aloplástico

CLÓVIS MARZOLAFUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Os Implantes de Materiais Aloplásticos.

1

CLÓVIS MARZOLA

“OS IMPLANTES DEMATERIAIS ALOPLÁSTICOS”

O sol sempre nascerá outra vez...

E uma nova oportunidade virá...!!!

Aprendi a esperar, a ser paciente,

Ainda que com muito esforço...!!!

(ANNA SHARP)



2

OS IMPLANTES DEMATERIAIS ALOPLÁSTICOS

INTRODUÇÃO

A possibilidade de recuperação de falhas, ou partes

deficientes do corpo humano por substitutos funcionais, tem

intrigado profissionais e pesquisadores da área de saúde, já há

algum tempo. Buscam-se ainda, substitutos, principalmente para

tecidos duros do organismo, osso e dentes.

Em cirurgias realizadas na cavidade bucal, o problema é

ainda mais crítico, pois a grande maioria das intervenções, implica

na manipulação de tecido ósseo.

Em exodontias, exéreses de lesões tumorais ou

processos inflamatórios crônicos, obtenção de acessos, torna-se

necessária realização de osteotomias e ostectomias, resultando na

formação de cavidades ósseas. Estas, em condições normais,

desde que agente causador tenha sido eliminado, são reparadas

através de processo biológico natural._____________________________________

* AUTORES: Prof. Dr. Clóvis Marzola Prof. Dr. João Lopes Toledo Filho



3

Extensão e velocidade deste processo estão na

dependência da localização anatômica, do agente etiológico, das

dimensões da lesão e, características biológicas de cada indivíduo.

Podem ser necessários anos para se completar o reparo, expondo-

se o paciente a riscos e, desconfortos, muitas vezes

desnecessários.

Na tentativa de sanar estes inconvenientes,

desenvolveram-se técnicas para reconstituição, total ou parcial das

estruturas perdidas, com objetivo de recuperar o contorno

anatômico normal, restaurar sua função, aumentar a resistência

mecânica, eliminar "espaços mortos", favorecer a cicatrização,

prevenir invalidação de tecidos moles, reduzindo assim, chances de

infecções secundárias e, restabelecendo imediatamente suporte

para aparelhos protéticos (LEGEROS; PENUGONDA, 1983 eMARZOLA, 1997 e 2002).

Inicialmente, optou-se pela utilização de enxertos ósseos

autógenos (EDA). Apesar de suas enormes vantagens biológicas,

apresenta certos inconvenientes, como a necessidade de

hospitalização, intervenção em outra área do organismo, morbidade

da área doadora, maior período de convalescença, susceptibilidade

à infecções, e ainda reabsorção progressiva e constante (BIRD etal., 1974; SANDERS; COK, 1976; CANZONA et al., 1976; BAKERet al., 1979; FRAME; BRADY, 1984 e MARZOLA, 1997 e 2002).

Por esta razão, vários materiais sintéticos estão sendo

desenvolvidos, com vários graus de sucesso e insucesso. Surgiram

derivados anorgânicos como compostos de cálcio (sulfato de cálcio

e o de tricálcio), as hidroxiapatitas (JARCHO, 1986; KENT;



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BLOCK; KAY, 1986; FRAME, 1987; BISSADA; HANGORSKY,1980; BLOCK; KENT; KAY, 1987; COOK et al., 1987; DE GROOTet al. 1987; FRAME; BRADY, 1987; HOLMES; BUCHHOLZ;MOONEY, 1987; THOMAS et al., 1987; DUCHEYNE, 1988;EGGLI; MÜLLER; SCHENK, 1988; LOWENBERG et al., 1988;DACULSI; LEGEROS; MITRE, 1989; ISHIKAWA; WAKAMURA;KONDO, 1989; OONISHI et al., 1989; BAGAMBISA; STOM;SCHILLI, 1990; BAGAMBISA; JOOS, 1990; KRAUSER; BONER;BONER, 1990; ALLIOOT-LICHT et al., 1991; BUSER et al., 1991;GOTTLANDER; ALBREKTSSON, 1991; HENCH, 1991; LUM;BEIRNE; CURTIS, 1991; SENNERBY, 1991; GOTTLANDER;ALBREKTSSON; CARLSSON, 1992; DARD et al., 1994;DOGLIOLI et al., 1994; MARZOLA; TOLEDO FILHO; ZORZETTOet al., 1996 e MARZOLA, 1997 e 2002), além de vários polímeros e

plásticos.

O polimetilmetacrilato é um destes compostos acrílicos já

amplamente utilizado, com bons resultados em cirurgias ortopédicas

(HOMSY et al., 1969 e CHARNLEY, 1970), neurológicas (VANGOOL, 1985 e BENZEL et al., 1990), plásticas reconstrutivas

(SHONS et al., 1983; VAANDRAGER et al., 1988 e GOVILA,1990), e bucomaxilofaciais (SCHWARTZ et al., 1973; EHRLICH;AZAZ, 1975; KAMEROS; HIMMELFARB, 1975 e TIMMIS et al.,1986).

As membranas biológicas através da regeneração

tecidual guiada (RTG) têm mostrado considerável sucesso:

1) na maxila e na mandíbula (CHHVAPIL;KRONENTHAL; VAN WINKLE, 1973; BECKER et al., 1987;



5

SCHALLHORN; McCLAIN, 1988; DAHLIN et al. 1990; NEWMAN,1991; WACHTEL et al., 1991; ZABLOTSKY et al., 1991; ARORAet al., 1992; BALKIN, 1992; MITSUI, 1992; CRUZ; REIS; SILVA,1993; DUAILIBI; MORETTI; ISSAS, 1993; MARZOLA; TOLEDOFILHO; ZORZETTO et al., 1996; LOBO; MARZOLA;CONSOLARO et al., 1997; MARZOLA, 1997; DE LAVALLERESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998 e TOSIN;MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998);

2) em cranioplastias (DAHLIN et al., 1991);3) no baço, como hemostático e na reparação

(TONIOLLO, 1988);4) na restauração da parede lateral do seio maxilar

(BECKER; NEUKAN; SCHLIEPHAKE, 1992);5) como curativo biológico (PITANGUY; SALGADO;

MARACAJÁ, 1988) e,

6) no tratamento de ressecções faciais em seres

humanos (TINTI et al., 1992).No aumento de rebordo alveolar, também têm

desempenhado um papel muito importante, facilitando em muito o

trabalho do protesista, posteriormente (BUSER et al., 1990 eSIMION; BALDONI; ZAFFE, 1992). Na periodontia, para a

reparação do periodonto, destruído pela evolução de um processo

inflamatório, a RTG tem-se desempenhado de maneira bastante

satisfatória (ELLEGAARD; KARRING; LOE, 1974; CATON;ZANDER, 1976; NYMAN et al., 1980 e 1982; AUKHIL et al., 1983;GOTTLOW et al., 1984 e 1986; AUKHIL et al., 1986; DAHLIN et



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al., 1988; NOVAES JR; MORAES; NOVAES, 1990; SEABRA,1990; TINTI; VICENZI, 1990 e STAHL; FROUM, 1991).

Assim, foram desenvolvidos trabalhos no sentido de

encontrar-se um material que pudesse constatar sua eficácia e, sua

boa integração com os tecidos do hospedeiro, além de serem

indutores da formação óssea, bem como que esses mesmos

produtos pudessem ser adquiridos pelos profissionais a custo

satisfatório, para poderem ser utilizados nos pacientes, diminuindo,

dessa maneira, os problemas na cavidade bucal.

Os materiais aloplásticos por nós estudados, tanto

clínica quanto experimentalmente em alguns casos foram o "HardTissue Replacement" (H.T.R.), o Sulfato de Cálcio (Gesso Paris),o Osso Sintético, as hidroxiapatitas reabsorvíveis (Biohapatita eBiohapatita + BMP) e não reabsorvíveis, além da MatrizOrgânica de Osso Bovino Liofilizado (Osseobond), e o OssoBovino Desproteinado (BioBone) (MARZOLA, 1997 e 2002)sendo a Biohapatita e o Osso Bovino Liofilizado desenvolvidos no

Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de

Bauru da Universidade de São Paulo.

Recentemente outra hidroxiapatita sintética absorvível,

em forma não cerâmica foi também lançada no mercado com

resultados segundo os autores bastante razoáveis, a HAP-91.

Trata-se de um material osteocondutor para enxertos ósseos (JHS –LABORATÓRIO QUÍMICO LTDA, 2001).

Também, foi utilizada a cera de abelha, com resultados

aceitáveis (MARQUES et al., 1994).



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Além desses materiais, também as membranas

biológicas através da RTG, também estão sendo pesquisadas,

principalmente as nacionais (Alumina, a GEN-DERM, oMicrolágeno e o Laminado de Osso Bovino DesproteinadoRecomposto com Substância Colágena a FlexForm), associadas

ou não a todos esses materiais aloplásticos.

1. HIDRÓXIAPATITA.

Tomando como base todas as cirurgias realizadas,

utilizando-se este material, num período de 24 meses, observou-se

em 84,6% dos casos, o restabelecimento das áreas operadas e

integração do implante às estruturas neoformadas. 23% dos casos

demonstraram alguma perda de material por expulsão e, apenas em

um caso, foi manifestada infecção pós-operatória.

Os resultados obtidos até o momento, embora com

pequena casuística (treze casos) até a algum tempo, mas já com

muitos casos atualmente, além de sua utilização também em casos

de associação com os transplantes, que podem ser considerados

bem aceitáveis para um biomaterial, estimulando a continuidade de

pesquisas com a hidroxiapatita e outros derivados da mesma

(Casos: Figs. X. 1 a X. 6; X. 7 a X. 13; X. 14 e X. 15)Este material pode ser não reabsorvível e reabsorvível

estando sendo atualmente utilizada a Biohapatita associada ou não

à matriz orgânica de Osso Bovino Liofilizado (Osseobond), ou

ainda a Biohapatita + BMP que é uma proteína morfogenética,

todos desenvolvidos no Departamento de Bioquímica da



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Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de SãoPaulo, sendo que o resultado por nós obtido com todos esses

materiais foi bastante aceitável e recomendável (MARZOLA,TOLEDO FILHO; ZORZETTO et al., 1996 e MARZOLA, 1997 e2002).

Estes materiais atualmente já se encontram no mercado

com nova denominação e, com registros oficiais que são:

“GENPRO” a proteína morfogenética, o “GENOX-ORGÂNICO” a

matriz orgânica, a “GEN-DERM” membrana de osso bovino e, o

aglutinante “GEN-COL” (Casos: Figs. X. 16 a X. 21; X. 22 a X. 28;X. 29 a X. 32; X. 33 a X. 36; X. 37 a X. 42).



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Figs. X. 1 a X. 6 - Exibição de caso de implante de hidroxiapatita granulosa

após a extração de uma raiz de um pré-molar inferior com foco de

infecção periapical. Nota-se a facilidade com que o material é

implantado.



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Figs. X. 7 a X. 13 - Implante de hidroxiapatita granulosa numa extensa lesão

cística na mandíbula, notando-se a facilidade com que o material é

manipulado e, colocado na cavidade, e o reparo após 90 dias de

seguimento.

Figs. X. 14 e X. 15 - Implante de hidroxiapatita granulosa no palato, após o

transplante de canino superior retido, notando-se a facilidade com que o

material é manipulado e, colocado na cavidade, e o reparo após 90 dias

de seguimento.



13



14

Figs. X. 16 a X. 21 - Implante de hidroxiapatita sintética numa extensa lesão

cística na mandíbula, notando-se a facilidade com que o material é

manipulado e, colocado na cavidade.



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Figs. X. 22 a X. 28 - Caso de implante de hidroxiapatita reabsorvível numa

grande lesão cística na maxila com apicoplastia, utilizando-se

(GENPRO - Biohapatita) + matriz orgânica de osso bovino liofilizado

(GENOX-ORGÂNICO - Osseobond) + membrana biológica a “GEN-

DERM” (todos materiais desenvolvidos pelo Departamento de

Bioquímica da FOB-USP).



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grande lesão cística na maxila utilizando-se (GENPRO - Biohapatita) +

matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO -

Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM” (todos materiais

desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da FOB-USP).



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grande lesão cística na maxila utilizando-se (GENPRO - Biohapatita) +

matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO -

Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM” (todos materiais

desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da FOB-USP).



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grande lesão cística na mandíbula utilizando-se (GENPRO -

Biohapatita) + matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-

ORGÂNICO - Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM”

(todos materiais desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da

FOB-USP).



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2. SULFATO DE CÁLCIO(GESSO PARIS)

Analisando-se os casos operados em que foram

implantados estes materiais, após período de proservação de 24

meses, verificou-se total absorção das partículas de gesso

convencional, sem manifestação de complicações pós-operatórias.

Contudo, naqueles casos em que foi implantado o gesso

modificado, constatou-se alto índice de complicações, com casos de

infecção, perda de material e, um caso de recidiva da lesão primária

(MARZOLA et al. 1991 e MARZOLA, 1997 e 2002).Estes dados permitem identificar a necessidade de

aprimoramento da fórmula deste material de implante, que embora

economicamente acessível, não atendeu, às características

mínimas de um biomaterial (Figs. X. 43 a X. 48).



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Figs. X. 43 a X. 48 - Implante de osso sintético após a exérese de um

odontoma na mandíbula. Esse material teve algumas partes

eliminadas, dificultando o reparo da região. Isto ocorreu, devido talvez,

à grande quantidade de material colocado no local. Quanto menos

material, melhor o resultado final.



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3. "HARD TISSUE REPLACEMENT"(H.T.R.)

Pode-se verificar tratar-se de um excelente material,

biocompatível, radiopaco e, de fácil manuseio, constituindo-se em

valioso recurso terapêutico na cirurgia bucomaxilofacial (MARZOLAet al. 1992 e MARZOLA, 1997 e 2002) (Figs. X. 49 a X. 55) tanto

na forma granulada quanto em blocos.



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Figs. X. 49 a X. 55 - Implante de HTR numa lesão cística e de furca num

primeiro molar inferior. Esse material foi perfeitamente aceito pelo

organismo, não tendo nenhum sinal de rejeição.

4. OSSO SINTÉTICO

Estudando-se todos os casos por nós operados com o

implante deste tipo de material, pôde-se constatar que se trata de

um material que merece ainda muitos estudos, tanto dele, como

também da forma como foi estudado (MARZOLA, 1997 e 2002).



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Assim sendo, parece que ainda pesquisas devam ser

realizadas, para observação mais cuidadosa deste material (Figs. X.56 a X. 61).



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Figs. X. 56 a X. 61 - Implante de osso sintético após a exérese de um extenso

cisto dentígero na maxila. Esse material teve algumas partes

eliminadas, dificultando o reparo da região. Isto ocorreu, devido talvez,

à grande quantidade de material colocado no local. Quanto menos

material, melhor o resultado final.



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5. MATRIZ ORGÂNICA DE OSSOBOVINO LIOFILIZADO

Material para implante de cavidades ou de rebordos

alveolares, que está sendo desenvolvido pelo Departamento deBioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru daUniversidade de São Paulo, com excelentes resultados clínicos.

É realizada uma mistura dessa matriz orgânica de osso

bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO) (Osseobond), com a

hidroxiapatita reabsorvível (GENPRO) (Biohapatita com ou sem oBMP) mais soro fisiológico, havendo a formação de pasta que é

colocada na cavidade ou em rebordos alveolares, com a finalidade

de impedir a reabsorção e induzir a formação de osso. Essa mistura

pode ser levada a efeito na proporção de duas partes de Biohapatita

para uma de osso bovino liofilizado, mesclados com soro fisiológico

ou sangue, ou ainda com outra substância que está sendo

desenvolvida, que dará uma consistência bastante dura a essa

mistura, que preencherá corretamente a cavidade cirúrgica.

Os resultados dos casos clínicos por nós já levados a

efeito, mostram tratar-se de material de fácil aplicação e

manipulação (Figs. X. 62 a X. 71), devendo sua indicação ser

sempre correta, sempre com três superfícies para o contato do

material, além da ausência de contaminação purulenta no local.

Muito importante ainda é a técnica cirúrgica correta que

deverá ser levada a efeito pelo cirurgião, desde uma incisão

perfeita, correto descolamento do muco-periósteo, até a sutura final



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adequada, se possível com a aplicação de uma membrana biológica

previamente. Apesar de já muitos casos haverem sido realizados

em nosso Serviço, há ainda a necessidade de mais pesquisas

serem levadas a efeito nesse sentido e, para um acompanhamento

melhor e mais detalhado (MARZOLA, TOLEDO FILHO;ZORZETTO et al. 1996; MARZOLA, 1997; DE LAVALLERESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; TOSIN;MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; OMAGARI, 1999 eOMAGARI; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2000 e MARZOLA,2002).



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28

Figs. X. 62 a X. 71 - Caso de implante de hidroxiapatita a Biohapatita

(GENPRO) + Osseobond (GENOX-ORGÂNICO) + aglutinógeno (GEN-

COL) + membrana de osso bovino liofilizado (GEN-DERM) como

preenchimento de cavidades acessórias para facilitar a reparação

óssea juntamente com osso autógeno num conjunto de implantes

dentais.

6. MEMBRANAS BIOLÓGICAS

As membranas biológicas representam um grande

avanço no que diz respeito ao implante de materiais aloplásticos,

pois impedem que as células do epitélio bucal e do tecido conjuntivo

participem da cicatrização da ferida, deixando que as células do

ligamento periodontal tenham prioridade de se conduzirem para a

área, resultando em regeneração dos tecidos.

Estas membranas, ou ainda outro tipo de material

semelhante, vão agir como barreira física, facilitando o processo de

regeneração (CUCIN, 1972; ELLEGAARD; KARRING; LOE, 1974;



29

WEINSTEIN et al., 1976; KAWAHARA, 1977; KAWAHARA;HIRABAYASHI, 1980; BRANEMARK; ZARB; ALBREKTSSON,1985; McKINNEY; KOTH; STEFLIK, 1985; GOTTLOW et al., 1986;NYMAN et al., 1982; BLUMENTHAL, 1988; MAGNUSSON et al.,1988; PITARU et al., 1988; PRATO; CORTELLINI; CLAUSER,1988; TANNER et al., 1988; YAMAGAMI et al., 1988; CARD et al.,1989; CLAFFEY et al., 1989; KODAMA et al., 1989; PITARU et al.,1989; CHUMG et al., 1990; CORTELINI et al., 1990; GALCUT,1990; GROMATZKY et al., 1990; NOVAES JR; MORAES;NOVAES, 1990; NOVAES JR; MORAES; NOVAES, 1990;CORTELINI et al., 1991; KON et al., 1991; MINABE et al., 1991;NOVAES JR; DIAS; NOVAES, 1991; CANCIAN et al., 1992; NARYFILHO et al., 1992; PRATO et al., 1992; KINNA et al., 1993;MACEDO et al., 1993; CAPRIGLIONE; GREIN, 1993; CRUZ;REIS; SILVA, 1993; DUAILIBI; MORETTI; ISSAS, 1993; LOBO;MARZOLA; CONSOLARO et al., 1997; MARZOLA, 1997; DELAVALLE RESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998;TOSIN; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; OMAGARI, 1999 eOMAGARI; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2000 e MARZOLA,2002).

Os trabalhos por nós realizados com estes tipos de

membranas permitem tirar conclusões bastante satisfatórias, pelo

tempo de proservação tanto em casos clínicos de cirurgias normais

de grandes cavidades, quanto para uma obturação biológica num

processo de reabsorção, ou ainda como auxiliar para implantes

osseointegrados num processo de remodelação de uma falha de

maxila (Figs. X. 62 a X. 71), ou ainda apenas para conduzir um



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processo de reparo, como em vários casos que foram selecionados

para a exibição fotográfica. Ainda, para ajudar na manutenção de

nervos em sua devida posição (Figs. X. 72 a X. 74) ou para proteger

uma obturação de forame em casos de nevralgias rebeldes (Figs. X.75 a X. 77 ).

Atualmente as membranas por nós utilizadas e

fabricadas pelo Departamento de Bioquímica da Faculdade de

Odontologia de Bauru da USP, tiveram seu nome alterado e já

devidamente registrado: “GEN-GERM”.

Figs. X. 72 a X. 74 - Caso de implante de membrana biológica GEM-DERM

como RTG em paciente com problemas de altura de rebordo alveolar,

em que se fazia necessário um rebaixamento do rebordo e a membrana

foi utilizada para proteção do feixe vásculo-nervoso.



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Figs. X. 75 a X. 77 - Caso de obturação do conduto de saída do nervo

mentoniano com resina acrílica para impedir a formação de um

neuroma de amputação, notando-se pelos achados microscópicos que

o resultado foi alcançado. rebaixamento do rebordo e a membrana foi

utilizada para proteção do feixe vásculo-nervoso.

o0o



32

CAPÍTULO X

OS IMPLANTES DEMATERIAIS ALOPLÁSTICOS

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