Camila de Oliveira

Carolina Jorge Perez

Cristiane Puccioni Katsuda

Denis Barbosa

Fernanda Araujo

Naiara Manocchio

Samira Silva

Suelen Fukuda

Caso clínico 5: Ajuste de dose de drogas no diabético com doença

renal crônica

Caso ClínicoF.T.K., 68 anos, aposentada, é diabética há 12 anos, faz uso de insulina e metformina 850 mg/dia e teve um infarto agudo do miocárdio há 4 anos quando descobriu que era hipertensa e passou a tomar atenolol 50mg/dia. Atualmente pesa 77 kg, tem uma alimentação adequada com restrição de sal, carboidratos e gordura, mas não realiza atividades físicas. Desde o infarto, a paciente faz acompanhamento com o cardiologista para monitorar o seu quadro metabólico e endócrino. Contudo nos últimos dias não se sentiu bem, apresentou sinais de cansaço, muita sede, poliúria, lipotimia (desmaio) e pressão arterial de 100/60 mmHg. Os resultados dos testes laboratoriais foram: sódio de 130 mmol/L (VR: 135-145 mmol/L); potássio de 6,1 mmol/L (VR: 3,5-5,3 mEq/L); bicarbonato de 21 mmol/L (VR: 22-29 mmol/L); cloro de 102 mmol/L (VR: 100-108 mmol/L), glicose de 50 mg/dL (VR: 60-99 mg/dL); uréia de 70 mg/dL (VR:15-40 mg/dL); creatinina de 5,2 mg/dL (VR: 0,5-1,0 mg/dL); ácido úrico de 8,0 mg/dL (VR: 1,5-6,0mg/dL) e Indice de filtração glomerular (IFG) de 40 ml/min/1,73m2 (VR: 88-137ml/min/1,73m2). Com base nos sintomas e parâmetros clínicos apresentados, o médico diagnosticou que a paciente é portadora de insuficiência renal crônica e diminuiu a dose dos medicamentos que a paciente já utilizava para manter a pressão arterial e as glicemia controladas.

a) Discorra sobre a fisiopatologia da insuficiência renal crônica associada a diabetes e hipertensão arterial com base nas alterações clínicas apresentadas pela paciente.

A Insuficiência Renal Crônica consiste em uma lesão renal que causa perda progressiva e irreversível das funções do rim. Atualmente é definida pela presença de algum tipo de lesão renal mantida há mais de 3 meses com ou sem a redução da filtração.

É uma doença que atinge principalmente pessoas com histórico de diabetes, pressão alta, doenças cardiovasculares e idosos, sendo que suas principais causas são: hipertensão e diabetes.

Hipertensão e doença renal estão intimamente relacionadas, podendo a hipertensão ser tanto a causa, como a conseqüência da insuficiência renal.

A hipertensão arterial é uma. Os principais mecanismos da hipertensão arterial na insuficiência renal

crônica são sobrecarga salina e de volume, além de aumento de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e disfunção endotelial. das principais causas de insuficiência renal crônica

O principal mecanismo da hipertensão na insuficiência renal crônica érelacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sódio, resultando em sobrecarga salina e de volume.

A paciente também é diabética, e a diabetes pode danificar os vasos sanguíneos dos rins (altas quantidades de açúcar no sangue fazem que o rim tenha uma sobrecarga), ocorre também o espessamento da membrana basal (que é parte do filtro que separa o sangue da urina) e pode prejudicar os nervos do corpo (neuropatia) e isso pode levar à dificuldades para esvaziar a bexiga.

Outros sintomas: fraqueza, cansaço, palidez e anemia. Prescrição:

Atenolol: pode provocar uma diminuição nas taxas de açúcar do sangue. Quadro de insuficiência + atenolol = atenuação do quadro de hipoglicemia,

fraqueza e desmaios. Devido à função renal comprometida, ocorre a redução da eliminação do

fármaco, o que pode potencializar seu efeito, causando uma redução na pressão arterial,

b) Justifique a importância do ajuste da dosagem de fármacos no paciente com insuficiência renal. Defina com detalhes todas as etapas que podem estar comprometidas e qual o parâmetro que indica insuficiência renal que é usado para ajuste de dose. A função renal está intimamente relacionada com a excreção, associação a

proteínas e metabolização de fármacos tais etapas podem estar comprometidas em pacientes com quadro de insuficiência renal.

Avaliação clínica: “clearance” de creatinina em urina de 24 horas, alterações nos processos tubulares (secreção em túbulos proximais, reabsorção tubular ativa, reabsorção tubular distal e difusão passiva através do epitélio tubular) e parênquima renal .

Como grande quantidade de medicamentos é eliminada pela via renal: perda funcional renal = redução de eliminação.

O fármaco apresenta um efeito mais prolongado e a concentração plasmática aumentada (maior meia-vida), se a dose não é ajustada, o que pode potencializar o efeito e levar a efeitos tóxicos ou não desejáveis do medicamento.

Pacientes normais: 110 a 120 ml/min correspondente à função de filtração de cerca de 2.000.000 de néfrons.Pacientes com insuficiência renal: filtração reduzida. Em casos avançados: 10-5 ml/min (tratamento dialítico ou o transplante renal).

O dano renal + espessamento da membrana basal = extravasamento de proteínas (albumina) do sangue para a urina proteinúria(hipoalbuminemia).

Aumento de excreção de proteínas aumento de fármaco na forma livre potencialização do efeito efeitos tóxicos e não desejáveis.

EXEMPLO: danos renais levam a proteinúria, e uma terapia com fenitoína concomitante a esse quadro, faz com que aumente os níveis plasmáticos deste fármaco, podendo causar efeitos tóxicos como discenisia (movimentos involuntários).

Fármacos na forma associada a proteínas = inativa

Fármacos na forma livre = ativa

Compromete tanto a metabolização renal quanto a hepática. A atividade de enzimas metabolizadoras de drogas em tecidos extra-

hepáticos está quase que exclusivamente presente no rim, e a maior parte dessas enzimas está localizada no córtex.

Logo, a presença de uma disfunção renal levará a uma diminuição da metabolização de fármacos pelos rins. Adicionalmente, a doença renal faz com que haja um aumento na concentração de algumas citocinas, hormônio da paratireóide e óxido nítrico causando uma diminuição na metabolização hepática.

Além disso, o caso em questão trata-se de uma paciente idosa e com o aumento idade há um declínio da CYP, comprometendo a metabolização.

Portanto um paciente com insuficiência renal terá a concentração sérica de fármacos alterada, sendo extremamente importante o ajuste de dose, para não causar superdose ou baixa dose.

Avaliação da função renal: Estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da depuração de creatinina utilizado para o diagnóstico de insuficiência renal crônica.

Mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas. Parâmetro utilizado para o ajuste de dose: índice de filtração glomerular.

Pode-se reduzir a dose com o mesmo intervalo de administração, ou prolongar o intervalo de doses mantendo a dose usual, ou associar os dois métodos.

c) Discorra especificamente no caso do idoso e no caso do diabético quais parâmetros adicionais interferem na dose de medicamentos. Discuta especificamente a utilização da insulina.

Fatores que podem interferir na dosagem de medicamentos para pacientes idosos : Porcentagem de gordura corporal: maior proporção de tecido adiposo,

quando comparados a um adulto normal. Isto pode ser significante na dosagem de fármacos lipossolúveis, uma vez que estes se distribuem pelo tecido tendo uma menor fração biodisponível, além do fato do tempo necessário para eliminação destes fármacos ser maior.

Polifarmácia: interações tanto por competir por uma mesma enzima de metabolização, como por afinidade com a albumina sérica.

Pacientes diabéticos: o dano renal é gerado devido ao espessamento da membrana basal, a parte do filtro que separa o sangue da urina, causando extravasamento de albumina na urina. Isto faz com que os fármacos que se ligam à albumina permaneçam em uma maior concentração na forma livre, podendo ter seus efeitos exacerbados ou possíveis efeitos tóxicos, além do fato de passarem a ter um tempo de meia-vida menor. Esta função renal comprometida deve ser levada em consideração no estabelecimento da dosagem de fármacos metabolizados e/ou excretados pelos rins.

Na insulinoterapia, ao detectar-se alguma falha na função renal énecessário o ajuste da dose de insulina, uma vez que os rins são um dosresponsáveis pela produção da enzima insulinase, a qual degrada o hormônio.

Cerca de 20% dos idosos erram a dose da insulina, uma vez que a auto-aplicação requer bom estado cognitivo, acuidade visual satisfatória, habilidade manual e ausência de tremores significativos.