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FAHESA – Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaína
ITPAC – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
ENFERMAGEM
Doenças Intestinais
Cláudia
Ecleane Costa
Jessica Minidielly
Mª Thays Alves
Mayza de Jesus
Paulo Henrique
Tamara Noronha
Araguaína- TO/2014
Doença de Crohn (DC)
Definição
A Doença de Crohn é caracterizada por um processo inflamatório
crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo
não só a mucosa, como também a parede intestinal, o mesentério e os
gânglios linfáticos, podendo ocorrer, de forma descontínua em qualquer região
do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Frequentemente resulta em
estenoses, úlceras e/ou fístulas.
Etiologia
A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o momento
um agente patológico específico. Não há duvidas de que a predisposição
genética e os dados epidemiológicos são mais consistentes e relacionados
com doença controlada por mais de um gene.
Os fatores ambientais como amamentação, infecções intestinais, higiene,
agentes microbianos, dieta, cigarro, ocupação, poluição e estresse são os mais
comumente citados como envolvidos na DC. Alguns genes específicos podem
interagir com os fatores ambientais, incluindo, provavelmente, os patógenos
bacterianos ou seus produtos. O problema básico parece ser um estimulo na
mucosa intestinal, em um individuo geneticamente predisposto, seguindo de
uma resposta do sistema imune
isenta de autocontrole.
A inflamação da mucosa
característica da DC é resultado de
uma cascata de eventos iniciados
pelo antígeno ainda indeterminado
até o momento. Há possibilidade de
que componentes habituais da flora
intestinal possam desencadear ou
contribuir para a enfermidade. O epitélio intestinal pode participar da resposta
imune inicial da mucosa de três formas:
Aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno, possivelmente
de origem bacteriana, intensificando o estimulo imune.
Inflamação pela liberação de citocinas, quiminiocitocinas e outras
substâncias inflamatórias.
Atuando como célula apresentadora de antígenos.
Fisiopatologia
Tipicamente na DC há áreas descontinuamente afetadas (lesões em
salto). A primeira anormalidade visível é o aumento dos folículos linfóides com
um anel de eritema em volta (sinal de anel vermelho). Isto leva a ulceração
aftóide, que por sua vez, progride a ulcerações profundas, fissurando, com
aspecto de “pedra de calçamento”, fibrose, estenose e fistulização. Inflamação
e fibrose predispõe a estenose intestinal, apresentando-se com sintomas
obstrutivos e perfuração local da parede intestinal, levando a formação de
abcesso.
A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a obstrução linfática,
quando localizados no intestino delgado, podem provocar diferentes
fenômenos disabsortivos. A extensão e a localização anatômica da lesão
determinam o grau de má absorção, assim como a especificidade do nutriente
envolvido. Comprometomento do duodeno e jejuno proximal leva a má
absorção de folatos, vitaminas, ferro, glicídeos e lipídeos; Comprometimento do
íleo distal provoca má absorção de gorduras e de aminoácidos e
comprometimento do íleo terminal, má absorção de vitaminas B12 e lipídeos.
Quadro Clínico da Doença de Crohn
O quadro clínico é muito variado, pois depende da duração, localização,
extensão, atividade da doença e a presença ou não de complicações. Nas
fases iniciais da doença o paciente permanece assintomático e a doença é
descoberta acidentalmente. Em algumas crianças a evolução pode ser
fulminante especialmente naquelas em com início da doença antes do primeiro
ano de vida.
A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em caráter de
cólica, intensa e geralmente mais presente do que na RCUI. Pode ser
caracterizada como cólica periumbilical, pós prandial, mais geralmente tende a
se localizar em quadrante inferior direito, devido á grande freqüência do
comprometimento do íleo terminal. A cólica aumenta antes da defecação,
relacionada com o transito do conteúdo intestinal através do segmento
intestinal inflamado e/ou estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente
durante o sono noturno.
A progressão do processo inflamatório, particularmente do intestino
delgado pode resultar em segmentos intestinais estenosados com obstrução
intestinal parcial ou total. Tais pacientes reclamam de dor abdominal e
frequentemente acompanhada de borrigmos, distensão abdominal, vômitos.
A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório
em si, ou pelas complicações do tipo suturativo (abcessos, fistulas), podendo
ser manifestação única ou predominante, levando, muitas vezes a investigação
exaustiva de febre de origem indeterminada.
A diarréia pode acompanhar o sintoma principal, é de intensidade
moderada, geralmente intermitente, No intestino delgado tem mais
características de esteatorréia, já no cólon as fezes são mucosanguinolentas.
O sangramento retal, de modo geral na DC, é menos freqüente do que na
RCUI, mais quando presente traduz comprometimento dos colos.
A doença perianal é observada em 15 a 40% e pode se destacar como a
primeira manifestação da DC. Pode-se apresentar das seguintes formas: lesão
da pele, lesão do canal anal e fístula.
O Déficit de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em
cerca de 6 a 50% dos casos de criança. Tais efeitos são devidos a desnutrição,
por aporte nutricional insuficiente, uma vez que são revertidos com a
recuperação nutricional e o controle da doença.
Manifestações extra-intestinais
Manifestações sistêmicas, como fadiga, febre e emagrecimento, são
notadas na maioria dos pacientes com DC. Pode haver comprometimento de
vários órgãos, mais os chamados órgãos alvos costumam ser as articulações,
pele e mucosas, olhos, fígado e rins.
Diagnóstico da Doença de Crohn
O diagnóstico de DC ainda depende da experiência clínica do
gastroenterologista, combinada ao do endoscopista e do patologista, através
de dados macroscópicos e histológicos do trato gastrointestinal alto e baixo, e
exclusão de todas as outras possibilidades diagnosticas. Como a doença pode
ser grave, lembrar que os exames invasivos podem piorar as condições
emocionais do pacientes e de seus familiares.
História Clínica. Queixas de dor abdominal intensa, noturna e associada
à diarréia constituem os dados mais valorizáveis na anamnese.
Exame Físico. Dados antropométricos e de desenvolvimentos sexual
relacionados com a idade; dor a palpação principalmente no quadrante inferior
direito do abdome com ou sem massa palpável; presença de fissura,
abscessos ou fístulas na região perianal e lesão perineais são importantes,
podendo ser o único achado de exame.
Exames laboratoriais
São utilizados alguns exames laboratoriais com os objetivos de avaliar a
atividade, o prognóstico, as manifestação hepáticas ou pancreáticas, fenômeno
disabsortivos, o estados nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras
doenças.
A cultura e o exame parasitológico de fezes serão os primeiros a ser
realizados para determinar co-morbidade.
Um hemograma completo é feito para avaliar o hematócrito e os níveis
de hemoglobina (usualmente diminuídos), bem como a contagem de leucócitos
(pode estar elevada). Em geral, a VHS está elevada. Os níveis de albumina e
proteína podem estar diminuídos, indicando a desnutrição.
Exames de Imagem
O trânsito intestinal com estudo detalhado do íleo terminal sob
fluoroscopia é de importância central no diagnóstico da DC do intestino
proximal ao íleo terminal, mostrando estenoses, ulcerações e fistulizações.
O estudo radiológico através do enema opaco, convencional ou de duplo
contraste, está contra-indicado na fase aguda, pelo risco de perfuração ou
dilatação.
A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode definir
precisamente a anatomia de fístulas e cavidades na DC ou ser útil para
identicar abscesso ou linfoma. Ambas, US e TC são cada vez mais usadas
para identificar anormalidades intrínsecas da parede abdominal, como áreas de
espessamento ou aderência das alças intestinais.
Tratamento Medicamentoso
Corticosteróides
Prednisona
Dose inicial: 40-60mg/dia, VO, até remissão; diminuir gradativamente até
exclusão.
Deflazacort
Dose inicial: 30mg/dia, VO, até remissão; diminuir para 6 ou 7,5 mg até
exclusão.
Aminossalicilatos
Sulfasalazina
Dose inicial: 2-4g/dia, VO, até remissão.
Mesalazina
Dose inicial: 1,6g/dia, VO, até remissão.
Imunomoduladores
Azatioprina
Dose inicial: 2mg/kg/dia, VO, por tempo prolongado.
Antimicrobiano
Metronidazol
Dose inicial: 1,2g/dia, VO, em 3 tomadas até a remissão.
Tratamento Cirúrgico
Quando as medidas não-cirurgicas falham em aliviar os sintomas graves
da DII, a cirurgia pode ser necessária. Mas de 50% dos pacientes com a
doença de crohn de 5 anos de diagnóstico.
Colectomia Total com Ileostomia
Uma ileostomia, a criação cirúrgica de abertura no íleo ou no intestino
delgado (comumente por meio de um estoma ileal na parede abdominal), e
frequentemente realizada depois de uma colectomia total (i.e excisão de todo
cólon). Ela permite a dreanagem do material fecal (i.e., efluente) a partir do íleo
até o exterior do corpo.
Retocolite Ulcerativa
A recoletiva ulcerativa é uma doença ulcerativa recorrente e inflamatória
das camadas mucosa e submucosa do cólon e reto. É uma doença grave
acompanhada por complicações sistemáticas e uma alta taxa de mortalidade.
Fisiopatologia
A Retocolite ulcerativa afeta a mucosa superficial do cólon e
caracterizam por ulcerações múltiplas, inflamações difusas e descamação ou
desprendimento do epitélio colonico. O sangramento ocorre como resultado
das ulcerações. A mucosa fica edemacia e inflamada. As lesões são contiguas,
ocorrendo uma depois da outra. Formam-se abscessos, sendo o infiltrado
observado na mucosa e submucosa, com grumos de neutrófilos encontrados
nas luzes das criptas, que reveste a mucosa intestinal. Em geral, o processo
patológico começa no reto e espalha-se proximamente para envolver todo o
cólon. Mas adiante, o intestino estreito, encurta e espessa por causa da
hipertrofia muscular e depósito de gordura.
Manifestação clínica
Os sintomas predominantes da retocolite ulcerativa incluem a diarreia,
dor abdominal no quadrante inferir esquerdo, sangramento retal. O
sangramento pode brado ou intenso, resultando em palidez, anemia e fadiga. O
paciente pode ter anorexia, perda de peso, febre, vômitos e desidratação, bem
com a cólica, a sensação de uma necessidade urgente para defecar e a
eliminação de 10 a20 evacuações liquidas por dia. A hipocalcemia e a anemia
desenvolver-se em frequência. A hipersensibilidade em rechaço pode
acontecer no quadrante interior direito. As manifestações extras-intestinais
incluem as lesões cutâneas, lesões oculares, anormalidades articulares e
doença hepática.
Diagnósticos
Os exames radiográficos abdominais são uteis para determinar a causa
dos sintomas. O ar livre no peritônio e a dilatação ou obstrução do intestino
deve ser excluídos com uma origem dos sintomas apresentados. A
sigmoidoscopia ou a colonoscopia ou um enema baritado são exames valiosos
na diferenciação dessa condição de outra doença cólon com sintomas
similares. O enema baritado pode mostra irregularidades da mucosa,
estenoses localizadas ou fistulas, encurtamento do cólon e dilatação das alças
intestinais. A colonoscopia pode revelar a mucosa friável inflamada com
exsudato e ulcerações. Esse procedimento auxilia a definir a extensão e a
gravidade da doença. Os exames por TC, RM e US podem identificar
abscessos e o envolvimento periretal.
O exame de fezes minucioso para parasitas e outros micróbios e
realizado para excluir a disenteria causada por organismo intestinais comuns,
principalmente a Entamoeba histolystica e o Clostridium difficile.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa tem como fundamento
básico o aspecto de a doença ser restrita as camadas mucosa e submucosa do
cólon e do reto desta forma a proctocoloctomia total com ileostomia terminal
definitiva era a única opção terapêutica que atendia aos princípios de resolução
da doença, uma vez que se retirava toda a mucosa doente do cólon e do reto.
A proctocolectomia tota implicava em realização de ileostomia terminal
definitiva que muitas vezes levava adultos jovens, faixa, mas acometida pela
doença ao isolamento e afastamento do convívio social.
Na procura de alternativa que se permite a cura cirúrgica da doença e ao
mesmo tempo o restabelecimento do trato intestinal, algumas técnicas foram
propostas:
A) Colectomia total com anastomose e ileorretal.
B) Retocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal.
Diverticulite
Diverticulite é uma complicação inflamatória aguda dos divertículos
colônicos que, conceitualmente, implica perfuração. Divertículos colônicos, por
sua vez, são formação saculares adquiridas que surgem em decorrência do
aumento da pressão intraluminar, em zonas de menor resistência da parede
colônica. Como não possuem todas as camadas da parede intestinal, são
denominadas “falsos divertículos”. O cólon sigmoide é a região envolvida em
95% dos casos.
Fisiopatologia
Os divertículos formam-se quando as camadas mucosa e submucosa do
cólon herniam através da parede muscular por causa da pressão intraluminal
alta, baixo volume no cólon (conteúdo deficiente em fibras) e força muscular
diminuída na parede colônica. O conteúdo intestinal pode acumular-se no
divertículo e decompor-se, provocando inflamação e infecção. O divertículo
também pode tornar-se abstruído e, em seguida, inflamado quando a obstrução
prossegue. A inflamação da parede colônica enfraquecida do divertículo pode
fazer com que perfure, originando irritabilidade e espasticidade do cólon.
Manifestação Clinica
A diverticulite, o paciente relata um início agudo de dor branda a intensa
no quadrante inferior esquerdo, acompanhada por náuseas, vômitos, febre
calafrios e leucocitose. A condição, quando não tratada pode levar a
septicemia.
Diagnóstico
Se existem sintomas de irritação peritoneal, quando o diagnóstico é de
diverticulite, o enema baritado está contra-indicado por causa do potencial para
perfuração.
A TC é o exame diagnóstico de escolha quando a suspeita diagnóstica é
de diverticulite, ela também pode revelar abscessos. As radiografia abdominais
podem demostrar o ar livre sob o diafragma quando uma perfuração aconteceu
devido à diverticulite. Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico
incluem um hemograma completo, revelando uma contagem de leucócitos
elevada e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada.
Complicações
As complicações incluem a peritonite, formação de abscessos e
sangramento. Quando um abscesso se desenvolve, os achados associados
são dor, uma massa palpável, febre e leucocitose.
Tratamento
A maioria dos pacientes com diverticulite aguda responderá melhor a
terapia antimicrobiana. Aqueles que necessitam de cirurgia imediata
apresentam sinais de perfuração em peritônio livre (peritonite) e/ou obstrução
intestinal em alça fechada.
Câncer Colorretal
Os tumores do cólon e reto são relativamente comuns, a área colorretal
é atualmente, o terceiro sitio mais comum de novos casos de câncer no EUA.
Fisiopatologia
O câncer de cólon e reto é predominantemente 95%, um
adenocarcinoma (que se origina do revestimento epitelial do intestino). Ele
pode começar como um pólipo benigno, mas pode torna-se maligno, invadir e
destruir os tecidos normais e estender-se para dentro das estruturas
circunvizinhas. As células cancerosas podem migrar para longe do tumor
primário e espalhar-se para outras regiões do corpo (mais amiúde para o
fígado).
Manifestação Clínicas
Os sintomas, mas comuns associados à lesão direta são a dor
abdominal difusa e melena. Os sintomas comuns de lesão esquerda são
aquelas associados á obstrução, bem como sangue vermelho nas fezes.
Diagnóstico
Os exames do antígeno carcinoembrionario (CEA) também podem ser
executados. Embora o CEA possa não ter um indicador altamente confiável no
diagnóstico do câncer de cólon porque nem todas as lesões secreta CEA,
estudos mostra que os níveis de CEA constituem preditores prognósticos
confiáveis. Com a excisão completa do tumor, os níveis elevados CEA devem
retorna ao normal dentro de 48h. as elevações e uma data posterior sugere a
recidiva.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia e o tratamento principal para a maioria dos canceres de cólon
e reto. Ela pode ser curativa ou paliativa. Os avanços nas técnicas cirúrgicas
podem possibilitar que o paciente com câncer tenha dispositivos de
preservação de esfíncter que restauram o a continuidade do tratado GI.
Os procedimentos cirúrgicos incluem o seguinte:
Ressecção segmentar com anastomose.
Ressecção abdominoperineal com colostomia de sigmoide permanente.
Colostomia ou ileostomia permanente para alivio de lesões obstrutivas
inressecáveis
Bibliografia1. Condutas Em Gastroenterologia, Federeção Brasileira de
Gastroenterologia; Ed Revinter – 20042. Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Medico-Cirúrgica; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan,2009.
