Ações Preventivas para reduzir a Judicialização

“Termo de Cooperação Técnica entre a Defensoria Pública Estadual e Unimed Campo Grande”

NOSSOS NÚMEROS AGOSTO 2018

Fundada em maio de 1973 Diretora Presidente: Sarita Garcia

Rocha Atualmente conta com 1.720

cooperados Número de vidas 106. 079

ACREDITADA PELA ANS - SELO PRATA

NOTA DO IDSS 2017 – 0,8279

CERTIFICAÇÃO ISO 9001

SERVIÇOS PRÓRIOS – Certificado

ONA e PALC

Termo de Cooperação Mútua

Em 2015 com a finalidade de diminuir o impacto das demandas judiciais interpostas

pela Defensoria Pública do estado do MS, melhorar o relacionamento entre as

instituições, desenvolver ações integradas destinadas a garantir o melhor

atendimento ao beneficiário, e ainda, contribuir para a solução amigável das

demandas oriundas da Defensoria Pública, foi proposto pela então Gerente do Núcleo

de Apoio Estratégico da Unimed Campo Grande, Micheline Vieira, para alta direção

da cooperativa a celebração do modelo instituído como - Termo de Cooperação

Técnica e Operacional junto à Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso do Sul,

por meio de instrumento particular próprio que oportunizasse uma comunicação

direta entre as instituições, em âmbito administrativo.

1. Ampliar a comunicação entre as instituições, através de um canal direto entre a

operadora e a Defensoria, visando a mediação dos conflitos e, consequentemente,

a desjudicialização;

2. Contribuir para o aperfeiçoamento dos instrumentos de monitoramento e

regulação do mercado de saúde suplementar, com o acompanhamento contínuo e

envio de sugestões de melhorias para as diversas áreas da operadora;

3. Oportunidade de ampliar a relação institucional e disseminar pareceres e

informações técnicas sobre os temas relacionados à saúde suplementar (envios de

pareceres da ANS)

4. Compromisso com a celeridade, eficácia e empenho em prestar um

atendimento de excelência ao beneficiário.

Objetivos

Cronologia do Projeto

1º Semestre/2015

•  Levan t amen to da s demandas propostas pela Defensoria Pública em face da Unimed Campo Grande nos anos 2013 a 2015

1º Semestre/2015

• Desenho do processo e instrução de trabalho

•  a) criação de e-mail específico e disponibilização de linha telefônica direta

•  b) definição do tempo de resposta das demandas (critérios - conforme criticidade do caso e prazo da Resolução nº 259/2011 da ANS – meta final de TMRO 05 dias úteis)

•  c) interação com as áreas de atendimento e jurídico

•  d) desenho dos processo e instrução de trabalho ( check list juridicio, check list atendimento e check list para diretoria)

2º Semestre/2015

•  C o n t a t o c o m a Defensor ia Púb l ica solicitando reunião com o Defensor Público G e r a l p a r a a p r e s e n t a ç ã o d a proposta do canal

• Assinatura do Termo de Cooperação Técnica em 02.12.2015

• Divulgação para os defensores do estado através do canal de c o m u n i c a ç ã o d a defensoria

Operacionalização

• Termo de Cooperação firmado em 02.12.2015

Instrumento

• 12 meses, possibilidade de renovação (já renovado por 2 vezes e atualmente vigente)

Vigência

• E-mail próprio, Telefone ou Protocolo de Ofício

MecanismosdeComunicação

Operacionalização

• Núcleo de Apoio Estratégico – NAE

SetorResponsável

• Direcionamento aos setores envolvidos de acordo com o caso (Unimed em Casa, Financeiro, Rede Credenciada, Central de Atendimento)

Levantamentodasinformações

• Encaminhamento em até 5 dias corridos (podendo ser menor em decorrência da RN 259/2011)

Prazoderesposta

Resultados

2016

•  9 ofícios recebidos •  7 c a s o s r e s o l v i d o s

administrativamente •  2 c a s o s t o n a r a m - s e

processos judiciais • Média dos últimos 3 anos =

17,3 •  78% de resolutividade

2017

•  16 ofícios recebidos •  14 casos resolvidos

administrativamente •  2 casos tonaram-se

processos judiciais •  87,5% de resolutividade

2018

•  15 ofícios recebidos •  1 5 c a s o s r e s o l v i d o s

administrativamente •  100% de resolutividade

através do canal de cooperação

Nº de ofícios recebidos

9

1615

2 20

7

1415

024681012141618

2016 2017 2018

OfíciosRecebidos

Total

judicialização

resolvido

Objeto dos Ofícios recebidos

Objeto 2016 2017 2018Assistênciadomiciliar 2 2 4

Intercâmbio 1 3 4Negativadecobertura 1 6 2

Carência 1 1Pagamentodainadimplência 1

Exames 1Contrato 1 1Reajuste 1 1 1

Rescisãocontratual 1Reembolso 1 1

Solicitaçãodeprontuário 1Internaçãopsiquiátrica 1

Coparticipação 1Total 9 16 15

Custos Evitados com judicializações

•  Honorários Advocatícios

•  Danos Morais – custo médio por ação indenizada R$ 10.000,00 ( dez mil reais)

•  Despesas e Custas processuais

•  Dano à imagem – publicações em rede social e imprensa

Resultados Alcançados •  Entendimento das coberturas contratuais por parte da Defensoria

•  Elucidação sobre os aspectos técnicos das demandas – manifestação técnica por

parte da Unimed

•  Satisfação e celeridade no atendimento do beneficiário

•  Redução das demandas judiciais interpostas pela Defensoria Pública- imagem e

financeiro

VÍDEO DEFENSORIA PÚBLICA

Dra. Jane Inês Dietrich

Coordenadora do Núcleo

Institucional de Promoção e

Defesa dos Direitos do

Consumidor e demais matérias

Cíveis Residuais (NUCCON)

Encerramento

“Devemos promover o acordo onde existe conflito.”

Nelson Mandela

Contatos

NúcleodeApoioEstratégicoUnimedCampoGrande

E-mail:nae@unimedcg.coop.br

Supervisora:AlinneTeodorodosSantos

Telefone:(67)3389-2834

E-mail:alinne.santos@unimedcg.coop.br

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