Análise crítica da imunonutrição na

nutrição parenteral

II Curso de Aperfeiçoamento em TN - 2009

Selma Freire

Definindo imunonutrição

O potencial de modular a atividade do sistema

imune por intervenções com nutrientes específicos

Na clínica, entretanto, a imunonutrição é prescrita

com vistas à melhora do curso clínico de pacientes

críticos ou cirúrgicos que requerem terapia

nutricional enteral ou parenteral

Na doença, a recuperação depende da

interação entre patógenos, sistema imune e

homeostase corporal

O estado hiperinflamatório agudo depleta as

defesas antioxidantes e suprime a função de

linfócitos (imunosupressão)

Imunonutrição envolve a administração de

nutrientes em quantidades maiores que as

habituais a fim de atingir um efeito

“farmacológico” frente ao estresse orgânico

infecção e/ou trauma

Resposta do sistema Resposta do sistema

imune:imune:

ativação de linfócitos T e ativação de linfócitos T e

B e resposta inflamatória B e resposta inflamatória

sistêmicasistêmica

Alteração metabólica:Alteração metabólica:

catabolismo lipídico e catabolismo lipídico e

protéico, disponibilizando protéico, disponibilizando

nutrientes para o sistema nutrientes para o sistema

imuneimune

A quantidade e o momento de produção destas substâncias

tem efeito na intensidade e na evolução da resposta

inflamatória

Paradoxalmente, uma resposta aumentada pode

determinar imunossupressão e levar danos e efeitos letais

vistos na sepse, síndrome do desconforto respiratório,

malária, meningite, câncer e doença intestinal inflamatória

Pró-inflamatóriosPró-inflamatórios

Interleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNFInterleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNF

Mediadores envolvidos na resposta imunológica e metabólica frente ao estresse orgânico

Modula a resposta inflamatóriaModula a resposta inflamatória

Melhora a função imuneMelhora a função imune

Diminui translocação bacterianaDiminui translocação bacteriana

Bases teóricas para o uso de imunomoduladores em TNE

taxa de infecçãotaxa de infecção

tempo de hospitalizaçãotempo de hospitalização

mortalidademortalidade

Marik & Zaloga, Crit Care 2003; 7:46-51.

Nutrientes usados em imunonutrição

• Glutamina

• Arginina

• Ácidos graxos -3

• Nucleotídeos

• Selênio

Fatores que interferem no resultado de estudos sobre imunonutrição

• Presença de subnutrição, doenças de base

• Gravidade clínica, intensidade do estresse

• Nutrientes e quantidade administrada

• Tempo de início e manutenção da dieta

• Duração do estudo

• Qualidade da análise estatítistica

McCowen & Bistrian, Am J Clin Nutr 2003;77:764

Efeitos potenciais da glutamina Reduz o grau de hipotrofia intestinal

Melhora o balanço nitrogenado

Aumenta a capacidade antioxidante

Otimiza a função imune

Preserva os níveis de IgA secretória

Aumenta os níveis de glutationa

Reduz a taxa de translocação intestinal de microorganismos

Glutamina

nutriente para células imunes e promove substrato para a síntese da glutationa (GLH), que protege as células contra

mudanças no quadro oxidativo, preservando integridade da membrana celular

Questionado se a citrulina ou a arginina (derivados da glutamina) estão envolvidas nos efeitos benéficos

Citrulina (metabolizada a partir da glutamina) pode servir como um substrato para a síntese de arginina

Características da arginina

Aminoácido sintetizado no fígado e rins

Precursora do óxido nítrico

Otimiza a função do GH, hormônio do crescimento

Possui atividade bactericida

Necessária para defesa imune e cicatrização

Objetivo: avaliar se a

adição ou não de

imunonutrientes na

NP modifica a

evolução clínica de

pacientes com

Pancreatite aguda

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland

D K. JPEN 2006;30(2) :143-156.

NP + imunonutrientes versus NP sozinha

A suplementação da NP com glutamina não reduz as complicações da pancreatite aguda (RR 0.68, 95% CI: 0.42, 1.09, p=0.11; baseado em 3 estudos)

2 estudos relatam redução do tempo de hospitalização em pacientes que receberam suplementação com glutamina, mas em somente 1 esta redução foi estatisticamente significante

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland

D K. JPEN 2006;30(2) :143-156.

Estudo randomizado, duplo-cego, randomizado com placebo

Casuística: 41 adultos após extensa ressecção intestinal

Nas 2 primeiras semanas: apenas NP; após dieta + NP

Via de administração da Gln: VO

Critério de eficácia da Gln e/ou GH: necessidade de menores volumes de NP para evitar deficiências nutricionais

Conclusões:

o uso inicial de GH + dieta ou GH + Gln + dieta determinaram melhor cicatrização da ferida cirúrgica que a Gln + dieta.

Somente os pacientes que receberam GH + Gln + dieta por 3 meses apresentaram redução do volume de NP

Glutamina em pacientes cirúrgicos

Em pacientes cirúrgicos, os efeitos positivos da

administração de glutamina foram mais pronunciados

quando dada por via parenteral que pela enteral

Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al: Glutamine supplementation in serious

illness: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:2022–2029

Emprego dos imunomoduladores em pacientes críticos

• A administração de glutamina por via parenteral

provavelmente beneficia o paciente; o uso enteral

de Gln é menos justificável

Marik PE. Maximizing efficacy from parenteral nutrition in critical care: appropriate patient populations, supplemental parenteral nutrition, glucose control, parenteral glutamine, and alternative fat sources.

Curr Gastroenterol Rep. 2007 Aug;9(4):345-53.

• As complicações imunológicas da NP resultam da hiperglicemia e do uso de AG 3

• Para melhora a segurança: oferta energética menor, controle restrito da glicemia (protocolo de uso de insulina) e utilizar soluções lipídicas com óleo de peixe, oliva ou ambos em substituição à emulsão que contém óleo de soja

• A suplementação com glutamina reduz risco de infecção e melhora o controle glicêmico

Imunonutrientes em pacientes vítimas de trauma térmico agudo

• A queimadura determina redução drástica nos níveis circulantes de ácido ascórbico, envolvido no etiopatogenia do choque circulatório

• Altas doses de ácido ascórbico (venoso) em pacientes queimados pode facilitar a restauração da função vascular

Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006

Berger et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two

randomised trials. Critical Care, 2006

Perdas exsudativas determinam depleção aguda dos elementos elementos traço (Se, Cu, Zn)

Perdas exsudativas determinam depleção aguda dos elementos elementos traço (Se, Cu, Zn)

Desfecho GRUPO SUPLEMENTADO

GRUPO CONTROLE

Ventilação mecânica Ventilação mecânica (dias)(dias) 5 (0-28)5 (0-28) 23 (0-28)23 (0-28)

Antibioticoterapia Antibioticoterapia (dias)(dias)** 13 (3-30)13 (3-30) 20 (6-29)20 (6-29)

Terapia intensiva Terapia intensiva (dias)(dias) 28 (9-151)28 (9-151) 39 (16-145)39 (16-145)

Duração da TI/SCQ*Duração da TI/SCQ* 0,63 (0,23-1,64)0,63 (0,23-1,64) 0,99 (0,43-2,48)0,99 (0,43-2,48)

MortalidadeMortalidade 2/212/21 1/201/20

Berger et al. Critical Care, 2006

Não há evidência conclusiva da efetividade Não há evidência conclusiva da efetividade

dos imunomoduladores em pacientes dos imunomoduladores em pacientes

queimados (SCQ > 30%)queimados (SCQ > 30%)

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(3):117-22. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomized, double-blind study. Schloerb PR, Skikne BS.

• Casuística: 66 pacientes

• Resultados:

Óbitos: 14, sem relação com a administração de Gln

Gln oral ou parenteral: pouco efeito benéfico nos pacientes que fizeram transplante de medula (pequena redução na necessidade de NP associada com a Gln)

Conclusões

Existe consenso na recomendação de glutamina na terapia nutricional de pacientes graves e no pré-operatório de pacientes submetidos à cirurgia do aparelho digestivo, especialmente por via venosa

Os dados referentes ao uso de arginina (isoladamente) não mostram benefícios na evolução dos pacientes

Alguns estudos com elementos traços por via venosa mostram efeito benéfico na evolução do paciente graves, embora não haja consenso

Os AG 3 parecem ser benéficos na NP de pacientes graves