Aids em Odontologia

Planejamento de caso:

o paciente HIV-soropositivo

Anamnese, Achado e Diagnóstico

No início de qualquer tratamento odontológico deve-se realizar a anamnese do paciente. Com a finalidade de evitar perguntas que tomariam muito tempo no consultório, recomenda-se solicitar ao paciente que preencha um questionário sobre seu estado de saúde. Este tipo de questionário também permite que o paciente lembre-se de doenças antigas e reduz a possibilidade de deixar passar despercebidos alguns dados importantes do ponto de vista médico. Através de sua assinatura, o paciente confirma suas respostas ao questionário, assim como o dentista que o atende confirma, por meio de sua assinatura, a checagem de todas as respostas dadas (importância legal). O questionário pode ser respondido antes da primeira consulta, seja no consultório, seja em sua residência. Encontra-se montado de modo que as perguntas somente podem ser respondidas com "sim" ou "não". Todas as perguntas com resposta afirmativa requerem, durante a anamnese, outras explicações, que devem ser pesquisadas pelo dentista de modo visado. Um questionário mais abrangente (Questionário 1) requer mais tempo de análise, mas as perguntas adicionais que são necessárias num questionário mais curto (Questionário 2) tornam-se dispensáveis.

Questionário 1

Questionário 2

As perguntas visam, em bloco, uma possível doença. Os portadores de hepatite tipo B e HIV-soropositivos são denominados pacientes de grupos de risco. Recomenda-se a impressão das explicações sobre grupos de risco no próprio questionário. Existem à disposição diversos tipos de questionários.

Nossos exemplos foram retirados do questionário para pacientes da Sociedade Suíça de Dentistas, SSO.

Achados e diagnósticos do dentista permanecem os mesmos no paciente HIV-positivo como em qualquer paciente, por isto não entraremos em detalhes neste capítulo. Com base nestes achados e no diagnóstico obtém-se um plano inicial de tratamento. Em casos mais simples, este plano inicial torna-se, imediatamente, o plano definitivo. Em casos mais complexos, este plano inicial deve ser adaptado às condições (questões sobre seguro) e aos progressos obtidos ou dificuldades encontradas no tratamento. Ou seja, deve ser modificado.

Planejamento e Evolução do Tratamento

Em muitas publicações odontológicas podemos observar citações acerca do tratamento somente paliativo para pacientes portadores de AIDS. No entanto, este tipo de afirmação não é eticamente defensável. Como ocorre com todos os outros pacientes, o estado de saúde em si é um fator dentro do planejamento de um tratamento. Outros fatores são, por exemplo, a capacidade do paciente de suportar o tratamento, suas condições econômicas, exigências do paciente, possibilidades e capacidade do dentista. Mesmo na gero-odontologia, especialmente nas reconstruções, muitas vezes é trazida à tona a questão sobre a validade de um tratamento dispendioso e, nestes casos, a questão é resolvida individualmente.

Com exceção das manifestações orais, o paciente HIV-positivo não representa um caso especial no que diz respeito à evolução do tratamento. Podemos distinguir entre um paciente emergencial e um paciente crônico. O paciente em situação de emergência busca a ajuda do dentista por um problema dentário agudo. Através de extração, trepanação, incisão etc., estes problemas geralmente são solucionados a contento em uma ou poucas sessões de tratamento. Muitas vezes estes pacientes, desde que não se encontrem em tratamento com algum colega, desejam prosseguir o tratamento com o mesmo dentista. Assim, do paciente emergencial, surge o paciente crônico. Para este, a divisão do tratamento em diversas fases de tratamento mostrou ser útil:

1. fase sistêmica;

2. fase de higienização;

3. fase reconstrutiva;

4. fase de manutenção.

Com base nessas quatro fases fica mais fácil mostrar em que pontos deve fixar-se nossa atenção num paciente HIV-soropositivo. A

subdivisão em diversas fases de tratamento facilita, também, o planejamento do tratamento, o orçamento e a supervisão da evolução do tratamento.

Fase sistêmica

O alvo desta fase inicial de tratamento é a proteção do paciente e da equipe de tratamento. Se, através de um questionário médico geral, um portador de HIV é diagnosticado como tal, urge uma consulta com o médico que o atende. Este poderá nos fornecer dados precisos sobre a situação do paciente e sua história pregressa, de modo geral muito úteis para o dentista. Assim, a capacidade de sobrecarga psíquica e física do paciente pode influenciar um tratamento planejado. A administração de antibióticos, fungicidas sistêmicos, antiinflamatórios etc., somente deve ser realizada pelo dentista em estreita colaboração com o médico que trata do doente ou com o médico da família. Da mesma forma, o médico deve ser avisado de qualquer tipo de manifestação oral encontrada pelo dentista.

Fase de higienização

A obtenção de condições higiênicas ideais é indicada em qualquer paciente. Nos pacientes imunodeprimidos, com maior risco de infecção na cavidade bucal, a obtenção de condições bucais mais saudáveis possui um valor muito maior.

Inicialmente, devem ser eliminadas as placas que formam locais de retenção e as placas bacterianas. A eliminação de placas e do cálculo é realizada mais adequadamente com instrumentos manuais. Recomenda-se o uso de poucos tipos de curetas. Com 3 a 4 tipos é possível alcançar todos os locais. Na maioria deles, é possível a depuração com uma única cureta universal. Nos espaços interdentais estreitos, um cureta também pode ser empregado. O emprego de ultra-som não traz vantagens, somente uma sobrecarga desnecessária de aerossol.

Quando existem depósitos de placa ou cálculo maciço, procede-se inicialmente a uma limpeza grosseira. Depois, eventualmente em mais de uma sessão (por exemplo, por quadrantes), procede-se a uma depuração fina. As superfícies radiculares devem estar limpas, duras e lisas; esta é a característica clínica essencial para assegurar a eliminação necessária do cálculo. Após a eliminação do cálculo, as superfícies das coroas e raízes devem ser polidas com pasta apropriada e fluoradas.

Os locais de retenção de placas, bem como os excessos de amálgama ou lesões cavitárias abertas devem ser eliminados. Isto pode ocorrer através de obturações provisórias ou definitivas. Excessos de amálgama de localização interdental e bordos salientes de coroas, estando a restauração intacta, podem ser retirados por

meio de instrumental apropriado.

O paciente deve ser orientado a eliminar as placas regularmente e de modo eficaz, através de higiene bucal apropriada. A técnica de escolha é o método de Bass intra-sulcar. A escova é colocada junto ao dente num ângulo de 45o, sendo as terminações das cerdas dirigidas para junto do sulco. As terminações das cerdas devem permanecer em contato constante com o dente e a última linha de cerdas deve chegar ao sulco gengival. Quando o procedimento é realizado corretamente, a gengiva parece levemente isquêmica. São realizados movimentos vibratórios até levemente circulares. Assim como em qualquer outra técnica, é importante proceder-se de forma segmentar e sistemática. Uma vez por dia os espaços interdentais também devem ser limpos, retirando-se a placa. Dependendo da anatomia dos espaços interdentais, aconselha-se o uso de fio dental, fita dental, ou escovinha interdental apropriada.

Dentes que não apresentam condições de serem mantidos, muitas vezes servem tão somente, à retenção de placas e, por este motivo, devem ser extraídos durante a fase de higiene. Contudo, extrações muito amplas devem ser evitadas em pacientes HIV-soropositivos e em pacientes aidéticos. Muitas vezes, com a extração de um dente-chave a capacidade mastigatória de um paciente é de tal forma comprometida que se faz necessária a reconstrução do dente. Durante o planejamento do tratamento deve-se decidir quais são os dentes estrategicamente importantes e quais são menos importantes. As extrações devem ser somente realizadas no quadro de um plano de tratamento ou quando ocorrem dificuldades inesperadas (abscessos periapicais e periodontais, obturações radiculares inviáveis ou inexequíveis). Uma infecção por HIV não é uma contra-indicação absoluta para tratamentos endodônticos. Dentes não-vitalizados são trepanados durante uma fase de higiene e as raízes são tratadas por meio de obturação definitiva ou tamponamento antisséptico. A experiência tem mostrado que as lesões periapicais ocorrem com freqüência nos pacientes HIV-positivos. Não existem dados científicos para isto. Recomenda-se observar o Quadro 12-1, referente ao tratamento de pacientes HIV-positivos.

Se o paciente demonstrar sinais de problemas periodônticos associados ao HIV ou quando a eliminação mecânica da placa não é eficiente o bastante, emprega-se bochechos com soluções de clor-hexidina como apoio terapêutico. Após uma periodontite, as condições anatômicas originais podem encontrar-se de tal forma alteradas em conseqüência da destruição dos tecidos periodônticos e por formação de crateras, que fica impossível uma eliminação radical da placa por meios mecânicos, chegando a todos os nichos e arestas. A influenciação química da placa pode ser realizada por curto período (dias), por curtos períodos de modo intermitente (por exemplo: no último mês antes de uma consulta de retorno, com intervalos de retorno de 3-4 meses), assim como pode durar por longos períodos

(meses a anos), sem qualquer perigo. Independentemente ou em combinação com o restante do tratamento segue-se, após a fase de higiene, a fase de manutenção, ou seja, inicia-se com consultas regulares de controle.

O tratamento das lesões da mucosa bucal que, eventualmente, iniciou-se durante a fase sistêmica, é mantido até quando necessário.

Fase reconstrutiva

O alvo desta fase de tratamento é a recomposição da função mastigatória subjetiva e objetiva e da estética. Quando medida em tempo e gastos, a fase reconstrutiva pode representar a principal parte do tratamento. Não levando em consideração as obstruções simples, uma fase de higienização realizada com sucesso é a condição prévia indispensável para qualquer tipo de reconstrução.

Além do término de todos os trabalhos iniciados durante a fase de higienização, são abordados todos os problemas periodônticos e endodônticos.

Como as periodontites-HIV não se caracterizam primariamente pela formação de bolsas profundas, a maioria dos procedimentos periodônticos se fazem desnecessários. Somente quando existe uma periodontite são encontrados, após a fase de higienização, altas taxas de sondagem. Os locais onde existem estes bolsões são, sempre que possível, tratados periodonticamente com abordagem cirúrgica.

Como citado, uma infecção por HIV não é uma contra-indicação formal para tratamentos endodônticos. Ao contrário, todos os processos periapicais radiologicamente visíveis devem ser abordados. As baixas defesas do paciente tornam viável uma instalação aguda de periodontite apical e, na sua evolução clínica, esta é bem mais complicada. O aparecimento freqüente de processos abscedantes com origem no periápice em pacientes aidéticos já foi descrito. Do ponto de vista do tratamento, procede-se como de costume. A cura de uma lesão periapical pode demorar mais tempo. Contudo, quando possível, deve-se esperar pela cura antes de realizar uma obturação definitiva nas raízes, ou seja, deve-se trocar várias vezes o curativo embebido em solução antisséptica. Deve-se observar que os instrumentos utilizados para o tratamento do canal radicular podem contaminar-se com sangue. Por este motivo, todos estes instrumentos devem ser encarados como potencialmente contaminados. Com a finalidade de excluir o risco de infecção, deve-se realizar uma limpeza completa no local de trabalho. Com auxílio de um esterilizador, o dentista pode fazer a limpeza, sem passar os instrumentos a outro. Instrumentos esterilizados no esterilizador ficam descontaminados em 5 segundos e esterilizados em 10 segundos, podendo então ser manipulados pela assistente do dentista sem qualquer problema. A desinfecção/esterilização no

esterilizador somente pode ser encarada como segura quando os instrumentos a serem esterilizados não apresentam sujeira grosseira. Quando necessário, limpar antes os instrumentos com algodão embebido em álcool.

Grande parte do trabalho é representado pelas obturações. Em pacientes-HIV raramente se faz necessária a reconstrução de vários dentes ou de grupos de dentes (devido à idade dos pacientes). Porém, quando este é o caso, apresenta-se ao paciente soluções para que ele decida conforme suas necessidades e possibilidades.

Aqui também fica valendo: quanto mais avançada a patologia aidética, mais simples se tornam as reconstruções. Enquanto um paciente HIV-positivo assintomático é tratado da mesma forma que uma HIV-negativo, num paciente com diagnóstico de AIDS deveríamos nos ater a soluções protéticas mais simples.

Fase de manutenção

A fase de manutenção é extremamente importante em todos pacientes imunodeprimidos. Sessões regulares no dentista, num assistente odontológico treinado ou num especialista em higiene bucal asseguram o reconhecimento precoce de alterações patológicas e reduzem o risco de periodontites HIV-associadas. Da mesma forma, torna-se possível vigiar de perto as medidas higiênicas do paciente e, caso haja necessidade, podemos reorientá-lo. Da mesma forma, as reconsultas têm efeito motivador sobre o paciente. No exemplo a seguir, demonstramos como pode desenrolar-se uma destas consultas, com duração de aproximadamente 1 hora:

15 minutos: checagem do estado geral de saúde, eventualmente através de um questionário. Controle feito pelo dentista, com inspeção da cavidade oral, buscando alterações patológicas assim como decisão sobre o procedimento a seguir. Em casos raros, se faz necessário um diagnóstico com base em alterações patológicas, que levarão a decisões importantes. Controle da higiene bucal e do estado gengival (eventualmente com índices apropriados), quando necessário, com reconstruções.

30 minutos: retirada de todas placas visíveis, sejam duras ou amolecidas, supra ou subgengivais. Instrumentação posterior de todos os locais que sangram após sondagem. Polimento com pasta apropriada.

15 minutos: aplicação de fluoretos; determinação da data da próxima consulta. Troca de paciente com todas as medidas de higiene.

Quando na reconsulta são descobertas alterações patológicas, procede-se da mesma forma que numa primeira consulta, levando em

consideração o grau de gravidade. Quando nos defrontamos com higienização bucal precária, devemos pensar num apoio químico para evitar a formação de placas.

Durante a inspeção da gengiva devemos nos ater às alterações morfológicas da mesma. Crateras recém-formadas muitas vezes são difíceis de limpar pelo próprio paciente e novas medidas de higiene devem ser introduzidas (por exemplo, irrigação com antissépticos). Num paciente HIV-soropositivo sem problemas odontológicos, mas com sintomas intra-orais HIV-associados, deve-se sugerir uma reconsulta em geral a cada 3-6 meses. Pacientes com periodontites são remarcados com maior freqüência, sempre respeitando o grau de gravidade de seus problemas.

Check-List do Tratamento do Paciente HIV-Soropositivo

Anamnese

Medicina geral:

Questionário de saúde (para responder em casa)

Contato com o clínico geral/médico da família

Durante o tratamento, prestar atenção a mudanças/alterações regularmente

Dentária

Anotação dos achados

Em princípio, igual para todos os pacientes:

inspeção especialmente rigorosa das mucosas

Diagnóstico

Em princípio, como para todos os pacientes:

lesões associadas ao HIV

eventualmente, mais esclarecimentos, se necessário, transferência do caso ou internação

Planejamento de tratamento

Levar em consideração todos fatores relevantes

O estado geral de saúde é somente um fator

Fase de higiene

Meta: obtenção de condições ideais de higiene

Instrução sobre retirada mecânica de placas

Eventualmente, utilização de preparados químicos para eliminação da placa

Depuração grosa/fina

Extração de dentes sem condições de conservação (conforme plano de tratamento)

Obturação de lesões cariadas abertas

Retirada de arestas e bordos salientes de coroas

Tratamento prévio do canal e curativo com medicamento em dentes desvitalizados

Tratamento das lesões mucosas

Imediatamente prosseguir com a fase de manutenção

Fase corretiva

Meta: recomposição nas necessidades subjetivas de conforto para a mastigação e estética

Demais trabalhos conservadores

Tratamentos endodônticos

Cirurgia periodôntica em geral não é necessária

Onde necessário, repor dentes que faltam

Fase de manutenção

Meta: manutenção da saúde oral

Consulta a cada 3-6 meses

Anamnese breve

Anotações/diagnóstico completos (dentista)

Quando do aparecimento de novas alterações patológicas, tratamento e/ou transferência

Controle da higiene bucal

Avaliação dos tecidos periodontais

Retirada de placas, sejam duras ou moles

Aplicação de flúor

Medidas de proteção

Meta: proteção da equipe de trabalho, do paciente, do protético e de todo pessoal envolvido frente a doenças infecciosas:

Desinfecção das mãos

Luvas de proteção

Máscara de proteção

Óculos de proteção

Cuidados com o instrumental cortante

Anti-sepsia do paciente

Corrente de cuidados higiênicos

Desinfecção de superfícies

Desinfecção do instrumental

Desinfecção de moldes/articuladores etc., antes de enviá-los ao laboratório técnico

Cuidados na eliminação do lixo

FIM