PESQUISA / RESEARCH

Poluição do Ar e Doenças Respiratórias: Uma RevisãoAir Pollution and Respiratory Diseases: A Review

Milena P. Duchiade1

DUCHIADE, M. P. Air Pollution and Respiratory Diseases: A Review. Cad. Saúde Públ., Riode Janeiro, 8 (3): 311-330, jul/set, 1992.

Although it has been known for many years that smoking is the major air pollutant capable ofharming the respiratory system, there is no similar agreement about the effects of otheratmospheric pollutants on health. This paper reviews recent publications about the action ofmajor air pollutants, including suspended paniculate matter, sulfur dioxide, nitrogen dioxide andozone, among others. Most studies are based on adult mortality data, although there are alsopapers that analyse the effects of air pollution on child and adult morbidity. Initial studies camefrom London and New York but, today many Canadian, American and European researchers arealso now working in this area. A few Brazilian studies were also reviewed in order to provide ageneral picture of the knowledge available so far.

Keywords: Air Pollution; Respiratory Diseases, Environmental Health; EnvironmentalToxicology

1 Departamento de Epidemiologia e MétodosQuantitativos em Saúde da Escola Nacional de SaúdePública. Rua Leopoldo Bulhões, 1480, 8o andar, Rio deJaneiro, RJ, 21041-210, Brasil.

INTRODUÇÃO

Entende-se como poluente atmosférico qual-quer forma de matéria ou energia com intensi-dade e em quantidade, concentração, tempo oucaracterísticas em desacordo com os níveisestabelecidos e que torne ou possa tomar o ar:

• Impróprio, nocivo ou ofensivo à saúde;• Inconveniente ao bem estar público;• Danoso aos materiais, à fauna e flora;• Prejudicial à segurança, ao uso e gozo da

propriedade e às atividades normais da comu-nidade (Conama, 1990).

O principal poluente do ar que lesa as viasrespiratórias, nas sociedades urbanas contempo-râneas, é o fumo. Embora fosse suspeitadodesde longa data como responsável por inúme-ros danos à saúde, foi particularmente a partirda década de 50 que começou a se estudar, demodo exaustivo, os efeitos do tabagismo. Ostrabalhos de Doll & Hill (1954), hoje clássicos,

comprovaram, a importância do cigarro noaumento dos casos de câncer de pulmão, fatoeste que já se tornou de domínio público, tãoforte foi a associação encontrada. Sabemos hojeque o hábito de fumar contribui de modo signi-ficativo não apenas para as neoplasias das viasrespiratórias (boca, laringe e pulmão), mastambém para diversas outras neoplasias, taiscomo de bexiga, rim, pâncreas, esôfago, estô-mago, etc. (Fielding, 1986). Por outro lado, asdoenças pulmonares obstrutivas crônicas (asma,bronquite e enfisema), bem como doençascardiovasculares (hipertensão arterial, anginapectoris e infarto do miocárdio, por exemplo),têm no fumo importante agente etiológico.

Entretanto, percebeu-se, bem mais tardiamen-te, que o fumo, além de prejudicar os fumantesem si, também afetava os não-fumantes, atravésdo que se convencionou denominar "fumopassivo". Pesquisas em adultos demonstraramque não-fumantes expostos a ambientes detrabalho enfumaçados absorviam em 8 (oito)horas diárias o equivalente ao consumo de umfumante leve, cerca de 5 (cinco) cigarros.Também as crianças são vítimas do cigarro(Greenberg et al., 1984; Bonham & Wilson,1981; Ferguson et al., 1981; Fielding, 1986;OMS, 1979).

O consenso atingido a respeito do papelnocivo do cigarro sobre a saúde das criançaslevou os organismos internacionais a incluirema recomendação de proteger as crianças daexposição ao fumo em todas as resoluçõesoficiais sobre controle das IRAs (OMS/Unicef,1985). Também o Ministério da Saúde doBrasil recomenda, em seu manual de "Assistên-cia e Controle das IRAs'', evitar que a criançafique em ambientes poluídos por fumaçacausada por fogo ou cigarros (Ministerio daSaúde, 1984). Trata-se, portanto, da poluiçãodoméstica, que ocorre no próprio lar da criançae cuja responsabilidade principal recai sobre osadultos que lá convivem.

Além do cigarro, outros agentes podem poluiro ar que se respira em casa, originando a po-luição domiciliar — indoor pollution. São elesa fumaça produzida pela combustão de biomas-sa (lenha, folhas, esterco, etc) particularmenteimportante nas áreas rurais, os produtos geradospela combustão do gás de cozinha (para apreparação de alimentos, para o aquecimento deágua e da própria casa), pesticidas e solventesempregados para limpeza, asbestos utilizadospara isolamento contra incêndios, etc. (Last,1986; Pandey, 1989). Estes poluentes tornam-setão mais importantes quanto mais diferente é oambiente doméstico com relação ao ar externo.Nos países temperados, onde durante o invernoas casas permanecem quase sempre fechadaspara evitar o frio, a poluição doméstica vemmerecendo atenção crescente, motivando inúme-ras pesquisas.

Já em nosso meio, onde as casas permanecemcom as janelas abertas praticamente o diainteiro (exceto quando chove), durante todos osmeses do ano, permitindo uma ventilaçãorelativamente melhor, o ar dentro das residên-cias tende a igualar-se ao ar livre (Romieu,comunicação pessoal).

Diferentemente do que ocorre com o fumo,não se formou ainda o mesmo consenso arespeito da importância da poluição atmosféricana gênese das IRAs. Apesar de numerososestudos laboratoriais e populacionais já teremdemonstrado o papel lesivo da poluição do arpara as vias respiratórias, esta preocupaçãoainda não se traduz em propostas concretas nasrecomendações oficiais.

Entretanto, nos últimos 60 anos, três episó-

dios dramáticos — no Vale do Mosa, Bélgica,em 1930; em Donora, Pensilvânia, em 1948; eem Londres, em 1952 — alertaram as autorida-des para as graves conseqüências causadas porperíodos agudos de poluição (OPS/OMS, 1976).Desde então, multiplicaram-se os estudos sobreos efeitos da poluição do ar na saúde humana.

ESTUDOS INTERNACIONAIS

Num simpósio internacional realizado emPorto Rico, em 1977, especialistas de todo omundo sistematizaram os conhecimentos dispo-níveis até aquela data sobre os efeitos daspartículas em suspensão na saúde humana(Holland et al., 1970). Definem-se como "partí-culas em suspensão" todas as partículas sólidasou líquidas contidas no ar, de dimensão sufi-cientemente reduzida para não se depositarmuito rapidamente por gravidade na superfícieterrestre. Podem ser extraídas do ar pela passa-gem através de um filtro apropriado (OMS,1987, p. 82). Os particulados incluem poeiras,

fumos, nevoeiro, aspersão e cerração (Broile,1983). Nesta revisão, os autores discutem,inicialmente, a própria definição de partículasem suspensão, lembrando que as partículasmaiores — acima de 10 micra — são conheci-das como "poeiras ou grãos sedimentáveis" ecostumam ser depositadas próximas à sua fontede emissão, normalmente indústrias; as partícu-las menores, também denominadas de "fumo"ou "fumaça" (smoke or Jume), possuem veloci-dade desprezível e podem, portanto, ser inala-das, sendo assim mais relevantes na etiologia deproblemas respiratórios. Dentre estas últimas, asmenores, com diâmetro variando entre 0,1micron e 2,3 micra, são as mais importantes,pois podem penetrar profundamente nos pul-mões, com o risco de lá se acumularem. Acomposição das partículas em suspensão écomplexa e altamente variável, dependendoda natureza das fontes de emissão. Podemser compostas por carbono, hidrocarbonetosderivados do carvão a partir de combustãoincompleta, por cinzas inorgânicas produzi-das pela combustão de combustíveis sólidos,por sulfato de amônio (pela conversão dedióxido de enxofre) e, mais localizadamente,por emissões industriais de óxido de ferro

(procedentes de siderúrgicas) ou poeira decimento (pedreiras) (Holland et al., 1979).

Ainda segundo os autores, alguns fatoresbásicos afetam a concentração destas partículasno ar: a taxa de emissão do poluente, as con-dições meteorológicas e a topografia local. Ascondições meteorológicas são particularmenteimportantes, na medida em que os ventosturbulentos ajudam a dispersar os poluentes.Estes também são depositados pelas chuvas,que "lavam" o ar. A combinação da estabilidadeatmosférica com ausência de chuvas torna-se,assim, profundamente desfavorável à dispersãodos poluentes.

Fenômenos ligados à pressão atmosféricatambém interferem na poluição do ar. Normal-mente, devido ao decréscimo de pressão com aaltura, as parcelas de ar situadas a altitudesmaiores encontram menor pressão, se expan-dem, e portanto, se resfriam. Esse processo deresfriamento com a ascensão, ou de aquecimen-to com a descida, é chamado de "curva adiabá-tica seca", equivalente a aproximadamente 1°Cpara cada 100 metros, e não deve ser confundi-do com a variação da temperatura com a altitu-de num dado momento, chamada de curvaambiente real (de 4 a 8°C por km), que ocorrena troposfera, parte da atmosfera situada entreO e 8 km de altitude. A troposfera, camadainferior da atmosfera terrestre, está compre-endida entre o solo e uma altitude que varia de9 km, nos pólos, a 17 km, no Equador; nestacamada, a temperatura decresce regularmentecom a altitude. Em seguida, vem a tropopausa,que constitui o limite com a camada seguinte,a estratosfera; esta vai até cerca de 50 a 55 kmde altitude e nela a temperatura, em geral,cresce à medida em que se afasta da terra. Aestratopausa compõe a camada seguinte, quelimita a mesosfera, onde novamente a tempera-tura passa a cair com a altitude. O limite damesosfera é a mesopausa, situada entre 80 a 85km de altitude (OMS, 1987). Os fenômenos queinfluenciam a dispersão dos poluentes do aratuam na baixa troposfera, entre O e 2 km; sãoestes que podem causar danos imediatos àsaúde humana (Sales, 1978). O acúmulo dedióxido de carbono, proveniente da queima decombustíveis fósseis, também causa alteraçõesem toda a atmosfera, através do "efeito estufa",o que pode, a médio prazo, refletir-se nas

condições de vida da espécie humana sobre aTerra. Todavia, não vamos discutir este últimoproblema em nosso trabalho; nos limitaremosapenas aos aspectos relacionados à poluição doar nas camadas mais baixas da atmosfera, ondeestão situadas as cidades.

Ainda quanto às condições meteorológicas,uma questão importante é a da chamada "in-versão térmica". Nos meses de inverno, sobcondições de calmaria (ausência de ventos) ecéu claro, ocorre perda de calor por radiaçãodurante a noite, o que faz com que o ar emcontato com o solo se resfrie e se torne maisdenso do que a camada de ar imediatamenteacima. Com o aumento da camada fria, osgases e fumaças poluídos ficam então "presos"na interface de uma camada quente e outra fria.A situação normal (queda da temperatura do arcom o aumento de altitude) é assim revertida, oar frio ficando abaixo de uma "tampa" de arquente e poluído, o que gera o fenômeno dadita inversão térmica, que surge acompanhadade camadas de denso nevoeiro a baixa altitude(Holland et al., 1979). Também a umidaderelativa do ar e a luz solar interferem nasreações químicas que envolvem os poluentes.Assim, o dióxido de enxofre e os óxidos denitrogênio, emitidos sob a forma de gases,podem ser convertidos, respectivamente, emsulfates ou nitratos, aumentando a carga totalde partículas em suspensão.

Os óxidos de nitrogênio, designados generi-camente por NOX , constituem uma série desete compostos, dos quais três importantes naatmosfera. O óxido nitroso (N2O — protóxidode nitrogênio ou gás hilariante), gás incolor, omais abundante dos compostos atmosféricos,não é importante enquanto poluente, apesar dejogar papel destacado no ciclo do nitrogênio. Omonóxido de nitrogênio, ou óxido nítrico (NO),é um gás tóxico incolor que reage espontanea-mente com o oxigênio, e muito fortemente como ozônio, formando o dióxido de nitrogênio.Forma-se nos processos de combustão, porexemplo nas caldeiras e motores de combustãointerna, aumentando sua produção com aelevação de temperatura e participando ativa-mente das reações atmosféricas que são acausa do smog fotoquímico. O dióxido denitrogênio (NO2) é um gás avermelhado forte-

mente tóxico (vapores nitrosos). Nas temperatu-ras correntes, o vapor é uma mistura de NO2 edo dímero N2O4 — com o aumento da tempe-ratura, o N2O4 se dissocia, aumentando, assim,o teor de NO2. Acima de 140 C, o NO2 sedissocia em NO e oxigênio. O termo dióxido denitrogênio e a fórmula NO2 designam a misturaNO2 e N2O4 em equilíbrio. O termo "óxidos denitrogênio " e o símbolo NOx são utilizados naliteratura sobre poluição do ar para designara mistura de NO e NO2 no ar. (OMS, 1987)

Por sua vez, a topografia local afeta a con-centração de poluentes. Assim, os vales sujeitosa freqüentes calmarias e inversões apresentamas piores condições para a dispersão de gasestóxicos (Holland et al., 1978).

Anderson (1967), citado por Holland et al.(1978), sistematizou os principais problemasrelacionados à epidemiologia da poluição do ar,entre os quais destacamos os seguintes:

1) As condições meteorológicas afetam ainterpretação dos dados de poluição e podemaumentar a duração da exposição aos poluentesao impedir sua dissipação;

2) Não existe consenso acerca de quais ospoluentes que prejudicam de fato a saúde eprecisam, portanto, ser medidos e acompanha-dos;

3) As áreas mais poluídas tendem a ser asáreas onde vive a população mais pobre (op.cit, p. 537).

Um último ponto, talvez o mais importante,é que não se conhece ainda a natureza exatados agentes poluidores lesivos à saúde, ou osmecanismos pelos quais eles agem. Os autoresdistinguem, todavia, 3 (três) tipos principais dereação aos poluentes:

a) Os efeitos agudos em pessoas sadias, exem-plificados pelas reações a episódios agudosde smog ou a aumentos súbitos dos níveis depoluição, particularmente nos ambientesindustriais ou sob condições experimentais;

b) A exacerbação de doenças préexistentes emindivíduos vulneráveis, com cardiopatias ouenfermidades respiratórias prévias, que, aoserem expostos à poluição, podem piorarseus sintomas ou até mesmo vir a falecer;

c) Fenômenos de hipersensibilidade de origemimunológica ou de hiperreatividade brônqui-

ca não-específica, que, apesar de não sufi-cientemente esclarecidos, podem ser particu-larmente relevantes na medida em que cau-sem danos reversíveis (parcial ou totalmente)ou provoquem problemas crônicos (Hollandet al., 1979).

Apesar destas ressalvas, não parece haverdúvidas acerca dos efeitos nocivos de episódiosagudos de poluição de ar intensa sobre as viasrespiratórias, levando ao agravamento de sinto-mas em indivíduos vulneráveis (portadores deproblemas respiratórios crônicos) e até mesmoà morte.

As principais evidências a respeito dos efeitosa curto prazo da poluição do ar vêm, sobretudo,de estudos realizados em Londres e, secundaria-mente, de pesquisas feitas na cidade de NovaYork. Na revisão já citada, Holland et al.(1979) recuperaram informações dando conta doaumento no número de mortes esperadas,associado à piora do smog londrino, desde 1873até 1975, ou seja, por mais de 100 anos. Mes-mo após 1952, ano que foi palco do episódiomais grave e a partir do qual o governo intensi-ficou o combate à poluição, tal associaçãocontinuou a ser constatada em numerososinvernos.

Assim, Martin & Bradley (1960) estudaram oinverno de 1958-59, quando diversos dias compoluição elevada coincidiram com um aumentono número de mortes por todas as causas.Foram encontradas uma associação positiva esignificativa entre a concentração de partículasem suspensão e o número diário de mortes euma correlação um pouco menor, porém aindasignificativa, entre a quantidade de dióxido deenxofre e a mortalidade.

Mazumdar et al. (1982) prosseguiram estu-dando o smog londrino durante 14 invernos, de1958 a 1972. Utilizaram três tipos de análiseestatística: regressão múltipla ano-a-ano; estrati-ficação dos dados sob forma de quartis vizi-nhos, segundo dois tipos de poluentes — fuma-ças e SO2, de modo a reduzir a colinearidade;estudo de um subconjunto de dias mais intensa-mente poluídos, onde a correlação entre fumaçae SO2 era menor — 0,52 — do que para oconjunto de dados como um todo — 0,90.Tanto os dados de mortalidade quanto os depoluição foram ajustados antes de cada tipo de

análise, sendo divididos pela sua média a cadainverno, de modo a reduzir o efeito da tendên-cia anual. O estudo conclui pela existência deuma associação positiva e significativa entre ataxa bruta de mortalidade e a poluição (medidaem termos de microgramas/m3 de partículas emsuspensão), mas não chega a resultados tãoconvincentes no que diz respeito à associaçãoentre a mortalidade e a concentração de SO2.Os autores discutem a conveniência de ajuste deum modelo linear ou quadrático, optando poreste último.

Uma vasta literatura vem comprovando, emdiversas partes do mundo, a influência dapoluição do ar na mortalidade, através denumerosos estudos. Logo após a publicação dasconclusões do painel de Porto Rico, Shy (1979)polemizou com a equipe liderada por Holland,argumentando que a revisão feita por estemenosprezava sistematicamente vários trabalhosque levantavam argumentos a favor do efeitodeletério da poluição do ar não apenas em altasconcentrações, mas mesmo com doses menores.O fundo desta polêmica baseava-se em estra-tégias distintas adotadas pelos EUA e pelaGrã-Bretanha no combate à poluição do ar. Ogoverno inglês, desde o Clean Air Act; de 1956,implementou uma política de redução globaldas fumaças graças à adoção de combustíveis"limpos" na indústria e nos lares, sem se preo-cupar em estabelecer limites aceitáveis paracada tipo de poluente. Já nos EUA, foi só apartir do Air Quality Act, de 1967, que passoua vigorar a recomendação para que cada Estadoestabelecesse um calendário definindo os níveistoleráveis dos vários poluentes. Em 1970, oCongresso, através do Clean Air Act, requereuao Governo Federal o estabelecimento depadrões uniformes de qualidade do ar a nível dopaís. Shy alega que, no nível atual de conheci-mentos disponíveis, apesar de não ser possívelainda identificar o efeito separado de cadapoluente e seu modo específico de ação, inúme-ros pesquisadores evidenciaram a existência deuma associação positiva entre efeitos adversospara a saúde e partículas em suspensão emconcentrações abaixo de 240 microgramas/m3

(medidas por High-vol). Levanta, assim, onzetrabalhos, a maioria europeus, onde foi estudadoo efeito de níveis menores de poluição do ar

sobre a saúde de adultos e crianças. Shy recu-pera também resultados obtidos pela investi-gação conhecida por CHESS — CommunityHealth and Environmental Surveillance Studies—, promovida pela Agência de Proteção Am-biental dos EUA e criticada devido a algunsproblemas metodológicos.

As partículas em suspensão podem ser medi-das por diversos métodos. Dentre os maisconhecidos está o método desenvolvido naGrã-Bretanha e adotado na Europa, conhecidocomo Smokeshade method ou British blackSmoke, que consiste na medição da "mancha defumaça" formada pelas partículas que passamatravés de um filtro, seus resultados sendofornecidos em microgramas/metro cúbico. Outrométodo, adotado nos EUA e também no Brasil,é o "amostrador de grandes volumes" ( High -volume method), que baseia-se na passagem doar succionado para o interior de um abrigo, auma vazão de 1,13 a 1,170 m3 /minuto, atravésde um filtro que retém as partículas menoresque 100 micra. A concentração de partículas emsuspensão é também expressa em microgramaspor metro cúbico Hi-vol e é calculada determi-nando-se a massa de material coletado e ovolume de ar amostrado. Alguns estudos norte-americanos medem a concentração de partículasem unidades de "coeficientes de fumaça" (coef-ficient of haze-Cohs). Já se começa também noBrasil a medir as partículas menores, ditasinaláveis, através de "métodos de separaçãoinercial" ou filtração (Holland et al., 1979;Feema, 1979; Conama, 1990).

Nos EUA, os padrões para partículas emsuspensão, medidas pelo Hi-vol, são os seguin-tes:

• 75 microgramas/metro cúbico, média geomé-trica anual para observações durante 24 horasseguidas;

• 260 microgramas/metro cúbico, nível máximotolerável, a não ser excedido mais do queuma vez ao ano (Higgins, 1986).

No Brasil, desde 1990, passou-se a diferencia-ros padrões primários de qualidade do ar,entendidos como as concentrações de poluen-tes que, ultrapassadas, poderão afetar asaúde da população, dos padrões secundá-

rios, definidos como as concentrações depoluentes abaixo dos quais se prevê o míni-mo efeito adverso sobre o bem estar dapopulação, assim como o mínimo dano àfauna, flora, aos materiais e meio ambienteem geral (Conama, 1990).

Os padrões primários para as partículas totaisem suspensão no Brasil são de 80 microgramaspor metro cúbico de ar, concentração médiageométrica anual, e concentração máxima diáriade 240 microgramas por metro cúbico de ar,que não deve ser excedida mais de uma vez porano.

Os padrões secundários são de 60 microgra-mas por metro cúbico e 150 microgramas pormetro cúbico para, respectivamente, a concen-tração média geométrica anual e a concentraçãomáxima diária (Conama, 1990).

Além de Londres, outra cidade para a qualforam feitos estudos importantes tem sido NovaYork (EUA). Já desde a década de 50, Green-burg (1962) e sua equipe analisavam as re-lações entre os níveis de poluição e a mortalida-de. Schimmel (1976, 1978), pertencente aomesmo grupo, prosseguiu com as investigações,abrangendo o período entre 1963 e 1976. Nodecorrer destes 14 anos, houve aproximadamen-te 1.250.000 mortes na cidade. Buscou-seestabelecer as associações entre as flutuações damortalidade e os níveis de dióxido de enxofre,que sofreram redução substancial ao longo doperíodo, e de partículas em suspensão, medidaspelo método britânico da mancha (smoke sha-de). O autor eliminou, inicialmente, as tendên-cias anuais de cada variável ao dividir os dadosdiários de poluição e de mortalidade por umamédia móvel de 365 dias. Em seguida, suavizouos dois lados da equação (tanto a variávelresposta quanto as covariáveis) através de umfiltro linear, representado pelo desvio da variá-vel de sua média móvel de 15 dias, permitindoa decomposição de cada variável em um com-ponente lento (a média móvel) e um componen-te rápido (o desvio), de modo a reduzir a in-fluência dos movimentos sazonais. Os valoresextremos, que ultrapassavam a média em maisde três desvios-padrão, foram eliminados. Osdados faltantes de poluição foram interpoladosa partir de outras estações, sendo que o autorutilizou os dados procedentes de uma únicaestação de coleta como representativos de toda

a cidade. Os dados de mortalidade foram aindacorrigidos, de modo a controlar o efeito isoladoda temperatura, do mesmo dia e de dias ante-riores. Num estudo anterior, o mesmo autor(Schimmel & Murawski, 1976) havia verifica-do a existência de forte associação entre ondasde calor, freqüentes nos EUA entre maio eagosto, e flutuações da mortalidade (tanto nataxa bruta quanto na mortalidade por causascardiovasculares e respiratórias). Não foi encon-trada uma associação estatisticamente signifi-cante entre os níveis de SO2 e a mortalidadediária por todas as causas. Já entre as partículasem suspensão e a mortalidade geral (tanto ataxa bruta quanto a ajustada), foi constatadauma associação positiva e estatisticamentesignificante. O autor fornece os resultados paraos dados do mesmo dia, e para diferentesintervalos de defasagem, concluindo que asassociações mais significativas limitam-se aosefeitos do mesmo dia e do dia imediatamenteanterior. Desenvolve ainda uma análise classifi-cando os dados segundo os quartis de poluição,cujos resultados o levam a sugerir um modelocom limiar (threshold), mais do que um simplesmodelo linear, particularmente do tipo (P)x ,ou seja, alguma potência das partículas em sus-pensão.

Outros autores também têm analisado ainfluência da poluição do ar na mortalidade.Assim, Jacobson (1984) estudou as informaçõesde mortalidade, por causa e sexo, nos 31 conda-dos mais populosos da Califórnia (EUA), ondea qualidade do ar é pior nos condados maisricos, diferentemente do habitual. Apesar dastaxas de mortalidade geral estarem positivamen-te associadas ao grau de pobreza, à falta deinstrução e ao emprego em área rural, a morta-lidade por câncer revelou uma associação nadireção oposta, estando positivamente correla-cionada aos níveis de monóxido de carbono ede óxidos de nitrogênio.

Ainda na Califórnia, Shumway et al. (1988)procuraram ajustar modelos lineares e não-line-ares para explicar as possíveis associações entrea mortalidade, a poluição e variáveis climáticasem Los Angeles, no período compreendidoentre 1970 e 1979. Utilizaram técnicas deanálise de séries temporais para 11 séries dedados diários: 3 (três) séries de mortalidade(total, por doenças respiratórias e cardiovascula-

res), 2 (duas) de clima (temperatura e umidaderelativa), além de 6 (seis) tipos de poluentes.Após suavizar os dados originais, transforman-do-os em médias semanais, os autores chegarama um modelo do tipo

onde Mt é a mortalidade suavizada para asemana t, expressa em mortes por dia. Asvariáveis independentes são a temperatura Tt ea poluição Pt. Os erros Xt, aditivos e correla-cionados, são supostos satisfazer um modeloauto-regressivo de ordem não especificada. Osautores concluem que as flutuações da mortali-dade estão fortemente associadas, em cada ano,às variações da temperatura, combinadas aosníveis de três poluentes (monóxido de carbono,hidrocarbonetos e partículas em suspensão).

Já Buffler et al. (1988) investigaram as asso-ciações existentes entre as taxas de mortalidadepor câncer de pulmão em Harris County, Texas(EUA), e a poluição do ar, concluindo que apoluição era responsável por menos de 5% davariação total intra-urbana das taxas de mortali-dade por câncer pulmonar. Os autores levantama possibilidade de que fatores de risco indivi-duais, tais como o fumo e a ocupação, nãoidentificados pelo estudo em questão, do tipoecológico, tenham dificultado a obtenção deresultados mais conclusivos.

Além das pesquisas a partir de dados demortalidade, existem atualmente inúmerostrabalhos que procuram identificar os efeitos depoluição do ar, mesmo com níveis moderados,sobre a morbidade.

Gervois et al. (1977) realizaram inquérito emduas localidades industriais do norte da Françadurante os meses de inverno de 1974/75, quan-do foram analisados todos os 3.003 pedidos delicença ou afastamento do trabalho. O perfilsócio-econômico dos dois grupos investigadosera semelhante. Os autores constataram a pre-sença de associação positiva entre níveis depoluição atmosférica relativamente baixos (50microgramas/m3 de "ácidos totais" e 40microgramas/m3 de "fumaça negra", medidapelo método europeu) e a incidência de proble-mas respiratórios agudos banais (gripes, bron-

quites, resfriados, etc.). Os mais afetados foramaqueles que residiam na mesma cidade ondetrabalhavam.

Levy et al. (1977) desenvolveram um estudoretrospectivo relacionando os níveis de poluiçãodo ar e as admissões hospitalares de adultoscom quadro de piora de problemas pulmonarescrônicos e de crianças com IRAs, na cidade deHamilton, Ontário (Canadá), entre julho de1970 e junho de 1971. Verificaram existir umaforte correlação (r = 0,77, p < 0,01) entre onúmero semanal de internações por causasrespiratórias e o índice de poluição semanal(construído como uma ponderação do nível departículas e de dióxido de enxofre). Ao desagre-garem os dados pelos quatro hospitais distritaisda cidade, constataram a existência de umgradiente, a força da associação variando inver-samente com a distância entre o hospital e asindústrias siderúrgicas. Os níveis de SO2 tam-bém estiveram positivamente associados àsflutuações das internações nas 3 (três) áreasmais poluídas da cidade. Encontrou-se umacorrelação negativa moderada entre a tempera-tura e as admissões, aumentando a fração davariância explicada só pelo índice de poluiçãode 32,4% para 37,7%, após inclusão da tempe-ratura na regressão múltipla (p < 0,001). Entre-tanto, não se constatou associação com osníveis de oxidantes, hidrocarbonetos, óxidos denitrogênio, pólens, umidade relativa do ar,direção ou velocidade dos ventos. Segundodados do laboratório regional de virologia, nãohouve epidemia de influenza ou outros vírus noperíodo estudado.

Mazumdar & Sussman (1983) analisaram osefeitos dos níveis diários de poluição em Alleg-heny County, Pensilvânia (EUA), utilizandodados de mortalidade e de morbidade. Osautores inicialmente ajustaram os dados atravésde um "filtro linear", de modo a eliminar ocomponente sazonal através da subtração deuma média móvel de 15 dias de cada obser-vação isolada. Em seguida, corrigiram os dadosde mortalidade a fim de eliminar o efeitoisolado de temperatura. Observaram, assim,uma associação entre a morbidade (total e porproblemas cardiovasculares) e os níveis departículas, para o mesmo dia.

Imai et al. (1985) reviram a literatura japone-sa sobre episódios de smog fotoquímico e

sintomas, sistematizando os achados de 12estudos realizados no Japão entre 1970 e 1976.Enquanto o padrão japonês é de 0,06 ppm deoxidantes (média por hora), os trabalhos anali-saram os efeitos de níveis tão elevados quanto0,210 ppm de oxidantes, relacionando trêsgrupos de sintomas: 1) irritação ocular, lacrime-jamento, dispnéia e cefaléia; 2) dor de garganta,fadiga, desconforto e percepção de odoresestranhos; 3) tosse, expectoração, congestãonasal e rinorréia. Os grupos populacionais maisafetados eram, em geral, escolares e estudantessecundários, e os incidentes ocorreram muitasvezes durante a prática de educação física ao arlivre. As queixas oculares foram mais freqüen-tes durante o verão, quando é mais comum osmog fotoquímico. Já os sintomas respiratóriosnão variavam muito durante o ano, apesar deserem relatados com maior freqüência. Osautores constataram ainda ter havido quedasubstancial das queixas associadas à poluição,atribuindo este declínio à substancial reduçãodo número de dias de "alerta" por oxidantes (de328/365 dias 1973 para 86/366 dias em 1980).

Vale lembrar que os oxidantes são substânciasque causam a oxidação, reação química queconsiste na perda de elétrons, com aumento devalência. Os oxidantes atmosféricos são oozônio, o dióxido de nitrogênio e os peróxidosorgânicos. Todos liberam iodo de soluçõesneutras de iodeto de potássio. O padrão norte-americano para o teor máximo admissível deoxidantes fotoquímicos é de 160 microgramaspor m3, equivalente a 0,08 partes por milhão(ppm), a não ser ultrapassado mais de uma vezao ano. O mesmo padrão é adotado no Brasil(OMS, 1987; Higgins, 1986; Conama, 1990).

O ozônio (O3) é uma variedade alotrópica dooxigênio, apresentando-se sob a forma de umgás azul pálido, de odor picante característico.Agente oxidante muito ativo e tóxico, é conside-rado como poluente em concentrações superio-res a 120 micro gramas/m3. Na alta atmosfera,onde se forma a partir das radiações solaresultravioletas de ondas curtas, existe em níveisbem mais elevados, uma pequena fração termi-nando por se misturar na baixa atmosfera. Oozônio também se origina das descargas elétri-cas na atmosfera e de reações fotoquímicasonde entram os hidrocarbonetos e os óxidos de

nitrogênio (por exemplo, nos gases emitidospelos canos de descarga dos automóveis commotores de combustão interna) (OMS, 1987, p.96).

Bates & Sizto (1987) analisaram as infor-mações sobre poluição e admissões hospitalaresna província de Ontário (sul do Canadá), noperíodo entre 1974 e 1983. Esta região, habita-da por cerca de 5,9 milhões de habitantes, écoberta por 17 estações que medem diariamen-te a poluição e dispõe de 79 hospitais paradoenças agudas, cujos registros diários foramestudados. Para evitar o efeito das tendênciasanuais, o número de internações de cada diafoi comparado com a média de admissões parao mesmo dia da semana, na mesma estação doano, para cada ano. Os dados foram agrupadossegundo os meses de inverno e de verão. Houveredução significativa nos níveis de dióxido deenxofre, os níveis de 1983 sendo inferiores aosde 1974 em mais de 50%. O mesmo, entretanto,não se verificou quanto aos demais poluentes,tendo havido, inclusive, aumento dos teores desulfatos em aerosóis (SO4) entre 1976 e 1980,com discreta queda em seguida. Os sulfatos(SO4) são sais do ácido sulfúrico (H2SO4).Dentre os diversos sulfatos existentes na nature-za sob a forma de aerosóis, o sulfato de amoniopossui propriedades ácidas em soluções aquo-sas, sendo altamente corrosivo. Provém, parcial-mente, da reação entre os óxidos de enxofre eo amoníaco (NH3), através de uma reação deoxidação (OMS, 1987). Os padrões são forneci-dos apenas para o dióxido de enxofre (SO2),que ao reagir com a água se transforma entãoem ácido sulfúrico. Os níveis de sulfatos foramsistematicamente mais elevados no verão doque no inverno. De forma surpreendente, amaior parte das internações por doenças respira-tórias no inverno foi composta por jovens até14 anos, e não por pessoas acima de 60 anos.Já no verão a distribuição etária dos casos foimais equilibrada. Através de uma análise deregressão múltipla stepwise, os autores encon-traram que os teores de SO4 (defasados 24 hs)eram responsáveis por 3,5% da variância detodas as admissões por causas respiratórias noverão.

Para as internações por asma, a mesma variá-vel era responsável por 2,27% da variação e, se

incluída a temperatura da véspera, esse valorsubia para 5,1%, também durante o verão. Aocompararem as internações dos dias de pico deozônio com as dos dias de mínimo, para amesma estação e ano, por sub-região, concluí-ram que a elevação dos teores de ozônio podeestar associada a um aumento de 7% das ad-missões respiratórias. Já as internações poroutras causas não mostraram alterações devidoàs flutuações dos níveis de SO4 ou de O3. Osautores argumentam que as correções aplicadasaos dados (dividindo as internações de cada diapela média de semana e calculando-se os des-vios percentuais) podem estar levando a umasubestimação dos efeitos, já que a média móvelnecessariamente inclui o dia estudado. Termi-nam discutindo a necessidade de estudos poste-riores, de modo a identificar se os aumentos namorbidade hospitalar por causas respiratóriasdevem-se, sobretudo, ao ozônio ou aos sulfatos,ou ainda a um outro tipo de poluente ácido,mais comum no verão, responsável pelo assimchamado "efeito da bruma ácida de verão" (acidsummer haze).

Ostro & Rothschild (1989) analisaram asinformações do inquérito norte-americano HIS(Health Interview Survey), para o período entre1976 e 1981. Trata-se de um inquérito nacionalde morbidade que entrevista, anualmente, cercade 50.000 famílias, coletando dados sobre osproblemas de saúde que aconteceram nas duassemanas anteriores, além de fornecer as caracte-rísticas socio-econômicas dos lares entrevista-dos. A amostra compõe-se de adultos entre 18e 65 anos inseridos no mercado de trabalho. Osindicadores de morbidade utilizados foram os"dias de atividades restritas devido a causasrespiratórias" (DARR) e os "dias com restriçãomenor de atividade" (DRMA). Os poluentesconsiderados foram a média das leituras diáriasde partículas finas em suspensão (PF) e oozônio (O3), nos quinze dias anteriores. Comexceção do ozônio e da temperatura (coeficientede correlação de 0,50 a 0,68 nos 6 anos estuda-dos), foi baixa a correlação entre as variáveissocio-econômicas e demográficas (sexo, idade,escolaridade, renda familiar, estado conjugal,existência de uma patologia prévia), e as duasvariáveis de poluição, não ultrapassando 0,10.

O modelo de regressão múltipla utilizado foide forma

onde X e b, são respectivamente, os vetores dasvariáveis explicativas e dos parâmetros estima-dos. Foi admitida uma distribuição de Poissonpara a variável resposta (número de dias doen-tes, DARR ou DRMA).

Os autores encontraram, então, uma relaçãoconsistente entre PF e DARR em todos os 6anos estudados, o coeficiente estimado variandoentre 1,02 e 1,81, sendo que cinco dos coefi-cientes estavam entre 1,45 e 1,81. Calculando o"melhor coeficiente estimado" pela ponderaçãode cada coeficiente de regressão, para cada ano,pelo inverso de sua variância, obtiveram o valorde 1,58 para o efeito das partículas finas sobreos DARR. Já para o ozônio, o "melhor coefi-ciente estimado" foi igual a zero.

Para DRMA, evidenciaram uma associaçãomaior com os níveis de ozônio do que com asPF. Todos os resultados foram obtidos parap < 0,05, pelo menos. Os autores atribuem anão-identificação dos efeitos do ozônio aosprocedimentos de medida adotadas para estepoluente (média quinzenal da leitura máximadiária, por hora). Comparam ainda seus resulta-dos àqueles obtidos por outros pesquisadorespara os mesmos poluentes, concluindo pelaconsistência dos achados sobre a associaçãoentre os níveis de partículas e relato de restriçãodas atividades por causas respiratórias.

Embora mais raros, os estudos em criançasmerecem destaque, já que os efeitos de variá-veis de confundimento (fumo, exposição ocupa-cional atual e pregressa, mobilidade durante odia e história de migrações anteriores, etc.)podem ser melhor controlados. Assim como osidosos, considera-se em geral as crianças comogrupo bastante sensível aos efeitos da poluiçãoatmosférica.

Mais ainda, merecem ser lembradas algumasparticularidades do organismo infantil. A re-lação entre superfície corporal e peso é 2,5vezes maior nos neonatos do que nos adultos, oque leva a uma maior área de perda de calorpor unidade de peso. Tal fato, associado a umamaior velocidade de crescimento, gera nas

crianças taxas de metabolismo em repouso e deconsumo de oxigênio por quilo de peso maiselevadas que as dos adultos. Em condições derepouso e equilíbrio térmico, um lactente conso-me 7 ml/kg de oxigênio por minuto, contra 3,5ml/kg por minuto para um adulto nas mesmascondições. O volume de ar que passa pelospulmões de um lactente é, assim, duas vezesmaior que o de um adulto em repouso, porunidade de peso corporal. Isso faz com quequalquer agente químico na atmosfera atinjaduas vezes mais as vias respiratórias de umacriança entre uma semana e doze meses deidade, se comparadas às de um adulto no mes-mo período de tempo. Quando a temperaturaambiente cai abaixo do nível do equilíbriotérmico, aumentam a velocidade do metabolis-mo e as necessidades de oxigênio. Como atemperatura basal das lactentes é superior à dosadultos, uma queda igual de temperatura provo-ca maior consumo de oxigênio nas crianças,que também necessitam de mais oxigêniodevido ao choro.

Por outro lado, experimentos em ratos, mos-traram que, apesar dos compostos lipossolúveisserem absorvidos a velocidades semelhantespelos pulmões de animais jovens e adultos, oscompostos químicos hidrofílicos são absorvidosmais rapidamente pelas cobaias jovens.

Devido à estatura, a exposição de crianças emidade pré-escolar aos poluentes atmosféricospode ser mais intensa do que a de adultosquando estes poluentes são emitidos junto aosolo, como é o caso dos canos de descarga dosveículos, ou, no caso de aerosóis, quando setrata de gases ou vapores de alta densidade(OMS, 1986). Estas diferenças fisiológicasaumentam, portanto, a relevância dos achadosnos estudos com crianças, que poderiam serencaradas como uma espécie de "amplificadoresnaturais" de fenômenos presentes na populaçãoem geral.

Um dos estudos pioneiros neste sentido foidesenvolvido por Douglas & Waller (1966), queacompanharam uma coorte de 3866 criançasinglesas, do nascimento até o 15o aniversário,moradoras em 2689 localidades diferentes. Asáreas de residência foram agrupadas em quatroníveis distintos de poluição do ar (muito baixa,baixa, moderada e alta). Os autores constataramnão haver diferença significativa na incidência

de IRAs altas (coriza nasal, otites e amigdalites)por área. Já as IRAs baixas (tosse, bronquites,pneumonias lobares e broncopneumonias) foramaté três vezes mais freqüentes nas criançasvivendo em áreas muito poluídas, em compa-ração às crianças moradoras em áreas rurais.Houve, inclusive, um efeito "dose-resposta"significativo, com gradiente crescente segundoos níveis de poluição. Lembramos que o efeito"dose-resposta" corresponde a uma relaçãolinear entre a variável resposta e a variávelexplicativa. Não foram encontradas diferençaspor sexo nem por nível sócio-econômico medi-do pela ocupação dos pais.

Numa seqüência deste mesmo estudo, Colleyet al. (1973) pesquisaram a prevalência dequeixas respiratórias em 3899 jovens de 20anos pertencentes à coorte nascida em 1946. Osautores buscaram verificar a existência deassociação entre a presença de tosse no inverno,o hábito de fumar, a ocupação dos pais, aexposição à poluição do ar e uma história dedoenças das vias aéreas inferiores antes dos 2(dois) anos de vida. Encontraram uma freqüên-cia maior de sintomas respiratórios (tossecrônica com ou sem expectoração) entre osfumantes do que entre os não-fumantes (testequi-quadrado significativo, com p < 0,0005).Também uma história de patologia pulmonarantes dos 2 (dois) anos de idade esteve signifi-cativamente associada (0,025 > p > 0,01) aosproblemas respiratórios. Já a exposição à po-luição e a situação social da família não mostra-ram associação significante, vinte anos após.

Também na Grã-Bretanha, Lunn et al. (1967)avaliaram a função pulmonar de 819 criançasentre 5 e 6 anos de idade, moradoras de quatrobairros distintos da cidade de Sheffield, sujeitasa níveis distintos de poluição. As provas foramrealizadas nos meses de verão, entre 1963 e1965, de modo a minimizar os efeitos de even-tuais episódios de IRAs. Os dados sobre si-tuação social da família eram recolhidos viaquestionário preenchido pelos pais e através deentrevistas. Encontrou-se maior freqüência deIRAs altas, indicadas pela presença de corizamuco-purulenta e história de três ou maisresfriados por ano, assim como de episódios deIRAs baixas (tosse persistente, pneumonias ebronquites), nos bairros mais poluídos, secomparados aos bairros com ar de boa qualida-

de. Já as características socio-econômicas dafamília mostraram-se menos associadas aossintomas respiratórios. Encontrou-se associaçãoapenas entre classe social dos pais, definidapela ocupação, e história de tosse persistente.As provas de função pulmonar, em contraparti-da, não foram afetadas pela área ou pelosfatores sócio-econômicos, com exceção dobairro mais poluído. O volume respiratóriomáximo de crianças com passado de infecçõesdas vias aéreas inferiores mostrou-se reduzido.

Love et al. (1981) analisaram os resultados deum estudo prospectivo envolvendo cerca de 500famílias moradoras de dois bairros de NovaYork (EUA), acompanhadas por 32 semanas.Concluíram que a incidência de doenças respi-ratórias agudas, tanto envolvendo as vias aéreasinferiores como as superiores, de pais, mães eescolares tendia a ser mais elevada nas áreaspoluídas. O mesmo não se constatou para ospré-escolares.

A mesma equipe (Love et al., 1982) estudoua incidência de doenças respiratórias agudas emfamílias de Chattanooga, Tennessee (EUA),expostas a diferentes níveis de dióxido denitrogênio, nos anos de 1972 e 1973. A área jáhavia sido investigada quatro anos antes, sendoque houve redução substancial das concen-trações de poluentes no período considerado.Todas as famílias possuíam ao menos umacriança de até 12 anos de idade. Apesar de terhavido um decréscimo geral de incidência deIRAs altas, nas 3 (três) comunidades (comníveis elevados, médios e baixos de poluição),entre 1972 e 1973, não se verificou quedasemelhante na freqüência de IRAs baixas,particularmente nas crianças. Persistiu, todavia,uma maior incidência de doenças respiratóriasna área mais poluída vários anos após a re-dução do nível médio anual de poluição, suge-rindo seja a existência de efeitos retardados daexposição prévia a níveis elevados, seja ainfluência preponderante de exposições curtas eintermitentes a episódios agudos. A ocorrênciade uma greve numa fábrica de munições alta-mente poluidora, em 1973, quando houve quedaem quase um terço do excesso de morbidade naárea mais poluída, tende a reforçar a segundahipótese, segundo os autores.

Já Saric et al. (1981) realizaram provas defunção pulmonar em escolares de duas localida-

des iugoslavas com diferentes níveis de po-luição do ar. Verificaram que os moradores dasáreas mais poluídas apresentavam, em média,um fluxo expiratório inferior ao dos residentesna área controle, bem como exibiam taxassuperiores de incidência de doenças respirató-rias agudas.

Dassen et al. (1986) mediram a função pul-monar de 636 crianças holandesas entre 6 e 11anos, durante e após um episódio agudo deintensa poluição de cinco dias de duração, econcluíram ter havido queda transitória dafunção pulmonar dos escolares. Esta quedaainda era percebida 16 dias após o episódio,embora 25 dias após já não fosse mais evidente.

Vedai et al. (1987) acompanharam um grupode escolares da região de Chestnut Ridge,Pensilvânia (EUA) por 8 (oito) meses, duranteos quais os pais preencheram um diário sobresintomas de IRAs altas e baixas; o fluxo expira-tório máximo de cada grupo de crianças foimedido diariamente por 9 (nove) semanasconsecutivas, durante os 8 (oito) meses, com oobjetivo de correlacioná-lo aos níveis diários dedióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio,ozônio e partículas em suspensão, bem como àstemperaturas mínimas. Os autores encontraramassociação entre a freqüência de IRAs baixas equedas de temperatura, mas não com os teoresde SO2 ou de partículas. A existência de doençano dia anterior foi o principal fator associado àpresença de IRA corrente. Os autores discutemalguns problemas metodológicos envolvidos naanálise, como a autocorrelação das variáveis,bem como o fato das crianças estarem sujeitasa níveis baixos de poluição, inferiores aospadrões em vigor. Levantam ainda a questãodas possíveis diferenças entre exposição indivi-dual (determinada também pela poluição domi-ciliar) e os níveis de poluição no ambienteexterno.

Avol et al. (1987) realizaram um experimentoem crianças voluntárias entre 8 e 11 anos deidade que praticavam exercícios por uma horanuma área poluída de Los Angeles (EUA) enuma área com ar puro. O fluxo expiratóriomáximo era medido antes e após os exercícios.Apesar de, enquanto grupo, não terem sidonotadas diferenças nas provas pulmonaresrealizadas em ambientes poluídos, se compara-das às efetuadas na área controle, uma análise

de regressão dos dados individuais mostrouhaver queda significativa da função respiratória(p < 0,05) com o aumento dos teores de ozônio.Os autores discutem a possibilidade de que asmedidas extraordinárias de controle ambientaladotadas durante os Jogos Olímpicos de 1984,associadas a uma conjunção de fatores meteoro-lógicos favoráveis, com penetração de umamassa tropical aumentando a umidade e aturbulência, tenham contribuído para níveis deozônio particularmente moderados, dificultandoa obtenção de resultados mais conclusivos.

Já Arossa et al. (1987) evidenciaram melhorianas provas de função pulmonar de 2042 escola-res residentes em área urbana e suburbana deTurim (Itália), ao compararem os resultados deexames realizados nos invernos de 1980-1981e aqueles obtidos em 1982-1983, quando houvequeda significativa dos níveis de poluição pordióxido de enxofre e partículas (p < 0,01).Além das crianças residentes no núcleo urbano,foram examinadas, nos dois invernos, criançasmoradoras de um subúrbio "limpo", que servi-ram de controles. A análise foi desenvolvidaatravés de um modelo tipo GLM ("generallinear model analysis") pelo SAS, incluindo-seoutras covariáveis sociais e ambientais, taiscomo: sexo, idade, altura, peso, educação dospais, fumo ativo e fumo passivo, número decigarros consumidos, existência de aquecimentocentral e tipo de fogão utilizado. Os autoresconcluíram, então, que, após controle dasvariáveis socio-econômicas e ambientais, asdiferenças entre as crianças da área poluída eda área limpa, evidentes na primeira etapa doestudo, haviam desaparecido com a queda dosníveis de poluição, sugerindo que os efeitosdanosos dos poluentes para as vias aéreas eramreversíveis, ao menos naquela faixa etária.

Charpin et al. (1988) estudaram a sintomato-logia respiratória de crianças entre 9 e 11 anos,residentes próximas a uma mina e uma usina decarvão no sul da França e compararam a fre-qüência de queixas respiratórias entre morado-res submetidos a diferentes concentrações depoluentes, particularmente dióxido de enxofre(SO2). Nas áreas poluídas, verificou-se asso-ciação significativa entre os níveis de SO2 esintomas respiratórios altos e baixos. A tempe-ratura média diária também mostrou-se correla-cionada com uma maior incidência de sintomas

na maioria das áreas poluídas e também emalgumas áreas não-poluídas.

Ware et al. (1984) desenvolveram um estudolongitudinal com cerca de 10.000 crianças entre6 e 9 anos de idade moradoras de seis cidadesde vários estados norte-americanos com níveisdiferenciados de poluição do ar. Esta pesquisatinha como objetivo identificar a responsabilida-de de poluentes intra e extra-domiciliares nagênese de patologias respiratórias, através dequestionários aos pais e provas de funçãoventilatória. Numa primeira etapa, os autoresconcluíram pela importância da exposição aofumo passivo, sobretudo da mãe, para umafreqüência maior de problemas respiratórios. Jáa exposição ao gás de cozinha mostrou umafraca associação com queixas respiratórias oudiminuição de capacidade pulmonar.

Num desdobramento da mesma investigação,Dockery et al. (1989) analisaram a associaçãoentre sintomas de doença respiratória crônica ea concentração de partículas e gases tóxicos(SO4, SO2, O3 e NO2) das diversas cidades,após controle das covariáveis identificadascomo importantes na primeira etapa do trabalho(sexo, idade, educação dos pais, fumo da mãe,utilização do gás de cozinha). Constataramexistir uma correlação positiva entre os indica-dores de problemas pulmonares (tosse crônica,bronquite e infecções das vias aéreas inferiores)e todas as medidas de poluição particulada,incluindo-se aí a fração de sulfates em aerosol;já a associação com os teores de SO2 e NO2,apesar de positiva, foi mais fraca.

ESTUDOS NACIONAIS

Em contraste flagrante com a profusão detrabalhos internacionais, entretanto, está nossacarência quase que absoluta de investigaçõesbrasileiras sobre o tema. Se, por um lado, jáexistem técnicos, ligados às agências regulado-ras oficiais, tais como a Cetesb, de São Paulo,e a Feema, no Rio de Janeiro, e a algumasuniversidades, que têm realizado diagnósticosda qualidade do ar de nossas metrópoles, moni-torando as áreas críticas e propondo até mesmoa adoção de medidas de controle em caráter deemergência, falta ainda um maior número depesquisas que avaliem os efeitos da poluiçãosobre a saúde da população.

Destaca-se, todavia, o esforço de um pequenogrupo de pioneiros nesta questão.

Sobral (1988, 1989), geógrafa brasileira quedesenvolveu inquérito sobre queixas respirató-rias de escolares moradores em três áreasdistintas da Grande São Paulo, conseguiulevantar a existência de trabalhos de algunsestudiosos brasileiros, aos quais infelizmentenão conseguimos ter acesso. Valemo-nos,portanto, de seus comentários a respeito dealguns dos trabalhos citados por ela e nãolocalizados.

Ribeiro (1971) verificou a associação entre onúmero de atendimentos por infecções das viasaéreas superiores (IVAS) e bronquite asmáticaem crianças menores de 12 anos, nos postos desaúde da Região de Santo André (São Paulo) eas taxas mensais de sulfatação e poeiras emsuspensão, por um período de 2 (dois) anos(entre agosto 1967 e agosto 1969). Foramconstatadas correlações positivas significantesentre a freqüência anual de IVAS e taxasmédias anuais de sulfatos, assim como entre aincidência de bronquite e os níveis de poeirassedimentáveis. Também se concluiu pela corre-lação negativa entre as IVAS e a velocidadedos ventos. Já o percentual de calmarias estevepositivamente associado aos problemas respira-tórios.

Ainda segundo Sobral (1988, 1989), Alter-thum et al. (1975) continuaram a investigar asaúde respiratória das crianças de Santo André,confirmando os achados do estudo anterior.Relacionaram, assim, as inversões térmicas e oaumento de material particulado no ar com umamaior incidência de crises de asma brônquica.

Em 1976, Mendes & Wakamatsu documenta-ram, pela primeira vez no Brasil, os efeitosagudos de três episódios intensos de poluiçãodo ar, ocorridos em São Caetano do Sul (SãoPaulo) em junho do mesmo ano. Através darevisão de 8000 atendimentos médicos feitosdurante aquele mês, observou-se que os picosde morbidade coincidiram com os picos depoluição por partículas e SO2 acima dos pa-drões internacionais. Viu-se, ainda, que oaumento de casos de doenças respiratórias ecardiovasculares superou a elevação de atendi-mentos por outras causas. Também a faixaetária de pré-escolares (um a quatro anos) foibastante afetada.

Ainda em 1976, Ribeiro et al. compararam,através de provas de função respiratória, ascondições de cerca de 2000 escolares de 7 a 12anos vivendo em duas áreas distintas da GrandeSão Paulo: uma região industrializada e poluída,São Caetano do Sul, e uma ainda semi-rural,Embu-Guaçu. O inquérito evidenciou menoresíndices de capacidade ventilatória e sintomas dedoenças pulmonares crônicas nas crianças daregião industrial; mesmo com controle dasvariáveis sócio-econômicas, as diferençaspermaneciam significantes.

No Rio de Janeiro, Lemle (1979) pesquisou aexistência de sintomas respiratórios em doisgrupos de mulheres sadias residentes na Penha,bairro poluído, e em Campo Grande, áreasemi-rural, encontrando diferenças que falam afavor de um efeito da poluição nas vias respira-tórias, apesar do pequeno tamanho da amostraanalisada (menos de 100 mulheres ao todo).

Em seu inquérito, Sobral (1988), aplicou umaversão brasileira do questionário utilizado nosEUA pelo National Heart, Lung and BloodInstitute em crianças entre 12 e 13 anos de 3(três) áreas da Grande São Paulo: Juquitiba,semi-rural, Tatuapé, no Centro de São Paulo, eOsasco, cidade industrial. A investigação foifeita nos meses de setembro, outubro e novem-bro, de modo a evitar os meses de inverno. Dos34 sinais e sintomas pesquisados, a autoraencontrou um gradiente nas taxas de prevalên-cia que acompanhava aproximadamente ogradiente de poluição das 3 (três) áreas. Assim,Tatuapé, a área mais poluída, apresentou asmaiores taxas de prevalência em 26 dos 34sintomas pesquisados. Já Juquitiba evidencioua maior taxa para apenas 3 (três) sintomas. Aregião de Osasco ficou com níveis intermediá-rios. Já a análise segundo as condições sócio-e-conômicas das famílias mostrou uma maiorproporção de famílias mais pobres (aferida peloanalfabetismo dos pais e pelo número de pesso-as por cômodos) em Juquitiba. Ao controlar ainfluência dos fatores sócio-econômicos, viu-seque mesmo assim a influência dos níveis depoluição permanecia significativa.

Loureiro (1976) realizou inquérito sobre aprevalência de doenças respiratórias em doisbairros de Salvador, Bahia, encontrando maiorfreqüência de queixas respiratórias na áreaindustrial, em comparação com outra área,

predominantemente residencial. Ainda emSalvador, Carvalho et al. (1986) investigaram aprevalência de queixas respiratórias em morado-res vizinhos a uma fábrica de chocolate, toman-do como referência indivíduos residentes numbairro não-poluído. Constataram serem as taxasde queixas pulmonares mais elevadas na áreaexposta do que na área controle, para todos osgrupos etários.

Deve-se ressaltar também o trabalho depesquisadores ligados à área de saúde ocupacio-nal, tais como Naoum (1984), que estudou osefeitos hematológicos da poluição em trabalha-dores de Cubatão (São Paulo), e outros.

Também nós, numa primeira tentativa deestudar o tema, investigamos, juntamente comPenna (Penna & Duchiade, 1991) a mortalidadeinfantil por pneumonias segundo os diversosníveis de poluição do ar das áreas da RegiãoMetropolitana do Rio de Janeiro, para o ano de1980, através de regressão linear múltipla.Verificamos que, apesar das variáveis indicado-ras da renda familiar explicarem a maior parteda variação total, com apenas 5,27% de va-riação total podendo ser atribuída à poluição,ainda assim a poluição média anual explicava23,7% de variação residual. Interessante notartambém que ao substituirmos a variável depen-dente (taxa de mortalidade infantil por pneumo-nias) pela taxa de mortalidade infantil total epela taxa de mortalidade infantil por diarréias,a única variável independente admitida nomodelo foi a proporção de famílias com rendaaté 2 (dois) salários mínimos mensais. Umestudo mais aprofundado, analisando as asso-ciações entre a mortalidade infantil na RegiãoMetropolitana do Rio de Janeiro e a poluiçãodo ar, no período 1976-1986, encontra-sepublicado em outra parte (Duchiade, 1991).

ALGUMAS QUESTÕES POLÊMICAS

Existem, todavia, inúmeras dificuldades naavaliação dos efeitos da poluição sobre a saúde,a começar pela própria definição dos assimchamados "efeitos". Ferris (1978) sitematizouaspectos relevantes desta discussão. Assim, senão resta dúvida que os excessos de mortalida-de são eventos indesejáveis, a mesma certezanão se aplica à avaliação de outros fenômenos.

Com o aprimoramento dos instrumentos demedida, passou a ser possível identificar re-ações, a nível bioquímico e até mesmo molecu-lar, que fazem parte dos processos adaptativosnecessários à própria sobrevivência.

A incapacidade de reagir a fatores externosde estresse, ou a falência em manter umaconstância razoável do meio interno, pode terum efeito deletério sobre a saúde. A poluiçãodo ar pode ser então considerada como exem-plo de estresse externo e, quando severa, podeprovocar aumento da mortalidade em grupossuscetíveis... (Ferris, 1978: 482).

Já o significado dos efeitos de teores maismoderados de poluentes apresenta maioresdificuldades.

Também o conceito de limiar não pode serutilizado isoladamente, necessitando, em geral,ser relacionado a um efeito específico. Haveria,por assim dizer, "famílias ou séries de limia-res", uma para cada efeito; quando reunidas,teríamos uma relação integrada tipo "dose-res-posta", num contínuo de efeitos, dos relativa-mente menores aos mais severos. Ainda naopinião de Ferris, seria interessante estabelecertais relações "dose-resposta", de modo a auxi-liar as autoridades na tomada de decisõesquanto ao grau de risco que a sociedade estádisposta a tolerar. "Se a decisão for a de prote-ger a todos, mesmo o mais sensível, então osníveis de poluição deverão ser próximos aosencontrados na natureza" (Ferris, 1978).

Antes de prosseguir, portanto, é precisodiscutir, embora de forma breve, alguns pontospolêmicos que têm sido argüidos contra osassim chamados estudos ecológicos, que abor-dam as relações entre poluição do ar e morbi--mortalidade.

Numa extensa revisão (mais de 90 trabalhoscomentados) sobre os efeitos dos óxidos deenxofre e das partículas em suspensão sobre asaúde humana, Ware et al. (1981) sistematiza-ram as principais críticas aos estudos observa-cionais ao analisarem os achados, até aqueladata ,de trabalhos que satisfizessem os seguintescritérios:

a) Tivessem sido publicados;b) Medissem tanto o dióxido de enxofre

quanto as partículas em suspensão;

c) Controlassem os principais fatores de con-fusão, particularmente a temperatura, nosestudos de episódios agudos, e o fumo, a raçae as condições sócio-econômicas nos estudos deexposição crônica;

d) As concentrações de ambos os poluentesfossem inferiores a 1000 microgramas /m3;

e) A coleta de dados, a análise e interpre-tação dos resultados estivessem livres de viéspotencial ou erros que pudessem afetar subs-tancialmente os resultados (Ware et al., 1981:257).

Assim, comentam inicialmente os trabalhosclássicos de Martin & Bradley sobre os inciden-tes ocorridos em Londres entre 1958 e 1960.Argumentam que os autores não foram capazesde isolar os efeitos separados do SO2, daspartículas e do fog em si; esta crítica, a nossover, não diminui a relevância desses estudos, jáque o fog e as partículas representam, por suaprópria definição, um complexo de poluentes,sendo, portanto, "medidas brutas" da poluiçãoatmosférica.

Os autores discutem a seguir os resultadosobtidos em Nova York (EUA) por Greenburg(1962), Schimmel (1976, 1978) e Buechley(1973), entre outros, concluindo que os efeitosda temperatura e de outras variáveis meteoroló-gicas — fatores estes que atuam como variáveisde confundimento — dificultam a apuração dasconseqüências da poluição ambiental a partir depequenas flutuações da mortalidade, com baseem estudos ecológicos.

Os autores comparam ainda os resultados dediversos estudos que focalizam as repercussõesde episódios agudos de poluição sobre a morbi-dade, tanto sobre a piora de doentes crônicos(cardíacos, asmáticos ou portadores de bronqui-te) quanto sobre a incidência de doenças respi-ratórias agudas, além de estudos sobre a funçãopulmonar. Consideram como pouco conclusivosos estudos revistos.

Finalmente, revêm trabalhos que mediram osefeitos sobre a mortalidade da exposição crôni-ca aos poluentes, via análise de regressãomúltipla, além de estudos transversais de morbi-dade. Suas críticas principais fundamentam-senos seguintes pontos: existência de colinearida-de (elevada correlação) entre os poluentes e asdemais variáveis explicativas; dificuldade em

especificar os tipos de poluentes responsáveispelos efeitos; dificuldade em determinar o graude exposição dos diferentes grupos populacio-nais; existência de fatores de confundimentoindividuais, tais como fumo, poluição domici-liar, tipo de ocupação, mobilidade intra-urbana,etc; no caso dos inquéritos, impossibilidade deobter-se associações causais, na medida em queo efeito é medido simultaneamente à supostacausa (poluição); ausência de concordânciaentre os diversos estudiosos sobre a existênciade uma relação linear (dose-resposta) ou deuma relação com limiar entre a poluição e amortalidade.

Parece-nos, todavia, que embora cada umdesses argumentos deva ser considerado emereça discussão, nem por isso estariam invali-dadas as conclusões da maioria dos 91 estudoscomentados. Se "a epidemiologia é a arte detirar conclusões razoáveis a partir de dadosimperfeitos" (American Journal of Epidemio-logy, 1979), os riscos de viés nos estudosecológicos são reconhecidos por todos os epide-miologistas. Entretanto, o caminho até hoje temsido este: observações feitas por clínicos susci-tam estudos ecológicos, em seguida inquéritos,estudos tipo caso-controle ou longitudinais. Osestudos experimentais visando descobrir osmecanismos fisiopatológicos pelos quais atuamdeterminados agentes tóxicos correm paralela-mente e sofrem de severas limitações por nãopoderem, em geral, ser aplicados em sereshumanos. Foi assim no caso do fumo, da leuce-mia provocada por radiações ionizantes, etc.Que os estudos ecológicos não permitem que seestabeleçam relações causais é sabido; porém,que, mesmo assim, são importantes e necessá-rios numa primeira abordagem é a nossa opi-nião.... No fundo, o que está por trás de todaesta polêmica é o estabelecimento de critériospara os níveis máximos toleráveis de poluição,que envolvem gastos elevados para a adoção demedidas de controle. Nas palavras dos própriosautores, a medida direta e o controle cuidadosode fatores de confundimento potenciais, bemcomo uma medida mais apurada da exposiçãoindividual à poluição, serão especialmenteimportantes. A necessidade de tais pesquisasdeverá crescer com a alteração dos padrões deconsumo de energia, em resposta à limitadadisponibilidade de petróleo e gás natural (Ware

et al., 1981: 274). Interesses econômicos pode-rosos permeiam, embora não explicitamente,esta discussão.

O mesmo grupo de autores manteve, seteanos depois, sua postura crítica diante dosestudos observacionais. Segundo Ferris et al.(1988), estamos nos aproximando do fim deuma era na epidemiologia da poluição do ar. Aabordagem tradicional para a medida de expo-sição parece ineficaz para o desafio de avaliaros riscos para a saúde, numa época de amplaexposição a níveis moderados de poluição.Como as medidas de exposição individual emicro-ambiental são caras, estudos dirigidospara medidas de exposição total serão menorese mais intensivos. Como permitem a análise deindivíduos, e não de grupos, entretanto, nãonecessitam ser menos poderosos (Ferris et al.,1988: 126-7).

Estudos que avaliam as diferenças de expo-sição intra e extradomiciliar já começam a serrealizados fora do Brasil. Assim, Stock et al.(1985) compararam, durante 6 (seis) meses (demaio a outubro), os resultados de medições dediversos poluentes (ozônio, dióxidos de nitrogê-nio e de enxofre, partículas de diversos diâme-tros, pólens, esporos, além de temperatura e deumidade relativa do ar) colhidas através de 3(três) tipos diferentes de instrumentos: estaçãofixa, estação móvel e exposição individual, naregião de Houston, Texas (EUA). Evidenciaramvariações ponderáveis nas concentrações dediversos poluentes, durante o dia e à noite, intrae extra-residência, e inter-domicílios.

Na Arábia Saudita, Rowe et al. (1985) com-pararam as partículas em suspensão intra eextradomiciliares em Riad. A média de partícu-las em suspensão totais nos ambientes externosfoi de 662 microgramas/m3, enquanto dentrodas casas foi de 167 microgramas/m3. Parapartículas inaláveis com diâmetro menor que 10micra, a média ao ar livre foi de 137 microgra-mas/m3, enquanto a média no interior dasresidências foi de 78 microgramas/m2.

A importância dos ditos "fatores de confundi-mento" foi aferida, por exemplo, num estudolongitudinal com cerca de 3200 escolares deHamilton (Canadá), entre 1978 e 1979 (Pen-gelly et al., 1984). Os autores investigaram adistribuição das covariáveis sócio-econômicas(ocupação dos pais, renda familiar, densidade

de moradores por domicílio, status migratório)e ambientais (fumo dos pais, uso de gás decozinha), além de sintomas de problemas respi-ratórios (da criança e de família), segundo asáreas da cidade, classificadas em 4 (quatro)quadrantes por graus diferentes de poluição doar. Evidenciaram, assim, que as crianças donúcleo industrial apresentavam maior prevalên-cia de uso de gás de fogão, fumo no lar, tossedos pais, doenças respiratórias entre irmãos,hospitalização por causas respiratórias na infân-cia, maior aglomeração no domicílio, baixarenda familiar e emprego em ocupações nãoespecializadas, bem como maiores níveis depoluição do ar extradomiciliar. Já as áreas commelhor qualidade do ar tinham, em geral,menor prevalência dos mesmos fatores.

Na mesma linha de preocupações, Lippmann& Lioy (1985) discutem aspectos críticosenvolvidos na maioria dos estudos sobre saúdee poluição, tais como: a exposição aos poluen-tes extra e intradomiciliares; a influência dotipo de atividade física na absorção de poluen-tes; a sensibilidade individual; a contribuiçãoseparada de exposições a picos recentes ou delongo prazo. No caso da poluição por partícu-las, os autores alertam sobre a necessidade deconsiderar o efeito da composição e do diâme-tro das mesmas. Propõem, assim, o estabeleci-mento de índices mais acurados para estimar aexposição a partículas, bem como a aferiçãodos efeitos de modo mais preciso; sugeremtambém o aproveitamento de fontes de dadosmais uniformes e abrangentes, tais como osregistros ambulatoriais, além da identificação depopulações expostas e de subgrupos suscetíveis.

Num recente painel internacional realizadoem Pittsburgh (EUA) com diversos especialistasde renome (Schneiderman, 1988; Smith, 1988;Lippmann & Thurston, 1988; Gardner, 1988;Greenhouse, 1988; Health, 1988), discutiu-seproblemas relativos aos estudos observacionaisno campo da "epidemiologia ambiental". Asquestões envolvidas nas medidas de exposição,na realização de comparações adequadas e nomanejo dos fatores de confundimento (o mesmo"efeito" derivando de diferentes "causas") foramexaustivamente debatidas.

Uma das alternativas levantadas, além danecessidade de estreita colaboração entre osepidemiologistas e os estatísticos, foi a adoção

dos métodos da assim chamada "meta-análise".Esta vertente, bastante recente na área da SáudePública, teve sua origem na comparação entrediversos ensaios clínicos e terapêuticos que, porenvolverem experimentos em seres humanos,são, por definição, de difícil realização, tendode lidar com amostras pequenas. Entretanto, aarte de combinar resultados de investigações deprocedências distintas e metodologias variadastem mostrando resultados promissores, namedida em que os achados apresentam coerên-cia e consistência (internas e externas).

Como se sabe, os estudos epidemiológicosnos fornecem somente indicações sobre aexistência de associações entre os poluentes e asaúde humana. A partir destas "pistas", ospesquisadores passam a planejar investigaçõescapazes de fornecer resultados mais conclusi-vos. Em última instância, apenas os experimen-tos, sob condições de laboratório controladas,podem comprovar ou não as hipóteses levanta-das nos trabalhos observacionais.A necessidade de prosseguir e aprofundar oestudo dos efeitos da poluição do ar sobre asaúde humana, tanto do ponto de vista epide-miológico quanto do ponto de vista biológico eaté mesmo físico-químico, parece ter ficadobastante evidente. Esperamos ter de algumaforma contribuído nesta direção.

RESUMO

DUCHIADE, M. P. Poluição do Ar eDoenças Respiratórias: Uma Revisão. Cad.Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 311-330,jul/set, 1992.

Embora saiba-se de longa data que o fumo éo principal poluente de ar lesivo às viasrespiratórias, ainda não se estabeleceu omesmo consenso a respeito dos efeitos dosdemais poluentes atmosféricos sobre a saúde.Nesta revisão, buscou-se organizar asreferências recentes a respeito de ação dediversos agentes poluidores sobre a saúderespiratória, tais como as partículas emsuspensão, os óxidos de nitrogênio, ossulfatos e o ozônio, entre outros. A maioriados estudos baseou-se em dados demortalidade, sobretudo de adultos, apesar de

já existirem trabalhos que investigam tambémos efeitos na morbidade, tanto de adultosquanto de crianças. Os primeiros estudosforam feitos em Londres e, posteriormente,em Nova York, mas atualmente inúmerosoutros grupos canadenses, norte-americanos eeuropeus têm se debruçado sobre a questão.Tentou-se ainda rever os vários estudosnacionais a respeito do tema, de modo afornecer um panorama geral dosconhecimentos disponíveis até o momento.Palavras-Chave: Poluição do Ar; DoençasRespiratórias; Saúde Ambiental; ToxicologiaAmbiental

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