Afeta 3% da população pediátrica geral 5% de atendimentos de emergência 25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátrica Causa grande ansiedade na

Afeta 3% da população pediátrica geralAfeta 3% da população pediátrica geral5% de atendimentos de emergência5% de atendimentos de emergência25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátrica25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátricaCausa grande ansiedade na criança e na família Causa grande ansiedade na criança e na família podendo desencadear até mesmo o atraso escolar.podendo desencadear até mesmo o atraso escolar.Grande tendência à cronificação principalmente quando Grande tendência à cronificação principalmente quando se associa ao medo de evacuar.se associa ao medo de evacuar.

Constipação Constipação intestinal intestinal crônica na crônica na

criançacriança ImportânciaImportância

Pediatria - UNIRIOPediatria - UNIRIO

GeralGeral


IdadeIdadeEvacuações Evacuações semanaissemanais

(Média +/- 2 DP)(Média +/- 2 DP)

Evacuações por dia Evacuações por dia (Média)(Média)

0 a 3 meses0 a 3 meses SeioSeio FórmulaFórmula

5 a 40 5 a 40 5 a 285 a 28

2,92,92,02,0

6 a 12 meses6 a 12 meses 5 a 285 a 28 1,81,8

1 a 3 anos1 a 3 anos 4 a 214 a 21 1,41,4

Mais de 3 anosMais de 3 anos 3 a 143 a 14 1,01,0Adaptado de Fontana M. Bianchi C, Cataldo F et al. Bowel frequency in health Adaptado de Fontana M. Bianchi C, Cataldo F et al. Bowel frequency in health children. children. Acta Paediatr Scand Acta Paediatr Scand 1987; 78:682-4. 1987; 78:682-4.


criançacriança

Eliminação de fezes endurecidas, quase sempre de grosso Eliminação de fezes endurecidas, quase sempre de grosso calibre, acompanhadas de ESFORÇO EVACUATÓRIO, a calibre, acompanhadas de ESFORÇO EVACUATÓRIO, a intervalos maiores do que um dia. intervalos maiores do que um dia. Os pais referem: fezes muito calibrosas, endurecidas, ou Os pais referem: fezes muito calibrosas, endurecidas, ou com intervalo prolongado.com intervalo prolongado.O lactente em aleitamento materno exclusivo pode passar O lactente em aleitamento materno exclusivo pode passar alguns dias sem evacuar como um fenômeno normal.alguns dias sem evacuar como um fenômeno normal.

DefiniçãoDefinição



criançacriança

Na maioriaNa maioria das crianças é funcional (sem doença orgânica) associada à das crianças é funcional (sem doença orgânica) associada à história familiar positiva.história familiar positiva.Geralmente movimentos dolorosos acompanhados de retenção Geralmente movimentos dolorosos acompanhados de retenção voluntária pela criança.voluntária pela criança.Evacuação dolorosa:Evacuação dolorosa:

Mudança na rotina ou dieta.Mudança na rotina ou dieta.Doença febrilDoença febril““Stress”Stress”Indisponibilidade de banheiro adequado.Indisponibilidade de banheiro adequado.Adiamento da evacuação por “ocupação” com outra atividade.Adiamento da evacuação por “ocupação” com outra atividade.

FisiopatologiFisiopatologiaa



criançacriança

A evacuação dolorosa pode levar a criança a se refugiar no A evacuação dolorosa pode levar a criança a se refugiar no momento da evacuação, contrai o esfincter externo, glúteos momento da evacuação, contrai o esfincter externo, glúteos tentando evitar o ato. As fezes são retidas e cada vez mais a tentando evitar o ato. As fezes são retidas e cada vez mais a água, é absorvida e a consistência aumenta.água, é absorvida e a consistência aumenta.A distensão do reto tende a saturar os receptores de pressão e A distensão do reto tende a saturar os receptores de pressão e relaxar o esfinter interno. O controle passa a ser exclusivo do relaxar o esfinter interno. O controle passa a ser exclusivo do esfincter externo. Nesse momento surge a incontinência fecal esfincter externo. Nesse momento surge a incontinência fecal crônica (escape fecal ou “soiling”).crônica (escape fecal ou “soiling”).

FisiopatologiFisiopatologiaa



criançacriança

No lactente:No lactente:Hipotireoidismo, Hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, desidratação, hipercalcemia, hipocalemia, desidratação, anormalidades na musculatura aanormalidades na musculatura abdominal e inervação bdominal e inervação neuromuscular (mielomeningocele).neuromuscular (mielomeningocele).Estenoses, alterações anorretais e D. HirschsprungEstenoses, alterações anorretais e D. HirschsprungNa criança maior:Na criança maior:Medicamentos, massas abdominais e pélvicas.Medicamentos, massas abdominais e pélvicas.A ausência de qualquer dessas alterações em qualquer idade A ausência de qualquer dessas alterações em qualquer idade sugere constipação funcional (história familiar)sugere constipação funcional (história familiar)

Quando suspeitar de que a Quando suspeitar de que a constipação é orgânicaconstipação é orgânica



criançacriança

Início do sintoma no primeiro ano de vida.Início do sintoma no primeiro ano de vida.Retardo na eliminação de mecônio.Retardo na eliminação de mecônio.Ausência de incontinência fecal crônica.Ausência de incontinência fecal crônica.Ampola retal vaziaAmpola retal vaziaAlterações cutâneas pigmentares.Alterações cutâneas pigmentares.Insucesso ao tratamento convencional.Insucesso ao tratamento convencional.Doença urinária obstrutiva.Doença urinária obstrutiva.Relação do aparecimento do sintoma com a introdução do leite de vaca ou Relação do aparecimento do sintoma com a introdução do leite de vaca ou glúten na dieta.glúten na dieta.Presença de sintomas extra-intestinais. Presença de sintomas extra-intestinais.

Quando suspeitar de que a Quando suspeitar de que a constipação é orgânicaconstipação é orgânica



criançacriança

D. HirschsprungD. HirschsprungAusência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos Ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach), em especial no reto e sigmóide às vezes em todo o cólon (Meissner e Auerbach), em especial no reto e sigmóide às vezes em todo o cólon (raro).(raro).

Sinônimos: megacólon congênito ou agangliônicoSinônimos: megacólon congênito ou agangliônico

História de atraso da eliminação do mecônio.História de atraso da eliminação do mecônio.

RN pode apresentar distensão abdominal, alças de cólon palpáveis e ampola retal RN pode apresentar distensão abdominal, alças de cólon palpáveis e ampola retal vazia ao toque. No segmento ultracurto a ampola pode conter fezes.vazia ao toque. No segmento ultracurto a ampola pode conter fezes.

Evolui com constipação crônica grave e com pouca resposta ao tratamento clínico.Evolui com constipação crônica grave e com pouca resposta ao tratamento clínico.

Megacólon tóxico é complicação infecciosa grave (diarréia e sepse em lactente Megacólon tóxico é complicação infecciosa grave (diarréia e sepse em lactente com suspeita de hirschsprung)com suspeita de hirschsprung)


criançacriança

Doença de Hirschsprung Doença de Hirschsprung (Megacólon Agangliônico)(Megacólon Agangliônico)


criançacriança

Clister opaco: ausência de Clister opaco: ausência de austraçõesaustrações

Peça cirúrgica: ausência de Peça cirúrgica: ausência de gângliosgânglios



criançacriança


Resposta normalResposta normal

Resposta anormalResposta anormal


criançacriança

Cirurgia: Identificação da área agangliônica, Cirurgia: Identificação da área agangliônica, ressecção da mesma e anastomose final da área ressecção da mesma e anastomose final da área

normal.normal.



criançacriança

Anamnese e exame físico.Anamnese e exame físico.Idade, aspecto das fezes, cólica, sangramento retal, medo de evacuar, história Idade, aspecto das fezes, cólica, sangramento retal, medo de evacuar, história familiarfamiliarDistensão abdominal, Toque retal (avaliar o momento adequado para realização)Distensão abdominal, Toque retal (avaliar o momento adequado para realização)

ExamesExamesGeralmente desnecessários (principalmente o EPF)Geralmente desnecessários (principalmente o EPF)Em casos isolados exames de sangue (bioquímica, TSH)Em casos isolados exames de sangue (bioquímica, TSH)Suspeita de megacólon agangliônico:Suspeita de megacólon agangliônico:

RX abdomen, clister opaco, manometria anorretal e biópsia retal.RX abdomen, clister opaco, manometria anorretal e biópsia retal.


DiagnósticoDiagnósticoConstipação Constipação

intestinal intestinal crônica na crônica na

criançacriança

TratamentoTratamentoOrientações GeraisOrientações Gerais


Enfatizar à família que o tratamento é por tempo Enfatizar à família que o tratamento é por tempo prolongado.prolongado.A incontinência fecal é involuntária e a criança não A incontinência fecal é involuntária e a criança não pode ser repreendida muito menos punida.pode ser repreendida muito menos punida.O uso prolongado da medicação não causa O uso prolongado da medicação não causa dependência, contudo deve ser usada apenas como dependência, contudo deve ser usada apenas como coadjuvante.coadjuvante.


criançacriança


criançacriança TratamentoTratamento


Alimentação rica em fibras.Alimentação rica em fibras.Aumento da ingestão de líquidos.Aumento da ingestão de líquidos.Laxantes:Laxantes:

Lactulose – de 1 a 3 mL/kg/dia de acordo com a idade (> 6 meses)Lactulose – de 1 a 3 mL/kg/dia de acordo com a idade (> 6 meses)Polietilenoglicol - 0.5 a 1g/kg/dia em três tomadas.Polietilenoglicol - 0.5 a 1g/kg/dia em três tomadas.

PODEM SER MISTURADOS A SUCOS OU ALIMENTOSPODEM SER MISTURADOS A SUCOS OU ALIMENTOSO tratamento deverá se prolongar enquanto as fezes estiverem com calibre O tratamento deverá se prolongar enquanto as fezes estiverem com calibre

aumentado.aumentado.


criançacriança


TratamentoTratamentoO local da evacuação de ser pesquisado para eventuais mudanças.O local da evacuação de ser pesquisado para eventuais mudanças.O vaso sanitário tem de ser adequado para o tamanho da criança.O vaso sanitário tem de ser adequado para o tamanho da criança.Os pais devem ter atitude tranqüila e encorajadora.Os pais devem ter atitude tranqüila e encorajadora.A criança deve ser A criança deve ser estimuladaestimulada a evacuar principalmente após as grandes a evacuar principalmente após as grandes refeições.refeições.Géis anestésicos podem ser aplicados no ânus para diminuir a dor na Géis anestésicos podem ser aplicados no ânus para diminuir a dor na crianças com medo de evacuar.crianças com medo de evacuar.


criançacriança


TratamentoTratamentoA desimpactação deve ser evitada.A desimpactação deve ser evitada.Contudo, havendo fecaloma volumoso o tratamento de Contudo, havendo fecaloma volumoso o tratamento de manutenção só poderá ser feito após a desimpactação.manutenção só poderá ser feito após a desimpactação.Desimpactação – soluções de fosfato de sódio - 3 a 5mL/kg (hosp)Desimpactação – soluções de fosfato de sódio - 3 a 5mL/kg (hosp)

soro fisiológico + glicerina (1:1)soro fisiológico + glicerina (1:1)água de azeitona.água de azeitona.

Um preditor da constipação na Um preditor da constipação na criançacriança


Coorte de 1990 a 2000 totalizando 600 crianças. Caso-controle inserido Coorte de 1990 a 2000 totalizando 600 crianças. Caso-controle inserido a partir do número obtido de crianças constipadas.a partir do número obtido de crianças constipadas.Objetivo: Avaliar a associação entre ritmo intestinal lento nos primeiros 6 Objetivo: Avaliar a associação entre ritmo intestinal lento nos primeiros 6 meses com constipação no período entre 6 a 24 meses bem como a meses com constipação no período entre 6 a 24 meses bem como a história familiar.história familiar.Métodos: Crianças examinadas pelo menos 2x nos primeiros 6 meses e Métodos: Crianças examinadas pelo menos 2x nos primeiros 6 meses e pelo menos 2x de 6 a 24 meses. Investigou-se o ritmo intestinal nas cças pelo menos 2x de 6 a 24 meses. Investigou-se o ritmo intestinal nas cças e também a história familiar incluindo pais e avós sempre que possível. e também a história familiar incluindo pais e avós sempre que possível. Excluiu-se patologias crônicas e malformações. Calculou-se a Excluiu-se patologias crônicas e malformações. Calculou-se a prevalência da constipação e a razão de chances das associações entre prevalência da constipação e a razão de chances das associações entre ritmo lento e história familiar versus constipação na criança.ritmo lento e história familiar versus constipação na criança.Resultados: Prevalência de 17,3% (17% dos meninos e 18,3% das Resultados: Prevalência de 17,3% (17% dos meninos e 18,3% das meninas).meninas).


criançacriança



0

100

200

300

400

500

600

Ritmo intestinal lento Ritmo normal

Constipação Sem constipação

71%71%

29%29%

4%4%

96%96%


criançacriança



OROR IC 95%IC 95% p-valorp-valor

PaiPai 2.932.93 1.41 < OR < 6.091.41 < OR < 6.09 < 0.01< 0.01

MãeMãe 11.5711.57 6.00 < OR < 22.316.00 < OR < 22.31 < 0.0001< 0.0001

Avó maternaAvó materna 3.013.01 1.68 < OR < 5.371.68 < OR < 5.37 < 0.001< 0.001

Avô maternoAvô materno 3.463.46 1.34 < OR < 8.891.34 < OR < 8.89 < 0.02< 0.02

Avó paternaAvó paterna 9.679.67 3.93 < OR < 23.733.93 < OR < 23.73 < 0.001< 0.001

Avô paternoAvô paterno 2.862.86 1.32 < OR < 6.181.32 < OR < 6.18 < 0.01< 0.01

Família materna constipadaFamília materna constipada 2.812.81 1.59 < OR < 4.941.59 < OR < 4.94 < 0.001< 0.001

Família paterna constipadaFamília paterna constipada 2.972.97 1.45 < OR < 6.101.45 < OR < 6.10 < 0.01< 0.01

Associação de história familiar com constipação na Associação de história familiar com constipação na criançacriança


criançacriança


OROR IC 95%IC 95% p-valorp-valor

Constipação no futuroConstipação no futuro 53.7153.71 29.71 < OR < 97.129.71 < OR < 97.1 < 0.0001< 0.0001

PaiPai 3.733.73 1.81 < OR < 7.651.81 < OR < 7.65 < 0.001< 0.001

MãeMãe 9.349.34 4.96 < OR < 17.594.96 < OR < 17.59 < 0.0001< 0.0001

Avó maternaAvó materna 2.292.29 1.29 < OR < 4.061.29 < OR < 4.06 < 0.01< 0.01

Avô maternoAvô materno 2.482.48 1.01 < OR < 6.101.01 < OR < 6.10 N.S.N.S.

Avó paternaAvó paterna 9.109.10 3.82 < OR < 21.513.82 < OR < 21.51 < 0.0001< 0.0001

Avô paternoAvô paterno 2.112.11 0.98 < OR < 4.500.98 < OR < 4.50 N.S.N.S.

Família materna constipadaFamília materna constipada 3.353.35 1.90 < OR < 5.931.90 < OR < 5.93 <0.001<0.001

Associação de ritmo intestinal lento com constipação e história Associação de ritmo intestinal lento com constipação e história familiarfamiliar

Família paterna constipadaFamília paterna constipada 3.723.72 1.81 < OR < 7.651.81 < OR < 7.65 <0.001<0.001


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criançacriança

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Obrigado pela atençãoObrigado pela atenção

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Afeta 3% da população pediátrica geral 5% de atendimentos de emergência 25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátrica Causa grande ansiedade na