Análise dos pacientes internados por Bronquiolite Viral Aguda no Hospital

Materno Infantil de Brasília

Lais Leão OliveiraOrientada por Dra Flávia de Assis Silva

Hospital Materno Infantil de BrasíliaResidência Médica em Pediatria

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO

INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de novembro de 2015

Introdução A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma entidade

clínica que se apresenta com pródromos de infecção respiratória alta seguidos por comprometimento de vias aéreas inferiores em menores de 2 anos. (1)

40% das crianças desenvolvem BVA nos primeiros dois anos de vida. (4)

A maioria das crianças desenvolve quadros leves que podem ser tratados ambulatorialmente(3, 9). Apenas 2-3% necessitam de internação hospitalar (3).

É a principal causa de internação hospitalar em lactentes (2,3).

Introdução O vírus sincicial respiratório (VSR) responde por 50-

80% dos casos (3), seguido pelos demais vírus respiratórios: rinovirus, metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus, parainfluenza(5,6).

Maior prevalência no outono e inverno (2,3). Inicia-se com rinorréia, congestão nasal e tosse

seguidos por taquipnéia, aumento do esforço respiratório e ausculta respiratória com sibilância e/ou crepitações bilaterais.

Casos mais graves podem cursar com apneias, hipoxemia e insuficiência respiratória aguda(7, 8, 9).

Introdução Casos graves devem ser encaminhados à UTI.

Suporte ventilatório com CPAP, ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva (VM) pode ser necessário nos casos de insuficiência respiratória ou apneia (4,7).

O tratamento é essencialmente de suporte. O uso de corticoides, broncodilatadores e antibióticos não são recomendados de rotina para os pacientes com BVA.

O uso de oxigênio suplementar está recomendado quando a saturação periférica de oxigênio for menor que 90%(7).

Objetivos O presente estudo busca estabelecer de forma

descritiva o perfil dos pacientes internados por BVA no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), incluindo os recursos utilizados para o tratamento.

Também se buscou verificar se os lactentes menores de 2 meses ficaram internados ou usaram oxigênio por mais tempo, ou ainda tiveram mais indicação de internação em Unidade Terapia Intensiva (UTI) e necessitaram de suporte ventilatório com maior frequência em relação aos demais lactentes.

Metodologia Estudo observacional, descritivo e

retrospectivo. Pacientes internados por BVA no Pronto

Socorro do HMIB entre os dias 01/03/2015 e 31/05/2015

Critérios de inclusão idade inferior a 24 meses pródromos de coriza, tosse, obstrução nasal

seguidos por dispneia; sibilância e/ou crepitações bilaterais ao exame

físico

Metodologia Critérios de exclusão

episódio prévio de sibilância ou internação por BVA;

diagnóstico de pneumonia comunitária após exame clínico e complementares à admissão;

histórico de doenças pulmonares relacionadas à prematuridade (como displasia broncopulmonar); cardiopatias; pneumopatias crônicas;

suspeita clínica de coqueluche prontuários incompletos

A análise estatística foi realizada através do software R.

Resultados e discussão Foram analisados os prontuários de 255

crianças.

Semelhante à literatura (3,5)

Faixas etárias também semelhantes à literatura (3,5)

O uso de corticoides não diminui o número de admissões e o tempo de internação por BVA ou a duração da ventilação mecânica (14,16). A corticoterapia sistêmica não está recomendada na BVA, pois seu uso isolado claramente não produz benefícios significativos e parece aumentar o tempo de excreção viral nesses pacientes (7)

O uso de broncodilatador não é efetivo no manejo rotineiro de pacientes no com BVA, internados ou em tratamento ambulatorial. (7,17)

A antibioticoterapia de rotina também não traz benefícios aos pacientes(1,7,18). Deve ser utilizado apenas quando houver foco bacteriano definido clínica e laboratorialmente, ou ainda quando o paciente necessitar de suporte ventilatório invasivo, situação em que aumenta de forma importante o risco de coinfecção bacteriana (8,9,18).

Há grande heterogeneidade no tratamento de BVA também em outros serviços: a prescrição de corticosteroides pode variar entre 8 e 44%, de broncodilatadores entre 19 a 91% e de antibióticos entre 17 a 43% (19) .

Na literatura 10-15% dos pacientes necessitam de UTI

Entre os menores de 1 ano, 1,7% necessitam de intubação (3), enquanto em nosso estudo aproximadamente 6% dos pacientes na mesma faixa etária foram intubados.

Na literatura entre 42 e 50% dos pacientes com indicação de UTI necessitam de VM (5,14). Em nosso estudo essa porcentagem foi de 81%.

Tempo MédiaDesvio-

padrãoMínimo Máximo

Coeficiente

Regressãop-valor

Internação 6,13 4,34 1 35 - 0,0086*

< 2 m 7,36 3,91 1 23 7,36** <0,0001

2 a 5m e 29d 6,03 5,39 1 35 -1,33 0,0393

6 a 11m e 29d 4,88 2,53 1 14 -2,48 0,0014

> 12 m 5,25 2,49 2 12 -2,11 0,0352

Oxigênio 4,4 3,81 0 31 - 0,0063*

< 2 m 5,49 3,65 0 20 5,49** <0,0001

2 a 5m e 29d 4,34 4,62 0 31 -1,14 0,0432

6 a 11m e 29d 3,26 2,04 0 8 -2,23 0,0011

> 12 m 3,54 2,36 0 10 -1,94 0,0269* P-valor proveniente do teste da análise de variância (ANOVA) para o modelo de regressão.

** Intercepto da regressão

Tempo de internação e uso de oxigênio suplementar

O tempo de internação varia entre 3,3 e 5,2 dias em grandes estudos publicados (2,11,12).

O tempo médio de uso de oxigênio, em estudo brasileiro, foi de 5,3 dias (13), próximo ao encontrado no presente estudo, de 4,4 dias.

Tempo MédiaDesvio-

padrãoMínimo Máximo

Coeficiente

Regressãop-valor

Internação 6,13 4,34 1 35 - 0,0086*

< 2 m 7,36 3,91 1 23 7,36** <0,0001

2 a 5m e 29d 6,03 5,39 1 35 -1,33 0,0393

6 a 11m e 29d 4,88 2,53 1 14 -2,48 0,0014

> 12 m 5,25 2,49 2 12 -2,11 0,0352

Oxigênio 4,4 3,81 0 31 - 0,0063*

< 2 m 5,49 3,65 0 20 5,49** <0,0001

2 a 5m e 29d 4,34 4,62 0 31 -1,14 0,0432

6 a 11m e 29d 3,26 2,04 0 8 -2,23 0,0011

> 12 m 3,54 2,36 0 10 -1,94 0,0269* P-valor proveniente do teste da análise de variância (ANOVA) para o modelo de regressão.

** Intercepto da regressão

Tempo de internação e uso de oxigênio suplementar

Variável Coeficiente Regressão p-valor Odds Ratio

UTI - 0,2839 -

< 2 m -1,81** <0,0001 -

2 a 5m e 29d -0,21 0,642 -

6 a 11m e 29d -0,96 0,154 -

> 12 m -1,33 0,215 -

Suporte Ventilatório - 0,0511 -

< 2 m -1,92** <0,0001 -

2 a 5m e 29d -0,19 0,674 -

6 a 11m e 29d -1,99 0,061 -

> 12 m * * **Valores indefinidos, pois nenhuma criança com mais de 12 meses necessitou de Suporte de Ventilação.

**Intercepto da regressão

Indicação de UTI e necessidade de ventilação mecânica

Pacientes menores de 6 semanas necessitam de internação prolongada, mais dias de uso de oxigênio suplementar, além de receberem indicação de cuidados intensivos com maior frequência e apresentarem maior chance de necessitar de suporte ventilatório(5,15).

O presente estudo encontrou resultados semelhantes em menores de 2 meses para os desfechos tempo de internação e tempo de oxigenoterapia. Não houve diferença estatística entre as faixas etárias relacionadas à indicação de UTI e ao uso de ventilação mecânica.

Conclusão  A BVA tem elevada incidência e é

potencialmente grave Os dados de gênero e faixa etária encontrados

assemelham-se à literatura Observou-se maior tempo médio de internação.

Outros estudos são necessários para determinar a causa desse achado. O tempo de uso de oxigênio foi semelhante a literatura.

Há uma forte tendência à prescrição de broncodilatadores, corticoides e antibióticos, apesar das evidências não recomendarem seu uso rotineiro na BVA.

Essa realidade aponta para a necessidade de padronização de condutas consonantes com as evidências mais atuais.

Conclusões

Indicação de UTI foi semelhante à literatura, porém o número de pacientes que necessitaram de suporte ventilatório foi comparativamente maior no presente estudo, o que pode indicar um aumento da gravidade da BVA ao longo do tempo, mas outros estudos também são necessários para determinar a causa desse achado.

Conclusão As crianças menores de 2 meses ficaram

mais tempo internadas e usaram oxigênio por mais dias, de forma significativa.

Não receberam mais indicações de UTI ou necessitaram mais de suporte ventilatório, o que diverge da literatura atual.

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Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4): 1774 –17932. Pelletier AJ, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Direct medical costs of bronchiolitis

hospitalizations in the United States. Pediatrics. 2006;118(6):2418 –24233. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-

associated hospitalizations among US children, 1980–1996. JAMA. 1999;282(15):1440–1446

4. Parrott RH, Kim HW, Arrobio JO, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection in Washington, D.C. II. Infection and disease with respect to age, immunologic status, race and sex. Am J Epidemiol. 1973;98(4):289–300

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7. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JA, Gadomski AM. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:e1474–e1502

8. Steiner RWP. Treating acute bronchiolitis associated with VSR. Am Fam Physician 2004; 69:325-30

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treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian Journal of Pediatrics. 2014; 40(65).

10. Mansbach, J. M.; Emond, J. A.; and Camargo, C. A., Jr.: Bronchiolitis in US emergency departments 1992 to 2000: epidemiology and practice variation. Pediatric Emergency Care, 2005; 21(4): 242-7.

11. Purcell K, Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with Respiratory Syncytial Virus lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(4):322-324

12. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impact of pulse oximetry therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(6):527-530

13. Barcellos, LG. Bronquiolite viral aguda: fatores prognósticos em lactentes hospitalizados previamente hígidos. Dissertação de mestrado UFRS. 2005

14. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med. 2004 September ; 5(5): 482–489.

15. Green M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duration of hospitalization in previously well infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8(9): 601-5

16. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (6)

17. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilator for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 618. Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of

age.Cochrane Database Sys Rev. 2004; 10.19. Macias CG, Mansbach JM, Fisher ES, Riederer M, Piedra PA, Sullivan AF. Variability in inpatient

management of children hospitalized in with bronchioliotis.Acad Pediatr 2015; 15(1):69-76