HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

GRUPO DE ESTUDO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

Grupo de Estudo de Hiperglicemia Hospitalar

Marcos Tadashi K. Toyoshima Sharon Nina Admoni Priscilla Cukier Simão Augusto Lottenberg Márcia Nery

Preceptores

Ana Claudia Latronico Xavier

Berenice Bilharinho Mendonça

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Agenda

• Importância do Diabetes

• Importância da Hiperglicemia Hospitalar diagnosticar

• Qual o alvo glicêmico no hospital

• Como monitorizar de maneira inteligente

• Hipoglicemia

• Papel da equipe de saúde

• Planejamento de alta

Pessoas com diabetes precisam ser

internadas com mais frequência

que as não diabéticas!

OBSTETRÍCIA CLÍNICA MÉDICA

ONCOLOGIA

CIRURGIA

UTI

PRONTO

SOCORRO

NEFROLOGIA

CARDIOLOGIA

E ESSES PACIENTES

ESTÃO EM TODO O

HOSPITAL

Hiperglicemia hospitalar 3 tipos de hiperglicemia

adaptado de G Van den Berghe, JCI 114: 9 Nov 2004

adaptado de Dungan KS Lancet 373 May 2009

DM conhecido DM novo

Hiperglicemia

relacionada a

internação

Predisposição do paciente

Reserva pancreática Resistência a insulina

Dungan KS Lancet 373 May 2009

Tratamento

Glucocorticóide Vasopressores

Nutrição parenteral Nutrição enteral

Doença

Hormônios contrarreguladores Catecolaminas

Citoquinas inflamatórias Ativação do eixo HHA

HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE

Hiperglicemia Hospitalar: quem está em risco?

• Drogas Vasoativas

• Glicocorticóide

• Inf. excessiva de Glicose

• Quadro clínico grave

• DM pré-existente

• Obesidade

• Envelhecimento

• Gestação

• Pancreatite

• Septicemia

• Cirrose

KC McCowen et al, C Care Clinics, 2001

Umpierrez GE. JCEM 87(3), 2002

Mortalidadade

hospitalar

Normoglicemia DM

conhecido

Hiperglicemia

nova

Acreditem:

• Hiperglicemia está associada a maior risco de morte

• Controle efetivo da hiperglicemia efetivo para:

• < risco de morte durante a internação

• < risco de morte no período após alta

• < tempo de internação

• < frequência de infecção

• < risco de insuficiência renal

• Alvos muito estreitos ( glicemia 80- 110mg/dL)

• Reduzindo mortalidade em hospital altamente especializado x

risco inaceitável de hipoglicemia

Protocolo para controle

glicêmico em paciente não

crítico

OBJETIVOS DE TRATAMENTO:

Alvos glicêmicos:

-Pré prandial: entre 100 e

140mg/dL

-Pós prandial: < 180mg/dL

-Evitar hipoglicemia

MONITORIZAÇÃO INICIAL NO CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO

CRÍTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS

GLICEMIA CAPILAR (GC) ALEATÓRIA (DEXTRO)

EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSÃO)

< 140mg/dL >140mg/dL

MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA POR 24 HORAS:

GC ANTES DAS REFEIÇÕES E ÀS 22h, SE

ALIMENTAÇÃO ORAL OU GC 6/6h SE JEJUM

OU DIETA ENTERAL

SEM NECESSIDADE DE

MONITORIZAÇÃO DA GC

REAVALIAR SE NOVOS FATORES DE

RISCO PARA HIPERGLICEMIA

HOSPITALAR*

NOVA GC ANTES DA PRÓXIMA REFEIÇÃO

HISTÓRICO DE DM ou

GLICEMIA >

260mg/dL

> 140mg/dL OU fatores de

risco para hiperglicemia ≤ 140mg/dL

SEM fatores de

risco para

hiperglicemia

hospitalar*

* Fatores de risco para hiperglicemia: corticosteroide, drogas vasoativas, nutrição enteral ou parenteral; piora do status clínico, falência pancreática ou hepática, infusão de glicose excessiva ou GLICEMIA aleatória > 140mg/dL. **Se último < 3 meses, não é necessário solicitar

Apenas um valor

> 140mg/dL antes

das refeições ou

6/6h em 24h

Dois ou mais valores

> 140mg/dL antes das

refeições ou 6/6h em

24h > 140mg/dL

MONITORIZAÇÃO ATÉ

A ALTA + EXAME DE

HEMOGLOBINA

GLICADA (HbA1c)**

DIETA ORAL JEJUM

GC pré prandial

GC às 22 horas GC 6/6 h

DIETA ENTERAL

OU PARENTERAL

GC 6/6 h

MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA DURANTE A INTERNAÇÃO DE PACIENTE

COM HIPERGLICEMIA HOSPITALAR OU DM PRÉVIO

Categoria A: ≤ 60kg

Categoria B: 61 – 80kg

Categoria C: 81 – 100kg

Categoria D: 101 – 120kg

Categoria E: ≥121kg

GC inicial 140 a

260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrápida SC

(Tabela 1)

1º

DIA

GC inicial

>260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela

1) +

Insulina NPH SC (Tabela 2)

2º

DIA

< 100 100 - 180

Checar GC (mg/dL)

180 - 260 >260

Ir para

coluna da

esquerda

Manter

tratamento

Ir para

coluna da

direita

Acrescentar

insulina

NPH

(Tabela 2)

< 100 100 - 180

Checar GC (mg/dL)

>180

Ir para

coluna da

esquerda

Manter

tratamento

Ir para

coluna da

direita

3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO para controle glicêmico em paciente não crítico SEM

DIABETES MELLITUS prévio

CATEGORIAS

PARA O

TRATAMENTO

INICIAL

Iniciar na categoria

anterior:

-Idosos

-Insuficiência renal

- Jejum

Categoria A: ≤ 60kg

Categoria B: 61 – 80kg

Categoria C: 81 – 100kg

Categoria D: 101 – 120kg

Categoria E: ≥121kg

GC inicial 140 a

260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrápida SC

(Tabela 1)

1º

DIA

GC inicial

>260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela 1)

+

Insulina NPH SC (Tabela 2)

2º

DIA

< 100 100 - 180

Checar GC (mg/dL)

180 - 260 >260

Ir para

coluna da

esquerda

Manter

tratamento

Ir para

coluna da

direita

Acrescentar

insulina NPH

(Tabela 2)

< 100 100 - 180

Checar GC (mg/dL)

>180

Ir para

coluna da

esquerda

Manter

tratamento

Ir para

coluna da

direita

3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO

COM DM PRÉVIO EM USO DE ANTIDIABÉTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA

Pacientes com DM tipo 2 ou outros tipos de diabetes mellitus em uso de antidiabético oral e/ ou uma única dose de

insulina Exclusão: gestantes, DM tipo 1

CATEGORIAS

PARA O

TRATAMENTO

INICIAL

Iniciar na categoria

anterior:

-Idosos

-Insuficiência renal

-Jejum

Categoria A: ≤ 60kg

Categoria B: 61 – 80kg

Categoria C: 81 – 100kg

Categoria D: 101 – 120kg

Categoria E: ≥121kg

Iniciar na categoria

anterior:

-Idosos

-Insuficiência renal

-Jejum

1º

DIA

Insulina Regular/ Ultrarrápida SC (Tabela

1) +

Insulina NPH SC (Tabela 2)

2º

DIA

< 100 100 - 180

Checar GC (mg/dL)

>180

Ir para

coluna da

esquerda

Manter

tratamento

Ir para

coluna da

direita

3º DIA EM DIANTE: MUDANÇA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NÃO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO

COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA

Pacientes com DM tipo 1, DM tipo 2 ou outros tipos com múltiplas doses de insulina associado ou não a

antidiabético oral Exclusão: gestantes

CATEGORIAS

PARA O

TRATAMENTO

INICIAL

• Se o paciente usa múltiplas doses de insulina e em

esquema basal- bolus ( 50% de cada insulina) é aderente

e bem orientado

• Usar 80% da dose habitual.

• E coloca-lo na categoria correspondente

• Ex.: paciente usa N 8+ 8 +12 e R 7 em cada refeição,

total 49 U, ele deve entrar na categoria D ( dose total

50, basal 25/dia)

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO CRÍTICO

COM DM PRÉVIO EM USO DE MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA

TABELA DE CORREÇÃO DA GC DAS 22 HORAS

Categoria A B C D E

GC (mg/dL) Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum Dieta Jejum

< 70 Política de hipoglicemia 70 – 100 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0

101 – 140 1 0 3 0 5 0 7 0 9 0

141 – 170 2 0 4 0 7 1 8 2 10 2

171 – 200 3 1 5 1 8 2 10 3 10 3

201 – 230 3 1 5 1 9 3 10 4 12 4

231 – 260 4 2 6 2 10 4 12 5 12 5

261 – 290 4 2 6 2 11 5 12 6 12 6

291 – 320 5 3 7 3 12 6 14 7 14 7

321 – 350 5 3 7 3 13 7 14 8 14 8

351 – 380 6 4 8 4 14 8 16 9 16 9

>=381 7 5 9 5 15 9 16 10 16 10

TABELA 1 GC antes das refeições ou GC de horário se jejum; Doses de Insulina Regular ou Ultrarrápida, via subcutânea, em Unidade

de Insulina (UI)

TABELA 2 Insulina NPH antes do café, almoço e às 22 horas, via subcutânea, em UI (unidade de insulina)

Categoria A B C D E Insulina

NPH 2 4 6 8 10

GC (mg/dL) Conduta

261 – 350 2 UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida >=351 4 UI de Insulina Regular ou Ultrarrápida < 100 Oferecer Lanche/ Leite Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC

EXCEÇÕES AO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTE NÃO

CRÍTICO

Observações:

1)Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso

domiciliar de análogos de insulina de longa ação (insulinas glargina ou

detemir) e em contagem de carboidratos: considerar manter 80% das

doses ambulatoriais de insulinas e solicitar à equipe de Nutrição

informar a contagem de carboidratos da dieta ao paciente.

2) Considerar chamar a equipe de interconsulta da Endocrinologia, se

houver dificuldade de controle glicêmico após o 3º dia de protocolo.

3) Considerar solicitar gasometria arterial ou venosa E cetonemia ou

cetonúria, na suspeita de cetoacidose diabética ou estado

hiperglicêmico hiperosmolar. Confirmadas essas situações de

emergência hiperglicêmica, utilizar protocolo específico de

insulinização endovenosa ou subcutânea (para emergências

hiperglicêmicas).

Critérios Cetoacidose diabética EEH

Leve Moderada Grave

Glicemia

(mg/dL)

> 250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7,25 – 7,30 7,00 – 7,24 < 7,0 > 7,30

Bicarbonato

(mEq/L)

15 - 18 10 - 15 < 10 > 18

Cetonúria Elevada Elevada Elevada Ausente/

Leve

Cetonemia Elevada Elevada Elevada Ausente/

Leve

Osmolalidade

sérica efetiva

Variável Variável Variável >320

mOsm/kg

Ânion-gap > 10 > 12 > 12 Variável

Estado mental Vigília Vigília/

Sonolência

Estupor/

Coma

Estupor/

Coma

Osmolalidade sérica efetiva = 2 [Na+] + [Glicose]/18

Ânion-Gap = [Na+] – [Cl-] – [HCO3-]

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS:

CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EEH)

PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO

INTERNADO EM INSULINOTERAPIA

Fatores de risco para hipoglicemia:

Paciente em uso de insulina

Diminuição de dose ou suspensão de

glicocorticoide

Uso de sulfonilureias, glinidas e

insulinas mistas

Baixo peso (IMC <18,5)

Mudança no aporte calórico

DM tipo 1

Comorbidades (ex: gastroparesia,

insuficiência adrenal, renal, cardíaca e

hepática)

Uso de “escala-móvel”

Vômitos

Diminuição da capacidade do paciente

de reportar sintomas

Atenção!

- Manter a dose prandial de insulina

rápida, caso o paciente se alimente

e esteja utilizando tal esquema.

- Não suspender as doses de insulina

NPH, glargina ou detemir, caso o

paciente as esteja usando.

PROTOCOLO PARA CORREÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NÃO CRÍTICO

INTERNADO EM INSULINOTERAPIA

GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) <70mg/dL

Atenção! Sempre que glicemias <100mg/dL,

considerar diminuir dose de insulina

Identificar causa e agir

Paciente alimentando-se

E acordado/ consciente

Paciente em jejum E/OU

desacordado/ inconsciente

Confirmar hipoglicemia, sempre que possível

15 g de carboidrato simples VO

Aguardar 15 minutos

Recuperação de

hipoglicemia?

Sem acesso venoso:

Glucagon 1 ampola IM

Com acesso venoso:

SG50% 20 a 40 mL EV

Aguardar 5 minutos

SIM

NÃO

Oferecer lanche Se jejum: Aumentar aporte de glicose EV

O plano de alta depende da etiologia da hiperglicemia

Diabetes conhecido

• Avaliar o grau de controle

• Ajustar o tratamento se necessário

• Avaliar presença de complicações

• Orientações para o seguimento

Hiperglicemia

Temporária

• Resolve no hospital

• Necessita seguimento

(risco de DM)

Diabetes sem

diagnostico prévio • Confirmar diagnostico,

instituir tratamento e

educação para o auto-

cuidado

Hiperglicemia

Hospitalar

Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111.

Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

PLANO DE ALTA

Orientações sobre risco de DM Seguimento para mudança de

estilo de vida

HIPERGLICEMIA TEMPORÁRIA

<6,4%

DIABETES SEM DIAGNÓSTICO PRÉVIO

DIABETES CONHECIDO

Confirmar diagnóstico Instituir tratamento Iniciar educação

Avaliar grau de controle Ajustar o tratamento s/n Avaliar presença de complicações Orientações para seguimento

HBA1C DA ENTRADA

>=6,5%

SEM DIAGNÓSTICO DE DIABETES

6,5 – 7,5%

7,6 – 9,0%

>9,0%

→ Introduzir ADO ou → Reintroduzir a medicação em uso antes da internação

ADO = antidiabético oral

→ Introduzir 2 ADO → Se já em uso de 2 ADO, introduzir insulina ao deitar ou → Se já em uso de insulina, intensificar tratamento

→ Manter 70% da dose de insulina prescrita no hospital → Reintroduzir ADO, se possível → Retorno breve

Os procedimentos têm que ser coordenados

PACIENTE

COPISTA

NUTRICIONIST

A

EQUIPE

MÉDICA ENFERMAGEM

FARMÁCIA

Controle da Hiperglicemia Hospitalar

A equipe multidisciplinar precisa trabalhar em conjunto