ANDREA VIEIRA - Livros Grátislivros01.livrosgratis.com.br/cp089999.pdf · “O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, ... aumento relativo de citocinas pró-inflamatórias

ANDREA VIEIRA

ANÁLISE DE BIOMARCADORES NA DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINAL.

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para obtenção do título de Doutor em

medicina

SÃO PAULO

2008

Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

ANDREA VIEIRA

ANÁLISE DE BIOMARCADORES NA DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINAL.

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para obtenção do título de Doutor em

Medicina

Área de Concentração: Cirurgia Geral

Orientador: Prof. Dr. Chia Bin Fang

SÃO PAULO

2008

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Vieira, Andrea

Análise de biomarcadores na doença inflamatória intestinal./ Andrea Vieira. São Paulo, 2008.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Chia Bin Fang 1. Marcadores biológicos/análise 2. Enteropatias inflamatórias 3.

Inflamação 4. Lactoferrina

BC-FCMSCSP/12-2008

Dedicatória

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Marcos Paulo, que sempre

me apoiou, incentivou, estimulou nos momentos de

dificuldade e desânimo, e soube compreender a

minha angústia, dificuldades e ausência nesta

longa caminhada.

Aos meus pais Manuel e Olinda, que me

deram a vida, oportunidades para que eu

realizasse a minha profissão, ensinamentos de fé e

todo o apoio nos momentos necessários

Às minhas irmãs Rosana e Silvia, pois sei

de toda a torcida por minha felicidade e pelo

sacrifício de convívio que a profissão nos impõe.

Aos doentes portadores de DII, maior razão

deste estudo, pois espero que os frutos desta tese

originem uma contribuição, mesmo pequena, para

esta enfermidade.

Citação

“O valor das coisas não está no tempo em que elas duram,

mas na intensidade com que elas acontecem. Por isso

existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e

pessoas incomparáveis”.

Fernando Pessoa

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Chia Bin Fang, pela praticidade, dedicação e seriedade demonstradas

na elaboração desta tese. Reconheço o privilégio de ter sido orientada por um

profissional cuja sabedoria é respeitada e admirada no meio acadêmico.

Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, pela confiança depositada em mim, pela

presença constante e pela dedicação inigualável na minha formação. Durante esses

anos de convívio, além de conhecimento, ganhei um grande amigo. Seu êxito e

sucesso na carreira e na vida pessoal são reflexos de seu empenho, dedicação e

apoio à família, amigos e alunos. Aprendi muito e continuo aprendendo, a cada dia,

com seus princípios e ensinamentos e buscarei transmiti-los da mesma forma a

todos os alunos e amigos. Muito obrigado.

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, berço da tradicional

escola médica, abrigo de todos os enfermos que a procuram, pela calorosa acolhida.

Ao Prof. Dr. Valdir Golim, a quem respeito pela seriedade e determinação em

realizar suas funções, pela orientação e presença constantes.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Lima, pelos ensinamentos, senso crítico e perseverança

em todas as lutas passadas no Departamento de Medicina.

Ao Prof. Dr Wilmar Artur Klug, pelo importante incentivo na realização deste

trabalho.

Agradecimentos

Ao Prof Dr Peretz Capelhuchnik, pelos ensinamentos e agradável convívio.

Ao Prof Dr Sender Jankiel Miszputen, pelas valiosas sugestões, dedicação e apoio

demonstrados na aula de qualificação.

Ao Prof Dr Adérson Omar Moura Cintra Damião, pela amizade, incentivo nas

diversas etapas deste trabalho.

Ao Prof Dr Seiji Nakakubo, pela constante e imprescindível colaboração para a

realização dos exames endoscópicos.

Ao Prof Dr Carlos Chiattone, pelo incentivo e grande ajuda na realização dos

exames sorológicos.

Ao Dr Flávio Steinwurz, pelas orientações, apoio, incentivo, motivação na realização

desta pesquisa.

Aos amigos Lucio Rossini e Wagner Valentim, pela competência e presteza na

realização das enteroscopias.

Ao amigo Paulo Candelária, pela colaboração na realização das colonoscopias.

A colega Sheila, pela grande contribuição na realização dos exames diagnósticos.

Agradecimentos

Aos amigos Paulo e Perla, pelo companheirismo e oportunidade de convívio diário.

Aos funcionários Luzia e Marcos, pela inestimável colaboração na realização dos

testes fecais.

A Dra Maria de Fátima, pelos ensinamentos e pela grande ajuda na criteriosa análise

dos exames histopatológicos.

A todos os residentes da Gastroenterologia, pelo apoio, confiança e credibilidade.

À Daniela Rolim e a toda a equipe da Pós-Graduação, pela disponibilidade

constante em ajudar, por sua orientação e compreensão.

À Flávia Dib Augusto e Renata dos Santos, pela gentileza, apoio, auxílio e

colaboração em detalhes imprescindíveis para a concretização deste trabalho.

À Sadia H Mustafá, Sueli e demais funcionários da Biblioteca da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela paciência e atenção no auxílio

à pesquisa e revisão bibliográfica.

Ao Sr. Euro de Barros Couto Júnior, pela consultoria a análise estatística.

A todos aqueles que, de alguma forma contribuíram para a elaboração deste

trabalho.

Abreviaturas e Símbolos

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

Asca Anticorpo anti Sacaromiyces cerevisiae

CDAI Índice de atividade da Doença de Crohn

CDEIS Índice de gravidade endoscópica da Doença de Crohn

DC Doença de Crohn

DII Doença Inflamatória Intestinal

HLA Antígeno Leucocitário Humano

MMDAI Índice modificado de atividade da doença da clínica Mayo

p-Anca Anticorpo anti citoplasma de neutrófilo perinuclear

PCR Proteína C reativa

PDAI Índice da atividade da Doença Perianal

RCUI Retocolite Ulcerativa Inespecífica

TNF Fator de necrose tumoral

VHS Velocidade de Hemossedimentação

VPN Valor preditivo negativo

VPP Valor preditivo positivo

Sumario

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 01

2. OBJETIVOS ................................................................................................... 16

3. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................................. 18

3.1. Pacientes ......................................................................................... 19

3.1.1. Critérios de inclusão ........................................................... 19

3.1.2. Critérios de exclusão .......................................................... 19

3.2. Métodos ........................................................................................... 21

3.2.1. Seleção dos pacientes .............................................. 21

3.2.2. Aplicação dos testes fecais ................................................ 23

3.2.3. Realização dos exames endoscópicos .............................. 25

3.2.4. Avaliação histológica .......................................................... 27

3.2.5. Análise estatística ............................................................... 28

4. RESULTADOS .............................................................................................. 30

4.1. Comparação dos índices de atividade clínica (CDAI), endoscópico

(CDEIS), clínico-endoscópico (MMDAI) e avaliação histológica...... 32

4.2. Comparação da análise laboratorial e avaliação histológica .... 34

4.2.1. Testes sanguíneos ............................................................. 34

4.2.2. Testes fecais ...................................................................... 35

4.3. Avaliação da correlação dos marcadores fecais e índices clínico-

endoscópicos em pacientes com inflamação .......................................... 38

4.3.1. Grupo A .............................................................................. 38

4.3.2. Grupo B .............................................................................. 40

4.4. Avaliação da correlação dos marcadores fecais e testes

sanguíneos (PCR) ................................................................................... 41

4.5. Avaliação da correlação dos marcadores fecais entre si ................. 41

4.6. Avaliação da correlação de todos os parâmetros entre os grupos 42

5. DISCUSSÃO .................................................................................................. 43

6. CONCLUSÕES .............................................................................................. 55

7. ANEXOS ........................................................................................................ 57

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 61

FONTES CONSULTADAS............................................................................. 71

RESUMO............................................................................................. .......... 73

ABSTRACT.................................................................................................... 75

LISTAS E APÊNDICES.................................................................................. 77

1

1. Introdução

Introdução

2

Ainda que várias doenças intestinais possam ter sua origem em processos

inflamatórios, a denominação de “doença inflamatória intestinal” ficou restrita a duas

entidades inespecíficas, representadas pela doença de Crohn (DC) e pela retocolite

ulcerativa inespecífica (RCUI) (Miszputen, 2007). São condições crônicas,

idiopáticas, marcadas por episódios recorrentes de inflamação no trato

gastrointestinal, intercalados por períodos de acalmia. (Tibble et al, 2000; Carty,

Rampton, 2003; Konikoff, Denson, 2006). Consideram-se como enfermidades

heterogêneas com variedade de apresentações e manifestações clínicas (Silverberg

et al, 2005).

A localização anatômica e o grau de inflamação determinam os sintomas

predominantes destas afecções que podem incluir dor abdominal, diarréia e

sangramento retal (Kane et al, 2003).

Freqüentemente lesões em regiões como pele, olhos, articulações, pulmão,

genitália, fígado, que geram variados sintomas, também são descritas nestas

afecções (Kotze, 2004).

Retocolite ulcerativa é uma doença da mucosa que afeta o cólon, iniciando-se

distalmente pelo reto, podendo-se estender até o ceco. A doença de Crohn afeta

qualquer parte do tubo digestório, da boca ao ânus, e é mais comum no intestino

delgado distal e/ou cólon e reto. Nesta doença há áreas doentes intercaladas por

áreas sadias. A inflamação é transmural, pode acometer todas as camadas do

intestino, e ser caracterizada pela presença do granuloma epitelióide não caseoso

(Goldman, 1994; Jenkins et al, 1997).

A Doença Inflamatória Intestinal afeta indivíduos de diversas partes do

mundo. As taxas de incidência e prevalência da RCUI variam de 3 a 15:100,000

habitantes e 50 a 80:100,000 habitantes, respectivamente. Para a doença de Crohn

Introdução

3

a incidência na Noruega e nos Estados Unidos é similar, variando de 6 a

7,1:100,000 habitantes, tem aumentado no mundo, provavelmente, também no

Brasil, embora não existam estudos epidemiológicos concretos entre nós (Souza et

al, 2002; Loftus Jr, 2004; Zaltman C,2007).

A variação global norte-sul da incidência da Doença Inflamatória Intestinal tem

sido bem observada nos EUA, Noruega e Canadá (Green et al, 2006). Estudo

realizado com 2201 pacientes com idade entre 15 e 64 anos, selecionados de oito

centros ao norte e 12 ao sul dos Alpes demonstrou que a média da incidência nos

centros ao norte foi 40% maior na RCUI e 80% na DC, do que aquelas observadas

nos centros ao sul (Binter, 2004).

A diferenciação entre incidência e prevalência, de acordo com a base étnica,

localização urbana e rural da população, também é descrita. Estudos

epidemiológicos têm consistentemente documentado maior incidência da Doença

Inflamatória Intestinal na população dos judeus ashkenasi do que na população não

judaica (Yang et al, 2001; Basu et al, 2005). Altas incidências de RCUI e DC têm

sido mais identificadas na população urbana do que na população rural nos Estados

Unidos (Sonnenberg et al, 1991), Suécia (Ekbom et al, 1991) e Escócia (Sinclair et

al, 1983).

A patofisiologia da Doença Inflamatória Intestinal é pobremente entendida,

mas mecanismos como resposta imunológica anormal à flora entérica normal

(Duchmann et al, 1997), ou a componentes dietéticos (Reif et al, 1997), ou mesmo

uma resposta imunológica anormal a patógenos específicos (Cahill et al, 1997) são

citados. Muitos artigos têm focado interações entre células imunocompetentes da

mucosa (MacDermott,1996), susceptibilidade genética do hospedeiro e fatores

ambientais, incluindo a microflora intestinal (Duchmann et al,1997) e fatores

Introdução

4

dietéticos (Reif et al,1997). A Doença Inflamatória Intestinal ativa é associada a

aumento relativo de citocinas pró-inflamatórias como fator de necrose tumoral alfa

(TNF-alfa) (Armstrong et al, 1997; Van Hogezand, Verspaget, 1997) e interleucina 1

beta (IL1-beta) (Cominelli, Pizarro,1996; Van Hogezand, Verspaget,1997), ou

deficiências relativas de citocinas antiinflamatórias como interleucina 10 (Schreiber

et al, 1995; Tagore et al,1999).

É difícil entender a importância dos fatores ambientais no surgimento e na

progressão da DC e da RCUI. Esta possível associação é suportada pelo aumento

da incidência da DC no mundo desenvolvido, nos últimos 50 anos, e o reconhecido

aumento da prevalência com a progressão da industrialização, nos países menos

desenvolvidos. Mudanças ambientais como melhora da higiene, consumo de

alimentos estéreis, não fermentados, vacinação e idade da primeira exposição a

patógenos intestinais podem afetar o desenvolvimento do sistema imune da mucosa,

da microbiota entérica ou ambos. Outros fatores como tabagismo, uso de

antiinflamatórios, stress e apendicectomia também são descritos como envolvidos na

patogênese da Doença Inflamatória Intestinal (Ardizzone, Bianchi Porro,2002).

O antecedente de tabagismo é um fator repetidamente associado com a DC,

relacionando-se a maiores taxas de recorrência da doença após resposta a terapia

clínica/cirúrgica, e a maior gravidade da doença (Bernstein et al, 2006). O tabagismo

tem demonstrado que afeta a imunidade celular e humoral, reduz a motilidade

colônica e aumenta a produção de muco colônico. (Ardizzone, Bianchi Porro, 2002).

Para os pacientes com RCUI, o consumo de cigarro parece funcionar como fator de

proteção no curso da doença. (Bernstein et al, 2006). O consumo dos

antiinflamatórios bem como o stress parecem relacionados à recidiva da doença

(Bitton et al, 2003). A apendicectomia, especialmente em pacientes cuja cirurgia foi

Introdução

5

realizada antes dos 20 anos de idade, é considerada como fator de proteção para

RCUI (Bernstein et al, 2006).

Há forte evidência da influência genética em ambas as desordens (Buning et

al, 2006). Nas últimas décadas identificaram-se alterações genéticas associadas à

DC e à RCUI. A primeira mutação associada à DC foi identificada na região do

cromossomo 16 (IBD 1) com CARD15/NOD2 que é encontrada em

aproximadamente 30% dos pacientes (Hugot et al, 2001; Ogura et al, 2001).

CARD15/NOD2 age como receptor intracelular nos monócitos, para componentes

bacterianos, o que desencadeia a ativação do fator nuclear kappa B (NF kappa B) e

leva à subseqüente ativação da resposta inflamatória. A mutação do CARD 15 pode

promover a distinção de subtipos clínicos da DC com envolvimento ileal (Ahmad et

al, 2002; Cuthbert et al, 2002; Hampe et al, 2002; Vermeire et al, 2002), doença

fibroestenosante (Abreu et al, 2002), ou início precoce da doença (Vermeire et al,

2002). Estudos recentes sugerem alterações genéticas no gene DLG5 associadas à

Doença Inflamatória Intestinal (Stoll et al, 2004).

Apesar de menos evidente que na DC, a base genética está presente na

RCUI. Uma forte associação pode existir entre os genes da região do antígeno

leucocitário humano (HLA), incluindo a regulação da reposta imunológica. Apesar

dos efeitos obscuros da origem étnica e a heterogenicidade da doença, esta forte

associação nos pacientes com RCUI extensa, positiva com DR2 (em particular

DRB1 1502 subtipo) e negativa com DR4 e DRw6, tem sido relatada (Ardizzone,

Bianchi Porro, 2002). Entretanto as taxas de concordância entre gêmeos

monozigóticos têm reduzida penetrância, o que sugere outros fatores relacionados à

gênese da RCUI além da genética (Bernstein et al, 2006).

Introdução

6

Continua em debate o fato de espécies microbianas estarem relacionadas à

gênese da Doença Inflamatória Intestinal. Neste contexto a participação do

Mycobacterium avium paratuberculosis como possível agente etiológico prossegue

controverso (Fiocchi, 1998; Shanahan, 2001; Ardizzone, Bianchi Porro, 2002;).

O reconhecimento da Doença Inflamatória Intestinal torna-se difícil para os

médicos quando a apresentação clínica é ambígua. Geralmente o diagnóstico desta

afecção é baseado em sintomas, exames clínicos, e nos indispensáveis exames

endoscópicos, radiográficos e anatomopatológicos (Dubinsky, Seidman, 2000;

Poullis et al, 2002; Beaven, Abreu, 2004).

Tem-se dado importância a marcadores sorológicos para o diagnóstico da

Doença Inflamatória Intestinal. Entre eles destacam-se o p-Anca e o Asca. O p-Anca

é anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear, identificado nos pacientes com

RCUI em 1990. É produzido pelas células E da mucosa intestinal e pode refletir uma

resposta local a antígenos (Sugi et al, 1999; Beaven, Abreu, 2004). Apesar de

estarem presentes em alguns pacientes com DC, títulos altos são específicos para a

RCUI. Em um estudo, o p-Anca foi encontrado em 57% dos pacientes com RCUI e

em 13% dos pacientes com DC. Este resultado sugere que o p-Anca possa estar

relacionado com síndromes de sobreposição ou colite indeterminada (Ruemmele et

al, 1998).

Asca é anticorpo anti Saccharomyces cerevisiae. É encontrado em 50% a

70% dos pacientes com DC e em 6% a 14% daqueles com RCUI. Ruemmele e seus

colaboradores (1998) também escreveram dados em relação ao Asca, que foi

detectado em 55% dos pacientes com DC, comparado a 5 % na RCUI, ou em

pacientes sem Doença Inflamatória. Neste estudo a positividade do Asca (IgA e IgG)

teve um valor preditivo de 100%. Nenhuma correlação significante foi observada

Introdução

7

entre a presença de Asca ou p-Anca e a localização da doença, duração, atividade,

complicação e resposta terapêutica. Verificou-se, entretanto, que títulos de p-Anca

se mantêm elevados em pacientes com RCUI após colectomia, fato que não ocorre

com o Asca após ressecção intestinal em pacientes com DC. Os autores concluem

que a combinação destes marcadores é útil para confirmar o diagnóstico da Doença

Inflamatória Intestinal e diferenciar DC de RCUI.

Outros estudos apontaram que Asca positivo e p-Anca negativo relacionam-

se em 80% com DC, enquanto Asca negativo e p-Anca positivo relacionam-se em

63% com RCUI. Porém o valor preditivo negativo limitou o uso destes marcadores

para diagnóstico entre RCUI e DC, ou outras afecções como isquemia, colite pós-

radiação, doença diverticular dos cólons, etc (Gupta et al, 2005).

Obtido o controle clínico-sintomático da doença (remissão), passa-se à fase

de manutenção terapêutica, que objetiva manter o doente livre de sintomas e com

aceitável qualidade de vida. Lamentavelmente, mesmo sob terapêutica de

manutenção, ambas as doenças caracterizam-se por períodos de recaída devido à

recrudescência do processo inflamatório (Biancone et al, 2002).

Assim, determinar o grau de atividade inflamatória é de grande importância

para monitorar a evolução clínica e ajustar a terapia (Naber, de Jong, 2003). Os

sintomas dos pacientes podem ser indicativos de inflamação e de atividade da

doença, mas são subjetivos e, muitas vezes, influenciados por outros fatores não

inflamatórios da doença, como estenose por cicatrização e fibrose, má absorção de

sais biliares, ou de micro ou macronutrientes (Konikoff, Denson,2006).

Portanto, na busca pela certeza da quantificação do grau de atividade

inflamatória, o que não é fácil alcançar, gastroenterologistas utilizam uma

Introdução

8

combinação de sinais, sintomas e parâmetros laboratoriais para tentar estabelecer

quão ativa é a inflamação (Poullis et al, 2002).

Há vários índices para avaliação da atividade da doença que diferem por

serem predominantemente mais subjetivos (clínicos), mais objetivos (endoscópico-

histológicos) ou pela combinação de ambos (Sostegni et al, 2003; D’Haens et al,

2007).

Para a DC, Best e seus colaboradores (1976) (1979) desenvolveram o índice

CDAI (do inglês Crohn’ s disease activity index) com inclusão de oito de 18 variáveis

analisadas após uma regressão multivariada.

O CDAI é o índice mais utilizado. O resultado varia de 0 a 600 pontos. Valor

até 150 pontos é associado com remissão clínica. De 150 a 219, doença ativa leve;

220 a 450, moderada; e acima de 450, grave. Na maioria dos estudos publicados a

ocorrência da remissão é definida pela queda do valor do CDAI para menos de 150

pontos, enquanto uma queda entre 70 a 100 pontos define que está havendo

resposta clínica. Há algumas limitações para o emprego deste índice, por exemplo,

as variações subjetivas entre observadores, como a impressão do estado geral, a

quantificação da dor abdominal, além de informações calculadas em sintomas que

ocorreram nos últimos sete dias. Não é um teste preciso para pacientes portadores

de fístulas, estenoses ou cirurgias prévias (Sostegni et al, 2003), por isso alguns

autores consideram o CDAI um índice complexo e difícil aplicar na prática clínica

diária (Naber, de Jong, 2003).

Outros índices são descritos para a DC como Harvey-Bradshaw (Harvey,

Bradshaw,1980), que é simples de ser aplicado e inclue cinco variáveis, porém

alguns pesquisadores afirmam que este índice pode apresentar algumas

desvantagens pela sua simplicidade (Naber, de Jong, 2003). O índice de Van Hees

Introdução

9

(Van Hees et al, 1980) é baseado parcialmente nos sintomas do paciente, achados

laboratoriais e exame clínico, sendo mais utilizado em ensaios clínicos. O grande

problema da maioria dos índices é a utilização de parâmetros subjetivos (Casellas et

al, 2004).

Para a doença do tipo fistulosa, em 1995, Irvine e colaboradores relataram o

índice de atividade para a doença perianal (PDAI, do inglês perianal disease activity

index) que avalia cinco critérios como: exoneração intestinal, dor, restrição a

atividade sexual, tipo de doença perianal, grau de enduração. Nem todas as fístulas

são perianais, portanto este índice também é questionado (Naber, de Jong, 2003).

Alguns índices de avaliação de atividade da DC são demonstrados na tabela 1.

TABELA 1. Índices de atividade da DC

CDAI Harvey-Bradshaw Van Hees

Dor abdominal X X

Hábitos intestinais X X X

Complicações X X X

Massa palpável X X X

Peso corporal X

Nível de hemoglobina X

Estado geral X X

Fármacos anti-diarréicos

X

IMC X

Temperatura X

Albumina sérica X

VHS X

Sexo X

Ressecções intestinais X

FONTE: Naber AH, de Jong DJ. Assessment of disease activity in inflammatory bowel disease; relevance for clinical trials. Neth J med. 2003; 61:105-10

Introdução

10

Índices também são descritos para avaliar a atividade endoscópica da

doença. O mais comumente aplicado e validado para a DC é o índice de gravidade

endoscópica da Doença de Crohn (CDEIS, do inglês Crohn’ s disease endoscopic

index score). Este índice foi desenvolvido em 1989 pelo Grupo Francês de Estudo

Terapêutico das Afecções Inflamatórias Intestinais (GETAID) (Mary, Modigliani,

1989).

Entre 1950 e 1960, os primeiros índices de atividade foram relatados para a

RCUI. Truelove, Witts (1954) (1955) introduziram uma escala com três graus de

gravidade: leve, moderada e intensa, de acordo com a intensidade das variáveis,

número de evacuações por dia, sangue nas fezes, febre, pulso, valores de

hemoglobina e VHS.

Em 1978, Powell-Tuck e seus colaboradores em um estudo comparando

prednisona 10mg versus 40mg para tratamento da colite aguda descreveram o

índice chamado de powell-tuck, incluindo 10 variáveis clínicas. Alguns autores

também criticam este índice por sua complexidade (Seo et al, 1998).

O uso de índices endoscópicos é importante, pois nem sempre as queixas

dos pacientes refletem a gravidade e a extensão da doença. Outra vantagem da

endoscopia é obter biópsias. Em 1987 Schroeder e seus colaboradores, também em

um ensaio clínico, desenvolveram um instrumento para medir a atividade da doença,

nomeado de índice de atividade da doença da clínica Mayo, incluindo quatro itens:

freqüência evacuatória, sangramento retal, avaliação global do médico e achado de

retossigmoidoscopia que é, no momento, o preferido nas pesquisas clínicas, pois

combina dados clínicos e endoscópicos.

Em 1989, Rachmilewitz e colaboradores descreveram um índice de atividade

clínico, CAI (clinical activity index), também nomeado índice de Rachmilewitz

Introdução

11

composto de sete variáveis. Os diversos índices de avaliação da atividade na RCUI

são demonstrados na tabela 2.

TABELA 2. Índices de atividade da RCUI

Truelove&Witts Powell-Tuck Mayo Rachmilewitz

Freqüência evacuatória

X X X X

Sangue nas fezes X X X X

Estado geral X

Dor abdominal X X

Consistência fecal X

Náuseas X

Anorexia X

Sinais extraintestinais X X

Febre X X X

Exames Lab X X

Pulso X

Avaliação médica X X

Tensão abdominal X

sigmoidoscopia X

FONTE: Naber AH, de Jong DJ. Assessment of disease activity in inflammatory bowel disease; relevance for clinical trials. Neth J med. 2003; 61:105-10

Considerando os diversos índices disponíveis, ainda não há consenso na

literatura do mais válido (Nielsen et al, 2000; Carty, Rampton, 2003; D’Haens et al,

2007).

Alguns estudos consideram os marcadores laboratoriais como padrão-ouro

para avaliar a inflamação (Andre et al, 1981). Classicamente, VHS (velocidade de

hemossedimentação), PCR (proteína C reativa), contagem de plaquetas e

leucócitos, hemoglobina, ferro sérico, e albumina têm sido descritos como

parâmetros para avaliar a inflamação (Beaven, Abreu, 2004; Desai et al, 2007). VHS,

em geral, mede indiretamente a concentração plasmática das proteínas na fase

Introdução

12

aguda, porém este valor é influenciado pelo tamanho, peso, número de eritrócitos,

como também por outros constituintes plasmáticos como imunoglobulinas (Nielsen et

al, 2000).

A PCR também é uma proteína de fase aguda produzida por hepatócitos e

regulada pela interleucina 6, interleucina 1 ou fator de necrose tumoral, com meia

vida de 19 horas(Beaven, Abreu,2004). Várias doenças são relacionadas com

elevação de VHS e PCR (Biancone et al, 2002).

Geralmente, na Doença Inflamatória Intestinal ativa ocorre aumento do

número de leucócitos, mas o uso de corticóide, medida terapêutica frequentemente

necessária nestes casos, pode gerar este aumento. A elevação de plaquetas pode

ocorrer diante da inflamação, mas há diversas condições além da Doença

Inflamatória Intestinal, relacionadas à elevação plaquetária (Nielsen et al, 2000).

Portanto, os parâmetros acima descritos, bem como ferro sérico, albumina e

hemoglobina não são específicos para a Doença Inflamatória Intestinal ativa o que,

em determinadas situações, impossibilita a utilização como marcadores da atividade

inflamatória na prática clínica (Langhorst et al, 2005).

Há autores que consideram a colonoscopia com biópsia o melhor método

para avaliar a inflamação, sua localização, extensão e gravidade, mas, além de ser

um método invasivo, tem risco de complicações (Konikoff, Denson, 2006).

Neste cenário ainda indefinido de real avaliação da atividade inflamatória,

investigadores clínicos têm buscado outros marcadores como interleucina 6, fator de

crescimento endotelial (EGF), fatores de coagulação que possam estar ligados à

inflamação intestinal. A interleucina 6 tem relação com atividade inflamatória

intestinal. O fator de crescimento endotelial é uma citocina liberada pelas células

inflamatórias que aumenta a permeabilidade vascular e a angiogênese. A ativação

Introdução

13

da cascata de coagulação tem sido postulada como parte da patogênese da Doença

Inflamatória. Os autores concluem, porém, que mais estudos são necessários para

melhor avaliação destes fatores, como marcadores não invasivos de atividade

inflamatória (Dubinsky, Seidman, 2000).

Vários trabalhos têm descrito marcadores fecais, como biomarcadores

potentes da inflamação da mucosa intestinal, em pacientes com Doença Inflamatória

Intestinal (Saitoh et al, 1999; Limburg et al, 2000; Poullis et al, 2002; Boone et al,

2004; Lundberg et al, 2005; Desai et at, 2007; Montalto et al, 2007). Proteínas de

grânulos de neutrófilos têm sido marcadas e estudadas como indicadores de

inflamação, incluindo lactoferrina, calprotectina, elastase de polimorfonucleares,

lisozima, entre outros (Langhorst et al, 2005).

Lactoferrina é uma glicoproteína ligada ao ferro, resistente à proteólise,

secretada pela maioria das mucosas de membranas. É o maior componente de

grânulos secundários de polimorfonucleares, os quais são os primeiros

representantes da resposta inflamatória aguda. Outras células hematopoiéticas

como monócitos e linfócitos não contêm lactoferrina. Durante a inflamação intestinal,

leucócitos infiltram a mucosa, o que resulta em aumento da excreção de lactoferrina

nas fezes (Vaishnavi, 2000; Kane et al, 2003; Ellis et al, 2004; Larsen et al, 2004;

Pfefferkorn et al, 2005; Bach, Mortensen, 2006; Greaves, Pochapin, 2006; Desai et

al, 2007).

Calprotectina é uma proteína ligada ao cálcio e constitui 5% da proteína total

e 60% da proteína do citossol dos neutrófilos. Tem propriedade bacteriostática e

fungistática e é encontrada nas fezes com concentração seis vezes maior do que no

plasma (Bunn et al, 2001; Konikoff, Denson, 2006; Montalto et al, 2007).

Introdução

14

Elastase de polimorfonucleares é uma proteinase neutra armazenada nos

grânulos azurófilos dos polimorfonucleares, mas que é liberada na ativação destas

células como mediador de inflamação (Poullis et al, 2002).

Lisozima é uma enzima derivada de neutrófilos que catalisa a hidrólise das

paredes celulares de bactérias gram+. Na RCUI a lisozima fecal origina-se em

grande parte da perda intestinal de granulócitos e seus grânulos secretórios (Poullis

et al, 2002; Langhorst et al,2005).

Alguns estudos têm comparado principalmente lactoferrina e calprotectina

fecal com índices de atividade e/ou avaliação colonoscópica/histológica na

verificação da inflamação intestinal em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.

Os resultados destes estudos são promissores, mostrando que estes marcadores

são úteis para detectar a inflamação, e diferencia-lá de outras doenças, além de

predizer a recidiva em até um ano (Bunn et al, 2001; Kayazawa et al, 2002; Dolwani

et al, 2004; Fagerberg et al, 2005; Langhorst et al, 2005; Pardi, Sandborn, 2005;

Konikoff, Denson, 2006; Weitzman, Maltz, 2006; Desai et al, 2007).

Uma forte relação entre calprotectina fecal e excreção de neutrófilos

marcados tem sido encontrada em pacientes com Doença Inflamatória, sustentando

a hipótese de que o aumento da calprotectina seja resultado da migração de

neutrófilos da mucosa inflamada para a luz intestinal (Roseth et al, 1999).

Outros autores demonstraram que os índices de lactoferrina e calprotectina

eram significativamente maiores em amostras fecais de pacientes com doença ativa

quando comparados com doença inativa, correlacionando-os aos índices de

atividade (Langhorst et al, 2005).

Introdução

15

Kayazawa e seus colaboradores, (2002) relataram que a lactoferrina é o mais

eficiente, entre todos os marcadores derivados de neutrófilos, para avaliar a

inflamação.

Posteriormente, Dolwani e seus colaboradores, 2004 demonstraram que a

excreção exagerada de calprotectina tem sensibilidade de 84%, especificidade de

96%, valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 85% para

discriminar Doença Inflamatória Intestinal de síndrome do intestino irritável.

Além disso, estes marcadores fecais também são relacionados à recidiva, no

sentido de predição, quando a doença está em remissão (Tibble et al, 2000;

Weitzman, Maltz, 2006), com sensibilidade e especificidade de 89% e 82%, para a

RCUI, e 87% e 43% para a DC, respectivamente (Costa et al, 2005).

Assim, considerando o número de pacientes com Doença Inflamatória

Intestinal que acompanhamos no ambulatório de afecções intestinais da Clínica de

Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo, a dificuldade para avaliar o grau de inflamação e a ausência de

trabalhos, em nosso país, relacionados à utilização de métodos mais práticos e não

invasivos propusemos este estudo: análise de biomarcadores na Doença

Inflamatória Intestinal.

16

2. Objetivos

Objetivos

17

1. Avaliar a eficácia da excreção fecal dos biomarcadores, lactoferrina e

calprotectina, como indicadores de atividade na Doença Inflamatória Intestinal,

correlacionando-os aos demais exames laboratoriais, aos índices de atividade da

doença e à avaliação endoscópica e histológica.

2. Verificar se a combinação dos dois testes aumenta a possibilidade de

detecção da atividade inflamatória.

3. Observar comportamentos diferentes nos resultados em pacientes com

diagnóstico de DC ou RCUI.

.

18

3. Casuística e Método

Casuística e Método

19

3.1 Pacientes

Setenta e oito (78) pacientes, 38 portadores de DC e 40 de RCUI, foram

selecionados para o estudo, atendendo os critérios de inclusão. O diagnóstico da

afecção foi feito por meio de quadro clínico, colonoscopia e exames radiológicos,

pelo menos seis meses antes do estudo. Pacientes em investigação diagnóstica não

foram escolhidos.

Todos eles adultos, com idades variadas e com doença ativa ou não. Os

dados clínicos da população estudada estão descritos na tabela 3.

3.1.1 Critérios de Inclusão:

� Idade igual ou superior a 18 anos;

� Assinar e datar, antes de qualquer atividade relacionada ao estudo, o

termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo;

� Capacidade e disponibilidade para assumir todos os procedimentos do

estudo como coleta de fezes, sangue e realização de colonoscopia e/ou

enteroscopia com duplo balão;

� Vir ao ambulatório onde se desenvolveria o estudo, sempre que

necessário.

3.1.2 Critérios de Exclusão

� Pacientes com sorologia positiva para HIV, Hepatite B ou C;


20

� História de diarréia infecciosa nos últimos seis meses;

� Portadores de parasitose intestinal;

� Presença de colostomia ou ileostomia realizada com até um mês da

inclusão;

� Diagnóstico de câncer de intestino feito previamente ao estudo.

TABELA 3. Dados clínicos da população com DII (Santa Casa de São Paulo, 2007).

Afecção DC RCUI

Número de pacientes 38 40

Sexo (masculino/feminino) 24/14 21/19

Idade (média, mínima e máxima) 37(18-64) 46(19-80)

Etnia (branco, amarelo, pardo, negro). 32/0/5/1 33/1/3/3

História Familiar de DII (sim/não) 4/34 6/34

Extensão da doença

Íleo terminal 12

Íleo e cólon 13

Pancolite 11 12

Reto + sigmóide + descendente 3

Reto 2 25

Cirurgia prévia (sim/não) 4/34 3/37

Tratamento

Aminossalicilato 14 28

Imunossupressor 16 11

Anti TNF 8 1

Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo


21

3.2 Métodos

3.2.1. Seleção dos pacientes

Os pacientes foram convocados inicialmente para receberem informações

sobre o estudo, esclarecerem as dúvidas e, concordando, assinarem o termo de

consentimento. Na seqüência os participantes realizaram exames de sangue que

incluíram hemograma completo, VHS, Proteína C Reativa, sorologia para hepatite B,

C, HIV e exame parasitológico de fezes para pesquisa de ovos, larvas ou cistos,

coprocultura para enteropatógenos clássicos, todos no laboratório do Hospital

Central.

Os pacientes selecionados foram avisados que deveriam retornar ao

ambulatório trazendo duas amostras de fezes frescas colhidas no dia ou, no

máximo, nas 24 horas anteriores ao retorno, conservadas em geladeira, ocasião em

que foram agendados para a realização de colonoscopia ou enteroscopia, para até

os quatro dias seguintes. Os pacientes com estomias colheram as amostras no

próprio ambulatório. Foram avisados para esvaziarem a bolsa antes de saírem de

suas casas.

Nesse dia, além de entregarem as fezes, os pacientes foram submetidos a

exame físico completo, incluindo a avaliação do aspecto das estomias, a medida da

circunferência do punho da mão dominante para cálculo do peso ideal, segundo a

tabela de peso e altura (Metropolitan Life Insurance). Além disso, foram

questionados quanto aos sintomas dos últimos sete dias para os pacientes com DC

e dos últimos três dias para os pacientes com RCUI, permitindo assim,


22

respectivamente, o cálculo do CDAI (tab4) e do Índice modificado de atividade da

doença da clínica Mayo (tab5), para avaliar o grau de atividade inflamatória.

TABELA 4. Índice de atividade da Doença de Crohn.

Variável Fator multiplicador

Número de evacuações liquidas ou pastosas, por dia, nos últimos sete dias.

2

Dor abdominal nos últimos sete dias. (0- sem dor, 1- dor leve, 2- dor moderada, 3- dor acentuada)

5

Sensação de bem-estar, dos últimos sete dias (0-ótimo, 1-bom, 2- regular, 3-mau, 4-péssimo)

7

Número de complicações 1. artrite ou artralgia 2. irite ou uveíte 3. eritema nodoso ou pioderma gangrenoso ou

estomatite aftóide 4. fissura anal ou fístula ou abscesso perianal 5. outras fístulas 6. febre acima de 37,8 0 C

20

Consumo de antidiarréico (não=0, sim=1) 30 Massa abdominal(ausente=0, duvidosa=2,bem definida=5) 10 Déficit de hematócrito homens:47-Ht; mulheres 42-Ht (Diminuir em vez de somar no caso de o Ht do paciente ser > do que o padrão)

6

Peso: porcentagem abaixo do esperado (Diminuir em vez de somar se o peso do paciente for maior que o esperado) 1-(peso/peso habitual) x100

1

Fonte: Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s disease study. Gastroenterology. 1976; 70:439-44.


23

TABELA 5. Índice modificado de atividade da doença da clínica Mayo(MMDAI) *

MMDAI Freqüência de evacuação

Sangramento Avaliação global do médico

Achados endoscópicos

Grau 0 Normal Ausente Normal Normal ou doença inativa

Grau 1

1 a 2 evacuações a

mais que o normal

Faixas de sangue nas fezes em menos da

metade das vezes

leve

doença leve (eritema, padrão

vascular diminuído)

Grau 2

3 a 4 evacuações a

mais que o normal

sangue evidente na

maioria

doença moderada

doença moderada (eritema

acentuado, padrão vascular

ausente, friabilidade,

erosões)

Grau 3

5 ou mais evacuações a

mais que o normal

só sangue doença grave

doença grave (sangramento espontâneo, ulceração)

Fonte: Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderate active ulcerative colitis. A randomised study. N Engl J Med 1987;317:1625-9. * A modificação feita no índice da Clínica Mayo é aumentar para 2 a pontuação endoscópica na presença de friabilidade.

3.2.2 Aplicação dos testes fecais

Nas amostras fecais trazidas pelos pacientes foram realizados dois testes

durante o estudo: um quantitativo, para dosagem de calprotectina (Calprotectin test

– Nova Tec/Alemanha) e outro qualitativo, para identificação de lactoferrina (IBD-

Chek-Techlab/EUA). Cada teste consiste em uma placa sensibilizada (com

capacidade para 96 testes) com anticorpo policlonal de rato específico para

lactoferrina ou calprotectina, além de enzimas do anticorpo conjugado, enzimas da

solução do substrato, solução de lavagem, solução de diluição, solução de extração,


24

controles e oito standards (estes somente na placa para detecção de calprotectina,

cujas concentrações eram conhecidas).

Estes testes têm como princípio a ligação enzimática antígeno-anticorpo,

detectada a partir de reação colorimétrica por adição do substrato.

Teste quantitativo (calprotectina)

As amostras de fezes dos diversos pacientes foram estocadas a -20 °C para

realizar o exame com todas as amostras de uma só vez. No dia da realização do

exame, as fezes foram descongeladas em temperatura ambiente, conforme

orientação do fabricante.

Coletou-se cerca de uma colher de chá (aproximadamente 1-5 gramas de

fezes) de cada amostra. Estas fezes foram pesadas em balança de precisão, pois se

necessita apenas de 100 mg de fezes. A seguir foram colocadas em tubo de ensaio

e misturadas em vórtex por 30 segundos e agitador horizontal (velocidade de 1000

rpm) por 35 minutos. Cerca de 1mL-2 mL do sobrenadante foi transferido para

eppendorf e centrifugado a 10.000 g por 20 minutos. O extrato foi diluído e iniciou-se

o teste de Elisa, sempre em duplicata. Os standards e controles, que vieram no

teste, foram incluídos na placa para realizar a reação. Utilizou-se leitor de Elisa com

filtro de 405 nm. Calcularam-se os valores médios da densidade óptica obtidos de

todas as duplicadas. Com os valores da densidade óptica de todos os standards e

de suas concentrações de calprotectina conhecidas (estavam descritas no teste), foi

realizada uma curva standard (Anexo 1 e 2). Os valores obtidos de cada amostra

foram colocados nesta curva e obtidos os valores das concentrações em ng/ml. Para

a conversão ng/ml para mg/kg multiplicaram-se os valores por 2,5.


25

Para este teste, o valor considerado normal de calprotectina fecal em

indivíduos saudáveis é até 50 mg/Kg. Nos pacientes portadores de DII o valor

considerado positivo para inflamação é acima de 200 mg/Kg.

Teste qualitativo (lactoferrina)

Utilizaram-se amostras fecais coletadas até 24 horas antes da realização do

teste. As amostras foram pesadas, pois é necessário cerca de 100mg de fezes,

diluídas em solução na proporção 1:20 e1:400, sucessivamente, e misturadas no

vórtex. A partir de então as amostras foram colocadas na placa para iniciar a reação

por meio da adição do conjugado, lavagem, adição do substrato, lavagem, etc. Para

cada reação foram necessárias amostras duplicadas, controles positivos e

negativos. A leitura foi realizada em leitor de Elisa com filtro de 450nm. Valores de

densidade óptica menores que 0,200 e maiores que 0,200 foram considerados

negativo e positivo, respectivamente.

3.2. 3. Realização dos exames endoscópicos

Os pacientes portadores de RCUI submeteram-se à colonoscopia e aqueles

com DC, à enteroscopia com duplo balão. Foram orientados para que três dias antes

do exame iniciassem dieta leve, contendo água, chá, suco coado, gelatina, torrada,

sopa de carne ou frango batida no liquidificador e passada na peneira. Na véspera

do exame deveriam tomar quatro comprimidos de Dulcolax® e no dia do exame, já

no Serviço de Endoscopia, um copo, de 10 em 10 minutos, de solução contendo 200

ml de lactulose e 800 ml de água, até apresentarem evacuações aquosas e sem

resíduos fecais.


26

Para os pacientes com 70 anos ou mais, doença associada ou ainda

dificuldade na realização do preparo, optou-se por realizar os exames com o

paciente hospitalizado, por medida de segurança durante o preparo intestinal.

A colonoscopia nos pacientes portadores de RCUI foi realizada com sedação,

utilizando Midazolan 5mg e Meperidina 50 mg. Mas, nos pacientes portadores de

DC, utilizou-se sedação com Diprivan, em presença de anestesiologista.

Todos os exames foram analisados a partir de vídeo, durante o procedimento,

por dois endoscopistas (sempre os mesmos), que não sabiam os resultados dos

exames de sangue nem dos testes fecais dos pacientes.

A avaliação endoscópica, utilizada para os pacientes portadores de RCUI, foi

baseada no índice modificado de atividade da doença da clínica Mayo (MMDAI) (já

descrito anteriormente). Em pacientes portadores de DC, foi usado o índice

endoscópico de gravidade da Doença de Crohn (CDEIS) Modificado (tabela 6). Isso

porque, originalmente esta classificação só incluía a avaliação do íleo terminal e,

com a enteroscopia de duplo balão, muitas vezes foram avaliadas outras porções,

além do íleo. Para optimizar o tempo, estipulou-se a duração do exame para no

máximo, uma hora e meia e, a partir de então, o aparelho seria retirado, realizando

biópsias a cada 30 cm. Vale ressaltar que a enteroscopia é um exame complexo que

pode durar muitas horas, o que no nosso caso atrapalharia a rotina do Serviço de

Endoscopia.

Durante a realização das colonoscopias foram realizada biópsias nas áreas

lesadas, bem como nas áreas sadias (reto, sigmóide, descendente, transverso,

ascendente), nos exames considerados normais. Todas as amostras foram enviadas

para o Departamento de Ciências Patológicas do Hospital Central.


27

TABELA 6. Índice endoscópico de gravidade da Doença de Crohn (CDEIS).*

A (foi vista alguma estenose ulcerada em algum local do intestino durante o exame)?

Sim = 3 Não = 0 B (foi vista alguma estenose não ulcerada em algum local do intestino durante o exame)?

Sim=3 Não=0

Reto Sigmóide e cólon

esquerdo

Cólon transverso

Cólon direito Íleo

C (segmentos intestinais

examinados) 1 1 1 1 1

D (segmentos intestinais

com ulceração profunda)

1 1 1 1 1

E (segmentos intestinais

com ulceração superficial)

1 1 1 1 1

F (comprimento (cm) da

superfície envolvida em cada segmento)

Some o comprimento total (cm)

G (comprimento (cm) das superfícies ulceradas em cada segmento)

Some o comprimento total (cm)

(Dx12) + (Ex6) + F + G CDEIS =

C + A + B

Fonte: Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’ Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif(GETAID). Gut. 1989; 30:983-9. * A modificação realizada no índice inclui dividir o íleo em subsegmentos de 30 cm e somar 1 para cada segmento que foi avaliado.

3.2.4 Avaliação histológica

Vários dados foram estudados na avaliação histológica entre eles:

� Infiltração de neutrófilos na lâmina própria

� Abscessos de criptas


28

� Redução do número de células caliciformes

� Presença de erosão e/ou ulceração

� Distorção de criptas

� Agressão de criptas

� Infiltrado crônico

� Presença de granuloma

� Presença de nódulo linfóide

� Número de eosinófilos

Porém para definir uma contagem histológica, foram utilizados apenas os

dados: presença de neutrófilos na lâmina própria, presença de erosão e/ou

ulceração e agressão de criptas. Pontuou-se cada um destes dados de 0 a 3,

convertendo sua somatória em graus de inflamação (Tabela 7).

TABELA 7. Conversão dos dados histológicos para graus de inflamação (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Grau Pontos Grau 0 (ausência de inflamação) 0 ponto Grau 1 (inflamação leve) 1 a 3 pontos Grau 2(inflamação moderada) 4 a 6 pontos Grau 3(inflamação intensa) 7 a 9 pontos Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

As lâminas foram avaliadas por dois patologistas (sempre os mesmos) que

não conheciam o diagnóstico dos pacientes nem o resultado dos demais exames.

3.2.5 Análise estatística

Inicialmente calculou-se o tamanho amostral, considerando a proporção de

concordância de dois métodos em relação à detecção da inflamação, um nível de


29

significância de 5% Após alguns testes de simulação o número ao redor de 80

pacientes foi considerado adequado.

Empregou-se, para análise dos dados, o programa estatístico SPSS

(Statistical Package for Social Sciences para Windows versão 13.0), observando

níveis de significância iguais ou inferiores a 5% (0,05).

Para avaliar todas as variáveis estudadas, ou seja, valores de hemoglobina,

hematócrito, leucócitos, plaquetas, proteína c reativa, velocidade de

hemossedimentação, lactoferrina e calprotectina fecais, CDAI, MMDAI, CDEIS e

avaliação histológica, aplicou-se a análise de correlação de Spearman.

Além disso, considerando a avaliação histológica como padrão-ouro para

detectar inflamação, as outras variáveis foram estudadas em relação à sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia.

Vale ressaltar que, para a aplicação dos testes estatísticos, bem como cálculo

da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e

acurácia, os resultados foram dicotomizados em relação à presença ou ausência de

inflamação e valores normais ou anormais dos exames, de acordo com os padrões

de referência do laboratório central para os exames de sangue (Anexo 3). Para os

marcadores fecais consideramos que, se a lactoferrina for positiva, haverá presença

de inflamação se negativa, indicará ausência. Para calprotectina, valores maiores

que 200mg/Kg, segundo as informações contidas no próprio manual do teste, são

indicativos de inflamação intestinal. Resultados abaixo deste valor significam

ausência de inflamação.

Aplicou-se o teste de Mann-Whitney para avaliar a presença de diferenças

das variáveis em relação aos dois grupos de afecções: DC e RCUI.

30

4. Resultados

Resultados

31

Considerando que o padrão-ouro para concluir a presença ou não de

atividade inflamatória em portadores de DII seja a análise histopatológica obtida por

biopsia, à qual todos os pacientes foram submetidos neste trabalho, foi possível

dividir os pacientes em dois grandes grupos:

� Grupo I: pacientes com atividade inflamatória.

� Grupo II: pacientes sem atividade inflamatória.

Analisando a etiologia dos pacientes: DC e RCUI, subdividimos ainda mais os

pacientes. Assim obtivemos quatro subgrupos de pacientes:

� Grupo IA: portadores de DC e com atividade inflamatória

� Grupo IIA: portadores de DC e sem atividade inflamatória

� Grupo IB: portadores de RCUI e com atividade inflamatória

� Grupo IIB: portadores de RCUI e sem atividade inflamatória

Os resultados desta subdivisão apresentam-se na tabela 8.

TABELA 8. Classificação dos doentes quanto ao diagnóstico e presença ou não de atividade inflamatória detectada pela histologia (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Etiologia Atividade Inflamatória DC (A) RCUI (B)

Total

Presente (I) 24 (63%) 28 (70%) 52(67%)

Ausente (II) 14 (37%) 12 (30%) 26(33,3%)

Total 38(100%) 40(100%) 78(100%)


Resultados

32

4.1. Comparação dos índices de atividade clínica (CDAI), endoscópico

(CDEIS), clínico-endoscópico (MMDAI) e avaliação histopatológica.

Dos pacientes portadores de DC (Grupo A) a grande maioria (32 pacientes)

não apresentou valores do CDAI compatíveis com atividade da doença, ou seja,

acima de 150 pontos. Comparando o CDAI com a avaliação histológica observamos

que nos 18(75%) pacientes que apresentavam inflamação presente na histologia, os

valores do CDAI eram normais. Porém todos os pacientes com CDAI acima de 150

pontos (seis pacientes) tinham na sua avaliação histológica a presença da

inflamação. Tal diferença mostrou-se estatisticamente não significante (p=0,06)

(Tabela 9).

TABELA 9. Comparação entre CDAI e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica CDAI

Grupo IA Grupo IIA Total

> 150 pontos 6 (25%) 0 (0%) 6 (18,8%)

< 150 pontos 18 (75%) 14 (100%) 32 (84,2%)

Total 24 (100%) 14 (100%) 38 (100%)

p = 0,06 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Os valores do CDEIS variaram de 0 a 31pontos com valor médio de 7,8

pontos. Foi considerado que qualquer valor maior que zero indicava atividade. Dos

23 pacientes que apresentavam alteração macroscópica compatível com atividade

inflamatória (CDEIS>0), 22 pacientes tiveram confirmação da inflamação na

avaliação histológica. Em dois pacientes a inflamação foi detectada apenas no

Resultados

33

estudo histopatológico, pois o CDEIS foi iqual a 0. Esta correlação foi

estatisticamente significante (p=0,000) (Tabela 10).

TABELA 10. Comparação entre CDEIS e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica CDEIS

Grupo IA Grupo IIA Total

> que 0 22 (92%) 1 (7%) 23 (60,5%)

Igual a 0 2 (8%) 13 (93%) 15 (39,5%)

Total 24 (100%) 14 (100%) 38 (100%)


Os pacientes portadores de RCUI (Grupo B) foram distribuídos em relação à

classificação MMDAI em: 19(47,5%) pacientes com atividade ausente, 2(5%) com

atividade leve, 12(30%) com atividade moderada e 7(17,5%) com atividade

intensa. Classificação acima do grau 0 era considerada positiva para inflamação.

Em 21 pacientes os resultados do índice clínico-endoscópico de atividade

inflamatória (MMDAI) foram compatíveis com inflamação, achado idêntico ao

encontrado na avaliação histológica. Sete pacientes tinham ausência de atividade

clínico-endoscópica pelo MMDAI, porém com inflamação presente na histologia.

Esta comparação mostrou diferença estatisticamente significante (p=0,000). Estes

resultados encontram-se documentados na tabela 11.

Resultados

34

TABELA 11. Comparação entre MMDAI e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica MMDAI

Grupo IB GrupoIIB Total

Classificação > 0 21 (75%) 0 (0%) 21 (52,5%)

Classificação = 0 7 (25%) 12 (100%) 19 (47,5%)

Total 28 (100%) 12 (100%) 40 (100%)


4.2. Comparação entre análise laboratorial e avaliação histopatológica

4.2.1. Testes sanguíneos

Os valores médios de hemoglobina, hematócrito, leucócitos, plaquetas, VHS

e PCR observados na população estudada foram: 13(17 a 8) g/dL, 39(48 a 27)%,

7.6(16 a 4) mil/uL, 245(416 a 126) mil/uL, 27(105 a 1)mm e 1,5(8 a 0) mg/dL,

respectivamente.

De todos os exames de sangue coletados apenas a PCR apresentou

diferença estatisticamente significante quanto comparada à avaliação histológica.

(p=0,010) (Tabela 12). Dos 52 pacientes que apresentavam inflamação presente na

biópsia, 30(57,7%) tinham valores anormais (acima de 1mg/dL) de PCR, enquanto

que dos 26 pacientes com ausência de inflamação, 19(73%) apresentavam valores

normais de PCR. Não houve diferença nos resultados dos testes sanguíneos entre

os grupos A e B.

Resultados

35

TABELA 12. Comparação entre valores de PCR e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histologica PCR

Grupo IA Grupo IB Grupo II A Grupo IIB Total

Elevada 16 (67%) 14 (50%) 4 (28,6%) 3 (25%) 37 (47,5%)

Normal 8 (33%) 14 (50%) 10 (71,4%) 9 (75%) 41 (52,5%)

Total 24 (100%) 28 (100%) 14 (100%) 12 (100%) 78 (100,0%)


As variáveis como hemoglobina, hematócrito, leucócitos, plaquetas e VHS

apresentaram diferença estatisticamente não significante (p=0,06; 0,63; 1,0; 0,07; 0,

16, respectivamente) (Anexo 4, 5, 6, 7, 8).

4.2.2. Testes fecais

A lactoferrina esteve positiva em 49 e negativa, em 29 pacientes. Apenas 5

pacientes portadores de inflamação intestinal tiveram lactoferrina negativa. Esta

diferença foi estatisticamente significante (p=0,000) (Tab 13). Os grupos A e B

apresentaram resultados semelhantes.

TABELA 13. Comparação entre lactoferrina fecal e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica Lactoferrina fecal Grupo IA Grupo IB Grupo II A Grupo IIB

Total

Positiva 22 (92%) 25 (89,3%) 2 (14,3%) 0 (0%) 49 (62,8%)

Negativa 2 (8%) 3 (10,7%) 12 (85,7%) 12 (100%) 29 (37,2%)

Total 24 (100%) 28 (100%) 14 (100%) 12 (100%) 78 (100%)


Resultados

36

O valor médio da concentração de calprotectina encontrado foi de 686(2543-

53) mg/Kg. Considerando para presença de inflamação valores superiores ao teor de

corte (200 mg/Kg), a calprotectina esteve presente, com valores acima do limite, em

40 pacientes portadores de inflamação intestinal evidenciada pela biópsia. Esta

diferença foi estatisticamente significante (p=0,000) (Tab 14). Ambos os grupos A e

B apresentaram resultados similares.

TABELA 14. Comparação entre calprotectina fecal e avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica Calprotectina fecal Grupo IA Grupo IB Grupo II A Grupo IIB

Total

Positiva (>200ng/mL)

20 (83,3%) 20 (71,4%) 0 (0%) 0 (0%) 40 (51,3%)

Negativa 4 (16,7%) 8 (28,6%) 14 (100%) 12 (100%) 38 (48,7%)

Total 24 (100%) 28 (100%) 14 (100%) 12 (100%) 78 (100,0%)


Como o teste da calprotectina fecal era quantitativo, optamos por avaliar

todos os valores de calprotectina fecal encontrado e compará-los ao grau da

inflamação (ausente, leve, moderada e intensa) definida no estudo histológico de

todos os pacientes do grupo A e B. Está comparação também foi estatisticamente

significante (p=0,000) (Figura 1).

Resultados

37

FIGURA 1. Comparação entre Calprotectina Fecal e Intensidade da Inflamação Histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008)

0,00

500,00

1000,00

1500,00

2000,00

2500,00

3000,00

0 1 2 3

Avaliação Histológica

Calp

rote

ctina

P = 0,000 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo Avaliação Histológica (grau de inflamação): 0. ausente; 1. leve; 2. moderada; 3. intensa.

Todos os dados acima descritos foram analisados em relação à sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia quando

comparados a avaliação histológica. Tais resultados estão apresentados na Tabela

15.

TABELA 15. Análise estatística dos índices de atividade, testes sanguíneos e marcadores fecais (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia CDAI 25% 100% 100% 44% 53%

CDEIS 92% 93% 96% 87% 92% MMDAI 75% 100% 100% 63% 83%

PCR 58% 73% 81% 46% 63% Lactoferrina 90% 92% 96% 83% 91%

Calprotectina 77% 100% 100% 68% 85%


Resultados

38

4.3. Avaliação da correlação dos marcadores fecais e índices clínico-endoscópicos em pacientes com inflamação.

4.3.1. Grupo A

A lactoferrina foi comparada nos pacientes do grupo A ao CDAI e ao CDEIS e

houve diferença estatisticamente significante (p=0,043; p=0, 000, respectivamente)

(Tab 16).

TABELA 16. Comparação entre lactoferrina fecal, CDAI e CDEIS (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Grupo A Lactoferrina

CDAI (>150 pontos) * CDEIS (>0) **

Positiva 6 (100%) 20 (87%)

Negativa 0 (0%) 3(13%)

Total 6 (100%) 23 (100%)

*p = 0,043 (Correlação de Spearman) ** p = 0,000 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Por indicarem um teste quantitativo, os valores da calprotectina foram

avaliados em relação aos valores do CDAI e do CDEIS e demonstraram significância

de 0,010 e 0, 000, respectivamente (Figuras 2 e 3). Vale ressaltar que nesta

avaliação não foi considerado o teor de corte da calprotectina para definir

inflamação, mas que todos os valores encontrados foram comparados aos índices

clínico e endoscópico.

Resultados

39

FIGURA 2. Comparação entre Calprotectina Fecal e CDAI (Santa Casa de São Paulo, 2008).

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 50 100 150 200 250 300

CDAI

Calp

rote

cti

na

P = 0,010 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

FIGURA 3. Comparação entre Calprotectina Fecal e Avaliação Endoscópica (CDEIS) (Santa Casa de São Paulo, 2008).

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 10 20 30 40

Avaliação Endoscópica

Calp

rote

cti

na

P = 0,000 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Resultados

40

4.3.2 Grupo B

Para os pacientes do grupo B a lactoferrina também foi correlacionada ao

MMDAI mostrando significância (p=0,000) (Tab 17).

TABELA 17. Comparação entre lactoferrina fecal e MMDAI (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Grupo B Lactoferrina

MMDAI (classificação>0)

Positiva 21 (100%)

Negativa 0 (0%)

Total 21 (100%)


Os valores totais de calprotectina foram comparados aos graus da

classificação MMDAI. Tal comparação mostrou diferença estatisticamente

significante (p=0,000) (Figura 4).

FIGURA 4. Comparação entre Calprotectina Fecal e MMDAI (Santa Casa de São Paulo, 2008).

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 1 2 3

MMDAI

Calp

rote

cti

na

P = 0,000 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo MMDAI (grau de inflamação): 0. ausente; 1. leve; 2. moderada; 3. intensa.

Resultados

41

4.4. Avaliação da correlação entre marcadores fecais e testes sanguíneos (PCR)

De forma geral a lactoferrina e a calprotectina apresentaram concordância

estatisticamente significante quando comparadas com a PCR em ambos os grupos.

Estes resultados estão discriminados nas Tabelas 18 e 19.

TABELA 18. Correlação entre Lactoferrina Fecal e PCR

PCR Elevada Lactoferrina Fecal Grupo A Grupo B Total

Positiva 16(80%) 13(76%) 29(78%)

Negativa 4(20%) 4(24%) 8(22%)

Total 20(100%) 17(100%) 37(100%)


TABELA 19. Correlação entre Calprotectina Fecal e PCR

PCR Elevada Calprotectina Fecal Grupo A Grupo B Total

Positiva 16(80%) 12(71%) 28(76%)

Negativa 4(20%) 5(29%) 9(24%)

Total 20(100%) 17(100%) 37(100%)


4.5. Avaliação da correlação dos marcadores fecais entre si

A calprotectina foi correlacionada à lactoferrina e observou-se significância

menor que 0,001(Tab 20). Os resultados foram semelhantes em ambos os grupos A

e B.

Resultados

42

TABELA 20. Comparação entre calprotectina fecal e lactoferrina fecal (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Lactoferrina fecal Calprotectina fecal

Positiva Negativa Total

A B A B

Positiva(>200ng/mL) 20 20 0 0 40 (51,3%)

Negativa 4 5 14 15 38 (48,7%)

Total 24 25 14 15 78 (100,0%)

p <0,001 (Correlação de Spearman) Fonte: Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

4.6. Avaliação da correlação de todos os parâmetros entre os grupos A e B

Por fim, submetemos os dois grupos A e B à aplicação do Teste de Mann-

Whitney com o intuito de compará-los em relação a todos os parâmetros avaliados.

E realmente não se notou diferença entre os grupos.

43

5. Discussão

Discussão

44

Doença inflamatória intestinal, que inclui Doença de Crohn e Colite Ulcerativa,

é uma condição crônica marcada por episódios recorrentes de inflamação no trato

gastrointestinal. Esta inflamação é a base de muitos sinais e sintomas da doença,

cuja detecção e monitoramento são fundamentais para o manejo clínico. Como a

inflamação gastrointestinal não é diretamente observada por pacientes ou médicos,

muitos métodos têm sido desenvolvidos para quantificar sua gravidade e extensão.

Porém, até o momento, a maioria dos estudos demonstra que a melhor forma de

analisar a inflamação é a avaliação histológica (Bunn et al, 2001; Kayazawa et al,

2002; Poullis et al, 2002; Fagerberg et al, 2005; Konikoff, Denson, 2006).

Com base neste achado, os pacientes que participaram do estudo em

questão foram inicialmente classificados em portadores ou não de atividade

inflamatória a qual foi detectada por meio de análise histológica.

Os sintomas dos pacientes podem ser indicadores de inflamação e atividade

da doença, mas são subjetivos e, muitas vezes, influenciados por outros fatores não

inflamatórios da doença (fibrose). A combinação dos sinais e sintomas dos pacientes

com DII é utilizada em vários índices clínicos que foram criados para calcular a

atividade inflamatória (Konikoff, Denson, 2006).

O índice de atividade da DC (CDAI) tem sido usado rotineiramente para

avaliar a atividade inflamatória, a partir da quantificação dos sintomas dos pacientes

(Naber, de Jong, 2003). Na presente série, ao comparar os valores do CDAI e a

avaliação histológica notou-se que a maioria dos pacientes portadores de inflamação

diagnosticada à microscopia tinha valores de CDAI compatíveis com ausência de

inflamação. Uma explicação para esta diferença talvez, seja que o CDAI não reflete

a inflamação na mucosa, a qual pode persistir após os sintomas desaparecerem.

Discussão

45

De fato o CDAI, apesar de ser o mais usado, é questionado em vários

estudos por não ser específico. Este índice apresenta limitações como variações

entre observadores, análise de itens subjetivos (estado geral, intensidade da dor

abdominal), cálculo baseado nos sintomas que ocorreram nos últimos sete dias,

ineficácia em pacientes com fístulas, estenoses ou já submetidos a cirurgias (Nielsen

et al, 2000; Bunn et al, 2001; Biancone et al, 2002; Poullis et al, 2002; Sostegni et al,

2003; Fagerberg et al, 2005; Konikoff, Denson, 2006).

A avaliação colonoscópica, porém, apresentou significante relação com a

histologia. Praticamente quase todos os pacientes com inflamação visualizada na

biópsia tinham alterações macroscópicas. Vale ressaltar que os índices

endoscópicos são bem complexos e difíceis de serem utilizados na prática clínica,

mas até o momento o CDEIS é considerado o melhor entre outros índices

endoscópicos da DC (Sostegni et al, 2003; Pardi, Sandborn, 2005).

Na RCUI o índice utilizado (MMDAI) combina sintomas clínicos e avaliação

endoscópica e, neste sentido, parece melhor para detectar a inflamação (Naber, de

Jong, 2003). Obtivemos resultados concordantes com a literatura, já que, no estudo,

75% dos pacientes com inflamação histológica apresentaram valores do MMDAI

compatíveis a este achado histológico.

O uso de marcadores sanguíneos para predizer, monitorar e tratar doenças

em humanos é uma prática bem estabelecida para muitas desordens auto-imunes.

Novos marcadores têm sido reconhecidos há alguns anos, e isso gera um debate na

comunidade dos gastroenterologistas sobre o uso apropriado e a interpretação

destes testes. Estes debates não são exclusivos de nossa especialidade. Os

reumatologistas, por exemplo, sempre utilizaram a dosagem de anticorpos em várias

doenças. Mais recentemente os cardiologistas definiram a importância da proteína C

Discussão

46

reativa como marcador inflamatório da aterosclerose e sua utilização para estratificar

o risco dos pacientes. Oncologistas rotineiramente utilizam marcadores tumorais

para investigar recorrência da doença e guiar a terapia (Beaven, Abreu, 2004).

Vários marcadores hematológicos têm sido propostos para avaliar a

inflamação em pacientes com DII, porém não se mostraram vantajosos em vários

estudos (Dubinsky, Seidman, 2000; Biancone et al, 2002; Fagerberg et al, 2005). Os

exames laboratoriais como hemoglobina, hematócrito, número de leucócitos,

contagem de plaquetas, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa são

classificamente utilizados, porém não são específicos, tornando-se anormais em

várias outras doenças não intestinais (Tibble et al, 2000).

Sostegni e seus colaboradores (2003) demonstraram que a PCR geralmente

aumenta em pacientes com doença ativa. Há estudo que demonstra que a PCR é

um bom indicador de inflamação intestinal, porém tem meia vida curta de 19 horas,

isso explica sua rápida diminuição após a redução de atividade inflamatória na DII

(Nielsen et al, 2000).

Na presente série, apenas a PCR mostrou diferença estatisticamente

significante quando comparada a histologia para avaliar a inflamação intestinal. Mais

da metade dos pacientes portadores de inflamação intestinal identificada na

histologia apresentou PCR alterada, mas a sensibilidade deste marcador foi de

apenas 58%. Todos os outros parâmetros hematológicos não foram capazes de

indicar processo inflamatório. Estes resultados são semelhantes aos encontrados na

literatura. Bunn e seus colaboradores (2001) já haviam comentado que o controle

clínico da DII a partir de índices hematológicos mostrara-se inferior aos resultados

de colonoscopia e histologia.

Discussão

47

Uma das formas de avaliar a inflamação discutida nos últimos anos é pela

análise da infiltração de neutrófilos na mucosa intestinal e a transmigração para o

lúmen. A lactoferrina é o mais importante componente secundário de grânulos de

neutrófilos que degranulam durante o processo inflamatório (Kayazawa et al, 2002).

Uchida e seus colaboradores (1994) foram os primeiros a relatar a utilidade

clínica da lactoferrina fecal, determinada pelo teste de Elisa, em pacientes

portadores de DII. Posteriormente, Huicho e seus colaboradores (1996); Huicho e

seus colaboradores (1997); Fine e seus colaboradores (1998); Kane e seus

colaboradores (2003); Gupta e seus colaboradores (2005) demonstraram o uso do

teste em screening de pacientes com diarréia crônica com sensibilidade e

especificidade de 86% e 100%, respectivamente, para diferenciar DII de Síndrome

do Intestino Irritável.

Durante a inflamação intestinal, a lactoferrina fecal aumenta rapidamente e se

correlaciona às alterações colonoscópicas e histopatológicas de pacientes com DII,

sustentando a idéia de método sensível e específico para identificar a atividade

inflamatória nestes pacientes (Beaven, Abreu, 2004; Buderus et al, 2004; Walker et

al, 2004; Pardi, Sandborn, 2006; Weitzman, Maltz, 2006; Whitlock et al, 2006).

Kane e seus colaboradores (2003) estudando o papel da lactoferrina fecal em

pacientes portadores de DII demonstraram que as concentrações de lactoferrina

foram significativamente maiores em pacientes com doença ativa do que naqueles

com doença inativa. Estes resultados são compatíveis aos encontrados no atual

estudo em que dos 52 pacientes com inflamação intestinal observada na avaliação

histológica, 49 apresentavam lactoferrina positiva. Este teste mostrou alta

sensibilidade e especificidade (90,4%e 92,3%, respectivamente).

Discussão

48

Outro marcador derivado de neutrófilos que tem se mostrado muito promissor

para identificar a inflamação intestinal é a calprotectina fecal (Poullis et al, 2002;

Konikoff, Denson et al, 2006; Weitzman, Maltz, 2006). Roseth e seus colaboradores

(1992) desenvolveram o primeiro método para isolar e quantificar a calprotectina

fecal a partir da ligação antígeno-anticorpo.

A concentração de calprotectina fecal em adultos saudáveis já foi bem

estabelecida em vários estudos demonstrando um valor médio ao redor de 25mg/kg.

Valores acima de 50 mg/Kg são considerados anormais para o teste da

calprotectina. Porém pacientes com DII em atividade os valores de calprotectina

variam de 200mg/Kg a 20.000mg/Kg (Roseth et al,1997; Roseth et al, 1999; Tibble

et al, 1999; Limburg et al, 2000; Tibble et al, 2000; Ton et al, 2000; Husebye et al,

2001; Summerton et al, 2002; Carroccio et al, 2003; Costa et al, 2003; Thjodlifsson et

al, 2003; Dolwani et al, 2004; Poullis et al, 2004; Wassell et al, 2004).

Com base nestes achados, consideramos o teor de corte de 200mg/Kg.

Valores de calprotectina acima do teor de corte foram considerados relacionados a

inflamação. Encontramos um valor médio de concentração da calprotectina de

686mg/Kg nos pacientes estudados, resultado semelhante a alguns estudos( Roseth

et al,1999; Tibble et al, 2000), enquanto Dolwani e seus colaboradores (2004)

demonstraram nível médio de calprotectina fecal de 226mg/Kg em pacientes com

DC.

Dos 52 pacientes com inflamação presente na histologia, 40 pacientes

apresentaram valores de calprotectina acima de 200mg/Kg. Dos pacientes sem

inflamação, nenhum tinha valores acima do teor de corte. E, apesar de este teste

apresentar valor de sensibilidade mais baixo que a lactoferrina, 77% , sua

especificidade foi extremamente alta, 100%.

Discussão

49

Muitos autores já haviam afirmado que a calprotectina se relaciona muito bem

com a avaliação histológica (Roseth et al, 1997; Bunn et al, 2001) e isso também foi

demonstrado no presente trabalho. Níveis altos de calprotectina fecal em pacientes

com DII são resultados do turnover aumentado de leucócitos na parede intestinal.

Esta teoria é sustentada pela correlação entre calprotectina nas fezes e neutrófilos

marcados com tecnécio radioativo. Outras proteínas derivadas de neutrófilos como

elastase, mieloperoxidase, lisoenzima parecem ter potencial como marcadores de

inflamação gastrointestinal. Mas a calprotectina pode ter vantagem por representar

60% da proteína do citossol de neutrófilo, ser estável nas fezes em temperatura

ambiente e resistente ao calor. (Fagerberg et al, 2005).

Para termos certeza da associação positiva entre calprotectina e inflamação

presente à microscopia, consideramos os valores da calprotectina obtidos em todos

os pacientes, independentemente do teor de corte estipulado, e comparamos a

intensidade da inflamação. Os níveis de inflamação mais intensos estavam

associados a valores elevados de calprotectina, demonstrando correlação

significante entre níveis de calprotectina e gravidade da inflamação.

Bunn e seus colaboradores (2001) afirmaram que a calprotectina se

correlaciona equivalentemente à gravidade da inflamação, extensão e à combinação

de ambos. Isso sugere que este teste seja influenciado pelo tamanho da área do

intestino lesada e pela gravidade da inflamação. Estes autores, neste trabalho,

observaram que níveis elevados de calprotectina tinham sensibilidade de 100% e

especificidade de 80% em identificar quais crianças portadoras de DII tinham

inflamação microscópica significante e, sensibilidade de 90%, especificidade de

100% em detectar as crianças com inflamação não demonstrada na cintilografia de

leucócitos marcados com tecnécio.

Discussão

50

Nos pacientes portadores de DC, a lactoferrina foi comparada ao índice de

atividade clínico (CDAI) e ao índice de atividade endoscópica (CDEIS). Poucos

pacientes apresentaram níveis de CDAI considerados positivo para inflamação,

acima de 150 pontos, e todos (seis pacientes) tinham lactoferrina positiva, enquanto

dos 32 pacientes com CDAI abaixo de 150 pontos, 18 pacientes apresentavam

lactoferrina positiva. Apesar de esta correlação ter apresentado significância nota-se

que muitos pacientes com CDAI baixo apresentavam lactoferrina positiva. Esta

discrepância também foi descrita acima na comparação CDAI e avaliação

histológica. Isso nos faz pensar que, nesta casuística, o CDAI não está

representando corretamente o grau de inflamação.

Buderus e seus colaboradores (2004), avaliando a lactoferrina fecal em

crianças usuárias de terapia com Infliximabe demonstraram que os níveis de

lactoferrina eram compatíveis aos valores do índice de atividade clínica, no caso o

PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index). Neste estudo, após o tratamento

com Infliximabe a queda dos níveis de lactoferrina foi acompanhada da queda dos

valores do PCDAI.

Em relação ao CDEIS, dos 23 pacientes com atividade inflamatória presente à

macroscopia, 20 tinham lactoferrina positiva. Assim a comparação da lactoferrina

com a avaliação macroscópica nos pacientes com DC foi significante.

A calprotectina também apresentou correlação significante entre o índice

clínico e o endoscópico (CDAI, CDEIS). Apesar de a grande maioria (32 pacientes

no total) apresentar valores compatíveis com doença em remissão (CDAI<150

pontos) quase a metade apresentava valores de calprotectina acima do teor de

corte. De forma geral, a literatura mostra boa correlação entre os níveis de

Discussão

51

calprotectina e CDAI (Tibble et al, 2000; Biancone et al, 2002; Costa et al, 2005;

Pardi, Sandborn, 2005).

Quanto ao CDEIS, todos os pacientes que apresentaram valor zero na

avaliação endoscópica (CDEIS=0) tinham níveis de calprotectina inferiores ao teor

de corte. E esta correlação foi estatisticamente significante. Fagerberg e seus

colaboradores (2005) demonstraram que a calprotectina tem boa correlação entre os

achados endoscópicos, porém não utilizou o CDEIS. Na verdade até o momento

nenhum trabalho comparou marcadores fecais e CDEIS. Bunn e seus colaboradores

(2001) afirmaram que as concentrações de calprotectina se relacionam mais aos

índices histológicos do que aos endoscópicos, e consideram este dado muito

importante, pois sugere que a calprotectina detecta inflamação não visualizada na

macroscopia.

Nos pacientes portadores de RCUI, observou-se que todos os pacientes com

sinais clínicos e endoscópicos de inflamação (avaliado pelo MMDAI) tinham

lactoferrina presente em suas fezes.

Em um estudo que avaliou a lactoferrina no fluido da lavagem intestinal em

pacientes portadores de DII, comparado com outras proteínas derivadas de

neutrófilos, a lactoferrina teve melhor correlação clínica e colonoscópica em

pacientes portadores de RCUI que naqueles com DC (Kayazawa et al, 2002).

Langhorst e seus colaboradores (2005) também estudaram quatro proteínas

derivadas de neutrófilos, porém nas fezes dos pacientes portadores de RCUI, entre

elas, a lactoferrina. Neste trabalho o índice clínico de atividade para avaliar os

pacientes foi o de Rachmilewitz. A comparação entre os valores deste índice e as

proteínas mostrou sensibilidade de 88% e especificidade de 72,5%.

Discussão

52

Os valores das concentrações de calprotectina também apresentaram

correlação significante entre índice clínico e endoscópico (MMDAI). Pacientes com

graus do MMDAI mais altos tinham valores de concentração de calprotectina

superiores. Por faltarem estudos sobre marcadores fecais e MMDAI, não se

encontram dados comparativos semelhantes na literatura.

Analisando os marcadores fecais e o único marcador sanguíneo que teve

correlação estatisticamente significante entre achados histológicos (PCR),

observamos que tanto a lactoferrina como a calprotectina estavam presentes na

maioria dos pacientes que tinham PCR elevada. Esta comparação não foi

encontrada em outros estudos.

Brignola e colaboradores (1986), utilizando marcadores hematológicos por

não disporem de marcadores fecais na época, concluíram que a associação de

vários marcadores aumenta a acurácia para detectar inflamação. Diferentemente

desse achado, no presente estudo não foi observado vantagem na associação dos

marcadores, pois não se obteve maior acurácia. Na maioria das vezes, quando a

lactoferrina era positiva, a calprotectina também se apresentava alterada.

A lactoferrina, entretanto, apresentou maior capacidade para detectar a

inflamação quando presente (melhor sensibilidade), enquanto a calprotectina

mostrou maior capacidade de detectar a ausência da inflamação quando ela não

existia (melhor especificidade). A fidedignidade dos resultados de ambos os métodos

foi semelhante (acurácia de 91% e 85% para lactoferrina e calprotectina,

respectivamente). Talvez no estudo como a dosagem da calprotectina foi

quantitativa e a da lactoferrina qualitativa, a primeira mostrou vantagem. Vale

ressaltar que existem testes quantitativos para a lactoferrina, disponíveis no mercado

norte-americano e europeu, porém com custos superiores aos da calprotectina.

Discussão

53

Tibble e seus colaboradores (2000) demonstraram que pacientes com baixos

níveis de calprotectina apresentavam melhor prognóstico do que aqueles com altos

níveis (13% versus 85% de risco de recidiva em um ano, respectivamente). Desta

forma a avaliação quantitativa pode estimar o risco de recidiva. O atual estudo não

pode concluir em relação a este aspecto, estudos posteriores se fazem necessários.

Alguns autores consideram a calprotectina superior à lactoferrina por suas

características biológicas já descritas acima (Limburg et al, 2000; Bunn et al, 2001;

Langhorst et al, 2005; Silberer et al, 2005; Weitzman, Maltz, 2006). Por outro lado,

apresenta desvantagens, pois pode aumentar com o uso de fármacos

antiinflamatórios, inibidores da bomba de prótons, e nos pacientes com cirrose

hepática, conforme observado em um estudo (Fagerberg et al, 2005).

Thjodleifsson e seus colaboradores (2003) mostraram que a calprotectina

poderia ser utilizada para screening de familiares de pacientes com DC. Observaram

que 49% dos parentes de primeiro grau de pacientes com DC apresentavam níveis

elevados de calprotectina. Porém no seguimento destes pacientes somente 5% a

10% desenvolveram a doença.

Para outros autores, a lactoferrina é superior a todas as outras proteínas

derivadas de neutrófilos, incluindo a calprotectina (Kayazawa et al, 2002), até

mesmo quando comparada à pesquisa de anticorpo monoclonal anti-hemoglobina

fecal, pois no estudo realizado, ela apresentou melhor resultado para detectar a

inflamação (Fine et al, 1998).

Por fim avaliamos todas as variáveis em relação aos dois grupos de

pacientes, aqueles com DC e aqueles com RCUI. Notamos que não houve

diferenças entre os grupos para todos os marcadores, ou seja, o diagnóstico não

interferiu nos resultados encontrados.

Discussão

54

Alguns autores descrevem diferenças nos resultados de pacientes com DC e

RCUI em relação aos marcadores fecais. Questionam se os pacientes com DC em

intestino delgado apresentarão os mesmos resultados quando comparados com os

pacientes com RCUI. Isso porque as células inflamatórias ficariam mais acumuladas

na mucosa profunda e demorariam mais tempo para chegar ao intestino grosso e

posteriormente, às fezes, o que acarretaria diferenças nos resultados. Assim eles

consideram melhores os resultados dos marcadores fecais na RCUI (Tibble et al,

2000; Kane et al, 2003; Costa et al, 2005; Langhorst et al, 2005).

Para Roseth e seus colaboradores (2004) os pacientes com RCUI tendem a

ter níveis de calprotectina mais baixos, quando estão em remissão, do que os

pacientes com DC. Para Bunn e seus colaboradores (2001), apesar da patogenia da

DC e RCUI ser distinta, há algo em comum, que é a presença de macrófagos e

neutrófilos na mucosa intestinal, tão bem avaliada com lactoferrina como com

calprotectina.

Na casuística apresentada a maioria dos pacientes tinha doença no intestino

grosso, talvez isso tenha contribuído para não haver diferenças entre os dois grupos.

Para este debate também são necessários estudos futuros incluindo maior número

de pacientes e múltiplas dosagens dos marcadores fecais.

55

6. Conclusões

Conclusões

56

Considerando os resultados obtidos na presente série pode-se concluir que:

1. Lactoferrina e Calprotectina fecal são marcadores sensíveis e

específicos para detectar inflamação intestinal em pacientes com DII.

2. Os valores da calprotectina fecal têm correlação proporcional ao

grau de inflamação da mucosa intestinal.

3. A associação dos dois marcadores fecais não aumenta a

possibilidade de detecção da atividade inflamatória, portanto podem ser

usados isoladamente.

4. Os marcadores fecais são úteis em ambas as desordens: DC e

RCUI, uma vez que os resultados se equivalem.

5. Índices que utilizam variáveis clínicas e endoscópicas como o

MMDAI, ou só endoscópicas como CDEIS são melhores marcadores de

atividade inflamatória do que o CDAI.

6. Com exceção da PCR, exames como hemoglobina, hematócrito,

número de leucócitos e plaquetas, VHS não são bons marcadores de

atividade inflamatória.

57

7. Anexos

Anexos

58

Anexo 1. Curva standard – primeira etapa (Santa Casa de São Paulo, 2007).

y = 124,91x2 - 109,05x + 47,27

0

200

400

600

800

1000

1200

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

densidade óptica

co

ncen

tração

do

s s

tan

dard

s (

ng

/ml)


Anexo 2. Curva standard – segunda etapa (Santa Casa de São Paulo, 2007).

y = 149,28x2 + 18,68x + 20,753

0

200

400

600

800

1000

1200

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

densidade óptica

Co

nc

en

tra

çã

o d

os

sta

nd

ard

s (

ng

/ml)


Anexos

59

Anexo 3. Valores de referência dos testes sanguíneos (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Homens Mulheres Hemoglobina 14,1-18,1g/dL 12,2-16,2g/dL Hematócrito 43,5-53,7% 37,7-47,9% Leucócitos 4,6-10,2mil/uL 4,6-10,2mil/uL Plaquetas 142-424mil/uL 142-424mil/uL

VHS 0-8mm 0-10mm PCR Até 1,0mg/dL Até 1,0mg/dL

Fonte: Hospital Central- Serviço de Patologia Clínica da Santa Casa de São Paulo

Anexo 4. Comparação entre os valores de Hemoglobina e a avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histologica Hemoglobina


Alterada 11(46%) 13(46%) 4(29%) 2(17%) 30(38%)

Normal 13(54%) 15(54%) 10(71%) 10(83%) 48(62%)

Total 24(100%) 28(100%) 14(100%) 12(100%) 78(100%)


Anexo 5. Comparação entre os valores de Hematócrito e a avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histológica Hematócrito


Alterado 22(92%) 23(82%) 12(86%) 11(92%) 68(87%)

Normal 2(8%) 5(18%) 2(14%) 1(8%) 10(13%)

Total 24(100%) 28(100%) 14(100%) 12(100%) 78(100%)


Anexos

60

Anexo 6. Comparação entre os valores de leucócitos e a avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histologica Número de leucócitos Grupo IA Grupo IB Grupo II A Grupo IIB

Total

Elevado 6(25%) 5(18%) 2(14%) 1(8%) 14(18%)

Normal 18(75%) 23(82%) 12(86%) 11(92%) 64(82%)

Total 24(100%) 28(100%) 14(100%) 12(100%) 78(100%)


Anexo 7 . Comparação entre os valores de Plaquetas e a avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histologica Plaquetas


Elevadas 0(0%) 1(4%) 1(7%) 1(8%) 3(4%)

Normal 24(100%) 27(96%) 13(93%) 11(92%) 75(96%)

Total 24(100%) 28(100%) 14(100%) 12(100%) 78(100%)


Anexo 8. Comparação entre os valores de VHS e a avaliação histológica (Santa Casa de São Paulo, 2008).

Avaliação histologica VHS


Elevada 21(87%) 19(68%) 8(57%) 8(67%) 56(72%)

Normal 3(13%) 9(32%) 6(43%) 4(33%) 22(28%)

Total 24(100%) 28(100%) 14(100%) 12(100%) 78(100%)


61

8. Referências Bibliográficas

Referências Bibliográficas

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Weiszflog W, editor. Michaelis: moderno dicionário inglês-português, português-inglês. São Paulo: Melhoramentos; 2000. 1735p.

73

Resumo

Resumo

74

Análise de biomarcadores na doença inflamatória intestinal. Andrea Vieira.Tese para obtenção do título de Doutor em Medicina.2008

Vários trabalhos têm descrito marcadores fecais, como biomarcadores potentes da

inflamação da mucosa intestinal, em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.

Os objetivos do presente estudo são: avaliar a eficácia da excreção fecal de

lactoferrina e calprotectina como indicadores de atividade, verificar se a combinação

dos dois testes aumenta a possibilidade de detecção da atividade inflamatória, e

observar comportamentos diferentes nos resultados em pacientes com DC ou RCUI.

Para a avaliação clínica e endoscópica foram utilizados os índices CDAI, MMDAI,

CDEIS. Nas amostras fecais foram realizados dois testes, dosagem de calprotectina

e lactoferrina. A avaliação histológica foi considerada como padrão-ouro para

detectar inflamação. Dos 52 pacientes com inflamação presente na avaliação

histológica, a lactoferrina esteve positiva em 49, e a calprotectina em 40 pacientes

(p=0,000). Os valores de calprotectina fecal encontrados foram comparados ao grau

da inflamação (p=0,000). A lactoferrina e a calprotectina foram comparadas ao CDAI

(p=0,043; 0,010) e ao CDEIS (p=0,000; 0,000) na DC e ao MMDAI (p=0,000; 0,000)

na RCUI. A calprotectina foi correlacionada à lactoferrina e observou-se significância

menor que 0,001. Os resultados foram semelhantes em ambos os grupos de

pacientes. Lactoferrina e Calprotectina fecal são marcadores sensíveis e específicos

para detectar inflamação intestinal. Os valores da calprotectina fecal têm correlação

proporcional ao grau de inflamação da mucosa intestinal. A associação dos dois

marcadores fecais não aumenta a possibilidade de detecção da atividade

inflamatória, portanto podem ser usados isoladamente.

75

Abstract

76

Abstract

An analysis of biomarkers for inflammatory bowel disease. Andrea Vieira.

Tese to have the degree of Doctor of Medicine. 2008

Research has shown that fecal markers are powerful biomarkers of inflammation of

the intestinal mucosa in patients with inflammatory bowel disease (IBD). The

objectives of the present study were as follows: (1) to evaluate the efficacy of the

fecal excretion of lactoferrin and calprotectin as indicators of inflammatory activity; (2)

to verify whether the combination of these two tests improves the detection rate of

inflammatory activity; and (3) to observe whether there are different patterns in the

results of patients with Crohn’s Disease (CD) or Ulcerative Colitis (UC).The Crohn’s

Disease Activity Index (CDAI), Modified Mayo Disease Activity Index (MMDAI), and

Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS) were used for the clinical and

endoscopic evaluation. Two tests were performed on the fecal samples, to check the

levels of calprotectin and lactoferrin. Histological evaluation was considered to be

the gold standard for the detection of inflammation. Of the 52 patients’ samples

whose histological evaluations showed inflammation, 49 were lactoferrin-positive,

and 40 were calprotectin-positive (p=0.000). Fecal calprotectin levels correlated with

the degree of inflammation observed (p=0.000). Fecal lactoferrin and calprotectin

levels correlated with CDAI values (p=0.043; 0.010) and CDEIS values in DC cases

(p=0,000; 0.000), and correlated with MMDAI values in UC cases (p=0.000; 0,000).

Calprotectin presence correlated with lactoferrin presence at a highly significant level

(p < 0.001). The results were similar for the two groups of patients.Fecal lactoferrin

and calprotectin are sensitive and specific markers for detecting intestinal

inflammation. Levels of fecal calprotectin have a proportional correlation to the

degree of inflammation of the intestinal mucosa. However, combining the two fecal

markers does not enhance the detection rate of inflammatory activity, indicating that

either alone can be considered adequate.

77

Listas e Apêndices

78

Listas e Apêndices

Apêndice 1. Variáveis analisadas na amostra total.

Paciente

Sexo

Diagnóstico

Hb

Ht

Plaquetas

Leucócitos

PCR

VHS

Lactoferrina

Calprotectina

CDAI

CDEIS

MMDAI

Avaliação

Histológica

1 m DC 12,7 38,7 416 7600 1,86(<0,5) 16 + 2141,31 148 5 intensa

2 m DC 11,0 33,8 415 12600 0,85(<0,5) 85 + 466,27 157 11 intensa

3 f DC 12,4 37,0 250 8400 1,1 44 + 1178,26 100 14 intensa

4 f DC 11,1 34,2 237 6100 <0,3 38 - 87,25 121 0 ausente

5 m DC 11,0 33,0 230 5800 1,8 60 + 1643,06 178 16 intensa

6 m DC 16,7 47,2 182 14300 0,3 1 - 94,88 70 0 ausente

7 f DC 13,5 42,0 200 5900 1,65(<0,5) 6 + 934,26 21 11 moderada

8 f DC 12,7 37,6 177 5500 <0,3 10 - 96,61 60 0 ausente

9 f DC 11,6 33,7 360 6700 1,4 52 - 95,73 89 0 ausente

10 f DC 12,1 36,2 344 9000 0,4 37 + 628,21 146 21 moderada

11 f DC 13,5 39,8 224 14300 2,9 49 + 2222,62 98 18 intensa

12 f DC 12,9 37,8 200 7500 1,3 75 + 573,81 100 17 intensa

13 m DC 13,4 39,6 288 9500 4,5(<0,5) 62 + 277,17 123 14 intensa

14 f DC 13,6 40,3 241 4500 2 1 - 86,31 86 0 ausente

15 m DC 8,4 26,6 276 5180 6 62 + 1744,51 216 20 intensa

16 f DC 13,2 39,0 260 6900 <0,3 11 + 59,93 59 0 leve

17 f DC 14,1 41,3 189 10100 0,3 1 - 68,96 100 6 leve

18 f DC 13,3 39,2 255 6000 0,02 54 - 96,38 25 10 ausente

19 f DC 13,5 39,8 305 6000 <0,3 20 - 91,35 31 0 ausente

20 m DC 15,4 43,9 290 14300 <0,3 2 + 188,18 129 0 leve

21 f DC 12,7 39,0 224 7400 0,2 10 - 64,98 50 1 leve

22 f DC 13,8 39,9 294 6000 2 12 - 68,74 44 0 ausente

23 m DC 13,0 39,0 240 6000 0,2 15 - 102,51 115 0 ausente

24 f DC 11,5 34,2 343 8400 <0,3 22 - 56,01 132 0 ausente

25 f DC 13,4 39,6 247 11400 0,6 15 + 1665,91 170 9 intensa

26 m DC 13,8 42,2 301 8200 1,43(,0,5) 26 + 2193,90 140 11 intenso

27 f DC 13,0 41,0 250 7800 0,2 5 - 92,78 65 0 ausente

28 f DC 9,2 29,4 376 7740 8 85 + 2542,86 250 9 intensa

29 m DC 13,3 40,6 376 9500 0,79(,0,5) 37 + 1483,47 170 16 intensa

30 f DC 15,6 48,6 249 9750 0,1 19 + 67,61 20 0 ausente

31 f DC 13,6 39,5 270 6800 1,5 24 + 589,23 105 16 moderada

32 f DC 12,3 36,1 413 10300 1,2 30 + 389,05 95 18 moderada

33 m DC 14,1 42,3 225 6400 1,6 5 + 200,22 90 3 leve

34 f DC 12,8 36,8 242 4200 <0,5 6 + 114,25 65 0 ausente

35 f DC 12,9 39,9 331 7700 0,36 34 + 366,01 80 13 moderada

36 f DC 13,0 39,3 138 5600 <5 1 - 80,85 77 0 ausente

37 m DC 13,1 38,9 322 10300 0,5 32 + 1608,96 120 31 intensa

38 m DC 16,5 47,3 300 6200 2,7 60 + 1423,35 46 8 intensa

39 m RCUI 14,1 41,4 231 7300 1,2 5 + 1714,41 2 moderada

40 m RCUI 11,3 35,0 305 12600 1 18 + 326,14 3 moderada

41 f RCUI 13,4 37,9 180 7400 0,4 65 - 74,22 0 ausente

42 m RCUI 15,4 44,3 263 11400 1,7 1 + 2115,92 3 intensa

43 f RCUI 12,7 37,1 229 5000 0,4 24 - 73,29 0 leve

79

Listas e Apêndices

44 m RCUI 15,1 45,3 250 7600 5,39(nl5) 1 + 2417,01 3 intensa

45 f RCUI 13,2 38,1 167 3600 0,4 1 + 158,66 2 moderada

46 f RCUI 14,1 40,4 180 5500 0,3 16 - 66,34 0 ausente

47 m RCUI 12,7 39,0 220 7300 3,9 36 + 2189,97 3 intensa

48 f RCUI 12,7 36,9 173 8100 <0,3 46 + 67,76 0 leve

49 m RCUI 14,0 41,5 187 8700 0,4 5 + 235,02 2 moderado

50 m RCUI 14,5 41,0 211 5600 0,4 2 - 93,96 0 ausente

51 f RCUI 14,3 41,6 222 5400 <0,3 19 + 148,08 0 leve

52 m RCUI 16,5 47,5 200 4500 0,3 2 - 98,36 0 ausente

53 m RCUI 16,7 48,5 255 8100 0,3 1 - 96,16 0 leve

54 f RCUI 12,5 36,5 153 8200 1,2 40 + 1161,65 2 intenso

55 m RCUI 13,5 38,8 212 7000 0,6 29 + 835,68 2 moderada

56 m RCUI 14,5 43,3 277 6200 0,3 7 - 94,03 0 ausente

57 m RCUI 14,0 40,1 286 7500 0,6 20 + 689,46 1 leve

58 f RCUI 14,0 40,0 150 9500 <0,3 5 - 78,34 0 leve

59 m RCUI 12,0 38,1 260 16100 2,2 5 + 2283,99 3 intensa

60 f RCUI 12,3 37,2 206 6100 3,6 91 + 810,01 2 moderado

61 f RCUI 13,2 41,3 150 9600 5,21(nl5) 5 - 96,81 0 ausente

62 f RCUI 9,1 28,7 357 6780 0,3 65 + 750,43 2 moderado

63 f RCUI 14,7 41,6 203 5400 0,9 23 + 778,31 2 Moderado

64 f RCUI 13,1 39,0 259 7100 2 10 - 94,03 0 Ausente

65 f RCUI 12,8 38,6 160 3900 8,24 9 - 80,35 0 Ausente

66 f RCUI 15,5 45,4 270 6400 0,7 30 + 1133,70 2 Intense

67 m RCUI 13,6 39,3 260 7800 0,3 27 + 2361,34 2 Intense

68 m RCUI 9,2 29,1 320 5290 1,7 105 + 1566,63 3 Intense

69 f RCUI 11,4 34,4 179 6200 0,6 15 + 465,46 2 Moderado

70 f RCUI 13,2 39,0 150 6700 5,78(nl5) 14 + 309,08 0 Moderado

71 m RCUI 11,1 30,0 300 4800 1,8 35 + 1975,39 2 Intense

72 m RCUI 16,0 44,9 126 8000 0,2 1 - 62,99 0 Ausente

73 m RCUI 12,8 36,0 160 5800 0,2 10 - 78,74 0 ausente

74 m RCUI 14,5 41,0 160 6600 <0,3 15 + 95,50 0 leve

75 f RCUI 13,1 39,1 190 8200 2,3 82 + 74,97 1 leve

76 f RCUI 12,8 38,0 170 7600 0,5 15 - 52,98 0 ausente

77 m RCUI 13,0 39,0 190 7000 0,2 12 - 65,01 0 ausente

78 m RCUI 10,8 30,0 340 5500 8 68 + 1738,71 3 intensa

80

Listas e Apêndices

Apêndice 2

81

Listas e Apêndices

Apêndice 3 – Termo de consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: Biomarcadores na Doença Inflamatória Intestinal: análise de parâmetros não invasivos na detecção da atividade inflamatória.

Você está sendo convidado para participar desta pesquisa cujo objetivo é avaliar substâncias nas fezes como marcadores de atividade inflamatória, ou seja, iremos testar exames que podem demonstrar se sua doença está ativa ou não. Para isso iremos coletar amostras das fezes para pesquisar estes marcadores. Os resultados serão comparados com os dados clínicos, resultados de testes sanguíneos e achados dos exames endoscópicos. Assim você deverá realizar exames de sangue tais como hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, e também sorologias para hepatite B, C, HIV (vírus da AIDS). A importância da dosagem destas sorologias está no fato destes exames de fezes que iremos avaliar apresentarem alterações diante da positividade destes testes sorológicos. Assim se você tiver hepatite B, C ou HIV não poderá participar deste estudo. O mesmo vale se nas suas fezes forem encontradas algum agente causador de infecção intestinal. Também será necessário que você faça a colonoscopia, caso seja portador de Retocolite Ulcerativa, ou endoscopia com duplo balão, caso seja portador de Doença de Crohn. Estes exames fazem parte da investigação diagnóstica. São semelhantes no que diz respeito ao preparo e a forma de realização. Durante o exame será colocado um tubo no ânus que será movido para dentro do intestino grosso e para parte do intestino fino. A diferença entre a colonoscopia e a endoscopia com duplo balão é que esta última consegue visualizar uma parte maior do intestino fino. O preparo para a realização destes exames contém medicações que podem causar desconforto abdominal do tipo cólica. Serão colhidas pequenas amostras de tecidos (biópsias) da superfície dos seus intestinos grosso e delgado, respectivamente. Apenas a quantidade de tecido necessária para as biopsias será coletada. Estas amostras serão enviadas ao laboratório central para maiores estudos e exames. O procedimento dura de uma hora à uma hora e meia e pode ocorrer um pouco de dor, sendo necessário uma sedação suave para eliminar a ansiedade e o incomodo. Após o exame pode ocorrer um leve desconforto abdominal que melhora rapidamente com a eliminação dos gases. Existe, apesar de baixo, risco de perfuração intestinal com estes exames, bem como sangramento (na maioria das vezes discreto) nas fezes. Entretanto independente da pesquisa, em pacientes com Doença Inflamatória estes exames são indispensáveis. Já em relação à coleta de fezes não há nenhum risco.

Em nenhum momento do estudo você receberá alguma medicação ou mesmo placebo que está sendo testada. E não será necessário interromper o tratamento para participar deste protocolo.

Este estudo poderá contribuir para a padronização de testes não invasivos para a detecção da atividade inflamatória. É garantida sua liberdade de deixar de participar do estudo a qualquer momento, sem nenhum prejuízo á continuidade de seu tratamento nesta instituição. As informações obtidas serão analisadas confidencialmente, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente.

82

Listas e Apêndices

Não há despesas pessoais para a participação no estudo, também não há compensação financeira relacionada a sua participação.

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos (nexo causal comprovado) você terá direito a tratamento médico na instituição, bem como as indenizações legalmente estabelecidas. Os dados e materiais coletado serão utilizados somente para pesquisa. Você receberá uma cópia deste termo onde constam os dados do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas a qualquer momento. Pesquisador: Andrea Vieira Crm: 97843 Endereço: Rua Dr Cesário Mota Junior n 112 Telefone: 21767300. Função: Médica Assistente da Clínica de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Andrea Vieira Pesquisadora Principal

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li. Ficaram claros para mim os propósitos do estudo, os procedimentos, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesa e que tenho garantia ao tratamento hospitalar se necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo ao meu tratamento.

Sujeito da pesquisa

83

Listas e Apêndices

Apêndice 4 – Tabela peso e altura para homens.

Peso Altura (metro) Pequeno (cm) * Médio (cm) * Grande (cm) *

1,54 55.9-58.6 57.3-61.8 60.5-65.9

1,57 56.8-59.5 58.2-62.7 61.4-67.3

1,60 57.7-60.5 59.1-63.6 62.3-68.7

1,62 58.6-61.4 60.0-65.0 63.2-70.5

1,65 59.5-62.3 60.9-66.4 64.1-72.3

1,67 60.5-63.6 62.3-67.7 65.5-74.1

1,70 61.4-65.0 63.6-69.1 66.8-75.9

1,73 62.3-66.4 65.0-70.5 68.2-77.7

1,75 63.2-67.7 66.4-71.8 69.5-79.5

1,78 64.1-69.0 67.7-73.1 70.9-81.4

1,80 65.4-71.4 69.1-75.0 72.3-83.2

1,83 66.8-73.2 70.5-76.8 74.1-85.0

1,85 68.2-74.1 72.3-78.6 75.9-87.3

1,87 69.5-75.9 74.1-80.5 77.7-89.5

1,90 71.4-78.2 (75.9-82.7 80.0-91.8

Fonte: Metropolitan Life Insurance Company * Altura > 1,65 m

Pequeno Médio Grande Circunferência do punho (cm) 14 a 16,5 16,5 a 19 > 19

Apêndice 5 – Tabela peso e altura para mulheres

Peso Altura (metro) Pequeno (cm) * Médio (cm) * Grande (cm) *

1,45 45.0-49.1 48.2-53.6 52.3-58.2

1,47 45.5-50.0 49.1-54.5 53.2-59.5

1,50 45.9-50.9 50.0-55.9 54.1-60.9

1,52 46.8-52.3 50.9-57.3 55.5-62.3

1,54 47.7-53.0 52.3-58.6 56.8-63.6

1,57 49.1-55.0 53.6-60.0 58.2-65.0

1,60 50. 5-56.4 55.0-61.4 59.5-66.8

1,62 51.8-57.7 56.4-62.7 60.9-68.6

1,65 53.2-59.1 57.7-64.1 62.3-70.5

1,67 54.5-60.5 59.1-65.5 63.6-72.6

1,70 55.9-61.8 60.5-66.8 65.0-74.1

1,73 57.3-63.2 61.8-68.2 66.4-75.9

1,75 58.6-64.5 63.2-69.5 67.7-77.2

1,78 60.0-65.9 64.5-70.9 69.1-78.6

1,80 61.3-67.3 65.9-72.3 70.5-80.0

Fonte: Metropolitan Life Insurance Company * Altura < 1,57 m

Pequeno Médio Grande Circunferência do punho (cm) < 14 14-15 > 15

Altura 1,57 a 1,65 m Pequeno Médio Grande

Circunferência do punho (cm) < 15 15-16 > 16 Altura > 1,65 m

Pequeno Médio Grande Circunferência do punho (cm) <16 16-16,5 >16,5

84

Listas e Apêndices

Apêndice 6 – Fotos exemplificando os graus endoscópicos do índice MMDAI.

GRAU 0 = NORMAL:

GRAU I = ATIVIDADE LEVE:

GRAU II = ATIVIDADE MODERADA:

85

Listas e Apêndices

GRAU III = ATIVIDADE GRAVE:

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