Afeccoes-da-bolsa-testicular-web.pdf

7/23/2019 Afeccoes-da-bolsa-testicular-web.pdf

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Afecções da BolsaTesticularDr. Rafael Rebouças



Anatomia



Anatomia



Doenças da Parede Escrotal

Cistos SebáceosPêlos e glandulassebáceas

Local frequente deinfecção ou cistossebaceos

Tratamento Clássico:Excisão cirúrgica

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright © 2012



Gangrena de Fournier

Fasceíte necrotizante de rápida progressão envolvendoperíneo e/ou órgãos genitais.

Infecção proveniente da pele, uretra ou região retal.

Fatores Predisponentes:DM, estenose de uretra, cirurgias e afecções proctológicas,trauma…

Cultura da Ferida! Múltiplos organismos! Sinergiaanaeróbicos-aeróbicos

• CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright © 2012

• Fournier's gangrene: a review of the recent literature Prog Urol. 2009 Feb;19(2):75-84



Gangrena de Fournier

Quadro Clínico

Inicia como uma celuliteque evolui rápidamentecom piora do edema eeritema

Comprometimento dasfáscias

Sintomas sistemicos! febre e toxemia

Ex. Físico! Crepitos eáreas de necrose




Exames complementares

• Leucocitose

•

Creatinina

• Ionograma

•

Rx•

USG



Tratamento

DESBRIDAMENTO:Excisão de toda a pele e

subcutâneo desvitalizados! Ferida aberta! reavaliação com 24-48hDerivação fecal e urináriappodem ser necessárias.

HIDRATAÇÃO VIGOROSAANTIBIÓTICOTERAPIA de

amplo espectro:• Gran –: Quinolona ou

Cef 3• Gran + !Clindamicina• Anaeróbios "




Desbridamento Amplo

Após 48hDesbridamento Inicial




Hidrocele

Acúmulo anormal defluído seroso na cavidadeda túnica vaginal dotestículo.

Causa benigna + comumde aumento escrotal

Incidência estimada de

1% na população adulta

Crianças?




Hidrocele

Etiologia! Congênita! Persistencia do condutoperitôneo vaginal

Ao nascimento! associação com hérnia inguinal




HidroceleEtiologia! Adquirida .! Perda do balanço entre produção eabsorção de liquidos na túnica vaginal.

Causas

Inflamação

Trauma

DrenagemLinfática

Neoplasia




Tipos Principais



Diagnóstico Diferencial

Hidrocele

HérniaEspermatocele

Varicocele

Neoplasia



Diagnóstico

Exame Físico:Inspeção

Palpação/Redução

TransluminaçãoATENÇÃO



Exames Complementares

USG ESCROTAL

Diferencia o conteúdoTestículo não palpável

Tumor

Criptorquidia




Tratamento

IndicaçõesProblemas funcionais: Dor/deconfroto.

Não apenas por estética

Abordagem Inguinal X Escrotal

Cirurgia x Escleroterapia

2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 – 1 8 6 4 |




Tratamento Cirúrgico

Abordagem InguinalCrianças com hidrocele comunicante

Suspeita de tumor testicular





Taxa de sucesso do tto

cirúrgico varia entre90% e 100%

Técnicas excisionais

recorrem menos

Indicada para

hidroceles antigas, paredes espessadas ou

loculadas

Incisão na Rafe Medianaou Transversa Unilateral





Técnica Cirúrgica

Esvaziamento Abertura da túnica Ressecção de excesso




Técnicas CirúrgicasJABOULAY OR WINKLEMAN PROCEDURE LORD PROCEDURE




Escleroterapia

Opção de tratamento com taxade sucesso entre 33% e 75%.

Indicado para pacientes idososcom risco cirúrgico elevado

Aspiração do conteúdo dehidrocele seguida de injeçãodo agente esclerosante.

Agentes + utilizados:

tetracycline (500 mg),2.5% phenol solutions,95% alcohol,ethanolamine oleate




Complicações

A taxa geral de complicação da hidrocelectomia éaproximadamente 19%

Hematoma

InfecçãoEdema persistente

Lesão de vasos espermáticos

Dor crônica

Escleroterapia pode ter efeito adverso na fertilidade

Evitar em pacientes jovens





Varicocele

DefiniçãoDilatação anormal e tortuosa das veiasespermáticas internas dentro do plexo

pampiniforme do cordão espermático.

Presente em 15% da população geral35% dos homens com infertilidade primária

81% infertilidade secundária

85% dos homens com varicocele têm filhos.




Varicocele

História Natural

Considerada patologia congenita

Aparecem após os 10 anos

Progridem na puberdade (pico noTanner 3)

Causas da Progressão?

Predisposição GenéticaBody Habitus

Anormalidades venosas intrínsecas




Fisiopatologia

Processo patológicodesconhecido

Angulo reto entre a veiatesticular e a v. renal E

Aumento da pressãohidrostática e/ou

Incompetencia valvular




Sintomas

Aumento do volume escrotal

Dor

< 10% dos adolescentes

Diminuição do volume testicular

Infertilidade



Relação conhecida

Crescimentoassincronico

Erros de medida

USG é o método maissensível paradeterminar o volume

testicular.

Varicocele InfertilidadeHipotrofiaTesticular

Incidencia aumentada devaricocele entre os homens

inférteis.Associação entre bvaricocele e parametrosseminais reduzidos e

tamanho testicular

Melhora dos parametrosseminais e gravidez apóscorreção cirúrgica.



Infertilidade




Avaliação Masculina

2-3 espermogramas paratodos os pacientes.

Intervalo de algumassemanas.

30 dias

Abstinência por pelomenos 3 dias.

15% do pacientes encaminhadospor alteração de espermogramaterão um segundo espermogramanormal.

EAU Guidelines on Male Infertility- 2005



Avaliação Endócrina

Endocrinopatias raramente estão presentes em pcts com >10 milhões de espermatozóides

Screening apenas para oligospermia severa

Exames para screening endócrino inicial:

FSH e testosterona




Avaliação Endócrina



Infertilidade Masculina

40–60% a única alteração encontrada é na análise do

semenNenhuma alteração no ex. Físico ou exames laboratoriaisendócrinos

Infertilidade idiopática masculina




Diagnóstico

Exame FísicoPosição supina e ortostática

Ectoscopia

Palpação com e sem Valsalva

Graduação:Grau 0 Subclínica. Dx

UltrassonográficoGrau I Palpável apenas com

Valsalva

Grau II Facilmente palpável, porémnão visível

Grau III Facilmente visível




Ex. ComplementaresUso do Ultrassom Doppler! Aumenta prevalência

USG deve ser solicitado apenas para corroborar ou

confirmar resultados de exame físico em casosduvidosos.

Avaliar presença de varicocele subclínica contralateral



Ex. complementares

Parametros USG Dopplet

Dilatação > 3mm

Reversão do fluxo venoso com valsalva



Tratamento - Indicações

Adulto

Casal infértil com varicocele clínica e espermograma

anormal

Crianças

Significante hipotrofia testicular esquerda (!20%) ou

hipotrofia bilateralDor

Análise seminal anormal em garotos em estádioTanner 5 ou pelo menos 18 anos.

A Critical Appraisal on the Role of Varicocele inMale Infertility, Advances in Urology Volume 2012, Article ID 597495, 9 pages



Técnicas CirúrgicasResultados em Adolescentes

Recorrência/Persistência

Hidrocele

2-4% 0-30%

7-33% 8-14%0-10% 0-6%

MICROCIRURGIA




Microcirurgia

Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes 2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 1 0 8 , 11 5 7 – 11 7 2

MELHORES RESULTADOS



Laparoscopia

MorbidadeCusto-benefício

Varicocele Bilateral ?Crianças/Adolescentes

Vídeo



Embolização

Cateterização femoral

Uso de contraste eradioscopia

1-3 horas

Realização em 75-90%

Recorrência 6-35%




Comparação das Técnicas




Resultados

Varicocelectomia microcirúrgica Esperma no ejaculadode até 60% de homens azoospérmicos com varicocele

palpável.

Correlação entre o grau da Varicocele e a melhora do padrão seminal.

Resolução da hipotrofia testicular em 55-70% dos casos.

Alguns casos melhoram espontaneamente ao longo da

adolescencia.




Escroto Agudo

DefiniçãoSintomas agudo do conteúdo escrotal:

< 1 % das entradas na emergência+ comum na infância e adolescência



DIAGNÓSTICOSDIFERENCIAIS



Principais Diagnósticos

Escroto Agudo

Epididimite

Torção deApendice

TorçãoTesticular

T ã d C dã E á i



Torção do Cordão Espermático(Testicular)

Extravaginal! Perinatal

Intravaginal! Deformidade em “Badalo de Sino”Fixação incompleta do testículo/epidídimo ao escroto

Observado em 12% em estudo com autópsias

Prevalência : 8,6 / 100.000 homens de 10-19 anos



Evento Precipitante??Temperatura Fria

Rápidos movimentos outrauma com ativação doreflexo cremastérico

Rápido crescimento dotestículo na puberdade.

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484



Apresentação Clínica

Pico de Idade: 12 – 16 anos

86-93% após os 10 anos

Predominância pelo lado esquerdoRaramente bilateral

História de severa e súbita dor escrotal! < 6 horasNáuseas e vômitos em 10-60%

Edema e eritema dependem do grau e duração da

torção



Exame Físico

Edema e testículo difusamentedoloroso

Posição mais elevada dotestículo

Localização Transversa dotestículo (Sinal de Angel)

Epidídimo anteriorizado

Ausência do reflexocremastérico (Sinal deRabinowitz)

Reflexo Normal está fortementeassociado a fluxo sanguíneo intacto

para o testículo Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484



Variáveis mais associadas

In a large pediatric ED cohort, Ben-Israel and coleagues5

Náuseas ou vômitosDuração da dor inferior a 24 horas

Posição elevada do testículoReflexo cremastérico anormal




Sumário de Urina

USG DopplerRedução ou ausência de fluxo, parenquima heterogeneoe/oualterações ecotexturais.Sensibilidade em confirmar diminuição de fluxo 63 – 90%Duas grandes séries documentaram fluxo testicular em aprox25% dos casos com torçãoAvalia outras causas de escroto agudo



Cintilografia

Sensibilidade e taxa defalso negativo

semelhantes à USGExposição aoradioisótopo

Pouco disponível



DiagnósticoHistória e Ex. Físico de torção testicular

Descartam a necessidade de qualquer exame

EXPLORAÇÃO TESTICULAR SEM RETARDO

OBS: - A maior disponibilidade de USG de urgência têm levado a uma condutacirúrgica seletiva.

USG de alta definição e outros métodos diagnósticos podem

futuramente respaldar um conduta não cirúrgica.



Tratamento

Destorção Manual67% torção medial x 33% torção lateral

Manobra! Medial para Lateral “Abrindo um livro”.

Objetivos:Alívio da dor

Retorno do fluxo sanguíneo

Resolução dos Sintomas Resolução da torção

NÃO DEVE RETARDAR O TRATAMENTO CIRÚRGICO

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484




Incisão na rafe ou hemibolsa

Abordagem do testículotorcido e avaliação daviabilidade

USG / incisão daalbugíneaOrquiectomia 30-70%(média de 540)Orquidopexia(média de 360)

Orquidopexia contralateralDeformidade Bell-clapper/ Torçãometacrônica




Técnica cirúrgica

Incisão Destorção Fixação em 3 pontos Síntese

Tempo de DorRisco de orquiectomia

0-6h 7-12h 13-18h 19-24h >24h >48h

5% 20% 40% 60% 80% 90%




Torção de Apendices

Remanescentesembrionários

Causa da torção??

AnatomiaTrauma

Aumento pré-puberal

Causa + comum de

escroto agudo na infância

Pico de idade: 7-12 anos

76-83%

22-26%1-3%




Quadro Clínico

Dor gradual ou súbita

Localizada na cabeça doepididímo ou polo superior

Pode estar relacionada aosesforços/ melhora com repouso

Nauséas e vômitos poucofrequentes

Testículo em posição habitual



Exame Físico

Blue Dot Sign (0-52%)Patognômonico

Nódulo testicular

superior doloroso

Delimitação doepidídimo mantida

Reflexo cremastéricosimétrico



USG

Hiperperfusão do epidídimocom ou sem apendicetesticular aumentado

nódulo ovóide hiper,

hipoecóica ou heterogêneosem fluxo sanguíneo

Achado ajuda no

diagnósticoPorém ausência não excluitorção apendicular



Tratamento

Repouso

AINH

Raramente requerprocedimento cirúrgico



Epididimite

Inflamação do epidídimoimfecciosa ou não

Pico entre adolescentes e adultos

Incidência incerta em crianças

Diag Diferencial em adultos

Fatores de risco:

Atividade sexualAnomalias genitourinárias

Instrumentação



Quadro Clínico

Dor gradual

Febre

Disúria

Raramente – náuseas evômitos



Exame Físico

Edema e dor à palpaçãodo epididimo

Testículo

normoposicionadoReflexo cremastéricosimétrico

Sinal de Prehn+ Alívio da dor àelevação testicular

Não confiável




Hemograma! Leucocitose

Sumário de UrinaPiúria e/ou bacteriúriaem 20-40%

USG:

Aumento do epididimo efluxo sanguíneo



Diagnóstico (Infância)

Raro na infância! diagnóstico de infecção

Al-Taheini e cols: Proposta de critério diagnóstico

Dor escrotal aguda + hiperemia de epididimo ao USG+ 2 dos seguintes:

Febre >+= 37.5° C,

LeucocitosePiúria (>10 leucócitos /campo)

Urocultura positiva



TratamentoANTIBIOTICOTERAPIA + SINTOMÁTICOS

< 35 anos e sexualmente ativoCobrir Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis

Doxiciclina

>35 anosCobrir patógenos urinários comuns

Quinolona

CriançaChecar associação com anomalias anatômicas e presença de ITU alta.

Internação pode ser necesária e ATB parenteral

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