Parenteral em pediatria - girassolinstituto.org.brgirassolinstituto.org.br/pdf/jn_nparenteral.pdf · NUTRIÇÃO PARENTERAL Indicação: Pacientes sem perspectiva de receber nutrição

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Fabíola Suano de SouzaServiço de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC

Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica Departamento de Pediatria Unifesp/EPM

Diretora Científica do Instituto Girassol

� Legislação:


�Legislação:

� Pré-requisitos para realização da terapia nutricional parenteral em unidades hospitalares

� Recurso humano: Equipe multidisciplinar em terapia nutricional

� Manipulação, controles farmacêuticos, transporte, prescrição e monitorização


� Legislação:


NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL


�Indicação:� Pacientes sem perspectiva de receber nutrição

enteral (de forma parcial ou total) por período:> 3 dias – crianças desnutridas

> 5 dias – crianças bem nutridas

> 7 dias – adolescentes e adultos

� Se houver previsão de se utilizar por período superior: 5 a 7 dias

� Recém-nascidos pré-termo: grupo especial (recebem NPP no 1º dia de vida)


�Indicação:

� Se houver:

- Estabilidade hemodinâmica

- Equilíbrio ácido-básico

- Equilíbrio hidroeletrolítico


� ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:

< Necessidade de energia

Tempo até 2 semanas

� ACESSO VENOSO CENTRAL:

> Necessidade de energia

> Tempo até 2 semanas

> Complicações


ACESSO VENOSO CENTRAL

* Sugestão: utiliza uma única via para a infusão da nutrição parenteral.

Material: poliuretano ou silicone

� Cateter duplo-lúmen

� Cateter umbilical

� Cateter central de inserção periférica (grande avanço)

� Cateteres de longa duração: NPP prolongada

LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL

FACIAL

JUGULAR EXTERNA

JUGULAR INTERNA

CEFÁLICA

SUBCLÁVIA

“Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of

Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported

by the European Society of Pediatric Research (ESPR)”

IMPORTÂNCIA DOS GUIDELINES

Koletzko B et al (Parenteral Nutrition Guidelines Working Group)

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41: S12-18.


PESO CORPÓREO (kg) NECESSIDADE HÍDRICA (ml/kg/dia)

Até 10 kg 100 ml/ kg/dia

De 11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg

Acima de 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg

Crianças maiores e adolescentes Peso calórico = 100 ml/ 100 cal metabolizadas

Necessidades hídricas basais

Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823-32.

TEMPO de VIDA PRÉ-TERMO TERMO

1 dia 60 – 70 ml/kg 70 ml/kg

2 dias 80 – 90 ml/kg 70 ml/kg

3 dias 100 –110 ml/kg 80 ml/kg

4 dias 120 – 140 ml/kg 80 ml/kg

5 dias 125 – 150 ml/kg 90 ml/kg

De 1 semana a 30 dias 150 ml/kg 120 ml/kg

Necessidades hídricas de recém-nascidos


Lopez FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria,2002

NECESSIDADES DIÁRIAS DE ELETRÓLITOS POR VIA PARENTERAL

ELETRÓLITO NEONATOS LACTENTES

CRIANÇAS

ADOLESCENTES

SÓDIO 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg Individualizada

CLORO 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg Individualizada

POTÁSSIO 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg Individualizada

CÁLCIO 1-2,5mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-20mEq

FÓSFORO 0,5-1 mMol/kg 0,5-1 mMol/kg 10-40 mMol

MAGNÉSIO 0,3-0,5 mEq/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-30 mEq

FONTE: ASPEN. JPEN 1998; 22:49


___________________________________________________Idade (anos) Energia (kcal/kg/dia) Proteina(g/kg/dia)___________________________________________________0-1 120-90 2.5-2.01-7 90-75 2.0-1.58-12 75-60 1.512-18 60-30 1.5-1.0>18 30-25 1.0___________________________________________________

ASPEN, 2002


Necessidades nutricionais conforme a faixa etária(relação gN/calNP = (cal G + cal L) x 6,25/prot(g)

SOLUÇÕES DE AMINOÁCIDOS - PADRÃO x PEDIÁTRICA

* Cedido pela Farmoterápica

Padrão Pediátrico

AMINOÁCIDOS ESPECIAIS EM PEDIATRIA

� CISTEÍNA e TIROSINA:

cistationase*Metionina Cisteína

fenilalanina hidroxilase*Fenilalanina Tirosina

* Baixa atividade em RN prematuros e crianças abaixo de 4 meses

� Recomendação ESPEN-ESPGHAN:

Não há evidências suficientes para a necessidade de

administrar glutamina para crianças prematuras.

(alto nível de evidência)

GLUTAMINA

ESPEN/ESPGHAN. JPGN 2005; 41: S12-18

TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE

4-6 mg/kg/min

até 12,5 mg/kg/min

HIPERGLICEMIAGLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENO

FUNÇÃO DOS NEUTRÓFILOS

Van Den Berghe G et al.n = 1548 PACIENTES ADULTOS EM UTI

CONTROLE RÍGIDO DA GLICEMIA (80-110mg/dl) MORTALIDADE

N Engl J Med 2001;345:1359-67.


GLICEMIA E TAXA DE MORTALIDADE (p< 0,01)

Ped Crit Care Med 2004;5:329-36


Osmolaridade (mOsm/L) = (AX8) + (GX7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50G = Glicose (g/L); A = aminoácidos (g/L); Na = sódio (mEq/L; P = fósforo (mg/L)

Concentração de glicose >7% osmolaridade > 600 mOsm/L

concentração de glicose < 7% e aminoácidos >10% (não garante uma osmolaridade final < 600mOsm/L). JPEN 2004;28:34-7


ÁCIDOS GRAXOS

45-55%

EMULSÕES LIPÍDICAS


6-9%

DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO LINOLÉICO

� Dermatite descamativa e queda de cabelo

� ⇓⇓⇓⇓ do crescimento pôndero-estatural

� Cicatrização

� Suscetibilidade à infecções

� Alteração da função plaquetária

� Anemia

� Desenvolvimento visual e neurológico

PREVENÇÃO:

EMULSÃO LIPÍDICA 0,5 g/kg/dia 1,5 g/kg 2 vezes/semana


J. Loop et al. Clinical Nutrition (2003) 22(6): 577–583

Fatores clínicos associados à hipertrigliceridemia na nutrição parenteral


DEFICIÊNCIA SUBCLÍNICA

MOBILIZAÇÃO DE ESTOQUES/ DEPLEÇÃO

SÍNDROME DE DEFICIÊNCIA CLÍNICA

PERÍODO DE INGESTÃO INADEQUADA DE MICRONUTRIENTES

ATIVIDADE DO PROCESSO BIOQUÍMICO FISIOLÓGICO

Shenkin A. Micronutrients. In: Enteral and tube feeding. Rombeau, JL and Rollandelli, RH (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1997; 96-111.

NUTRIÇÃO PARENTERAL – MICRONUTRIENTES

Tiamina


Elemento Pré-termo TermoAté 3 meses

Crianças < 5 anos (mcg/kg)

Adolescentes (dia)

Zinco 400 300 100 2-5 mg

Cobre 20 20 20 200-500 mcg

Selênio 2,0 2,0 2-3 30-40 mcg

Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15 mcg

Manganês 1,0 1,0 2-10 50-150 mcg

Iodo 1,0 1,0 1,0

Quantidades diárias recomendadas de oligoelementos por via parenteral


Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66.

Oferta diária recomendada de vitaminas por via parenteral


Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66.

VITAMINA RN PRÉ-TERMO (dose por kg/peso)

CRIANÇAS e RN TERMO (dose total)

CRIANÇAS MAIORES e ADOLESCENTES

A (UI) 1640 2300 3300

E( mg) 2,8 7 10

D (UI) 160 400 200

C (mg) 25 80 100

Tiamina – B1 (mg) 0,35 1,2 3

Riboflavina – B2 (mg) 0,15 1,4 3,6

Niacina – B3 (mg) 0,18 1,0 4

Pantotenato – B5 (mg) 6,8 17 40

Piridoxina – B6 (mg) 2,0 5 15

Biotina – B7 (mcg) 6,0 20 60

Folato – B9 (mcg) 56 140 400

Cianocobalamina – B12 (mcg)

0,3 1,0 5

Vit K (mg) 0,08 0,2 5 mg/semana

� A infusão de emulsões lipídicas em soluções 3:1 não resulta

em mistura completa

� A estabilidade da emulsão pode ser prejudicada

� Não recomendam utilizar 3:1 quando a concentração de cálcio

na solução é 10mEq/L ou [Na + Mg] > 16 mEq/L

� A ASPEN não recomenda utilizar de soluções 3 em 1 crianças

Soluções 3 em 1

NUTRIÇÃO PARENTERAL – CÁLCIO E FÓSFORO

Acta Pediatr 2001; 90:242-249

ACÚMULO DE PERÓXIDOS NA EMULSÃO LIPÍDICA


FMABC 2006

NUTRIÇÃO PARENTERALProcedimento NP – relacionado ao peso ao nascer

Monitorar durante a progressão

� Peso e balanço hídrico

� Eletrólitos

� Tolerância à glicose

� Glicemia (<110 mg/dL)

� Tolerância à gordura (triglicérides < 250mg/dL)

� Aminoácidos: uréia (questionável), balanço nitrogenado

� Atividade inflamatória


NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADACOLESTASE CANALICULAR, INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DUCTAL, INFILTRAÇÃO

GORDUROSA INCIPIENTE

Prematuridade

Tempo de nutrição parenteral

Jejum

Infecção

FATORES DE RISCO

NUTRIÇÃO PARENTERAL – Colestase intra-hepática

NUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMA


� Procedimento seguro

� Participação de Equipe Multidisciplinar

� Estabelecimento de protocolos

� Monitoração longitudinal

� Avanços: soluções

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