Tutorial do dia 2/3/12

Parte 1

Paciente de 21 anos, nuligesta (nunca engravidou), casada há três anos e sem uso de método anticoncepcional, com atrasos menstruais freqüentes há dois anos. Apresentando amenorréia de três meses e teste da progesterona positivo. Uma ultrassonografia pélvica mostrou inúmeros cistos foliculares em ambos os ovários. É sedentária e, após o casamento, vem ganhando peso. Tem desejo em engravidar. Exames laboratoriais prévios mostraram dislipidemia mista e glicemia de jejum igual a 111 mg/dl. Já apresentou também picos hipertensivos, mas não usa nenhuma medicação para controle da pressão arterial. Mãe é diabética, pai é hipertenso. Ao exame físico: peso 83 kg, estatura 160 cm, cintura 98 cm, presença de acantose nigricans em pescoço e axilas, PA 145 x 95 mmHg. Presença de pelos em excesso (face, periareolar, inter-mamilar, raiz de coxa) com índice de Ferriman- Gallwey: 12 e acne. Palpação da tireóide normal.

O índice de Ferriman- Gallwey é utilizado para avaliação do hirsutismo. Acima de 8, é considerado.

IMC: 32,4 – obesidade classe 1.1- Qual sua hipótese diagnóstica?

SOP

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma doença endócrina complexa que tem como elementos principais hiperandrogenismo e anovulação crônica. Caracteriza-se por sinais associados à anovulação crônica, tais como irregularidade menstrual ou amenorréia, e uma ampla gama de achados decorrentes do hiperandrogenismo, tais como hirsutismo, acne, alopécia e seborréia. A denominação dada a esta síndrome se deve à presença freqüente de ovários aumentados de volume, com hipertrofia do estroma e múltiplos cistos na periferia da córtex.Associa-se em graus variados à obesidade e a quadros de infertilidade. Pacientes com SOP apresentam ainda risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de endométrio e doenças cardiovasculares, bem como alterações no metabolismo de glicose e risco para desenvolvimento precoce de diabetes mellitus.

Hiperandrogenismo é o termo utilizado para descrever os sinais clínicos, devidos ao aumento daação biológica dos andrógenos (ex: testosterona) .Hiperandrogenemia ou hiperandrogenismo bioquímico é o aumento dos andrógenos no sangue. A expressão clínica máxima do hiperandrogenismo é a virilização. O hiperandrogenismo idiopático caracteriza-se pela presença de expressão clínica e ausência das alterações bioquímicas, e o oculto, pela ausência de expressão clínica e presença de alterações bioquímicas.

2- Após analisar o quadro clínico (anamnese e exame físico), quais os exames complementares você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica?

Testosterona total SHBG (globulina de ligação dos hormônios sexuais)

Testosterona livre ou biodisponivel calculada (inclui a medida da concentração real de albumina)

S-DHEA (maiores que 700 marcadores para uma função adrenal anormal)

17 – hidroxiprogesterona (função tireoidiana)

Espera-se encontrar: Androgênios normais ou elevados;

Hiperinsulinismo basal;

Curva insulínica anormal ao teste de sobrecarga com glicose (dextrosol, 75g);

Elevação basal do LH;

Diminuição da secreção do FSH;

Dislipidemia

3- Com base nos exames solicitados acima, quais você esperaria estar alterados para confirmar sua hipótese diagnóstica? E quais as possíveis alterações?

• Avaliação da Hiperandrogenemia- Testosterona Total (VR 15-80ng/dl em mulheres – na menopausa 15-35ng/dl) – baixa sensibilidade- SHBG (VR= 18-114 nmol/L; em grávidas o VR é de 26-241 nmol/L no 1º trimestre e de 85-491 nmol/L no 2º e 3º trimestres)- A Testosterona Livre não deve ser dosada em ensaios habituais pela sua baixa acuráciaÍndice de Testosterona Livre (VR até 3,9):

- Testosterona Livre Calculada – calculada por uma fórmula complexa – Fase folicular: 0,18 a 1,68 ng/dlMeio do ciclo: 0,3 a 2,34 ng/dlFase lútea: 0,17 a 1,87 ng/dlPós menopausa: 0,19 a 2,06 ng/dl

- Testosterona Biodisponível (avaliada também através da testosterona calculada) – é a soma da testosterona livre calculada + a testosterona ligada à albumina

Fase folicular: 4,4 a 39 ng/dlMeio do ciclo: 7,1 a 55 ng/dlFase lútea: 4,1 a 44 ng/dlPós menopausa: 4,4 a 48 ng/dl

• Exames para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo

- Testosterona Total (se >200 ng/dl suspeitar de tumor de ovário, e hipertecose ovariana)- DHEA-S (se >700 ug/dl, suspeitar de tumor de supra renal)- B-HCG - FSH (para diagnóstico diferencial com FOP em casos de alterações menstruais, baixa sensibilidade quando utilizada a relação LH/FSH em pacientes com SOP)- 17-hidroxiprogesterona (principal diagnóstico diferencial com SOP)- TSH- Outros (se suspeita clínica)

Teste ACTH c/ dosagem 17OHPCortisol livre urinário; cortisol pós DEXAIGF-1Prolactina (pode estar levemente aumentado na SOP)Supressão testosterona com DEXA 0,5 mg 6/6 h/48 h (tumor virilizante)TC adrenais

• Exames para avaliação da Síndrome Metabólica- TTOG 75g de glicose para todas as pacientes- Perfil lipídico para todas as pacientes- Insulina (HOMA-RI insulina x glicose) – (VR < 2,7) 405

• Exames para Avaliação de Ovulação- Progesterona 22°-24°d do ciclo menstrual (normal >4ng/ml)- USG 2ª. fase do ciclo

• Achados Ultrasonográficos (Para diagnóstico, realizada na primeira fase do ciclo menstrual)- Presença de 12 ou mais folículos em cada ovário com medida entre 2-9 mm de diâmetro OU- Aumento de volume ovariano (>10cm3)

(Os critérios acima não se aplicam em mulheres em uso de anticoncepcionais orais / A presença de apenas 1 ovário com estas características é suficiente para diagnóstico de ovário policístico)

- relação entre os hormônios luteinizante e folículo- estimulante (LH/FSH) elevada (>3:1);

- elevação discreta de testosterona e androstenediona; - SDHEA normal ou pouco elevado;

*Propedêutica:

*Glicemia e insulina de jejum.*Teste de tolerância à glicose-GTT (>140 = alterado).*Lipidograma.*FSH (↓), LH (↑), prolactina.*Testosterona livre (alterada).*S-DHEA: sulfato deidroepiandrosterona (avaliação da adrenal).*TSH, T4 livre.*17-hidroxiprogesterona:17-OHP(avaliação do endométrio. Estimar atuação da progesterona.).

*USG na primeira fase do ciclo menstrual. Na primeira fase os folículos estão crescendo para que ocorra a ovulação. Se feita a USG na segunda fase, os folículos estão atrésicos e, portanto, não se encontram na periferia.*Critérios da USG:*>12 folículos com 2-9mm de diâmetro ou aumento do volume ovariano (>10cm3). Normal: 3-9cm3. Um único ovário é suficiente para dar diagnóstico. Não é necessária descrição do estroma e folículos.

Tratamento da SOP:

*Supressão de gonadotrofinas e esteroidogênese ovariana: anticoncepcional (Etinilestradiol-EE + acetato de ciproterona-antiandrogênico. Diane35®, Selene®, Diclin®, Artemidis 35®/ EE + drospirenona-Yasmin®. Yasmin® veio com a proposta de prevenir retenção hídrica, porém não trata tão bem quanto aqueles que contêm acetato de ciproterona. Benefício deste tratamento é também o controle do ciclo menstrual.

*Bloqueio da ação androgênica: anti-androgênicos, acetato de citoproterona (25-50mg/dia), espironolactona- funciona semelhante ao DHEA (50-200mg/dia), flutamida (quase em desuso devido às complicações hepáticas, atualmente usada em câncer de próstata).

*↓resistência à insulina/hiperinsulinemia: emagrecimento, metformina (1,5-2g/dia).

*Fertilidade: citrato de clomifeno (antiandrogênico, estimula FSH-indutor da ovulação. Risco de hiperestimulação-gravidez gemelar ou mais. 50mg), metformina + clomifeno, gonadotrofinas (injetáveis).

*Estético: creme a base de eflornitina, depilação laser.

4- Comente com base no relato de caso, quais os fatores epidemiológicos importantes de sua hipótese diagnóstica.

Os fatores epidemiológicos importantes são: o desenvolvimento da síndrome metabólica, risco aumentado para infertilidade, carcinoma de endométrio ( de mama e de ovário também), obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial e possivelmente doença cardiovascular.

Além de maior incidência de co-morbidades metabólicas, pacientes com PCOS apresentam, alongo prazo, maior risco para hiperplasia e câncer endometrial em virtude da anovulação crônica e conseqüente estímulo estrogênico acíclico e sem oposição pela progesterona. Isto é particularmente importante em mulheres obesas, com níveis circulantes de estradiol livre mais elevados. Além disso, outras neoplasias do trato reprodutivo, dependentes de hormônios sexuais, têm sido relacionadas com PCOS, em especial o carcinoma de mama e de ovário.Obs: esteróides anabólicos são derivados da testosterona.

5- O que são os Critérios de Rotterdam? Cite-os.

São critérios fazem parte de um Consenso criado durante o encontro dos National Institutes of Heath (NIH) e que reuniu um grande número de membros da European

Society of Human Reproduction and Embriology e da American Society of Reproductive Medicine em 2003, na cidade de Rotterdam.

Critérios revisados em 2004 (2 de 3)

1. Oligomenorréia e/ou anovulação

2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo, excluindo outras etiologias de hiperandrogenismo como hiperplasia congênita adrenal, tumores secretores de androgênios e síndrome de Cushing

3. Ovários policísticos caracterizados pelo exame ultra-sonográfico padronizado, ou seja, presença de pelo menos um dos seguintes achados: 12 ou mais folículos medindo entre 2-9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado (>10 cm3). Caso se constate a presença de um folículo dominante (> 10 mm) ou de corpo lúteo, o ultra-som (US) deverá ser repetido no próximo ciclo.

Outros detalhes diagnósticos estão publicados neste consenso.

Rastreamento de desordens metabólicas

1. Nenhum teste de resistência insulínica é necessário para o diagnóstico de SOP, nem para o tratamento a ser instituído.

2. Mulheres obesas com SOP devem ser rastreadas para a síndrome metabólica, incluindo avaliação da intolerância à glicose por meio da realização do teste de tolerância oral à glicose (GTT).

3. Outros estudos são necessários em mulheres não obesas com SOP para se determinar a real utilidade destes testes; no entanto, devem ser sempre solicitados caso estejam presentes fatores de risco adicionais para resistência insulínica, como história familiar de diabetes.

http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe_artigo.asp?id=36

6- O que é o Índice de Ferriman- Gallwey? Como se calcula? E no caso clínico, como se avalia?

O índice de Ferriman-Gallwey é um indice utilizado para avaliação inicial e evolução clínica, no qual as pacientes hirsutas podem ser classificadas em grau leve (valores entre 8 e 12), moderado (entre 13 e 18) e severo (acima de 19). Este escore é definido pela soma da pontuação de nove áreas do corpo (de zero a quatro pontos, cada uma). O ponto de corte para definir hirsutismo é 8 – apenas 5% das mulheres pré-menopáusicas apresenta escore superior a este valor.

Essas nove zonas correspondem as areas onde o pelo é hormônio-dependente. Avaliam-se as zonas, especificadas na escala.

Para cada zona:..............2 pontos: leve ou mínimo; 3 pontos: moderado; 4 pontos: intenso

A soma das áreas: igual ou maior do que 80 = HIRSUTISMO

São as áreas: lábio superior queixo peito parte superior das costas Abaixe para trás abdome superior inferior do abdome braços Antebraços (suprimido no método modificado) coxas Pernas (suprimido no método modificado)

O método foi modificado em 2001, para incluir um total de 19 localidades, com as 10 localizações extra sendo: costeletas, pescoço, nádegas, região inguinal, região perianal, antebraço, perna, pé, pés e dedos. Cada área tem sua própria definição especificada da escala de 4 pontos.

7- O que é o Teste da progesterona? Como é realizado? Como se analisa no caso clínico?

O teste da Progesterona mede a quantidade do hormônio progesterona numa amostra de sangue.

- Princípio do método: na vigência de níveis estrogênicos não antagonizados pela progesterona, ocorre proliferação endometrial, de forma que, após administrar-se um progestagênio, ocorrerá sangramento de privação.- Método: utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona (10 mg/dia), por um período de 5 a 10 dias e aguarda-se a ocorrência de sangramento menstrual, 3 a 10 dias após o término da medicação.- Interpretação: a ocorrência de sangramento por privação, sugere a existência de bom nível prévio estrogênico, ao passo que a falta de sangramento é sugestiva de baixo nível estrogênico.

O teste da progesterona serve para avaliar se o endométrio está sendo estimulado pelo estrógeno, hormônio ovariano. Se menstruar após seu uso, sugere muito que seu ovário tenha retomado à produção hormonal própria.

8- Se a paciente tem desejo em engravidar, qual será a sua conduta?

A conduta será a introdução de indutores da ovulação. Pode ser feito através de medicamentos orais, como o citrato de clomifeno, ou pela administração sistêmica de gonodotrofina.

Mudança de Estilo de Vida (perda de 5-10% do peso é recomendada como etapa

inicial do tratamento em mulheres com sobrepeso ou obesidade)

Citrato de Clomifeno – 25 a 250mg/dia por 5 dias (iniciados nos dia 2-5 do ciclo

espontâneo ou induzido) – pode ser utilizado em monoterapia ou em associação

com a metformina

- Se o tempo é a questão, o clomifeno funciona mais rapidamente, porém

pode resultar em multiparidade

Sensibilizadores de Insulina – Metformina 1,5 a 2,550 g/dia

- Pacientes resistentes ao clomifeno- Evitar multiparidade ou efeitos

colaterais do clomifeno- Melhora do perfil metabólico nas usuárias de

CO e antiandrogênicos- A Associação Americana de Endocrinologistas

Clínicos (AACE) recomenda o uso de metformina como terapia de 1ª

escolha na SOP em mulheres com sobrepeso ou obesidade

Gonadotropinas – dose individualizada Cirurgia - microperfuração ovariana com diatermia ou laser (pode ser

considerada nas mulheres resistentes ou que apresentem efeitos colaterais importantes ao clomifeno, falha ao tratamento com gonadotropinas, e em mulheres que apresentam síndrome de hiperestimulação ovariana com clomifeno ou gonadotropinas)

9- Se a paciente não deseja engravidar, qual será a sua conduta?

A terapia é direcionada para parar o desenvolvimento do crescimento de novos pelos, para a remoção do excesso de pelos existente e para a regulação do ciclo mestrual. O hirsutismo demora para a responder a supressão hormonal, e os resultados podem não ser vistos por até 6 meses. Alem disso, padrões pilosos previamente estabelecidos não mudam com a supressão androgênica. Os métodos mecânicos para a remoção dos pelos também são validos.

Uso de: AÇOS, Progestínicos – quando a combinação de AÇOS é contra-indicada

(medroxiprogesterona 10 mg/d VO por 10 dias ou noretisterona 10mg/d VO por 12

dias), Espirolactona (iniciada se o uso de aços não for uma opção para o tto de

hirsutismo ou se os resultados da terapia com ACO não forem ótimos – atividade

antiandrogenica. Efeitos colaterais: diurese, fadiga, sangramento uterino disfuncional,

hipercalemia e aumento das mamas), flutamida (função hepática deve ser monitorada),

finasterida (inibidor da 5alfa-redutase) e cirurgia – ooforectomia bilateral com ou sem

histerectomia.• Sensibilizadores de Insulina – Metformina 1,5 a 2,550 g/dia

10- O que é Síndrome Metabólica?

Síndrome Metabólica corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência insulínica. Pela dificuldade de ação da insulina, decorrem as manifestações que podem fazer parte da síndrome. Não existe um único critério aceito universalmente para definir a Síndrome. Os dois mais aceitos são os da Organização Mundial de Saúde (OMS) e os do National Cholesterol Education Program (NCEP) - americano. Porém o Brasil também dispõe do seu Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica, documento referendado por diversas entidades médicas.

O termo “Síndrome Metabólica” descreve a associação de diversos problemas que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver doenças cardíacas, derrame cerebral e diabetes. A causa exata da síndrome metabólica ainda não é conhecida, mas a carga genética (características herdadas da família), junto com o excesso de gordura no corpo e a falta de atividade física auxiliam no desenvolvimento dessa condição.O diagnóstico de síndrome metabólica é feito quando a pessoa apresenta 3 ou mais dos problemas abaixo:

a) Gordura abdominal aumentada – cintura maior que 102 cm em homens ou maior que 88 cm em mulheres.b) Baixo colesterol HDL (“bom colesterol”) – nível menor que 40 em homens ou menor que 50 em mulheres.c) Triglicerídeos aumentados – nível de 150 ou mais.d) Hipertensão – pressão arterial maior que 135x85, ou uso de medicações para controlar a pressão.e) Aumento da glicemia (açúcar no sangue): nível de 110 ou mais em jejum.

Possuir 3 ou mais desses fatores de risco é um sinal de que o corpo é resistente à ação da insulina, um importante hormônio produzido pelo pâncreas.

A SÍNDROME METABÓLICA (SM) CARACTERIZA-SE pela associação, num mesmo indivíduo, de dislipidemia, diabetes mellitus do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alterações metabólicas está a resistência à insulina (hiperinsulinemia), daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina

11- A paciente do caso clínico é portadora dessa Síndrome? Se sim, porque.

Sim. Porque segundo os critérios estabelecidos para determinar a presença ou não da

Síndrome, a paciente apresenta: Obesidade central - circunferência da cintura 92 cm

(mulher até 88); Hipertensão Arterial – 145x95, Glicemia alterada – 111 em jejum;

Parte 2

1- Discorra sobre Amenorréias, conceituando-as e classificando-as.

Amenorréia: É a ausência de mestruações espontâneas durante os anos reprodutivos maior que 90 dias.

Sintoma/sinal, que pode expressar alterações:– Sistema neuroendócrino: hipotálamo, hipófise e ovário– Útero, Vagina_ sistema canalicular– Tireóide, Supra-renal, Doenças genéticas– Distúrbios nutricionais e até emocionais

Ela pode ser:

a. Primaria: Que se refere a ausência de menarca na idade de 16 anos na presença de características secundarias normais, ou aos 14 anos quando não há desenvolvimento de características sexuais visíveis (ou nenhuma mestruação após 5 anos da telarca – broto mamário, ocorrido antes dos 10 anos de vida) . Ela ocorre em menos de 0,1 a 2,5% das mulheres em idade reprodutiva.

b. Secundaria: se refere a ausência de mestruações por 3 ciclos, na condição de oligomenorreia, ou de 6 meses depois que as mestruações regulares estiverem estabelecidos. Ausência da menstruação na mulher que estava menstruando, por período equivalente a 3 ciclos menstruais ou por período superior a 6 meses .

Ausência de 3 ciclos, em mulheres que tinham 12 ciclos anuais ou, naquelas com oligomenorréia, a ausência de 9 ciclos ou 1 ano sem menstruar. A incidência varia de 1 a 5% na população em geral.** Ausência de mestruação por mais de 3 meses em pacientes com ciclos regulares ou por mais de seis meses em pacientes com ciclos irregulares.- Oligomenorréia: atraso inferior a 90 dias.

Sua classificação pode ser:

a. Fisiológica: Ocorre durante Infância, Gravidez, Lactação, Pós- Menopausa– Gravidez: os ovários estão em repouso– Lactação: a PRL em altas [ ], inibe a liberação do FSH e LH– Pós-Menopausa: não há folículos.b. Amenorréia Falsa ou Criptomenorréia: Fluxo não se exterioriza por um

obstáculo. Por causas congênitas (agenesia de vagina ou do colo uterino, septo vaginal transverso,..) ou adquiridas (sinéquias cervicais ou vaginais).

Obs: Amenorréia Secundária

podem ser de causas ovarianas ou uterinas.

acima de 90 dias sem menstruar = amenorréia

podem ser hiper, normo (maioria) ou hipogonadotróficas

Amenorréia Hipergonadotrófica

Fogachos, insônia, ressecamento vaginal, dispaurenia e diminuição da libido Maioria é cromossômica (mosaicos de Tunner) ou gênica (defeito em gene

único). Falência ovariana prematura – também associada com doenças auto-imunes

(Hashimoto, Addison).Conduta

Sempre suspeitar primeiro de gravidez em mulheres que estejam na menacme Teste da progesterona:

o Dar comprimidos de progesterona e observar se há sangramento.o Na amenorréia hipergonadotrófica não há sangramento.o Em pacientes com algum funcionamento ovariano, há descamação.o Teste negativo – amenorréia por hipoestrogenismo ou alteração do

fluxo. Hipoestrogenismo – falência ovariana ou amenorréia hipotalâmica severa. Alterações do fluxo – síndrome de Asherman (história de abortamento e

curetagem que levam à aderências – sinéquias – podendo ocorrer também após infecção).

Estrogênio positivo – SOMP, amenorréias hipotalâmicas menos severas. As amenorréias hipogonadotróficas são sempre de causa hipotalamica.

A amenorréia pode ser de causa neural(hipogonadismo hipogonadotrófio), hipofisária(hipogonadismo hipogonadotrófio), ovariana(hipogonadismo hipergonadotrofico) ou canalicular (dosagens hormonais normais).

Importância: §Possibilidade de gravidez§Diagnósticos envolvidos: anormalidade neuroendócrina, anatômica, genética, sistêmica ou psiquiátrica§Repercussões dos distúrbios hormonais associados: Hipoestrogenismo, hiperestrogenismo sem oposição ou hiperandrogenismo§Mitos e fantasias envolvidas

2- Classifique as amenorréias quanto à etiologia e cite exemplos de cada uma.

De causa central – SNC e hipófise:

§Retardo constitucional de desenvolvimento puberal§Síndrome de Kallman§Deficiência isolada GnRH §Deficiência isolada de gonadotrofinas§Tumores SNC§Stress§Anorexia§Prolactinoma§Síndrome de Sheehan

Causa ovariana:

§Disgenesias gonadais§Síndrome dos ovários policísticos §Falência ovariana precoce§Ooforite auto-imune

Causas uterinas e canaliculares:

§Imperfuração himenal§Septos transversos§Agenesia útero-vaginal (Síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser)§Endometrite§Síndrome de Asherman (Sinéquia pós curetagem)§Gravidez

3- Quando devemos investigar as amenorréias primárias?

Devemos investigar as amenorréias primárias quando as pacientes que venham à consulta apresentam:

– ausência de menstruação até 14 anos de idade e ausência de caracteres sexuais secundários;

– ausência de menstruação até 16 anos com desenvolvimento normal de caracteres sexuais secundários;

– ausência de menarca com peso e/ou estatura abaixo do terceiro percentil para a idade;

– ausência de menarca após decorridos mais de três anos do aparecimento de telarca e adrenarca;

– ausência de menstruação por mais de três ciclos (seis ciclos), desde que afastada a possibilidade de gravidez.

4- Descrever a Amenorréia hipotalâmica.

A maior parte das amenorréias secundárias é de origem hipotalâmica. Ocorre pela deficiência da secreção pulsátil de GnRH, causada por diversas desordens do SNC, inclusive psíquicas, e pelo uso de algumas drogas. Configura, juntamente com as causas hipofisárias, o chamado hipogonadismo hipogonadotrófico.

As situações de estresse, os distúrbios alimentares e a rotina de exercícios extenuantes, comuns nos dias atuais, podem estar por trás da queixa de amenorréia. A supressão do GnRH pode resultar, portanto, de fatores psíquicos, neurogênicos ou iatrogênicos (Tabela 9.2).

É fato conhecido de todos os clínicos que mulheres sob estado de grande tensão podem apresentar amenorréia. O estresse, uma forma de psiquismo exacerbado, produz alterações córtico-hipotalâmicas que se traduzem por distúrbios no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Historicamente, temos como exemplos meninas em colégios internos e as mulheres encaminhadas aos campos de concentração na Segunda Guerra Mundial.

A anorexia nervosa e a bulimia podem ser causas de amenorréia. A etiologia da supressão do GnRH nos distúrbios alimentares, ao contrário do que muitos podem pensar, não se deve à desnutrição em si, mas às alterações psíquicas, podendo a amenorréia preceder os outros sintomas. Os sintomas associados à anorexia representam a disfunção de vários mecanismos de regulação hipotalâmica como temperatura, sono, secreção endócrina e equilíbrio autonômico.

Na pseudociese, o medo e o desejo exagerado de engravidar podem levar as mulheres com alto grau de neurose à amenorréia.

O exercício físico intenso pode ser responsável por irregularidade menstrual, amenorréia secundária ou primária (atraso na menarca de até três anos). A supressão do GnRH, neste caso, é atribuída a diversos fatores como o peso crítico (percentual de gordura corporal muito diminuído), estresse, liberação de endorfinas e ao próprio gasto energético. É mais comum em mulheres dedicadas a um treinamento exaustivo, como, por exemplo, corredoras e bailarinas. Estas freqüentemente apresentam níveis de gonadotrofinas e hormônios tireoidianos diminuídos e níveis elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esteróides adrenais e endorfinas.

A amenorréia hipotalâmica também pode-se apresentar como parte do quadro clínico de algumas raras neuropatias. Destas, a síndrome de Kallman é a mais conhecida e, na mulher, caracteriza-se por amenorréia primária por secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia. A causa desta síndrome é a falha na migração, durante a embriogênese, das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH. A síndrome de Lawrence–Moon–Biedl é hereditária e caracterizada por amenorréia primária, retardo mental, obesidade, baixa estatura e polidactilia. A síndrome de Morgani-Stewart- Morel, também hereditária, define-se como amenorréia pri- mária, hirsutismo e hiperostose congênita interna do frontal.

A amenorréia “pós-pílula” não deve persistir por mais de seis meses após a suspensão do anticoncepcional combinado, ou 12 meses após a última aplicação intramuscular do acetato de medroxi-progesterona. Neste caso, a investigação deve ser completa. Outras drogas podem levar à amenorréia através do aumento dos níveis de prolactina, causando também galactorréia. É o caso da metoclopramida, metildopa, sulpiride e outras.

O tratamento deve ser dirigido à causa da amenorréia e na grande maioria das vezes será substitutivo apenas.

Amenorréias Hipofisárias

Dentre as amenorréias hipofisárias, devemos dispensar atenção especial às causas tumorais (Tabela 9.3). Apesar de geralmente benignos, os tumores são potenciais causadores de desordens, pela sua expansão e subseqüente com pressão do quiasma óptico. Tendem a crescer para cima, pois a glândula está contida na estrutura óssea da sela turca. São os mais freqüentes causadores da amenorréia de origem hipofisária e desenvolvem seus sintomas pela secreção excessiva de determinados hormônios, ou pela diminuição desta secreção, por compressão local ou inibição direta. Podem causar amenorréia primária ou secundária, dependendo da época de seu surgimento, e produzem acromegalia (secreção de GH), doença de Cushing (ACTH), hipertireoidismo secundário (mais raro) e hiperprolactinemia (PRL), conforme a produção endócrina das células tumorais.

Dentre as causas tumorais de amenorréia, o adenoma hipofisário é a mais freqüente. O prolactinoma é o mais comum, representando 50% dos adenomas hipofisários. Os altos níveis séricos de prolactina geram galactorréia associada à amenorréia, explicada pela inibição da secreção pulsátil do GnRH. Este efeito pode ser corrigido com o uso de agonistas da dopamina, como a bromocriptina e a cabergolina. Estas drogas atuam através da inibição da secreção de prolactina e restauram a ovulação e menstruação na maioria das pacientes. Posteriormente, e com menor eficácia, podem cessar a galactorréia. O tratamento clínico, além de baixar os níveis séricos de prolactina, acarreta a diminuição do tumor sendo uma opção para os tumores pequenos ou mesmo como abordagem pré-cirúrgica para tumores maiores. Os métodos de

imagem são de fundamental importância para o diagnóstico. A conduta clínica ou cirúrgica deve considerar o tamanho, a ressecabilidade e os sintomas compressivos do tumor.

Os outros adenomas funcionantes de hipófise (TSH,ACTH, GH) têm indicação cirúrgica. Os adenomas não- funcionantes da hipófise são freqüentemente achados inci-dentais (incidentalomas). Atualmente, com a melhor resolução dos métodos de imagem, o achado destes tumores tornou-se mais freqüente e muitas vezes é capaz de confundir o médico. Quando assintomáticos e menores do que 1 cm podem ser apenas acompanhados. A amenorréia ocorre por diminuição da síntese de GnRH pelo efeito compressivo. Em todos os casos, deve-se estar atento aos sintomas compressivos do quiasma óptico, pesquisando-se, de rotina, as alterações visuais.

Algumas doenças degenerativas ou inflamatórias como meningite, encefalite, esclerose múltipla ou alterações isquêmicas, quando acometem a hipófise, também podem ser responsáveis por sua disfunção, ocasionando amenorréia.

A síndrome de Sheehan é o resultado da necrose hipofisária secundária à isquemia local, que pode ocorrer em hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. O quadro clínico varia de pan-hipopituitarismo à destruição seletiva de determinados setores, sendo o gonadotrófico o mais freqüentemente acometido. Neste caso, ocorre a amenorréia secundária associada à ausência de lactação. A síndrome de Simmonds foi descrita anteriormente à de Sheehan, e tem a mesma etiologia, porém sem relação com o parto.

Na síndrome da sela vazia, a glândula está deslocada para o espaço subaracnóideo devido à ausência do diafragma selar. Trata-se de defeito congênito sem maiores conseqüências.

§História familiar de atraso puberal § Mais comum sexo masculino§Ausência de doença – Diagnóstico de exclusão

§Idade óssea mais atrasada§Estatura, velocidade de crescimento, estágio puberal e produção hormonal § Proporcionais à maturação óssea e não à idade cronológica

O aumento puberal dos esteroides exerce efeito direto sobre a produção de IGF-1 (fator de crescimento insulino-símile). Os esteroides estimulam diretamente a produção de IGF-1 a partir da cartilagem e, também um aumento de GH.

Síndrome de KALMANN

•Ausência total ou parcial do nervo olfatório (Anosmia <5% casos)•Ausência de pulsos diurnos e noturnos de FSH e LH conseqüente à falta de estímulo pelo GnRH•Estímulo com GnRH → aumentam FSH e LH

Tumores

•Hamartomas•Astrocitomas•Craniofaringiomas (3% dos tumores intra-cranianos)•Adenomas hipofisários (raros em adolescentes)

Síndrome de SHEEHAN

– Necrose hipofisária pós parto (sela túrcica vazia) associada a complicações obstétricas como hemorragia / choque

– 50% das pacientes com choque pós parto

5- Descrever a Amenorréia ovariana

O desenvolvimento embrionário anormal dos ovários levando à disgenesia ou agenesia, à resistência à ação das gonadotrofinas, à falência ovariana precoce, alterações genotípicas, tumores e iatrogenias são causas de amenorréia de origem gonadal. Nestas situações, a produção ovariana de estrogênios é nula ou insuficiente para que ocorra ovulação e estímulo endometrial, apesar da produção hipofisária adequada de FSH e LH. Não havendo o feedback negativo, elevam-se as gonadotrofinas, caracterizando-se o hipogonadismo hipergonadotrófico.

A anovulação crônica também é causa de irregularidade menstrual e amenorréia ovariana, porém não está associada ao hipoestrogenismo. Quando ocorre na pré-puberdade, o hipoestrogenismo é responsável pela ausência ou hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (pêlos pubianos e axilares, desenvolvimento das mamas) e amenorréia primária. Os pêlos respondem mais ao estímulo androgênico em sinergia com o estrogênio.

A disgenesia gonadal é a principal causa de amenorréia primária, podendo ocorrer na ausência ou presença de alterações do cariótipo. Cerca de 30% a 40% das mulheres com amenorréia primária têm ovários em fita, notados geralmente na puberdade, quando não há o desenvolvimento adequado dos caracteres sexuais secundários. Destas, 50% têm o cariótipo X0 (Síndrome de Turner) e 25% são mosaicos. O restante, com cariótipo normal, tem a disgenesia gonadal pura.

A síndrome de Turner (cariótipo X0) é caracterizada por alguns estigmas como pescoço alado, baixa estatura, implantação baixa de cabelos, palato arqueado, tórax em escudo, hipertelorismo papilar e ocular, cúbito valgo, quarto metacarpo curto além de anormalidades cardiovasculares e renais. São freqüentes o déficit cognitivo e a incidência aumentada de algumas doenças auto-imunes. As mulheres com cariótipo em mosaico apresentam um fenótipo semelhante à síndrome de Turner, por vezes com alguns estigmas atenuados.

Na disgenesia gonadal pura, há infantilismo sexual pelo hipoestrogenismo, mas o cariótipo e a genitália externa feminina são normais e os estigmas de Turner, ausentes. Pode apresentar-se com amenorréia primária ou, raramente, secundária. O tratamento é feito com reposição hormonal e nos dias atuais podem tentar a gravidez pela fertilização in vitro. Existem casos raros de gestação natural em pacientes com Síndrome de Turner.

A falência ovariana precoce pode ser adquirida, resultante de irradiação pélvica, quimioterápicos (como a ciclofosfamida), processos infecciosos, auto-imunes, cirurgias,tumores, resistência ovariana às gonadotrofinas (syndrome de Savage). Dependendo da época em que ocorrem, estes fatores causam amenorréia primária ou secundária. Ocorrendo na pré-puberdade, a deficiência estrogênica acarreta o hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Ocorrendo mais tardiamente, a paciente costuma apresentar sintomas climatéricos, como fogachos e ressecamento vaginal. A galactosemia, deficiência de 5 α-redutase e deficiência de 17 α hidroxilase também são causas de amenorréia primaria de origem gonadal.

A menopausa é considerada precoce e, portanto, patológica, quando ocorre antes

dos 40 anos. É determinada pela aceleração do processo de destruição folicular, acarretando ovários hipotróficos com folículos escassos. A causa é geralmente desconhecida, e é atribuída a uma provável desordem genética. Especial atenção deve ser dada ao risco aumentado de ostoeporose nessas pacientes com falência ovariana precoce, seja por causa conhecida, seja por causa idiopática. A reposição hormonal deve ser prescrita na ausência de contra-indicações.

Os tumores ovarianos com atividade endócrina correspondem a 5% das neoplasias malignas ovarianas e, geralmente, são originários do estroma formado a partir do cordão sexual. O que mais se associa à amenorréia é o arrenoblastoma, um tumor das células de Sertoli-Leydig produtor de androgênios, que causa concomitantemente um quadro de virilização súbita. É tumor raro, com pico de incidência nas terceira e quarta décadas de vida.

6- Descrever a Amenorréia uterina de trajeto útero-vaginal.

A eliminação do endométrio junto com sangue, ou seja, a menstruação, é o evento final de um ciclo com estímulos e respostas adequados de um eixo hipotálamo-hipófise-ovariano funcionante. Para que isto ocorra de forma cíclica e regular, além de um eixo em total integração com o meio endógeno e exógeno, é necessária a resposta proliferativa do endométrio ao estímulo estrogênico, sua oposição na segunda fase do ciclo pela progesterona transformando- se em secretor e, por fim, um trajeto de saída pérvio.

As causas de amenorréia uterovaginais poderão, então, ser decorrentes da falha da resposta endometrial, de malformações uterinas ou do trajeto de saída, por agenesia ou simples obstrução.

Os ductos de Muller dão origem à genitália interna feminina (útero, trompas e terço superior da vagina). As malformações mullerianas associadas à amenorréia podem ser a agenesia ou hipoplasia uterina ou causas obstrutivas como septo vaginal transverso e a imperfuração himenal. Constituem a segunda causa mais comum de amenorréiaprimária (a primeira é a disgenesia gonadal).

A agenesia dos ductos de Muller ou síndrome de Mayer- Rokitanski-Kuster-Hauser é a ausência ou hipoplasia uterina, do terço superior da vagina e trompas. O cariótipo é feminino, os ovários presentes e normais e, portanto, o desenvolvimento sexual secundário é completo. O eixo neuro- hormonal é funcionante e os ciclos, geralmente, ovulatórios, apenas não ocorrendo o sangramento menstrual. Um exame ginecológico minucioso pode ser diagnóstico. A associação com anomalias do trato urinário, em um terço das pacientes, reforça a necessidade de investigação com métodos de imagem (USG ou RNM) tão logo seja feito o diagnóstico clínico. As principais malformações urinárias associadas são agenesia renal, rim pélvico ou em ferradura.Pode haver também sindactilia associada. O diagnóstico diferencial é com a síndrome de Morris. As pacientes também necessitam de neovagina e não podem gestar, mas, ao contrário da síndrome de Morris, têm caracteres sexuais secundários desenvolvidos.

As malformações mullerianas que obstruem o trajeto uterovaginal como o septo vaginal transverso e o hímen imperfurado são, na verdade, causas de criptomenorréia, jáque o sangramento ocorre e não é exteriorizado. A apresentação habitual é dor pélvica cíclica associada à ausência da menarca com caracteres sexuais secundários presentes.

O diagnóstico é clínico, com a visualização direta da malformação e, quando há sangue retido, pela presença de hematocolpo, hematométrio e até mesmo hemoperitônio.

O tratamento é cirúrgico e visa à desobstrução, devendo ser instituído assim que

for feito o diagnóstico.A síndrome de Asherman é caracterizada pela presença de sinéquias uterinas

decorrentes de agressão endometrial prévia, causando amenorréia secundária. As curetagens uterinas excessivas ou repetidas, processos inflamatórios, substâncias cáusticas e outras cirurgias uterinas podem causar a síndrome, que também é causa de infertilidade. A origem da amenorréia não é obstrutiva, e geralmente ocorre pela destruição endometrial. O diagnóstico é feito pela histerossalpingografia ou pela histeroscopia, que pode ser diagnóstica e terapêutica, ao efetuar a lise das aderências. Ouso de estrogênio durante alguns ciclos para estimular a proliferação de resíduos de endométrio completa o tratamento.

A atrofia do endométrio como causa de amenorréia também pode ser secundária ao uso de anticoncepcionais hormonais. A etiologia está provavelmente relacionada à inibição de receptores endometriais.

Conseqüências da Amenorréia

§Ansiedade e problemas psicológicos em meninas, pais e mulheres;§Osteopenia – osteoporose;§Risco de doenças cardiovasculares;§Hiperplasia endometrial – adenocarcinoma de endométrio

Obs:– Importante afastar a criptomenorreia (falsas amenorréias)

o Hímen imperfuradoo Septos vaginais transverso

- Insensibilidade Androgênica (46XY) Distúrbio genético recessivo ligado ao cromossomo X, levando a incapacidade

dos tecidos responderem aos complexos receptor-diidrotestosterona Fenótipo feminino Apresentam vagina curta e em fundo cego Não possuem tubas uterinas e útero Os testículos , freqüentemente, encontram-se na região inguinal ou na região

labial, não ocorre espermatogênese.- SÍNDROME DE ROKITANSKI-KUSTER-HAUSER (Agenesia

Útero-vaginal)

- Teste da Progesterona Positivo – mestruou produziu estrogênio= endométrio normal

disfunção ovariana. SOP? Negativo – não mestruou. Endométrio? Ovário? Hipófise?

Hipotálamo? Ciclo E+P:

Positivo: Mestruação Falência ovariana. Menopausa precoce?

Negativo: Não mestruou Pesquisar endométrio. Síndrome de Arsheman História de gravidez + D&C. Diagnóstico : HSG ou histeroscopia. Tratamento : lise de aderências: D&C ou histeroscopia + estrogenioterapia ? DIU?