Acidente vascular cerebral

Avc

• Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais.

Introdução e epidemiologia

• Emergência médica

• Doença neurológica de > prevalência

• Alto custo individual e social

• 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo

• No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos

Estimativas:

• A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil.

• Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.

Acidente vascular cerebral isquêmico

• Acontece como conseqüência de uma redução crítica do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral

• Aproximadamente 80% dos casos de AVC• A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em

2 amplas categorias: Trombótica e embólica

AVCi trombótico X AVCi embólico

• Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador

• Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos

Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

• Definido como déficit neurológico focal de etiologia isquêmica com regressão completa em < de 24 horas (porém sabe-se que os AIT do sistema carotídeo duram em média 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos)

• São freqüentemente múltiplos• Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1

hora, apenas 14% regride em 24 horas.

Síndrome de AIT

• Existem 3 tipos:

1.AIT de baixo fluxo em grande vaso:

Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes .

Com freqüência associados à lesão aterosclerótica estenótica importante na origem da a. carótida interna ou na sua porção intracraniana.

Outros locais:tronco da a. cerebral média ou na junção das artérias vertebral e basilar,etc.

Síndrome de AIT

2)AIT embólicos:

Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurológicos focais.

Êmbolos originados de a. extracraniana ou do coração.

Tipos de AIT

3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes:

Pequenos focos de isquêmia_lipo-hialinólise,

por hipertensão ou tb por ateromatose de sua

origem nos vasos perfurantes oriundos do

tronco da a. cerebral média, da a. vertebral

basilar, ou do círculo de Willis .

Síndrome de AVCi

• Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extensão da lesão e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral.

• Classificação do AVCi segundo mecanismo e freqüência dos diferentes tipos: (próximo slide)

• Trombose por aterosclerose é a principal causa.

Causa do AVC Freqüência relativa (%)

D. Aterosclerótica

(Trombose, embolia aaa, hipoperfusão )

20

D. Das aa penetrantes

( Infartos lacunares)25

Embolia cardiogênica

(fibrilação, d.valvar,trom- bo intracav.,aterosc.aórt

20

Criptogenético 30

Causas pouco freqüêntes

(Estados pró-trombóticos

Dissecção aa cranianas, arterites,, vasoespasmo, drogas, enxaqueca)

5

Fatores de risco AVCi

• Modificáveis: HAS, diabetes, tabagismo,

dislipidemia, abuso de álcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilícitas,doenças cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.carótida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc

Não modificáveis: idade, sexo, raça, fatores genéticos específicos e outros.

AIT x AVC

Diagnóstico AVCi

• Inclui avaliação clínica, neurológica, e por imagem

• Critérios clínicos importantes: fatores de risco do pct, história prévia de AIT, curso temporal do déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico.

• TC ou RM

Quadro clínico

• A avaliação inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame físico geral e neurológico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais

• O exame neurológico na sala de emergência, prioridades:

• Nível de consciência• Localização• Gravidade

Avaliação neurológica no paciente com suspeita de AVC

Itens mínimos Exame neurológico Comentários

Nível de consciência

-Est.de despertar

-Grau rt estímulo

-Causas rebaixa,,

Consciência em <de24h(precoce)

AVCi em vertbas,

AVCH

Trama craniocerv

Localização

-Consciência, memória,orientação, motricidade, linguagem,

N.cranianos, sensibilid.

-Ver tabela 3

Gravidade

-Avaliação seqüencial c/ tab de coma,basta geralmente

-Em candidatos à trombólise usar escala de exame neurol.,como a esc do AVC do NHI(NIHSS)

-Reconhecer complicações:

Ins. Resp., H intrac.,transf. Hemorrágica, hidrocefalia

Síndrome

clínica

Amaurose

fugaz

Hemisfério E

Hemisfério D

Sinais e sint.

Perda visual monocular

Afasia,paresia e/ou hipoestesia D,hemianopsia D,desvio do olhar conjugado à E,disartria, dificuldade para ler,escrever, calcular

Negligência do espaço visual E, hemianopsia E, hemiparesia E, hemi-hipoestesia E, disartria, desorientação espacial

Topografia

Retina

Hemisfério E (+ em território carotídeo)

Hemisfério D

(+ em território carotídeo)

Padrões de anormalidades neurológicas em pcts com AVCi

Déficit motor puro

Déficit sensitivo puro

Circulação posterior

Fraqueza da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funções superiores, sensibilidade ou visão

Hipoestesia da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funções superiores,motricidade, visão

Vertigem,náuseas e vômitos, déficit motor ou sensitivo nos quatro membros, ataxia, disartria, olhar desconjugado, nistagmo, amnésia, perda visual em ambos os campos visuais

Lesão pequena subcortical em hemisfério cerebral ou Tronco cerebral

Lesão pequena subcortical em hemisfério cerebral ou Tronco cerebral

Tronco cerebral

Cerebelo ou

Porções posteriores dos hemisférios

Exames complementares

• TC de crânio é o exame de escolhaDisponibilidade, rapidez e baixo custo.Boa sensibilidade na detecção de hemorragia aguda e

no diag de outras doenças importantes para o diagnóstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso.

Em pcts candidatos à trombólise, a TC deve ser realizada o + rápido possível.Nesses pcts, além de confirmar o diag de AVCi, a TC também é fundamental como critério para trombólise.

Diagnóstico Diferencialdo AVCi

• AVCH• Trauma craniocervical• Meningite/encefalite• Encefalopatia hipertensiva• Processo expansivo ic

(tumor, abscesso, hematoma)

• Crises convulsivas c/ paralisia persistente (paralisia de Todd)

• Enxaqueca c/ sinais neurológicos persistentes

• Anormalidades metabólicas:

- Hiperglicemia/ coma hiperosmolar

- Hipoglicemia- Encefalopatia anóxica

pós-parada cardíaca- Abuso de drogas - Doença desmielinizante- Esclerose múltipla- Encefalomielite difusa

aguda

Tratamento- suporte

• O tto do AVCi inclui intervenções de suporte e terapia específica

Medidas gerais

ABC da ressuscitação,incluindo cuidados de suporte prolongado à vida, é aplicável a

todos os pacientes com AVC.

Cuidados de suporte geral

Vias aéreas e respiração

-Depressão respiratória precoce (< 24 horas) deve lavar à suspeita de lesões em território vertebrobasilar, crises convulsivas sutis, possibilidade de outro diagnóstico

-Nos infartos hemisféricos, a depressão respiratória é tardia, ocorrendo após 48 a 72 horas

-Disfunção respiratória pd ser conseqüência de compressão do tronco por edema em infartos cerebelares extensos.EMERGÊNCIA NEUROCIRÚRGICA

-Intubação e ventilação mecânica devem ser realizadas de forma eletiva,em pcts com Glasgow <9, A fim de proteger vias aéreas e evitar como estimulação simpática, hipóxia e catabolismo induzido complicações decorrentes de desconforto resp, pelo estresse

Controle da temperatura

- Hipertermia é deletéria ao tec cerebral isquêmico

-Controle rápido da hipertermia, por meio antipiréticos, associados ou não a meios físicos(compressas,banhos)

-Investigação da causa da febre

Controle da

glicemia

-Hiperglicemia está relacionada a > dano celular na isquemia

-O controle imediato da hiperglicemia é fortemente recomendado na fase aguda do AVC

-A área de penumbra é mt sensível à hipoglicemia.Por isso, a glicemia deve ser freq monitorizada em tds os pcts

Tratamento do AVCi na fase aguda

• Tem o obj de limitar a prgressão da oclusão trombo-embólica, tratar possíveis complicações clínicas e neurológicas, evitando tb a recorrência do AVCi

• Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a morbimortalidade

• Tempo é fator essencial

-Pd limitar benefícios terapêuticos

-Progressão da gravidade

Manejo da Hipertensão Arterial

na Fase Aguda do AVCi • Níveis pressóricos elevados nesta fase do AVCi ocorrem em

cerca de 50 a 70% dos casos,e há 1 tendência de redução espontânea aos níveis anteriores em 1 a 2 dias

• Tal elevação nesta fase pd estar relacionada ao estresse da doença, dor, bexigoma, rta fisiológica à hipóxia ou à hipertensão ic.Em mts casos,a eliminação desses fatores é suficiente p/ p controle da PA

• Redução abrupta da PA • Pcts c/ estenose significativa de vasos cranianos, a

hipoperfusão de territórios distais à estenose é o mecanismo do AVCi em 40% dos casos(infarto hemodinâmico).

Quando tratar hipertensão arterial na fase aguda do AVCi?

Após trombólise

Manter PA < 180/105mmHg por 36 horas

Níveis pressóricos muito altos

PAM > 130mmHg e/ou PAS > 220mmHg e/ou PAD > 120mmHg

Emergências hipertensivas

Edema agudo de pulmão, ICC, isquemia miocárdica, dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia

Drogas de escolha para tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do

AVCi

• Ação curta e manejo fácil-reduzir os riscos de hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura.

• Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são as drogas recomendadas

• Bloqueadores dos canais de cálcio em uso sublingual não é indicado

Tto anti-hipertensivo de emergência no AVCi em pctes NÃO candidatos à trombólise

Pressão arterial Tratamento

PAD > 140mmHg -Nitroprussiato de sódio

-Dose inicial: 0,25mg/Kg/min

-Objetivo: redução de 10% a 20% da PA

PAS>220mmHg ou PAD entre 120 e 140mmHg ou PAM>130mmHg

-Betabloqueador endovenoso

Contra-indicações: asma, IC,,alt signif da condução cardíaca,insuf arterial perif grave

-Labetalol,10mg em 1 a 2 min

-Pode repetir a cada 20 min, até dose máxima de 150mg, em infusão contínua 2mg/min

Indisponível no Brasil, alternativa: nitroprussiato

PAS < 220mmHg ou PAD< 120mmHg ou PAM<130mmhg

-Retardar a terapia anti-hipertensiva, exceto na presença de emergência hipertensiva

Tratamento específico na fase aguda do AVCi

-Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes).

Trombolítico EV

(rt-PA)

Recomendado para pcts com até 3 horas do início dos sintomas

Antiagregante plaquetário

(AAS)

Recomendado em todos os pcts, desde que :

-não candidatos à trombólise e

-não estejam em uso de anticoagulantes

Anticoagulação

(Heparina)

-Não recomendada para uso rotineiro

Tratamento específico

• TrombolíticoAtivador do plasminogênio tecidual (rt-PA): -Melhora a evolução dos pcts com AVC -Os tratados dentro das primeiras 3 horas: -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa

evolução neurológica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prévias.

-Indicado para pcts com menos de 3h de instalação dos sintomas = janela terapêutica curta = necessidade de avaliação rápida e eficiente

Tratamento específico

• O uso de trombolíticos, em algumas situações, pode não trazer benefícios e expor o pct a riscos desnecessários de hemorragia ic e sistêmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doença cerebrovascular

Medidas diagnósticas que devem ser adotadas em candidatos à trombólise

Medidas Comentários

Confirmação do diagnóstico

Considerar diagnóstico diferencial

Identificação da h exata do início

Caso não puder ser determinada, não administrar .Ex: AVC durante o sono

Determinação da evolução a partir do início

Melhora rápida sugere AIT

AIT contra-indica a trombólise

Graduação da gravidade

Considerar não administrar se déficit neurológico mt discreto(NIHSS<4) ou mt extenso(NIHSS>20)

Identificação do tipo de AVC

TC para excluir hemorragia

• Os critérios de exclusão p/ o uso de trombolítico no AVCi são numerosos (próximo slide )

Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• Clínicos:

1.HAS :PAS>185 ou PAD>110mmHg

2.Sangramento interno nos últimos 21 dias

3.Diátese hemorrágica: plaquetas< 100.000

4.Nos últimos 3 meses: cirurgia ic ou raquimedular, TCE grave e AVC

5.Nas últimas 3 semanas: cirurgia de grande porte, trauma sério,IAM

Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

6.Glicemia anormal( <50 ou > 400)

7.Punção arterial recente em local não compressível

8.Punção lombar nos últimos 7 dias

9.Antecedentes de hemorragia ic, malformação vascular ou aneurisma ic

Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• Neurológicos

1.Suspeita clínica de hemorragia meníngea com cefaléia intensa e súbita, rigidez de nuca, alteração mental mesmo com TC nornal

2.Déficit melhorando rapidamente

3.Tempo de instalação incerto

Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

4.Crise convulsiva no evento atual

5.Idade: <18 .

>85 Avaliar risco/benefício

6.Considerar não tratar:

Muito graves(NIHSS>22)

Déficit neurológico mt discreto(NIHSS<4)

Critérios de esxclusão para trombólise em AVCi

• Neuroimagem

1.Hemorragia ic

2.Considerar não tratar:

Infarto extenso, acometendo > de 1/3 da artéria cerebral média

• Relação risco/benefício deve ser cuidadosamente estudada em cada caso.

• Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia é fundamental p/ a indicação da trombólise

• Cuidados intensivos são recomendados nas primeiras 24h após a trombólise

• Qualquer piora neurológica deve levar à suspeita de hemorragia ic

• HAS aumenta a chance de hemorragia ic após a trombólise no AVC (PA < 180/105)

Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts tratados com trombolíticos

Nível pressórico Recomendações

PAS entre 180 e 220mmHg ou

PAD entre 105 e 130mmHg

2 medidas consecutivas 10min intervalo

Betabloqueador EV

Medidas da PA 15/15min

Se não houver controle: nitroprussiato de sódio

PAD >140 mmHg

2 medidas 5min intervalo

Nitroprussiato de sódio

Trombólise no AVC: Perspectivas

-Desafios p/ o tto trombolítico do AVC são:

Redução do tempo de tto e seleção dos pcts

-Novas técnicas de neuroimagem:

Perfusão por TC e por RM,RM de difusão e outras

-Trombólise intra-arterial:

Ainda em investigação

Vantagens = < atividade trombolítca sistêmica e possibilidade de titulação da dose do trombolítico

Trombólise no AVC• Ácido acetilsalicílicoBeneficio discreto,mas significativo com seu

uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados)

Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possível AAS, desde que não sejam candidatos à trombólise e não estejam usando anticoagulantes.

• HeparinaUso de heparina(anticoagulação plena) na

fase aguda do AVCi é assunto controversoExistem evidências de que possa rer útil em

alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiogênica, visando evitar a progressão da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artéria-a-artéria

Há evidências de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformação hemorrágica sintomática

• O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolíticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC

Complicações

-Edema e hipertensão icMorte na 1ª semana geralmente é causada por edema

e hipertensão icApenas 10% desenvolve edema clinicamente

importantePico do edema entre 3º e 5º dia -Craniotomia:Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a

recuperção funcional em pcts com infarto extenso

Complicações-A freqüência das crises epilépticas na fase aguda do

AVCi é baixa,90% delas aparece logo no 1º dia do AVC

-Transformação hemorrágica é freqüente após o AVCi,geralmente assintomática . Quando sintomática é 1 complicação grave,com alta mortalidade e piora funcional.

Em AVCi extenso a transformação em hemorrágico tem letalidade de 50%

Os anticoagulantes e trombolíticos aumentam a chance de transformação hemorrágica sintomática

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

• 10% dos AVCs; 50% das mortes.• Ocorre mais em negros• Pico de incidência ocorre entre 35 e 54

anos.• HAS é a causa mais freqüente de HIP.• Quando o paciente não apresenta história de

HAS, pensar em outras causas de HIP é mandatório.

Principais causas de acidente vascular hemorrágico

• Transformação hemorrágica no AVC isquêmico• Trauma• Tumores• Malformação arteriovenosa• HIP associada a HAS• Angiopatia amilóide• Doença hematológica e reumatológica• Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos• Angioma cavernoso e aneurisma sacular

Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva (HIP-H)

• FISIOPATOLOGIA • HISTÓRIA NATURAL• QUADRO CLÍNICO• FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO• População negra• Idosos• Escala de Glasgow < 11• Sangramento intraventricular, especialmente se

acompanhado por hidrocefalia• Hematomas supratentoriais > 19 cm ou cerebelares > 3 cn• Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas)

• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS• TRATAMENTO DE SUPORTE• Evitar lesões secundárias• Controle da hipertensão arterial• TRATAMENTO DA DIÁTESE HEMORRÁGICA• CONTROLE DA PIC• Indicações:• Auxiliar na indicação cirúrgica• Hematomas extensos• Sinais de hipertensão intracraniana • Inundação ventricular• Hematoams associados a comprometimento do nível de

consciência.

• CONVULSÕES

• TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Há indícios de que um intervalo menor que 7 horas, entre a HIP e a cirurgia, oferece melhor resultado.

• SITUAÇÕES DE RISCO

• Herniação

• Ventriculostomia

• Monitorização da pupila

Hemorragia intraparenquimatosa secundária a MAV

• 6 A 13% das HIP• Hemisfério dominante em 70 a 90% dos casos• FISIOPATOLOGIA• QUADRO CLÍNICO• DIAGNÓSTICO• TRATAMENTO CIRÚRGICO• Ressecção cirúrgica do MAV: procedimento de

escolha• Radiocirurgia.

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE (HSA)

• 5% da população apresetam aneurismas intracranianos

• 11% dos aneurismas rotos não apresentam história de doença cérebro-vascular

• 10-15% morrem antes de chegar ao hospital e 50% apresentam seqüelas graves

• Nos que chegam ao hospital, 40% morrem na primeira semana.

Causas de hemorragia subaracnóide não-traumática

• 1. Ruptura de aneurismas saculares (dois terços dos casos).

• 2. Ruptura de malformações arteriovenosas

• 3. Ruptura de aneurismas micóticos

• 4. Angiomas e neoplasias

• 5. Dissecação secundária de hematoma intraparenquimatoso

Principais sinais e sintomas

• Tríade clássica: cefaléia súbita, náuseas e vômitos – 60%

• Cefaléias sentinelas – 30%

• Rigidez de nuca – 75%

• Alteração do nível de consciência – 50%

• Déficit neurológico – 60%

• Convulsões – 25%

• FATORES DE RISCO DE RUPTURA DE ANEURISMAS

• ESCALAS DE CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES COM HSA

• Escala de Hunt-Hess; WNFS• MÉTODO DIAGNÓSTICO• TCC, Escala de Fischer.• Punção lombar• Arteriografia cerebral• Ressonância nuclear magnética (RNM).

Monitorização• Doppler transcraniano (DTC)• PIC• Critérios de indicação de monitorização da PIC na

HSA:• Graus clínicos IV e V• Disfunção do tronco cerebral• Múltiplas áreas isquêmicas• Áreas ou metamos com efeito de massa• Necessidade de terapêutica agressiva• Coma barbitúrico• Monitorização do fluxo sangüíneo cerebral

Tratamento

• Sala de emergência: intubação orotraqueal; neurocirurgia.

• Em UTI

• Pressão de Perfusão cerebral

• COMPLICAÇÃO

• Ressangramento

• Medidas para prevenir ressangramento

• VASOESPASMO• Definição e etiopatogenia• Fatores de risco para vasoespasmo• Quadro clínico• Tratamento profilático• Tratamento do vasoespasmo instalado• ANGIOPLASTIA• HIDROCEFALIA AGUDA• Epidemiologia • Condutas e cuidados

• HIDROCEFALIA SUBAGUDA E CRÔNICA

• CONVULSÕES

• COMPLICAÇÕES NÃO NEUROLÓGICA

• Pulmonares

• Cardíacas

• Gastrointestinais

• HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

• HIPONATREMIA