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V.S.C., sexo feminino, 36 anos, parda, solteira, marisqueira, natural e procedente de Saubara-BA. Paciente vem com queixa de dor abdominal do tipo cólica (5/10) em quadrante inferior direito e diarreia, com 7-8 evacuações diárias, iniciados há 30 dias. Refere episódios de hematoquezia e febre não mensurada associados ao quadro. Relata que há dois anos vem se sentindo muito cansada, com intolerância à realização das atividades habituais e perdeu cerca de 20kgs nesse período. Nega DM, HAS, doenças prévias, internações, alergias. Exame físico: Bom estado geral, consciente; emagrecida; mucosas hipocrômicas 3+/4+; FC=110bpm, FR=22ipm, PA=90x60mmHg; dor à palpação em quadrante inferior direito, sem sinais de irritação peritoneal.
V.S.C., sexo feminino, 36 anos, parda, solteira, marisqueira, natural e procedente de Saubara-BA. Paciente vem com queixa de dor abdominal do tipo cólica (5/10) em quadrante inferior direito e diarreia, com 7-8 evacuações diárias, iniciados há 30 dias. Refere episódios de hematoquezia e febre não mensurada associados ao quadro. Relata que há dois anos vem se sentindo muito cansada, com intolerância à realização das atividades habituais e perdeu cerca de 20kgs nesse período. Nega DM, HAS, doenças prévias, internações, alergias. Exame físico: Bom estado geral, consciente; emagrecida; mucosas hipocrômicas 3+/4+; FC=110bpm, FR=22ipm, PA=90x60mmHg; dor à palpação em quadrante inferior direito, sem sinais de irritação peritoneal.
2 ANOS• Intolerância a
Atividades• Perdeu 20 kgs
30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
MUCOSAS HIPOCRÔMICAS
INTOLERÂNCIA À ATIVIDADES HABITUAIS
FR = 22 ipm
FC = 110 bpm
SÍNDROME ANÊMICA
2 ANOS• Intolerância a
Atividades• Perdeu 20 kgs
30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
DIARREIA
PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIAFEBRE
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL?CA DE
CÓLON? DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INTESTINAIS?
SINAIS E SINTOMAS X SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
ANEMIA
DIARREIA INFECCIOSA?
DIARREIA
PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIA
2 ANOS• Intolerância a
Atividades• Perdeu 20 kgs
30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
FEBRE
ANEMIADIARRÉIA
INFECCIOSA?
DIARREIA
PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIA
2 ANOS• Intolerância a
Atividades• Perdeu 20 kgs
30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
FEBRE
ANEMIA
SÍNDROME DO
INTESTINO IRRITÁVEL?
FALTOU NA HISTÓRIA:- Alteração na dieta como
fator de piora?- Ciclo Menstrual?
- Fatores Psicossociais?- Obstipação? Gases? RGE?
Náuseas? Vômitos?
SINAIS DE ALERTA QUE SUGEREM DOENÇA
ORGÂNICA
• Hematoquezia• Anemia• Perda Ponderal• História Familiar de CA• Febre Recorrente• Diarreia Crônica Intensa
DIARREIA
PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIA
2 ANOS• Intolerância a
Atividades• Perdeu 20 kgs
30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
FEBRE
CA DE CÓLON?ANEMIA
FALTOU NA HISTÓRIA:- História Familiar Positiva?
- Dieta?- Fuma?
- Ritmo Intestinal?- Colonoscopia prévia?
- Palpação?
CA DE CÓLON?
COLÓN ASCENDENTE:
Sangramento ocultoFadiga
PalpitaçãoAnemia
Angina de Peito
RETOSSIGMOIDE:
HematoqueziaTenesmo
Diminuição do calibre das fezes
Febre?Perda de 20kgs?
SÍNDROME CONSUPTIVACOLÓN TRANSVERSO E
DESCENDENTE:
Cólicas AbdominaisSangramento Oculto
Alteração de Ritmo Intestinal
O que vamos pedir?
COLONOSCOPIA C/ BIÓPSIA!
DIARREIA PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIA
CA DE CÓLON?
FEBRE
ANEMIA
SANGRAMENTO RETAL / ALTERAÇÃO DOS HÁBITOS
INTESTINAIS
TOQUE RETALPROCTOSSIGMOIDOSCOPIA
ATENÇÃO!
DIARREIA
PERDEU 20KGS
DOR À PALPAÇÃO DE
QID
DOR ABDOMINAL EM CÓLICA
HEMATOQUEZIA
2 ANOS• Intolerância a Atividades• Perdeu 20 kgs
HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID
FEBRE
ANEMIA
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INTESTINAIS?
FALTOU NA HISTÓRIA:- História Familiar Positiva?
- Fuma?- Ciclo Menstrual?
- Intolerante a Lactose?- Fatores Psicossociais?
- Ritmo Intestinal?- Palpação?
O que vamos pedir?
Parasitológico de fezesCoprocultura
Biópsia
RCU: Retossigmoidoscopia c/ biópsia.
DC: Ileocolonoscopia c/ biópsia.
Colonoscopia
RCU ou DC?
RELEMBRANDO DIARREIA...
DIARREIAPode ser definida como a eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, fenômeno que geralmente vem acompanhado de:
a) Aumento no número de evacuações diáriasb) Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia)
Ocorre quando o balanço entre absorção e secreção de fluidos pelos intestinos está prejudicada, por redução da absorção e/ou aumento de secreção.
DIARREIA AGUDA OU DIARREIA CRÔNICA?
DIARREIA AGUDA
• Dura menos de 2 semanas (normalmente 72h)• 90% causa infecciosa.• Maioria dos casos apresenta de 3 – 7 evacuações/dia
DIARREIA PERSISTENTE
• Dura entre 2 e 4 semanas
DIARREIA CRÔNICA
• Dura mais que 4 semanas• Não tem uma casa mais comum.
DIARREIA AGUDA
DIARREIA AGUDA• Quando não infecciosa (10%):1. Álcool e efeito colateral de medicações2. Sorbitol 3. Dieta Enteral4. Colite Isquêmica5. Alergia alimentar...
E O QUE FAZER...?• NO CASO DAS DIARREIAS AGUDAS:
• A maioria é autolimitada (24-72h) + sem desidratação aparente.
• INVESTIGAÇÃO: a) Hemograma e Bioquímicab) Exame de fezes (EAF) + pesquisa de Leucócitos
Fecais/lactoferrina fecal SE POSITIVO:COPROCULTURA!c) Parasitológico de Fezes
EXAMES: NADA!
* Elementos Anormais nas Fezes
DIARREIA CRÔNICA
Osmótica• Acúmulo de solutos não absorvidos.•Em geral, cessa com o jejum.•Ex: Laxantes, Intolerância a Lactose, Grandes quantidades de sorbitol.
Secretória•Estimulação de secreção de cloreto para luz intestinal.•Fezes aquosas e de grande volume, que persistem no jejum.• Ex: Ingestão Crônica de Álcool, Tumores produtores de hormônios, Infecções bacterianas.
Disabsortiva•Má absorção de carboidratos e ác. graxos.•Esteatorreia •Ex: Doença Celíaca, DC, Insuf. Pancreática exócrina, Colestase.
Inflamatória•Doenças infecciosas que inibem a absorção e estimulam a secreção. •Febre, muco e sangue nas fezes, perda ponderal e dor abdominal.•Ex: Amebíase, DII, Colite colágenosa.
E O QUE FAZER...?• NO CASO DAS DIARREIAS CRÔNICAS:
Abordagem está sempre indicada!a) Hemograma e Bioquímicab) Pesquisa de Leucócitos Fecais + Pesquisa de Sangue Oculto + Pesquisa de
Gordura Fecalc) Parasitológico de fezes (3 amostras)d) Dosagem de eletrólitos fecaise) pH fecalf) PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS: Pesquisar agentes oportunistas.
QUAIS EXAMES SOLICITAMOS...?
HEMOGRAMA BIOQUÍMICA
PESQUISA DE LEUCÓCITOS
FECAIS
PESQUISA DE SANGUE OCULTO
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INTESTINAIS Doença de Crohn(DC)
e Retocolite ulcerativa (RCU)
INTRODUÇÃO Perturbações crônicas em que o intestino se inflama, provocando muitas vezes cólicas abdominais recorrentes e diarreia;
Refere-se a dois distúrbios inflamatórios:Retocolite ulcerativa;Doença de Crohn;
EPIDEMIOLOGIAMaior incidência: América do Norte, Reino Unido e Norte da Europa; (Brancos e Judeus)
A DC e a RCU podem ocorrer em qualquer idade;
Doença de Crohn-Pico de incidência: 1º)15-30 anos 2º)60-70anos
-Mulher>Homem
Retocolite ulcerativa-Pico de incidência:1º)20-40anos2º)60-70anos
-Mulher=Homem
FISIOPATOLOGIA Gatilho não totalmente conhecido;
Três vias prováveis de ativação:• Predisposição genética;• Desregulação imunológica;• Antígeno ambiental;
Tabagismo• RCU melhor evolução• DC pior prognóstico
DIFERENÇAS Critérios de diferenciação entre RCU e DC:• Clínicos;• Endoscópicos;• Histológicos;
Não é possível a diferenciação em 20% dos casos(colite indeterminada);
ANATOMOPATOLOGIA Retocolite ulcerativa:• Ulceração contínua (RetoCólon)
3 princípios básicos:
Exclusiva do cólon Mucosa e Submucosa
Tipicamente ascendente e uniforme
Restrita a mucosa retal ou atinge o sigmoide (40% a 50%);Estende-se até a flexura esplênica (30% a 40%); Vai além da flexura esplênica (20% a 30%);
RETOCOLITE ULCERATIVA Aspecto macroscópico: NormalDesnudamento;Nítida demarcação;Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações
e exsudação de muco, pus ou sangue;Formação de pseudopólipos;Mucosa pálida, atrófica;
Uniforme e contínua; Sem áreas de mucosa
normal entremeadas;
ANATOMOPATOLOGIA Doença de Crohn:• Ulceração transmural;• Pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal(boca-ânus);• Acometimento não homogênio;• Descontínuo;
Doença do íleo e ceco (40%)
Restrita ao intestino delgado(30%)
Restrita ao cólon(25%)
DOENÇA DE CROHN Aspecto macroscópico:Acometimento em diversos locais, separados por trechos normais;Alterações inflamatórias transmurais:-Espessamento da parede intestinal;-Estreitamento do lúmen(estenose);-Fístulas;
DOENÇA DE CROHNInício com formação de úlceras aftoides:-”Pedras de calçamento”;-Aprofundamentos resultando em Fístulas;Granulomas não caseosos(30%);Colite de Crohn(20%); Reto preservado(50%)Ileíte de Crohn(20%)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Retocolite ulcerativa:• Início insidioso;
Diarreia sanguinolenta
-Variação na intensidade e duração;-Períodos assintomáticos intercalados-Pequeno volume
Exame retal : dor e sangue
na luva
Dor abdominal
Febre
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASProcesso confinado ao retossigmoide:• Fezes normais ou endurecidas;• Pode haver constipação;• Sintomas sistêmicos leves ou ausentes;
Diarreia intensa:• Distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia);
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Doença de Crohn:
Diarreia
Dor abdominal
FebrePerda de peso
Massa palpável
(QID)Doença perianal
Acometimento extenso e crônico do delgado:• Sindrome disabsortiva grave(desnutrição e
debilidade crônica);
-Alça intestinal edemaciada-Abcesso intra-abdominal
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAISManifestações articulares: (25%)• Artralgias até artrites agudas;• Artrite não deformante e migratória;
Cutâneo-mucosas(15%)• Eritema nodoso;• Pioderma gangrenoso;• Lesões labiais e ulceras aftosas orais;
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAISManifestações hepáticas e biliares:• Hepatite focal;• Cirrose biliar;• Pericolangite;
Manifestações renais:• Cálculos renais de oxalacetato de cálcio e ácido úrico;
DIAGNÓSTICO Laboratorial:• Hemograma, proteína C reativa (PCR) e velocidade de
hemossedimentação (VSH); • Albumina plasmática;• Ferro e ferritina sérica;• Parasitológico de fezes e coprocultura;• Marcadores sorológicos:p-ANCA (60-70% RCU);ASCA(60-70% DC);
DIAGNÓSTICO Exames de imagem:• RCU-Retossigmoidoscopia com biópsia; -Colonoscopia com biópsia (contraindicada na suspeita de megacólon);
Lesão inflamatória do reto e cólon sigmóide;Uniforme e contínuo;Ulcerações;Friabilidade;
DIAGNÓSTICO• DC:-Ileocolonoscopia com biópsia;
Comprometimento salteado;Úlceras aftosas;Estenose;Fissuras;
DIAGNÓSTICO Exames radiológicos:• Clister opaco;• Trânsito Intestinal;• Radiografia simples do abdome;
Ulcerações superficiais;Pseudopólipos;Fístulas;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDiarreias infecciosas;
-Vírus: Duram pouco e não são inflamatórias;-Bactéria: Autolimitadas e minoria inflamatória;OBS: Salmonella, Shigella Detecção de toxina nas fezes;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISSíndrome do cólon irritável:-Não apresenta característica inflamatória;-Clister opaco e a sigmoideoscopia normais;-Dor abdominal crônica recorrente + Alteração do hábito intestinal + Ausência de alterações macro ou microscópicas;- Associação com dor crônica em outros locais e depressão;- Melhora com a defecação;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISCA de cólon:-DII como fator de risco;-Sintomas semelhantes aos sintomas da própria DII;-Geralmente começa com o desenvolvimento de pólipos benignos (crescimentos de tecido);-Colonoscopia com biópsia;-Retirada e analise dos pólipos;
TRATAMENTORCU:• Tratamento da fase aguda-Aminossalicilato;-Corticóides(Prednisona-40mg/dia);-Imunomoduladores;
• Tratamento de manutenção:-Aminossalicilatos(Sulfassalazina);-Dieta (reposição de ferro, ácido fólico);
• Cirurgia(colectomia);
TRATAMENTODC:• Fase aguda-Corticoides;-Antibióticos (Metronidazol);-Imunomoduladores(Azatioprina);-Aminossalicilato;• Manutenção-Dieta(suplementação de ferro, cálcio, vitamina, exclusão de lactose e gordura);-Imunomoduladores;• Cirurgia;
RCU X DC
RCU X DC
REFERÊNCIAS• MEDCURSO 2010, Caderno Gastroenterologia; Vol 2• MEDCURSO 2014, Caderno Gastroenterologia; Vol 2• ROBBINS; COTRAN. PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª EDIÇÃO• GOLDMAN; AUSIELLO. CECIL MEDICINA INTERNA; 23ª EDIÇÃO• KASPER, JAMESON. HARRISON – Medicina Interna - 2 Volume; 18ª edição.• http://www.medicinaatual.com.br/doencas/doenca-inflamatoria-intestinal.html