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ANDERSON EMANUEL CALÍOPE CASTELO BRANCO MOURÃO THIAGO MENDES BARBOSA
MANEJO INTRAOPERATÓRIO DA
COAGULAÇÃO COM DISPOSITIVOS
VISCOELÁSTICOS
FORTALEZA
2017
ANDERSON EMANUEL CALÍOPE CASTELO BRANCO MOURÃO THIAGO MENDES BARBOSA
MANEJO INTRAOPERATÓRIO DA
COAGULAÇÃO COM DISPOSITIVOS
VISCOELÁSTICOS
Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial para término da residência médica em Anestesiologia, no Hospital Geral de Fortaleza. Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes.
FORTALEZA
2017
ANDERSON EMANUEL CALÍOPE CASTELO BRANCO MOURÃO THIAGO MENDES BARBOSA
MANEJO INTRAOPERATÓRIO DA
COAGULAÇÃO COM DISPOSITIVOS
VISCOELÁSTICOS
Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial para término da residência médica em Anestesiologia no Hospital Geral de Fortaleza. Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________ Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
_____________________________________ Prof. Dr. José Carlos Rodrigues Nascimento
Responsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
____________________________________ Prof. Dr. David Silveira Marinho
Corresponsável CET - Hospital Geral de Fortaleza
AGRADECIMENTOS
Às nossas mães, Maria Arlete Alves Mendes e Jeovana Maria de Castro
Calíope, os alicerces das nossas vidas, as únicas pessoas a quem devemos o que
somos e por quem nos empenhamos em sempre seguir em frente.
Ao Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes, orientador desta monografia, por todos
os ensinamentos e pelo exemplo de competência e dedicação incansável à produção
científica e à anestesiologia.
À Dra. Aglaís Gonçalves da Silva Leite, pela coordenação e dedicação ao
serviço de anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza, por sua luta constante no
aprimoramento do serviço e do nosso aprendizado.
Ao Prof. Dr. José Carlos Rodrigues Nascimento pela paciência, pelo cuidado e
zelo conosco desde nosso ano de ingresso à residência e pelos ensinamentos com
excelência e dedicação ao serviço de anestesiologia.
Ao Prof. Dr. David Silveira Marinho pelo empenho esmeroso e de excelente
qualidade frente à equipe de anestesiologia do transplante hepático do Hospital Geral
de Fortaleza e por ser sempre receptivo às nossas dúvidas sempre sanando-as de
maneira impecável.
Ao Dr. Germano Pinheiro Medeiros pela dedicação às sessões clínicas, cursos
e em especial ao segundo ano da residência, por empenhar-se pelo crescimento e
qualidade do serviço.
Aos nossos colegas de residência pela amizade, companheirismo e agradável
convívio nesses três anos.
A todos os pacientes que confiaram suas vidas aos nossos cuidados.
RESUMO Os testes viscoelásticos estão sendo usados na monitorização intraoperatória da coagulação, podendo predizer risco de sangramento e guiar terapias hemostáticas. Eles diferem dos testes convencionais, pois avaliam a cinética de formação do coágulo, através da análise das suas fases de inicialização, formação e estabilidade. Esses testes oferecem informações acerca da interação do plasma, plaquetas e células sanguíneas, além de avaliar a fibrinólise e eventual hipercoagulabilidade. A tromboelastometria rotacional (ROTEM®) representa um dos dispositivos de diagnóstico in vitro dos distúrbios da hemostasia point of care, permitindo uma avaliação gráfica contínua da firmeza do coágulo e da fibrinólise em minutos. O ROTEM® contém quatro canais principais independentes para análise: EXTEM – avalia a via extrínseca da coagulação, INTEM – via intrínseca da coagulação, APTEM- avalia a coagulação na presença de um inibidor da fibrinólise (aprotinina), HEPTEM- avalia a coagulação intrínseca na presença de um inibidor da heparina (heparinase). As principais limitações do método são relacionadas à detecção da ação de drogas antiplaquetárias e alguns anticoagulantes, porém novos ensaios agregados ao ROTEM® platelet trazem uma nova perspectiva para o diagnóstico dessas alterações. Os principais cenários de aplicabilidade da ferramenta ROTEM® são situações onde há maior probabilidade de alterações da coagulação, como no transplante hepático, devido à redução de fatores de coagulação e plaquetopenia, no trauma onde há degradação dos fatores por consumo ou diluição, na cirurgia cardíaca, em que há mudanças na coagulação pela ação da circulação extracorpórea e também na hemorragia pós-parto em que há tendência hemorrágica pela fibrinólise no pós-parto e o consumo dos fatores de coagulação. Palavras-chave: Coagulação. Tromboelastometria Rotacional. Manejo da coagulação. Dispositivos viscoelásticos.
ABSTRACT Viscoelastic tests are being used for intraoperative monitoring of coagulation, and may predict risk of bleeding and guide hemostatic therapies. They differ from conventional tests because they evaluate the kinetics of clot formation by analyzing their initiation, formation and stability phases, providing information on the interaction of plasma, platelets and blood cells, as well as evaluating fibrinolysis and eventual hypercoagulability. Rotational thromboelastometry (ROTEM®) represents one of the in vitro diagnostic devices, allowing continuous graphic evaluation of clot firmness and fibrinolysis. ROTEM ® contains four independent main channels for analysis: EXTEM - evaluates extrinsic pathway of coagulation, INTEM – intrinsic pathway of coagulation, APTEM - evaluates coagulation in the presence of a fibrinolysis inhibitor (aprotinin), HEPTEM - evaluates intrinsic pathway of coagulation in the presence of a heparin inhibitor (heparinase). The main limitations of the method are related to the detection of antiplatelet drugs and certain anticoagulants, but new assays, such as ROTEM® platelet, provide a new perspective for the diagnosis of these alterations. The main scenarios in which ROTEM® is a useful tool are situations in which coagulation changes are more likely to occur, such as hepatic transplantation, due to the reduction of coagulation factors and thrombocytopenia, in trauma, in which there is degradation of the factors by consumption or dilution, in cardiac surgery , in which there are changes in coagulation due to extracorporeal circulation and also in postpartum haemorrhage, in which there is a hemorrhagic tendency due to fibrinolysis in the postpartum period and due to consumption of coagulation factors. Keywords: Coagulation. Rotational Thromboelastometry. Coagulation management. Viscoelastic devices.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Dispositivos viscoelásticos da coagulação.............................................. 11
Figura 2. Princípios de funcionamento dos dispositivos viscoelásticos da coagulação...................................................................................................
12
Figura 3. Adesão e agregação plaquetária............................................................ 15
Figura 4. Modelo celular da coagulação............................................................. 16
Figura 5. O sistema fibrinolítico......................................................................... 17
Figura 6. ROTEM®............................................................................................. 18
Figura 7. Traçado do tromboelastograma..................................................... 19
Figura 8. Nomenclaturas utilizadas e relacionadas com o processo da coagulação..................................................................................................
19
LISTA DE TABELAS E QUADRO
Tabela 1. Indicações e valores normais dos testes da tromboelastometria rotacional....................................................................................................
20
Tabela 2. Algoritmo de tratamento das alterações da coagulação e fibrinólise de acordo com o ROTEM® no transplante hepático............................................
28
Quadro 1. Resumo do modelo celular da coagulação.......................................... 16
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 9
2 OBJETIVO ....................................................................................................................... 13
3 FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO .................................................................................... 14
3.1 HEMOSTASIA PRIMÁRIA ............................................................................................. 14
3.2 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (COAGULAÇÃO) ........................................................... 15
3.3 SISTEMA FIBRINOLÍTICO ............................................................................................ 17
4 MANEJO DA COAGULAÇÃO NO TRANSPLANTE HEPÁTICO ..................................... 23
4.1 HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DURANTE O TRANSPLANTE HEPÁTICO ............... 25
4.2 SEGUIMENTO DA COAGULAÇÃO DURANTE O TRANSPLANTE HEPÁTICO............ 27
5 MANEJO DA COAGULAÇÃO NA CIRURGIA CARDÍACA ............................................. 29
6 MANEJO DA COAGULAÇÃO NO TRAUMA ................................................................... 34
7 MANEJO DA COAGULAÇÃO NA OBSTETRÍCIA ........................................................... 38
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 41
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 42
9
1 INTRODUÇÃO
Os testes viscoelásticos estão sendo cada vez mais usados na monitorização
da coagulação e são de fundamental importância para diagnosticar causas potenciais
de hemorragia, predizer o risco de sangramento durante o curso de procedimentos
cirúrgicos e guiar terapias hemostáticas. Eles diferem dos testes convencionais por
avaliarem a cinética da formação do coágulo, refletindo a interação do plasma, células
sanguíneas e plaquetas. Oferece informações também acerca da fibrinólise e de
eventual hipercoagulabilidade.
Os exames laboratoriais convencionais utilizados classicamente para análise
da coagulação devem ser interpretados juntamente com os eventos clínicos
observados, ajudando a identificar a causa do sangramento anormal. Entretanto,
apresentam algumas limitações como: não fornecem nenhuma informação sobre a
fibrinólise, a contagem plaquetária não informa sobre a sua função, tempo de atividade
da protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) são
relativamente insensíveis aos níveis de fibrinogênio encontrados no plasma, os
resultados dos testes de coagulação realizados em laboratório normalmente não
estão disponíveis em menos de 30-60 minutos e, devido à demora nos resultados,
pode haver transfusão inapropriada de produtos sanguíneos, que estão associados
com aumento da morbimortalidade e de custos hospitalares quando se compara com
o manejo da coagulação utilizando a tromboelastometria 1,2,3,4.
Além disso, em caso de infusão de coloides, pode haver medidas falsamente
elevadas de fibrinogênio, TAP e TTPa, que não diagnosticam a estabilidade mecânica
do coágulo, apenas determinam a velocidade da geração de trombina. TAP e TTPa
nunca foram destinados para avaliar o risco de sangramento intraoperatório ou para
refletir in vivo a hemostasia 5,6,7,8.
Alguns dos dispositivos point of care (POC) de monitoramento da coagulação
que avaliam as propriedades viscoelásticas de sangue total, são a tromboelastografia
(TEG®), a trombolelastometria rotacional (ROTEM®) e análise Sonoclot®. Esses testes
podem superar algumas limitações dos testes de coagulação convencionais. O
10
sangue pode ser analisado à beira do leito e não necessariamente no laboratório,
permitindo resultados mais rápidos 9,10.
A tromboelastografia foi descrita pela primeira vez como instrumento de
pesquisa em 1948 por Hartert e anos mais tarde, introduzida na prática clínica por
Kang em 1985, na monitorização da coagulação em transplantes hepáticos, sendo um
método para avaliar a função hemostática global de uma única amostra de sangue
total. As mudanças viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação são registradas,
proporcionando uma representação gráfica do processo de polimerização da fibrina.
A TEG® (figura 1A) mede as propriedades físicas do coágulo, utilizando um copo
cilíndrico estacionário que contém a amostra de sangue e oscila através de um ângulo
de 4°45'. Cada ciclo de rotação dura 10 segundos. Um pino é suspenso no sangue
por um fio de torção e seu movimento de rotação é monitorizado (figura 2A) e seu
movimento de rotação é convertido por um transdutor elétrico-mecânico num sinal
elétrico, sendo finalmente mostrado como a TEG® típica (Figura 3A). No entanto, em
1996 os nomes tromboelastografia e a TEG® tornaram-se marcas registradas da
Hemoscope Corporation (Niles, IL), e, a partir deste momento, esses termos têm sido
utilizados para descrever o ensaio realizado usando apenas instrumentos Hemoscope
9,10,11.
Alternativamente, TEM Internacional GmbH (Munique, Alemanha) comercializa
uma instrumentação modificada usando a tromboelastometria rotacional, o ROTEM®.
Este avalia as propriedades viscoelásticas das amostras de sangue em condições de
baixo arraste (Figura 1B) e utiliza uma tecnologia modificada, onde o sinal do pino
suspenso na amostra de sangue é transmitido através de um sistema de detecção
óptica e não um fio de torção, e o movimento é iniciado a partir do pino (Figura 2B).
Além disso, o instrumento está equipado com uma pipeta eletrônica 9,10,11.
O Sonoclot® (Figura 1C), foi introduzido em 1975. As medições do Sonoclot®
baseiam-se na detecção de mudanças viscoelásticas de uma amostra de sangue total
ou de plasma. Para iniciar uma medida, uma sonda de plástico côncava descartável
é montada na cabeça do transdutor. Em seguida, a amostra de teste é adicionada à
cubeta contendo diferentes ativadores/ inibidores da coagulação. Depois de um
11
procedimento de mistura automatizado, a sonda é imersa na amostra e oscila
verticalmente na mesma. As mudanças na impedância ao movimento imposto pelo
coágulo em desenvolvimento são então mensurados (Figura 2C)9.
Figura 1. Dispositivos viscoelásticos da coagulação.
A, Tromboelastografia, TEG (Haemoscope Corp., Niles, IL). B, tromboelastometria rotacional, ROTEM
(TEM International GmbH, Munique, Alemanha). C, Sonoclot (Sienco Inc., Arvada, CO).
Fonte: Ganter, Hofer, 2008, p. 1375.
12
Figura 2. Princípios de funcionamento dos dispositivos viscoelásticos da
coagulação.
A, Tromboelastografia (TEG®): copo rotativo com amostra de sangue (1), ativador de coagulação (2), o
pino e a torção do fio (3), o transdutor eletromecânico (4), o processamento de dados (5). B,
Tromboelastografia rotacional (ROTEM®): Cubeta de sangue (1), ativador adicionado por pipetagem
(2), pino de rotação do eixo (3), a detecção de sinal eletromecânico através de fonte de luz e o espelho
montado no eixo (4), o processamento de dados (5). C, Sonoclot: Amostra de sangue na cubeta (1)
contendo ativador (2), sonda descartável de plástico (3) na amostra de sangue oscilante montado na
cabeça do transdutor eletromecânico (4), o processamento de dados (5).
Fonte: Ganter, Hofer, 2008, p. 1375.
13
2 OBJETIVO
Descrever o uso da tromboelastometria rotacional no manejo intraoperatório da
coagulação em pacientes predispostos ao desenvolvimento de distúrbios de
coagulação, tendo como alvos os cenários do transplante hepático, cirurgia cardíaca,
trauma e obstetrícia.
14
3 FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO
O fígado desempenha um papel de fundamental importância no processo da
coagulação do sangue, porque é o local de síntese da maioria dos fatores da
coagulação e de seus inibidores. A hemostasia é o processo de formação do coágulo
para evitar a perda excessiva de sangue através de um vaso lesado.
3.1 HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Na lesão vascular, ocorre ativação da cascata da coagulação, levando a
ativação e agregação de plaquetas através do subendotélio exposto e a subsequente
formação do tampão plaquetário hemostático primário12,13. As plaquetas aderem a
matriz subendotelial por meio de dois receptores de colágeno plaquetários
(glicoproteína [GP] Ia, IIa e GP VI) . As plaquetas ativadas expressam o receptor GP
Ib-IX-V, que reforça a adesão ao se vincular ao fator de Von Willebrand (FvW).
Plaquetas adicionais são ativadas, recrutadas e agregadas para formar um tampão
que se liga às moléculas de fibrinogênio através do receptor GP IIb/IIIa. Plaquetas
ativadas com colágeno e trombina liberam o trifosfato de adenosina (ADP) e
tromboxano A2 (TXA2), que agem recrutando mais plaquetas para a ampliação do
tampão plaquetário14,15,16,17.
À proporção que o processo hemostático inicia, uma série de inibidores como:
antitrombina III, proteína C, proteína S sintetizados a partir do fígado, os inibidores de
plaquetas (prostaglandina I2, óxido nítrico) e os inibidores da via do fator tecidual 1 e
2 (TFPI-1 e TFPI-2), são ativados para limitar a formação do coágulo na região
danificada. Mecanismos fibrinolíticos atuam para assegurar a remodelação e
desobstrução do vaso.16
15
Figura 3. Adesão e agregação plaquetária
FvW = fator de von Willebrand; GP 1b = receptor glicoproteico 1b; GPIIb/IIIa = receptor glicoproteico IIb/IIIa. Fonte: Morais et al., 2013, p. 154.
3.2 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (COAGULAÇÃO)
Os fatores de coagulação, na sua maioria, são proteínas com síntese hepática
circulando na forma inativa. Há dinâmica interrelação de reações coordenadas e
cálcio-dependentes, quando estes zimogênios são convertidos em proteínas ativadas
até via final na qual a trombina é formada17,18.
Conceitualmente, o modelo da cascata de coagulação foi substituída para o
modelo celular da coagulação, diferente da ideia antiga na qual a ativação era dividida
em via extrínseca, intrínseca e comum. Idealizado em 1964, o antigo modelo da
cascata não ilustra adequadamente a hemostasia in vivo. Então, o conhecimento atual
do processo hemostático engloba a interrelação dos processos físicos, bioquímicos e
celulares que acontecem em uma série de estágios ou fases de iniciação,
amplificação, propagação e finalização, sumarizadas no quadro 1. Este novo modelo
celular propiciou uma compreensão mais clara do processo da coagulação in vivo, e
apresenta melhor consistência com as observações clínicas de vários distúrbios da
coagulação do que o modelo clássico (figura 4)17,18,19.
16
Fases da Coagulação
Iniciação Amplificação Propagação Finalização
Ocorrem alterações do endotélio vascular e células do sangue, acontecendo interação do FVIIa derivado do plasma com o fator tecidual
Uma pequena quantidade de trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII, e fator XI na superfície das plaquetas
Acontece surto de produção de trombina, formação de tampão estável no sítio da lesão e interrupção do sangramento.
O processo da coagulação é interrompido para evitar oclusão trombótica em torno das áreas íntegras dos vasos.
Quadro 1. Resumo do modelo celular da coagulação. Fonte: Elaborado pelo autor.
Figura 4. Modelo celular da coagulação
Modelo celular da coagulação demonstrando as fases de iniciação, amplificação e propagação. Fator tecidual (FT), ativado (a). Fonte: Ferreira et al., 2010, p. 418.
17
3.3 SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Em condições fisiológicas o trombo, após ser formado, deve ser eliminado de
forma que o lúmen vascular e o fluxo sanguíneo retornem ao normal. Nessa situação,
a fibrinólise tem a função de remover os coágulos de fibrina. Para manter a integridade
do endotélio, o sistema reticuloendotelial hepático atua na depuração de fatores da
hemostasia e de produtos de sua regulação por meio das metaloproteinases, das
proteínas ativadoras serino-proteases e de proteínas inibidoras que são
representantes da superfamília das serpinas20,21.
O controle e a regulação do sistema fibrinolítico são realizados por interações
moleculares específicas, entre seus principais componentes e pela liberação dos
ativadores / inibidores do plasminogênio pelas células endoteliais, conforme ilustrado
na figura 5 abaixo. A ativação do plasminogênio em plasmina é feita pelo t-PA e pelo
u-PA. Posteriormente, há degradação da rede de fibrina e produção dos produtos de
degradação de fibrina (PDF). Este processo pode ser modulado pelos inibidores dos
ativadores do plasminogênio 1 e 2 (PAI-1 e PAI-2), neutralizadores de plasmina (α2-
antiplasmina e α2-macroglobulina) e pelo sistema inibidor de fibrinólise ativável pela
trombina (TAFI)16,22.
Figura 5. O sistema fibrinolítico Fonte: Elaborado pelo autor.
18
3 TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
A tromboelastometria rotacional [ROTEM delta (TEM Internacional GmbH,
Munich, Germany)]. (figura 6) é um dispositivo de diagnóstico in vitro de distúrbios da
hemostasia, que avalia as propriedades viscoelásticas das amostras de sangue em
baixas condições de arraste. Ele permite a avaliação em um gráfico contínuo da
firmeza do coágulo durante seu processo de formação (fatores de coagulação e
inibidores, plaquetas e fibrina) e a fibrinólise subsequente em alguns minutos. Uma
amostra de 300 µL de sangue total citratado de e 40 µL de solução de ensaio são
adicionados a uma cubeta. Um pino é fixado a uma haste rotacional do aparelho e
mergulhado na cubeta. À proporção que o coágulo se forma, as traves de fibrina ligam
as paredes da cubeta ao pino. Desse modo, a impedância de rotação do pino é
detectada, e um gráfico é gerado ilustrando o sistema de coagulação de uma forma
reprodutível, diminuindo o tempo de obtenção de resultados como visto nas figuras 7
e 8. Isto permite diagnósticos rápidos, mapeamento de desordens em caminhos
específicos do sistema de hemostasia e análise do efeito de diferentes fármacos
influenciando a hemostasia3,8,9,10,11.
Figura 6. ROTEM®
ROTEM®: contendo 4 canais independentes na parte inferior do painel para a realização simultânea de diferentes testes (INTEM / EXTEM / FIBTEM / HEPTEM) e 2 canais no painel superior para estudar o efeito de vários medicamentos inibidores de plaquetas (ARATEM / ADPTEM / TRAPTEM). Fonte: Adaptado de Gorlinger et al., 2016, p. 5.
19
Figura 7. Traçado do tromboelastograma Fonte: Soeiro et al., 2012, p. 32.
Figura 8. Nomenclaturas utilizadas e relacionadas com o processo da coagulação Fonte: Soeiro et al., 2012, p. 33.
O ROTEM contém ainda quatro canais independentes que podem ser
analisados simultaneamente com a possibilidade de uso de aditivos terapêuticos ou
diagnósticos nos testes in vitro, avaliando seus efeitos antes de se iniciar a terapia.
Os ensaios mais utilizados são22,23:
• EXTEM: Ativação da via extrínseca da coagulação. Avalia a via
extrínseca e permite o acesso rápido à fibrinólise e à formação do coágulo.
20
• APTEM: Ativação da via extrínseca da coagulação na presença de
inibidor da fibrinólise (aprotinina). Avalia a deficiência de fator XIII e a fibrinólise.
• INTEM: Avalia a via intrínseca da coagulação.
• HEPTEM: Ativação da via intrínseca da coagulação em presença de
enzima que degrada heparina (heparinase I).
• FIBTEM: Ativação da via extrínseca da coagulação na presença da
citocalasina D que inibe as plaquetas. Representa a contribuição da fibrina à firmeza
do coágulo e provê uma avaliação qualitativa e qualitativa dos níveis de fibrinogênio.
• ECATEM: Diagnostica inibidor direto da trombina, através do uso da
ecarina, que é um ativador de protrombina.
• NATEM: Ativado unicamente por recalcificação, sendo sensível para
diagnosticar ativadores endógenos, como na expressão do fator tecidual em células
de monócitos na sepse e na cirrose.
As indicações e os valores normais seguem de acordo com a tabela 1.
Testes Indicação CT(S) CFT(S) α (ο) A10
(mm)
MCF
(mm)
ML (%)
EXTEM,
APTEM
↓Plaquetas,
↓fatores do
plasma,
↑fibrinólise
38-79 34-159 63-83 43-65 50-72 0-15
FIBTEM ↓Fibrinogênio - - 7-23 9-25 -
INTEM,
HEPTEM
↓Plaquetas,
↓fatores do
plasma,
↑heparina
100-240 30-110 70-83 44-68 50-72 0-15
Tabela 1. Indicações e valores normais dos testes da tromboelastometria rotacional.
↓: diminuição
Fonte: Tanaka et al., 2012, p. 1090.
21
Obtidos os resultados da análise do ROTEM®, os valores podem comparados
aos valores normais e, em caso de alterações, juntamente com diagnóstico clínico de
sangramento microvascular com base em protocolos específicos de suporte à
hemostasia.
A trombolelastometria pelo ROTEM® possui, entretanto, algumas limitações,
principalmente no que concerne à detecção de antiagregantes plaquetários e certos
anticoagulantes. Alterações de coagulação impostas por inibidores plaquetários como
o ácido acetilsalicílico e clopidogrel e por anticoagulantes como heparina de baixo
peso moluecular, danaparoide sódico e cumarínicos não são detectados
satisfatoriamente pela tromboelastometria pelo ROTEM®. Além disso há uma baixa
sensibilidade a alterações decorrentes do uso de abciximabe e não é detectada a
presença de doença de von Willebrand.
Diante dessas limitações, pode-se lançar mão do uso de ferramentas adicionais
como o ROTEM® platelet. Este é um módulo do ROTEM® que mensura a agregação
plaquetária através de impedância elétrica. Este módulo é um agregômetro de
impedância para a avaliação da função plaquetária em sangue total citratado. Ele
fornece informações quantitativas e qualitativas sobre a agregação plaquetária
através da avaliação das alterações de impedância elétrica após ativação plaquetária
induzida por diferentes reagentes. Destina-se a ser utilizado em pacientes em uso de
medicações antiplaquetárias ou outras drogas que possam ter impacto na função das
plaquetas, bem como em pacientes com suspeita de disfunção plaquetária por
circulação extracorpórea, trauma, sepse ou outras razões. O ROTEM® platelet pode
ser usado em conjunto com o sistema ROTEM® delta, mas não necessariamente têm
de ser complementado por testes viscoelásticos25.
O módulo ROTEM® platelet, contém 2 canais que podem realizar quaisquer de
3 ensaios3:
• ARATEM: Ativação plaquetária com o ácido araquidônico nos estudos
da ciclo-oxigenase (COX-1) e na inibição dos receptores da gricoproteína (GP) IIb /
IIIa.
22
• ADPTEM: Ativação plaquetária com a adenosina difosfato (ADP) nos
estudos
• da ADP e na inibição dos receptores da GP IIb / IIIa.
• TRAPTEM: Ativação plaquetária com o peptídeo ativador-6 do receptor
de trombina nos estudos da trombina e na inibição dos receptores da GP IIb / IIIa.
Em doentes tratados com inibidores da ciclo-oxigenase (por exemplo, ácido
acetilsalicílico) a agregação plaquetária pode ser prejudicada. Isso será detectado no
ARATEM. Naqueles utilizando antagonistas do receptor de ADP (por exemplo,
clopidogrel), o distúrbio de agregação plaquetária será detectado no ADPTEM. Já nos
pacientes tratados com terapia antiplaquetária dupla (por exemplo, ácido
acetilsalicílico e clopidogrel), isto será detectado no ADPTEM e ARATEM. Naqueles
em uso de antagonistas do receptor PAR-1 (vorapaxar, por exemplo), a detecção será
feita no TRAPTEM. Por fim, nos pacientes em terapia com inibidores de GP IIb / IIIa
(e.g., abciximabe), isto pode ser detectado em todos os testes: ADPTEM, TRAPTEM
e ARATEM.
23
4 MANEJO DA COAGULAÇÃO NO TRANSPLANTE HEPÁTICO
Hemostasia é decorrente da interação entre a formação de tampão plaquetário
na hemostasia primária e hemostasia secundária na produção de trombina e
fibrinólise. O fígado tem a função de síntese de quase todos os fatores da coagulação
e da anticoagulação, excetuando-se o fator VIII, o ativador tecidual de plasminogênio
(t-PA) e o inibidor da ativação do plasminogênio (PAI), desempenhando uma atividade
importante no sistema hemostático. A doença hepática tende a causar a disfunção de
vários componentes normais da hemostasia, como a síntese reduzida de fatores da
coagulação, hiperfibrinólise, presença de qualidade anormal dos fatores da
coagulação, influência de células vermelhas e hemólise, sequestro de plaquetas pelo
baço com sua disfunção e trombocitopenia13,16,26.
A plaquetopenia que ocorre na cirrose é decorrente do sequestro esplâncnico,
deficiência de trombopoietina, destruição imunológica, infecção, fibrinólise aumentada
e translocação bacteriana. Pode ser evidenciada em torno de 30 a 64% de pacientes
cirróticos, no entanto, raramente a contagem de plaquetas é abaixo de 30.000 a
40.000 / mm3 e não é comum sangramento espontâneo. Até 90% das plaquetas
podem estar no baço, mesmo com a massa plaquetária normal. A trombopoietina
(TPO) é uma citocina sintetizada pelo fígado responsável pela maturação de
megacariócitos e a formação de plaquetas. Assim, os níveis séricos de TPO estão
diminuídos em pacientes cirróticos com trombocitopenia27,28.
A redução da produção de fatores de coagulação desencadeia alargamento do
tempo de atividade da protrombina (TAP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa). Um estado hipercoagulável pode, também, ser evidenciado pela
tromboelastometria, pois os fatores inibidores da coagulação também são sintetizados
pelo fígado, como: antitrombina III, cofator II da heparina, proteína C, proteína S e
TFPI29.
A disfibrinogenemia ocorre em até 60 a 70% dos pacientes com insuficiência
hepática. Devido a alterações estruturais no fibrinogênio, é observada uma
24
polimerização deficiente da fibrina do paciente, aumentando o tempo de trombina
(TT), mesmo estando normais as dosagem de fibrinogênio, TAP, TTPa30.
A hiperfibrinólise é muito comum na cirrose hepática, podendo ser
diagnosticada por meio do aumento dos níveis séricos do D-dímero, dos produtos de
degradação da fibrina e pela tromboelastometria. Ocorre aumento do t-PA, decorrente
da redução do clearance hepático e os níveis do PAI-1 estão normais ou um pouco
aumentados, sendo insuficiente para inibir o t-PA. A hiperfibrinólise é comum em
hepatopatas com doença crônica avançada, mas não em doença aguda. Geralmente,
está presente em 31% dos pacientes com cirrose hepática compensada e em 93%
dos pacientes com ascite30,31,32.
Embora os defeitos dos fatores de coagulação levem a uma tendência ao
sangramento, tanto os eventos trombóticos como as complicações hemorrágicas
podem ocorrer em pacientes com doença hepática avançada. Isto pode ser explicado
pelo fato de que, mesmo existindo um estado de equilíbrio, tanto as proteínas pró-
coagulantes como anticoagulantes estão diminuídas. Assim, a hemostasia é mais
precária e susceptível de descompensação no sentido de hipo ou
hipercoagulabilidade em situações como cirurgia, infecção, hipotermia, perda de
sangue, transfusão, etc. Além disso, a tendência para hemorragias em pacientes com
doença hepática crônica é muito menos previsível do que em doentes com um defeito
congênito em seu sistema de coagulação30,33.
Hipotermia decorrente do uso de grandes volumes de fluidos intravenosos e
hipocalcemia secundária a toxicidade de citrato, pode agravar ainda mais a
coagulopatia preexistente e piorar o sangramento perioperatório. Perda excessiva de
sangue e transfusão durante o procedimento cirúrgico estão correlacionados com
reduzida sobrevivência do enxerto, permanência prolongada na unidade de terapia
intensiva e aumento do risco de sepse34,35.
O risco de transfusão de sangue alogênico se expande para além da
transmissão viral e inclui reações alérgicas, infecção bacteriana, aloimunização, lesão
pulmonar aguda relacionada com transfusão (TRALI), doença do enxerto versus
25
hospedeiro, sobrecarga de volume, efeitos imunossupressores e insuficiência
renal35,36,37,38.
4.1 HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DURANTE O TRANSPLANTE HEPÁTICO
O transplante ortotópico de fígado (TOF) é dividido em três fases: fases pré-
anepática, anepática e neohepática, que apresentam peculiaridades no que diz
respeito à hemostasia.
Fase pré-anepática: é a fase que vai do início da cirurgia até a interrupção do
fluxo sanguíneo para o fígado nativo. Alterações graves na coagulação e na atividade
fibrinolítica são variáveis nesta fase, sendo que a perda sanguínea pode ser causada
por dissecção das colaterais, decorrentes de hipertensão portal ou de cirurgias
prévias. Quando ocorrem, os distúrbios de coagulação refletem o comprometimento
da função de síntese do fígado, que está relacionada diretamente à etiologia da cirrose
e à gravidade da lesão hepática. Em 7-25% dos pacientes ocorre fibrinólise
evidenciada pela tromboelastografia. Alguns pacientes com cirrose por neoplasia ou
por síndrome de Budd-Chiari podem apresentar tromboelastograma hipercoagulável,
o que pode ser explicado pela evidência de substâncias pró-coagulantes liberadas
pelas células neoplásicas. A redução do metabolismo de fatores ativados, a ausência
da produção de pró-coagulantes e anticoagulantes, as disfunções do fibrinogênio e
plaquetárias, são as principais alterações hemostáticas presentes37,38,39.
Fase anepática: compreende a fase entre a exclusão vascular do fluxo
sanguíneo para o fígado nativo até a perfusão do enxerto. Neste estágio, os grandes
vasos abdominais são clampeados e não há muitas dissecções cirúrgicas, assim a
perda de sangue origina-se principalmente de defeitos hemostáticos, que são
caracterizados pela falta de síntese hepática dos fatores pró-coagulantes e
anticoagulantes, associado com a não depuração hepática do t-PA e dos fatores
ativados circulantes. O t-PA que é o mais importante ativador do plasminogênio
endógeno não deixa de ser produzido pelo endotélio e seu principal antagonista PAI-
1, deixa de ser produzido, por ter síntese hepática exclusiva, sendo a hiperfibrinólise
26
a mais importante alteração da coagulação em aumentar o sangramento nesta fase.
Os ativadores de plasminogênio estimulam a conversão de plasminogênio em
plasmina, que é a enzima que degrada a fibrina em PDF. Ocorre, também, diminuição
do fibrinogênio e da função plaquetária secundária à presença de produtos de
degradação de fibrina37,38,39.
Fase neohepática: compreende o peródo desde a reperfusão do enxerto até o
final da operação. Há a presença de um fígado sem a sua plena função, associado
com hipocalcemia, hipotermia, hemodiluição e acidose. A atividade do t-PA aumenta
na fase anepática e apresenta um surto logo após a reperfusão. Acredita-se que isto
ocorra por sua liberação a partir do endotélio do enxerto lesionado isquemicamente
contribuindo com intensa fibrinólise e significante hemorragia. Este surto de atividade
fibrinolítica diminui gradualmente a síntese do PAI-1 começa a se normalizar nas
primeiras horas após a reperfusão40.
Ocorre também aumento do complexo trombina-antitrombina, diminuição dos
fatores V e VIII e sequestro de plaquetas após a reperfusão, contribuindo para o
agravamento ou aparecimento de coagulação intravascular disseminada (CIVD), que
é decorrente da liberação de produtos tromboplásticos a partir do endotélio lesado do
enxerto hepático41.
Há ainda a potencial presença de heparina exógena no enxerto hepático após
heparinização do doador, soluções heparinizadas utilizados pelos cirurgiões durante
a anastomose vascular e ou grande quantidade de substâncias com ação semelhante
à da heparina, os heparinóides, decorrente da lesão isquêmica do endotélio do
enxerto, podendo aumentar a coagulopatia42,43.
Knot et al. (1988)44 demonstraram que um enxerto parcial heterotópico de
fígado pode fornecer a síntese de fatores de hemostasia e inibidores, sendo suficiente
para reverter a coagulopatia.
27
4.2 SEGUIMENTO DA COAGULAÇÃO DURANTE O TRANSPLANTE HEPÁTICO
O manejo do sangramento no transplante hepático guiado pelo ROTEM® passa
por algumas etapas básicas, lógicas e sequenciais. A primeira delas seria garantir os
pré-requisitos fundamentais para a hemostasia efetiva durante todo o intraoperatório.
Estes resquisitos seriam a manutenção do pH maior ou igual a 7,3, normotermia com
temperatura central igual ou superior a 36°C, evitar hipocalcemia mantendo o cálco
iônico na faixa normal e evitar anemia e hemodiluição tendo como alvo um nível de
hemoglobina superior a 8 g.dL-1, além de certificar-se de que o paciente não faz uso
perioperatório de anticoagulantes e nem de antiagregantes plaquetários. Os pré-
requisitos devem ser avaliados pelo menos uma vez a cada fase do transplante.
O próximo passo seria a coleta de sangue para análise com o ROTEM®.
Coletam-se 3 amostras e amostras extras são coletadas em caso de coagulopatia e
10 minutos após as intervenções eventualmente na hemostasia. A primeira amostra é
coletada no início da hepatectomia e antes de se inciar a infusão de antifibrinolítico
(infusão esta de acordo com o protocolo da instituição), a segunda é coletada quando
o enxerto sair do gelo com solução de conservação para ser implantado e a teceira
no início da anastomose biliar.
Os ensaios a serem feitos inicialmente são EXTEM, FIBTEM, APTEM;
enquanto que INTEM e HEPTEM são feitos somente na 3ª amostra.
Em casos de haver necessidade de alguma intervenção, como dito
anterormente, repete-se o EXTEM e FIBTEM 10 minutos após o fim da intervenção.
Além disso, cabe lembrar que, na existência de defeitos em múltiplos componentes,
deve-se hierarquizar os tratamentos cabíveis, sendo a ordem de prioriade, do mais
prioritário ao menos prioritário a seguinte: protamina e antifibrinolíticos, concentrado
de fibrinogênio, concentrado de complexo protrombínico, plasma fresco congelado e
crioprecipitado e, por fim, concentrado de plaquetas. A administração de concentrado
de fibrinogênio, concentrado de complexo protrombínico, plasma fresco congelado e
crioprecipitado deve ser feita preferencialmente no período pré-reperfusão ou 30 a 60
minutos após a reperfusão ou ainda em ambos os momentos.Já a administração de
28
concentrado de plaquetas deve ser feita, quando possível, 30 a 60 minutos após a
reperfusão.
ROTEM® Coagulopatia Opcões de tratamento
EXTEM CT > 80-100 s
↓ Fatores de coagulação CCP: 25-40 Ul.kg-1 ou
PFC: 15 a 20 ml.kg-1
EXTEM A10 < 30 mm ou MCF <
35 mm, FIBTEM normal
↓ Plaquetas Plaquetas: 1U para cada 7 a 10
kg ou 1 aférese
EXTEM A10 < 30 mm ou MCF <
35 mm, FIBTEM MCF ˂ 9 mm
↓ Fibrinogênio Fibrinogênio(g) = MCF no
ΔFIBTEM (mm) x peso (kg) /140
INTEM CT > 240S e CTHEPTEM /
CTINTEM < 0,8
Heparina Protamina: 50 a 100mg
INTEM CT > 240S e CTHEPTEM /
CTINTEM ≥ 0,8
↓ Fatores de coagulação PFC: 15 a 20 ml.kg-1
EXTEM ML > 15% e APTEM ML
˂ 15%
Hiperfibrinólise AEAC: 50 mg.kg-1
TABELA 2. Algoritmo de tratamento das alterações da coagulação e fibrinólise de
acordo com o ROTEM® no transplante hepático.
CCP: Concentrado de complexo protrombínico; PFC; Plasma fresco congelado; AEAC: Ácido épsilon
aminocapróico; ↓: diminuição.
Fonte: Elaborado pelo autor.
29
5 MANEJO DA COAGULAÇÃO NA CIRURGIA CARDÍACA
A coagulopatia é uma preocupação na cirurgia cardíaca que envolve bypass
cardiopulmonar, uma vez que este leva a um maior risco de hemorragia perioperatória
e transfusão. Os avanços recentes no monitoramento da coagulação usando
dispositivos point of care (POC) e novos agentes hemostáticos têm aumentado o
interesse em usar uma abordagem guiada por metas para tratar a coagulopatia. A
disponibilidade de dispositivos POC no contexto perioperatório permite avaliar a
coagulopatia utilizando testes rápidos que podem ser feitos na beira do leito. Isso
permite aos médicos adotar uma abordagem direcionada à alteração hemostática
subjacente. A incorporação de dispositivos POC em algoritmos de tratamento torna
possível reduzir a necessidade de transfusão e os custos médicos.
No período perioperatório de cirurgia cardíaca, esta coagulopatia é de natureza
multifatorial. Em 1999, Despotis et al. classificaram os tipos de coagulopatia como
segue: hemodiluição, ativação e coagulopatia de consumo45. Cristaloide e / ou coloide
usados como prime na circulação extracorpórea (CEC) bem como o volume de
solução cardioplégica usado, levam a uma diluição substancial dos fatores de
coagulação e das plaquetas46. A ativação do fator tecidual devido à cirurgia
propriamente dita e ao contato do sangue com o circuito de CEC (ou seja, contato
com superfícies não endoteliais) também aumentam o consumo de fatores de
coagulação. O bypass ativa fibrinólise, prejudica plaquetas e afeta fatores de
coagulação. A hipotermia, utilizada na maioria dos centros durante a CEC, também
afeta a hemostasia.
Numerosas investigações apoiam a noção de que a CEC ativa a via fibrinolítica.
Apesar das doses e das concentrações sanguíneas clinicamente adequadas de
heparina, persiste certo grau de ativação da coagulação. A detecção de fragmentos
de protrombina, fibrinopeptídeo e complexos de trombina-AT comprovam a atividade
continuada da coagulação. O local da ativação da trombina provavelmente reside no
circuito extracorpóreo, que contém uma grande superfície de material trombogênico.
A ativação da trombina resulta na atividade fibrinolítica. A ativação da fibrinólise pode
ser localizada nestes locais de formação de fibrina. As concentrações de ativador de
30
plasminogênio aumentam durante a CEC, enquanto que os níveis do seu inibidor, o
inibidor do ativador do plasminogénio-1, permanecem inalterados. Este cenário é
consistente com a ativação da fibrinólise durante a CEC. A formação de fibrina durante
a CEC, entretanto, não é um evento sistêmico já que a ativação do plasminogênio
ocorre apenas quando a fibrina é formada extracorporalmente. Mesmo quando a
fibrinólise permanece limitada aos locais de formação de fibrina extravascular, os
produtos de degradação da fibrina assim formados podem prejudicar a hemostasia.
Em muitos casos, o estado fibrinolítico leve engendrado durante a CEC se resolve
espontaneamente, com pouco impacto clínico.
A trombocitopenia ocorre durante a CEC como resultado da hemodiluição,
heparina, sequestro esplênico de plaquetas induzido por hipotermia e destruição de
plaquetas a partir das interfaces sangue-gás e tecido-sangue criadas por sucção de
cardiotomia, filtros e oxigenadores de bolhas. O número de plaquetas raramente
diminui para menos de 50.000.mm-3, no entanto, não só o número de plaquetas
diminui durante a CEC, mas as plaquetas restantes ficam prejudicadas por ativação
parcial. Fibrinogênio e fibrina, que aderem a superfícies artificiais do circuito
extracorpóreo, formam um local para adesão e agregação plaquetária. Um teor
reduzido de grânulos α plaquetários constitui a evidência da ativação parcial destas.
O bypass cardiopulmonar também esgota os receptores plaquetários GP Ib e IIb /
IIIa46. Estas plaquetas podem não responder totalmente quando estímulos
hemostáticos subsequentes exigem a liberação do conteúdo do grânulo. O uso
frequente de sucção de cardiomiotomia e oxigenadores de bolhas agrava a extensão
da ativação plaquetária. A ativação do sistema fibrinolítico pode contribuir também
para a disfunção plaquetária. A formação local de plasmina afeta os receptores da
membrana plaquetária. Os medicamentos antifibrinolíticos preservam a função
plaquetária e previnem algumas anormalidades plaquetárias que ocorrem durante a
CEC.
A desnaturação das proteínas plasmáticas, incluindo os fatores de coagulação,
ocorre nas interfaces sangue-ar. O uso liberal de sucção de cardiotomia e o uso
prolongado de oxigenadores de bolhas potencialmente prejudicam a coagulação pela
diminuição da disponibilidade de fatores de coagulação. A hemodiluição também
31
diminui as concentrações de fator. Contudo, raramente os níveis dos fatores de
coagulação diminuem para valores menores do que os limiares para a formação
adequada de fibrina em cirurgia cardíaca em adultos.
A hipotermia afeta potencialmente a hemostasia de muitas maneiras. Em
primeiro lugar, a circulação esplâncnica responde à hipotermia com sequestro de
plaquetas. Após o aquecimento, a trombocitopenia é revertida em cerca de 1 hora.
Em segundo lugar, uma disfunção transitória das plaquetas ocorre, evidenciada por
uma alteração da forma das plaquetas, aumento da adesividade, inibição da
agregação induzida por ADP e diminuição da síntese de tromboxano e prostaciclina.
Terceiro, um inibidor específico do fator Xa semelhante à heparina torna-se mais ativo
na hipotermia, e a protamina não pode neutralizá-lo. Em quarto lugar, a hipotermia
retarda a clivagem enzimática da qual a ativação dos fatores de coagulação depende.
Muitos fenômenos biológicos exibem uma atenuação de 7% de atividade para cada
diminuição de 1° C em temperatura45. Embora a estrutura do fator de coagulação
permaneça inalterada, a formação de fibrina pode ficar lentificada quando o paciente
está hipotérmico. Em quinto lugar, a hipotermia acentua a fibrinólise; Os produtos de
degradação da fibrina assim formados prejudicam a polimerização subsequente da
fibrina. A lesão do endotélio vascular induzida pelo frio pode liberar tromboplastina,
que então incita a formação de trombina e ativa a fibrinólise46, 47,48,49.
À medida que o uso de dispositivos point of care aumenta, diferentes
abordagens baseadas em algoritmos para o gerenciamento de coagulopatias têm sido
propostas. Görlinger e colaboradores3 propuseram um algoritmo para manejo
intraoperatório da coagulação em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Esse
algoritmo é aqui apresentado de maneira esquemática pelo algoritmo 1.
32
Notas
Hemorragia difusa após reversão
da heparina e necessidade de
transfusão de sangue 1,2,7
A5EX < 35 mm ou CTFIB > 600 s ou
ML ≥15% (em 60 min)
TCAapós protamina> TCAbasal
e CTIN >> CTHEP
A5EX < 30 mm
e
A5FIB < 9 mm (15 mm)
A5EX < 30 mm
e A10FIB ≥ 9 mm ou disfunção plaquetária!
CTEX > 80 s
CTIN e CTHEP > 280 s
Ácido Tranexâmico3
50 mg/kg como bolus único
(Em adição ao protocolo local)
Protamina 25-50 mg (2.5-5 mL)
(Refazer TCA e INTEM/HEPTEM)
Concentrado de fibrinogênio ou
Crioprecipitado (calcular a dose)4
Alvo: A5FIB ≥ 12 mm (18 mm)
Concentrado de plaquetas
1-2 pool ou aférese6
CCP5
20-25 IU / kg
PFC
10-15 ml / kg
Sangramento contínuo
Refazer testes após 10-15
minutos usando nova amostra de
sangue
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
FEITO
SIM
SIM
33
Algoritmo 1. Manejo da coagulação na cirurgia cardíaca com auxílio do ROTEM®
1. Momentos de realização da análise com o ROTEM®
- Considere realizar ROTEM platelet (e ROTEM delta) para estabelecer um perfil basal em pacientes
com terapia antiplaquetária dupla (ou com outra disfunção hemostática conhecida).
- Considere realizar ROTEM delta e ROTEM platelet antes da saída de CEC (no desclampeamento da
aorta) em pacientes com alto risco de sangramento.
- Executar ROTEM delta e ROTEM platelet em caso de sangramento difuso após a saída de CEC e
reversão da heparina com protamina (se não tiver sido feito antes da saída de CEC).
2. Verificar as condições básicas antes da saída de CEC
- Temp. > 36°C; pH > 7.3; Cai2+ > 1 mmol.L-1; Hb ≥ 8 g.dL-1
3. Terapia antifibrinolítica
- Profilaxia de acordo com o protocolo local do hospital
- Ácido épsilon aminocapróico pode ser usado em vez de ácido tranexâmico (baseado na prática local)
4. Cálculo da dose de fibrinogénio
- Aumento desejado no A5FIB = 2 mm 25 mg de fibrinogénio por kg de peso corporal (1,25 mL por
kg de concentrado de fibrinogênio ou 2,5 mLpor kg de crioprecipitado)
- Aumento desejado no A5FIB = 4 mm 50 mg de fibrinogênio por kg de peso corporal (2,5 mL por kg
de concentrado de fibrinogênio ou 5 mL por kg de crioprecipitado)
- Aumento desejado no A5FIB = 6 mm 75 mg de fibrinogénio por kg de peso corporal (3,75 mL por kg
de concentrado de fibrinogênio ou 7,5 mL por kg de crioprecipitado)
- Aumento desejado no A5FIB = 8 mm 100 mg de fibrinogênio por kg de peso corporal (5 mL por kg
de concentrado de fibrinogênio ou 10 mL por kg de crioprecipitado)
5. Se Concentrado de Complexo protrombínico (PCC) não estiver disponível
- 10-15 mL de plasma fresco congelado por kg de peso corporal ou
- 45-90 μg de rFVIIa por kg de peso corporal (se A5EX e A5FIB estiverem normais mas o plasma fresco
congelado não for eficaz)
6.Transfusão de concentrado de plaquetas
- Verificar a função das plaquetas com ROTEM platelet
- Considere ácido tranexâmico (25 mg.kg-1) e / ou desmopressina (0,3 μg.kg-1) em doentes com
terapêutica antiplaquetária dupla
- A5EX 20-29 mm ou teste ADP ≤ 30 U: 1 em pool ou aférese de plaquetas
- A5EX <20 mm: 2 em pool ou uma aférese de plaquetas
- A5EX ≤10 mm: Concentrado de plaquetas + fibrinogênio
7. Intervenções simultâneas
- Máximo de três intervenções ao mesmo tempo após a primeira análise e hemorragia grave
- Máximo de duas intervenções ao mesmo tempo após a segunda análise e hemorragia moderada a
grave
- Apenas uma intervenção após segunda análise ou posterior e hemorragia leve a moderada.
34
6 MANEJO DA COAGULAÇÃO NO TRAUMA
A maioria dos pacientes vítimas de trauma grave apresentam consideráveis
distúrbios metabólicos e cardiorrespiratórios, normalmente com necessidade de
reposição de agressiva de fluidos, hemocomponentes e hemoderivados50. A
reanimação volêmica é importante para prevenir a acidose grave e a hipoperfusão
sistêmica. A infusão rápida de cristaloides, albumina e hidroxietilamido podem levar a
situações de hipotermia e hemodiluição de componentes como eritrócitos, fibrinogênio
e outros fatores de coagulação51. É essencial manter atenção, a fim de prevenir a
tríade letal: coagulopatia, acidose e hipotermia.
O uso do ROTEM® no cenário especifico do trauma é importante, pois traz
informações uteis, tendo em vista as alterações dinâmicas da coagulação que
ocorrem, além da escassez de informações de história pessoal do paciente de algum
distúrbio na hemostasia. Os ensaios do ROTEM®, como EXTEM, FIBTEM e APTEM
permitem uma avaliação rápida de geração de trombina, hipofibrinogenemia e estado
profibrinolítico52.
A abordagem inicial baseada no ROTEM® envolve a restauração do
fibrinogênio plasmático para valores em torno de 150-200mg.dL-1 (FIBTEM MCF 8-10
mm) usando plasma, quando um grande volume é permitido, crioprecipitado ou
concentrado de fibrinogênio52. A transfusão plaquetária é utilizada em pacientes com
trombocitopenia (EXTEM-MCF 45 mm) e em pacientes com suspeita de disfunção
plaquetária50. Uma vez excluídos efeitos residuais de heparina e hipofibrinogenemia,
a avaliação do EXTEM-CT (valores por volta de 100 seg) podem ser tratados com a
reposição de fatores de coagulação ou com uso do plasma fresco congelado. A
avaliação do EXTEM-CT parece ser mais sensível às alterações de hemodiluição
comparado a outros ensaios como INTEM-CT porque o aumento do Fator VIII no
estresse encurta os testes ativados por contato53. Em lesões graves, baixos valores
de EXTEM-MCF (35 mm) associado a trombocitopenia e hipofibrinogenemia são
acompanhados com estado profibrinolítico. O ensaio APTEM é usado para confirmar
o estado hiperfibrinolítico, podendo ser usado ácido tranexâmico 1-2g como opção
35
terapêutica. A coexistência de hipocoagulabilidade e hiperfibrinólise no grande trauma
parece indicar maior gravidade e associação com maior mortalidade54.
É aceitável iniciar a reanimação com controle de danos precoce usando
reposição de plasma fresco congelado e plaquetas às cegas em situações de
hemorragia grave com risco de morte. Porém, o uso de dispositivos point of care, como
o ROTEM®, são preferíveis por causa dos riscos associados à transfusão maciça,
como lesão pulmonar aguda, infecção, complicações tromboembólicas e reações
imunomoduladas55.
36
.
Algoritmo 2. Manejo da coagulação no trauma com auxílio do ROTEM®
SANGRAMENTO DIFUSO E
NECESSIDADE DE TRANFUSÃO
CONSIDERADA1
A10EXT < 45 MM ou
CTFIB >600 seg ou
ML> 15% (em 60seg)
SIM
ÁCIDO TRANEXÂMICO2 50MG/KG
BOLUS INICIAL PODENDO REPETIR MAIS 1
DOSE
mais
NÃO
O
A10EX < 40 mm e
A10FIB < 10 mm
CONCENTRADO DE FIBRINOGÊNIO OU
CRIOPRECIPITADO3
ALVO: A10FIB >13 MM
A10EX < 40 mm e
A10FIB ≥ 10 mm
SIM
SIM
CONCENTRADO DE PLAQUETAS 1-2
UNIDADES OU AFÉRESE4
NÃO
O
NÃO
O
CT EXT > 80 seg
NÃO
O
COMPLEXO PROTROMBÍNICO5
20 UI/KG
SIM
SIM
CT INT > 240 seg CT HEP > 240 seg SIM
PFC 15UI/KG
PROTAMINA 25-50MG
SIM
NÃO
37
Notas
1. Condições básicas: temperatura>35ºC, pH>7,2 Ca2+> 1mmol.L-1, Hb>7 g.dL-1
2. Terapia antifibrinolítica
- IPSILON® pode ser usado ao invés do Ácido tranexâmico
- Infusão contínua de Ácido tranexâmico pode ser feito (protocolo CRASH II)
3. Cálculo da dose do fibrinogênio:
– A10FIB 6-9 mm: 50 mg/kg fibrinogênio (2.5 mL/kg concentrado de fibrinogênio ou 5 mL/kg
crioprecipitado)
– A10FIB ≤ 5 mm: 75 mg/kg fibrinogênio (3.75 mL/kg concentrado de fibrinogênio ou 7.5
mL/kg crioprecipitado)
4. Transfusão Concentrado Plaquetas (CP):
– A10EX 30-39 mm: 1 pool ou aférese de plaquetas
– A10EX < 30 mm: 2 pool ou aférese de plaquetas
– A10EX ≤ 20 mm: CP + fibrinogênio
5. Se Complexo Protrombínico não está disponível:
– 10-15 mL/kg PFC ou – 45-90 µg/kg FVIIa recombinante (se A10EX e A10FIB estão normais
mas PFC não é efetivo)
38
7 MANEJO DA COAGULAÇÃO NA OBSTETRÍCIA
A hemorragia pós-parto (HPP), cuja incidência continua a aumentar, é uma das
principais causas de mortalidade e morbidade maternas em todo o mundo56. A HPP
é também motivo de histerectomia no período pós-parto, e é importante causa de
admissão de pacientes provenientes das unidades obstétricas no Serviço de Medicina
Intensiva (SMI)57. A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, complicando 5-6
% dos partos58. Existem vários fatores de risco identificados para a ocorrência de HPP
por atonia uterina: trabalho de parto prolongado, multiparidade, gestação múltipla,
macrossomia fetal, polidrâmnios e coriamnionite59. No entanto, cerca de metade das
mulheres com atonia uterina não apresenta qualquer fator de risco associado60. A
rapidez do diagnóstico é essencial para o controle da hemorragia, com diminuição do
risco de evolução para coagulopatia e melhor desfecho. No entanto, existem múltiplos
fatores que contribuem para um atraso no diagnóstico da hemorragia maciça em
obstetrícia. As perdas sanguíneas são frequentemente subestimadas devido ao
sangue perdido em compressas e campos cirúrgicos e à presença de líquido
amniótico. Por outro lado, as alterações fisiológicas próprias da gravidez mascaram a
magnitude e a repercussão hemodinâmica das perdas hemorrágicas. A grávida
previamente saudável é capaz de suportar uma perda sanguínea significativa (> 1000
mL) antes dos sinais de choque hipovolêmico surgirem. Na verdade, a taquicardia
pode ser o único sinal de hemorragia até perda de 30 - 40 % do volume sanguíneo61.
Na HPP a coagulopatia ocorre como consequência do consumo de fatores de
coagulação e/ou pelo efeito de diluição após perda massiva de sangue e desses
fatores de coagulação, plaquetas e fibrinogénio e consequente administração de
cristaloides. Este quadro é muitas vezes agravado por hipotermia, hipocalcemia e
acidose. O aumento da atividade fibrinolítica foi descrito na hemorragia obstétrica
secundária a atonia uterina, descolamento prematuro de placenta e placenta acreta62.
Em contraste com a coagulação intravascular disseminada, que se desenvolve na
hemorragia massiva no contexto do trauma, no caso de HPP a coagulopatia é uma
disfunção que se instala precocemente, sobretudo por causa da fibrinólise. A
concentração plasmática média de fibrinogénio antes do parto situa-se entre 3,5 e 6,0
g/L, o que está acima dos valores considerados normais observados fora da gravidez
39
(2,0 - 4,5 g/L). A diminuição dos níveis de fibrinogénio é, entre os marcadores da
coagulação, a alteração que mais rapidamente se verifica quando ocorre hemorragia
severa, o que se deve à perda deste componente sanguíneo, por aumento do seu
consumo e pela hemodiluição devido à administração de fluidos62. Um valor de
fibrinogénio entre 2 - 3 g/L, considerado normal, está associado, na grávida, ao dobro
do risco de hemorragia severa. Os exames convencionais como TAP, TTPA e
dosagem de fibrinogênio demoram cerca de 45-60 minutos normalmente para estarem
disponíveis, além de não representarem o status de coagulação e características
como a firmeza do coágulo.
A utilização da tromboelastografia (TEG®) e tromboelastometria (ROTEM®)
permite uma avaliação rápida e dinâmica do processo de coagulação desde a
inicialização e formação do coagulo além da fibrinólise, permitindo uma terapia
dirigida, administrando os tratamentos adequados e ultrapassando assim algumas das
limitações da análise laboratorial convencional. Estes testes permitem ainda a
avaliação indireta da função plaquetária, o rápido diagnóstico de hiperfibrinólise e de
hipofibrinogenemia e a monitorização da terapêutica instituída60. O uso de
TEG®/ROTEM® foi associado a uma redução no uso de hemoderivados na hemorragia
perioperatória e é um método confiável para o diagnóstico de alterações da
coagulação durante a hemorragia severa. Porém, os resultados do TEG®/ROTEM®
em mulheres em trabalho de parto e no período pós-parto devem respeitar as
alterações da coagulação especificas desse período. Vários estudos com testes
viscoelásticos confirmam na gravidez o perfil de hipercoagulabilidade,
caracteristicamente representado por leve redução do tempo de coagulação (CT) e
aumento da firmeza do coágulo. No entanto, a transição do parto para o período pós-
parto podem induzir mudanças importantes no perfil de coagulação da paciente,
principalmente com o aparecimento de hemorragia importante63. Logo, somente
valores do pós-parto podem não ser suficientes para avaliar o perfil hemostático do
paciente. N. M. de Lange et al64 propôs através de um ensaio clinico a verificação de
parâmetros do ROTEM® em dois momentos distintos, pré-parto e 1 hora pós parto, a
fim de comparar com a população não-gestante. Os resultados pré-parto e pós-parto
não apresentaram mudanças significativas. Os parâmetros CT e CFT do EXTEM e do
INTEM têm valores menores em mulheres gestantes, enquanto A10, A20 e MCF do
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EXTEM têm valores semelhantes a não gestantes. Já A10, A20 e MCF de FIBTEM e
INTEM apresentam valores superiores em gestantes comparados a não gestantes64.
Esses dados confirmam a ativação da coagulação e o estado de hipercoagulabilidade
do período gestacional, embora já haja uma tendência natural das mulheres não
grávidas ativarem mais rapidamente a coagulação e apresentarem maior firmeza do
coágulo comparadas aos homens65. Há dados que sugerem que no pós-parto pode
ocorrer um leve, mas não clinicamente significante estado de fibrinólise. Ainda há
questões que precisam ser avaliadas nas pacientes que evoluem com HPP, como os
valores de corte de anormalidade dos ensaios, bem como se a terapêutica deve ser
guiada por valores de referência de mulheres grávidas ou não grávidas65.
A pouca familiaridade dos profissionais e a não disponibilidade desta
monitorização em todas as instituições hospitalares são as principais limitações ao
seu uso. A utilização de TEG®/ROTEM® é uma prática segura e eficaz que pode
melhorar a abordagem da hemorragia maciça no contexto obstétrico, com cada vez
mais evidência científica a apoiar o conceito.
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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dispositivos viscoelásticos point of care para o manejo da coagulação estão
sendo usados em certas situações clínicas conhecidas por seu risco inerente de
distúrbios de coagulação, especialmente em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca
e hepática. Além disso, proporcionam informação útil numa grande variedade de
outros cenários clínicos, a saber, hemorragia maciça, avaliação de estados hipo e
hipercoaguláveis e monitorização do tratamento farmacológico com fármacos
anticoagulantes e pró-coagulantes.
A vantagem destas técnicas em relação aos testes convencionais é que elas
têm o potencial de medir todo o processo de coagulação em curto espaço de tempo,
começando com a produção de trombina e continuando até a retração do coágulo,
proporcionando a possibilidade de se tomar decisões clínicas mais acertadas e mais
dirigidas para o distúrbio de coagulação específico verificado no momento, tornando
mais racional o uso de hemoderivados, o que reduz os riscos inerentes a essa terapia.
Assim sendo, estes dispositivos aqui apresentados, com foco no ROTEM®,
constituem uma ferramenta bastante útil no manejo mais preciso da coagulação
durante o intraoperatório, sobremaneira em pacientes de maior risco, como os
supracitados. Portanto, conhecer seu funcionamento e o básico para sua
interpretação é de grande valia.
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