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RODRIGO SALUSTIANO CORRÊA E SILVA
ANÁLISE ENDOTELIAL DA CÓRNEA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA CORNEAL PELA TÉCNICA DE ANEL INTRAESTROMAL
Goiânia
2012
i
RODRIGO SALUSTIANO CORRÊA E SILVA
ANÁLISE ENDOTELIAL DA CÓRNEA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA CORNEAL PELA TÉCNICA DE ANEL INTRAESTROMAL
Tese de Doutorado apresentada no Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde, da Universidade
Federal de Goiás, para obtenção do Título de Doutor
em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Patologia, Clínica e Tratamento
das doenças humanas
Orientador: Prof. Dr. Marcos Pereira de Ávila.
Co-orientador: Dr. Ricardo Antônio Pereira
Goiânia
2012
ii
RODRIGO SALUSTIANO CORRÊA E SILVA
ANÁLISE ENDOTELIAL DA CÓRNEA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA CORNEAL PELA TÉCNICA DE ANEL INTRAESTROMAL
Tese defendida no Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Goiás, para a obtenção do grau de Doutor, aprovada em 12 de junho
de 2012, pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Marcos Pereira de Ávila – UFG
Presidente da Banca
______________________________________________________________________
Prof. Dr. José Beniz Neto – UFG
Membro da Banca
______________________________________________________________________
Dr. Eduardo Jorge – IPV
Membro da Banca
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Frederico Bicalho – UFMG
Membro da Banca
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Alan Ricardo Rassi – UFG
Membro da Banca
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Davi Leonardo Cruvinel Isaac – UFG
Suplente da Banca
______________________________________________________________________
Profª. Drª. Rosana Zacarias Hannouche – UFG
Suplente da Banca
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Clausmir Zanetti Jacominni - UFG
Suplente da Banca
iii
A meus filhos Guilherme e Maria Eduarda, motivo de inspiração e alegria.
A minha esposa Luciana, pelo incentivo em todos os momentos.
A meus pais Diomário e Ruth, cujo amor, exemplo e sacrifício me levaram até onde estou.
A meus irmãos Diomário Jr. e Flávia, por sempre acreditarem em mim.
A minha irmã Thassiana (in memorian), cujo amor e saudade continuam a ser inspiração na
minha vida.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Marcos P. Ávila que me permitiu, com a liberdade concedida, um
grande passo para meu aprendizado e amadurecimento científico.
À Dra. Luciana X. Salustiano, esposa, companheira, sempre presente nos momentos
mais difíceis.
Ao Dr. Alcio C. de Paula, amigo, incentivador e colaborador, que, em momento
algum, duvidou da minha capacidade em superar obstáculos.
Ao Dr. Eduardo Jorge que, embora sobrecarregado nas suas atividades, prestou
valiosos trabalhos de revisão que foram extremamente importantes para a qualidade desta
tese.
Ao Dr. Ricardo A. Pereira, pela discussão e ajuda na aplicação das técnicas de
revisão.
Ao Dr. José B. Neto, pela revisão do texto da tese e pelas profícuas sugestões.
Ao Dr. Clausmir Z. Jacominni, pelo inestimável auxílio na apresentação deste
trabalho.
Aos Drs. Carlos A. Ximenes e Yara R. Ximenes, pela amizade e disposição em me
ajudar sempre que precisei.
Ao Dr. Arlindo Salustiano, tio, por despertar em mim o interesse pela medicina.
À Sra. Valdecina Quirino, sempre prestativa e carinhosa no zelo normativo da
Instituição.
Aos amigos Tainã Herz e Andréia Freitas, pelo apoio e colaboração na computação
gráfica e estatística.
Ao Dr. Frederico Bicalho que com suas sugestões, foram de inestimável valor para
os resultados aqui obtidos.
Ao Dr. Alan Ricardo Rassi pelo valioso trabalho de revisão que foi extremamente
importante para qualidade editorial deste trabalho.
À Professora Raquel Costa Coelho, pela inegável contribuição a minha formação
cirúrgica.
v
RESUMO
A tese tem por objetivo avaliar o endotélio corneal por meio de microscopia
especular, de pacientes portadores de ceratocone, antes e após a cirurgia corneal pela técnica
de anel intraestromal, utilizando o implante Cornealring®. Cento e dois olhos de 67 pacientes,
com idade entre 12 e 45 anos (com média 27,31 ± 8,15 anos), sendo 30 do sexo feminino e 37
do sexo masculino, foram selecionados para serem submetidos ao implante dos segmentos do
anel Cornealring® e avaliação do endotélio corneal no pré e pós-operatório, seis meses após o
procedimento, no serviço de Doenças Externas e Córnea do Instituto Panamericano da Visão.
Os dados foram armazenados, para posterior análise no software Statistical Package of Social
Science (SPSS) para Windows, versão 15.0. Apenas os olhos que receberam dois anéis de
espessura de 250 µ apresentaram diferença estatisticamente significativa da densidade
endotelial (p = 0,008). Nos demais olhos, não houve diferença estatística (antes e após a
cirurgia corneal). Notou-se que, na maioria das espessuras de anéis utilizados, houve uma
diminuição do coeficiente de variação após a cirurgia corneal. Porém, só os olhos que
receberam dois anéis de espessuras de 250 µ mostraram diferença significativa (p=0,003),
com uma diminuição de 10,1% na média do coeficiente de variação. Observou-se diminuição
no percentual de células hexagonais em relação, no tocante à espessura e à quantidade de
anéis implantados. Somente os olhos que receberam os dois anéis de espessura de 250 µ
mostraram diminuição altamente significativa (p=0,001), em relação ao percentual hexagonal
de 9,7%. Apesar de os parâmetros na microscopia especular mostrarem-se alterados,
sobretudo nos anéis com espessura maior, todos os pacientes apresentaram córneas
transparentes sem sinais clínicos de sofrimento endotelial ao longo dos seis meses de
seguimento. Maior tempo de estudo deve ser considerado para melhor compreensão e
interpretação dos resultados encontrados, a fim de ser estabelecida alguma relação entre
possíveis complicações e a espessura do anel implantado.
Palavras-chave: ceratocone, anel intraestromal, microscopia especular, coeficiente de
variação, percentual de células hexagonais.
vi
ABSTRACT
To evaluate corneal endothelium by means of specular microscopy exam in patients with
keratoconus, before and after Cornealring® corneal intrastromal ring surgery. A hundred and
two eyes of sixty-seven patients, aged between 12 and 45, with the average age of 27,31 ±
8,15 years, 30 of whom females and 37 males, were selected to be submitted to the implant of
Cornealring® corneal ring segments and evaluation of the corneal endothelium in the pre and
post surgery (six months after the procedure) in the External Diseases and Cornea Ward of the
Instituto Panamericano da Visão. Data have been stored for later analysis by software SPSS
(Statistical Package of Social Science) for Windows 15.0. Only the eyes receiving two rings
with 250 µ thickness showed significant statistical difference (p = 0,008). The remaining eyes
showed no statistical difference (initial x final). In relation to the thickness and to the number
of implanted rings, a decrease in the final coefficient was observed in most implanted rings.
However, only the eyes that received two rings 250 µ thick showed significant difference
(p=0,003), with a decrease of 10,1% in the coefficients of variation average. In relation to the
thickness and number of implanted rings, a decrease in the percentage of hexagonal cells was
observed (before and after surgery). Only the eyes that received two rings 250 µ thick showed
a highly significant decrease (p=0,001) in relation to the hexagonal percentage of 9,7%.
Although the parameters in the specular microscopy showed alterations mainly in the thicker
rings, all the patients showed transparent corneas without clinical signs of endothelial
suffering along the six months of follow-up. A longer period of study must be considered for
better understanding and interpretation of the results obtained, in order to establish any
relationship between eventual complications and the thickness of the implanted ring.
Key words: keratoconus, intraestromal ring, specular microscopy, coefficients of variation,
percentage of hexagonal cells.
vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E DE QUADROS
Figura 1 – Ceratocone paracentral inferior ................................................................................. 4
Figura 2 – Estrias de Vogt no estroma profundo ........................................................................ 6
Figura 3 – Depressão em pálpebra inferior provocado pelo olhar para baixo, conhecido como
sinal de Munson, específico de ceratocone ................................................................................ 8
Figura 4 – Afinamento e protrusão da córnea central no ceratocone. ........................................ 9
Figura 5 – Ceratocone com assimetria inferior-superior e elevados valores ceratométricos ... 10
Figura 6 – Mapa paquimétrico, evidenciando córnea fina. ...................................................... 11
Figura 7 – Topografia do olho esquerdo (OE) de um paciente de 22 anos de idade, com
diagnóstico de ceratocone inferior ............................................................................................ 15
Figura 8 – Microscopia especular do olho direito (OD) de um paciente de 33 anos de idade,
apresentando contagem endotelial dentro da normalidade ....................................................... 23
Figura 9 – Olhos de coelhos submetidos a anel corneal e analisados com microscopia
eletrônica de varredura ............................................................................................................. 24
Figura 10 – Olhos de coelhos submetidos a anel corneal e analisados com microscopia
eletrônica de varredura ............................................................................................................. 25
Figura 11 – Instrumental cirúrgico ........................................................................................... 29
Figura 12 – Aspecto do anel intraestromal corneal no intraoperatório .................................... 30
Figura 13 – Aspecto do anel intraestromal corneal no intraoperatório .................................... 31
Quadro 1 – Classificação do ceratocone segundo Krumeich et al. ......................................... 12
Quadro 2 – Classificação do ceratocone de acordo com Cunha .............................................. 13
Quadro 3 – Classificação de Alió-Shabayek modificada conforme a aberrometria ................. 14
Quadro 4 – Opções cirúrgicas para ceratocone segundo Silva et al. ....................................... 21
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à faixa etária ..................................... 33
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes conforme o olho operado ............................................ 33
Tabela 3 – Comparação entre os parâmetros do número de células de microscopia especular
inicial e final ............................................................................................................................. 34
Tabela 4 – Distribuição dos olhos quanto à espessura e quantidade de anéis implantados ..... 34
Tabela 5 – Comparação dos parâmetros da idade quanto à espessura e quantidade de anéis
implantados ............................................................................................................................... 35
Tabela 6 – Comparação entre os parâmetros de células de microscopia especular, antes e após
a cirurgia, em relação à espessura e quantidade de anéis implantados ..................................... 36
Tabela 7 – Comparação entre a média de células de microscopia especular, antes e após a
cirurgia, em relação à faixa etária ............................................................................................. 36
Tabela 8 – Comparação entre os parâmetros do coeficiente de variação, antes e após a
cirurgia, em relação à espessura e quantidade de anéis implantados ....................................... 37
Tabela 9 – Comparação entre os parâmetros do percentual de células hexagonal, antes e após
a cirurgia, em relação à espessura e à quantidade de anéis implantados .................................. 38
Tabela 10 – Análise inicial e final do coeficiente de variação ................................................. 38
Tabela 11 – Análise inicial e final do percentual de células hexagonais ................................. 39
ix
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
% – percentual
< – menor que
> – maior que
± – mais ou menos
≤ – menor ou igual
≥ – maior ou igual
® – marca registrada
µ – micra
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CEROF – Centro de Referência em Oftalmologia
CV – coeficiente de variação
D – dioptrias
FDA – Food and Drug Administration: Agência Americana de Saúde
LASIK – Excimer Laser Associado a Técnica de Ceratomileusis
LIO – lente intraocular
ME – microscopia especular
mm – milímetros
N – número absoluto
OD – olho direito
OE – olho esquerdo
p – probabilidade
PMMA – polimetilmetacrilato
PRK – ceratectomia fotorrefrativa
PTK – ceratectomia fototerapêutica
PUC – Pontifícia Universidade Católica de Goiás
x
RMS – valor quadrático médio
SPSS – Statistical Package of the Social Science
UFG – Universidade Federal de Goiás
UVA – ultra violeta A
xi
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E DE QUADROS . ................................................................. vii
LISTA DE TABELAS . ......................................................................................................... viii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS . ................................................... ix
RESUMO. .................................................................................................................................. v
1 INTRODUÇÃO. .................................................................................................................... 1
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 3
3 REVISÃO DA LITERATURA. ........................................................................................... 4
3.1 CERATOCONE. ................................................................................................................ 4
3.2 DIAGNÓSTICO. ................................................................................................................ 7
3.3 CLASSIFICAÇÃO ........................................................................................................... 10
3.4 MÉTODOS PARA ESTUDO DA SUPERFÍCIE CORNEAL. .................................... 14
3.5 TRATAMENTO CLÍNICO ............................................................................................ 16
3.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO ...................................................................................... 17
3.7 AVALIAÇÃO DO MOSAICO ENDOTELIAL ............................................................ 21
4 METODOLOGIA ................................................................................................................ 27
4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .................................................................................. 29
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................................................................. 31
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 33
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 40
7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 46
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 47
9 ANEXOS .............................................................................................................................. 56
ANEXO 1 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA............................................................ 56
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO ..................... 57
ANEXO 3 – BANCO DE DADOS........................................................................................59
1 INTRODUÇÃO
O ceratocone é uma degeneração da córnea caracterizado por afinamento e
encurvamento progressivo da parte central ou ínfero-central. A área de maior afinamento
compreende o ápice do cone; a córnea periférica mantém índices de curvatura e espessura
normais. Usualmente é uma condição bilateral, frequentemente assimétrica (KAUFMAN,
1999).
Possivelmente a degeneração inicia-se nos primeiros anos de vida, mas usualmente é
diagnosticado durante a puberdade, e tende a ter períodos de progressão intercalados com
períodos de estabilidade com duração de 10 a 20 anos (PIÑERO et al., 2012).
Durante a idade adulta, entre os 25 e 30 anos, a doença alcança certa estabilidade; em
casos mais severos pode apresentar progressão por tempo mais prolongado (SAELENS et al.,
2012).
Pacientes portadores de ceratocone unilateral, quando acompanhados clinicamente
por longos períodos, apresentam sinais e sintomas da doença no olho contralateral na maioria
dos casos, após intervalo de meses a anos (HOLLAND et al., 1997).
Por atingir indivíduos jovens, o ceratocone, apesar de não ser considerado doença
clinicamente grave, está relacionado a um baixo desempenho em questionários de qualidade
de vida, sobretudo nos casos mais avançados, com ceratometria maior que 52 dioptrias
(BRON, 1988).
O caráter evolutivo e a bilateralidade provocam deterioração progressiva da visão e
exigem diferentes métodos para corrigir os erros refracionais. Dentre tais métodos, ocorre a
correção óptica por meio de óculos ou lentes de contato; em estágios avançados, a opção de
tratamento é cirúrgica com transplante de córnea, uma vez que a visão pode ser incompatível
com o trabalho ou com os estudos (IHALAINEN, 1986).
Desde a década de 1940, vários pesquisadores empenham-se na busca de métodos que
promovam a estabilização das ectasias de córnea, evitando, assim, o transplante de córnea.
Recentemente bons resultados têm sido obtidos com implante de anel intraestromal
(KWITKO, 2004).
O procedimento cirúrgico de implantação de segmentos do anel corneal para a
correção de erros refrativos foi descrito como método reversível, de técnica cirúrgica
2
relativamente simples, de aprendizado rápido, realizado em regime ambulatorial e que permite
a preservação da estrutura normal da córnea, sem remoção de tecido (NOSE; FERRARA,
1999).
Avaliações iniciais com esses implantes não mostraram reação tecidual, podendo o
polimetilmetacrilato, material que constitui o anel, ser considerado inerte (CUNHA, 1995).
Dentre os anéis utilizados para implante intraestromal, o Cornealring® diferencia-se
por apresentar um diâmetro interno de 4,7 mm, superior aos 4,4 mm dos segmentos de
formato triangular tradicionais. A avaliação do endotélio corneal, após o implante
intraestromal do Cornealring®, tem por objetivo avaliar a segurança do implante, uma vez
que não existem estudos a respeito.
2 OBJETIVOS
O presente estudo tem por objetivo a avaliação do endotélio corneal mediante o uso
da microscopia especular, de pacientes portadores de ceratocone submetidos ao implante
estromal com anéis Cornealring®.
A análise foi feita antes e após a cirurgia, considerando os seguintes parâmetros:
a) densidade corneal,
b) coeficiente de variação,
c) percentual de células hexagonais.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Ceratocone
Ceratocone é uma ectasia não inflamatória da córnea, que usualmente se inicia na
puberdade e progride até a terceira década de vida (SAELENS et al., 2012). Caracteriza-se
por afinamento progressivo da córnea que resulta em protrusão corneal, astigmatismo
irregular e diminuição da visão (PIÑERO et al., 2012).
As primeiras observações sobre ceratocone foram realizadas por Mauchart e Taylor,
no século XVIII. A doença só foi descrita detalhadamente e diferenciada de outras condições
ectásicas oculares por Notthingham, no século XIX (DUKE-ELDER; LEIGH, 1965 apud
SILVA, 2004). O termo ceratocone, do grego keratos, córnea, e konus, cone, é usado para
designar a ectasia não inflamatória, de curvatura cônica, com adelgaçamento localizado e
consequente protrusão (DUKE-ELDER; LEIGH, 1965 apud SILVA, 2004).
Geralmente o ceratocone é bilateral e não tem predileção por raça ou sexo
(RABINOWITZ, 1998). Estudos genéticos progrediram nos últimos anos, sem chegar
entretanto a um gene específico, causador da doença. Pais portadores de ceratocone podem ter
14% de descendentes acometidos, chance 15 vezes maior que a da população normal
(RABINOWITZ, 2005; WANG, 2000).
A prevalência do ceratocone (figura 1) na população geral está estimada entre 50 e
230 por 100 mil pessoas, encontrando-se grandes variações entre os estudos, em virtude da
diversidade de critérios e meios diagnósticos utilizados nas diversas pesquisas (ISHII et al.,
2012).
Figura 1 – Ceratocone paracentral inferior
Fonte: Albertazzi, 2010.
5
O aumento da curvatura corneal é um dos sinais mais precoces do ceratocone. Por ser
assimétrico, esse aumento leva a astigmatismo miópico irregular, o qual pode ser evidenciado
pelo reflexo em tesoura à esquiascopia, pela compressão das miras ao ceratoscópio ou ainda
pela irregularidade ceratométrica (SMOLEK et al., 1997) .
A presença de cicatriz epitelial é considerada sinal de ceratocone avançado e é uma
das principais causas de baixa de visão. Pressupõe-se que essas cicatrizes sejam decorrentes
de lesão da membrana de Bowman, precedidas por deiscência das fibras da camada de
Bowman, observadas por meio de biomicroscopia como linhas fibrilares subepiteliais,
concêntricas (APPELBAUM, 1936 apud ZADNIK, 1998; IHALAINEN, 1986).
Cerca de 50% dos familiares de portadores de ceratocone podem apresentar um
padrão topográfico sugestivo de ceratocone subclínico (SALABERT, 1994). A patogênese do
ceratocone ainda é bastante discutida; possivelmente, algum gatilho desencadeia o processo
de degradação do colágeno, inicialmente no plano subepitelial e, depois, no plano estromal.
Elschnig (1894) e Vogt (1919) descreveram estrias corneais no estroma profundo e
na membrana de Descemet (estrias de Vogt) em córneas com ceratocone.
A presença dessas estrias (figura 2) é considerada um sinal de ceratocone avançado
(BELIN et al., 1988; BROOKS et al., 1992). As estrias geralmente estão orientadas no
sentido vertical ou acompanham o meridiano de maior curvatura (SCHMIDT, 1938 apud
ZADNIK 1998). Se pressão é aplicada no bulbo ocular, elas desaparecem, sugerindo não se
encontrarem sob tensão em condições normais (KARSERAS, 1976). No entendimento de
Pouliquen (1987), essas estrias representam a separação entre as lamelas dos estromas
posterior e anterior.
6
Figura 2 – Estrias de Vogt no estroma profundo
Fonte: Belfort Jr, 1996.
A observação dos nervos corneais e de finas linhas fibrilares subepiteliais no
ceratocone podem ocorrer pelo estiramento da córnea (BRON et al., 1978). O aumento da
visibilidade dos nervos em córnea com ceratocone foi descrito por Vogt (1919).
O ceratocone agudo ou hidrópsia foi descrito por Terrien (1906) como a infiltração
do estroma da córnea por humor aquoso, em razão da ruptura da membrana de Descemet. A
hidrópsia é mais comum em paciente com atopia e em crianças com síndrome de Down
(PIERSE; EUSTACE, 1971 apud SILVA, 2004). O traumatismo ocular, como o ato de coçar
o olho e o uso de lente de contato, parecem favorecer o aparecimento da ectasia (BRON,
1988). Rupturas da membrana de Descemet ocorrem em 11% dos casos de ceratocone
(RABINOWITZ, 1989).
Estudos sobre a cicatrização em cirurgia refrativa sugerem que a apoptose do
ceratócito desempenha um papel importante nas patologias corneais. A liberação de enzimas
intracelulares pelos ceratócitos aberrantes pode causar dano ao redor dessas células, alterando
a citoarquitetura das lamelas estromais e da membrana de Bowman (WILSON, 2001).
O processo de reparação leva à cicatrização e à perda da integridade tecidual,
havendo evidências de deposição de uma matriz extracelular anormal sobre o colágeno dessas
7
córneas (WILSON, 2001; HOLLINGSWORTH, 2005), alterando a transparência e a
microestrutura da córnea e levando a diminuição do número de ceratócitos (SEVOSTIANOV,
2002; CHWA, 1996).
3.2 Diagnóstico
A principal queixa do paciente é a baixa de acuidade visual, que não melhora com o
uso de óculos. A característica do ceratocone é a existência de astigmatismo irregular, o que
explica a insuficiente correção com lentes corretivas (GARCIA et al., 2006).
O ceratocone geralmente é bilateral, mas o envolvimento assimétrico de ambos os
olhos é comum, e a progressão da doença é variável, com perda da acuidade visual, fazendo-
se necessário um transplante de córnea para melhora da acuidade visual (DUKE-ELDER;
LEIGH, 1965 apud SILVA, 2004).
O diagnóstico precoce é importante, pois mesmo que o paciente apresente uma
pequena diminuição da acuidade visual, a distorção produzida pela irregularidade corneal
pode levar à piora da qualidade de vida, à diminuição do desempenho escolar e profissional,
além de aumentar o risco de acidentes (SIGANOS et al., 2001).
Os sintomas mais comuns do ceratocone são visão borrada ou distorcida, fotofobia,
irritação ocular e ofuscamento. A retinoscopia revela um "reflexo em tesoura", que caracteriza
o astigmatismo corneal irregular (KRACHMER et al., 1984).
Em ambientes de baixa luminosidade, há piora dos sintomas causada pela dilatação
fisiológica da pupila. A deterioração da visão deve-se à aberração assimétrica responsável por
perda de constraste e borramento das imagens. O aumento localizado da curvatura corneal
pode produzir um efeito prismático com diplopia monocular persistente (TAKEI, 2002).
Sinais precoces do ceratocone incluem afinamento e encurvamento progressivo
central inferior que podem ser observados durante uma biomicroscopia detalhada. Múltiplas e
finas estrias de orientação vertical ou oblíquas podem ser vistas no estroma posterior,
correspondentes a rupturas da membrana de Descemet (SMOLEK et al., 1997).
A progressão do ceratocone causa várias alterações biomicroscópicas, dentre elas, o
anel de Fleisher, uma linha comumente observada na base do cone, constituída de pigmento
de hemossiderina depositado nas camadas profundas do epitélio (GASS, 1964 apud
SIGANOS, 2003). Pressupõe-se que o aparecimento desse depósito de ferro ocorra nos
estágios iniciais da doença (APPELBAUM, 1936 apud SIGANOS, 2003), provavelmente em
8
virtude do aumento da superfície corneal (BRON, 1988). Segundo Iwamoto e De Voe (1976),
apesar da origem dessas partículas ser desconhecida, as suas possíveis fontes seriam a
lágrima, o plasma sanguíneo, pequenos traumas dos vasos sanguíneos do limbo, humor
aquoso e rompimento de enzimas intracelulares.
A ceratometria revela um padrão de miras irregulares, além de demonstrar um
aumento da curvatura corneal. Alguns aparelhos não conseguem medir valores elevados da
ceratometria por estarem limitados a medidas iguais ou inferiores a 52,00 dioptrias. O disco
de Plácido, quando projetado na córnea, mostra ovalização dos anéis como gotas de água
(ISHII et al., 2012).
Em casos mais avançados, caso se peça ao paciente para olhar para baixo e seja
levantada a pálpebra superior, pode-se observar melhor a protrusão corneal chamada sinal de
Munson (figura 3), um dado específico e com grande variabilidade entre diferentes
observadores (COSKUNSEVEN et al., 2008).
Figura 3 – Depressão em pálpebra inferior provocado pelo olhar para baixo, conhecido como
sinal de Munson, específico de ceratocone
Fonte: Albertazzi, 2010.
A cicatrização corneal ou leucoma pode ser observada sobretudo na região mais
apical do cone, em casos avançados, além de quebras na membrana de Bowman; os nervos
corneais podem tornar-se mais aparentes (RABINOWITZ, 1998; BROOKES, 2003).
9
A tríade histológica clássica do ceratocone é constituída por quebras na membrana de
Bowman (achado mais precoce), afinamento estromal (figura 4) e o anel de Fleisher
(MAGUIRE et al., 1998).
Figura 4 – Afinamento e protrusão da córnea central no ceratocone
Fonte: Belfort Jr, 1996.
O diagnóstico do ceratocone em estágio moderado e avançado pode ser tarefa
simples; o desafio é diagnosticá-lo nas fases mais precoces. O método diagnóstico que
apresenta a melhor sensibilidade é a topografia corneal computadorizada (MAEDA et al.,
1994).
Esse exame pode detectar astigmatismos irregulares discretos epi encurvamentos
corneais, geralmente na posição inferior da córnea, antes que qualquer outro sinal sugestivo se
torne evidente à biomicroscopia. Quando a topografia corneal apresenta sinais sugestivos, sem
achados biomicroscópicos ou queixas clínicas, o ceratocone é classificado como subclínico ou
forma frustra do ceratocone (AVITABILE et al., 2004).
10
3.3 Classificação
A primeira classificação do ceratocone foi idealizada por Amsler (1937), baseada no
ângulo de inclinação do eixo horizontal do ceratômetro. Amsler classificou como grau I ou
incipiente os casos em que esse ângulo horizontal variava entre 1 e 3 graus; grau II,
correspondente aos casos em que o ângulo variava entre 4 e 8 graus; grau III, quando a
variação era maior do que 9 graus, e grau IV, quando o ângulo era indeterminado.
Muckenhirn (1984) classificou o ceratocone, de acordo com a curvatura
ceratométrica. O grau I de Amsler corresponderia, na sua classificação, a uma curvatura
corneal com raio maior que 7,5 mm; grau II, com a curvatura de raio entre 6,5 mm e 7,5 mm;
grau III, com a curvatura corneal com raio entre 5,8 e 6,5 mm, e grau IV, com curvatura
corneal com raio menor que 5,8 mm.
As figuras 5 e 6 apresentam ceratocone com assimetria superior e elevados valores
ceratométricos e mapa paquimétrico, evidenciando córnea fina, respectivamente.
Figura 5 – Ceratocone com assimetria inferior-superior e elevados valores ceratométricos
Fonte: Netto, 2006.
11
Figura 6 – Mapa paquimétrico, evidenciando córnea fina
Fonte: NETTO, 2006.
A classificação de Ihalainen (1986) subdivide o ceratocone em quatro estágios,
conforme a sua severidade: grau I ou frusto, com curvatura menor que 43.0 D; grau II ou leve,
com curvatura entre 43,0 D e 45,0 D; grau III ou moderado, com curvatura entre 45,0 D e
52,0 D; e grau IV ou severo, com curvatura maior que 52,0 D.
Em 1991, Wilson et al. analisaram 63 olhos de 49 pacientes com ceratocone
mediante a videoceratoscopia computadorizada. O ceratocone tipo I caracteriza-se pela ectasia
localizada no centro, e o tipo II, na periferia. O tipo I, central, foi subdividido em dois padrões
topográficos: o primeiro, assimétrico, com configuração da topografia em "gravata borboleta,"
e o segundo, com área mais simétrica e central de encurvamento.
Baseados no astigmatismo, curvatura, transparência da córnea e paquimetria,
Krumeich et al. (1998) propuseram uma classificação clínica em quatro estágios de
ceratocone, conforme quadro 1.
12
Quadro 1 – Classificação do ceratocone segundo Krumeich et al.
Estágios Características
Curvatura corneal excêntrica
I Miopia e/ou astigmatismo induzido ≤ 5,0 D
Curvatura corneal ≤ 48,0 D
Estrias de Vogt, ausência de cicatrizes
Miopia e/ou astigmatismo induzido entre 5,0 e 8,0D
II Curvatura corneal entre 48,0 e 53,0 D
Ausência de cicatrizes centrais
Paquimetria ≥ 400 µm
Miopia e/ou astigmatismo induzido entre 8,0 e 10,0 D
III Curvatura corneal entre 53,0 e 55,0 D
Ausência de cicatrizes centrais
Paquimetria de 200 a 400 µm
Refração não mensurável
IV Curvatura corneal > 55,0 D
Cicatrizes centrais, perfuração
Paquimetria ≥ 200 µm
Fonte: Krumeich et al.,1998
Existem classificações que mesclam características clínicas, biomicroscópicas e
ceratométricas, de grande utilidade na prática diária do consultório. Um exemplo é a
classificação de Amsler (RAINOWITZ, 1996; ALIÓ; SHABAYEK, 2006), modificada por
Ferrara, que dividiu o ceratocone em graus I, II, III e IV.
Cunha (2002), baseando-se na classificação de Krumeich et al .(1998), instituiu outra
classificação, com modificações (quadro 2).
13
Quadro 2 – Classificação do ceratocone de acordo com Cunha (2002)
Estágios Características
Desconforto visual
I AV c/c ≤ 20/30
Achados biomicroscópicos iniciais
Curvatura média ≤ 48.0 D, distorção das miras
Intenso desconforto visual
II AV c/c ≤ 20/50
Achados biomicroscópicos de perfil corneal alterado
Curvatura média de 48.0 a 52.0 D, distorção das miras
AV c/c ≤ 20/60
III Curvatura média entre 54.0 e 58.0 D
Estrias de Vogt e afinamento do ápice do cone
AV c/c ≤ 20/200
IV Curvatura média ≥ 59.0 D. Impossível uso de lente de contato
Opacidades, cicatrizes, ruptura das membranas de Descemet e Bowman
Fonte: Cunha, 2002.
As aberrações de alta ordem foram significativamente mais encontradas em olhos
com ceratocone do que em olhos normais, especialmente as aberrações comáticas, o que
reforça as conclusões de outros estudos em que se avaliam as aberrações totais, as de alta
ordem e as comáticas (GOBBE; GUILLON, 2006). As aberrações devem-se ao
descentramento do ápice do cone em relação ao eixo visual, pois os mapas coloridos de
aberrometria demonstram um padrão de coma horizontal que corresponde à localização desse
ápice.
Alió e Shabayec (2006) avaliaram as aberrações de frente de onda corneal em olhos
normais e com ceratocone (quadro 3), empregando um sistema de análise de mapas corneais
14
(CSO, Florença, Itália). Eles empregaram esse método para quantificar e classificar a
gravidade dessa ectasia.
Quadro 3 – Classificação de Alió e Shabayek modificada conforme a aberrometria
Estágios Características
Ceratometria central ≤ a 48 D
I RMS entre 1.5 e 2 µ
Ausência de cicatrizes
Ceratometria central > 48 e ≤ 53 D
II RMS entre 2.5 e 3.5 µ
Ausência de cicatrizes
Espessura central mínima > 400 µ
Ceratometria central > 53 e ≤ 55 D
III RMS entre 3.5 e 4.5 µ
Ausência de cicatrizes
Espessura central mínima > 300 e ≤ 400 µ
Ceratometria central > 55 D
IV RMS > 4.5 µ
Cicatrizes corneanas centrais
Espessura central mínima 200 µ
Fonte: Alió; Shabayek, 2006.
3.4 Métodos para estudo da superfície corneana
Até o final da década de 1980, a única maneira de avaliar o poder dióptrico da
superfície da córnea era por meio do ceratômetro e do ceratoscópio. Os ceratômetros medem a
distância entre os dois pontos, vertical e horizontal, refletidos na superfície corneal e
convertem essa medida ou o raio de curvatura em milímetros ou dioptrias (DINGELDEIN;
KLYCE, 1989).
Avanços recentes na análise computadorizada das imagens criadas pelo ceratoscópio
permitem a interpretação de detalhes na distribuição ceratométrica dos estágios iniciais do
ceratocone, oferecendo a oportunidade de diagnóstico precoce e de melhor entendimento do
grau de irregularidade corneal, correspondente a determinado nível de função visual (SCHOR,
1998).
15
Gormley et al (1988) introduziram um mapa topográfico, codificado em cores,
derivado de uma imagem digital de vídeo, por meio de um fotoceratoscópio de alta resolução,
com 32 anéis projetados sobre a superfície ocular. A esse método complementar para analisar
a topografia da córnea denominaram videoceratoscopia computadorizada ou topografia
corneal.
Os sinais topográficos no ceratocone caracterizam-se fisicamente por uma protusão
central excêntrica em direção temporal-inferior, que se traduz em uma zona mais elevada que
a curva de referência no mapa de elevação, e uma zona mais curva no mapa de curvatura. A
posição do cone influencia a imagem topográfica (CHALITA et al., 2004).
A figura 7 apresenta a topografia de um paciente de 22 anos de idade, com
diagnóstico de ceratocone inferior.
Figura 7 – Topografia do olho esquerdo de um paciente de 22 anos de idade, com diagnóstico
de ceratocone inferior
Fonte: banco de dados do autor.
16
A avaliação da superfície anterior da córnea mediante a aberrometria corneal
revelou-se uma ferramenta útil em topografia corneal, para córneas normais e patológicas
(FALAVARJANI et al., 2010). A aberrometria corneal pode ser utilizada como auxílio
diagnóstico no ceratocone; a sensibilidade desse exame é menor que a do exame topográfico
da superfície anterior da córnea, baseado no disco de Plácido. A aberrometria não substitui,
portanto, o disco de Plácido e não está indicada como auxílio diagnóstico para pacientes que
já apresentem o diagnóstico topográfico (GUIMARÃES, 2006). Pacientes com ceratocone
apresentam componentes importantes de aberração esférica negativa, quando a ectasia for
central, e aberração tipo coma, quando a ectasia for periférica (ALIÓ et al., 2006) .
A tomografia de coerência óptica de córnea e segmento anterior apresenta papel
importante nos casos de suspeita de ceratocone subclínico, pois pode-se mapear toda a córnea
e obter medidas mais precisas de sua espessura (CHALITA, et al., 2003).
3.5 Tratamento clínico
A reabilitação visual é o objetivo maior no tratamento do ceratocone e sempre seguiu
uma progressão lógica, ou seja: óculos, lentes de contato e cirurgia, nesta ordem. Quando os
óculos deixam de ser suficientes, o passo seguinte é a adaptação de lentes de contato rígidas.
Esta é a terapêutica utilizada em 65 a 90% dos pacientes com ceratocone (RABINOWITZ,
1998; RABINOWITZ, 1995; MAEDA, 1995; SZCZOTKA, 2001).
As lentes de contato rígidas são a principal opção para o tratamento de ceratocone,
porque tornam a superfície refrativa menos irregular, neutralizam as aberrações ópticas e as
distorções da superfície corneal anterior melhor do que outras lentes, com melhora da visão
mesmo em graus avançados da doença (LIÇA et al., 1995; FOWLER et al., 1988;
GRIFFITHS et al., 1998).
À medida que o ceratocone avança, torna-se maior a protusão apical e,
consequentemente, a adaptação e tolerância às lentes de contato diminuem. A cicatrização
apical pode diminuir acentuadamente a qualidade de visão do paciente (ZADNIK, 1998).
Quando o paciente não tolera a lente rígida gás permeável e a visão com lentes
tóricas se torna insatisfatória, é possível recorrer ao sistema denominado piggy back que
consiste em intercalar uma lente rígida gás permeável com uma lente gelatinosa, evitando as
erosões recorrentes da córnea encontradas nos tipos de cone em forma de bico. Outra
alternativa é a aplicação das lentes híbridas que se caracterizam por ter um centro de
aproximadamente 8 mm constituído de material rígido gás permeável (siloxanoacrilato) e a
17
periferia em hidrogel (ALBERTAZZI, 2010).
3.6 Tratamento cirúrgico
Até recentemente, a indicação cirúrgica no tratamento de ceratocone era sinônimo de
ceratoplastia. O ceratocone tornou-se uma das principais indicações de transplante de córnea.
(YAHALOM, 2005).
Várias modalidades cirúrgicas foram propostas como opções de tratamento do
ceratocone, tais como extração do cristalino, paracenteses repetidas da câmara anterior,
iridectomias ópticas, ceratectomias setoriais, termoceratoplastias. Todas estas modalidades
caíram em desuso; a ceratoplastia penetrante é o procedimento que apresenta os melhores
resultados (IHALAINEN, 1986).
O transplante de córnea lamelar profundo é ainda o método de escolha para casos
graves de ceratocone com distorção óptica importante. A taxa de transparência do botão
corneal após o transplante penetrante é maior do que 90%, porém, o astigmatismo gerado pela
intervenção restringe o prognóstico visual final; alguns olhos podem permanecer com
astigmatismo residual irregular que não pode ser corrigido por óculos nem por lente de
contato (DOSS et al., 1981).
Até o momento, não existe nenhuma técnica cirúrgica que resulte em córnea esférica
após a ceratoplastia penetrante para ceratocone (PERLMAN, 1981; LIU et al., 2003). O
astigmatismo elevado no pós-operatório de transplante de córnea pode permanecer mesmo
após a retirada de todas as suturas (SILBIGER et al., 1996). O uso de botões corneais
doadores de menor tamanho para compensar a tendência miópica tem sido recomendado; sua
utilização, entretanto, não é frequente, em virtude da dificuldade do procedimento cirúrgico e
de manejo da ferida pós-operatória (COLIN; VELOU, 2003).
A ceratoplastia lamelar é alternativa no tratamento cirúrgico do ceratocone. Preservar
o endotélio corneal normal em pacientes jovens com ceratocone é um ponto para ser abordado
com interesse, mesmo que o procedimento cirúrgico seja mais difícil (COLIN; VELOU,
2003). A ceratoplastia lamelar profunda pode ser usada para diminuir a incidência de
complicações observadas no transplante de córnea (BURATTO et al., 1998; COOMBES et
al., 2001) tais como a diminuição da antigenicidade da córnea doadora (o endotélio não é
transplantado), a manutenção de densidade endotelial superiores aos do transplante penetrante
e a maior resistência ao trauma, uma vez que a membrana de Descemet permanece intacta
(FRANCESCONI et al., 2001).
18
As complicações mais frequentes relacionadas à ceratoplastia lamelar são a
perfuração da córnea no intraoperatório, pseudo-câmara anterior e proliferação na interface.
(ALBERTAZZI, 2010).
A técnica de crosslinking, ou ligações cruzadas do colágeno corneal, foi descrita por
Wollensak, et al., em Dresden (Alemanha), em 2003, tendo por objetivo interromper a
progressão do ceratocone (SAELENS et al., 2012).
O crosslinking do colágeno corneal é uma técnica inovadora que tem como objetivo
aumentar a rigidez da córnea, alterando as suas propriedades biomecânicas. O método
consiste na fotopolimerização das fibras colágenas do estroma. A luz ultra violeta A (370
nm), associada à riboflavina (vitamina B12), induz a produção de radicais de oxigênio e a
criação de novas ligações covalentes entre fibras do colágeno, causando o enrijecimento do
tecido corneal em até 330% (ERTAN et al., 2009).
Diversas análises laboratoriais avaliaram os efeitos e a segurança do crosslinking
corneal, demonstrando aumento da rigidez mecânica em córneas tratadas. O aumento da
estabilidade biomecânica foi correlacionado com o aumento do diâmetro das fibras colágenas
do estroma anterior (KYMIONIS et al., 2009). A avaliação da distribuição do efeito do
crosslinking revelou maior rigidez corneal nos 200 – 300 µ anteriores do estroma devido a
maior absorção da luz UVA nessa região, o que constitui um fator de proteção endotelial.
(KANELLOPOULOS et al., 2009).
A citotoxicidade endotelial foi observada em córneas com espessura menor que 400
µ, o que recomenda a realização da paquimetria pré-operatória em pacientes que vão se
submeter ao tratamento com UVA/riboflavina. Outros estudos mostraram preservação da
transparência corneal e da integridade das estruturas endoteliais, cristalinianas e retinianas
(WOLLENSAK et al., 2003). O efeito da luz UVA no cristalino e na mácula foi avaliado pelo
método de Scheimpflug e por tomografia de coerência óptica, revelando preservação da
densidade cristaliniana e da espessura foveal após um ano de tratamento (WOLLENSAK et
al., 2010).
O crosslinking corneal tem sido indicado para o tratamento de casos de ceratocone
com progressão documentada no período pré-operatório. A sua aplicação popularizou-se ao
longo da última década e uma ampliação das suas indicações tem sido observada
(LECCISOTTI et al., 2010).
19
A aplicação e o desenvolvimento da técnica de implante de anéis intraestromais em
ceratocone, utilizando zona óptica menor e causando efeito proporcionalmente maior na
regularização da superfície central corneal, vêm preencher uma lacuna no tratamento do
paciente com ceratocone, ou seja, o dos indivíduos que possuem córnea com eixo visual
transparente e não toleram o uso das lentes de contato (WANG et al., 1999).
Os implantes intracorneais utilizados fundamentam-se na Lei da Espessura de
Barraquer (BARRAQUER, 1966), que rege o comportamento da córnea após uma cirurgia
refrativa: "sempre que tecido é adicionado à periferia da córnea ou removido da sua parte
central, obtém-se aplanamento correspondente, e vice e versa, sempre que tecido é adicionado
no centro ou removido da periferia da córnea, obtém-se um aumento correspondente da
curvatura".
A pesquisa com implantes sintéticos intracorneais para a correção de erros refrativos
foi inicialmente idealizada por Barraquer (1949), que introduziu o uso dos termos
ceratoplastia refrativa, para designar uma cirurgia plástica na córnea com finalidade refrativa.
McCarey e Andrews (1981) utilizaram nos seus estudos materiais sintéticos
permeáveis à água, como o hidrogel, diminuindo consideravelmente as complicações
relacionadas ao bloqueio da difusão de fluidos. Nessa ocasião, puderam verificar que o
acabamento das bordas das próteses era responsável pela erosão da córnea sobrejacente e
posterior erosão do implante. Estudos foram feitos em olhos de coelhos (McCAREY;
ANDREWS, 1981) e macacos (BINDER et al., 1982; BINDER, 1985).
Várias pesquisas foram feitas na tentativa de encontrar algum material
biocompatível, permeável e que apresentasse boa qualidade óptica e alto índice de refração.
Implantes homoplásticos, constituídos do próprio estroma corneal (BARRAQUER, 1966), de
hidrogel (McCAREY; ANDREWS, 1981) e polissulfonas (CHOICE, 1985) foram descritos,
mas não isentos de complicações.
Os estudos em animais iniciaram-se em 1985, seguidos por estudos pré-clínicos
controlados em 1988. Os resultados sugeriram que esses implantes poderiam alterar a
curvatura anterior da córnea através da expansão ou da constricção do diâmetro dos anéis,
levando a um aplanamento ou encurvamento com redução da miopia ou da hipermetropia
(RODRÍGUEZ, 2010).
Barraquer (1989) descreveu uma série de experimentos em coelhos para estudar a
modificação refrativa causada por inclusão de discos, lentículos e anéis no tecido corneal, pela
20
técnica de dissecção lamelar. O autor observou a existência de uma relação linear entre as
alterações refrativas e as dimensões dos implantes. Assim, a correção obtida com o implante
do anel é diretamente proporcional à sua espessura e inversamente proporcional ao seu
diâmetro; ou seja, quanto maior o diâmetro do anel, menor o aplanamento central e, quanto
mais espesso o anel, maior o aplanamento.
Em 1991, iniciaram-se estudos em humanos no Brasil e nos Estados Unidos da
América (EUA), em olhos não funcionais, demonstrando a segurança, a eficácia e a
estabilidade do procedimento; sua reversibilidade foi comprovada após a retirada dos anéis.
Em 1999, foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em seres
humanos (NOSÉ et al., 1999).
Atualmente são utilizados três tipos de implantes:
a) Intacs®, de 7 mm de diâmetro interno com secção hexagonal e cônica;
b) Intacs SK®, de 6 mm de diâmetro de secção fusiforme e cônica;
c) Keraring® ou Ferrara®, de 5 mm de diâmetro com secção trapezoidal e
plana.
O implante dos segmentos de anel estromal é uma técnica com inúmeras vantagens,
pois não altera a estrutura da córnea central, mantém a asfericidade positiva da córnea, é
reversível, podendo ser removidos um ou os dois segmentos, é reajustável, permitindo a troca
de segmentos por outros de diferentes espessuras. As complicações possíveis são
controláveis, uma vez que os segmentos podem ser manipulados ou até mesmo retirados a
qualquer momento, reinserindo-os posteriormente; além disto, trata-se de procedimento de
rápida execução, com uso de anestesia tópica, e de domínio relativamente fácil para os
cirurgiões de segmento anterior, com uso de instrumental cirúrgico simplificado (CUNHA et
al., 2003).
No quadro 4, são apresentadas as opções cirúrgicas para tratamento de ceratocone,
segundo Silva et al. (2004).
21
Quadro 4 – Opções cirúrgicas para ceratocone segundo Silva et al.
Procedimentos combinados
Anel corneal intraestromal + LIO fácica
Anel corneal intraestromal + PTK
Anel corneal intraestromal + PRK
Anel corneal intraestromal + crosslinking
Procedimentos incisionais
Ceratotomia radial
Transversa (reta ou arqueada)
Procedimentos fotoablativos
Ceratectomia fototerapêutica (PTK)
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
Excimer laser associado a técnica de ceratomileusis (Lasik)
Procedimentos aditivos
Epiceratoplastia
Anel corneal intraestromal (INTACS)
Anel corneal intraestromal de Ferrara, Keraring e Cornealring
Lente intraocular (LIO) fácica
Crosslinking
Fonte: Silva et al., 2004.
3.7 O endotélio corneal
Waring III et al. (1982) descrevem o endotélio corneal como uma camada única de
células de aproximadamente 4 a 6 µ de espessura, que reveste posteriormente a córnea. As
células endoteliais apresentam morfologia predominantemente hexagonal, formando um
verdadeiro mosaico.
Segundo Mishima (1982), a lesão significativa de células endoteliais, com redução
do número de células para valores inferiores ao limiar de 400 a 700 células/mm², secundária a
causas inflamatórias, ou trauma cirúrgico, leva à falência endotelial e, consequentemente, a
edema de córnea, com perda localizada da transparência, descompensação e falência corneal
permanente, com importante comprometimento da acuidade visual.
Laing et al. (1983) estudaram pela microscopia especular córneas humanas
traumatizadas. Encontraram células grandes, de formato irregular e multinucleado, que
supõem tratar-se de coalescência de células.
22
Bourne et al. (1997) investigaram a influência da idade sobre o número de células
endoteliais. Perceberam um decréscimo significante do número de células endoteliais que
variou entre 0,3% e 1,0% em grupo de 52 indivíduos com microscopia especular normal ao
longo de dez anos.
Stulting et al. (1996) pesquisaram por um ano o endotélio de 142 olhos submetidos a
ceratectomia fotorefrativa (PRK), tendo encontrado uma perda média de 198 cel/mm².
Bourne et al. (1999) identificaram altas taxas de perda endoteliais em 51 pacientes
usuários de lentes de contato rígidas em dois e três anos de uso que variou entre 3,6% a 8,3%,
com um aumento no polimegatismo .
Collins et al. (2000) reportaram, após análise de uma série de 52 olhos submetidos a
Laser in situ keratomileusis (Lasik), uma perda de 0,0% a 1,0% em um ano e um decréscimo
de 0,4% em três anos de estudo.
Bourne et al. (1994) analisaram o endotélio central de 67 olhos submetidos a
facectomia extracapsular e implante de lente intraocular por um período de dez anos e
encontraram uma perda de 2,5% por ano.
Wilczynski et al. (2006) analisaram 20 olhos submetidos a facoemulsificação por
microincisão e outros 20 olhos submetidos à facoemulsificação convencional. Concluíram que
a perda endotelial foi de 9,5% em facoemulsificação por microincisão e 7,6% em
facoemulsificação convencional ao longo de cinco anos.
A figura 8 mostra microscopia especular do olho direito de um paciente de 38 anos
apresentando normalidade na contagem endotelial.
23
Figura 8 – Microscopia especular do olho direito (OD) de um paciente de 38 anos de idade,
apresentando normalidade na contagem endotelial Fonte: arquivos do autor.
Nishimura et al. (1999) reportaram um decréscimo de 7,8% ao ano no número de
células endoteliais em um grupo de 389 indivíduos submetidos a transplante penetrante de
córnea, ao longo de dez anos.
Kubaloqlu et al. (2011) avaliaram 141 olhos portadores de ceratocone submetidos a
ceratoplastia lamelar anterior profunda (Dalk) que apresentaram uma perda endotelial de
8,1% ± 4,6% em um ano, 10,5% ± 5,7% em dois anos, 15,1% ± 14,8% em seis anos, e
22,5% ± 15,9% em oito anos.
Michel et al. (2011) analisaram 104 olhos submetidos ao implante de lente
intraocular de câmara anterior tipo Acrysoft Cachet Piol® encontraram uma percentagem
anual de perda endotelial central e periférica de 0,41% em seis meses e de 1,11% em três
anos.
A análise das células endoteliais fornece importantes informações clínicas sobre a
função corneal e sua viabilidade. A determinação da densidade celular endotelial tem sido
uma prática aceita clinicamente para fornecer informações referentes ao número de células
necessárias para manter uma córnea transparente (CRHISTOPHER et al., 2005).
Mishima (1982) avaliou a função e a morfologia do mosaico endotelial por meio de
três técnicas: paquimetria, microscopia especular e fluorfotometria corneal. A paquimetria
avalia a espessura corneal e, indiretamente, a função endotelial; a microscopia especular
avalia a função e morfologia do mosaico, e a fluorfotometria permite uma avaliação direta do
estado funcional da barreira endotelial
24
Jurkunas e Colby (2005) relataram que as principais técnicas e instrumentos para a
avaliação clínica do endotélio corneal são: biomicroscopia com a lâmpada de fenda,
microscopia especular, microscopia confocal, paquimetria e fluorfotometria. Após a avaliação
de cada técnica, concluíram que cada uma delas tem a sua indicação e modalidade clínica na,
prática oftalmológica diária.
As figuras 9 e 10 apresentam olhos de coelhos submetidos a anel corneal e
analisados com microscopia eletrônica de varredura.
Figura 9 – Olhos de coelhos submetidos a anel corneal e analisados com microscopia
eletrônica de varredura Fonte: Fotos gentilmente cedidas por Eduardo Andreghetti, Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Maria Aparecida
Domingues. Faculdade de Medicina de Botucatu/SP.
25
Figura 10 – Olhos de coelhos submetidos a anel corneal e analisados com microscopia
eletrônica de varredura Fonte: Fotos gentilmente cedidas por Eduardo Andreghetti, Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Maria Aparecida
Domingues. Faculdade de Medicina de Botucatu/SP.
Abib (2006) discorreu sobre a semiologia do mosaico endotelial e da célula
endotelial pela microscopia especular de córnea. A semiologia do mosaico endotelial avalia a
densidade celular, com o objetivo de estimar quantitativamente o número de células existentes
em cada um dos milímetros quadrados de área existente nesse mosaico, bem como as
estruturas anexas, tais como células inflamatórias, depósitos endoteliais, dobras da membrana
de Descemet, vesículas, entre outras.
Na avaliação semiológica da célula endotelial segundo Bouten (2001), estudam-se:
a) densidade endotelial – estimativa da quantidade de células existentes em
cada milímetro quadrado da superfície posterior da córnea;
b) área celular média que representa o tamanho médio de uma determinada
população de células estudadas.
c) coeficiente de variação (CV) – O dado semiológico que avalia o
polimegatismo, o CV é dado pelo desvio padrão do tamanho celular médio
26
dividido pelo tamanho celular médio, podendo ser expresso em termos
decimais ou percentuais;
d) percentual de células hexagonais – a variação do número de lados é
denominada pleomorfismo e é indicativa de diminuição da reserva funcional
dessas células ou mesmo estresse ou sofrimento; este aspecto morfológico
celular é avaliado pelo percentual de células com menos de seis, seis e mais
de seis lados.
4 METODOLOGIA
Foi feito um estudo prospectivo, comparativo, não randomizado com pacientes
admitidos por demanda espontânea no serviço de Departamento de Córnea do Instituto
Panamericano da Visão. O protocolo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica de Goiás (CEP-SGC/PUC Goiás), com o nº CAAE
0032.0.168.000-10, em 20 de abril de 2010, e aprovado em 25 de agosto de 2010 (anexo 1).
Todos os pacientes incluídos nesse estudo foram informados sobre o procedimento, a
técnica cirúrgica, e possíveis riscos, complicações e alternativas de tratamento.
Os exames foram realizados por um único técnico e todas as cirurgias foram
realizadas pelo mesmo cirurgião.
Antes da cirurgia, os pacientes assinaram um termo de consentimento incluído no
protocolo de pesquisa (anexo 2).
Cento e dois olhos de 67 pacientes, com idade entre 12 e 45 anos (média de 27,31 ±
8,15 anos), sendo 30 do sexo feminino e 37 do sexo masculino, foram selecionados para
receber o implante dos segmentos do anel Cornealring®, com avaliação do endotélio corneal
no pré-operatório e seis meses após o procedimento, utilizando microscópio especular de não
contato.
A cirurgia realizada foi a técnica dos implantes intraestromais no meridiano mais
curvo da córnea segundo o nomograma de Ferrara (FERRARA et al., 2006 Foram utilizados
aneis de 150, 200 e 250 µ de espessura e todos segmentos de anéis possuem 155 graus de
comprimento do arco.
Os exames de microscopia especular (ME) foram realizados com o paciente sentado,
com obtenção de contagem endotelial da região central da córnea, utilizando-se o microscópio
especular Konan® Noncon Robo SP 8000. A reprodutibilidade do aparelho utilizado foi
considerada satisfatória e comprovada, conforme parâmetros estabelecidos por Kim et
al.(1998).
28
Foram incluídos no estudo os casos de ceratocone confirmados por meio de
diagnóstico clínico e exames complementares com pelo menos um dos critérios que se
seguem:
a) baixa de acuidade visual corrigida com lente de contato;
b) e/ou total intolerância ao uso da lente de contato;
c) e/ou indicação prévia de transplante de córnea.
Não houve limite de idade para a realização da cirurgia. O paciente deveria ter a
idade que permitisse o entendimento necessário para colaborar na realização da cirurgia e dos
exames pré e pós-operatórios. Quando menor de dezoito anos, deveria ter autorização por
escrito de um dos pais ou responsável.
O paciente deveria apresentar boa saúde mental e sistêmica e entender o
procedimento cirúrgico e suas limitações e possíveis complicações, assim como saber da
necessidade de acompanhamento por um longo período.
Foram excluídos pacientes que apresentassem uma das seguintes características:
a) cirurgia ocular prévia;
b) uso prolongado de lentes de contato;
c) doenças da margem palpebral não responsíveis a tratamento, tais como
meibomite e blefarite, evidências de lagoftalmo ou exposição corneal;
d) ceratocone incipiente;
e) curvatura corneal maior que 60 dioptrias;
f) opacidade corneal acentuada, tais como cicatriz de córnea significante no
eixo visual, rupturas da membrana de Descemet (hidrópsia aguda ou
cicatrizada);
g) doenças corneais, como erosão recorrente e outras distrofias;
h) outras doenças oculares prévias que pudessem alterar a acuidade visual ou
contraindicar a cirurgia tais como herpes, olho seco, atopia ocular intensa
sem controle, catarata, uveíte, iridociclites, rubeosis iridis, glaucoma,
descolamento prévio de retina, doenças retinianas com sinais de alteração
vascular;
i) condições sistêmicas, como síndrome de Down, gravidez, dependência
29
química;
j) doença aguda ou crônica que pudesse aumentar o risco operatório do
paciente;
k) alteração sistêmica que pudesse alterar a cicatrização corneal – diabetes
mellitus, doenças autoimunes, doenças metabólicas, doenças do tecido
conjuntivo, como lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide,
escleroderma, dentre outras colagenoses;
l) catarata congênita, microftalmo, aniridia.
4.1 Procedimento cirúrgico
Todas as cirurgias foram realizadas utilizando-se a mesma técnica cirúrgica, com uso
de anestesia tópica, após instilação de colírio de cloridrato ropivacaína a 1% (Astrazeneca®
1%). Após assepsia e antissepsia da pele com iodo-povidona a 10%, campo cirúrgico plástico
adesivo foi colocado em contato com as pálpebras, de forma a isolar os cílios do campo
operatório, e o blefarostato foi posicionado. Uma solução de iodo-povidona a 3%
(Ophthalmos, São Paulo) foi usada com finalidade anti-séptica no fundo de saco conjuntival.
A figura 11 apresenta o instrumental cirúrgico utilizado.
Figura 11 – Instrumental cirúrgico Fonte: arquivos do autor.
O reflexo corneal central foi marcado com o gancho de Sinskey, após pedir ao
paciente para manter o olhar fixo no centro da lâmpada coaxial do microscópio, ficando
30
paciente e cirurgião com os dois olhos abertos. É importante considerar que, se o ápice do
ceratocone estivesse deslocado inferiormente, o anel estaria posicionado na base do cone.
A zona óptica de 5,0 mm foi assinalada na córnea com o marcador circular e tinta de
violeta genciana.
Uma incisão radial de 0,8 mm de extensão foi realizada no eixo mais curvo da
córnea, baseado na topografia pré-operatória, na zona óptica de 5,0 mm, com um bisturi de
diamante de face-dupla (Ferrara Ophthalmícs, Belo Horizonte, Brasil) para um corte de 80%
do valor da paquimetria daquele local. Dessa forma, os segmentos do anel foram implantados
no meridiano mais plano, visando obter o aplanamento da córnea no meridiano oposto mais
curvo.
A seguir, separador estromal de Suarez (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte,
Brasil) foi inserido na base da incisão, e o tecido corneal separado lateralmente para preparar
a entrada do segmento do anel Cornealring®.
A figura 12 mostra o aspecto do anel intraestromal no intraoperatório.
Figura 12 – Aspecto do anel intraestromal corneal no intraoperatório Fonte: arquivos do autor.
Na sequência, as espátulas de Ferrara (divulsionadores estromais de Ferrara, Ferrara
Ophthalmícs, Belo Horizonte, Brasil) foram inseridas na base da incisão e giradas no sentido
horário, fixando-se o bulbo ocular com uma pinça de Kremer para separar as lamelas corneais
31
em camadas, e confecção do túnel corneal. Posteriormente, os segmentos do anel
Cornealring® foram posicionados no interior dos túneis estromais na localização desejada. Os
segmentos do anel Cornealring® foram centralizados no eixo visual, não no centro
geométrico da córnea. Não foi feita sutura das incisões.
O paciente foi orientado a instilar moxifloxacina (Vigamox®, Alcon Laboratórios do
Brasil Ltda., São Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia, por duas semanas, dexametasona 1mg/ml
(Maxidex® Alcon Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia, por duas
semanas, hipromelose associada com dextrano 70 (Oftane®, Alcon Laboratórios do Brasil,
São Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia, por quatro semanas, podendo manter o uso, se
necessário. Medicação analgésica, via oral, também foi prescrita em caso de dor.
Os retornos no pós-operatório foram agendados para o 1º, 10º, 30º, 60º e 180º dias
após a cirurgia.
A figura 13 indica o aspecto do anel intraestromal no intraoperatório.
Figura 13 – Aspecto do anel intraestromal corneal no intraoperatório Fonte: arquivos do autor.
4.2 Análise Estatística
Os dados foram armazenados e estruturados no programa Excel Microsoft, para
posterior análise no software Statistical Package of Social Science (SPSS) para Windows,
32
versão 15.0. Utilizou-se o teste qui-quadrado a fim de verificar existência ou não de diferença
significativa entre o sexo, faixa etária e olho operado.
O teste Kolmogorov-Smirnov foi usado para a verificação de existência ou não de
distribuição normal no grupo de ME (inicial e final). Uma vez comprovado que os dados
possuíam distribuição normal, fez-se uso do teste t-Student para dados pareados, a fim de
comprovar a existência ou não de diferença significativa entre o número de células de ME
(inicial versus final), total, por faixa etária e pela espessura do anel. A análise de variância foi
usada para comparar a contagem de célula de ME inicial nas faixas etárias e quanto à
espessura do anel e também para comparar ME final nas faixas etárias referente quanto à
espessura do anel.
O teste de Wilcoxon foi usado para verificar a existência ou não de diferença
significativa entre os momentos (inicial e final) nas médias do coeficiente de variação e
percentual de células hexagonais, pois não apresentaram distribuição normal, em relação à
espessura no anel implantado e em relação à normalidade.
5 RESULTADOS
A amostra foi constituída por 67 pacientes, sendo 30 (44,8%) do sexo feminino e 37
(55,2%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou entre 12 e 45 anos, com média de
27,31 ± 8,15 anos (tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo e à faixa etária
Variável N % P
Sexo
Feminino 30 44,8 0,694
Masculino 37 55,2
Faixa etária
10 – 20 14 20,90
0,001* 20 – 30 29 43,30
30 – 40 19 28,36
40 – 50 5 7,46
*Significativo
Nota-se, na tabela 1, que não existe diferença significativa entre o número de
pacientes do sexo feminino e masculino (p=0,694). Quando considerada a faixa etária dos
pacientes, observa-se que a maioria, 41 (64,20%) tem menos de 30 anos e mais de 10 anos, 19
(28,36%) tem entre 30 e 40 anos, e apenas 5 (7,46%) tem entre 40 e 50 anos.
Foram operados 102 olhos, sendo 53 (51,9%) olhos direito e 49 (48,1%) olhos
esquerdo. A tabela 2 mostra que não existe diferença significativamente estatística entre o
olho (direito ou esquerdo) em que se realizou a cirurgia (p = 0,692).
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes quanto ao olho operado
Olho N % P
Direito 53 51,9
Esquerdo 49 48,1 0,692
Total 102 100,0
34
A contagem de células de microscopia especular (ME) apresentou distribuição
normal no momento inicial (antes da cirurgia) com p = 0,934 e no momento final (após a
cirurgia) com p = 0,920 (tabela 3).
Comparando o número de células de ME antes e após a cirurgia, observa-se, na
tabela 3, que houve uma diminuição entre a média de células/final em relação à média de
células/inicial e que a diminuição se mostrou significativa (p = 0,001).
Tabela 3 – Comparação entre os parâmetros do número de células de ME antes e após a
cirurgia
ME Média ± desvio padrão P
Inicial 2652,14 ± 299,87 0,001*
Final 2543,12 ± 385,25
*Significativo
A tabela 4 mostra o número de casos em relação à espessura e à quantidade de anéis
e, na maioria dos olhos (77,4%), foi necessário usar dois anéis na cirurgia.
Tabela 4 – Distribuição dos olhos quanto à espessura e à quantidade de anéis implantados
Espessura
Micra
Número de casos
N %
150 8 7,8
200 12 11,8
250 3 2,9
150 + 150 14 13,7
200 + 200 18 17,6
250 + 250 17 16,7
150 + 200 22 21,6
200 + 250 8 7,8
Total 102 100,0
35
Na tabela 5, pode-se observar a idade (média ± desvio-padrão) dos pacientes, quanto à
espessura e à quantidade de anéis e teste de análise de variância não aponta diferença
significativa (p = 0,703) na relação da idade, com a espessura e com quantidade de anéis
necessários na cirurgia.
Tabela 5 – Comparação dos parâmetros da idade, quanto à espessura e à quantidade de anéis
implantados
Espessura
Micra
Idade (média ± desvio padrão) P
150 23,7 ± 5,4
0,703
200 30,4 ± 6,7
250 28,3 ± 7,8
150 + 150 25,7 ± 8,1
200 + 200 28,2 ± 10,6
250 + 250 27,0 ± 8,1
150 + 200 26,5 ± 7,9
200 + 250 25,1 ± 6,9
A tabela 6 mostra o número de células de ME (antes e após a cirurgia), em relação ao
número e à espessura do anel implantado. Nota-se que, na comparação da média de células de
ME (antes e após a cirurgia), apenas os olhos que receberam dois anéis de espessura igual a
250 µ apresentaram diferença estatisticamente significativa (p = 0,008). Nos demais olhos que
receberam anéis de diversas espessuras não houve diferença estatística entre as médias de ME
(antes e após a cirurgia).
36
Tabela 6 – Comparação entre os parâmetros de células ME, antes e após a cirurgia, em
relação à espessura e à quantidade de anéis implantados
Espessura
Micra
Média ± desvio padrão P
Inicial Final
150 2923,86±219,48 2863,14±189,79 0,449
200 2619,92±264,43 2538,83±320,34 0,131
250 2654,67±357,58 2553,33±140,01 0,534
150 + 150 2726,79±328,23 2600,43±316,88 0,166
200 + 200 2489,83±341,10 2427,55±374,89 0,258
250 + 250 2745,47±275,51 2653,00±283,25 0,008*
150 + 200 2604,15±300,14 2544,80±299,68 0,293
200 + 250 2619,75±108,72 2521,25±147,11 0,091
*Significativo
A tabela 7 mostra que o número de células ME após a cirurgia teve uma diminuição
significativa em relação ao ME inicial, nas faixas de 20 a 30 anos (p = 0,007) e na faixa entre
30 e 40 anos (p = 0,021). Nas demais faixas etárias, não houve diferença entre o ME antes e
após a cirurgia.
Tabela 7 – Comparação entre a média de células ME, antes e após a cirurgia, em relação à
faixa etária
Faixa etária Média ± desvio padrão
P Inicial Final
10 – 20 2695,18±278,31 2698,09±247,56 0,946
20 – 30 2733,69±291,32 2544,74±489,36 0,007*
30 – 40 2556,00±333,05 2407,96±374,15 0,021*
40 – 50 2356,33±261,31 2312,50±219,01 0,334
Na comparação entre o coeficiente de variação (antes e após a cirurgia) em relação à
espessura e à quantidade de anéis implantados, na tabela 8, pode-se notar que, na maioria das
espessuras de anéis usados, houve um aumento do coeficiente final em relação ao inicial,
porém, apenas os olhos que receberam dois anéis de espessuras igual a 250 µ apresentaram
37
diferença significativa (p=0,003), com um aumento de 10,1% na média do coeficiente de
variação.
Tabela 8 – Comparação entre os parâmetros do coeficiente de variação antes e após a cirurgia
em relação à espessura e à quantidade de anéis implantados
Espessura
Micra
Média ± desvio padrão % P
Inicial Final
150 36,71 ± 5,41 37,57 ± 7,37 2,3 0,442
200 35,52 ± 4,05 36,75 ± 6,78 3,5 0,459
250 39,50 ± 3,46 41,67 ± 5,77 5,5 0,160
150 + 150 35,77 ± 3,77 37,38 ± 7,61 4,5 0,197
200 + 200 35,88 ± 4,77 35,90 ± 2,27 0,1 0,147
250 + 250 29,67 ± 3,99 32,67 ± 2,41 10,1 0,003*
150 + 200 39,25 ± 4,41 39,95 ± 6,84 1,8 0,385
200 + 250 37,80 ± 4,55 38,71 ± 9,46 2,4 0,668
*Significativo
Na comparação entre o percentual de células hexagonais (antes e após a cirurgia) em
relação à espessura e à quantidade de anéis implantados, observa-se diminuição no percentual
de células hexagonais, porém apenas os olhos que receberam dois anéis de espessura igual a
250 µ apresentaram diminuição altamente significativa (p=0,001) em relação ao percentual
hexagonal de 9,7%.
38
Tabela 9 – Comparação entre os parâmetros do percentual de células hexagonal, antes e após
a cirurgia, em relação à espessura e à quantidade de anéis implantados
Espessura
Micra
Média ± desvio padrão % P
Inicial Final
150 49,86 ± 5,58 49,30 ± 4,22 1,1 0,747
200 52,12 ± 7,02 52,05 ± 5,89 0,1 0,544
250 52,67 ± 2,60 50,67 ± 2,89 3,8 0,188
150 + 150 51,54 ± 6,76 50,23 ± 3,78 2,5 0,079
200 + 200 51,35 ± 2,70 50,18 ± 5,27 2,3 0,468
250 + 250 55,20 ± 5,68 49,83 ± 3,78 9,7 0,001*
150 + 200 50,25 ± 4,38 49,05 ± 5,06 2,4 0,082
200 + 250 50,71 ± 8,97 49,29 ± 5,19 2,8 0,629
*Significativo
Nota-se, na tabela 10, que a média do coeficiente de variação dos olhos que se
apresentaram alterados diminuiu 0,8%, porém, não houve diferença significativa (p=0,880),
ao passo que nos olhos que estavam normais houve uma diminuição de 2,6% nesse
coeficiente.
Tabela 10 – Análise inicial e final do coeficiente de variação
Coeficiente
de variação
Inicial Final
% P Olhos
(n) ± DP
Olhos
(n) ± DP
Alterado (< 30) 9 29,67±1,22 20 29,90±0,45 0,8 0,880
Normal (≥ 30) 93 37,80± 7,59 82 38,80±3,52 2,6 -
Quanto ao percentual de células hexagonais, não houve diferença significativa nem
em relação aos olhos que estavam normais nem nos que estavam alterados, apesar de que os
olhos alterados apresentaram um aumento na média desse percentual de 1,1% com p = 0,190
e os normais aumento de 1,5% com p = 0,970.
39
Tabela 11 – Análise inicial e final do percentual de células hexagonais
% de células
hexagonais
Inicial Final
% P Olhos (n) ± DP Olhos (n) ± DP
Alterado (< 50) 56 44,16±5,42 33 43,67±1,67 1,1 0,190
Normal (≥ 50) 46 55,67±5,84 69 54,82±3,98 1,5 0,970
6 DISCUSSÃO
O anel intraestromal é uma órtese utilizada com o objetivo de regularizar a curvatura
corneal, diminuindo os erros refracionais decorrentes das irregularidades das córneas
ectásicas, podendo melhorar o efeito da correção ótica dos óculos ou das lentes de contato
(MIRANDA et al., 2003; TAN et al., 2007).
O anel é fabricado com base no polimetilmetacrilato (PMMA), material
comprovadamente inerte e biocompatível, utilizado, há décadas na fabricação de implantes
intraoculares (D'HERMIES et al., 1991). Seu uso está indicado sobretudo nos portadores de
ceratocone com baixa de acuidade visual, intolerância a lentes de contato e pacientes com
indicação de transplante de córnea (SIGANOS et al., 2002). Tem sido usado também nos
casos de ectasia corneal secundária à cirurgia fotorrefrativa com excimer laser (BINDER,
2003).
A incidência de complicações varia entre os estudos. Dentre as principais
complicações descritas estão: deslocamento do segmento do anel intraestromal, extrusão do
anel, posicionamento assimétrico do anel, ceratite infecciosa, hidrópsia aguda, depósitos no
interior do túnel estromal, além dos sintomas visuais como halos e glare (KWITKO;
SEVERO, 2004).
Entretanto, poucos estudos avaliaram o comportamento das células endoteliais, após
a cirurgia com anéis corneais. Este conhecimento é importante pois complicações cirúrgicas,
como edema de córnea associado à baixa de visão são frequentes, e potencialmente mais
graves em indivíduos com baixa de células endoteliais quando submetidos a cirurgias
intraoculares.
Nesta investigação, a idade dos pacientes variou entre 12 e 45 anos, com média de
27,31 +/- 8,15 anos (tabela 1), assemelhando-se àquela de outros estudos com anéis corneais
intraestromais para ceratocone, também realizados no Brasil. Moreira et al. (2002) reportaram
uma série de 10 pacientes (10 olhos), com uma média de idade de 27,4 anos, variando entre
15 e 56 anos; Cunha et al. (2003), uma série de 370 pacientes (400 olhos), com uma média de
idade de 28,3 anos, e Kubaloglu et al. (2011), com uma média de 26 ±9 anos, em uma série de
75 pacientes (96 olhos).
Outros trabalhos mostraram uma média de idade ligeiramente superior às
encontradas nesta pesquisa de pacientes com ceratocone, por ocasião da indicação do
41
implante dos anéis intraestromais. Colin et al. (2001) reportaram uma série de 10 pacientes
(10 olhos) com uma média de idade de 30,9 ± 6,1 anos; Lovisolo et al. (2002a), uma
casuística de 55 pacientes (96 olhos) com uma média de idade de 29,0 ± 2 anos; Siganos et al.
(2003), uma série de 26 pacientes (33 olhos) com uma média de idade de 32,0 ± 9,7 anos; e
Boxer Wachler et al. (2003), 50 pacientes (74 olhos) com uma média de idade de 35 anos,
variando entre 20 e 73 anos.
É importante lembrar que o aparecimento do ceratocone geralmente ocorre na
adolescência e apresenta evolução assimétrica com expressividade variável (KRACHMER et
al., 1984).
Dados da literatura mostram que a progressão do ceratocone é geralmente incomum
acima dos 30 anos de idade, e rara, após os 40 anos (RABINOWITZ et al., 1998). Embora
pareça existir uma estabilidade da doença após os 30 anos, este dado é passível de mudanças,
já que sua etiologia é desconhecida. Por outro lado, ainda não se sabe se o implante da órtese
poderá vir a acelerar ou a estabilizar sua progressão.
A distribuição da amostra revelou ser homogênea em relação ao sexo nos 67
pacientes (102 olhos) estudados: 30 (44,8%) mulheres e 37 (55,2 %) homens (tabela 1).
Amostras homogêneas em relação ao sexo foram reportadas por Lovisolo et al. (2002) com 55
pacientes (96 olhos) submetidos ao implante dos anéis intraestromais para ceratocone, sendo
28 mulheres e 27 homens, e Kubaloglu et al. (2011) com 75 pacientes (96 olhos), sendo 35
homens e 40 mulheres.
Outros estudos mostraram uma população maior do sexo masculino, com ceratocone,
submetida ao implante: Siganos et al. (2003) com 26 pacientes (33 olhos), sendo nove
mulheres e 17 homens, e Boxer Wachler et al. (2003) com 50 pacientes (74 olhos), sendo
nove mulheres e 41 homens.
Quando considerada a faixa etária dos pacientes, observou-se que a maioria
41(61,20%) tem menos de 30 anos e mais de 10 anos, 19 (28,36%), entre 30 e 40 anos, e
apenas 5 (7,46%) têm entre 40 e 50 anos.
Esse dado mais uma vez ressalta a alta incidência da doença entre os 10 e 30 anos de
idade, atingindo uma fase altamente produtiva do indivíduo, e a baixa visual, quando aparece,
muitas vezes, é incompatível com o desenvolvimento do trabalho e do estudo (MIRANDA et
al., 2003).
Em relação à espessura e à quantidade de anéis, notou-se que, na maioria dos olhos
42
(77,4%), foram implantados dois anéis.
Na tabela 5, observou-se, pelo teste de análise de variância, que não existiu diferença
significativa (p = 0, 703) em relação à idade, à espessura e à quantidade de anéis utilizados na
cirurgia. Portanto, a idade não foi fator determinante em relação à baixa endotelial encontrada
no pós-operatório.
Na comparação do número de células de ME, entre os momentos inicial e final, nota-
se, na tabela 3, que houve uma diminuição entre a média de célula final em relação a média de
célula inicial e que esta diminuição se mostrou significativa (p = 0,001). Esse dado foi
corroborado por Silva et al. (2004) que encontraram redução da densidade endotelial central
e periférica (1,1 % e 3,5 % respectivamente) em uma série de 35 pacientes (36 olhos),
utilizando o anel de Ferrara®. Para Azar et al. (2001), essas alterações podem ser secundárias
à migração de células da periferia para a região central da córnea.
Na tabela 6, que mostra o número de células de ME (antes e após a cirurgia), em
relação ao número e à espessura do anel implantado, observam-se que, ao comparar a média
de células de ME (antes e após a cirurgia), apenas os olhos que receberam dois anéis de
espessura igual a 250 µ apresentaram diferença estatisticamente significativa (p = 0,008). Nos
demais olhos que receberam anéis de diversas espessuras não houve diferença estatística entre
as médias de ME (antes e após a cirurgia).
Ruckhofer et al. (2000) relataram, com o uso da microscopia confocal do mosaico
endotelial, áreas altamente refletivas e camadas de células basais contendo grandes núcleos,
como sinal de aumento de mitose epitelial, em 6 olhos de uma série de 17 olhos submetidos
ao implante dos anéis corneais tipo Intacs®. Nesse mesmo estudo, não foram encontradas
alterações nas células basais em pacientes sem os implantes. Esses achados foram
considerados indicativos de estresse biológico produzido pelo anel.
Achados similares foram relatados por Vesaluoma et al. (2000), em córnea central de
pacientes submetidos a PRK e Lasik. O aumento do número de ceratócitos nas camadas
comprimidas pelo anel foi detectada por Ruckhofer et al. (2000), sugerindo também uma
reação inflamatória na região do segmento implantado.
Assil et al. (1995) encontraram, em uma amostra de 11 olhos, após 6 e 12 meses, 8
olhos sem alterações na contagem das células endoteliais, 2 olhos com perda após 6 meses e
um olho com perda após 12 meses de seguimento. Não houve evidência de pleomorfismo e
polimegatismo associado ao implante do anel intraestromal nesse estudo. Apesar de haver
43
alterações na contagem endotelial, Assil et al. (1995) afirmaram, no final do estudo, que esses
achados foram estatisticamente insignificantes.
Alterações morfológicas nas células endoteliais em usuários de lentes de contato
foram descritos por Wiffen et al. (2000), que notaram uma diferença menor na contagem
endotelial entre a região central e a periférica da córnea, quando comparados a pacientes não
usuários de lentes de contato. Esses achados sugerem uma redistribuição das células
endoteliais do centro para periferia, provocada por uma hipóxia na córnea central. Resultados
similares foram constatados por MacRae et al. (1986), que comparou o endotélio de usuários
de lente de contato na região central e periférica da córnea, sugerindo que lentes de contato
induzem, na região central e periférica da córnea, mudanças no mosaico endotelial.
Neste estudo, a média da densidade endotelial central variou de 2652,14 ± 299,87
para 2543,12 ± 385,25. A média da taxa de perda endotelial anual varia entre 0,3% a 1,0 %
ao ano similar ao de outros estudos (BOURNE et al., 1997; YEE et al., 1985; CHENG et al.,
1985). Perda normal de células endoteliais com cirurgia refrativa pode ter um efeito adicional
na densidade celular. Aumento das taxas de perda endotelial em usuários de lentes de contato,
após 2 e 3 anos (3,6% e 8,3%, respectivamente), com aumento do polimegatismo, tem sido
documentados (HOLDEN et al., 1985; MACRAE et al., 1986).
Estudos com laser in situ keratomileusis evidenciaram uma perda de células
endoteliais de 0,00% para 1,0%, em 1 ano, e uma baixa celular de 0,4%, em 3 anos (JONES et
al., 1998; COLLINS et al., 2000; PÉREZ-SANTONJA et al., 1997).
Extração da catarata (BOURNE et al., 1994) e ceratoplastia penetrante (BOURNE et
al., 1994) mostraram uma perda de 2,5% e 7,5% por ano respectivamente.
Neste estudo, a perda endotelial após seis meses do implante dos anéis corneais, foi
de 4.11%. A perda endotelial encontrada indica mínimo trauma endotelial provocado pelo
procedimento cirúrgico. Embora estatisticamente significativo, o significado clínico dessa
diferença não é claro. As mudanças encontradas no endotélio corneal podem ser explicadas
por um remodelamento do mosaico celular, como sugerem Azar et al. (2001) no estudo de
dois anos de acompanhamento da densidade endotelial em pacientes submetidos a implantes
Intacs.
Bourne et al. (1997) notaram um decréscimo significante com a idade, por meio da
microscopia especular, que variou entre 0.3% e 1.0% em grupo de 52 indivíduos com
microscopia especular normal, ao longo de dez anos.
44
A própria perda das células endoteliais poderia ser justificada pela taxa de perda
fisiológica anual, apesar da média deste estudo ter ficado 4 vezes acima da média normal. O
fato da combinação dos anéis mais espessos ter tornado a diferença da perda endotelial
significativa, não foi relatada em nenhum estudo até o momento. Assil et al. (1995) não
encontraram diferenças na contagem endotelial entre as diferentes espessuras de anel em uma
amostra de 10 olhos. O mesmo resultado foi obtido por Azar et al. (2001) em um estudo com
168 olhos e por Ruckhofer et al. (2000), em um grupo de 11 pacientes com 21 olhos.
Samimi et al. (2007), em um estudo histopatológico de córneas submetidas a
transplante penetrante de córnea após falha no implante corneal confirmaram o aumento da
densidade de ceratócitos e hipoplasia epitelial ao longo do anel.
Fabre et al. (1991) propuseram que enzimas degradadas liberadas pela apoptose dos
ceratócitos causam dano local tecidual em olhos com ceratocone.
Entretanto, se o anel corneal induz uma apoptose no estroma abaixo do túnel corneal,
então seria possível que o segmento corneal induzisse uma digestão tecidual por meio de
enzimas corneais.
Considerando perda endotelial significativa em pacientes submetidos ao implante do
anel intraestromal com espessura de 250 µ e em número de 2 segmentos, pode-se considerar
certo grau de estresse celular na região dos implantes que justificaria a diferença estatística
encontrada.
A tabela 5 mostra que o número de células ME final teve uma diminuição
significativa em relação a ME antes da cirurgia, nas faixas de 20 a 30 anos (p = 0,007) e na
faixa entre 30 e 40 anos (p = 0,021). Nas demais faixas etárias, incluindo os pacientes de
idade superior, não houve diferença entre o ME antes e após a cirurgia, o que descartaria a
possibilidade de perda fisiológica provocada pela idade mais avançada dos indivíduos
submetidos ao procedimento.
No estudo do coeficiente de variação, antes e após a cirurgia, em relação à espessura
e à quantidade de anéis implantados, pode-se notar, na tabela 8, que na maioria das espessuras
de anéis usados, houve um aumento do coeficiente de variação final em relação ao inicial,
porém apenas os olhos que receberam 2 anéis de espessuras igual a 250 µ apresentaram
diferença significativa (p=0,003), com um aumento de 10,1% na média do coeficiente de
variação.
45
Comparando o percentual de células hexagonais, antes e após a cirurgia, em relação à
espessura e à quantidade de anéis implantados, observa-se diminuição do percentual dessas
células. No entanto, apenas os olhos que receberam 2 anéis de espessura igual a 250 µ
apresentaram diminuição em relação ao percentual hexagonal de 9,7%, e essa diminuição foi
altamente significativa (p=0,001).
Azar et al. (2001) encontraram no seu estudo aumento do coeficiente de variação em
torno de 1,2% em seis meses de seguimento, sem diferença estatística quanto à espessura dos
anéis implantados. Em relação ao percentual de células hexagonais, Azar et al. (2001)
observaram uma diminuição de 0,8%, sem diferenças significantes quanto à espessura do anel
utilizado.
No presente estudo, o coeficiente de variação e o percentual de células hexagonais
demonstraram certo grau de sofrimento endotelial, sobretudo nos anéis mais espessos, estes
achados podem ser explicados como um processo de remodelamento do mosaico endotelial,
que, em casos de traumas corneais mínimos, provocam uma migração celular da periferia para
o centro, alterando os parâmetros na microscopia especular.
Há necessidade de seguimento mais extenso para a confirmação ou não das
alterações encontradas neste estudo, principalmente no que diz respeito à espessura do anel
utilizado.
7 CONCLUSÃO
A avaliação do endotélio corneal, através da microscopia especular, de pacientes
portadores de ceratocone submetidos ao implante estromal com anéis Cornealring®, mostrou
diferença estatisticamente significativa na densidade corneal, no coeficiente de variação e no
número de células hexagonais, quando usados dois segmentos de anéis de 250 µ, após seis
meses de observação.
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56
9 ANEXOS
Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética
57
Anexo 2 – TERMOS DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa ANÁLISE
ENDOTELIAL EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CORNEANA PELA
TÉCNICA DE ANEL INTRAESTROMAL.
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Católica de Goiás situada à 1ª Avenida 1069 Goiânia-GO CEP 74605020 Telefone 62 3946
1070 e 3946 1071.
O motivo que nos leva a estudar o endotélio corneano após a cirurgia do anel
intraestromal é avaliar a repercussão do procedimento na saúde da córnea. A pesquisa
justifica-se pelo alto grau de incidência de ceratocone na população geral e pelo fato da
cirurgia mencionada surgir como esperança para tratamento da doença.
Vale lembrar que o procedimento citado já é aprovado até mesmo pela Agência
Americana de Saúde. O procedimento de coleta da contagem de células do endotélio será
mediante o uso da microscopia especular de não contato, ou seja, sem toque na córnea. Serão
realizadas uma medida no pré-operatório e outro no pós-operatório da cirurgia.
Não há risco nem desconforto na coleta das imagens. Caso você apresente alguma
alteração no seu exame micro espetacular, você será acompanhado e caminhado para
tratamento adequado.
Você será esclarecido sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Você é livre
para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a
qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar
qualquer penalidade ou perda de benefícios. O pesquisador irá tratar a sua identidade com
padrões profissionais do sigilo.
Os resultados do exame clínico, laboratorial, da pesquisa, e outros, serão enviados
para você e permanecerão confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua
participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em nenhuma
publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será
arquivada, e outra será fornecida a você.
A participação no estudo não acarretará custos para você e não será disponível
nenhuma compensação financeira adicional. Em caso de necessidade de tratamento
suplementar você terá também como opção o Dr. Lauro Lomeu de Castro Junior, ou você
poderá realizar contato pelo telefone (62) 8137-3737.
Em caso de qualquer prejuízo a sua saúde, seja ela ocular ou não, o pesquisador se
compromete a restituir você através de indenização legalmente estabelecida.
58
DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA
PARTICIPANTE:
Eu,_________________________________________________________fui
informada (o) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci
minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar
minha decisão se assim desejar. O professor orientador Marcos Pereira Ávila certificou-me de
que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais.
Também sei que caso existam gastos adicionais, eles serão absorvidos pelo
orçamento da pesquisa. Em caso de dúvidas, poderei chamar o estudante Rodrigo Salustiano
Corrêa e Silva, o professor orientador Marcos Pereira Ávila pelo telefone (62) 3096-8131.
Declaro que concordo em participar deste estudo.
Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecimento e me foi dada
a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Nome: _____________________________________________________________________
Assinatura do participante: _____________________________________________________
Data: __________________
Nome: _____________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador: _____________________________________________________
Data: __________________
Nome: _____________________________________________________________________
Assinatura da testemunha: _____________________________________________________
Data: __________________
59
Anexo 3 – Banco de dados
Ordem Idade Olho ANEIS1 ANEIS2 CXI CXF CV1 CV2 6A1 6A2
1 34 Esquerdo 150 250 2,8 1,1 37 36 51 57
1 34 Direito 200 200 4,1 4 37 41 46 43
2 45 Direito 200 200 3,6 3,6 56 42 32 45
2 45 Esquerdo 200 200 2,7 3,4 47 30 47 52
3 27 Direito 250 250 6,8 2,6 30 32 58 66
3 27 Esquerdo 250 250 7,2 5,5 26 31 56 40
4 18 Direito 150 150 2,7 2 31 39 58 51
4 18 Esquerdo 250 250 6,1 1,3 28 35 74 67
5 29 Direito 200 3,6 3,6 31 35 66 58
6 14 Direito 200 200 5,2 6 32 32 53 56
7 29 Esquerdo 200 150 6,1 4 37 41 46 43
8 31 Esquerdo 200 200 7 5,4 56 42 32 45
8 31 Direito 200 250 5,1 1,6 37 36 51 57
9 33 Esquerdo 200 3,8 2,4 32 32 53 56
9 33 Direito 250 200 4,4 2,1 47 30 47 52
10 37 Direito 200 150 2,3 5,7 37 41 46 43
10 37 Esquerdo 250 0,9 2,2 37 36 51 57
11 36 Esquerdo 250 250 8,5 2,2 28 35 47 52
12 22 Direito 250 250 6,7 5,7 28 35 47 52
12 22 Esquerdo 250 250 5,6 7,4 28 35 47 52
13 Direito 200 150 6,8 9,3 37 41 46 43
13 Esquerdo 200 150 6,8 5,7 37 41 46 43
14 23 Direito 200 200 7,6 5,3 37 36 51 57
15 30 Esquerdo 200 200 4,7 3,4 56 42 32 45
16 28 Direito 150 200 6,3 3 47 30 47 52
17 17 Direito 150 2,2 1,3 37 41 46 43
18 23 Direito 200 150 6,5 4,7 32 32 53 56
19 18 Esquerdo 150 150 4,8 2 37 36 51 57
19 18 Direito 200 150 6,5 4,6 37 41 46 43
20 25 Direito 150 200 4,5 3 33 36 53 57
21 23 Direito 200 2,2 0,9 37 41 46 43
23 38 Direito 200 150 4,2 0,6 37 41 46 43
24 32 Esquerdo 250 250 4,3 8 27 32 45 51
25 17 Esquerdo 150 1,3 1,9 47 30 47 52
26 17 Esquerdo 200 200 4,9 2,1 31 39 58 51
27 24 Direito 200 150 2,7 2,1 37 41 46 43
27 24 Esquerdo 200 250 5,6 1 37 41 46 43
28 25 Direito 200 200 4,6 1,8 37 36 51 57
28 25 Esquerdo 200 200 7,1 4,3 56 42 32 45 continua
60
Anexo 3 – Banco de dados continuação
Ordem Idade Olho ANEIS1 ANEIS2 CXI CXF CV1 CV2 6A1 6A2
29 15 Esquerdo 200 200 6,2 4 47 30 47 52
30 33 Direito 200 200 1 1,5 37 41 46 43
30 33 Esquerdo 200 1,3 1,1 32 32 53 56
31 26 Direito 150 200 3,4 2,4 47 30 47 52
31 26 Esquerdo 200 250 2,9 0,4 31 39 58 51
32 Direito 200 200 2,3 2 47 30 47 52
35 28 Direito 200 1,9 2,1 37 34 47 63
35 28 Esquerdo 150 1,5 1,5 38 40 53 58
36 15 Esquerdo 200 150 5 1,5 37 41 46 43
36 15 Direito 200 200 4,9 2,3 47 30 47 52
37 15 Esquerdo 200 200 9,2 3 37 41 46 43
38 35 Esquerdo 150 150 3,3 1,2 37 36 51 57
39 36 Esquerdo 150 150 5,8 4 47 30 47 52
39 36 Direito 200 200 13,7 9 56 42 32 45
40 15 Direito 150 200 5,5 3,3 37 41 46 43
40 15 Esquerdo 200 250 10,8 3,5 32 32 53 56
41 17 Direito 150 150 4,7 3,1 47 30 47 52
41 17 Esquerdo 150 150 7,7 1,9 37 36 51 57
45 26 Direito 250 250 9,2 7,6 31 39 58 51
46 31 Direito 150 4 3,5 47 30 47 52
47 28 Direito 150 1 0,5 37 41 46 43
48 38 Esquerdo 200 150 3,8 0 37 41 46 43
49 18 Direito 150 150 6,1 3,7 37 36 51 57
49 18 Esquerdo 200 150 -3 0,3 56 42 32 45
50 28 Direito 150 150 6,4 4,9 47 30 47 52
50 28 Esquerdo 200 150 6,5 4,9 37 41 46 43
51 12 Direito 250 250 10 4,6 32 32 53 56
51 12 Esquerdo 250 250 8 1,6 31 39 58 51
52 36 Direito 200 200 7,7 3,3 47 30 47 52
53 33 Direito 150 150 2,7 0,9 31 39 58 51
54 20 Direito 200 150 4,8 3,5 37 36 51 57
54 20 Esquerdo 200 150 5,8 1,3 37 36 51 57
55 22 Direito 200 250 3,2 2,1 56 42 32 45
55 22 Esquerdo 250 2,1 4,8 47 30 47 52
56 42 Direito 150 150 4 1,1 37 36 51 57
56 42 Esquerdo 200 150 3,5 4,8 47 30 47 52
57 21 Direito 150 3,3 1,4 47 30 47 52
57 21 Esquerdo 150 3,4 3 31 39 58 51
58 43 Esquerdo 250 250 3,5 2,5 31 39 58 51
59 27 Esquerdo 150 150 2,44 7,4 37 36 51 57 continua
61
Anexo 3 – Banco de dados continuação
Ordem Idade Olho ANEIS1 ANEIS2 CXI CXF CV1 CV2 6A1 6A2
59 27 Direito 150 2,4 -0,4 31 39 58 51
60 26 Esquerdo 250 250 3,5 3,5 31 39 58 51
60 26 Direito 250 0,5 0,5 47 30 47 52
61 29 Direito 250 250 7,1 2,4 37 36 51 57
62 27 Direito 200 150 6,1 2,6 56 42 32 45
63 17 Esquerdo 200 250 3 3,2 31 39 58 51
63 17 Direito 200 3,7 1,2 47 30 47 52
64 29 Esquerdo 250 250 5,6 2,3 37 36 51 57
65 23 Direito 150 150 2,8 2,2 56 42 32 45
65 23 Esquerdo 150 150 5,7 3,9 31 39 58 51
66 30 Esquerdo 250 250 3,3 3,7 26 31 56 40
67 29 Direito 200 2,1 0,8 47 30 47 52
67 29 Esquerdo 200 2,7 0,7 31 39 58 51
![Insuficincia Renal Crnica AULA [Somente leitura] · Insuficiência Renal Crônica Fisiopatologia Hipertensão Edema. HIPERTROFIA COMPENSATÓRIA Estiramento endotelial e mesangial](https://img.document.onl/doc/110x75/5c2a33a909d3f216698ba859/insuficincia-renal-crnica-aula-somente-leitura-insuficiencia-renal-cronica.jpg)
