ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

GRADUANDA: Marilia de Medeiros Augusto

SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D’O. de C.

Vilani

ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e Prof. Dr.

Stélio Pacca Loureiro Luna

INTRODUÇÃO O que é?

Indução/Manutenção Fármacos Intravenosos: Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e Analgesia

Amplamente discutida em Medicina e atualmente em Medicina Veterinária

Introdução de novos fármacos de início de ação rápido e curta duração (Propofol, 1970)

TIVA X ANESTESIA INALATÓRIA

Estabilidade Hemodinâmica;

Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;

Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;

Sistemas de Utilização e Equipamentos;

Controle Independente de Fármacos; Ajuste de hipnose e analgesia separadamente

Independência de Vias Aéreas;

Recuperação Anestésica;

Adequação a diversos procedimentos;

TIVA X ANESTESIA INALATÓRIA

DESVANTAGENS DA TIVA

Cateterização de dois vasos sanguíneos distintos; Um para a TIVA e outro para fluidoterapia

Um dispositivo para cada fármaco infundido;

Variação Individual dificuldade em estabelecer concentrações plasmáticas ideais;

Ausência de método confiável para mensuração de concentrações plasmáticas dos fármacos;

Avaliação da profundidade do plano anestésico; Reflexos oculares e rotação/centralização do

globo ocular

Nefropatas e Hepatopatas (?)

DESVANTAGENS DA TIVA

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

Bolus ou bolus intermitentes: “picos” e “vales”;

Infusão contínua: gotejamento em equipo ou bombas de infusão; Concentrações plasmáticas constantes

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

SISTEMAS DE INFUSÃO CONTÍNUA

Gotejamento em equipo;

Sistemas Closed Loop

Bomba de Infusão de Equipo ou Peristáltica;

Bomba de Infusão de Seringa;

Sistema Open Loop

Bombas de Infusão Alvo-Controlada (TCI);

Bomba de infusão alvo-controlada

Bomba de infusão de equipo específico Bomba de infusão volumétrica

universal

Bomba de infusão de seringa

INFUSÃO CONTÍNUA ALVO-CONTROLADA

Bombas de infusão dotadas do modelo farmacocinético dos agentes anestésicos;

Manutenção da concentração plasmática dos fármacos em sua biofase;

Modelos Farmacocinéticos: Compartimental – 3 compartimentos

MODELO TRICOMPARTIMENTAL

DISTRIBUIÇÃO E REDISTRIBUIÇÃO

V2 V1 V3

VELOCIDADE DE ACESSO AO SÍTIO EFETOR

Início de ação rápido e curta duração

Sem efeito cumulativo

Hipnóticos e Analgésicos

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS

Conceitos:

Volume de distribuição

Ke0

Clearance

Steady State

Agentes Hipnóticos: Propofol, Etomidato

Agentes Analgésicos: Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil MLK (Morfina, Lidocaína e Cetamina) FLK (Fentanil, Lidocaína e Cetamina)

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Propofol (1970):

Hipnótico mais utilizado;

Mecanismos de ação:- Depressão do SNC- Da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral- GABA – potencialização ou mimetização dos

efeitos

Farmacocinética:

- Ke0 curto = rápido início de ação;

- Rápida distribuição para tecidos periféricos;

- Rápido clearance do compartimento central;

- Meia-vida de eliminação: 4-24 horas grande volume de distribuição para o terceiro compartimento;

Alta ligação a proteínas plasmáticas (90%) e alto volume de distribuição

Metabolismo: hepático - hidroxilação mediada pela Citocromo P450; sítios extra-hepáticos

Rápido retorno anestésico;

Recuperação anestésica tranquila;

Ausência de náuseas e vômitos;

Síndrome da Infusão do Propofol;

Etomidato (1965):

Ação hipnótica de curta duração;

Estabilidade hemodinâmica;

Mecanismo de ação:- Potencialização do GABA- Supressão Adrenal: 11b - Hidroxilase- Contrações musculares tônico-clônicas

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Farmacocinética

- Tempo de hipnose e recuperação dependem da dose empregada;

- Meia-vida de eliminação: 2,9 a 5,3 horas;

Apnéia mais prolongada do que com propofol;

75% de ligação a proteínas plasmáticas e alto volume de distribuição

Metabolismo hepático – hidrólise do éster

Metabolismo extra-hepático – esterases plasmáticas

Náuseas e vômitos pós-operatórios

Dor à administração, flebites, etc.

Nunca utilizar como agente único!Sempre associar benzodiazepínico ou opióide

Fentanil, Remifentanil*, Alfentanil e Sufentanil:

Agonistas µ - corno dorsal da medula espinhal Maior potência analgésica do que a morfina Depressão respiratória e bradicardia Alto volume de distribuição Lipossolúveis Rápido início de ação Curta duração Metabolismo hepático; eliminação renal

*Metabolismo por esterases plasmáticas

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Cetamina:

Anestésico dissociativo Mecanismos de ação:- Bloqueio de receptores muscarínicos centrais- Potencialização do GABA- Depressão de córtex e tálamo; estimulação do

hipocampo e sistema límbico (dissociação)

Ação analgésica: - receptores opióides (µ)- antagonismo de receptores NMDA (nocicepção –

medula espinhal)

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Em torno de 40% de ligação a proteínas plasmáticas

Metabolização hepática: N-Metilação Norcetamina (30% de atividade)

Efeitos adrenérgicos – estimulação cardiovascular

Tempo e recuperação anestésicos dependem da dose empregada

Dose analgésica é menor do que dose anestésica

Em infusão contínua, utilizada para analgesia

Eliminação renal

Lidocaína:

Anestésico local

Propriedades analgésicas – IV (ação multimodal)

Mecanismos de ação:- Bloqueio de canais de Na+ - Interação com receptores e vias de transmissão

nociceptivas

Redução da dose do anestésico geral utilizado

Efeito antiarrítmico – redução da velocidade de condução

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Alta lipossolubilidade

Biotransformação hepática = N-desalquilação

Terapia analgésica suplementar à anestesia geral redução da dose do anestésico utilizado

Morfina:

Grande afinidade por receptores µ - Corno dorsal da medula espinhal

Efeito emético

Depressão respiratória

administração IV – liberação de Histamina- Administrar de forma lenta e em diluição

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA

Atravessa barreira hematoencefálica

Em torno de 30% se liga a proteínas plasmáticas

Rápida redistribuição parar tecidos periféricos

Metabolização hepática: conjugação com ácido glicurônico

Eliminação renal

MLK E FLK Associação de Morfina ou Fentanil a

Lidocaína e Cetamina para infusão contínua

Incrementar analgesia trans e pós-operatória

Diminuir dose de anestésicos gerais

Complementaridade – utilização de doses baixas

MLK é mais utilizado no pós-cirúrgico

FLK requer monitoração constante

CONCLUSÃO A técnica possui várias vantagens e é uma

alternativa a anestesia inalatória.

Mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre farmacocinética, utilização de fármacos, infusões alvo-controladas, etc.

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO

Serviço de Anestesia Móvel – MV Jackson Luís Lemos

Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária

da FMVZ – Unesp/Botucatu

OBJETIVOS DO ESTÁGIO Objetivo Geral:

aprimorar e adquirir mais conhecimentos teóricos e práticos na área de Anestesiologia Veterinária, com a oportunidade de acompanhar duas realidades e rotinas distintas.

Objetivos específicos: Acompanhar diversos procedimentos

anestésicos, elaboração de protocolos, conhecimentos fisiológicos e farmacológicos, monitoração anestésica, prática hospitalar

SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL

30/08/10 – 01/10/10, total de 184 horas;

Centro Médico Veterinário VetSan

Clínica Veterinária Gross

Clíniva Veterinária Pedigree

Total de 35 procedimentos

Fotografia do Centro cirúrgico da VetSan

Fotografia do Centro cirúrgico da Gross

Fotografia do Centro cirúrgico da Pedigree

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Preparo de material Exame físico Avaliação de exames pré-operatórios Discussão de protocolos Cálculo de doses Administração de fármacos Monitoração Preenchimento de ficha anestésica Períodos de estudo

CASUÍSTICA

Estabelecimento Nº de Procedimentos

Centro Médico Veterinário VetSan 16

Clínica Veterinária Gross 11

Clínica Veterinária Pedigree 8

Quadro 1 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados durante o período de estágio realizado com o serviço de anestesia móvel no Centro Médico Veterinário VetSan e nas clínicas veterinárias Gross e Pedigree.

CASUÍSTICA

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tária

OSH E

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15.00%

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30.00% 28.50%

11.40%

8.50%

5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70%

2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80%

Gráfico 1 – Distribuição dos procedimentos anestésico acompanhados nas clínicas VetSan, Gross e Pedigree, durante o período de estágio curricular obrigatório.

CASUÍSTICA

12

1

10

10

11

0-6 meses6 meses- 1 ano1 - 3 anos3 - 6 anos6 - 9 anosmais de 9 anos

Gráfico 2 – Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de 30 de agosto à 01 de outubro

CASUÍSTICA

Risco Anestésico Quantidade

I 9

II 14

III 11

IV 1

V

Quadro 3 – Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por procedimento anestésico no serviço de anestesia móvel.

Fármacosnº de

animais Fármacosnº de

animais Fármacosnº de

animais

Acepromazina 23 Propofol 34 Isoflurano 30

Meperidina 23 Midazolam 33 Fentanil 21

MPA Morfina 7 INDUÇÃO Fentanil 34 MANUTENÇÃO MLK 5

Butorfanol 2 Cetamina 5 Propofol 4

Midazolam 4 Diazepam 1

Cetamina 3

CASUÍSTICA

Quadro 5 – Fármacos utilizados na MPA, Indução e Manutenção Anestésicas pelo M V Jackson Luís Lemos no período de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010.

DEPTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA FMVZ –

UNESP/BOTUCATU

04/10/10 – 29/10/10, total de 160 horas Hospital Veterinário Departamento de Cirurgia e Anestesiologia

Veterinária Serviço de Anestesiologia Veterinária

Fotografia do Hospital Veterinário da FMVZ da UNESP/Botucatu

Foto: Thiago B. de A. MouraFotografia da sala de tomografia do Hospital Veterinário

Foto: Pedro H. FerreiraFotografia do Centro Cirúrgico de Pequenos Animais do Hospital Veterinário

Fotografia do Centro Cirúrgico de Grandes Animais do Hospital Veterinário

Foto: Thiago B. de A. MouraFotografia do Centro Cirúrgico do Serviço de Reprodução Animal e Obstetrícia do Hospital Veterinário

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES Rodízio entre 4 setores:

Ambulatório, CCPA, CCGA e Reprodução/Obstetrícia

Exame físico Elaboração de protocolos Aplicação de fármacos Realização de bloqueios regionais Monitoração Preenchimento de ficha anestésica Montagem de equipamentos Preparo de materiais Orientação dos proprietários

CASUÍSTICA

3816

83

AMBULATÓRIOCCPACCGAREPRODUÇÃO/OBSTETRÍCIA

Gráfico 4 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante o período de estágio curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da UNESP de Botucatu

CASUÍSTICA

AMBULATÓRIO CCPA CCGA REPR./OBST.

PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº

Retirada Fixador Externo 2 Nodulectomia 2 Artroscopia Bilateral 2 OSH Terapêutica 2

Tomografia 1 Colocefalectomia 1 Miectomia 1 Cesárea 1

Analgesia 7 Osteossíntese Tíbia 1 Descorna 2

Desobstrução Uretral 2 Osteossíntese Mandibular 1 Enucleação 1

Raio X 6 Mastectomia 2 Ruminectomia 1

Flap Palpebral 1 Patelopexia 1 Analgesia 1

Sedação Exame/Curativo 6 RLCCr 1

Drenagem Efusão Pleural 1 Osteossíntese Escápula 1

Biópsia 2 OSH 1

Debridamento Ferida 1Colchectomia + Osteossíntese

Bula 1

Orquiectomia 2 Amputação MPE 1

Pregueamento Palpebral 1 Nasectomia 1

Redução Luxação 1 Cistotomia 1

Endoscopia 1 Uretrostomia 1

Redução Prolapso Ocular 1

OSH Eletiva 1

Quadro 6 – Procedimentos Anestésicos Acompanhados por Setor no período de 04 a 29 de outubro de 2010 no serviço de Anestesiologia Veterinária da FMVZ da UNESP de Botucatu.

CASUÍSTICA

CãoGat

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Bugio

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Caval

o Boi

Tuca

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Gráfico 5 – Distribuição das espécies animais que passaram por procedimentos anestésicos no período de 04 a 29 de outubro de 2010.

CASUÍSTICA

AMBULATÓRIO

CENTRO CIRÚRGICO DE

PEQUENOS ANIMAIS

MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃOButorfanol (4) Propofol (11) Isoflurano (6) Morfina (15) Propofol (13) Isoflurano (14)

Clorpromazina (9) isoflurano (2) Propofol (3) Clorpromazina (1) Cetamina (1) Metadona (10) Acepromazina (1) Diazepam (2)

Morfina (10) Fentanil (2) Cetamina (3)

Dexmedetomidina (1)

CENTRO CIRÚRGICO DE

GRANDES ANIMAIS

REPRODUÇÃO ANIMAL

E OBSTETRÍCIA

MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃOXilazina (5) Cetamina (3) Isoflurano (4) Propofol (3) Isoflurano (3)

Acepromazina (1) Diazepam (3) Morfina (1) EGG (1)

Tiopental (1)

Quadro 7 – Distribuição dos fármacos anestésicos que foram utilizados nos diferentes setores da Anestesiologia no mês de outubro de 2010.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Prática Privada x Prática Acadêmica

Serviço de Anestesia Móvel

Serviço de Anestesia do Depto de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da FMVZ- UNESP/Botucatu

MUITO OBRIGADA...