PAULO ROBERTO DOMINGUETE

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE

RETROPREPARAÇÃO CAVITÁRIA APICAL, EM RELAÇÃO A

MICROFRATURAS, POR MEIO DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE

VARREDURA

Dissertação apresentada à Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR como parte das exigências do Programa de Mestrado em Clínica Odontológica, área de concentração Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de Mestre Orientador Prof. Dr. Natanael Átilas Aleva

TRÊS CORAÇÕES 2005

6SUMÁRIO

Página

LISTA DE ILUSTRAÇÕES........................................................................... 7

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS............................. 9

RESUMO......................................................................................................... 10

ABSTRACT..................................................................................................... 11

INTRODUÇÃO............................................................................................... 12

REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................... 14

PROPOSIÇÃO................................................................................................ 33

MATERIAL E MÉTODOS............................................................................ 34

RESULTADOS................................................................................................ 40

DISCUSSÃO.................................................................................................... 45

CONCLUSÕES................................................................................................ 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 51

ANEXO.............................................................................................................. 54

7LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Página

FIGURA 1 Ressecção apical em angulação de aproximadamente 45º..............................34

FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS.........................................................35

FIGURA 3 Modelo de ponta de ultra-som em aço inoxidável RETRO A3......................35

FIGURA 4 Sputter-Coated ...............................................................................................36

FIGURA 5 Target de ouro do Sputter-Coated...................................................................36

FIGURA 6 Base do Sputter-Coated...................................................................................36

FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG®.........................................36

FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico..............................................37

FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 0 (ausência de microfraturas).............................................................................37

FIGURA 10 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (uma microfratura)...................................................................................................37

FIGURA 11 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (duas microfraturas)..................................................................................................38

FIGURA 12 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (três microfraturas)..................................................................................................38

FIGURA 13 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (quatro microfraturas)..................................................................................................38

FIGURA 14 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (perda de estrutura nas margens)....................................................................................38

QUADRO 1 Modelo de ficha para anotação dos dados obtidos na microscopia eletrônica.........................................................................................................39

FIGURA 15 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em baixa freqüência..................................................40

FIGURA 16 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas

com brocas e ultra-som em média freqüência.................................................41

FIGURA 17 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em alta freqüência.....................................................41

FIGURA 18 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas

com ultra-som em baixa e média freqüência...................................................42

8FIGURA 19 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas

com ultra-som em baixa e alta freqüência.......................................................43

FIGURA 20 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas

com ultra-som em média e alta freqüência.....................................................43

FIGURA 21 Número de microfraturas, por escores, de todas as amostras retropreparadas................................................................................................44 Página

FIGURA 22 Freqüência dos escores, independentemente do grupo analisado .................44

9

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS º Graus

nº Número

® Marca registrada

mm Milímetro

º C Graus centígrados

EUA Estados Unidos da América

% Porcento

pH Porcentagem de hidrogênio

EBA Ácido Etóxi-Benzóico

SUPER EBA Ácido Etóxi-Benzóico reforçado com alumínio

Co Companhia

MTA Agregado Trióxido Mineral

TPG Guta percha termoplastificada

IRM Intermediary Restaurator Material (Material Restaurador Intermediário)

ULBRA Universidade Luterana do Brasil

T1 Tratamento um

T2 Tratamento dois

T3 Tratamento três

T4 Tratamento quatro

K Modelo de lima para instrumentação endodôntica

KGS® Kristian George Sorensen (abreviatura do nome do fundador da empresa fabricante de brocas) UFSCAR Universidade Federal de São Carlos

p Fator de significância em estatística

10RESUMO

DOMINGUETE, Paulo Roberto. Análise comparativa entre diferentes métodos de retropreparação cavitária apical, em relação a microfraturas, por meio de microscopia eletrônica de varredura. 2005. 55 p. (Dissertação – Mestrado em Clínica Odontológica). Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR – Três Corações – MG * A apicetomia é uma cirurgia que visa tratar certas patologias dentárias perirradiculares e, nesta modalidade cirúrgica, há necessidade de uma retropreparação cavitária apical, que irá receber um material retroobturador, visando o selamento do ápice radicular. Para a realização desta retropreparação, podem ser utilizadas brocas e/ou ultra-som em diferentes freqüências, que podem causar microfraturas na estrutura dental. O objetivo desta pesquisa foi analisar e comparar quatro métodos de retropreparação cavitária apical, com relação às microfraturas. Foram utilizados vinte dentes humanos unirradiculares, recentemente extraídos, que receberam tratamento endodôntico convencional e depois tiveram cerca de 2 a 3 mm de seus ápices ressecados em ângulo de aproximadamente 45º. Os dentes foram divididos em quatro grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas carbide de alta rotação, nº 331/2, na forma de com invertido; ultra-som em baixa; média e alta-freqüência. Após avaliação por meio de microscopia eletrônica de varredura, foi observado que todos estes métodos causam microfraturas na superfície da raiz ressecada. Embora não sejam observadas diferenças estatisticamente significantes entre eles, em relação ao número de microfraturas, o método que proporcionou um retropreparo mais limpo e uniforme foi aquele em que se utilizou ultra-som em freqüência alta. A maioria dos dentes analisados apresentou quatro ou mais microfraturas, o que indica que o cirurgião dentista deve se preocupar em escolher um material retroobturador que possa melhor selar estas microfraturas e o ápice radicular retropreparado. _______________________ *Orientador: Dr. Natanael Átilas Aleva – UNINCOR

11ABSTRACT

DOMINGUETE, Paulo Roberto. Comparative analysis among differents methods of root-end cavity preparation, relation microfractures, thought scanning eletronic microscope. 2005. 55 p. (Dissertação – Master in Odontologic Clinical). Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR, Três Corações – MG * The apicoectomy is a surgery that look at to treat periradicular dentals diseases and, in this surgery model, needs root-end cavity preparation, that will receive a retrofilling material, intending to seal the radicular acme. For to realize this preparation, can be use burs and/or ultrasonic in different frequency, that can induce microfractures on dental structure. The aim of this research was analyse and compare four methods of root-end cavity preparation, relation microfractures. Were used twenty uniradiculars human teeth, recently removed, that received conventional endodontic treatment and after parched approximately 2-3 mm of their acmes in angle of about 45º. The teeth were divided on four groups that received this root-end preparation: nº 331/2 inverted cone bur in a high speed, ultrasonic low, medial and high frequency. After appraisal throught eletronic microscope, was observed that all of this methods cause microfractures on resected root surface. Although didn`t observed significant differences statisticly between their, relation by microfractures numbers, the method that provided a preparation more cleaned and uniformed was ultrasonic high frequency. The majority teeth studied expressed four or more microfractures, appointing that the dentist needs to concern choice a retroobturate material that to seal much better the microfractures and the radicular retropreparation acme. __________________________ *Major Professor: Dr. Natanael Átilas Aleva – UNINCOR

12INTRODUÇÃO

Em 1896, Partsch apresentou à Academia Alemã de Odontologia a descrição de

uma técnica cirúrgica que chamou de apicetomia, visando dar solução terapêutica a alguns

quadros de patologias dento-apicais. Seguiram-se numerosas pesquisas que, objetivando

melhores resultados terapêuticos, propunham modificações nos detalhes da técnica cirúrgica,

adequando-a, principalmente, ao tipo de patologia presente.

O termo apicoplastia foi proposto por Marzola et al. (2000), para designar todos os

procedimentos realizados no periápice dental com o objetivo de restaurar sua condição

funcional, como a remoção de condições patológicas, amputação, retropreparo apical e

retroobturação do ápice radicular.

Sailer e Pajarola (2000) definem a apicetomia como a remoção cirúrgica de tecidos

patologicamente alterados próximos ao ápice radicular, a ressecção de canais colaterais

apicais e o selamento simultâneo do canal ou canais radiculares. A indicação clínica para a

realização deste tipo de cirurgia pode ser baseada em uma falha no tratamento endodôntico,

por quaisquer razões ou devido ao crescimento e tipo de processo patológico no ápice do

dente afetado, quando, no planejamento conjunto, o dente for preservado.

Apesar da grande evolução tecnológica da endodontia, que consegue resultados cada

vez melhores, a apicetomia tem sido um dos procedimentos mais realizados em cirurgia bucal

e, ainda assim, existem muitas controvérsias na literatura a respeito das indicações, tipos de

incisões, material retroobturador e tipo de retropreparo cavitário apical.

Conforme relata Duarte et al. (1997), o uso do ultra-som em cirurgia parendodôntica

data de 1957 através de Richman, que o empregou na realização da ressecção apical.

Posteriormente, ocorreu o seu uso na retropreparação cavitária, em 1976, por Bertrand et al.,

que modificaram uma das pontas ultra-sônicas para esse fim. Recentemente foram

desenvolvidas algumas pontas de ultra-som para serem utilizadas, especificamente, na

confecção do retropreparo cavitário apical.

Numerosas investigações têm sido feitas para avaliar a eficiência do uso de ultra-som

com freqüências diferentes e/ou brocas de alta rotação na realização destes retropreparos

cavitários apicais, bem como dos diversos materiais que têm sido empregados para as

retroobturações. A avaliação dos resultados destes métodos são realizadas por meio de lupas

e, mais recentemente, microscopia eletrônica de varredura.

As cirurgias parendodônticas têm pontos críticos durante a sua realização, como a

dificuldade de acesso ao conduto radicular pela sua complexidade anatômica, quantidade de

13tecido ósseo removido, angulação da ressecção do ápice radicular, presença de istmos entre

alguns canais radiculares e limpeza das cavidades retropreparadas. Por isto, o uso do ultra-

som apresenta algumas vantagens em relação ao preparo convencional, como, por exemplo, a

ressecção ser realizada de modo perpendicular ao longo eixo da raiz e com menor extensão,

expondo menor número de túbulos dentinários, obter-se uma melhor visualização do campo

operatório, retropreparo cavitário apical seguindo o longo eixo do canal, com o que se

consegue paredes mais paralelas e retrocavidades mais limpas, com menor quantidade de

debris. A presença destes debris, que são restos de material, cimento obturador e de dentina

removidos, juntamente com microorganismos presentes, geram a possibilidade de penetração

de fatores irritantes nos tecidos periapicais.

A introdução do ultra-som como técnica de instrumentação para retropreparos

cavitários apicais revolucionou a cirurgia endodôntica, porém, muitos trabalhos demonstram

que o seu uso pode causar microfraturas na estrutura dental. Como a retropreparação cavitária

apical e a retroobturação têm um princípio biológico imperativo, que é o selamento hermético

do ápice radicular, de tal forma que os potenciais agentes nocivos fiquem confinados dentro

da raiz, as microfraturas que, porventura, venham a ocorrer, podem ser causa de insucessos, já

que dificultam a satisfação deste princípio biológico.

Assim, se faz necessário estudar e avaliar qual o tipo de retropreparação cavitária apical

é melhor indicado para que o cirurgião-dentista possa escolher uma técnica para tratamento de

seus pacientes, que ofereça o melhor resultado com o menor risco de acidentes e

complicações.

14REFERENCIAL TEÓRICO

Wuchenich et al. (1994) para avaliar retropreparos cavitários quanto a limpeza,

observando a quantidade de debris, que são restos de guta-percha, cimento obturador e tecido

dentinário removido e direção destes retropreparos em relação ao canal radicular, realizaram

um estudo comparativo com vinte dentes anteriores em cadáveres humanos, que foram

instrumentados e obturados com guta-percha e cimento obturador. Depois realizaram

apicetomias nestes dentes, ressecando seus ápices em ângulo de 45º no sentido vestíbulo-

lingual e vestíbulo-palatino, utilizando broca de alta rotação sob irrigação com água. As

amostras foram divididas em dois grupos de dez dentes cada. No grupo um foram realizados

retropreparos cavitários apicais utilizando ultra-som com retroponta de aço inoxidável,

chamada convencional e no grupo dois, estes retropreparos cavitários apicais foram realizados

com broca cone invertido para peça de mão, de baixa rotação. Os dentes foram, então,

extraídos e seccionados longitudinalmente com disco diamantado sob refrigeração. A

microscopia eletrônica mostrou que o ultra-som ocasiona uma superfície de retropreparo mais

limpa, mais profunda, com melhor retenção e paralelismo ao canal dos dentes, em relação ao

retropreparo com brocas de baixa rotação. Em alguns casos, no grupo que utilizou brocas,

houve perfurações na parede lingual da superfície radicular.

Para determinar os efeitos de retropreparos com brocas e ultra-som, Abedi et al. (1995)

utilizaram 47 dentes unirradiculares humanos, nos quais, após remoção das coroas, ao nível

da junção esmalte-cemento, realizaram instrumentação endodôntica e obturação com guta-

percha e cimento obturador. Após a ressecção dos ápices radiculares, todas as amostras foram

fotografadas e analisadas em microscópio eletrônico com uma ampliação de trinta vezes, para

verificação da ocorrência de fraturas prévias aos retropreparos cavitários. As amostras foram,

então, divididas em dois grupos: No grupo A foram feitos 24 retropreparos cavitários apicais

com brocas carbide na forma de cone invertido para alta rotação, sob irrigação a uma

profundidade de 3 mm. No grupo B, 23 retropreparos cavitários apicais foram realizados com

ponta de ultra-som convencional. Destes, onze foram preparados com aparelho japonês

ENAC® e doze com aparelho norte americano NEOSONIC®. Foram feitos retropreparos

cavitários com broca e ultra-som durante 2 minutos por um operador e estes foram

fotografados a um aumento de trinta vezes. Examinando e comparando as fotomicrografias

dos dentes antes e após o retropreparo, observou-se que dos 47 dentes da amostra, treze

apresentavam fratura antes do retropreparo cavitário. Dos 24 dentes retropreparados com

broca, doze não apresentavam fratura, quatro tinham fratura antes do retropreparo que não

15aumentaram, seis desenvolveram novas fraturas e dois dentes mostraram a presença de

novos e mais largos traços de fratura quando comparados com o momento antes do

retropreparo. Dos 23 dentes retropreparados com ultra-som, seis não mostraram fraturas, um

tinha fratura inicial que não aumentou, dez desenvolveram novas fraturas e seis mostraram

presença de novas e maiores fraturas quando comparados com os dentes antes do

retropreparo. A análise estatística mostrou uma incidência significativamente mais baixa de

formação de fraturas em cavidades preparadas com brocas quando comparadas com o uso de

ultra-som. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi notada entre a incidência de

fraturas no retropreparo cavitário quando utilizadas as diferentes marcas de aparelhos de ultra-

som. Foi observado também que a maioria dos dentes que permaneceram com paredes de 1

mm ou menos, apresentavam fraturas quando o ultra-som foi utilizado no retropreparo

cavitário, entretanto, quando foi utilizada a broca para este retropreparo, este fenômeno não

ocorreu.

Engel e Steiman (1995) realizaram um estudo utilizando trinta molares inferiores e pré-

molares superiores unirradiculares, humanos, extraídos. Selecionaram raízes que continham

dois canais para permitir avaliação dos efeitos de instrumentação no istmo. As raízes

receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram seu terço apical ressecado com

broca carbide fissurada de alta rotação perpendicularmente ao seu longo eixo. Estas raízes

foram imersas em solução de azul de metileno e fotografadas com um aumento de vinte

vezes. Depois foram aleatoriamente divididas em três grupos de dez dentes cada. O grupo um

foi retropreparado com broca esférica e peça de mão de baixa rotação e depois enxaguados

com jato de água e ar da seringa tríplice. O grupo dois recebeu retropreparo igual ao grupo

um, mas o enxágue foi substituído pelo uso de ultra-som em freqüência máxima para limpeza

da cavidade. O grupo três recebeu retropreparação somente com ultra-som. Todos os

retropreparos foram realizados a uma profundidade de 2 a 3 mm, medida com sonda

periodontal. A instrumentação foi considerada completa quando o operador, usando

microscópio cirúrgico e aumento de duas vezes e meia, determinou que as preparações

estavam visivelmente limpas. Depois as raízes da amostra foram novamente coradas com azul

de metileno e fotografadas. A avaliação microscópica foi feita por quatro examinadores e

mostrou que três fraturas pré-operatórias foram notadas no grupo dois e uma fratura pré-

operatória no grupo três. Uma fratura pós-operatória foi notada em cada grupo, sendo que as

do grupo um e dois eram incompletas. No grupo dois, a fratura ocorreu juntamente com uma

perfuração lateral na raiz criada durante a preparação com peça de mão. Neste espécime, um

16fragmento de raiz estava perdido. Nenhuma diferença significativa foi notada no tempo

gasto para instrumentação entre os grupos um e três, sendo que, no grupo dois houve um

aumento notável neste tempo. Quanto à limpeza das cavidades dos retropreparos, a análise

não foi conclusiva devido a sua natureza subjetiva que foi realizada por quatro examinadores

diferentes.

Para comparar o ultra-som e instrumentos rotatórios, quanto à presença de debris, e

uniformidade do retropreparo, Gorman et al. (1995) avaliaram trinta caninos e incisivos

unirradiculares humanos extraídos e esterilizados em autoclave a 121º C com quinze libras de

pressão durante quinze minutos. Todos os dentes foram radiografados para determinar a

existência de um canal único e relativamente reto e conservados em solução salina. Depois

estes dentes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha

pela técnica de condensação lateral. Os ápices radiculares foram ressecados com broca

cirúrgica em alta rotação, sob irrigação a uma distância de 3 a 5 mm e em ângulo de

aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-palatino e vestíbulo-lingual. Os dentes foram

divididos aleatoriamente em três grupos que receberam retropreparos diferentes, a saber: O

grupo um foi retropreparado combinando o uso de broca carbide e ultra-som com freqüência

de 25000 a 40000 hertz para refinamento do preparo e remoção de debris, com irrigação. O

grupo dois foi retropreparado utilizando somente broca carbide e o grupo três foi

retropreparado somente com ultra-som. Os retropreparos cavitários foram realizados com

profundidade de 3 mm. A análise dos dentes ao microscópio eletrônico mostrou que os

retropreparos realizados somente com ultra-som apresentaram uma quantidade de debris

significativamente menor que os retropreparos realizados somente com brocas ou ultra-som

combinado com instrumentos rotatórios e não houve diferenças significativas em relação à

uniformidade destes retropreparos bem como presença de fraturas.

Sultan e Pitt Ford (1995) realizaram um estudo com vinte dentes humanos

unirradiculares extraídos, que tiveram suas coroas ressecadas, receberam tratamento

endodôntico e obturação com guta-percha. Depois, os dentes tiveram cerca de 2 mm de seus

ápices ressecados em ângulo de 45º com seu longo eixo e foram realizados retropreparos

cavitários apicais com ultra-som. Foram divididos em dois grupos de dez dentes cada, da

seguinte forma: grupo um, que foi retroobturado com amálgama e grupo dois, que foi

retroobturado com guta-percha termoplastificada. Após 24 horas a 20º C, cada raiz teve 3 mm

de seu ápice imersa em marcador fluorescente durante 48 horas. Depois os dentes foram

lavados e seccionados em secções de 0,3 mm. Cada secção foi observada em microscópio

17eletrônico em um aumento de quarenta vezes, para avaliação da penetração do marcador.

Após esta observação, os materiais retroobturadores foram removidos das secções e estas

foram observadas com um filtro verde ao microscópio eletrônico, em um aumento de cem

vezes. Os resultados estatísticos mostraram que não houve diferença significativa na

capacidade seladora do amálgama comparada à da guta-percha termoplastificada.

Para avaliar os efeitos de cinco diferentes métodos de retropreparos cavitários nos

ápices dentários, Frank et al. (1996) realizaram um estudo em sessenta raízes de dentes

humanos extraídos. Os ápices de todas as raízes foram ressecados usando broca diamantada

em alta rotação sob irrigação constante com água. As raízes ressecadas foram agrupadas de

acordo com seu formato (redonda, oblonga ou côncava) e distribuídas de forma similar em

seis grupos. O grupo um com quinze raízes que não receberam nenhum tipo de

retropreparação, foi o grupo controle. Os demais grupos foram divididos com nove amostras

cada, sendo: grupo dois, que recebeu retropreparação com broca carbide esférica em alta

rotação sob irrigação com água, o grupo três, que foi retropreparado com broca esférica em

baixa rotação sem irrigação, grupo quatro, retropreparado com peça de mão de aparelho

sônico, com freqüência abaixo de 6000 hertz, com ponta apropriada para retroinstrumentação

(Micromega 1500®, EUA), sob irrigação, grupo cinco, retropreparado com ultra-som em

freqüência média e grupo seis, retropreparado com ultra-som em freqüência alta. Após a

realização dos retropreparos, as amostras foram analisadas em microscópio eletrônico com

aumento de dez vezes. Esta análise mostrou que o grupo controle não apresentou nenhum tipo

de dano; que todos os métodos de retropreparação cavitária produzem algum dano e que o

ultra-som com alta freqüência produz mais danos quando comparado ao uso de brocas de

baixa rotação e ultra-som de freqüência média. O grupo que foi retropreparado com brocas de

alta rotação apresentaram uma quantidade de fraturas ligeiramente menor que o grupo

preparado com ultra-som em freqüência máxima.

Gregori (1996) classificou os tipos de cirurgias parendodônticas como apicetomia com

ou sem retroobturação, curetagem periapical e radiculectomia (chamada por outros autores de

hemissecção radicular). Afirmou também que a ressecção do ápice da raiz deve ser realizada

em ângulo de aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino, para

facilitar o acesso e visualização do forame apical do canal radicular. Destacou, ainda, que

realiza os retropreparos cavitários apicais com brocas na forma de cone invertido e utiliza,

preferencialmente, o amálgama como material retroobturador.

18 Layton et al. (1996) realizaram um trabalho com trinta dentes humanos,

unirradiculares, extraídos por problemas periodontais ou por indicação ortodôntica e

conservados em solução de hipoclorito de sódio a 0,9% para desinfecção. Alguns dentes

apresentavam dois canais radiculares com istmo entre eles. Todos os dentes foram observados

ao microscópio eletrônico com aumento de duas vezes e meia para verificar a existência de

fraturas prévias ao retropreparo cavitário e nenhum deles recebeu qualquer tipo de tratamento

endodôntico. Os dentes da amostra tiveram 3 mm de seus ápices ressecados

perpendicularmente ao seu longo eixo com disco dimantado, em baixa rotação sob irrigação

contínua com água. Posteriormente os dentes foram submersos em solução de azul de

metileno a 0,004% (diluído em água para ajustar o pH em 7) durante 48 horas e dois

examinadores avaliaram as ressecções em microscópio eletrônico em aumentos de vinte a 63

vezes. Logo após, a amostra foi dividida em dois grupos: grupo um, dentes que receberam

retropreparos com ultra-som de baixa freqüência e grupo dois, onde o retropreparo foi

realizado com ultra-som de alta freqüência. Os retropreparos foram realizados com os dentes

presos na mão envolvidos em gaze embebida em água destilada a uma profundidade de 3 mm.

Após a imersão das amostras novamente em solução de azul de metileno, a análise

microscópica com aumento de vinte vezes mostrou que algumas fraturas ocorreram após a

ressecção do ápice, antes da realização dos retropreparos e o número destas fraturas aumentou

após a retropreparação. Foram observados três tipos de fraturas: Intracanal (completas e

incompletas), intradentinária e em cemento. Em relação ao número de dentes em que

ocorreram as fraturas, não houve diferença significativa entre os dois tipos de retropreparos,

mas quando as fraturas ocorreram, eram em maior número nos dentes retropreparados com

ultra-som em alta freqüência.

Em um estudo realizado com oitenta dentes humanos, caninos e incisivos superiores,

unirradiculares, recentemente extraídos, lavados com álcool etílico a 70%, imersos por dez

minutos em solução de hipoclorito de sódio a 2,65% e lavados com água deionizada, Lloyd et

al. (1996) utilizaram microscopia eletrônica para avaliar retropreparos cavitários realizados

com aparelho sônico,com freqüência abaixo de 6000 hertz. Os dentes receberam tratamento

endodôntico e obturação com guta-percha termoplastificada, sendo divididos em quatro

grupos: grupo um, cujos dentes tiveram 3 a 4 mm de seus ápices ressecados com broca

diamantada sob irrigação com água, perpendicularmente ao seu longo eixo e foi

retropreparado com ponta de aparelho sônico em freqüência máxima, a uma profundidade de

3 mm; grupo dois, no qual a ressecção dos ápices dentários foi realizada em ângulo de 45º e

19retropreparado da mesma forma que o grupo um; grupo três, com ressecção semelhante à do

grupo um e retropreparado com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de

mão e grupo quatro, que tiveram as ressecções realizadas como no grupo dois e os

retropreparos feitos com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de mão.

Foram confeccionadas réplicas de todos os retropreparos com material de moldagem a base de

polivinilsiloxane e resina epóxi e estas réplicas foram analisadas ao microscópio eletrônico

com aumento de vinte vezes para avaliação da superfície radicular e de oitenta vezes para

verificação do acabamento da margem dos retropreparos. Concluiram que a incidência de

fraturas não foi significativamente diferente entre os grupos. As margens dos retropreparos

ficaram melhores quando foram utilizadas brocas e as ressecções perpendiculares ao longo

eixo dos dentes, apresentaram resultados mais satisfatórios.

Sumi et al. (1996) realizaram um estudo clínico e radiográfico para avaliarem os

resultados da cirurgia periapical em 157 dentes de 86 pacientes, usando técnicas de

retropreparação com ultra-som, por um período de três anos. Para o estudo foram utilizados os

seguintes dentes humanos: 114 anteriores superiores, dezessete molares superiores, vinte

anteriores inferiores e seis molares inferiores. Nas radiografias pré-operatórias eram

observadas a quantidade de destruição óssea. A segunda radiografia era tomada após dois ou

três dias da cirurgia. De seis em seis meses os pacientes eram examinados e radiografados. As

cirurgias foram realizadas da maneira convencional, com a ressecção apical realizada

perpendicularmente ao longo eixo dos dentes. As retropreparações foram feitas utilizando

ponta de ultra-som convencional, sob irrigação com água a uma profundidade de 3 a 3,5 mm e

as retroobturações com cimento super EBA®, que é um cimento à base de óxido de zinco,

ácido etóxi-benzóico, reforçado com alumínio. Após irrigação da cavidade óssea com solução

salina contendo antibióticos, o retalho era reposicionado e suturado. Os resultados mostraram

sucesso em 145 dentes, representando 92,4%.

Para avaliar a presença de fraturas associadas ao retropreparo com ultra-som em dentes

com canais obturados com guta-percha, Beling et al. (1997) prepararam quarenta dentes

unirradiculares humanos e os dividiram em dois grupos: No grupo um, dentes com ressecção

apical que não receberam qualquer instrumentação endodôntica e no grupo dois, dentes com

ressecção apical após terem sido instrumentados e obturados com guta-percha. Todos os

dentes dos dois grupos receberam retropreparos com ultra-som de baixa freqüência. Ao exame

em microscopia eletrônica com aumento de vinte a 63 vezes, não encontraram diferenças

significativas quanto ao número , tipo e localização de fraturas nos diferentes grupos.

20 Carr (1997) afirma que as técnicas de retropreparo apical têm envolvido,

historicamente, um exame superficial do ápice radicular e uma avaliação da adequação da

obturação do canal radicular existente. Avaliar tais obturações a olho nu, sem qualquer

auxílio, não representa mais do que uma suposição. A melhor avaliação dos fechamentos

apicais herméticos requer medidas de tolerância da ordem de micrômetros e, hoje, não

possuímos tecnologia para clinicamente avaliar com segurança tal fechamento. Até que tal

tecnologia esteja disponível, a prudência determina que esperemos que todas as obturações de

canal radicular biselado apresentem infiltração. Estudos independentes com micrografias

eletrônicas de varredura mostram que o simples ato de ressecção interfere no selamento com a

guta-percha. Portanto, a colocação de uma retroobturação é essencial, a menos que existam

circunstâncias atenuantes. O simples ato da ressecção radicular expõe os tecidos

perirradiculares às numerosas complexidades do sistema de canais radiculares. Até um exame

superficial das raízes biseladas em dentes extraídos pode revelar ao profissional a infinita

variedade de configurações pulpares encontradas na natureza. Interpretar tais configurações

no corte transversal, na ocasião da cirurgia, pode ser um grande desafio. O profissional pode

confrontar-se com uma disposição confusa das anastomoses, canais laterias, linhas de fratura,

linhas de fusão das raízes. Adicionalmente, visto que as raízes são, usualmente, mais largas na

direção vestíbulo-lingual/palatino do que na mésio-distal, estas disposições confusas são

estendidas e deformadas pelo bisel tipicamente angulado. A idéia de que o retropreparo

clássico, circular, é adequado não é mais válida, porque os preparos circulares raramente

correspondem às estruturas anatômicas. Felizmente, o desenvolvimento do retropreparo ultra-

sônico aumentou a probabilidade de os mesmos serem constantemente bem realizados. O

acesso limitado que a cirurgia parendodôntica proporciona dificulta a técnica de retropreparo

com a peça de mão e brocas. Raramente estes aparelhos podem ser colocados acompanhando

o longo eixo da raiz. Estes retropreparos são feitos obliquamente na raiz, algumas vezes até

em ângulo reto em relação ao longo eixo do canal radicular, o que pode compremeter o

resultado final do procedimento. A técnica do retropreparo ultra-sônico foi planejada para

suprir as principais deficiências dos retropreparos convencionais com brocas. Devido ao

tamanho reduzido das pontas ultra-sônicas, estas são facilmente colocadas no mesmo sentido

do longo eixo da raiz, mesmo em áreas de acesso difícil. Uma outra vantagem do retropreparo

ultra-sônico é que a ressecção da raiz pode ser perpendicular ao seu longo eixo, eliminando

completamente o bisel, estabelecendo, assim, o preparo dentro dos limites da raiz, longe da

parede lingual. Isto conserva a estrutura radicular, reduz a possibilidade de perfuração da raiz

21e diminui a área e o perímetro da superfície do material retroobturador. Os retropreparos

perpendiculares ao longo eixo da raiz são importantes quando as raízes são curtas, inclinadas

na direção lingual ou quando um bisel agudo exporia um núcleo colocado profundamente na

raiz. Os biséis agudos freqüentemente colocam a margem vestibular da secção radicular

próximo à gengiva marginal. Além disso, com os pré-molares birradiculares, a raiz vestibular

necessita ser reduzida bem além do que é desejável, para obter o acesso à raiz palatina. A

técnica de retropreparo com ultra-som, utilizando ressecções radiculares perpendiculares,

elimina tal excesso na remoção da raiz.

Duarte et al. (1997) estudaram a ocorrência de fraturas apicais após a realização dos

retropreparos com diferentes marcas e freqüências de ultra-som. Foram utilizados quarenta

incisivos inferiores humanos, recém extraídos, os quais tiveram 2 mm de seus ápices

seccionados perpendicularmente ao longo eixo do dente, com auxílio de uma broca carbide

tronco-cônica em alta rotação, sob refrigeração. Posteriormente os dentes foram divididos em

quatro grupos de dez dentes, em função do método empregado para a confecção do

retropreparo cavitário, obedecendo a seguinte ordem: grupo um, ultra-som MULTISONIC

(Gnatus®, Ribeirão Preto, Brasil), com ponta S12 D (90º, diamantada) , com refrigeração e

freqüência máxima (29000 hertz); grupo dois, mesmo ultra-som, com ponta S12 L (90º,

convencional); grupo três, preparo convencional em baixa rotação e broca de aço esférica nº 1

e grupo quatro, preparado com ultra-som ENAC® (Osada Eletric Co., Japan), com ponta DF

35 (120º), com refrigeração e freqüência média. Após o preparo de cada grupo, os dentes

foram mantidos em temperatura ambiente por 48 horas em solução aquosa de azul de

metileno a 2%, depois analisados em lupa com aumento de quarenta vezes, e então,

determinados os seguintes escores, quanto a presença de fratura: escore 0 – sem fratura,

escore 1 – uma fratura, escore 2 – duas fraturas e escore 3 – três ou mais fraturas. Foi

constatado então, que os preparos convencionais com brocas de baixa rotação foram mais

seguros quanto às possibilidades de microfraturas radiculares.

Para avaliar o índice de sucesso das cirurgias parendodônticas, em função de

modalidade cirúrgica, Kuga et al. (1997) realizaram um estudo em 64 pacientes submetidos à

este tipo de cirurgia. Os pacientes foram divididos de acordo com o tipo de cirurgia que

receberam, sendo 34 casos de curetagem periapical, 15 casos de curetagem com

retroobturação e 15 casos com obturação simultânea dos canais radiculares. A avaliação

clínica e radiográfica feita por um período de 45 dias a oito anos, mostrou um percentual

global de sucesso em 45,31% dos casos, 32,81% de reparo duvidoso e 21,87% de fracasso.

22Em função das modalidades cirúrgicas, houve um índice de 44,1% de sucesso e 26,4% de

fracasso nos casos de curetagem periapical; 26,7% de sucesso e 13,35% de fracasso nos casos

com retroobturação e nos casos de obturação simultânea dos canais radiculares, a taxa de

sucesso foi de 66,7% e 20,0% de fracasso, sendo o restante de reparo duvidoso.

Mehlhaff et al. (1997) compararam os resultados entre o uso de ultra-som e brocas em

retropreparos cavitários apicais para retroobturações utilizando 29 pares de dentes de

cadáveres humanos. Todas as 76 raízes foram radiografadas previamente aos retropreparos.

Em 38 raízes de um lado do arco dental foram realizados cirurgias e retropreparos com ultra-

som em baixa freqüência sob irrigação com água e nas mesmas raízes do lado oposto os

retropreparos foram realizados com brocas esféricas de alta rotação. Todas as raízes foram

retroobturadas com amálgama. Após os retropreparos e retroobturações, as cavidades ósseas

foram medidas, os dentes extraídos e radiografados no sentido vestíbulo-lingual/palatino e

mésio-distal para análise. Os resultados mostraram que em nenhum dos retropreparos

aconteceu perfuração radicular e não houve diferenças significativas, em relação ao número

de microfraturas. A distância mínima das paredes dos retropreparos no sentido mésio-distal

foi de 2,11 mm quando se utilizou ultra-som e de 1,39 mm quando se utilizou brocas, sendo

que no sentido vestíbulo-lingual/palatino esta distância foi de 2,51 mm para o ultra-som e de

2,05 mm para as brocas. Para realizar-se o retropreparo com brocas houve a necessidade de

angulação da ressecção apical em torno de 35,1º, enquanto que para o ultra-som, esta

angulação foi de 16,0º. A incidência de desvio das paredes dos retropreparos, quando do uso

de ultra-som, foi em torno de 2,6%, e nos retropreparos realizados com brocas, todos ficaram

angulados em relação ao longo eixo do dente. A profundidade dos retropreparos com ultra-

som foi maior que nos retropreparos com brocas e a quantidade de osso removido para se

realizar os retropreparos foi maior quando se utilizou brocas.

Min et al. (1997) realizaram um trabalho com quarenta dentes humanos, primeiros e

segundos molares inferiores e superiores. Após serem autoclavados por noventa minutos a

121º C, os dentes foram submetidos a tratamento endodôntico convencional e obturados com

guta-percha e cimento obturador. Foram divididos em quatro grupos de dez dentes cada. O

primeiro serviu como grupo controle, não sofrendo nenhum tipo de retropreparo. No segundo,

as raízes foram retropreparadas utilizando-se broca cone invertido em baixa rotação, sob

irrigação. O terceiro e o quarto grupo, receberam retropreparação cavitária com pontas de

ultra-som, sendo que, no terceiro grupo este retropreparo foi realizado em baixa freqüência e

no quarto grupo foi utilizada alta freqüência, sob irrigação com água. Todos os retropreparos

23foram realizados em profundidade de 2 mm e obturados com cimento EBA®. Após os

retropreparos, as raízes foram preparadas para análise em microscópio de fluorescência e,

posteriormente, análise histológica. Os resultados mostraram que, sob análise do microscópio

de fluorescência, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto ao

número e comprimento de fraturas nos quatro grupos. Quanto à largura das fraturas, notou-se

que as fraturas que ocorreram no grupo controle foram significativamente menores. Os cortes

histológicos evidenciaram que o grupo controle apresentou significativamente menos fraturas

que os grupos três e quatro, nos quais utilizou-se ultra-som, mas não diferiu

significativamente do grupo dois, em que utilizou-se broca e peça de mão.

Em um estudo para comparar o efeito de diferentes tamanhos de pontas e freqüências

de ultra-som sobre as raízes dentárias, Waplington et al. (1997) realizaram um trabalho com

55 dentes humanos unirradiculares recém extraídos que foram imersos em hipoclorito de

sódio a 3%. Os dentes tiveram suas coroas removidas com brocas de alta rotação e seus canais

receberam tratamento endodôntico convencional. Depois, 3 mm dos ápices radiculares das

amostras foram ressecados em ângulo de 90º com seu longo eixo com brocas carbide de alta

rotação fissurada. Após a realização das ressecções, os dentes foram divididos aleatoriamente

em onze grupos de cinco dentes cada. Destes, cinco grupos receberam retropreparos cavitários

com o aparelho de ultra-som norte americano Neosonic® ligado na posição 2, 4, 6, 8 e 10 e

com retroponta longa (CT1). Outros cinco grupos receberam retropreparos com as mesmas

posições no aparelho de ultra-som com retroponta curta (CT2) e um grupo foi retropreparado

com broca esférica e peça de mão em baixa rotação. Todos os espécimes foram montados em

um calibrador de pressão e foram retropreparados durante dois minutos sem exceder uma

pressão de vinte gramas sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm. Depois os

retropreparos foram secados levemente com ar da seringa tríplice, moldados com silicona de

adição (Reprosil®, Dentsply) e reproduzidos em resina epoxi. As réplicas foram avaliadas ao

microscópio eletrônico em um aumento de cinqüenta vezes. Não foram evidenciadas fraturas

nos retropreparos entre as diferentes pontas de ultra-som CT1 e CT2. Todavia, foi observado

que as margens dos retropreparos realizados com ultra-som apresentavam-se mal acabadas e

lascadas, o que não ocorreu nos retropreparos realizados com brocas. Nos grupos em que se

utilizou a retroponta CT2, foram observados piores acabamentos das margens dos

retropreparos, em relação aos grupos em que se utilizou a retroponta CT1 com o aparelho na

posição máxima (10), enquanto que nas demais posições não houve diferenças significativas

24entre as duas pontas. Nos retropreparos realizados com brocas, também não foram

observadas evidências de fraturas.

Gagliani et al. (1998) avaliaram a influência do ângulo de corte sobre o selamento

apical, utilizando 48 dentes humanos extraídos e obturados com guta-percha. Destes, 24

foram ressecados a 3 mm do ápice radicular em ângulo de 45º e 24 em ângulo de 90º, com

brocas carbide em alta rotação. Todos foram retropreparados com ultra-som e retroobturados

com cimento EBA®. A infiltração foi determinada após as amostras ficarem imersas em

fuccina a 0,5% durante 24 horas e depois seccionadas longitudinalmente. A avaliação por

microscopia eletrônica com aumento de doze vezes, mostrou que não houve diferenças

significativas no índice de infiltração na interface cimento obturador/dentina nos dois tipos de

ressecção, mas notou-se um índice de infiltração de corante maior na superfície dentinária dos

dentes que foram ressecados em 45º.

Lin et al. (1998) realizaram um estudo com vinte molares superiores humanos, dos

quais removeram as coroas ao nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado e

utilizaram as raízes mesio-vestibulares que apresentavam dois canais e um istmo estreito entre

eles. As raízes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha

e cimento endodôntico. Depois foram ressecadas a 3 mm de seus ápices, perpendicularmente

ao seu longo eixo com broca carbide em alta rotação sob irrigação com água, sendo , em

seguida analisadas em microscópio eletrônico em aumento de dez vezes. As raízes ressecadas

foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de dez dentes: o grupo um foi

retropreparado com peça de mão e broca de baixa rotação sob irrigação com solução salina e,

após a retropreparação, lavados com solução salina, simulando as condições de uma cirurgia

periapical. O grupo dois recebeu retropreparos com ultra-som em baixa freqüência sob

irrigação com água e depois lavados com solução salina. Todos os retropreparos foram

realizados a uma profundidade de 3 mm e, durante a retropreparação, as raízes foram seguras

na mão, envolvidas em uma gaze molhada em água destilada. A análise das amostras em

microscópio eletrônico, com aumento de dez vezes, mostrou que a espessura das paredes

dentinárias era menor no grupo em que se utilizou peça de mão em baixa rotação, já que este

causou retropreparos maiores. Três amostras do grupo retropreparado com peça de mão e

brocas de baixa rotação apresentaram perfurações radiculares na área do istmo. As cavidades

preparadas com ultra-som apresentaram maior uniformidade e foram mais conservadoras.

Von Arx et al. (1998) avaliaram a técnica de apicetomias e retropreparos cavitários

apicais utilizando retropontas para aparelho sônico. Foram utilizadas pontas com o formato de

25chama e “T”, sendo diamantadas. Realizaram-se, então, 50 apicetomias com

retroobturações com cimento super-EBA® em 43 pacientes, sendo 23 do sexo feminino e

vinte do sexo masculino, com idade variando de quinze a 73 anos. A técnica cirúrgica

utilizada foi a mesma em todos os pacientes, utilizando aparelho sônico para a realização dos

retropreparos cavitários apicais. Os critérios para avaliação, no trans-cirúrgico, foram os

seguintes: acesso ao ápice radicular; capacidade das retropontas em realizar a retropreparação

cavitária apical e hemostasia obtida. Os resultados mostraram que em 80% dos casos o acesso

ao ápice radicular foi excelente e bom em 20% dos casos. A capacidade de realizar os

retropreparos foi excelente em 68%, boa em 22% e limitada em 10% dos casos. Em relação à

hemostasia, em 56% dos casos foi considerada excelente, mas houve pouco sangramento em

36% e sangramento abundante em 8% dos casos. Radiograficamente foi observado que em

70% dos casos, a profundidade dos retropreparos foi de 3 mm e de 2 mm nos 30% restantes,

sendo que a posição do filme foi padronizada através da confecção de suporte com material de

moldagem à base de silicone. Concluiram, então, que os aparelhos sônicos utilizados com

pontas diamantadas constituem um bom método de retropreparação cavitária apical.

Em um estudo realizado in vivo, em 24 dentes de vinte pacientes que tinham indicações

para apicetomias, Morgan e Marshall (1999) realizaram estas cirurgias ressecando 3 mm dos

ápices radiculares dos dentes em questão com brocas carbide em alta rotação e aplicaram

solução aquosa de azul de metileno a 1% sobre as raízes para verificação da existência de

fraturas prévias ao retropreparo. Depois de lavados, os ápices radiculares remanescentes

foram reproduzidos com material de moldagem a base de polivinilsiloxane e resina epóxi e

utilizou-se microscópio cirúrgico para remoção de eventuais restos de material de moldagem

do interior dos tecidos. Foi utilizado ultra-som em baixa freqüência com pontas convencional

e diamantada para acabamento do retropreparo que foi realizado a uma profundidade de 3 mm

sob irrigação com água. Todos os retropreparos foram reproduzidos com o material de

moldagem utilizado anteriormente, criando raízes artificiais com os retropreparos realizados.

A amostra artificial obtida pela moldagem foi avaliada em microscópio eletrônico, com

aumento de cinqüenta vezes, para verificação da incidência e padrão de microfraturas. Os

resultados mostraram que nenhuma fratura ocorreu após a ressecção dos ápices radiculares e

apenas uma pequena fratura incompleta ocorreu após a realização dos retropreparos. Foram

observados degraus nas paredes e mau acabamento das margens dos retropreparos.

Para avaliar o índice de sucesso e falhas das cirurgias do periápice dentário, Testori et

al. (1999) realizaram este tipo de cirurgia em 176 pacientes entre os anos de 1985 e 1994.

26Dos 134 pacientes que retornaram para fazer o controle clínico e radiográfico periódico,

quatro foram excluídos do estudo, por terem perdidos os dentes por problemas periodontais.

No total, foram realizadas 302 apicetomias em raízes de 181 dentes: 130 na maxila e 51 na

mandíbula. Em 95 raízes foi utilizado o ultra-som para a realização dos retropreparos a uma

profundidade de 2 a 3 mm e em 207 raízes foi utilizada a técnica convencional com

retropreparação feita por meio de brocas esféricas pequenas. Os materiais utilizados para as

retroobturações foram o amálgama para os casos retropreparados com brocas e o cimento

super EBA® para os casos retropreparados com ultra-som. O controle pós operatório foi

realizado por um período de um a seis anos, compreendendo exames clínicos e radiográficos.

Os resultados mostraram um índice de sucesso em 75% dos casos. Quando comparados os

dois métodos de retropreparações, foi observado que a técnica em que se utilizou brocas, o

índice de sucesso foi de 68%, enquanto que no grupo em que se utilizou o ultra-som este

índice foi de 85%.

Von Arx e Kurt (1999) avaliaram após um ano, cinqüenta dentes de 43 pacientes que se

submeteram à apicetomias e retroobturações com cimento super EBA®. Neste estudo, foram

utilizadas pontas de ultra-som diamantadas em forma de chama para a realização dos

retropreparos e em forma de “T” para retenção, acopladas a um aparelho sônico (freqüência

abaixo de 6000 hertz. Todos os pacientes tiveram as cirurgias realizadas seguindo a técnica

convencional. Os tecidos patológicos no periápice foram curetados e 3 mm dos ápices

radiculares foram ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo, realizando-se, então, os

retropreparos a uma profundidade de 2 mm. Depois da retroobturação, o retalho foi

reposicionado e suturado normalmente. Após um ano, radiografias periapicais foram

realizadas e comparadas com as radiografias periapicais realizadas no pré-operatório, assim

como avaliação clínica. Neste período, sete pacientes foram excluídos, sendo, então, avaliados

43 dentes. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso em 82% dos casos reavaliados, 14%

com reparação óssea parcial e apenas 4% considerados como insucessos.

Zuolo et al. (1999) realizaram um estudo para comparar os efeitos do ultra-som com

pontas convencionais e diamantadas em retropreparos, após apicetomias. Foram utilizadas

quarenta raízes mesiais de dentes molares inferiores humanos extraídos. As raízes foram

radiografadas para serem selecionadas apenas aquelas com dois canais separados por um

istmo. Todas as raízes receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram 3 mm de

seus ápices ressecados em ângulo de 45º com broca diamantada de alta rotação sob irrigação

com água. Depois as raízes foram divididas em dois grupos que receberam a seguinte

27retropreparação: grupo um, retropreparado com ponta convencional de ultra-som em

freqüência alta sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm e grupo dois, que foi

retropreparado da mesma forma, porém utilizando ponta de ultra-som diamantada. Foi

utilizado microscópio eletrônico com aumento de cem a quinhentas vezes para avaliar a

presença de debris na superfície interna dos retropreparos e aumento de quinze a cinqüenta

vezes para avaliação da superfície externa dos mesmos. Os resultados foram os seguintes: No

grupo um, as superfícies internas dos retropreparos estavam limpas com uma mínima

quantidade de debris e as paredes se apresentavam lisas com poucas irregularidades. As

superfícies externas se apresentaram bem definidas e centradas, sem perfurações na região do

istmo e as margens bem acabadas. No grupo dois, as superfícies internas mostraram a

presença moderada de debris, com paredes irregulares e as superfícies externas estavam bem

definidas e centradas, mas com perfurações na região do istmo e algumas margens com mau

acabamento. Concluíram, então, que a ponta convencional de ultra-som apresentou melhores

resultados que a ponta diamantada.

Bramante e Berbert (2000) afirmam que as brocas esféricas propiciam preparos mais

regulares do que as de cone invertido e as pontas de ultra-som, preparos mais conservadores.

A broca de cone invertido tem a tendência de preparar cavidade irregular, propiciando, após a

retroobturação uma interface material restaurador/cavidade, onde podem ocorrer recidivas de

processos periapicais. Ao se utilizar a ponta de ultra-som para o retropreparo apical, se o canal

tiver a forma circular, a ponta trabalhará em movimento de vai-vém, seguindo a direção do

canal. Se este tiver forma ovalada, a ponta trabalhará no sentido vestíbulo-lingual/palatino. Ao

se fazer o retropreparo apical com a broca, esta deve entrar em contato com a luz do canal, já

em movimento, pois se for feito o contato e depois ela for acionada, poderá resvalar

ocasionando sulcos ou perfurações em locais inadequados.

Para avaliar a qualidade dos diferentes métodos de retropreparos, Gray et al. (2000)

realizaram um estudo com 45 dentes unirradiculares humanos extraídos, conservados em

formol a 10%, que tiveram suas coroas removidas ao nível da junção cemento/esmalte com

broca de alta rotação sob irrigação com água. Foram ressecados 3mm dos ápices das raízes

perpendicularmente ao seu longo eixo com broca carbide de alta rotação sob irrigação com

água e foram instrumentadas com lima endodôntica, aproximadamente até 1 mm aquém da

ressecção. Cada raiz seccionada foi embebida em solução de azul de metileno a 1%,

enxagüada e inspecionada para avaliação de fraturas utilizando microscópio eletrônico com

aumento de trinta vezes. Dentes que apresentassem fraturas seriam descartados. Três grupos

28com quinze dentes cada foram criados, sendo que em um grupo as raízes foram

retropreparadas com broca carbide na forma de cone invertido em alta rotação, no segundo

grupo as raízes foram retropreparadas com ultra-som em baixa freqüência e no terceiro grupo

as raízes receberam retropreparos com ultra-som em alta freqüência. Foram realizadas,

também, apicetomias em trinta dentes unirradiculares de dois cadáveres humanos

embalsamados e criados três grupos de dez dentes que foram retropreparados da mesma forma

que os dentes extraídos. Todos os retropreparos foram reproduzidos utilizando-se material de

moldagem à base de polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram fotografadas ao

microscópio eletrônico com aumento de trinta vezes e estas fotografias foram avaliadas por

três examinadores para verificação da existência de fraturas e acabamento com ou sem lascas.

Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas entre qualquer grupo em

termos de fraturas. A única diferença significativa foi que os retropreparos realizados com

brocas apresentaram melhor acabamento que aqueles realizados com ultra-som em baixa e

alta freqüência, que causaram mais lascas no acabamento dos retropreparos, não havendo

diferença significativa entre eles.

Petterson et al. (2000) chamam a atenção para o material retroobturador que irá

preencher o retropreparo cavitário apical, destacando que esses materiais devem ser

biocompatíveis, não-reabsorvíveis, de fácil inserção, afetados minimamente por umidade e

visíveis radiograficamente. Relata que o amálgama (preferencialmente sem zinco) e cimento

super-EBA® são materiais comumente usados, assim como guta-percha, cimento ionômero

de vidro, e cimento agregado trióxido mineral (MTA), entre outros.

Rainwater et al. (2000) avaliaram as microfraturas, quanto ao tipo, comparando o uso

de ultra-som com pontas convencional e diamantada, além de brocas de alta rotação.

Utilizaram 120 dentes incisivos humanos, que foram tratados endodonticamente e tiveram 3

mm de seus ápices ressecados com broca carbide de alta rotação sob irrigação com água. A

amostra foi dividida em três grupos de vinte dentes para avaliação da presença e tipo de

microfraturas. As superfícies ressecadas foram imersas em tinta para caneta por 48 horas,

lavadas e fotografadas em microscópio eletrônico com aumento de vinte vezes. Três tipos de

microfraturas foram avaliadas: intra-canal, extra-canal e comunicante. Os dentes do grupo um

receberam retropreparos com ultra-som em baixa freqüência e ponta diamantada, sob

irrigação com água. Os do grupo dois receberam retropreparação com ultra-som em baixa

freqüência e ponta convencional, também sob irrigação com água e o grupo três foi

retropreparado com brocas carbide de alta rotação sob irrigação. Todos os retropreparos foram

29realizados com profundidade de 3 mm. Os outros sessenta dentes foram divididos em dois

grupos de 25 e dois grupos de cinco dentes cada, da seguinte forma: grupo quatro, com 25

dentes retropreparados da mesma forma que o grupo um (ponta diamantada de ultra-som) e

retroobturado com cimento super-EBA®; grupo cinco, com 25 dentes retropreparados com

ponta convencional de ultra-som (como o grupo dois) e retroobturados com cimento super-

EBA®; grupo seis, com cinco dentes retropreparados com broca carbide em alta rotação,

também retroobturados com cimento super-EBA® e grupo sete, com cinco dentes também

retropreparados com broca carbide em alta rotação sem receber qualquer tipo de

retroobturação. Os dentes foram imersos em tinta para caneta durante cinco dias, depois foram

lavados com água. A penetração do corante foi avaliada em microscópio eletrônico em

aumento de dez vezes, com cortes de 1 mm até onde o corante infiltrou. Após a

retropreparação, 19 das novas 41 microfraturas que apareceram, foram do tipo comunicante,

22 foram do tipo intra ou extra-canal e não foram encontradas diferenças significativas quanto

ao uso dos diferentes métodos de retropreparação, em relação ao número e tipo de

microfraturas. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas ao

microscópio eletrônico, no selamento apical após o uso de diferentes pontas de ultra-som.

Sutimuntanakul et al. (2000) avaliaram o selamento marginal de diferentes materiais

para retroobturação em retropreparos cavitários apicais realizados com pontas de ultra-som.

Foram utilizados 85 dentes unirradiculares humanos, que foram instrumentados e obturados

pela técnica endodôntica convencional. Depois foram realizadas ressecções a 3 mm dos ápices

radiculares, perpendicularmente ao seu longo eixo. Dez dentes não receberam nenhum tipo de

retropreparo, sendo considerado grupo controle. Os outros 75 dentes foram divididos em

cinco grupos de quinze dentes cada, recebendo retropreparos com ultra-som a uma

profundidade de 3 mm, com as seguintes retroobturações: grupo um, amálgama com verniz

cavitário; grupo dois, amálgama com adesivo clearfil liner bond II®; grupo três, TPG® (guta-

percha termoplastificada com cimento à base de óxido de zinco e eugenol); grupo quatro,

cimento ionômero de vidro e grupo cinco, cimento super-EBA®. Todos os dentes foram

imersos em corante durante sete dias e depois analisados com um aumento de sete vezes. A

análise em microscópio eletrônico mostrou que o grupo cinco apresentou o melhor selamento

marginal comparado com os outros grupos.

Zuolo et al. (2000) por meio de controle clínico e radiográfico de 114 dentes de

pacientes que se submeteram a cirurgias para apicetomias com retroobturações, avaliaram o

índice de sucesso deste tipo de procedimento. Estes dentes tiveram de 2 a 4 mm de seus

30ápices ressecados com broca diamantada de alta rotação, sendo a ressecção angulada no

sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino. Os retropreparos foram realizados com pontas

de ultra-som diamantadas a uma profundidade de 2 a 3 mm e retroobturadas com cimento

IRM®. Os pacientes foram reavaliados anualmente por um período de quatro anos. Dos 114

casos tratados, cinco não foram reavaliados: um dente foi extraído por indicação protética e

quatro pacientes não atenderam à solicitação dos retornos. Dos 109 casos restantes, sete foram

excluídos do estudo devido à presença de fratura longitudinal verificada durante a cirurgia

(três casos) ou depois de curto período de tempo (quatro casos). Ao final , 102 casos

cirúrgicos foram incluídos no estudo, dos quais 93 foram classificados como sucesso,

representando 91,2 % do total.

Para avaliar os resultados do preparo ultra-sônico com uso de pontas específicas para

retropreparos em cirurgia parendodôntica, Venturini et al. (2001), através de revista de

literatura, concluiram que um dos princípios da cirurgia parendodôntica é um preparo

centrado, com paredes paralelas, retentivas e limpas, proporcionando uma melhor adaptação

do material retroobturador e que os aparelhos de ultra-som utilizados em odontologia

apresentam pontas preparadas e anguladas, que preenchem os requisitos para um bom

retropreparo.

Para estudar a prevalência das apicetomias, em relação a todas as demais cirurgias

realizadas no período de 1993 a 1999, Volkweis et al. (2001) utilizaram os arquivos da

disciplina de Cirurgia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA. Foi verificado que a

quantidade de apicetomias decresceu ao longo dos anos pesquisados, o sexo que demonstrou

maior prevalência foi o feminino, a faixa etária dos 30-39 anos demonstrou maior incidência e

os dentes mais acometidos foram o incisivo central superior direito e o incisivo lateral

superior direito, sendo que a indicação mais encontrada para estas apicetomias foi a

impossibilidade de remoção de núcleos intrarradiculares.

Gondim et al. (2002) para avaliar se a espessura das paredes dentinárias resultante após

o retropreparo cavitário apical pode influenciar no aparecimento de fraturas, realizaram um

estudo utilizando 95 dentes anteriores humanos recentemente extraídos. Depois os dentes

foram divididos em cinco grupos de 19 dentes cada, conforme a sua posição anatômica: grupo

um, caninos superiores, grupo dois, caninos inferiores, grupo três, incisivos centrais

superiores, grupo quatro, incisivos laterais superiores e grupo cinco, incisivos inferiores.

Todas as coroas foram removidas em nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado

de baixa rotação sob irrigação com água e a integridade do terço apical foi avaliada usando

31um microscópio cirúrgico com aumento de vinte vezes. Posteriormente, as raízes tiveram

cerca de 3 mm de seus ápices ressecados, perpendicularmente ao seu longo eixo, sem receber

nenhum tipo de tratamento endodôntico para se evitar danos adicionais. Logo depois, foram

lavadas em água destilada corrente durante 3 minutos e as áreas do canal radicular secadas

cuidadosamente com pontas de papel absorvente, para serem replicadas utilizando material de

impressão do tipo polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram montadas em suporte

para microscopia eletrônica, sendo avaliadas em aumento de dezoito vezes para observação da

área apical total, área de tecido mineralizado (dentina e cemento), área do canal radicular e

distância mais curta do canal radicular até as faces mesial, distal, vestibular e lingual/palatina

( para medir a espessura das paredes das raízes). Prevendo que paredes muito finas

predispõem às fraturas, nove espécimes foram descartadas por terem mais de uma parede

muito finas e, para formar cinco grupos com o mesmo número de raízes, mais seis raízes

foram eliminadas fortuitamente, deixando um total de oitenta. Assim, cada um dos cinco

grupos iniciais consistiu em dezesseis raízes (oito grandes e oito pequenas). Quatro raízes de

cada grupo (duas grandes e duas pequenas) foram submetidas aleatoriamente aos seguintes

tratamentos: Tratamento 1 (T1): retropreparo com ponta de ultra-som convencional, sendo o

aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: 29.000 hertz, Multisonic,

Gnatus®, Brasil); Tratamento 2 (T2): retropreparo com ponta convencional, sendo o aparelho

ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: 29.000 hertz, Satelec®, França);

Tratamento 3 (T3): retropreparo com ponta diamantada em aparelho sônico (abaixo de 6.000

hertz, Sonicflex 2000N, Kavo®, Brasil); Tratamento 4 (T4): retropreparo com ponta

diamantada de ultra-som, sendo o aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência

máxima: 29.000 hertz, Satelec®, França). Todas as raízes foram fixadas em um suporte para

facilitar a retropreparação cavitária e os retropreparos realizados sob irrigação com água, a

uma profundidade de 2,5 a 3 mm determinada pelo tamanho das pontas de ultra-som

utilizadas. A avaliação das imagens após as retropreparações foi feita como descrito na

avaliação das amostras antes de se realizarem os retropreparos. Os resultados não

evidenciaram nenhuma microfratura ou mau acabamento marginal na avaliação feita nas

amostras antes de se realizarem os retropreparos e pelo menos 54% das amostras tinham uma

das paredes com espessura menor que 1 mm. Na avaliação após as retropreparações, dez

raízes mostraram microfraturas nas margens das cavidades ao aumento de quarenta vezes e 22

mostraram microfraturas a um aumento de 150 vezes. Fraturas completas não foram

observadas neste estudo e foi observada uma incidência equivalente de fraturas em grupos de

32tamanho de dentes diferentes. A análise estatística mostrou que não houve diferenças

significativas entre grupos anatômicos, tratamentos, ou tamanhos de dente. Como no

tratamento 3, mais estrutura dental foi removida quando comparado com os outros

tratamentos, seu uso em dentes pequenos é desaconselhado.

Khabbaz et al. (2004) com o objetivo de avaliarem a presença de microfraturas e

quantidade de debris após apicetomia e retropreparação cavitária apical, realizaram um estudo

em cem dentes humanos unirradiculares recentemente extraídos, que receberam tratamento

endodôntico convencional, depois foram montados em blocos de resina acrílica e tiveram 2

mm de seus ápices ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo. Os dentes foram

divididos em quatro grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas

carbide de alta rotação, pontas de ultra-som diamantadas, pontas de ultra-som de aço

inoxidável e pontas diamantadas em instrumentos sônicos. Após avaliação microscópica, os

resultados mostraram que com a ponta de ultra-som de aço inoxidável apareceram poucas

microfraturas e a quantidade de debris foi maior nos dentes retropreparados com brocas.

Concluíram que os instrumentos sônicos e ultra-sônicos promoveram retropreparos mais

conservadores e limpos quando comparados aos instrumentos rotatórios.

Taschieri et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar os efeitos de diferentes

freqüências e materiais para pontas de ultra-som nas superfícies radiculares. Utilizaram 45

dentes unirradiculares humanos, que receberam tratamento endodôntico convencional após

serem extraídos. Foram criados cinco grupos de nove dentes cada, que receberam os seguintes

retropreparos cavitários apicais: Grupo um, retropreparado com ponta de ultra-som

convencional (aço inoxidável), em freqüência alta; grupo dois, retropreparado com ponta de

ultra-som diamantada, em freqüência alta; grupo três, retropreparado com ponta de ultra-som

convencional (aço inoxidável), em freqüência média; grupo quatro, retropreparado com ponta

de ultra-som diamantada, em freqüência média e grupo cinco, com dentes que tiveram seus

ápices ressecados, porém, não receberam qualquer retropreparo cavitário apical. Após análise

em microscópio eletrônico, os resultados mostraram que não houve diferenças significativas

entre o uso das pontas de ultra-som convencional, quando comparadas com as pontas

diamantadas, em freqüências diferentes.

33PROPOSIÇÃO

Analisar o efeito do ultra-som em baixa, média e alta freqüência e brocas carbide, em

relação à presença de microfraturas, em dentes submetidos a retropreparos cavitários apicais,

após apicetomias.

34MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UNINCOR (anexo), utilizando vinte dentes unirradiculares extraídos na Clínica de Cirurgia

da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações – UNINCOR, que tiveram suas

extrações indicadas.

Os dentes foram manipulados com o uso de equipamentos de proteção individual,

como óculos, luvas, avental e máscara, já que não receberam tratamento de desinfecção ou

esterilização, porque segundo Botta e Imparato (2002), a autoclavagem não afeta a

microdureza do esmalte, mas afeta a microdureza da dentina, podendo, assim, alterar os

resultados da pesquisa. A amostra foi conservada em soro fisiológico, visando minimizar

alterações das suas características.

Foram realizados tratamentos endodônticos convencionais, in vitro, por meio de

instrumentação manual com limas K da Maileffer® e obturação com cones de guta percha da

Endopoints® e cimento obturador Endofill®, pela técnica de condensação lateral ativa.

Após o tratamento endodôntico, foram executadas apicetomias, ressecando cerca de 2

a 3 mm dos ápices radiculares, com broca carbide de alta rotação nº 702 L, da marca KG

Sorensen®, com angulação de, aproximadamente, 45º no sentido vestíbulo-lingual ou

vestíbulo-palatino, conforme preconiza Gregori (1996). O objetivo deste bisel é facilitar o

acesso do instrumento que realizará o retropreparo cavitário no ápice que sofreu a ressecção,

uma vez que ressecções em 90º (perpendiculares ao longo eixo do dente) não permitem o

acesso de instrumentos rotatórios, clinicamente (FIGURA 1).

FIGURA 1 Ressecção apical com angulação de aproximadamente 45º.

Para a retropreparação cavitária apical a amostra foi dividida em quatro grupos com

cinco dentes cada, sendo:

35 Grupo 1: Retropreparo cavitário apical com brocas carbide de alta rotação na forma

de cone invertido nº 331/2, da marca KG Sorensen®, com profundidade de aproximadamente

2 mm. A broca foi trocada ao final de cada retropreparo;

Grupo 2: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi

Atlante®, em baixa freqüência (30% de 28000 hertz) e ponta convencional de aço inoxidável

(retro A3®), que, segundo especificações do fabricante, apresenta condições adequadas para

cirurgia parendodôntica (FIGURAS 2 E 3);

FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS®. FIGURA 3 Modelo de ponta de ultra-som em aço inoxidável retro A3.

Grupo 3: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi

Atlante®, em média freqüência (60% de 28000 hertz) e ponta convencional (retro A3®);

Grupo 4: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi

Atlante®, em alta freqüência (80% de 28000 hertz) e ponta convencional (retro A3®);

Em todos os grupos, os retropreparos cavitários apicais foram realizados sob irrigação

constante com água, para evitar o superaquecimento das amostras, com profundidade igual ao

tamanho da ponta ativa do instrumento e depois foram novamente imersos em solução

fisiológica até a realização da análise por meio da microscopia eletrônica. Os dentes preparados foram, então, levados ao Laboratório de Caracterização Estrutural,

no Departamento de Engenharia de Materiais da UFSCAR – Universidade Federal de São

Carlos, no estado de São Paulo, onde foram montados em suporte apropriado para o

microscópio eletrônico e levados ao Sputter-Coated, modelo Balzers SCD 004, produzido

pela Baltec® - Suiça , durante 20 minutos para receber o recobrimento com ouro. Este

recobrimento tem por finalidade tornar a amostra condutora, para facilitar a passagem do

36feixe de elétrons do microscópio eletrônico a fim de não acumular carga. O Sputter-Coated

possui um target de ouro, que funciona como um catodo e uma base onde se colocam as

amostras, funcionando como anodo (FIGURAS 4, 5 E 6).

FIGURA 4 Sputter-Coated. FIGURA 5 Target de ouro do Sputter-coated.

FIGURA 6 Base do Sputter-coated.

Para analisar a presença e quantidade de microfraturas ao redor dos retropreparos

cavitários apicais, foi utilizado microscópio eletrônico de varredura, modelo XL PHILIPS

FEG® (FIGURA 7) em um aumento de 120 vezes.

FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG®.

37 Na FIGURA 8, observa-se a câmara de amostras do microscópio eletrônico.

FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico.

Para analisar a quantidade de microfraturas que apareceram ao redor dos retropreparos

cavitários apicais, foram criados escores de 0 a 2, sendo escore 0 com ausência de

microfraturas (FIGURA 9), escore 1 com uma a três microfraturas (FIGURAS 10, 11 E 12) e

escore 2 com quatro ou mais microfraturas (FIGURA13), sendo incluídos neste escore,

também, retropreparos em que foi observada perda de estrutura dental em suas margens

(FIGURA 14).

FIGURA 10 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (1microfratura).

FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 0 (ausência de microfraturas).

38

FIGURA 11 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 12 Fotomicrografia de cavitário apical com escore 1 retropreparo cavitário apical (2 microfraturas). com escore 1 (3 microfraturas).

FIGURA 13 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 14 Fotomicrografia de cavitário apical com escore 2 retropreparo cavitário apical (4 microfraturas). com escore 2 (perda de estrutura nas margens).

Analisando área e localização padronizados (ao redor dos retropreparos cavitários

apicais) nas amostras para microscopia, levando-se em consideração as fraturas relacionadas

com estes retropreparos cavitários apicais, os resultados foram anotados numa ficha própria

confeccionada para este fim, como a que se vê no QUADRO 1.

39QUADRO 1 Modelo de ficha para anotação de dados obtidos na microscopia eletrônica

GRUPO RETROPREPARAÇÃO ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

1 Brocas 2 Ultra-som em baixa

freqüência

3 Ultra-som em média freqüência

4 Ultra-som em alta freqüência

Após a análise das imagens, para contagem das microfraturas em cada grupo e anotação

dos dados na ficha própria, estes foram submetidos a análise estatística. O teste utilizado para

verificar se houve diferença estatisticamente significativa na comparação dos grupos entre si,

foi o T-student, e na comparação de todos os grupos foi análise de variância em delineamento

inteiramente casualizado, onde p < 0,05 foi estatisticamente significativo, com 95% de

confiabilidade.

40RESULTADOS

A análise das microfraturas existentes após a ressecção apical e retropreparação

cavitária foi feita com base em escores, comparando-se os grupos entre si.

Comparando o grupo 1, em que se utilizou brocas com o grupo 2, em que se utilizou o

ultra-som em baixa freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou brocas, foram

encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que no grupo em

que se utilizou ultra-som em baixa freqüência, foram encontrados um dente com escore 0,

dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2 , como mostra a FIGURA 15.

0

1

2 2

3

2

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

BROCAS

U.S. BAIXAFREQÜENCIA

FIGURA 15 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas combrocas e ultra-som em baixa freqüência.

O teste T-student, apresentou um valor de p = 0,397 para a comparação entre o

grupo em que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em baixa freqüência,

ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas

apresentadas por eles.

Comparando o grupo 1, em que foram utilizadas brocas, com o grupo 3, em que se

utilizou o ultra-som em média freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou

brocas, foram encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que

no grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, foram encontrados um dente com

escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 16.

41

0

3

2 2 2

1

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE1 ESCORE2

BROCAS

U.S. MÉDIAFREQÜÊNCIA

FIGURA 16 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em média freqüência.

O teste T-student apresentou um valor de p = 0,397 para comparação entre o grupo em

que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, ou seja,

não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas

apresentadas por eles.

Comparando o grupo 1, em que foram utilizadas brocas, com o grupo 4, em que se

utilizou o ultra-som em alta freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou brocas,

foram encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que no

grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com

escore 0, um dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 17.

0

2 2

1

3

2

0

1

2

3

4

5

ESCORE 1 ESCORE 2 ESCORE 3

BROCAS

U.S. ALTAFREQÜÊNCIA

FIGURA 17 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em alta freqüência.

42 O teste T-student apresentou um valor de p = 0,273 para comparação entre o grupo

em que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência, ou seja,

não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas

apresentadas por eles.

Os grupos 2 e 3, onde foi utilizado, respectivamente, ultra-som em baixa freqüência e

ultra-som em média freqüência, apresentaram os mesmos escores, não necessitando, assim de

testes estatísticos para comparação (FIGURA 18).

1

2 2 2 2

1

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

U.S. BAIXAFREQÜÊNCIAU.S. MÉDIAFREQÜÊNCIA

FIGURA 18 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-som em baixa e média freqüência.

Comparando o grupo 2, em que foi utilizado o ultra-som em baixa freqüência, com o

grupo 4, em que se utilizou o mesmo aparelho, porém, em alta freqüência, observamos que

no grupo em que se utilizou ultra-som em baixa freqüência, foram encontrados um dente com

escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, enquanto que no grupo em que

se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com escore 0, um

dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 19.

43

1

2 2

1

2 2

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

U.S. BAIXAFREQÜÊNCIAU.S. ALTAFREQÜÊNCIA

FIGURA 19 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-som em baixa e alta freqüência.

O teste T-student apresentou um valor de p = 0,740 para comparação entre o grupo em

que se utilizou ultra-som em baixa freqüência e o grupo em que se utilizou ultra-som em alta

freqüência, ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de

microfraturas apresentadas por eles.

Comparando o grupo 3, em que foi utilizado o ultra-som em média freqüência, com o

grupo 4, em que se utilizou o mesmo aparelho, porém, em alta freqüência, observamos que

no grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, foram encontrados um dente com

escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, enquanto que no grupo em que

se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com escore 0, um

dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 20.

1

2 2

1

2 2

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

U.S. MÉDIAFREQÜÊNCIAU.S. ALTAFREQÜÊNCIA

FIGURA 20 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-som em média e alta freqüência.

44 O teste T-student apresentou um valor de p = 0,740 para comparação entre o grupo

em que se utilizou ultra-som em média freqüência e o grupo em que se utilizou ultra-som em

alta freqüência, ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de

microfraturas apresentadas por eles.

Foi realizada também a análise de variância em delineamento inteiramente casualizado

para comparação entre todos os grupos e foi encontrado p = 0,655 confirmando, então os

resultados de que não há diferença estatisticamente significativa entre eles e estes resultados

podem ser observados na FIGURA 21.

0

1

3

2 2

22 2 2

1

2

1

0

1

2

3

4

5

ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2

BROCAS

U.S. BAIXAFREQÜÊNCIAU.S. MÉDIAFREQÜÊNCIAU.S. ALTAFREQÜÊNCIA

FIGURA 21 Número de microfraturas, por escores, de todas as amostrasretropreparadas.

Independentemente do grupo analisado, o escore 2 foi o mais freqüente, como pode ser

observado na FIGURA 22.

ESCORE 0

FIGURA 22 Fr

45%

eqüências dos esc

20%

ESCORE 1ESCORE 2

35%

ores, independentemente do grupo analisado.

45DISCUSSÃO

Apesar dos inúmeros fatores que predispõem os insucessos nas cirurgias

parendodônticas, grande interesse tem sido focado nos métodos de retropreparação cavitária

apical. Estes métodos podem provocar microfraturas nas raízes dentárias que foram

submetidas a apicetomias e podem, muitas vezes, serem a causa da recidiva dos processos

patológicos que acometeram o dente.

Em relação ao número de microfraturas encontradas após a realização de apicetomias e

retropreparações cavitárias apicais realizadas com brocas ou com uso de ultra-som, em baixa,

média e alta freqüência, os resultados deste trabalho mostraram que não houve diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos.

Quando comparados os retropreparos em que foram utilizadas brocas com aqueles em

que foi utilizado ultra-som em freqüência alta, nossos resultados vêm de encontro aos

resultados obtidos por Gorman et al. (1995), Min et al. (1997), Waplington et al. (1997),

Gray et al. (2000) e Khabbaz et al. (2004). Quando comparados os retropreparos em que

foram utilizadas brocas com os retropreparos em que foi utilizado ultra-som em média

freqüência, nossos resultados se assemelham àqueles encontrados por Waplington et al.

(1997). Quando comparados os retropreparos em que foram utilizadas brocas com os

retropreparos em que foi utilizado ultra-som em baixa freqüência, nossos resultados se

assemelham aos resultados encontrados por Mehlhaff et al. (1997), Min et al. (1997),

Waplington et al. (1997), Gray et al. (2000) e Rainwater et al. (2000). Quando comparados os

retropreparos em que foi utilizado ultra-som em baixa freqüência com aqueles em que foi

utilizado ultra-som em alta freqüência, nossos resultados se assemelham aos resultados

encontrados por Min et al. (1997) e Waplington et al. (1997)). Quando comparados os

retropreparos em que foi utilizadas ultra-som em baixa freqüência com aqueles em que foi

utilizado ultra-som em média freqüência, nossos resultados se assemelham aos resultados

encontrados por Waplington et al. (1997). Quando comparados os retropreparos em que foi

utilizado ultra-som em média freqüência com aqueles em que foi utilizado ultra-som em

freqüência alta, nossos resultados se assemelham aos resultados encontrados por Taschieri et

al. (2004).

Nossos resultados, entretanto, discordam dos resultados obtidos por Abedi et al. (1995),

que encontraram uma incidência significativamente mais baixa de microfraturas em

retropreparações cavitárias apicais realizadas com brocas, quando comparadas ao uso de ultra-

som. Discordam, também, com os de Frank et al. (1996) que encontraram um número maior

46de microfraturas na utilização de ultra-som em freqüência máxima; de Duarte et al. (1997)

que afirmaram que o uso de brocas para a realização dos retropreparos cavitários apicais é

mais seguro que o ultra-som, em relação à formação de microfraturas e de Morgan e Marshall

(1999), que encontraram apenas uma fratura após a realização dos retropreparos cavitários

realizados, in vivo, com ultra-som em baixa freqüência.

Como o escore 2 foi o mais freqüente, independentemente do grupo analisado, todo

cirurgião deve levar em consideração a alta probabilidade de ocorrência destas microfraturas

após a realização de retropreparos cavitários apicais. Isto sugere o uso de um material

retroobturador que possa selar adequadamente estas microfraturas, aumentando, assim, o

índice de sucesso desta modalidade cirúrgica. Há muita divergência na literatura também em

relação ao material retroobturador que apresenta os melhores resultados, como os trabalhos de

Sultan e Pitt Ford (1995), que não observaram diferenças significativas entre a capacidade

seladora do amálgama comparada à da guta-percha termoplastificada. Sutimuntanakul et al.

(2000), observaram um melhor selamento marginal com o cimento super-EBA® e Petterson

et al. (2000), relatam que o MTA (cimento agregado trióxido mineral) tem demonstrado ter

propriedades físicas e biológicas favoráveis e que, até agora, nenhum material de

retroobturação demonstrou superioridade tanto no que se refere à aceitabilidade biológica

quanto à estabilidade em preservação de longa duração. Há, então, necessidade de mais

estudos com materiais mais fluidos, que possam selar as microfraturas e os túbulos

dentinários, como um verniz cavitário ou adesivos dentinários que devem ser colocados antes

e depois do material retroobturador escolhido. Algumas observações que pudemos fazer neste trabalho, após análise das amostras em

microscópio eletrônico, indicam que, apesar da diferença entre os grupos não serem

estatisticamente significantes, existem algumas diferenças nos resultados da retropreparação

cavitária apical, quando se leva em consideração outros fatores, como por exemplo, limpeza

das cavidades retropreparadas, acabamento das margens do retropreparo, direção do

retropreparo em relação ao conduto radicular e volume da raiz e das paredes remanescentes.

Observamos que, em relação à limpeza das cavidades retropreparadas, o uso do ultra-som em

qualquer freqüência proporcionou cavidades mais limpas, com menor quantidade de debris

(restos de guta-percha e estrutura dental) que aquelas preparadas com brocas, o que vem

confirmar os achados de Wuchenich et al. (1994), Gorman et al. (1995), Zuolo et al. (1999) e

Khabbaz et al. (2004).

47 Quanto ao acabamento das margens e das paredes dos retropreparos cavitários

apicais, foi observado que nos grupos em que foi utilizado ultra-som em média e alta

freqüência, estas margens e paredes estavam mais nítidas e bem acabadas, em relação ao

grupo em que se utilizou brocas e ultra-som em baixa freqüência, concordando com os

trabalhos de Wuchenich et al. (1994), onde relataram que, em alguns casos, houve

perfurações na parede lingual da superfície radicular. Nossas observações concordam,

também, com Lin et al. (1998), que encontraram retropreparos cavitários apicais mais

conservadores e com maior uniformidade, além de Morgan e Marshall (1999), que

observaram degraus nas paredes e mau acabamento das margens de retropreparos cavitários

apicais realizados com ultra-som em baixa freqüência, apesar de não compararem diferentes

freqüências de ultra-som. Estes achados concordam, também com Zuolo et al. (1999), que

encontraram superfícies internas com paredes lisas e poucas irregularidades e superfícies

externas bem definidas e centradas, com margens bem acabadas quando utilizaram ultra-som

em alta freqüência para a realização dos retropreparos cavitários apicais.

Estes achados discordam dos resultados obtidos por Gorman et al. (1995), que não

observaram diferenças em relação à uniformidade das margens dos retropreparos cavitários

apicais realizados por brocas ou ultra-som, além de Lloyd et al. (1996), Waplington et al.

(1997) e Gray et al. (2000), que encontraram margens de retropreparos cavitários apicais

melhores quando utilizaram brocas ao invés de ultra-som para a sua realização.

Apesar de uma amostra do grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência

apresentar perda de estrutura dental ao redor de uma parede do retropreparo cavitário apical,

este fenômeno também ocorreu com uma amostra em que se utilizou brocas, como também

foi observado por Engel e Steiman (1995) e Waplington et al. (1997), o que pode ser

explicado pelo fato de ter ocorrido em dentes incisivos inferiores que apresentam um volume

menor e conseqüentemente serem mais frágeis, como observado por Abedi et al. (1995), que

encontrou este fenômeno em dentes com paredes menores que 1 mm. Gondim et al. (2002),

desaconselham o uso de instrumentos sônicos em dentes com raízes pequenas, pois, em seu

trabalho observaram que estes instrumentos removem mais estrutura dental, entretanto, o

ultra-som proporciona, conforme observado em nosso trabalho, bem como por Bramante e

Berbert (2000), preparos mais conservadores, sendo então melhor indicado.

A ressecção apical em ângulo de 45º serve de parâmetro como média de inclinações que

são realizadas na clínica, naqueles pacientes com necessidade de cirurgia parendodôntica.

Embora muitos autores como Engel e Steiman (1995), Layton et al. (1996), Sumi et al.

48(1996), Carr (1997), Waplington et al. (1997), Gray et al. (2000), Sutimuntanakul et al.

(2000) e Gondim et al. (2002), utilizem e preconizem que, quando se utiliza ultra-som para a

realização de retropreparação cavitária apical, a ressecção apical pode ser realizada

perpendicularmente ao longo eixo do dente, utilizamos a angulação de 45º porque a ressecção

apical, perpendicular ao longo eixo do dente, muitas vezes pode não ser realidade clínica

como mostram os trabalhos de Mehlhaff et al. (1997), que realizaram retropreparos cavitários

apicais em cadáveres humanos e observaram a necessidade de ressecções em angulação em

torno de 16º para utilizar as pontas de ultra-som e em torno de 35º para utilização de brocas e

Carr (1997), que lembra a dificuldade de se visualizar, em um corte perpendicular, a infinita

variedade de configurações pulpares que podem existir, na ocasião da cirurgia. Quando

compararam os dois tipos de ressecção, Gagliani et al. (1998) não observaram diferenças

significativas no índice de infiltração na interface cimento obturador/dentina.

Foi observado também, que em muitos dentes da amostra, após a retropreparação

cavitária apical, houve alteração no selamento com a guta-percha, o que, juntamente com o

número de microfraturas que apareceram (45% dos dentes com quatro ou mais microfraturas

– escore 2), indicam que a escolha e a colocação de uma material retroobturador é essencial,

como preconiza Carr (1997). A ressecção apical biselada no sentido vestíbulo-lingual ou

vestíbulo-palatino, segundo Gagliani et al. (1988), expõe uma maior quantidade de túbulos

dentinários, podendo aumentar o índice de infiltração, indicando também a retroobturação.

Os nossos resultados concordam com os resultados de Frank et al. (1996), quando

relataram que todos os métodos de retropreparação cavitária apical produzem algum dano à

estrutura dental, como microfraturas, alteração na interface material obturador/dentina ou

perfurações nas paredes da raiz.

Esta alteração que a ressecção apical apresenta com o selamento do canal radicular

mostra que , sem retropreparação cavitária e retroobturação, o risco de insucesso, sem dúvida

é maior, como demonstra o trabalho de Kuga et al. (1997), em que esta modalidade cirúrgica

apresentou um índice de 26,5% de fracasso e 29,4% de reparo pós cirúrgico duvidoso, embora

alguns autores como Gregori (1996), apresentem a técnica cirúrgica em que é realizada

apenas a ressecção apical (apicetomia).

Muitos autores como Sumi et al. (1996), Testori et al. (1999), Von Arx e Kurt (1999),

Zuolo et al. (2000) e Vallecillo et al. (2002), por meio de controle clínico e radiográfico em

pacientes submetidos à cirurgia parendodôntica, relatam um índice de sucesso maior quando

se utilizou o ultra-som para a realização dos retropreparos cavitários apicais. Isto pode ser

49explicado pelo que foi observado neste trabalho, já que, independentemente do número de

microfraturas que apareceram (não houve diferença estatisticamente significativa entre os

diferentes métodos de retropreparação cavitária apical), pode-se notar que o uso do ultra-som

em freqüência alta (que é preconizado pelo fabricante como posição ideal para a

retropreparação cavitária apical) foi o método que proporcionou retropreparos cavitários

apicais mais centrados, com paredes mais limpas e melhor acabamento marginal, o que, de

acordo com Venturini et al. (2001), são princípios da cirurgia parendodôntica,

proporcionando, assim, uma melhor adaptação do material retroobturador.

Outro dado interessante, que vem de encontro aos achados de Gondim et al. (2002), é o

de que a ampliação utilizada no microscópio eletrônico é um fator a ser considerado na

observação e contagem das microfraturas. Em seu trabalho observaram que o uso de uma

ampliação maior (150 vezes) causou um aumento significante na observação do número de

microfraturas. Este fato poderia explicar os achados do nosso trabalho, em foi utilizada uma

ampliação de 120 vezes, bem maior que a maioria dos autores têm utilizado, como Frank et al.

(1996), que utilizaram aumento de dez vezes; Layton et al. (1996), que utilizaram aumento de

vinte a 63 vezes; Lloyd et al. (1996), utilizaram aumento de vinte e oitenta vezes; Duarte et al.

(1997), quarenta vezes; Waplington et al. (1997), cinqüenta vezes; Lin et al. (1998), dez

vezes; Morgan e Marshall (1999), cinqüenta vezes, Gray et al. (2000), trinta vezes e

Rainwater et al. (2000), dez vezes.

Considerando todos os achados e todas as observações realizadas, podemos entender a

complexidade que envolve a cirurgia parendodôntica, apontando, portanto, a necessidade de

ampliarmos as pesquisas em todas as direções e fatores que estejam relacionados com esta

cirurgia bucal, tão praticada na clínica odontológica.

50CONCLUSÕES

1- Não houve diferença estatisticamente significante quando comparou-se os métodos de

retropreparação cavitária apical com brocas carbide, ultra-som em baixa freqüência, ultra-

som em média freqüência e ultra-som em alta freqüência.

2- O escore 2, (Dentes com quatro ou mais microfraturas e/ou com perda de estrutura

dentinária nas margens do retropreparo cavitário apical) foi o mais freqüente,

independente do método de retropreparo cavitário apical analisado.

3- O estudo de outras variáveis que envolvem a cirurgia parendodôntica se faz imperativo,

tendo em vista os resultados obtidos nesta pesquisa, em relação à microfraturas.

51REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABEDI, H. R. et al. Effects of ultrasonic root-end cavity preparation on the root apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v. 80, n. 2, p. 207-13, aug.1995 BELING, K. L. et al. Evaluation for cracks associated with ultrasonic root-end preparation of gutta-percha filled canals. J Endod., v. 23, n. 5, p. 323-6, may. 1997 BOTTA, S. B.; IMPARATO, J. C. Biopericulosidade do dente extraído. Jornal da APCD, São Paulo, novembro. 2002 BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A. Obturação retrógrada. In: Cirurgia parendodôntica. 1ª ed. São Paulo: Santos, 2000. p. 74-104. CARR, G. B. Cirurgia em endodontia. In: COHEN, S.; BURNS, R. C. Caminhos da polpa. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. cap. 19. p. 533-569. DUARTE, M. A. D. et al. Fraturas apicais associadas a métodos de retropreparação cavitária. Revista da Faculdade de Odontologia de Lins, São Paulo, v. 10, n. 2, p. 6-9, dezembro.1997 ENGEL, T. K.; STEIMAN, H. R. Preliminary investigation of ultrasonic root end preparation. J Endod., v. 21, n. 9, p. 443-5, sept. 1995 FRANK, R. J.; ANTRIN, D. D.; BAKLAND, L. K. Effect of retrograde cavity preparations on root apexes. Endod Dent Traumatol., v. 12, n. 2, p. 100-3, apr. 1996 GAGLIANI, M.; TASCHIERI, S.; MOLINARI, R. Ultrasonic root-end preparation: Influence of cutting angle on the apical seal. J Endod., v. 24, n. 11, p. 726-30, nov. 1998 GONDIM JR., E. et al. Effect of sonic and ultrasonic retrograde cavity preparation on the integrity of root apices of freshly extracted human teeth: scanning electron microscopy analysis. J Endod., v. 28, n. 9, p. 646-50, sept. 2002 GORMAN, M. C.; STEIMAN, R. H.; GARTNER, A. H. Scanning electron microscopic evaluation of root-end preparations. J Endod., v. 21, n. 3, p. 113-7, mar. 1995 GRAY, G. J. et al. Quality of root end preparations using ultrasonic and rotary instrumentation in cadavers. J Endod., v. 26, n. 5, p. 281-3, may. 2000 GREGORI, C. Cirurgia buco-dento-alveolar. São Paulo: Sarvier, 1996. KHABBAZ, M. G. et al. Evaluation of different methods for the root-end cavity preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v. 98, n. 2, p. 237-42, aug. 2004 KUGA, M. C. et al. Cirurgias parendodônticas em função de modalidades cirúrgicas e tempo de controle. Revista da APCD., v. 51, n. 2, p. 136-40, mar/abril. 1997 LAYTON, C. A. et al. Evaluation of cracks associated with ultrasonic root end preparation. J Endod., v. 22, n. 4, p. 157-60, apr. 1996

52LIN, C. P. et al. The Quality of ultrasonic root-end preparation: a quantitiv study. J Endod., v. 24, n. 19, p. 666-70, oct. 1998 LLOYD, A. et al. Root-end cavity preparation using the micromega sonic retro-prep tip. SEM analysis. Int. Endod. J., v. 29, n. 5, p. 295-301, sept. 1996 MARZOLA, C.; KLUG, R. J.; TOLEDO FILHO, J. L. Apicoplastia – contribuição para o estudo. BCI. São Paulo. V.7, n.8, p.7-16. Out/Nov/Dez. 2000. MEHLHAFF, D. S.; MARSHALL, J. G.; BAUMGARTNER, J. C. Comparison of ultrasonic and high-speed-bur root-end preparations using bilaterally matched teeth. J Endod., v. 23, n. 7, p. 448-52, july. 1997 MIN, M. M. et al. In vitro evaluation of effects of ultrasonic root end preparation on resected root surfaces. J Endod., v. 23, n. 10, p. 624-8, oct. 1997 MORGAN, L. A.; MARSHALL, J. G. A scanning electron microscopic study of in vivo ultrasonic end preparations. J Endod., v. 25, n. 8, p.567-70, aug. 1999 PETERSON, L. J. et al. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. RAINWATER, A.; JEANSONNE, B. G.; SARKAR, N. Effects of ultrasonic root-end preparation on microcrack formation and leakage. J Endod., v. 26, n. 2, p. 72-5, feb. 2000 SAILER, H. F.; PAJAROLA, G. F. Cirurgia Bucal. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. SULTAN, M.; PITT FORD, T. R. Ultrasonic preparation and obturation of root-end cavities. Int Endod J., v. 28, n. 5, p. 231-8, sept. 1995 SUMI, Y. et al. Ultrasonic root-end preparation: clinical and radiographic evaluation of results. J Oral Maxillofac Surg., v. 54, n. 5, p. 590-593, may. 1996 SUTIMUNTANAKUL, S.; WORAYOSKOWIT, W.; MANGKORNKARN, C. Retrograde seal in ultrasonically prepared canals. J Endod., v. 26, n. 8, p. 444-6, aug. 2000 TASCHIERI, S. et al. Effects of ultrasonic root end preparation on resected root surfaces: SEM evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 98, n. 5, p.611-8, Nov. 2004 TESTORI, T. et al. Success and failure in periradicular surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v. 87, n. 4, p. 493-8, apr. 1999 VENTURINI, M. H. D.; BELLUZZO, A. M.; VENTURINI, M. D. Preparo ultra-sônico em cirurgia parendodôntica. Rev. Odontol. UNICID., v. 13, n. 2, p. 161-5, maio/agosto.2001 VOLKWEIS, M. R. et al. Estudo da prevalência de apicetomias. Revista Brasileira de Cirurgia., v. 9, n. 32, p. 287-293, nov. 2001

53VON ARX, T. et al. Preliminary results and analysis of a new set of sonic instruments for root-end cavity preparation. Int. Endod. J., v. 31, n. 1, p. 32-8, jan. 1998 VON ARX, T.; KURT, B.. Root-end cavity preparation after apicoectomy using a new type of sonic and diamond-surfaced retrotip: a 1-year follow-up study. J Oral Maxillofac Surg., v. 57, n. 6, p. 656-61, june. 1999 WAPLINGTON, M. et al. Incidence of root face alteration after ultrasonic retrograde cavity preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v. 83, n. 3, p. 387-92, mar. 1997 WUCHENICH, G.; MEADOWS, D.; TORABINEJAD, M. A comparison between two root-end preparation techniques human cadavers. J Endod., v. 20, n. 6, p. 279-82, june. 1994 ZUOLO, M. L. et al. Ultrasonic root-end preparation with smooth and diamond-coated tips. Endod Dent Traumatol., v. 15, n. 6, p. 265-8, june. 1999 ZUOLO, M. L.; FERREIRA, M. O. F.; GUTMANN, J. L. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int. Endod. J., v. 33, n. 2, p. 91-98, mar. 2000

54ANEXO