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Greice de Cssia Souza OliveiraGastropediatra
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral Peditrica
Hospital Infantil de Palmas-Palmas-TO
Terapia Nutricional em Alergia Alimentar
Alrgenos de origem alimentar
Caractersticas gerais
glicoprotenas
resistncia trmica
resistente protelise
absoro pela mucosa
intestinal ou nasal
apresentao de
eptopos
resposta imune (IgE)
Tolerncia Oral x Alergia Alimentar
MUCOSA GASTRINTESTINAL
Mucosa intestinal maior rgo linfide
Local contato com antgenos estranhos
Primeiro ano de vida:
30 kg de alimentos
Absoro de 130 a 190 g protenas /dia
RESPOSTA IMUNE AOS ALIMENTOS
Protenas da dieta
Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal
Tolerncia oralMecanismo de inibio ativa da resposta imunolgica a um determinado antgeno
atravs da exposio prvia quele antgeno pela via oral.
ALERGIA ALIMENTAR
ALRGENOS ALIMENTARES
DOSES
POTNCIA
QUEBRA MECANISMOS DE DEFESA
NO TOLERNCIA ORAL
Atopia Familiar
ALERGIA ALIMENTAR
REAES ADVERSAS AOS ALIMENTOS
REAES ADVERSAS
TXICAS
IgE no IgE
TOXINA BACTERIANA
DOENAS METABLICAS
EFEITOS FARMACOLGICOS
IMUNES NO IMUNES
NO TXICAS
Intolerncia Alimentar
Intolerncia lactose a incapacidade de digerir a lactose, resultado da deficincia ou ausncia da enzima intestinal chamada lactase. Esta enzima possibilita decompor o acar do leite em carboidratos mais simples,para a sua melhor absoro.
ALRGENOS ALIMENTARES
CRIANAS (4-8%) -> 90%
leite bovino, ovo, soja, amendoim, trigo
ADOLESCENTES / ADULTOS (1-2%)-> 85%
amendoim, peixe, frutos do mar, castanhas
(Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999)
reaes adversas 20% da populao (Young, 1994)
USA- 6% das crianas at 3 anos de idade e 2% adultos
EUROPA - 0,3% - 7% das crianas e 2% adultos
ATPICOS - 10% (Kajosaari, 1982 / Crespo e cols, 1995)
D.A:35% (Eigenmann,1998)Crianas asmticas:6 a 8% (?)
ALERGIA ALIMENTAR: PREVALNCIA
MANIFESTAES CLNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR
Cutneo
Crdio-Vascular
Gastrintestinal
Respiratrio
46
20
25
10
Incidncias (%) Sistemas Severidade
MANIFESTAES CLNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR
GASTRINTESTINAL
RESPIRATRIO
CUTNEO
OROFARNGEO
IgE mediado Misto no IgE mediado
Hipersensibilidade
GI
Sndrome da
Alergia Oral
Gastroenterite
Eosinoflica
Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Urticria Aguda
Angioedema
Hemossiderose
Pulmonar
Asma
Risco Anafilaxia
Dermatite Atpica Dermatite
Herpetiforme
Broncoespasmo Agudo
Risco Anafilaxia
DIAGNSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR
TESTES CUTNEOS / RAST COPROLOGIA / ENDOSCOPIA
HISTRICO DETALHADO
NO IgE MEDIADOIgE MEDIADO
POSITIVO NEGATIVOPOSITIVOTESTE PROVOCAO ABERTO +
DCPC +
NEGATIVO
DIETA EXCLUSO
ORIENTAO ANAFILAXIA
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
Manifestaes clnicas
SNDROME DA ALERGIA ORAL (SAO)
Prurido em orofaringe, tosse,
edema labial, hiperemia
mucosa oral
Sintomas sistmicos em 3%
Anafilaxia 1,7%
Frutas frescas e legumes
Reao cruzada com polens
SNDROME DA ALERGIA ORAL
frutas frescas - ma,
pssego, kiwi, etc.
vegetais tomate,
aipo, etc.
frutos do mar, leite
bovino, ovos, nozes,
amendoim, trigo, etc.
Manifestaes Clnicas
IgE mediadas
anafilaxia, asma, urticria, rinite, conjuntivite
30% das crianas: anafilaxia- primeira manifestao
No IgE mediadas
Dermatite de contato
REAES CRUZADAS ENTRE ALIMENTOS
Alergia Reao Cruzada % Risco
Alergia Reao Cruzada % Risco
Sicherer SH, JACI 2001
Manifestaes clnicas
Manifestaes Clnicas
Colite alrgica
Constipao intestinal crnica
Manifestaes clnicas
ANAFILAXIA POR LEITE BOVINOUnidade de Alergia e Imunologia - ICr USP
Ambulatrio de Alergia Alimentar ano 2003
133 pacientes com Alergia LB
Anafilaxia 40 pacientes- 30%
Idade mdia 5,4 meses
Dispnia 55% Estridor- 35%
Broncoespasmo- 32,5% Cianose- 27,5%
Hipotonia- 17,5% Choque 2,5%
Parada crdio-respiratria 5%
(Dra. Cristina Jacob)
1) Reao alrgica a alimentos ingeridos ou aps exposio
2) Relao provvel com a ingesta do produto,baseada na
repetio de eventos de sensibilidade,aps reexposio
provocada ou acidental
3) Excluso de outras causas de reao adversa (confuso
alergia/intolerncia lactose),e de causas
anatmicas,funcionais ou infecciosas ou falha para o
tratamento destas.
4) Reao cutnea ou determinao sorolgica positiva
para IgE
5) Resposta clnica positiva retirada do produto da dieta
PLANEJAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL-DIAGNSTICO
Planejamento de terapia nutricional
Planejamento inadequado da terapia nutricional
Restries exageradas ou desnecessrias
Comprometimento no crescimento pondero-
estatural desenvolvimento
Planejamento
Passos ligados ao tratamento:
Modificao da dieta
Eliminao dos alrgenos envolvidos
Emergncia (EUA 30000 reaes anafilticas relacionadas alimentos /ano 150 mortes/ano Stone K. Curr Opin Pediatr 2004; 16(5): 571-8)
Planejamento nutricional
Modificao da dieta:
Prescrio da dieta de excluso: semelhante prescrio medicamentosa
Educao familiar: olhar atentamente rtulos, evitar situaes de risco (buffets), atendimento emergencial a situaes de maior gravidade (anafilaxia);
Pacientes, especialmente as crianas: raramente reagem a mais de um membro de mesma espcie botnica ou animal
Planejamento nutricional Eliminao dos alrgenos envolvidos: Leite de vaca
Frmulas base protena isolada de soja (10 a 20 % das crianas com APLV no toleram soja - Zeiger RS et al. J Pediatr 1999; 134: 614-22)
Frmulas extensamente hidrolisadas contm peptdeos < 1500 k
Frmulas contendo L-aminocidos
Planejamento nutricional
Soja (confirmar ausncia de IgE especfica para soja)
Planejamento nutricional
Sabor artificial de manteiga, cidos graxos provenientes de manteiga, casena, caseinatos (sdio, clcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, protena, slidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas variaes), pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais minerais, concentrados proticos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com protenas e margarinas
Frmulas especiais
Nome comercial(Fabricante)
Nan soy(Nestl)
Aptamil soja 1(Support)
Aptamil soja 2(Support)
Pro Sobee(Mead Johnson)
Isomil(Abbott)
Nursoy(Wyeth)
Apresentao Lata de 450g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g
Energia (kcal/100ml) 67 66 71 67,60 68 67,6
Protenas, g 1,9 1,8 2,2 2,01 1,8 1,8
Fonte protica protena isoladade soja +metionina
protena isoladade soja +metionina
protena isoladade soja +metionina
100% protenaisolada de soja
protena isolada desoja + metionina
protena isolada desoja + metionina +carnitina + taurina
Carboidratos, g 7,35 6,7 7,6 6,58 6,9 6,9
Fonte de carboidratos 100%maltodextrina
100%maltodextrina
100%maltodextrina
100% polmeros deglicose
60% xarope demilho e 40%
sacarose
slidos de xarope demilho e sacarose
Gorduras, g 3,3 3,6 3,6 3,61 3,69 3,6
Fonte lipdica 50% olena depalma
30% leo de soja
20% leo de coco
100% vegetal(leos de palma,canola, coco e
girassol)
100% vegetal(leos de palma,
girassol, semente
de colza e coco)
45% leo de palma,20% leo de coco,20% leo de soja e
15% leo de girassol
50% leo de soja e50% leo de coco
leo de soja, leo decoco, leo de palma e
leo de girassol
Frmulas alimentares
Nome comercial(Fabricante)
Alfar(Nestl)
Pregestimil(Mead Johnson)
Pregomin(Support)
Peptamen jr.(Nestl)
Neocate(Support)
Vivonex Pediatric(Novartis)
Apresentao / uso Lata de 400g (semi-elementar p/
Eliminao dos alrgenos envolvidos: Leite de vaca
Tentativa de troca de frmula:
- Desaparecimento dos sintomas aps 8 semanas da retirada do antgeno alergnico e 12 semanas aps ocorre remisso da histologia intestinal. (Sampson HA 2004. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(5): 805-19)
Evoluo
Sensibilizao mltipla a antgenos alimentares tem sido identificada em crianas com alergia protena do leite de vaca.
Relevncia clnica ?
Reaes adversas a outros alimentos em 31 a 75 % das crianas (mais freqentes: ovo, amendoins, frutas ctricas, peixes e cereais)
10 % das crianas com APLV podem reagir carne bovina Alergia IgE mediada ao LV risco elevado de persistir com
reao adversa a outros alimentos (asma e rinoconjuntivite)
Surgill S, Bernard LA. Curr Opin Pediatr 2004; 16(4): 396-401. Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.
Evoluo
Dermatite atpica Qual o papel da alergia alimentar?
Gustafsson et al, 2003 Estudou o desenvolvimento de sensibilizao a alimentos
em crianas com dermatite atpica; Coorte envolvendo 94 crianas seguidas at 7 anos de
idade; Sensibilizao a alimentos: eczema grave - 69%, eczema
leve - 53 % Alimento mais freqente: ovo Na maior parte das crianas a alergia a leite e ovo foi
transitria o que no ocorreu com o amendoim .
.
CRIANAS COM APLV
APRESENTANDO M-
EVOLUO Persistncias dos sinais clnicos ou falncia do
crescimento
Persistncia do processo alrgico:
Mesmo alimento(transgresso dieta)
Outro alimento no identificado
Ingesto inadequada: quantidade ou qualidade
PRTICAS INAPROPRIADAS
-LEITE DE CABRA
Similaridade da composio ao LV devido mesma origem filogentica destas espcies animais
Alfa s1 e alfa s2 casena de vacas, cabras e ovelhas apresentam 87 % a 98 % de aminocidos idnticos
Vrios estudos comprovando que esse leite no indicado no tratamento de crianas com APLV
Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
Parmetro AAP, 2000 ESPACI/ESPGHAN, 1999 ComentriosCrianas com AA*
confirmadaExcluso completa da protena
Excluso completa daprotena
Crianas em AM comAA
1. Tentar excluir da dieta materna:LV, ovo, peixe, amendoim e outros2. Frmula extensiva/te hidrolisada/L-aminocidos ou soja (IgE mediadasem GI) ou > 6 meses
Retirar apenas o alimentocausador da dieta materna
Excluso da protena doLV da dieta materna semostrou eficaz namaioria dos estudos
AA confirmada emcrianas em uso de
frmula infantil
Frmula extensamentehidrolisada/aminocidos/soja (IgEmediada).Benefcios aps 2 a 4 semanas manuteno por 1 ano
Frmula extensamentehidrolisada ou deaminocidos
ESPACI no utilizaprotena intactaindependente da AA seIgE mediada ou no
Evitar hidrolisadoparcial (HP)
Sim SimHP tem 1000 a 100000 x+ prot. intacta do queextensa/te hidrolisado
Evitar leite de cabra,ovelha na AA por LV
Sim Sim Protenas homlogas
Crianas com AA eEnteropatia
Frmula extensamente hidrolisada ouaminocidos
Frmula extensamentehidrolisada sem lactose comTCM at melhora da funoabsortiva
Propostas iniciar comfrmulas com L-aminocidosinicialmente
Planejamento nutricional
Suplementao medicamentosa
Palatabilidade das frmulas extensamente hidrolisadas tempo de adaptao aceitao adequada;
Avaliao criteriosa da ingesto alimentar (nutricionista) deciso sobre a necessidade de suplementao medicamentosa de vitaminas, minerais
Alimentos que podem estar
deficientes na dieta de restrioAlrgeno :Vitaminas e Minerais
Leite :Vitamina A, vitamina D, riboflavina, cido pantotnico, vitamina B12, clcio, & fsforo
Ovo :Vitamina B12, riboflavina, cido pantotnico, biotina, & selnio
Soja :Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnsio, ferro, zinco, clcio, & fsforo
Trigo: Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato se enriquecido
Amendoim: Vitamina E, niacina, magnsio, mangans, & cromo
Seguimento e prognstico
Estudos avaliando a tolerncia na alergia alimentar:
Indivduo pode tornar-se tolerante a um alimento que anteriormente causava alergia alimento e reao individual
Excluso pelo tempo adequado e exposio do alimento = FUNDAMENTAL para desenvolvimento da tolerncia oral
Wood RA. Pediatrics 2003; 111: 1631-1637
Seguimento e prognstico
Evoluo Alergia a protena do leite de vaca:
45 a 56 % - remisso at 1 ano 60 a 77 % - remisso at 2 anos 84 a 87 % remisso at 3 anos 90 a 95 % remisso at 5 a 10 anos
Gastroenteropatia secundria LV remisso de 98 % dos casos at 2 anos de idade
Alergia a amendoins, castanhas, nozes e frutos do mar -Desencadeamento a partir de 4 a 8 anos da remisso dos sintomas
Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.
Seguimento e prognstico
Ovo:
Ford e Taylor. Arch Dis Child 1982;57:649-652: nico estudo
25 crianas (mdia de idade 17 meses, range 7 m 19 anos)
Alergia ao ovo por 2-2,5 anos 11/25 (44%) resoluo
Maioria das alergias ao ovo no se mantm na idade escolar
Planejamento
Consideraes:
Monitorizao do crescimento e desenvolvimento:
Alergia alimentar
Restrio diettica
Adeso ao tratamento sucesso na tolerncia
Reavaliao peridica (alergia alimentar) Prick test, RAST, teste de provocao
Orientaes gerais
Cuidados pessoais
Crculos prximos famlia, amigos
escola, ambiente de trabalho
alimentao fora de casa
Novos produtos composio: ingredientes e aditivos
ingredientes exticos
expresso de protenas heterlogas
Cuidados especiais: Indstrias e Sade Pblica rotulagem detalhada de produtos
industrializados
segregao de processos industriais, contaminao cruzada, boas prticas de fabricao, rotinas de controle
conscientizao e educao de manipuladores
especificaes de matria-prima
equipes de sade treinadas e instalaes adequadas
Profilaxia
Orientaes gerais
Ingredientes ocultos
Orientaes quanto a rtulos
Contaminao cruzada (equipamento compartilhado)
Descries de alimentos pouco claras (Aroma natural pode ser leite de vaca)
Fornecer sites para orientaosites de nutrio: www.nutritotal.com.br
Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org) (800-929-4040)
www.girassolinstituto.org.br
Orientaes gerais
Alguns alimentos (alrgenos) podem ser mascarados e ingeridos de maneira desavisada em alguns destes procedimentos Temperos: mostarda, pimenta,
gergelim,coloral,presena de leite em temperos prontos
Legumes e castanhas: amendoim e castanha
Leite de vaca(suplementos proticos): casena, caseinatos
Vacinas
Instrumentos de cozinha, alrgenos volteis
Alimentos transgnicos que contm novas protenas
Preveno de alergia alimentar
Identificar pacientes de risco Ausncia de marcador gentico ou imunolgico
confivel Predisposio de atopia em pais e irmos
Restrio diettica (leite, ovo, peixe, noz) Na gravidez: nenhum benefcio Comprometimento da nutrio materna Frmula hidrolisada:Efeito varivel (Base de dados de
Cochrane Syst Rev. 2006 18 de Outubro);
Extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidncia de dermatite atpica, mas no de asma
Introduo tardia de alimento slido: Efeito varivel (Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20)
Aleitamento materno prolongado? Probiticos??
Aleitamento materno!!!!!!!!!
Aprendizado
Diferenas entre alergia e intolerncia Diferenas entre frmulas alimentares e
bebidas lcteas Manifestaes mais comuns em alergia
alimentar Alrgenos mais comuns Entendimento do tratamento de alergia
alimentar (fluxograma) Cuidados com suplementao de
vitaminas e oligoelementos Orientaes de preveno.
Consenso brasileiro de alergia alimentar 200708/31-02/64
Rev. bras. alerg. imunopatol.2008 by ASBAI
www.sbnpe.com.brDITEN
Gastroenterologia peditrica:manual de condutas Vera Lcia Sdepanian,So Paulo,
Ed.Manole,2010