Andrea Rocha Filgueiras Tradução, adaptação e validação ... · posto por 10 crianças de uma escola pública com idades entre 9 e 11 anos e com excesso de peso corporal (Índice

46 ARTIGO ORIGINAL

Adolescência & SaúdeAdolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 16, n. 4, p. 46-59, out/dez 2019

RESUMOObjetivo: Uma quantidade crescente de evidências sugere que alimentos hiper palatáveis, ou certos ingredientes desses alimentos, podem desencadear processos aditivos. Assim, o objetivo deste estudo foi traduzir a Escala de Dependência Alimentar de Yale (YFAS-C) para o português, adaptá-la culturalmente para o Brasil e determinar suas propriedades psicométricas, confiabilidade e validade de dimensões para a avaliação de crianças de baixa renda e com excesso de peso. Métodos: Um comitê científico realizou a tradução transcultural e a validação para o português do YFAS-C e, posteriormente, um nativo de língua inglesa retraduziu o questionário para o inglês. As propriedades psicométricas, como a confiabilidade e a validade do construto, foram determinadas pela aplicação de YFAS-C e EAT-26 a 138 crianças com sobrepeso (escore Z do IMC =1) de duas escolas públicas. Resultados: A confiabilidade interna foi boa (alfa de Cronbach = 0,83). A validade do construto, calculada pelo coeficiente de correlação de Spearman com o escore de bulimia do EAT-26, apresentou um coeficiente de r = 0,212 (p = 0,013). As análises de Bartlett (x2 = 715,56, p=0,001) e Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,79) mostraram a relevância dos itens do questionário que foram incluídos no modelo fatorial. Conclusão: A versão em português da YFAS-C para crianças de baixa renda e com excesso de peso apresenta boa confiabilidade e validade de constructo e parece sensível na detecção da dependência alimentar, avaliada pelos critérios de dependência do DSM-IV.

Tradução, adaptação e validação preliminar da versão em português do questionário Yale Food Addiction Scale para crianças de baixa renda com excesso de pesoTranslation, adaptation and preliminary validity of the Portuguese version of the Yale Food Addiction Scale questionnaire for low income children with overweight

Andrea Rocha Filgueiras1

Ricardo de Castro Cintra Sesso2

Viviane Bellucci Almeida3

Paulo Koch Nogueira4

Carlos Eduardo Silva5

Ana Lydia Sawaya6

Andrea Rocha Filgueiras ([email protected] ou [email protected]) – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Departamento de Fisiologia da Nutrição. Rua Botucatu, 862, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04023-062.Submetido em 16/02/2019 - Aprovado em 08/04/2019

1Doutorado em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil.2Pós-Doutorado em Ciências da Saúde pela Johns Hopkins University (JHU) e pela University of Pennsylvania (UPENN). Doutorado e Mestrado em Medicina (Nefrologia) pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestrado em Epidemiologia pela University of Pennsylvania (UPENN). Docente pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil.3Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestrado em Ciências (Alimentos, Nutrição e Saúde) pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente pela Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU SP). São Paulo, SP, Brasil.4Pós-Doutorado em Pediatria pela Universidade Claude Bernard Lyon (ULB). Doutorado e Mestrado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil.5Mestrando em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil.6Pós-Doutorado em Ciências da Saúde pela Tufts University e Massachusetts Institute of Technology (MIT). Doutorado e Mestrado em Nutrição pela University of Cambridge (CAM). Mestrado em Fisiologia pela Universidade de São Paulo (USP). Docente pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil.

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47Filgueiras et al. TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO PRELIMINAR DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO QUESTIONÁRIO YALE FOOD

ADDICTION SCALE PARA CRIANÇAS DE BAIXA RENDA COM EXCESSO DE PESO

Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 16, n. 4, p. 46-59, out/dez 2019Adolescência & Saúde

alguns estudos sobre dependência alimentar são focados em crianças7.

Atualmente, o único instrumento com vali-dade psicométrica comprovada para dependência alimentar em crianças é o Yale Food Addiction Scale for children (YFAS-C)2,8, que foi adaptado e valida-do a partir da versão adulta em 20139. A YFAS-C avalia os mesmos sintomas que o YFAS original, mas com terminologia de leitura mais simples e perguntas reformuladas, para ser mais facilmen-te compreendido por crianças e adolescentes, por exemplo, contendo referências como escola, colegas e pais4.

A importância de sua validação para a língua portuguesa decorre do fato de estudos no Brasil terem relatado a crescente associação entre fa-tores ambientais e comportamentais e aumento da adiposidade.7,10 E entre os fatores ambientais mais característicos relatados estão a ingestão de dietas ricas em gordura e açúcar e pobres em fibras, vitaminas e minerais. Embora os alimentos hiper-palatáveis possam ter um potencial viciante menor do que outras substâncias, o consumo repetido desses alimentos no início do desen-volvimento da criança pode aumentar o risco de

INTRODUÇÃO

A obesidade infantil tem sido o foco de muitos estudos em todo o mundo nas últimas décadas. A epidemia global da obesidade fez com que os pesquisadores se concentrassem em descobrir e entender as consequências físicas e psicológi-cas, além de identificar os fatores que levam ao ganho de peso e perturbar os comportamentos alimentares1–3. Uma quantidade crescente de evi-dências sugere que alimentos altamente palatáveis ou alguns ingredientes nesses alimentos, podem desencadear um processo aditivo4. O termo 'de-pendência alimentar' é usado na comunidade científica há décadas e refere-se a comportamentos alimentares que envolvem consumo excessivo de alimentos específicos de maneira semelhante a uma dependência3,4. A associação entre compor-tamentos de dependência com alguns alimentos foi relatada em uma revista científica em 1890, quando o chocolate foi apontado como alimento com potencial para desencadear comportamentos de dependência5,6. Desde então, os esforços para entender e verificar a existência de dependência alimentar têm se concentrado nos adultos5, apenas

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PALAVRAS-CHAVEDependência Alimentar; Obesidade; Comportamento Alimentar; Criança.

ABSTRACTObjective: A growing amount of evidence suggests that hyper-palatable foods, or certain ingredients in these foods, may trigger additive processes. Thus, the objective this study was to translate the Yale Food Addiction Scale (YFAS-C) into Portuguese, culturally adapt it to Brazil, and determine its psychometric properties, reliability, and validity of dimensions for the evaluation of low-income children overweight. Methods: A scientific committee performed the cross-cultural translation and validation of the YFAS-C and afterward an English-speaking native retranslated the questionnaire to English. The psychometric properties, such as the reliability and validity of the construct, were determined by the application of YFAS-C and EAT-26 to 138 overweight children (BMI Z score =1) from two public schools. Results: Internal reliability was good (Cronbachs alpha = 0.83). The validity of the construct, calculated by the Spearman correlation coefficient with the bulimia score of the EAT-26, presented a coefficient of r = 0.212 (p=0.013). The Bartlett (x2=715.56, p=0.001) and Kaiser-Meyer-Olkin (KMO=0.79) analyses showed the relevance of the questionnaire items that were included in the factorial model. Conclusion: The Portuguese version of the YFAS-C has good reliability and construct validity and seems sensitive in detecting food dependence, as assessed by the DSM-IV dependency criteria.

KEY WORDSFood Addiction; Obesity; Feeding Behavior; Child.

48 Filgueiras et al.TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO PRELIMINAR DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO QUESTIONÁRIO YALE FOOD ADDICTION SCALE PARA CRIANÇAS DE BAIXA RENDA COM EXCESSO DE PESO


resultados deletérios, especialmente no que diz respeito às vulnerabilidades neurais e psicológicas11. Portanto, é importante investigar se há realmente dependência alimentar na infância e adolescência e que tipos de alimentos têm maior probabilidade de causar dependência.

Até o momento, não há estudos sobre de-pendência alimentar em crianças no Brasil ou em outros países de língua portuguesa. Portanto, o objetivo do presente estudo foi traduzir o YFAS-C para o português, adaptá-lo culturalmente ao Brasil e determinar suas propriedades psicométricas, confiabilidade e validade de dimensões para a ava-liação de crianças com sobrepeso de baixa renda.

MATERIAL E MÉTODOS

Primeiramente foi obtida a permissão da autora principal do estudo, Ashley N. Gearhardt, para traduzir o YFAS-C para o português. O pe-dido de validação para o português surgiu como parte do desenvolvimento de um protocolo de intervenção para o tratamento de crianças obe-sas12, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CAAE: 34,304,714,40000,5505).

Participantes

O cálculo do tamanho mínimo da amostra foi realizado considerando a recomendação de Hair et al. 201013 de pelo menos cinco respondentes para cada variável manifestada do modelo final. Considerando que 25 variáveis foram inseridas no modelo final, a estimativa mínima era de 125 sujeitos.

Para testar a versão dessa escala em portu-guês, primeiro testamos um grupo piloto com-posto por 10 crianças de uma escola pública com idades entre 9 e 11 anos e com excesso de peso corporal (Índice de Massa Corporal (IMC) / Altura ≥ 1 Z Ponto).

Após a adaptação transcultural do instru-mento, a escala foi aplicada em 138 crianças em duas outras escolas públicas. A média de idade da amostra foi de 9,57 anos e a média do escore Z

do IMC foi ≥1,94; 64 das crianças eram meninos e 74 meninas. Todos estavam entre o quarto e o quinto ano do ensino fundamental e possuíam uma renda familiar per capita mínima de 0,57 (≈ R$ 500,00 / US $ 157,00).

As medidas antropométricas e a aplicação dos questionários foram realizadas diretamente na escola (para mais detalhes sobre o protocolo de intervenção e coleta de dados vide Patriota et al. 2017)12.

Para o cálculo do estado nutricional, o peso da criança foi avaliado em balança digital portátil (marca Plenna® MEA 07400, São Paulo, Brasil) e a estatura em estadiômetro portátil para pesquisa de campo com precisão de 1 mm (Altura Exata®, São Paulo, Brasil). O escore z do IMC foi calculado pelo anthroPlus (versão 1.0.4, 2009). Todos os par-ticipantes assinaram os termos de consentimento e consentimento.

Yale Food Addiction Scale for Children (YFAS-C)

A YFAS-C scale contém 25 itens baseados no Manual de Diagnóstico de Doenças Psiquiátricas - IV (DSM-IV)14 para investigar sete critérios diagnós-ticos que identificam a presença de dependência e comprometimento ou perda clínica relacionada à um comportamento alimentar específico. De acordo com Ashley et al.15, foram consideradas várias opções de pontuação, incluindo opções dicotômicas, de frequência e da escala Likert. Os autores afirmaram que uma combinação de pontuação dicotômica e de frequência foi a mais apropriada para capturar os critérios diagnósticos. A pontuação de frequência foi usada para avaliar comportamentos que poderiam ocorrer de manei-ra plausível ocasionalmente em pessoas que não comiam problemas (ou seja, critérios associados ao consumo excessivo, alimentação emocional ou dieta). A pontuação dicotômica foi usada para perguntas consideradas mais graves e, portanto, provavelmente indicariam problemas alimentares (ou seja, continuar consumindo alimentos de uma certa maneira diante de problemas emocionais ou físicos). A escala contém instruções para concluir a medida que se refere especificamente ao con-sumo de alimentos com alto teor de gordura e

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Teste de atitudes alimentares – EAT - 26

Este questionário foi desenvolvido original-mente para medir comportamentos alimentares desordenados que eram comumente observados em pacientes com anorexia nervosa. O instru-mento gera uma pontuação entre 0 e 78 e possui três dimensões: dieta (0 - 39); bulimia (0-18) e preocupação com alimentos e controle oral (0-21). O comportamento alimentar é considerado alterado, ou seja, existe uma tendência a desen-volver distúrbios alimentares, especificamente anorexia, quando a pontuação atinge ou excede 20 pontos16. O Teste de atitudes alimentares em crianças foi aplicado exatamente da mesma forma que a YFAS-C.

Tradução, adaptação e retrotradução da YFAS-C

As recomendações de Beaton et al.17 foram seguidas para estabelecer a equivalência cultural da versão original em inglês do questionário YFAS-C (Figura 1). Dois profissionais de saúde com profi-ciência na língua inglesa trabalharam inicialmente independentes entre si na primeira tradução do questionário para a língua portuguesa (Figura 1). Um dos profissionais era ingênuo ao propósito da tradução e o outro estava ciente do objetivo do instrumento e aplicação. Isso resultou em duas versões diferentes, que foram comparadas poste-riormente para produzir a versão consensual final no idioma português do Brasil (VP1). Essa versão foi submetida a um comitê de especialistas cujos membros eram todos fluentes em inglês, com-postos por dois médicos (nefrologista e pediatra), dois nutricionistas (mestrado em nutrição) e o pesquisador que liderou a intervenção do estudo (o primeiro autor). Uma nova versão (VP2) foi construída após a análise e consenso do comitê.

A VP2 versão foi testada (pelo mesmo pesqui-sador) em um grupo piloto de 10 estudantes. O objetivo dessa etapa de validação do instrumento foi verificar o entendimento geral das questões. Os alunos apresentaram dificuldades nas seguintes perguntas: # 7, # 12, # 13 e # 23. Um exemplo foi adicionado à pergunta # 7 para melhor com-preensão. A opção de compra de alimentos em

açúcar. Para a opção de pontuação de contagem de sintomas, o número de sintomas endossados foi somado (intervalo de 0 a 7). Para a medida dicotômica, os participantes que relataram três ou mais sintomas e comprometimento ou angústia clinicamente significativos (que é análogo aos re-quisitos de diagnóstico de dependência de subs-tâncias no DSM-IV)14 foram considerados como tendo cumprido os critérios de diagnóstico de dependência alimentar.

Os sintomas que caracterizam os critérios para o diagnóstico de dependência são: (A) tole-rância, conforme definido por: 1) necessidade de quantidades marcadamente aumentadas da subs-tância para obter intoxicação ou efeito desejado, ou 2) efeito acentuadamente reduzido com o uso continuado da mesma quantidade da substância; (B) abstinência, manifestada por: 1) síndrome ca-racterística de abstinência da substância, ou 2) quando a mesma substância (ou intimamente relacionada) é tomada para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência; ou (C) tomar a subs-tância frequentemente em quantidades maiores ou por um período maior do que o pretendido; (D) desejo persistente ou esforço mal sucedido de reduzir ou controlar o uso de substâncias; (E) dedicar muito tempo às atividades necessárias para obter ou usar a substância ou recuperar-se de seus efeitos; (F) desistir de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas por causa do uso de substâncias; e (G) continuar usando a substância com o conhecimento de que está causando ou agravando um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente.

O questionário foi aplicado simultaneamente em duas crianças por um único entrevistador. As crianças foram separadas para que não pudessem se ver e foram instruídas a não ler suas respostas em voz alta. As crianças receberam os questionários e uma caneta para marcar suas respostas. As linhas foram alternadas com fundo branco e cinza para facilitar o acompanhamento das crianças e não marcar a resposta na pergunta errada. O entre-vistador leu cada pergunta enquanto as crianças acompanhavam a leitura em seus próprios ques-tionários. A aplicação durou cerca de 15 minutos.



máquinas automáticas foi retirada, uma vez que não é comum no Brasil e nem é acessível nessa faixa socioeconômica (Tabela 1). As perguntas 12 e 13 usam o termo "doente", que em português significa presença de uma doença. Por esse moti-

vo, a palavra “doente” foi substituída pela palavra “ruim” (Tabela 1). Por fim, a pergunta nº 23 não foi compreendida por nenhum dos dez alunos e, portanto, foi necessário introduzir um exemplo para melhorar a compreensão (Tabela 1).

Figura 1. Descrição do processo de tradução transcultural do YFAS-C.




Item Versão original Versão traduzida Versão retrotraduzida

1When I start eating, I find it hard

to stop.

Quando começo a come, eu acho difícil parar

de comer.When I start eating, I find it hard to stop.

2I eat food even when I am not

hungry.Eu como mesmo quando não estou com fome. I eat even when I’m not hungry.

3I eat until my stomach hurts or

I feel sick.

Eu como até meu estômago doer ou me sentir

mal.I eat until my stomach hurts or I feel sick.

4I worry about eating too much

food.Eu me preocupo quando como demais. I worry about eating too much food.

5 I feel tired a lot because I eat

too much.Eu me sinto cansada(o) por comer demais. I feel tired for eating too much.

6 I eat food all day long. Eu como o dia inteiro. I eat all day.

7

If I can not find a food I w ant,

I will try hard to get it (ex. ask

a friend to get it for me, find a

vending machine, sneak food

when people aren’t looking).

Se eu não consigo encontrar uma comida que

eu quero, vou fazer de tudo para conseguir

(por exemplo, peço a um amigo, mãe, vizinho

pegar para mim ou saio para comprar ou pego

enquanto ninguém está vendo).

If I can’t find a food I want, I’ll do whatever it

takes to get it (for example, I ask a friend, mom,

neighboor to go get it for me or I go out to buy it or

I get it when no one is watching).

8

I eat food rather than do other

things I like (ex. play, hang out

with friends).

Eu fico comendo ao invés de fazer outras coisas

que eu gosto (por exemplo, jogar, sair com os

amigos).

I eat instead of doing other things I like (for example

play, go out with friends).

9

I eat so much that I feel bad

afterwards. I feel so bad that I

do not do things I like (ex. play,

hang out with friends).

Eu como tanto que me sinto mal depois. Sinto-

me tão mal que não faço coisas que eu gosto

(por exemplo, brincar, sair com amigos).

I eat so much that I feel sick afterwards. I feel so sick

that I don’t do things I enjoy (for example play or go

out with friends).

10

I avoid places that have a lot of

food, because I might eat too

much.

Eu evito lugares que têm muita comida, porque

eu posso comer demais.

I avoid places with too much food because I might

eat too much.

11I avoid places where I cannot eat

the food I want.

Evito lugares onde não consigo comer a comida

que eu quero.I avoid places where I can’t eat what I want.

12When I do not eat certain foods, I

feel upset or sick.

Quando eu não como certos alimentos, sinto-

me chateado ou mal.When I don’t eat certain foods I get upset or bad.

13I eat certain foods to stop from

feeling upset or sick.

Eu como certos alimentos para parar de me

sentir chateado ou mal.I eat certain foods to stop feeling upset or bad.

14

When I cut down or stop eating

certain foods I crave them a lot

more.

Quando diminuo ou paro de comer certos

alimentos, passo a querer muito mais ele.

When I restrict or stop eating certain foods, I start

wanting them even more.

15The way I eat makes me really

unhappy.A maneira como eu como me deixa infeliz. The way I eat makes me unhappy.

16

The way I eat causes me

problems. (ex. problems at

school, with my parents, with my

friends).

A maneira como eu me alimento me causa

problemas. (Ex. problemas na escola, com

meus pais, com meus amigos).

The way I feed myself cause me problems. (Example:

problems at school, with my parents, with my

friends).

Tabela 1. Avaliação da equivalência semântica e modificações feitas na versão em português do YFAS-C após consolidação da versão em português e após a retrotradução.

continua



continuação da tabela 1

17I want to cut down or stop eating

certain foods.

Eu quero reduzir ou parar de comer certos

alimentos.I want to restrict or stop eating certain foods.

18How often do you try to cut

down on certain foods?

Com que frequência você tentou reduzir certos

alimentos?

How often have you tried or do you try to restrict

certain foods?

19The way I eat has made me feel

sad, nervous, or guilty.

A maneira como eu como faz eu me sentir

triste, nervosa (o) ou culpada(o).The way I eat makes me feel sad, nervous or guilty.

20The way I eat has made me

unhealthy.

A maneira como eu me alimento tem me

deixado doente. The way I eat has made me sick.

21I eat in the same way even

though it is causing problems.

Eu continuo comendo do mesmo jeito apesar

dos problemas que me causa.

I keep eating the same way despite the problems it

causes me.

22

I need to eat more to get the

good feelings I want. (ex. feel

happy, calm, relaxed)

Eu preciso comer mais para me sentir bem. (Ex

sente-se feliz, calma e relaxada).

I need to eat more to feel good. (Example: feel

happy, calm and relaxed).

23

When I eat the same amount of

food, I do not feel good the way

I used to. (ex. feel happy, calm,

relaxed)

23. Quando eu como a mesma quantidade

de comida que comia antes, eu não me sinto

bem do jeito que costumava sentir. (Ex um

alimento que você gosta muito, você comia

uma quantidade e já ficava bem, agora precisa

comer mais pra se sentir bem).

When I eat the same amount of food I used to

eat before, I don’t feel as good as I used to. (For

example a food you like a lot, you used to eat an

amount to feel good, now you need to eat it more

to feel good).

24I try to cut down or stop eating

certain foods.

Eu tento reduzir ou parar de comer certos

alimentos.I try to restrict or stop eating certain foods.

25I am able to cut down on certain

foods.

Eu sou capaz de reduzir ou parar de comer

certos alimentos.I managed to restrict or stop eating certain foods.

O comitê científico e o pesquisador que apli-cou o questionário VP2 com o objetivo de corrigir as dificuldades de compreensão encontradas pelos alunos nas versões VP1 e VP2 elaboraram uma nova versão (VP3). A versão VP3 foi então submetida a um tradutor nativo da língua inglesa com pro-ficiência na língua portuguesa, que era ingênuo em relação ao experimento, para obter a versão de retro tradução (BT). Após a preparação do BT, o comitê científico fez a comparação do BT e da versão original em inglês. Essa nova avaliação per-mitiu confirmar que a adaptação transcultural do instrumento era equivalente gramatical e seman-ticamente à versão original em inglês (Tabela 1).

A versão original em inglês foi projetada para ser autoaplicável, enquanto que para a versão em

português do Brasil foi decidido que a melhor opção seria ler o questionário em voz alta para o aluno durante uma entrevista pessoal, porque os estudantes de baixa renda dessa faixa etária dificuldade em entender um texto escrito, apesar de ser considerado alfabetizado. O questionário foi aplicado com a leitura oral das questões e eventual esclarecimento do significado das mesmas. O ques-tionário aplicado dessa maneira levou uma média de 10 minutos para ser totalmente respondido.

Confiabilidade e validade convergentes

Para o estudo de confiabilidade e validade, o questionário YFAS-C foi aplicado no mesmo dia do EAT-26. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar a validade convergente.




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> ANÁLISE ESTATÍSTICA

Uma análise descritiva e inferencial foi rea-lizada no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21.0. Para verificar a confiabilidade da consistência inter-na para toda a escala e para os itens excluídos, foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach e o critério de Nunnally18 foi adotado: ≥ 0,70 in-dica "aceitável" e ≥ 0,80 indica "bom". Para a análise convergência do instrumento foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman com o escore de bulimia da escala EAT-26. Os testes de esfericidade de Bartlett e Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) foram realizados para avaliar a adequação da amostragem para a análise fatorial das variá-veis. Posteriormente, a análise fatorial exploratória foi realizada extraindo o componente principal com rotação Varimax. Cargas fatoriais iguais ou superiores a 0,3 foram consideradas satisfatórias19. Para todas as análises, valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

Análise descritiva e confiabilidade

O número médio de sintomas encontrados foi de 3,46 (DP = 1,90) para ambos os sexos. Para os meninos, o número médio de sintomas foi de 3,27 (DP = 1,83) e para as meninas de 3,64 (DP = 1,96); não houve diferença significativa entre os sexos. A porcentagem de dependência foi de 24% na amostra total (n = 138), onde a dependência é indicada ao marcar três ou mais sintomas que acar-retem mais dificuldade ou prejuízo clínico. Entre os estudantes dependências, 59% eram meninas e 41% meninos. A consistência interna obtida com o alfa de Cronbach indicou valores de 0,83 para toda a amostra (variando de 0,81 a 0,85 para as questões individuais) e = 0,83 e = 0,84 para meninos e meninas, respectivamente (Tabela 2).

A Tabela 2 mostra a mediana das respostas de cada item do YFAS-C, os coeficientes de correlação total do item corrigido e os alfas de Cronbach, se o item foi excluído. A mediana ficou entre as

respostas nunca (0), raramente (1) e às vezes (2). Os coeficientes de correlação corrigidos para cada item estavam em torno do valor de critério de 0,30, exceto os itens 17 ("Quero reduzir ou parar de co-mer certos alimentos"), 18 ("Com que frequência você tentou reduzir determinados alimentos?") e 25 (“Eu sou capaz de reduzir ou parar de comer certos alimentos"), que apresentaram coeficientes de correlação mais baixos. Esses três itens per-tencem ao mesmo grupo de sintomas, descrito como "desejo persistente ou um esforço infrutífero para reduzir ou controlar o uso de substâncias". Quando esses três itens foram removidos, o valor de alfa de Cronbach permaneceu semelhante à análise geral de todos os outros itens. A remoção específica do item 18 aumentou o valor do alfa de Cronbach para 0,85.

Análise fatorial

A análise fatorial exploratória (Tabela 3) foi realizada com 21 itens dos 25 itens da escala. As seguintes perguntas não foram pontuadas, mas foram niveladoras das perguntas: # 19, # 20 e # 24. O teste de esfericidade de Bartlett foi alta-mente significativo (valor = 715,56, p <0,001) e o Kaiser-Meyer-Olkin teste (KMO) mostrou um valor de 0,79, indicando também que a matriz de correlação foi adequada para a análise fatorial. A primeira coluna da tabela 3 apresentou a carga fatorial de cada item considerando um modelo de fator único (estrutura de 1 fator). Os itens 17, 18, 21, 23 e 25 apresentaram carga fatorial inferior ao valor do critério de 0,30. Quando esses itens foram excluídos, o valor do alfa de Cronbach aumentou.

A análise fatorial sem um número fixo de fatores gerou uma solução de sete dimensões, como no artigo original; no entanto, o exame de screeplot (Figura 2) e a interpretabilidade dos fatores indicaram que uma solução de dois fato-res seria uma estrutura adequada para explicar os dados (Tabela 3, colunas 2 e 3). O primeiro fator compreendeu 25,55% da variância com um valor próprio de 5,37. Esse fator abrange todos os sete sintomas que descrevem a dependência alimentar (18 perguntas) e teve boa consistência interna, com um valor alfa de Cronbach de 0,85.



O segundo fator foi composto por 4 itens dos sintomas A e D e apresentou 7,45% da variância, um autovalor de 1,57 e um alfa de Cronbach de

0,23, indicando baixo nível de consistência interna, provavelmente devido ao baixo número de itens.

Figura 2. Scree plot da análise fatorial exploratória para cada componente da extração.

Tabela 2. YFAS - Mediana das crianças (M) das respostas a itens individuais, correlação item-total e consistência interna (alfa de Cronbach) se o item for excluído.

Item M

Correlação

item-total

corrigida

Alfa de Cronbach

se o item for

excluído

1) When I start eating, I �ind it hard to stop. (Quando começo a comer, eu acho di�ícil parar de comer.) 2 0,42 0,82

2) I eat food even when I am not hungry. (Eu como mesmo quando não estou com fome.) 1 0,39 0,82

3) I eat until my stomach hurts or I feel sick. (Eu como até meu estômago doer ou me sentir mal.) 0 0,34 0,82

4) I worry about eating too much food. (Eu me preocupo quando como demais.) 1 0,36 0,82

5) I feel tired a lot because I eat too much. (Eu me sinto cansada(o) por comer demais.) 1 0,42 0,82

6) I eat food all day long. (Eu como o dia inteiro.) 2 0,51 0,81

7) If I can not �ind a food I want, I will try hard to get it (ex. ask a friend to get it for me, �ind a vending machine,

sneak food when people aren’t looking). (Se eu não consigo encontrar uma comida que eu quero, vou fazer de

tudo para conseguir (por exemplo, peço a um amigo, mãe, vizinho pegar para mim ou saio para comprar ou pego

enquanto ninguém está vendo).

2 0,52 0,81

8) I eat food rather than do other things I like (ex. play, hang out with friends). (Eu �ico comendo ao invés de fazer

outras coisas que eu gosto (por exemplo, jogar, sair com os amigos).)1 0,5 0,81

continua





9) I eat so much that I feel bad afterwards. I feel so bad that I do not do things I like (ex. play, hang out with

friends). (Eu como tanto que me sinto mal depois. Sinto-me tão mal que não faço coisas que eu gosto (por

exemplo, brincar, sair com amigos).

1 0,57 0,81

10) I avoid places that have a lot of food, because I might eat too much. (Eu evito lugares que têm muita comida,

porque eu posso comer demais.)1 0,46 0,82

11) I avoid places where I cannot eat the food I want. (Evito lugares onde não consigo comer a comida que eu

quero.)0 0,5 0,81

12) When I do not eat certain foods, I feel upset or sick. (Quando eu não como certos alimentos, sinto-me

chateado ou mal.)1 0,46 0,82

13) I eat certain foods to stop from feeling upset or sick. (Eu como certos alimentos para parar de me sentir

chateado ou mal.)1 0,43 0,82

14) When I cut down or stop eating certain foods I crave them a lot more. (Quando diminuo ou paro de comer

certos alimentos, passo a querer muito mais ele.)2 0,59 0,81

15) The way I eat makes me really unhappy. (A maneira como eu como me deixa infeliz.) 0 0,55 0,81

16) The way I eat causes me problems. (ex. problems at school, with my parents, with my friends). (A maneira

como eu me alimento me causa problemas. (Ex. problemas na escola, com meus pais, com meus amigos).1 0,57 0,81

17) I want to cut down or stop eating certain foods. (Eu quero reduzir ou parar de comer certos alimentos.) 1 0,08 0,83

18)How often do you try to cut down on certain foods? (Com que frequência você tentou reduzir certos

alimentos?)2 -0,4 0,85

19) The way I eat has made me feel sad, nervous, or guilty. (A maneira como eu como faz eu me sentir triste,

nervosa (o) ou culpada(o).- - -

20)The way I eat has made me unhealthy. (A maneira como eu me alimento tem me deixado doente. ) - - -

21) I eat in the same way even though it is causing problems. (Eu continuo comendo do mesmo jeito apesar dos

problemas que me causa.)0 0,21 0,83

22) I need to eat more to get the good feelings I want. (ex. feel happy, calm, relaxed) (Eu preciso comer mais para

me sentir bem. (Ex sente-se feliz, calma e relaxada).0 0,28 0,82

23) When I eat the same amount of food, I do not feel good the way I used to. (ex. feel happy, calm, relaxed)

(Quando eu como a mesma quantidade de comida que comia antes, eu não me sinto bem do jeito que costumava

sentir. (Ex um alimento que você gosta muito, você comia uma quantidade e já �icava bem, agora precisa comer

mais pra se sentir bem).

1 0,27 0,82

24) I try to cut down or stop eating certain foods. (Eu tento reduzir ou parar de comer certos alimentos.) - - -

25) I am able to cut down on certain foods. (Eu sou capaz de reduzir ou parar de comer certos alimentos.) 1 -0,4 0,83

Tabela 3. Análise fatorial com rotação varimax com fator 1 e 2 da versão em português da YFAS-C.

Estrutura de 1 fator Estrutura de 2 fatores

Sintomas e itens Carga de 1 fator Carga de 1 fator Carga de 2 fatores

Sintoma A: Tolerância

Item 22 0,39 0,38ᵃ -0,40

Item 23 0,29 0,29 0,48ᵇ

continua



Sintoma B: Abstinência

Item 12 0,53 0,54ᵃ 0,30

Item 13 0,54 0,54ᵃ 0,22

Item 14 0,69 0,68ᵃ -0,19

Sintoma C: Tomar a substância frequentemente em

quantidades maiores ou durante um período mais longo do

que o pretendido.

Item 1 0,51 0,50ᵃ -0,18

Item 2 0,45 0,45ᵃ -0,12

Item 3 0,41 0,40ᵃ -0,23

Sintoma D: Desejo persistente ou esforço mal sucedido de

reduzir ou controlar o uso de substâncias.

Item 4 0,46 0,46ᵃ -0,28

Item 17 0,02 0,02 0,36ᵇ

Item 18 -0,07 - 0,06 0,59ᵇ

Item 25 -0,11 - 0,10 0,59ᵇ

Sintoma E: Passa muito tempo nas atividades necessárias

para obter ou usar a substância ou recuperar-se de seus

efeitos

Item 5 0,52 0,52ᵃ -0,10

Item 6 0,58 0,58ᵃ -0,73

Item 7 0,62 0,61ᵃ -0,20

Sintoma F: Desistir de atividades sociais, ocupacionais ou

recreativas por causa do uso de substâncias.

Item 8 0,57 0,57ᵃ 0,12

Item 9 0,67 0,67ᵃ 0,15

Item 10 0,52 0,53ᵃ 0,18

Item 11 0,60 0,60ᵃ 0,01

Sintoma G: A continuação do uso da substância com o

conhecimento de que está causando ou exacerbando um

problema físico ou psicológico persistente ou recorrente.

Item 21 0,26 0,26ᵃ -0,03

Prejuízo clínico

Item 15 0,65 0,65ᵃ -0,01

Item 16 0,65 0,65ᵃ 0,22

ᵃ Itens associados ao fator 1 da estrutura de dois fatores

ᵇ Itens associados ao fator 2 da estrutura de dois fatores





VALIDADE DO CONSTRUTO

O coeficiente de correlação de Spearman entre o escore dicotômico de dependência ali-mentar do questionário YFAS-C e a bulimia obtido pela escala EAT-26 foi de r = 0,212 p = 0,013. A correlação entre dependência alimentar e escore de anorexia foi r = 0,131 (p = 0,129) e alimento (anormalidade normal x) variou de r = 0,162 (p = 0,059).

DISCUSSÃO

Este estudo é o primeiro a validar a versão brasileira do YFAS para crianças e estabelecer sua confiabilidade e validade de constructo em uma amostra de crianças de baixa renda. Para isso, foi realizada validação transcultural, análise de con-fiabilidade interna e análise fatorial exploratória.

Um dos componentes centrais da teoria da dependência alimentar é o potencial viciante de certos alimentos20,21, principalmente de alimentos altamente processados que apresentam altas taxas de adição de açúcar e gordura22 que propiciam consumo descontrolado. Como consequência, os indivíduos dependentes teriam dificuldade em re-gular as emoções, a impulsividade, a disfunção da recompensa e a sinalização alterada da dopamina, semelhante a pessoas com transtornos por uso de substâncias8. YFAS-C mapeia os sintomas de de-pendência em comida como desejo e abstinência e não apenas compulsão alimentar periódica, como ocorre em outros instrumentos validados para o idioma português. Portanto, a possibilidade de usar esse instrumento entre crianças de língua portuguesa representa uma ferramenta importante para identificar alimentos viciantes em locais onde a obesidade está aumentando bastante.

Estudos sobre dependência alimentar me-didos pela YFAS, sugeriram que este instrumento pode detectar um subtipo mais grave de compul-são periódica22,23. Portanto, a análise de validade de construto do YFAS-C foi realizada com as medidas de compulsão alimentar (bulimia score) do EAT-26 para essa faixa etária e apresentou altos valores

de correlação, cujo resultado é consistente com o artigo original4. Além disso, para reforçar a vali-dade do construto, não houve correlação positiva com os escores alimentares e atitudes de controle oral do EAT-26, o que era esperado, uma vez que o principal resultado dessas duas dimensões é a tendência do indivíduo em desenvolver anorexia.

A versão brasileira do YFAS-C apresentou um alto valor de confiabilidade interna, próximo ao valor encontrado na versão original4. Dessa for-ma, pode-se afirmar que o instrumento brasileiro preservou a coerência e a integração dos itens que o compunham.

Na versão original da escala YFAS-C, os au-tores realizaram a análise fatorial com um único fator. No entanto, ao realizar a análise fatorial ex-ploratória por meio da extração do componente principal com rotação varimax, fomos confronta-dos com a indicação pelo screeplot de que o melhor modelo para explicar a versão em português seria um modelo de dois fatores. Portanto, decidimos comparar os dois modelos para investigar qual se encaixaria melhor na nova versão em português.

No modelo de fator único, cinco itens (17, 18, 21, 23 e 25) apresentaram baixo coeficiente de correlação, de acordo com o ponto de corte suge-rido por Kline19. Os itens 17, 18 e 25, juntamente com o item 4, compõem o sintoma D ("Existe um desejo persistente ou um esforço malsucedido de reduzir ou controlar o uso de substâncias"). Se os três itens que apresentavam baixos coeficientes de correlação fossem excluídos, conforme suge-rido pela análise, o item 4 poderia representar o sintoma D sem perder a validade do instrumento, por apresentar um bom coeficiente de correlação.

O item 21, que por si só representa o sin-toma G ("Continuar o uso da substância com o conhecimento de que está causando ou agravar o problema físico ou psicológico persistente ou recorrente"), apresentou uma correlação de baixo coeficiente, o que significa que o sintoma pode não estar bem representado pelo item. De acor-do com o modelo de fator único, a solução ideal seria a retirada desse sintoma. A remoção de um sintoma do instrumento o tornaria diferente do proposto na versão original em inglês e perderia

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a validade do diagnóstico, uma vez que os sinto-mas representam os critérios de diagnóstico para dependência de acordo com o DSM-IV.

A análise fatorial com a solução de dois fatores apresentou-se como uma estrutura bastante ade-quada para explicar os resultados. Nesse modelo, o item 21 apresentou baixo coeficiente de correlação, mas com uma carga fatorial melhor do que quando utilizado o modelo de fator único e mais próximo do valor de referência de 0,30. Esse baixo valor não foi atribuído a problemas de tradução, pois foi feito estritamente para garantir a equivalência entre os idiomas e, portanto, pode ser possível que houvesse dificuldade de entendimento para essa faixa etária e classe socioeconômica.

Por fim, os dois modelos de análise fatorial apontam para o mesmo resultado e sugerem a exclusão de alguns itens com baixo coeficiente de correlação. No entanto, optamos por não excluir nenhum item. A análise fatorial indica quanto um item explica a variável ou dimensão e busca reduzir os itens do instrumento, portanto, itens com o menor coeficiente de correlação de 0,30 são sugestivos de exclusão. No entanto, o objetivo do nosso estudo não foi reconstruir o instrumento, mas validá-lo para uso no Brasil e nos oito países de língua portuguesa (250 milhões de pessoas).

Os altos fatores de carga evidenciados na aná-

lise fatorial para os critérios dicotômicos sustentam o uso dos critérios do DSM-IV para dependência de substâncias nas áreas de comportamento ali-mentar e dependência alimentar. Nossos resultados suportam a confiabilidade adequada do conceito de dependência alimentar, conforme avaliado pelos critérios de dependência do DSM-IV. Em nosso estudo, encontramos uma taxa de prevalência de dependência alimentar menor do que um es-tudo americano, com uma prevalência de 38%, realizado em uma amostra clínica com crianças e adolescentes com excesso de peso7.

Embora o presente estudo apresente uma ferramenta importante para a prevenção e trata-mento da obesidade infantil, existem limitações a serem consideradas. Primeiramente, o estudo foi realizado com uma amostra composta apenas por estudantes de baixa renda e, portanto, de escolas públicas onde o ensino é mais precário e a compreensão dos itens mais difícil. Outra limitação foi a falta de outros instrumentos para detectar distúrbios de desejo ou abstinência, permitindo uma comparação mais ampla do que o EAT-26.

Esperamos que a atual validação da escala YFAS-C permita mais pesquisas entre a população mundial de língua portuguesa, além de aumentar o conhecimento sobre dependência alimentar.

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Andrea Rocha Filgueiras Tradução, adaptação e validação ... · posto por 10 crianças de uma escola pública com idades entre 9 e 11 anos e com excesso de peso corporal (Índice