Análise do Per fil Facial* . Parte 2

Analysis of the Facial Profile. Par t 2

Leandro Caldeira Pereira **

Luiz Fernando Eto * **

Resumo: O artigo pretende abordar diversas análises do perfil facial existentes,

demonstrando os conceitos e medidas utilizados, visando facilitar o diagnóstico e o

planejamento para que alterações adversas possam ser evitadas e benefícios possam

ser obtidos na região de tecido mole da face com o tratamento ortodôntico.

Palavras chave: Análise do perfil facial. Tratamento ortodôntico.

* Baseado em monografia para obtenção do titulo de especialista em Ortodontia.

* *Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade de Itaúna–MG

* ** Professor do curso de Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade de Itaúna-

MG. Especialista e Mestre em Ortodontia pelo COP/PUC-MG.

1- INTRODUÇÃO

A estética facial assim como a apreciação dos elementos que compõem uma face

agradável são termos abordados desde a pré-história.

Preocupação com a harmonia e atratividade facial vem desde os tempos antigos com

os egípicios, gregos e tais conceitos de beleza eram expressos em esculturas como a de

David feita por Michelângelo no período renascentista (PECK e PECK, 1970).

No início do século, ANGLE (1907) já preocupado em obter uma estética facial

satisfatória, declarou que uma boa oclusão dentária deveria apresentar todos os dentes

situados em suas corretas posições, a fim de nos propiciar uma face harmoniosa e

equilibrada. Entretanto, esta maneira de avaliar o equilíbrio e a harmonia da face era

bastante subjetiva.

A partir dos estudos de BROADBENT (1931) sobre cefalometria radiográfica, onde

ele desenvolveu um aparelho denominado cefalostato para a fixação da cabeça do paciente

e que permitia a obtenção de radiografias com um mínimo de distorção, maior ênfase

passou a ser dada à análise dos tecidos moles e duros da face.

Posteriormente, com o advento das radiografias cefalométricas, surgiram diversas

análises cefalométricas como as de TWEED (1946), DOWNS (1948), STEINER (1953) no

intuito de se determinar medidas que pudessem ajudar o ortodontista durante o

planejamento de um caso clínico.

Neste momento inicial da cefalometria pouco se falava com relação ao perfil de

tecido mole, preocupando-se mais com o posicionamento dos dentes em suas bases ósseas

como forma de se obter uma harmonia facial satisfatória. Mas não demorou muito até o

surgimento de análises específicas do tecido mole como as de RICKETTS (1957),

BURSTONE (1958), STEINER (1962), MERRIFIELD (1966), PECK e PECK (1970),

HOLDAWAY (1983).

Com o crescente avanço e aprimoramento das técnicas ortodônticas bem como da

ortopedia funcional e da cirurgia ortognática, a análise estética do perfil passou a ser de

extrema importância no planejamento de um caso clínico, muitas vezes determinando ou

alterando a conduta de tratamento.

Apesar de ser um assunto subjetivo, tais conceitos e medidas nos são bastante úteis,

pois nos permitem ter um parâmetro do que se considera um perfil agradável, ao mesmo

tempo que nos auxilia no complemento do diagnóstico.

2- ANÁLISE DAS ESTRUTURAS QUE COMPÕEM O PERFIL FACIAL

Durante alguns anos, os estudos ortodônticos tiveram como objetivo maior o correto

posicionamento das estruturas dentárias e esqueléticas entre si e destas com o crânio, como

forma de se chegar a um perfil esteticamente agradável. Toda a filosofia do tratamento

ortodôntico era centralizada apenas em tecido duro (dentário ou esquelético).

Procurando mudar esta forma de pensamento, diversas análises foram elaboradas no

intuito de se obter medidas específicas do perfil de tecido mole, pois, muitos desses autores

que se baseavam apenas em medidas de tecido duro buscando alcançar um perfil ideal,

passaram a reavaliar seus casos e perceberam que a análise de medidas dentárias e

esqueléticas isoladas muitas vezes conduzem a resultados insatisfatórios do ponto de vista

estético facial.

2.1 – Avaliação do lábio superior e infer ior

Após a introdução de seu plano estético RICKETTS (1957) revelou através de

fotografias de modelos que o lábio inferior encontrava-se aproximadamente 2 mm atrás do

plano estético (Ponta do nariz ao mento) e o lábio superior 4 mm posteriormente ao mesmo,

enquanto para os homens o lábio superior deveria estar levemente retraído.

Na intenção de verificar a espessura do lábio superior RIEDEL (1957) mediu a

distância da superfície labial do incisivo superior mais protruído para o ponto mais

proeminente do tecido mole do lábio superior. Valor médio = 10.75 mm, variando de 5.0 a

14.5 mm. O mesmo foi feito para o lábio inferior, encontrando um valor médio de 12.98

mm com uma variação de 8.5 a 16.0 mm. As garotas que apresentaram medidas menores

que 9 e 10 mm para os lábios superiores e inferiores respectivamente, demonstraram tensão

labial durante o selamento.

NEGER (1959) mediu o relacionamento angular entre labrale superior e labrale

inferior através do ângulo SNI (média de 2 a 7 graus) , o relacionamento de labrale superior

e pogônio através do ângulo SNPg (média de 4 a 12 graus) e o relacionamento de labrale

inferior e pogônio através do ângulo INPg (média de 2 a 8 graus). A figura seguinte

demonstra estes relacionamentos:

FIGURA 1 – Ângulos do perfil facial segundo Neger.

FONTE – Neger, 1959. p. 743

De acordo com MERRIFIELD (1966), a espessura do lábio superior é determinada

como uma medida linear de próstio ao ponto mais anterior do vermelhão do lábio superior.

Valor médio = 13.74 mm, variando de 9 a 18 mm (FIGURA 2). Nas 10 amostras mais

agradáveis de cada um dos 3 grupos, 29 demostraram o lábio superior tangente à linha do

perfil e apenas um demonstrou o lábio superior 0.5 mm atrás da linha do perfil. Dezenove

dos 30 casos também tinham o lábio inferior tangente à linha do perfil . Dez casos

demonstraram o lábio inferior atrás da linha, mas nunca ultrapassando 2 mm.

FIGURA 2 - Espessura do lábio superior segundo Merrifield.

FONTE – Merrifield, 1966. p. 812.

BURSTONE (1967) demonstrou um método para se avaliar o comprimento dos

lábios baseado numa amostra de pacientes considerados normais. O comprimento do lábio

superior é medido de subnasal a estômio e o comprimento do lábio inferior é medido de

estômio a gnátio (FIGURA 3). A média do comprimento do lábio superior e inferior

respectivamente para indivíduos do sexo masculino é de 23.8 mm e 49.9 mm e para

indivíduos do sexo feminino é de 20.1 mm e 46.4 mm respectivamente.

FIGURA 3 – Comprimento labial superior e inferior segundo Burstone.

FONTE – Burstone, 1967. p. 266.

Outro método proposto por BURSTONE (1967) para avaliar o comprimento

relativo dos lábios é medir a distância da borda inferior do lábio superior à ponta da borda

incisal. Esta medida é feita em ângulo reto ao plano palatal. Numa face normal o incisivo

superior projeta inferiormente 2.3 mm da borda inferior do lábio superior, com um desvio

padrão de 1.9 mm.

Novamente BURSTONE (1967), se propôs a determinar a protrusão e retrusão

labial medindo a distância linear perpendicular do plano subnasal-pogônio ao ponto mais

proeminente dos lábios superior e inferior (FIGURA 4). O valor médio para o lábio

superior é de 3.5 mm com desvio padrão de 1.4 e para o lábio inferior a média é de 2.2 mm

com desvio de 1.6 mm.

FIGURA 4 – Medida da protrusão labial segundo Burstone.

FONTE – Burstone, 1967.p. 270.

LINES et al. (1978) mediram a proeminência do ângulo interlabial tanto para

homens quanto para mulheres. O valor médio para homens é de 170 graus e para mulheres

160 graus caracterizando um ângulo mais agudo nas mulheres (FIGURA 5).

FIGURA 5 – Ângulo de proeminência interlabial segundo Lines et al.

FONTE – Lines et al., 1978. p. 650.

LEGAN e BURSTONE (1980) avaliaram a posição dos lábios ântero-

posteriormente por meio de uma linha passando através de subnasal até pogônio. A

quantidade de protrusão ou retrusão labial é medida como uma distância linear

perpendicular desta linha até o ponto mais proeminente de ambos os lábios. O valor médio

encontrado para esta medida com relação ao lábio superior é de 3 mm +/- 1 e para o lábio

inferior o valor médio é de 2 mm +/- 1.

SCHEIDEMAN et al. (1980) avaliaram o posicionamento dos lábios através de uma

linha vertical natural perpendicular a uma linha postural natural passando por subnasal.

Encontraram o lábio superior situado levemente anterior a esta linha (1.0 mm para homens

e 1.4 mm para mulheres) e que o lábio inferior se encontrava posterior à mesma (- 1.4 mm

para homens e – 0.6 mm para mulheres) (FIGURA 6).

FIGURA 6 – Medida do posicionamento labial segundo Scheideman et al.

FONTE – Scheideman et al., 1980. p. 417.

Para RICKETTS (1981) a distância do lábio inferior para a linha estética E (ponta

do nariz ao queixo) é um indicador da protrusão do lábio inferior. Valor ideal aos 3 anos =

0 mm, +/- 2mm; 15 anos = - 3 mm +/- 2 mm, diminuindo 0,25 por ano ou 1,25 a cada 5

anos. Para o lábio superior este encontra-se 2 mm mais atrás da linha do que o lábio

inferior.

De acordo com HOLDAWAY (1983), a espessura do lábio superior é medida

próxima à base do processo alveolar, cerca de 3 mm abaixo do ponto A. Valor ideal = 15

mm. Outra medida utilizada pelo autor é o da tensão labial. Mede-se a espessura do lábio ao

nível da borda do vermelhão (FIGURA 7). Valor ideal = 13 a 14 mm. Uma excessiva

diminuição é indicativa de afinamento do lábio superior quando distendido sobre os dentes

protruídos. Altura vertical excessiva pode produzir mais do que 1 mm de diminuição

devido à distensão labial. Quando a espessura na borda do vermelhão é maior do que a

espessura básica, isto indica geralmente falta de crescimento vertical da parte inferior da

face com mordida profunda resultando num excesso labial.

FIGURA 7 – Medida da espessura do lábio superior segundo Holdaway.

FONTE – Holdaway, 1983. p. 8.

Uma outra medida para se avaliar a proeminência do lábio superior em relação às

outras estruturas do tecido mole foi elaborada por HOLDAWAY (1983). É uma medida

angular da linha H ( pogônio mole – ponto mais proeminente do lábio superior) para a linha

Na-Po de tecido mole (FIGURA 8). O valor ideal para esta medida é de 10 graus quando a

convexidade do perfil é 0 mm. O ângulo H foi originalmente elaborado em relação à linha

NB. Já o ângulo atual é medido pela intersecção da linha H com a linha Násio-Pogônio,

pois atua em uma área de maior variabilidade que é a área do queixo.

FIGURA 8 – Ângulo H de Holdaway.

FONTE – Holdaway, 1983. p. 17.

HOLDAWAY (1983) determinou que a posição ideal do lábio inferior à linha H é

de 0 a 0.5 mm anterior, podendo variar de 1 mm atrás para 2 mm à frente da linha H

(FIGURA 9). Uma medida maior do que –1 mm e com as outras medidas razoavelmente

boas é indicativo de incisivos inferiores posicionados lingualmente, podendo ser resultado

de tratamento ortodôntico, esfoliação prematura de caninos decíduos ou mesmo perda

precoce de molares permanentes. Quando o lábio inferior está mais do que 2 mm além da

linha H, indica que pelo menos os incisivos superiores estão protruídos e um excessivo

“overbite” e/ou “overjet” estão presentes.

FIGURA 9 – Distância do lábio inferior para a linha H de Holdaway.

FONTE – Holdaway, 1983. p. 13.

A falta de queixo também pode fazer com que a extremidade inferior da linha H

posicione-se muito para trás, de maneira que o lábio inferior fique muito anterior à linha H.

De acordo com GENECOV, SINCLAIR e DECHOW (1990) aos 7 anos de idade a

espessura de tecido mole na região do lábio superior foi de 1 a 2 mm mais fina nas

mulheres do que nos homens. Aos 17 anos, esta tendência tornou-se clara com as mulheres

apresentando uma espessura de lábio superior de 2 a 3 mm mais fina do que os homens. Já

o lábio inferior aos 7 anos encontrava-se 1.6 mm mais fino do que nos homens e terminou

aos 17 anos com deficiência similar. No entanto, a maior parte do aumento de 3.2 mm na

espessura do lábio inferior ocorreu dos 7 aos 12 anos, enquanto nos homens um aumento

similar de 3 mm foi quase todo distribuído nos dois períodos de tempo.

2.2 - Contorno do sulco maxilar

RIEDEL (1957) mediu a distância do ponto A para a curvatura mais interna do

tecido mole entre o nariz e o lábio superior e encontrou uma distância média de 14.06 mm

com uma variação de 10.5 a 16 mm.

Como proposto por BURSTONE (1958), o contorno do sulco maxilar é formado

pela união de subnasal, sulco labial superior e labrale superior. Valor médio = 43.1 graus e

desvio padrão de 10 graus (FIGURA 10).

FIGURA 10 - Ângulo do sulco maxilar segundo Burstone.

FONTE – Burstone, 1958. p. 8.

BOWKER e MEREDITH (1959) avaliaram a distância linear da linha násio-

pogônio até a concavidade do lábio superior e encontraram na idade de 5 anos um valor

médio de 14,6 mm e na idade de 14 anos um valor médio de 16,9 mm.

Segundo PECK e PECK (1970) este sulco nos fornece informação com relação à

tensão do lábio superior. Lábios tensos tendem a deixar este sulco mais raso. Já lábios

flácidos tendem a acentuar esta curva.

Para HOLDAWAY (1983), a profundidade do sulco maxilar é medida pela

distância deste sulco a uma perpendicular a Frankfort passando pela borda do vermelhão do

lábio superior (FIGURA 11). O valor ideal é de 3 mm com uma variação de 1 a 4 mm.

FIGURA 11 – Profundidade do sulco maxilar segundo Holdaway.

FONTE – Holdaway, 1983. p.6.

Nos casos com alta convexidade esquelética, associadas com ângulo goníaco obtuso e face

inferior longa, ou nos casos com lábios muito finos pode ser necessário deixar a medida em

1 mm. Com altura de face menor, queixo mais proeminente e lábios superiores mais longos

e espessos, uma medida acima de 4 mm pode não ser excessiva. Segundo o autor, esta

medida é útil nos casos que apresentam perfis muito convexos onde uma medida para a

linha H é enganosa por causa das mudanças na inclinação desta linha em faces altamente

convexas e côncavas.

2.3 – Contorno do sulco mandibular

O ângulo formado por labrale inferior, sulco labial inferior e pogônio mole ou

mento nos fornece o contorno do sulco mandibular (BURSTONE, 1958). Valor médio = 58

graus e com desvio padrão de 11.7 graus (FIGURA 12).

FIGURA 12 - Ângulo do sulco mandibular segundo Burstone.

FONTE – Burstone, 1958. p. 8.

BOWKER e MEREDITH (1959) mediram a distância da linha násio-pogônio até o

contorno do sulco mandibular encontrando um valor médio de 9,6 mm aos 5 anos e 9,7 mm

aos 14 anos de idade.

Segundo o estudo de LINES et al. (1978) o ângulo do sulco labial inferior é mais

profundo nos homens do que nas mulheres. O valor médio deste ângulo é de 130 a 140

graus.

Para LEGAN e BURSTONE (1980) o contorno do sulco mandibular é medido da

profundidade do sulco perpendicular à linha labrale inferior (Li) - pogônio (Pg’). O valor

médio para esta medida é de 4mm +/-2.

HOLDAWAY (1983) utiliza a distância da linha H até o ponto de maior curvatura

entre a borda do vermelhão do lábio inferior e o queixo de tecido mole (FIGURA 13).

FIGURA 13 – Distância do sulco inferior à linha H de Hodaway.

FONTE – Holdaway,1983. p. 16.

É um indicador de como nós alteramos a inclinação dos dentes ântero-inferiores. Conforme

o autor, procedimentos de nivelamento com fios redondos podem causar inclinações

linguais das raízes dos incisivos inferiores com acompanhamento do ponto B, acentuando o

sulco mandibular já excessivo e um queixo proeminente. Por outro lado, quando os

incisivos inferiores são intruídos e retraídos com torque labial de raiz, resultam num lábio

inferior com pouca forma na região do sulco inferior.

2.4 - Espessura do pogônio de tecido mole

De acordo com BOWKER e MEREDITH (1959) a espessura do queixo mole é

medida como a distância linear da linha násio-pogônio ao ponto mais anterior do mento de

tecido mole. Segundo o autor, o valor médio desta medida aos 5 anos de idade é de 11,3

mm e 12,3 mm aos 14 anos.

Para MERRIFIELD (1966), a espessura do queixo é determinada como uma medida

linear do queixo ósseo anterior à linha NB mais a distância até pogônio mole. O valor

médio encontrado é de 16.07 mm, com uma variação de 12 a 20 mm (FIGURA 14).

FIGURA 14 - Espessura do queixo segundo Merrifield.

FONTE – Merrifield, 1966. p. 810.

As mulheres no grupo tratado ortodonticamente apresentaram uma espessura de queixo

total (ósseo e mole) igual ou maior que a espessura do lábio superior. Os homens exibiram

uma espessura do lábio superior maior do que a espessura do queixo total. Já no grupo não

tratado, o contrário foi verdade.

De acordo com os estudos de LINES et al. (1978) o valor médio do ângulo de

proeminência do queixo tanto para homens quanto para mulheres variou entre 0 e +4 graus

sendo que os homens apresentaram um queixo mais proeminente. Este ângulo é formado

pela intersecção de uma linha partindo do ponto médio da base do nariz passando por

labrale superior e outra linha com mesma origem passando por labrale inferior (FIGURA

15).

FIGURA 15 – Ângulo de proeminência do queixo segundo Lines et al.

FONTE – Lines et al., 1978. p. 650.

Para LEGAN e BURSTONE (1980) a posição do pogônio é avaliada através de uma

linha paralela ao plano de referência horizontal (HP) e perpendicular à uma outra linha

partindo de glabela. O valor médio para esta medida é de 0 mm +/- 4 mm (FIGURA 16).

FIGURA 16 – Medida da projeção do pogônio mole segundo Legan e Burstone.

FONTE – Legan e Burstone, 1980. p. 745.

SCHEIDEMAN et al. (1980) avaliando suas medidas, encontraram que a posição do

queixo de tecido mole das mulheres é tão proeminente quanto a dos homens. Esta análise é

determinada medindo a proeminência horizontal do queixo de tecido mole relativo a uma

linha natural vertical perpendicular à postural horizontal através de subnasal. No presente

estudo o queixo estava situado posteriormente a esta linha – 4.5 mm e – 4.2 mm para

homens e mulheres respectivamente (FIGURA 17).

FIGURA 17 – Medida da projeção do pogônio mole segundo Scheideman et al.

FONTE – Scheideman et al., 1980. p. 417.

Segundo HOLDAWAY (1983) para determinar esta espessura mede-se a distância

entre as duas linhas verticais que representam os planos faciais em tecido duro e mole. O

valor médio é de 10 a 12 mm (FIGURA 18).

FIGURA 18 – Espessura do pogônio mole segundo Holdaway.

FONTE – Holdaway, 1983. p. 17.

Conforme analisado por GENECOV, SINCLAIR e DECHOW (1990) a espessura

do queixo de tecido mole nas mulheres em T1 (7 a 9 anos) foi maior do que nos homens.

Aos 17 anos de idade as mulheres demonstraram um pequeno aumento de 1.6 mm ao passo

que os homens apresentaram um aumento de 2.4 mm acima deste período. Como resultado,

ambos os sexos apresentaram com espessura do queixo similares aos 17 anos.

2.5 – L inha queixo – pescoço

De acordo com LEGAN e BURSTONE (1980) o ângulo pescoço-face inferior

(Sn-Gn’-C) é formado pela intersecção das linhas Sn-Gn’e Gn’-C. Segundo os autores uma

apreciação deste ângulo é crítica no plano de tratamento para corrigir as displasias faciais

ântero-posteriores. Um ângulo obtuso sugere ao clínico não usar procedimentos que

reduzam a proeminência do queixo. O valor médio para esta medida é de 100 graus +/- 7

graus (FIGURA 19).

FIGURA 19 – Ângulo queixo-pescoço segundo Legan e Burstone.

FONTE – Legan e Burstone, 1980. p. 745.

Outra característica analisada pelos autores foi a proporção das distâncias entre subnasal-

gnátio e ponto cervical-gnátio a qual é normalmente um pouco maior do que 1. Se esta

proporção torna-se maior do que 1, o paciente tem um pescoço relativamente curto e a

projeção anterior do queixo não deveria ser reduzida.

Segundo ARNETT e BERGMAN (1993) esta linha é representada pela distância da

junção pescoço-região submandibular até o mento. Esta medida é muito importante no

planejamento de cirurgias ortognáticas realizadas na mandíbula. Um paciente que apresenta

uma linha queixo-pescoço curta não é um bom candidato ao retroposicionamento

mandibular ao contrário de um paciente que apresente esta linha com um comprimento

longo. Freqüentemente um retroposicionamento mandibular é necessário com aumento do

mento para equilibrar os lábios com o queixo e manter o comprimento desta linha.

Enfim, os lábios aumentam tanto em comprimento quanto em espessura durante o

crescimento (SUBTELNY, 1959; BOWKER e MEREDITH, 1959; SUBTELNY, 1961;

MAMANDRAS, 1988) enquanto outros trabalhos verificaram que com o crescimento

ocorre uma retrusão dos lábios (NANDA et al., 1989; ZYLINSKI, NANDA e KAPILA,

1992; FORMBY, NANDA e CURRIER, 1994). Esta retrusão provavelmente é evidenciada

quando se analisa o perfil como um todo, ou seja, incluindo o crescimento do nariz e

mento. Avaliando de forma isolada, os lábios apresentam um aumento efetivo em seu

comprimento. Segundo SUBTELNY (1961) e NANDA et al. (1989), tanto o lábio superior

quanto o inferior têm crescimento contínuo em ambos os sexos até os 15 anos. Para

MAMANDRAS (1988) o crescimento na região dos lábios nas mulheres ocorre dos 10 aos

14 anos e nos homens dos 10 aos 16 anos.

Na região do mento de tecido mole, alguns pesquisadores demonstraram haver um

aumento nesta área (BURSTONE, 1959; SUBTELNY, 1959; HAMBLETON, 1964;

BISHARA et al., 1984; FORMBY, NANDA e CURRIER, 1994). Observações diferentes

foram feitas por FORMBY, NANDA e CURRIER (1994) que demonstraram haver uma

diminuição na região de pogônio mole nas mulheres.

Portanto, com o crescimento muitas modificações ocorrem no perfil. Ciente destas

alterações, o ortodontista pode juntamente com o tratamento ortodôntico propiciar ao

paciente uma estética facial agradável.

3- CONCLUSÃO

O trabalho foi elaborado no intuito de propiciar aos ortodontistas e demais

profissionais da área, uma visão do que é considerado por diversos pesquisadores o

conceito de um perfil esteticamente agradável. Foi dada maior ênfase ao aspecto visual

através das análises e suas medidas, como forma de facilitar o entendimento e a

comunicação entre os profissionais para que os mesmos possam demonstrar as mudanças

proporcionadas pelo tratamento, bem como pelas cirurgias ortognáticas e aparelhos

funcionais.

Entretanto, não devemos centralizar nossas atenções somente às análises e suas

medidas. É fundamental também conhecermos como as alterações no perfil se processam

com o crescimento e o desenvolvimento e também com o tratamento ortodôntico.

Enfim, apesar da subjetividade do assunto, estas análises nos servem como um guia

para nos levar à busca pela harmonia das características faciais e estéticas.

Summary: This work intends to approach the several analysis of the facial profile

existent to demonstrate the concepts and used measures, seeking to facilitate the diagnosis

and the planning so that adverse alterations can be avoided and benefits can be obtained in

the area of soft tissue of the face with the ortodontic treatment.

Key words: Analysis of the profile soft tissue. Treatment orthodontic.

4- REFERÊNCIAS BIBL IOGRÁFICAS

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