Cardiologia Peditrica

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Cardiologia PeditricaCaptulo 01 Exame Fsico Ira H. Gessner O exame fsico a pedra fundamental do diagnstico cardiolgico. Este princpio to verdadeiro para o clnico quanto para o cardiologista, j que a maior parte dos pacientes com anormalidade cardiovascular encaminhada ao cardiologista por um clnico geral. O reconhecimento inicial ou a suspeita de patologia pode ser baseado inteiramente nas descobertas do exame fsico, que importante para reconhecer os achados anormais bem como para caracterizar com confiana as descobertas normais. No possvel aprender a examinar o corao somente atravs de leitura. As habilidades fsicas so melhor aprendidas com a sua repetio exaustiva. possvel, porm, adquirir um conhecimento dos fatos, princpios e conceitos que formam a base para a aquisio desta habilidade. O resto por conta do indivduo. Torna-se bom no diagnstico pelo exame fsico-cardiolgico do mesmo modo que se adquire habilidade para tocar piano. Como diz o ditado: "Como se chega fama? Com Prtica, prtica, prtica!!!" Este captulo introduz os fundamentos para o exame fsico cardiovascular. A anatomia cardaca , inclusive a anatomia de superfcie, revista. Os eventos mecnicos do ciclo cardaco so discutidos, pois so essenciais para o entendimento do que ocorre no corao durante cada fase do dito ciclo. Os conceitos de gerao de som e sopros cardacos so apresentados, e, finalmente, revista a execuo de um exame fsico cardiovascular completo. Anatomia Cardaca No propsito desta seo revisar a anatomia cardaca em detalhes. Os livros-texto de anatomia, bem como outros trabalhos, apresentam o assunto em maior detalhe, fazendo uso de desenhos coloridos e diagramas. importante manter em mente os fundamentos da anatomia cardaca porque eles tornam certos aspectos do exame fsico-cardaco mais facilmente compreensveis. Em grande parte a cardiologia uma disciplina lgica. Existem canos e uma bomba de

deslocamento com vlvulas unidirecionadas. O que vai errado pode ser considerado como um problema de encanamento. O conhecimento de como o sistema construdo essencial para se determinar se o mesmo est funcionando bem ou mal. Anatomia Bsica O corao fica no trax , com a maior parte da massa cardaca localizada esquerda da linha mdia. Os dois lados do corao so designados direito e esquerdo, embora o lado direito esteja anterior em relao ao esquerdo. A considerao dos limites da silhueta cardaca vista na posio ntero-posterior torna este posicionamento aparente (ver Fig. 2-11).

Fig. 2-11. Radiografia de trax normal demostrando as estruturas que formam os bordos cardacos esquerdo e direito SVC = Veia cava superior; RA = trio direito; Ao = Boto artico e parte inicial de aorta descendente; PA = Artria pulmonar (tronco pulmonar); LV = Ventrculo esquerdo. O ventrculo direito e o trio esquerdo no participam da silhueta cardaca.

O conhecimento da estrutura interna dos ventrculos, e particularmente da posio e inter-relaes das quatro vlvulas cardacas, importante para se entender porque os sons gerados dentro do corao so ouvidos em determinados locais. O ventrculo direito tem aspecto tubular, ou em forma de "U" (Fig. 1-1).

Fig. 1-1. Anatomia do corao direito aberto, ilustrando o trio e o ventrculo direito (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: " Handbook" de cardiologia peditrica. Segundo edio. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permisso).

A vlvula tricspide tem trs cspides e vrios msculos papilares a partir dos quais os tendes em cordas se prendem aos folhetos. Ele orientado verticalmente, com seu orifcio direcionado para a esquerda e anteriormente. Sua borda superior separada da vlvula pulmonar pela crista supraventricular. A borda inferior estende-se at o trato de entrada do ventrculo direito, caracteristicamente trabeculada, principalmente no pice do ventrculo direito. O trato de entrada do ventrculo direito leva para o trato de sada direcionado verticalmente, com a diviso circular entre os dois, formada pelas faixas musculares parietal, moderadora e septal. O trato de sada do ventrculo direito de paredes macias e termina na vlvula pulmonar localizada na borda superior esquerda do corao. O tronco pulmonar corre superiormente e posteriormente, bifurcando-se de tal modo que a artria pulmonar esquerda parece ser a continuao do tronco pulmonar, enquanto a artria pulmonar direita se volta agudamente para a direita. O ventrculo esquerdo tem o formato de um cone, com sua ponta formando o pice cardaco (Fig. 1-2).

Fig. 1-2. Vista do corao esquerdo aberto. A poro do folheto anterior da vlvula mitral retirada para se ver a vlvula artica (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia peditrica. Segunda edio. Baltimore, Universo Park Press, 1979. Com permisso).

As vlvulas artica e mitral, que se apoiam uma na outra, formam a base do cone. A vlvula mitral tem dois folhetos e orientada de modo que seu orifcio esteja direcionado para a esquerda e levemente anterior em direo ao pice ventricular esquerdo. Dois msculos papilares, anterior e posterior, originam os tendes em corda, que se prendem a cada folheto. O septo ventricular se projeta em direo ao ventrculo direito , tornando o ventrculo esquerdo bem circular em formato enquanto, de algum modo, achata o ventrculo direito. O septo primariamente muscular com uma pequena poro membranosa localizada exatamente abaixo da juno das cspides articas direita e posterior (no coronria) vistas do ventrculo esquerdo e exatamente abaixo da crista supraventricular, atrs da juno dos folhetos anterior e mdio da vlvula tricspide, vistos da direita do ventrculo (Fig. 1-3).

Fig. 1-3. Vista frontal do corao atravs do septo ventricular (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia peditrica. Segundo edio. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permisso).

O septo muscular uma estrutura curvilnea - assim ele no fica em um plano nico. O ventrculo esquerdo no tem um verdadeiro trato de sada, embora a leve inclinao do septo ventricular em direo direita crie a iluso de um. As vlvulas pulmonar e artica esto em continuidade, j que elas so derivadas do mesmo vaso embrionrio, o tronco arterioso. Tenha em mente que a vlvula artica est inclinada obliquamente, com seu orifcio virado para a esquerda e inferiormente em direo aorta ascendente. A aorta ascendente se eleva superiormente e levemente para a direita antes de sair da artria inominada e virando-se posteriormente, cursando esquerda da traquia e do esfago. Anatomia de Superfcie A anatomia de superfcie se refere projeo das estruturas internas para a superfcie do corpo. O assunto de particular importncia para a cardiologia, j que a gerao de som forma a base da ausculta. O local onde as cmaras cardacas e vlvulas esto localizadas em relao superfcie do corpo determina as reas de escuta. As designaes anatmicas usadas aqui so no paciente em posio supina.

A vlvula tricspide fica embaixo do esterno e prxima do nvel do quarto espao intercostal (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Desenho transparente do corao indicando a localizao das quatro vlvulas cardacas em referncia parede torcica anterior. O desenho estilizado para permitir a visualizao de todas as vlvulas. A = aorta; M = vlvula mitral; P = tronco pulmonar; T = vlvula tricspide.

Dependendo da estrutura corporal, ela pode ficar mais perto da borda esquerda do esterno (indivduo alto e magro) ou em direo borda direita do esterno (indivduo robusto). O ventrculo direito se projeta para a superfcie ao longo da borda esquerda do esterno a partir do quinto espao intercostal, quase para o segundo espao intercostal, estendendo-se para a esquerda exatamente medial para a linha do mamilo (Fig. 1-5).

Fig. 1-5. Projeo dos ventrculos e grandes artrias na parede torcica anterior indicando as reas de distribuio do som. Ao = aorta; VE = ventrculo esquerdo; AP = artria pulmonar; VD = ventrculo direito.

A vlvula pulmonar fica embaixo da terceira juno costoesternal um pouco para a esquerda da borda esquerda do esterno. O trio esquerdo localiza-se posteriormente, alcanando superiormente a artria pulmonar esquerda. Ele se projeta posteriormente e esquerda da espinha embaixo da escpula. O ventrculo esquerdo se projeta para a superfcie a partir do terceiro espao intercostal na borda do esterno para o pice do corao no quinto espao intercostal, a linha mdioclavicular (Fig. 1-5). A vlvula artica fica sob o terceiro espao intercostal na borda do esterno, exatamente abaixo e para a direita da vlvula pulmonar. Ela leva para a aorta ascendente , que se projeta sob o esterno, atingindo a beirada direita do esterno no segundo espao intercostal. A vlvula mitral fica embaixo da quarta costela exatamente para a esquerda da beirada esquerda do esterno. Sua projeo para a superfcie anterior do corpo, como a da vlvula artica, coberta pelo ventrculo direito (Fig. 1-4). Vrias implicaes destes aspectos anatmicos so importantes do ponto de vista da ausculta cardaca. (1) A gerao de som no ventrculo direito pode se projetar em direo borda paraesternal direita via vlvula tricspide ou verticalmente ao longo da borda paraesternal esquerda em direo vlvula pulmonar (Fig. 1-5). (2) O som gerado na vlvula pulmonar pode se projetar para baixo ao longo da borda paraesternal esquerda ser levado ao longo das artrias pulmonares, mas em direo artria pulmonar esquerda, porque ela uma continuao direta do tronco pulmonar onde o som muda o seu trajeto para seguir a artria pulmonar direita. (3) O som gerado na vlvula mitral pode se projetar para a esquerda e inferiormente em direo ao pice ventricular esquerdo, posteriormente para a esquerda da espinha ou superiormente em direo artria pulmonar esquerda. (4) O som gerado no ventrculo esquerdo ou na vlvula artica se projeta ao longo de uma linha diagonal, correndo do pice do ventrculo esquerdo para o terceiro espao intercostal paraesternal esquerdo e, ento, para o segundo espao intercos