NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL

Professora e Enfermeira: Carla Gomes

Terapia Nutricional

Considerações Gerais

Entende-se por terapia nutricional um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional, por meio da nutrição enteral ou parenteral.

A via de escolha de acesso depende das condições do paciente e da possibilidade ou não do uso do trato gastrintestinal.

Nutrição Enteral

A nutrição enteral (NE) é considerada a preferida da terapia nutricional, pois apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/beneficio em relação à nutrição parenteral.

Objetivos

Garantir nutrição adequada. Suprir demanda metabólica

decorrente de diversas patologias e situações de estresse.

Corrigir desnutrição aguda ou crônica e hipoproteinemia.

Promover apoio nutricional mais seguro, fisiológico e econômico.

Seleção de vias de acesso

Deve-se primeiramente, estimar o tempo de terapia nutricional para a escolha da melhor via de acesso.

Sonda Nasogástrica 

Indicada nos primeiros dias de terapia nutricional, apenas para adaptação da dieta, não devendo exceder o prazo de 7 dias desde que seja de pequeno calibre ou utilizada apenas para drenagem gástrica (neste caso de maior calibre).

Pode causar ulcerações de mucosa, refluxo gastro-esofágico, aumento do risco de aspiração e complicações.

 

Sonda Nasoenteral

Em posição pré ou pós pilórica (gástrica, duodenal ou jejunal), em geral, para terapia nutricional de curto prazo.

Embora não seja consensual, seis semanas parece ser um período estimado para diferenciar nutrição enteral de curto e longo prazos.

A sonda nasoenteral por períodos prolongados pode também levar a complicações tardias como migração da sonda (especialmente para o esôfago), aspiração pulmonar das soluções infundidas, lesão de mucosa do trato gastrintestinal pela ponta da sonda, infecção de vias aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais.

Ostomias

Gastrostomias ou jejunostomias, estão indicadas na terapia nutricional de longo prazo, realizadas cirúrgica ou endoscopicamente. Reduzem risco de infecções.

Sonda Nasogástrica (SNG) e Orogástrica (SOG)

Objetivo 

Facilitar o acesso a cavidade gástrica, permitindo tratamentos como administração de alimentos, medicamentos, etc., em pacientes incapacitados, comatosos, debilitados.

Drenagem de conteúdo gástrico – sangue, secreção gástrica, gases (alterações metabólicas), medicamentos, etc.

Em caso de obstrução intestinal ou pós cirúrgica (íleo paralitico), prevenindo ou aliviando náuseas, vômitos ou distensão.

Finalidade diagnóstica, pela analise do conteúdo gástrico nas intoxicações exógenas, tuberculose, etc.

Contra-indicações

Atresia e estenose de esôfago Varizes esofagianas sem sangramento

(a sonda pode ferir as varizes ou deslocar coágulos tamponantes)

Pós-operatório de cirurgia realizada via transnasal.

Disjunção craniofacial (Lefort) pela possibilidade de invasão cerebral com a sonda.

Material Necessário

Sonda nasogástrica (mulher 14 a 16, homem 16 a 18)

Vaselina ou anestésico gel a 2% (Xilocaína gel) Luvas de procedimento Esparadrapo ou micropore Seringa de 10 ou 20ml Estetoscópio Gazes Cuba rim Benzina ou éter Água em um copo (se paciente lúcido) Tolha/compressa Biombo s/n

Procedimento

Preparo psicológico do paciente quando possível Lavar as mãos reunir o material e levar para a

beira do leito do paciente Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º)

com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada

Proteger o tórax com a toalha Limpar narina e testa do paciente com benzina ou

éter para retirar a oleosidade e facilitar a fixação. Preparar pedaços de esparadrapos para fixação da

sonda

Calçar as luvas Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo da

orelha e dela até a base do apêndice xifóide Marcar com esparadrapo Lubrificar a sonda com lidocaína Introduzir a sonda em uma das narinas

pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo

Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse Para verificar se a sonda está no local:

Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com estetoscópio, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos

Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml

Colocar a ponta da sonda no copo com água se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

Fixar a sonda não tracionando a narina

Fechá-la ou conectá-la ao coletor conforme prescrição médica

Deixar o paciente em posição confortável

Recolher o material e fazer anotações de enfermagem pertinente

Cuidados de enfermagem

Lavar a sonda de 4/4 horas conforme prescrição médica, com soro fisiológico ou água destilada para evitar obstrução da mesma.

Observar durante a lavagem, a quantidade de liquido introduzido e a quantidade aspirada.

Colocar o recipiente para drenagem abaixo do nível do paciente para facilitar a saída de líquido (sifonagem). Em caso de drenagem.

Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente, quando da fixação da sonda, para evitar traumatismos (necrose).

Fixar a sonda utilizando-se apenas de fitas adesivas.

Varia posição de fixação da sonda diariamente.

Trocar a sonda quando para alimentação de 7/7 dias, ou quando necessário.

Trocar sonda quando para drenagens de 5/5 dias, ou quando necessário.

Elevar cabeceira (45 a 90 graus) para veiculação de dieta enteral, medicação ou lavagem da sonda.

Após infusão da dieta lavar a sonda com 20 a 50 ml de água (em adultos) e mantê-la fechada se não houver vomito ou regurgitação.

Caso o paciente apresente vomito, distensão abdominal, ou situação de reanimação cardio-pulmonar, abrir a sonda gástrica; se necessário aspirar com uma seringa.

Ao retirar a sonda gástrica, puxá-la continuadamente; fechar a sonda durante a retirada evitando o escoamento do conteúdo gástrico (pelos orifícios da sonda) no trato digestivo alto, fato que provoca irritação das mucosas.

Sonda Nasoenteral

Material

Sonda enteral – Dubbhoff – com fio guia Toalha de rosto Copo com água Luvas de procedimentos Estetoscópio Xilocaína gel 2% Seringa de 20ml Fita adesiva (esparadrapo ou micropore) Biombo s/n

Procedimento

Explicar o procedimento ao paciente Lavar as mãos e reunir o material Elevar a cabeceira da cama, deixando o

paciente com a cabeça levemente inclinada para frente ou em decúbito dorsal horizontal com a cabeça lateralizada e inclinada para frente.

Proteger o tórax com a toalha de rosto e realizar a limpeza das narinas e testa do paciente

Calçar luvas de procedimento Medir a sonda do nariz ao lóbulo da orelha,

descer até o apêndice xifóide e acrescentar mais 10cm; marcar essa medida com fita adesiva.

Injetar água na sonda sem retirar o fio guia. Lubrificar a sonda com o anestésico Iniciar a sondagem por uma das narinas do

paciente e orientá-lo a respirar pela boca e deglutir para facilitar a introdução da sonda demarcada.

Observar sinais de cianose ou desconforto respiratório; neste caso retirar a sonda;

Colocar o paciente em decúbito lateral D, para que a peristalse gástrica empurre a ponta da sonda através do piloro ate o duodeno.

Retirar o fio guia.

Verificar se a sonda esta no estomago: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar

com estetoscópio, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos

Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml

Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

Fechar a sonda. Fixar a sonda firmemente no nariz com

fita adesiva Aguardar a migração da sonda para o

duodeno (24h); tirar raio-x simples de abdome para verificar o seu posicionamento antes de iniciar a dieta.

Deixar o paciente em posição confortável Recolher o material e fazer anotações de

enfermagem pertinente

Gavagem

Material

Seringa de 20ml (adultos) Cuba rim Cuba redonda Compressa de gaze Recipiente com dieta liquefeita ou

medicação, recipiente com água estéril ou soro fisiológico

Procedimento

Explicar o procedimento ao paciente Lavar as mãos reunir o material e dieta ou

medicamento prescrito pelo medico ou nutricionista.

Proteger o tórax do paciente com uma toalha Elevar a cabeceira do leito para a posição

sentado ou semi-sentado. Verificar temperatura (no caso de dieta) Utilizar pinça para abrir e fechar a sonda. Proteger com gaze a conexão seringa-sonda.

Aspirar na seringa o material a ser injetado na sonda e injetar lentamente na sonda (despinçada) com seringa em posição vertical e mais alta que a cabeça do paciente.

Injetar quantas vezes for necessário para infundir o volume prescrito lavar a sonda ao termino da infusão com água destilada ou soro fisiológico para evitar entupimento (20 a 50ml)

Nos pacientes em que a prescrição medica preconiza manter a sonda em sifonagem (aberta) após certos procedimentos, fechá-la por 30 minutos e abri-la ao termino deste período, colocando o frasco coletor abaixo do nível do corpo.

Deixar o paciente em posição confortável

Recolher o material e fazer anotações de enfermagem pertinente

Nutrição Parenteral (NP)

Nutrição Parenteral Total (NPT) consiste na administração de todos os nutrientes necessários para cobrir a demanda metabólica de determinado paciente por via central ou periférica, e em situações em que a via oral, enteral ou ambas, não suprirem 100% das necessidades ou não são possíveis de serem administradas devido às condições do paciente.

Nutrição Parenteral Central: administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chegam diretamente no coração.

Nutrição Parental Periférica: administrada por meio de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço.

Objetivos

Garantir o adequado aporte de macro e micro nutrientes

Corrigir desnutrição Suprir as necessidades metabólicas

decorrente de certas patologias Fornecer suporte coadjuvante na

terapia nutricional enteral ou oral quando estas forem insuficientes

Indicações

Pré-operatória: pacientes desnutridos com doenças obstrutivas no trato gastrintestinal alto.

Complicações cirúrgicas pós operatórias: fistulas intestinais, íleo prolongado, infecção peritoneal.

Pós traumáticas: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção.

 

Distúrbios gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa.

Doença inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn.

Condições pediátricas: pré-termos, má formação congênita do trato gastrintestinal, gastroquise, onfalocele, e diarréia crônica intesa.

Funções

Cuidados com a nutrição parenteral

Cuidados com o cateter e troca de curativo conforme protocolo de Acesso Venoso Central.

Gotejamento preciso da solução e do restante do plano parenteral conforme prescrição médica – a infusão rápida pode trazer efeitos colaterais como hiperglicemia, diurese abundante, alterações metabólicas.

Controle rigoroso de diurese, vômitos, diarréia ou outras perdas.

Glicosúria de 4/4 horas ou 2/2 horas, quando necessário e a critério medico.

Peso diário, sempre que possível. A presença de hipertermia e choque

pirogênico requer suspensão da infusão, troca do equipo de infusão, envio de amostra da solução para cultura bem como ponta do cateter (quando houver a retirada do mesmo).