de competências pessoais, a criação de ambientes favoráveis à saúde e o delineamento de políticas saudáveis. A resolução deste problema, considerada a multiplicidade dos respetivos determinantes, a globalização da sua expressão e a diversidade das intervenções nas respostas requer o estabelecimento de parcerias funcionais e de alianças e redes fortes para a promoção da saúde.

AGRADECIMENTOSOs autores gostariam de agradecer a todos os nutricionistas colaboradores, e aos que implementaram o MUN-SI de forma mais direta até 2018, em particular à Ana Lúcia Silva, Emília Alves, Rita Garcia e Inês Portugal, aos técnicos municipais, crianças, pais, encarregados de educação, professores e auxiliares de educação pela sua contribuição na organização e implementação do Programa MUN-Si assim como ao Ministério da Educação (Direção-Geral de Educação) e Ministério da Saúde (Direção-Geral da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP) pelo seu inestimável apoio institucional.

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IMPACTO DE UMA DÉCADA DE UM PROGRAMA DE BASE COMUNITÁRIA EM MEIO ESCOLAR, NA OBESIDADE INFANTIL EM PORTUGAL: MUN-SI 2008-2018ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 50-56 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2020.2111


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NORMASD E P U B L I C A Ç Ã O

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 21 (2020) 58 | LICENÇA: cc-by-ncASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

A Acta Portuguesa de Nutrição é uma revista de índole científica e profissional, propriedade da Associação Portuguesa de Nutrição, que tem o propósito de divulgar trabalhos de investigação ou de revisão na área das Ciências da Nutrição para além de artigos de carácter profissional, relacionados com a prática profissional do Nutricionista. Esta Revista dá continuidade ao trabalho iniciado pela Revista Nutrícias, lançada em 2001.Tem periodicidade trimestral, com uma edição em papel (abril-junho) e as restantes em formato exclusivamente digital e disponibilizadas no website da revista. É distribuída gratuitamente junto dos associados da Associação Portuguesa de Nutrição, instituições da área da saúde e nutrição e empresas agroalimentares.São aceites para publicação os artigos que respeitem os seguintes critérios:- Apresentação de um estudo científico atual e original ou uma revisão bibliográfica de um tema ligado à alimentação e nutrição; apresentação de um caso clínico; ou um artigo de carácter profissional com a descrição e discussão de assuntos relevantes para a atividade profissional do Nutricionista.- Artigos escritos em Português (com o Acordo Ortográfico de 1990) ou Inglês.Os artigos devem ser submetidos para publicação diretamente no site:www.actaportuguesadenutricao.pt.

REDAÇÃO DO ARTIGOSerão seguidas diferentes normas de publicação de acordo com o tipo de artigo:1. Artigos originais2. Artigos de revisão 3. Casos clínicos4. Artigos de carácter profissional

1. ARTIGOS ORIGINAISO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, grá-ficos e tabelas) não deve ultrapassar as 10 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral. O artigo de investigação original deve apresentar-se estruturado pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Objetivo(s); 6.º Metodologia; 7.º Resultados; 8.º Discussão dos resultados; 9.º Conclusões; 10.º Agradecimentos (facultativo); 11.º Referências Bibliográficas; 12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas.

1.º TítuloO título do artigo deve ser o mais sucinto e explícito possível, não ultrapassando as 15 palavras. Não deve incluir abreviaturas. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.2.º ResumoO resumo poderá ter até 300 palavras, devendo ser estruturado em Introdução, Objetivos, Métodos, Resultados e Conclusões. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.3.º Palavras-Chave Indicar uma lista por ordem alfabética com um máximo de seis palavras-chave do artigo. Deve ser apresentada em Português e em Inglês.4.º Introdução A introdução deve incluir de forma clara os conhecimentos anteriores sobre o tópico a abordar e a fundamentação do estudo.As abreviaturas devem ser indicadas entre parêntesis no texto pela primeira vez em que foram utilizadas.As unidades de medida devem estar de acordo com as normas internacionais. As referências bibliográficas devem ser colocadas ao longo do texto em numeração árabe, entre parêntesis curvos. 5.º Objetivo(s) Devem ser claros e sucintos, devendo ser respondidos no restante texto. 6.º Metodologia Deve ser explícita e explicativa de todas as técnicas, práticas e métodos utilizados, devendo fazer-se igualmente referência aos materiais, pessoas ou animais utilizados e qual a referência temporal em que se realizou o estudo/pesquisa e a análise estatística nos casos em que se aplique. Os métodos utilizados devem ser acompanhados das referências bibliográficas cor-respondentes.Quando se reportarem investigações com humanos, é necessário indicar o uso do Consen-timento Informado e a aprovação do projeto de investigação por uma Comissão de Ética. Os autores também devem indicar que os procedimentos experimentais estiveram de acordo com a Declaração de Helsínquia.No reporte de experiências com animais, é necessário indicar os cuidados utilizados para o tratamento dos mesmos.7.º Resultados Os resultados devem ser apresentados de forma clara e didática para uma fácil perceção. Deve fazer-se referência às figuras, gráficos e tabelas, indicando o respetivo nome e número árabe e entre parêntesis. Ex.: (Figura 1). Não deverá ser excedido um limite de 6 representações no total de figuras, gráficos e tabelas. 8.º Discussão dos resultados Pretende-se apresentar uma discussão dos resultados obtidos, comparando-os com estudos anteriores e respetivas referências bibliográficas, indicadas ao longo do texto através de número árabe entre parêntesis. A discussão deve ainda incluir as principais limitações e vantagens do estudo e as suas implicações.9.º Conclusões De uma forma breve e elucidativa devem ser apresentadas as principais conclusões do estudo. Devem evitar-se afirmações e conclusões não baseadas nos resultados obtidos.10.º Agradecimentos A redação de agradecimentos é facultativa. Se houver situações de conflito de interesses devem ser referenciados nesta secção.11.º Referências Bibliográficas Devem ser numeradas por ordem de citação ou seja à ordem de entrada no texto, colocando-se o número árabe entre parêntesis curvos.A indicação das referências bibliográficas no final do artigo deve ser apresentada segundo o estilo Vancouver.

Devem citar-se apenas artigos publicados (incluindo os aceites para publicação “in press”) e deve evitar-se a citação de resumos ou comunicações pessoais.Devem rever-se cuidadosamente as referências antes de enviar o manuscrito.12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendasAo longo do artigo a referência a figuras, gráficos e tabelas deve estar bem percetível, devendo ser colocada em número árabe entre parêntesis. Estas representações devem ser colocadas no final do documento, a seguir às referências bibliográficas do artigo, em páginas separadas, e a ordem pela qual deverão ser inseridos terá que ser a mesma pela qual são referenciados ao longo do artigo. As legendas deverão aparecer por cima das figuras, gráficos ou tabelas, referenciando-se com numeração árabe (ex.: Figura 1). Devem ser o mais explícitos possível, de forma a permitir uma fácil interpretação do que estiver representado. No rodapé da representação deve ser colocada a chave para cada símbolo ou sigla usados na mesma. O tipo de letra a usar nestas representações e legendas deverá ser Arial, de tamanho não inferior a 8.

2. ARTIGOS DE REVISÃO O número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 12 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Caso o artigo seja uma revisão sistemática deve seguir as normas enunciadas anteriormente para os artigos originais. Caso tenha um carácter não sistemático deve ser estruturado de acordo com a seguinte ordem:1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

4.º Texto principalDeverá preferencialmente incluir subtítulos para melhor perceção dos vários aspetos do tema abordado.5.º Análise críticaDeverá incluir a visão crítica do(s) autor(es) sobre os vários aspetos abordados.

3. CASOS CLÍNICOSO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Considera-se um caso clínico um artigo que descreva de forma pormenorizada e fundamentada um caso cuja publicação se justifique tendo em conta a sua complexidade, diagnóstico, raridade, evolução ou tipo de tratamento diferenciado. Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Descrição do Caso Clínico; 6.º Análise crítica; 7.º Conclusões; 8.º Agradecimentos (facultativo); 9.º Referências Bibliográficas; 10.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

5.º Descrição do Caso Clínico; Deve ser explícita e explicativa de todos os aspetos que caracterizem o caso clínico, baseado em casos reais, mas sem referência direta ao indivíduo apresentado. Apenas deverão ser indi-cados dados meramente exemplificativos ou vagos (ex.: indivíduo A).

4. ARTIGOS DE CARÁCTER PROFISSIONALO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Nesta categoria inserem-se os artigos que visem uma abordagem ou opinião sobre um deter-minado tema, técnica, metodologia ou atividade realizada no âmbito da prática profissional do Nutricionista.Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. As orientações destes pontos foram referidas anteriormente nos pontos 1 e 2.

TRATAMENTO EDITORIALAquando da receção todos os artigos serão numerados, sendo o dito número comunicado aos autores e passando o mesmo a identificar o artigo na comunicação entre os autores e a revista.Os textos, devidamente anonimizados, serão então apreciados pelo Conselho Editorial e pelo Conselho Científico da revista, bem como por dois elementos de um grupo de Revisores indi-gitados pelos ditos Conselhos. Na sequência da citada arbitragem, os textos poderão ser aceites sem alterações, rejeitados ou aceites mediante correções, propostas aos autores. Neste último caso, é feito o envio das alterações propostas aos autores para que as efetuem dentro de um prazo estipulado. A rejeição de um artigo será baseada em dois pareceres negativos emitidos por dois revisores independentes. Caso surja um parecer negativo e um parecer positivo, a decisão da sua publicação ou a rejeição do artigo será assumida pelo Editor da revista. Uma vez aceite o artigo para publicação, a revisão das provas da revista deverá ser feita num máximo de três dias úteis, onde apenas é possível fazer correções de erros ortográficos.No texto do artigo constarão as indicações relativas à data de submissão e à data de aprovação para publicação do artigo.

A Acta Portuguesa de Nutrição é disponibilizada gratuitamente a:Administrações Regionais de SaúdeAssociações Científicas e Profissionais na área da SaúdeAssociados da Associação Portuguesa de NutriçãoCâmaras MunicipaisCentros de SaúdeDireções Regionais de EducaçãoEmpresas de Restauração ColetivaHospitaisIndústria AgroalimentarIndústria FarmacêuticaInstituições de Ensino Superior na área da SaúdeJuntas de FreguesiaMinistériosMisericórdias Portuguesas

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abr. jun. ‘20 Distribuição Gratuita A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO … · 2020. 8. 18. · nomeadamente os que se referem ao modo como nos alimentamos. Do mesmo modo, é já possível