Anestesia Venosa Total

CAPTULO 23

Anestesia Venosa Total para Procedimentos AmbulatoriaisAirton Bagatini*

Quais os limites para a anestesia venosa total em procedimentos ambulatoriais? - H limites para a anestesia venosa total? Histrico A cirurgia ambulatorial teve incio em 1900, com a anestesia para procedimentos odontolgicos. Um pioneiro cirurgio peditrico escocs, James Nicoll descreveu uma srie de 8.988 crianas em 10 anos, com cirurgia ambulatorial no Glasgow Royal Hospital para crianas doentes. Em 1916, um legendrio anestesiologista americano, Ralph Waters, abriu seu Downtown Anesthesia Clinic na cidade de Sioux, no estado de Iowa. Esta facilidade providenciou cuidados para casos de cirurgias de pequeno porte, sendo o prottipo para a moderna cirurgia ambulatorial. Embora outros mdicos relataram interesse por esta tcnica, ela pouco se desenvolveu at meados do 1960. A cirurgia ambulatorial foi primeiramente descrita no Estados Unidos em 1962 com a criao do programa de cirurgia ambulatorial da Universidade da Califrnia, em Los Angeles1. Passadas duas dcadas, 34% de todos os procedimentos cirrgicos realizados nos Estados Unidos eram ambulatoriais, havendo ento, um dramtico crescimento no conhecimento sobre anestesia e cirurgia ambulatorial e ento, numerosos artigos comearam a descrever novas drogas e tcnicas anestsicas* Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Rio Grande do Sul; Presidente da Comisso de Educao Continuada - SBA; Co-Responsvel pelo CET-SBA do SANE; Membro do Comit de Anestesia Venosa - SBA; Coordenador do Centro Cirrgico do Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre

para a prtica da anestesia ambulatorial. O desenvolvimento formal da anestesia ambulatorial como uma subespecialidade, ocorreu com a criao da Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA), em 19841. Hoje, a anestesia ambulatorial uma subespecialidade ainda em expanso. Nos Estados Unidos, atualmente mais de 70% de todas as cirurgias eletivas so realizadas em regime ambulatorial. Em outras partes do mundo, ocorre um crescimento considervel de cirurgias ambulatoriais, estimulado pelo desejo de uma maior valorizao do dinheiro gasto com o sistema de sade2. Conceito Anestesia ambulatorial pode ser definida como o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou combinada, com indicaes de interveno cirrgica, exames diagnsticos, ou procedimentos teraputicos, que permanecem sob controle mdico at a plena recuperao das funes fsicas e psquicas, tendo alta para casa sem pernoitar no hospital3. A anestesia ambulatorial apresenta vantagens e desvantagens4. Devem-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros ligados unidade de atendimento ambulatorial. Dentre as vantagens dos procedimentos ambulatoriais podem ser enumeradas as seguintes: 1. Permite breve retorno ao lar; 2. Oferece maior conforto ao paciente e ao acompanhante; 3. Permite, em alguns casos, retorno precoce do paciente e dos acompanhantes ao trabalho; 4. H menor risco de infeco hospitalar; 5. Libera leitos hospitalares; 6. Permite maior rotatividade do centro-cirrgico; 7. Diminui o custo para o hospital; 8. Melhora a relao mdico-paciente. Seleo de Pacientes Existe consenso que pacientes com estado fsico ASA I ou II podem ser enquadrados no esquema de atendimento ambulatorial, ficando o ato cirrgico como fator limitante. A discusso gira em torno dos pacientes nos extremos de idade e aqueles com estado fsico ASA III. Os pacientes idosos e com estado fsico ASA III podem ser enquadrados no esquema ambulatorial, desde que as doenas sistmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no pr-operatrio. Deve-se levar em conta tambm o carter invasivo da cirurgia e as condies para os cuidados ps-operatrios no lar, especialmente em pessoas com baixo nvel socioeconmico5. Vrios atos cirrgicos ou exames diagnsticos tm sido alocados como possveis de serem realizados em regime ambulatorial. No entanto, existem alguns fatores que limitam suas indicaes ou a alta do paciente. Dentre eles, o tempo e a extenso do procedimento, a presena de dor, hemorragia ou infeco devem ser destacados. Deve ser levado em conta que os procedimentos isoladamente determinam a possibilidade de serem realizados em regime ambulatorial. No entanto, outros fatores como condies locais, socioeconmicos, estado fsico, cuidados ps-operatrios devem ser considerados em cada caso, inclusive a recusa do paciente4. Unidade Ambulatorial At h pouco tempo, no existiam normas que estabelecessem o funcionamento das unidades ambulatoriais. Portanto o Brasil apresenta uma lacuna entre o incio das atividades ambulatoriais

152

Medicina Perioperatria

I Condies da Unidade a) Condies estruturais higinico-sanitrias do ambiente e condies de esterilizao e desinfeco dos instrumentos de acordo com as normas vigentes; b) Registro de todos os procedimentos realizados; c) Condies mnimas para a prtica de anestesia, conforme Resoluo n. 1363/93 do Conselho Federal de Medicina; d) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internao, seja em acomodao prpria, seja por convnio com hospital; e) Garantia de assistncia, aps a alta dos pacientes, em decorrncia de complicaes, durante 24 horas por dia, seja em estrutura prpria ou por convnio com unidade hospitalar. II Critrios de Seleo do Paciente a) Paciente com ausncia de comprometimento sistmico, seja por outras doenas ou pela doena cirrgica, e paciente com distrbio sistmico moderado, por doena geral compensada; b) Procedimentos cirrgicos que no necessitem de cuidados especiais no ps-operatrio; c) Exigncia de acompanhante adulto, lcido e previamente identificado. III Condies de Alta do Paciente da Unidade a) Orientao no tempo e no espao; b) Estabilidade dos sinais vitais, h pelo menos 60 (sessenta) minutos; c) Ausncia de nuseas e vmitos; d) Ausncia de dificuldade respiratria; e) Capacidade de ingerir lquidos; f) Capacidade de locomoo como antes, se a cirurgia permitir; g) Sangramento mnimo ou ausente; h) Ausncia de dor de grande intensidade; i) Ausncia de sinais de reteno urinria; j) Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito das instru-

Anestesia Venosa Total para Procedimentos Ambulatoriais153

e a aprovao da legislao. At 1994, tendo por base o Parecer n 851/78 do Conselho Federal de Medicina de 1978, este tipo de atendimento era permitido apenas em pronto-socorros, hospitais e, posteriormente, em unidades ambulatoriais anexadas e integradas ao hospital6. Em 1994, o Conselho Federal de Medicina publicou no Dirio Oficial da Unio a Resoluo n 1.409/94, onde considera que o mdico deve envidar o mximo esforo na busca da reduo de riscos na assistncia aos seus pacientes; que as condies mnimas de segurana para a prtica da anestesia devem seguir as normas previstas na Resoluo CFM 1363/93, de 12/03/93; que a prtica da cirurgia ambulatorial, dos procedimentos endoscpicos e de quaisquer outros procedimentos invasivos fora da unidade hospitalar, com a utilizao de anestesia geral, sedao (venosa, muscular ou inalatria) ou anestesia loco-regional com doses de anestsico local superiores a 3,5 mg.kg-1 de lidocana (ou dose equipotente de outros anestsicos locais) deve estar regulamentada; resolveu determinar aos mdicos que na prtica de atos cirrgicos e ou endoscpicos em regime ambulatorial, quando em unidade independente do hospital, obedeam s seguintes condies:

es relativos aos cuidados ps-anestsicos e ps-operatrios, bem como a determinao da unidade para atendimento das eventuais ocorrncias. Recuperao Ps-Anestsica Pode-se definir recuperao ps-anestsica como o tempo que o paciente leva para atingir as mesmas condies que ele apresentava antes da administrao da anestesia. Logicamente, esta recuperao um processo dinmico que pode ser rpido ou levar at vrios dias, na dependncia da ao residual dos agentes anestsicos empregados7. Para a recuperao bem sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial, interessa tanto a recuperao fsica como a velocidade e a suavidade com que ela se processa. Na prtica da anestesia ambulatorial, o anestesiologista deve ter uma viso diferente quanto ao planejamento anestsico, objetivando cumprir duas metas: segurana e conforto para o paciente, e recuperao da anestesia com alta para casa no menor tempo possvel. O tempo de alta de quatro horas aps o trmino da operao tem sido preconizado como o ideal8. Quatro estgios tm sido descritos na recuperao completa aps anestesia para procedimentos ambulatoriais (Tabela 1)9, sendo de fundamental importncia que o anestesiologista saiba como conduzir os pacientes nessas diferentes fases, proporcionando conforto, agilidade e segurana durante a permanncia do paciente no hospital. Tabela 1 Estgios da Recuperao da Anestesia Estado Clnico - responde a comandos verbais - mantm vias areas prvias - SpO2 > 94 % com ou sem suplemento de oxignio - mnimas ou sem complicaes cirrgicas ou anestsicas Estgio II - sinais vitais estveis Recuperao precoce - SpO2 normal em ar ambiente - retorno dos reflexos de proteo (tosse e deglutio) - acordado e alerta - sem complicaes cirrgicas (sangramento) - ndice de Aldrete com pontuao maior que 9 Estgio III - preenche os critrios de alta estabelecidos Recuperao intermediria - levanta e anda sem auxlio Alta hospitalar - ausncias de complicaes e/ou efeitos colaterais Estgio IV - funes psicomotoras voltam ao estado pr-operatrio Recuperao tardia - retorno da memria e das funes cognitivas - retorno da concentrao, discriminao e razo - volta s atividades normais dirias Tcnicas Anestsicas Ao analisar detalhadamente todas as tcnicas anestsicas e o conceito atual da anestesia ambulatorial, nota-se que muitas delas podem ser perfeitamente enquadradas dentro do esquema ambulatorial. Existem entre elas vantagens e desvantagens no que diz respeito Estgios Estgio I Despertar da anestesia

154


Farmacocintica e Farmacodinmica O interesse crescente na anestesia venosa conseqncia do desenvolvimento de novos agentes venosos com perfis farmacocinticos e farmacodinmicos que permitem o controle cada vez melhor da anestesia e uma recuperao mais favorvel. As bombas de infuso programadas administram as drogas com mais facilidade e exatido. Descobrem-se novas utilidades para drogas consagradas, que incorporam mtodos inovadores de administrao. Entretanto, a anestesia venosa no futuro provavelmente abandonar a administrao no-seletiva, generalizada de drogas por uma concentrao de drogas mais seletivas, especficas para certos rgos. A ao farmacodinmica especfica em rgos pode ser obtida pelo uso de computadores, de campos eltricos de aplicao externa, de anticorpos monoclonais, de microesferas magneticamente controladas ou de lipossomos sensveis ao calor contendo drogas com receptores especficos16. Cada tcnica anestsica apresenta vantagens e desvantagens evidentes. A AVT um mtodo que substitui os agentes inalatrios com uma combinao de anestsicos, analgsicos e relaxantes musculares venosos. Como h uma grande diversidade entre os anestsicos venosos, procura-se utilizar o anestsico venoso mais prximo do ideal (Tabela 2)10. Conceitos Farmacolgicos Os objetivos da anestesia geral so os de conferir ao paciente um estado de inconscincia e analgesia de instalao rpida, de mant-las de maneira adequada durante o tempo necessrio para a realizao do procedimento cirrgico proposto e de permitir uma recuperao rpida para o estado de total conscincia. A farmacocintica dos hipnticos e dos opiides est descrita na Tabela 3 17.


morbidade, ao tempo de permanncia hospitalar, s atividades do paciente no ps-operatrio, assim como a analgesia ps-operatria conferida por elas. Na escolha da tcnica anestsica, deve-se, obrigatoriamente, programar alguma forma de analgesia ps-operatria, pelo menos para o perodo ps-operatrio imediato8. A anestesia geral para procedimentos ambulatoriais deve proporcionar induo rpida e sem efeitos colaterais, manuteno suave, condio fisiolgica adequada, profundidade que no seja excessiva, retardando o despertar e a recuperao, condies para alta hospitalar com mnimas complicaes ps-anestsicas e possibilidade de rpido retorno s atividades normais10. Embora a injeo venosa de drogas anestsicas seja uma tcnica antiga (a primeira injeo venosa de morfina foi descrita em 1665 por Sigmund)11, o uso exclusivo de drogas venosas para produzir anestesia um conceito relativamente novo12. A primeira tentativa feita para usar a anestesia venosa em larga escala foi em Pearl Harbor, em 1941, com o tiopental, introduzido pela primeira vez em meados da dcada de 3013. Desde a ltima dcada do sculo XX, a medicina vem enfrentando limitaes financeiras e maiores expectativas do consumidor. Desde o renascimento da anestesia venosa total (AVT) aps a introduo do propofol14, a discusso a respeito do custo de novas drogas anestsicas, justificadas ou no, tem sido feita correntemente. Muito mais relevante que o custo direto das drogas, que forma apenas uma pequena parte do oramento do tratamento, o interesse da sociedade ter uma anestesia financeiramente vivel, na qual o equilbrio entre o benefcio e o custo seja timo15.

Tabela 2 - Propriedades do anestsico venoso ideal Fsico-qumicas: - solvel em gua - estocagem (> 1 dia) - estvel na exposio luz (> 1 dia) - necessita de pequenos volumes para a induo (+/- 10 mL) Farnacocinticas/Farmacodinmicas: - pequena variao individual - grande janela teraputica - latncia curta: tempo de circulao brao-crebro - metabolismo rpido sem metablitos ativos - curta durao de efeito com rpida recuperao Hipersensibilidade: - ausncia de anafilaxia - no libera histamina Efeitos Colaterais: - sem toxicidade local (ausncia de dor ou tromboflebite a injeo) - sem alteraes na funo de rgos - no induz nuseas e vmitos - preserva a oxigenao dos rgos Econmicos: - baixo custo


Tabela 3 - Farmacocintica dos hipnticos e dos opiidest ke0, (min) Tiopental Methohexital Etomidato Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Fentanil Alfentanil Sufentanil Remifentanil 1,5 1,5 2,4 4,0 4,7 1,0 3 1,2 pico de ao (min) 1,7 2 2,2 2,8 3,6 1,4 5,6 1,5 Vc (L.kg-1) 0,3-0,6 0,2-0,4 0,11-0,2 0,31-0,4 1-2 0,15-0,2 0,2-0,4 0,5-1,0 0,1-0,3 2,5-3 0,3-0,4 Vdss (L.kg-1) 2-4 1,5-3 2,5-4,5 2-10 3-4 1,1-1,7 0,7-1,7 3-5 0,4-1 3-6 40-60 clearance (mL.min-1. kg-1) 3-4 9-12 18-25 10-30 12-17 6-11 0,1-0,5 10-20 3-8 10-15 0,1-0,3 de eliminao (h) 6-12 2-4 3-6 4-8 2-4 1,7-2,6 20-50 3-5 1-2 7-10 0,1-0,2

O tempo de eliminao menor do tiopental e do diazepam so um reflexo das suas baixas extraes hepticas. Drogas com maior metabolismo heptico, como o etomidato, propofol e ketamina, tem um clearance mais rpido. O clearance do remifentanil alto devido ao metabolismo das esterases quando comparado com os outros opiides. O T ke0 o tempo requerido para a biofase se equilibrar em 50% com o plasma. O pico de ao o tempo para se obter o efeito mximo da droga quando administrada em bolus e dependente do ke0 das drogas e da distribuio farmacocintica. O tempo para o pico de ao serve para determinar o intervalo das doses quando se administra a droga intermitentemente em bolus. Vc- volume central de distribuio; Vdss volume de distribuio no estado de equilbrio17.

156

A farmacocintica das drogas injetveis foi simplificada, quando se considerou o organismo composto por vrios compartimentos, que representam espaos tericos com volumes calculados. Para se entender as tcnicas de anestesia venosa, torna-se necessrio ter conhecimento dos seguintes conceitos farmacocinticos: 01) Meia-vida contexto dependente: descreve o tempo necessrio para que a concentrao plasmtica caia em 50% aps o fim de uma determinada infuso. Ao contrrio da vida de eliminao, que reflete apenas a eliminao do compartimento central, a vida contexto-sensvel descreve a farmacocintica multicompartimental; medida que aumenta a durao da infuso venosa contnua, aumenta a vida contexto-dependente, refletindo a influncia da administrao na passagem da droga para os compartimentos perifricos que pode subseqentemente retornar a circulao (compartimento central) e manter a concentrao plasmtica (exemplo na Figura I)18; 02) Tempo de equilbrio (Ke0): o tempo decorrido entre a administrao do frmaco por via venosa e seu efeito mximo teraputico, ou seja, sua concentrao mxima no seu stio efetor18; 03) t Ke0: o tempo decorrido para que ocorra a metade do fenmeno de equilbrio; t1/2 Ke0 do fentanil 4,7 min. Se a concentrao plasmtica do fentanil for mantida constante em 4 ng.mL-1, ento 4,7 min. aps a infuso ter sido iniciada, a concentrao do frmaco na biofase ser de 2 ng.mL-1. So consumidas 4 vidas antes que seja atingido o equilbrio na concentrao do frmaco entre a biofase e o plasma18. 04) Biofase: o stio no qual o frmaco venoso exerce a sua atividade farmacodinmica18; 05) Volume de distribuio(Vdss): so considerados 3 volumes bsicos para efeito de clculo. Volume de distribuio no compartimento central e dois volumes para segundo e terceiros compartimentos. O volume do compartimento central utilizado para o clculo da dose inicial em bolus e os demais para os clculos das doses de manuteno. A dose de induo calculada pela frmula que segue: Dose = Vdss x Cp desejada, sendo: Vdss: Volume de distribuio do propofol no pico de equilbrio e Concentrao plasmtica (Cp) desejada19. 06) Histerese: o conceito farmacolgico que diz que: o equilbrio entre a concentrao plasmtica e a concentrao dentro do local de ao dado pela frmula: t Ke0 x 4,32. Sendo t Ke0 o tempo para o propofol alcanar metade da concentrao que est sendo mantida no plasma, dentro do compartimento de ao. Assim, se multiplicarmos este tempo por 4,32 obteremos o tempo para que as concentraes plasmtica e no local de ao se igualem. Uma bomba de infuso incorpora em seu sistema o modelo descrito por Marsh que determina um t Ke0 de 2,6 minutos. Desta forma, o tempo para que o propofol alcance a mesma concentrao no compartimento plasmtico e no local de ao estar sempre em torno de 10 a 12 minutos19. 07) Coeficientes de velocidade de trocas entre os demais compartimentos(K12, K21, etc): Desta forma uma bomba de infuso pode calcular as velocidades e os tempos de fluxos de trocas entre um compartimento e outro. Com bases nestas constantes e no clearance de metabolismo do propofol possvel determinar qual o regime de manuteno de infuso que deve ser alcanado para manter a concentrao que o anestesiologista determinou para o compartimento central. Com estas variveis, a bomba pode calcular a velocidade de distribuio do propofol, para os demais compartimentos, calculando, desta forma, como manter a concentrao plasmtica constante. Da mesma forma, com ajuda do clearance do propofol, pode-se estimar o tempo de despertar, associando-se este valor, as equaes exponenciais complicadas que no poderiam ser realizadas pelo homem de forma contnua19.



08) Modelo de uma injeo venosa: quando injetamos um frmaco venoso, o fazemos dentro do primeiro compartimento ou compartimento central e neste local que est contido o compartimento do local de ao das drogas ou compartimento de efeito. Portanto, para que ocorra o incio de ao com possibilidade de observao clnica do efeito das drogas, faz-se necessrio que a droga abandone o compartimento central e penetre no local de ao. Quando a droga em estudo um hipntico como o propofol, o receptor GABA o seu local de ao, quando se trata de um opiide, os receptores opiides espalhados pelo sistema nervoso central e perifrico so os locais de ao. O terceiro compartimento o responsvel pelo acmulo das drogas com posterior liberao das mesmas para o plasma. Portanto, o desenvolvimento de um sistema de administrao de drogas que tenha em sua programao a depurao da droga deste e de outros compartimentos, facilita o manejo clnico dos pacientes durante a fase de recuperao20. A diferena entre meia vida contexto dependente e eliminao est claramente ilustrada por sufentanil e alfentanil, quando ambos tem vida de eliminao similar, mas diferente vida sensvel ao contexto. Tambm se nota a extremamente curta vida contexto dependente do remifentanil (3-5 minutos) que se apresenta independentemente de tempo por causa do muito rpido metabolismo estersico20. Vrios fatores tm importncia no estudo da farmacodinmica dos anestsicos. Como os diferentes agentes possuem diferentes propriedades (hipnticas, analgsicas), suas curvas de concentrao-efeito devem ser determinadas para muitas finalidades. Desse modo, propriedades sedativas e analgsicas de diferentes agentes podem ser comparadas21. As tcnicas anestsicas modernas empenharam-se na induo e recuperao rpidas com efeitos colaterais mnimos (dor a injeo, flebite, nuseas, vmitos, efeitos hemodinmicos e respiratrios). A maior aceitao da AVT est relacionada com a capacidade de atingir melhor recuperao do que as tcnicas inalatrias tradicionais. Os anestesiologistas geralmente concordam que a

Figura I Meia-vida contexto-dependente em funo do tempo de infuso de quatro anestsicos venosos18.

158

recuperao anestsica mais rpida quando as infuses de propofol so usadas como agente hipntico, em lugar do tiopental22 ou de infuses de midazolam23. Alm disso, a combinao de midazolam e alfentanil pode prolongar a depresso respiratria24. A anestesia para cirurgia ambulatorial deve ter incio e recuperao rpidos, boa estabilidade cardiovascular e respiratria e no deve causar efeitos colaterais adversos (como nusea e vmito) que prejudiquem a alta hospitalar no dia do procedimento. Para conseguir este objetivo com uma associao de drogas por via venosa, os frmacos selecionados apresentam as caractersticas de induo descritas na Tabela 417. Desde que a anestesia venosa total envolva administrao de agentes hipnticos e analgsicos, possvel uma variedade de estratgias de infuso. A taxa de infuso de drogas hipnticas pode ser mantida constante para a maioria dos procedimentos cirrgicos, enquanto a infuso de drogas analgsicas alterada de acordo com as respostas variao da intensidade do estmulo e resposta do paciente25. Tabela 4 - Comparao das Caractersticas de Induo dos Anestsicos Venososdor durao em min. aps dose nica 5 despertar efeitos respiratrios efeitos hemodinmicos flebite

Tiopental

no

suave

apnia; depresso transitria depresso transitria minima; preservao de reflexos apnia; transitria depresso depresso depresso

depresso suave ausentes aumento da FC e da PA depresso suave mnima suave vasodilatao

no

Etomidato Ketamina

sim no

3 5-10

suave tempestuoso

sim no

Propofol

sim

3-5

suave

no

Diazepam Midazolam

sim no

10 5

suave suave

sim no

FC: freqncia cardaca PA: presso arterial

Quando as infuses de hipnticos e analgsicos esto adequadas, a taxa de infuso de opiides deve-se basear na atividade simptica e na intensidade que se espera do estmulo cirrgico. O ajuste da infuso de hipnticos deve ser feita em resposta a movimentos do paciente ou outros sinais clnicos de anestesia inadequada26. Escolha dos Anestsicos A anestesia geral usada para operaes durante a cirurgia ambulatorial nos mais variados centros hospitalares. A mortalidade e a morbidade so aspectos que devem ser considerados quando se decide na escolha de anestsicos para procedimentos cirrgicos ambulatoriais. Embora


a mortalidade seja extremamente baixa nos procedimentos com anestesia geral a morbidade alta27. Duas tcnicas de anestesia geral so comumente usadas: a anestesia venosa total (AVT) e a inalatria. Embora o propofol seja o nico indutor utilizado para a AVT, muitos anestsicos inalatrios podem ser escolhidos, gerando controvrsias. Surpreendentemente, h somente duas revises sistemticas publicadas sobre o assunto28,29, na qual incluem pacientes internados e ambulatoriais. Os aspectos que devem ser levados em conta, na hora da deciso, de qual tcnica deva ser utilizada, so: o paciente, o hospital e o custo. Propofol x Isoflurano Um total de 17 estudos foi encontrado nesta reviso, que foram estudados no ps-operatrio. Nenhuma diferena foi encontrada entre propofol e isoflurano em tempo de acordar ou transferncia da fase I para a II, mas houve significante heterogeneidade entre os grupos em todos estes parmetros ( Tabela 5). De qualquer modo, a sada do hospital foi significantemente maior no grupo do propofol (15 minutos, Intervalo de Confiana (IC)8,0-23). O Risco Relativo(RR) para as complicaes ps-operatrias, incluindo nuseas e vmitos (Nmero Necessrio para Tratar (NNT) 8), vmitos (NNT 10), e cefalia (NNT 22) no grupo do isoflurano (Tabela 6). O uso de antiemticos (RR 2,7, IC 1,7-4,2) foi tambm mais comum no grupo do isoflurano. O RR para nuseas e vmitos ps-operatrios aps 24 horas foi significantemente maior no grupo do isoflurano versus o grupo do propofol (Tabela 5)30. Tabela 5 - Parmetros de despertar anestsicoParmetros (tempos) abertura ocular obedecer a comandos transferncia da fase I p/ II em condies de alta alta para casa prop x isof 0,2(1,6 a 1,3)# 0,5(1,0 a 1,9)# 4,3(5,4 a 14,1)# 9,3(17 a 36)# 15(8 a 23)**(P) prop x desf 1,3(2,2 a 0,4)#**(D) 1,3(2,3 a 0,4)#**(D) NR 3,1(7,7 a 1,5) 3,9(9,3 a 1,5) prop x sevo 0,9(2,2 a 0,5)# 1,6(3,0 a 0,3)#*(S) 3,6(13,5 a 6,4)# 5,6(3,4 a 14,5)# 10,3(3,9 a 16,6)**(P)

Medicina Perioperatria160

Todos os resultados esto em minutos (mdia e 95%IC). Os valores de P so mostrados a favor de: S, Sevoflurano; I, Isoflurano; D, Desflurano; P. Propofol., quando significantes . Prop: propofol Sevo: sevoflurano Desf: desflurano Isof: isoflurano # significante heterogeneidade * p < 0,005 ** p < 0,01 NR no descrito (ou descrito em apenas 1 estudo)

Propofol x Sevoflurano Foram encontrados 11 estudos comparando sevoflurano com propofol em cirurgias ambulatoriais. Nenhuma diferena foi encontrada para a abertura ocular entre os grupos de sevoflurano ou de propofol, mas o tempo para a abertura ocular sob comando foi mais rpido no grupo do sevoflurano (1,6 minuto, IC

Tabela 6 -Complicaes menoresComplicaes Nusea Vmito Sonolncia Tontura Shivering Cefalia Uso de antiemticos Nuseas ps-alta Vmitos ps-alta prop. x isof 2.0 (1.6-2.5) ** (P) 3.2 (1.3-7.5) ** (P) NR NR 0.8 (0.6-1.3) 3.3 (1.1-9.6)* (P) 2.7 (1.7-4.2) ** (P) 1.8 (1.3-2.5) ** (P) 2.5 (1.6-4.1) ** (P) prop x desf 2.0 (1.4-2.8) ** (P) 2.6 (1.4-4.8) ** (P) NR NR 1.5 (0.4-5.4) # 3.5 (0.6-19.8) 3.3 (1.8-6.0) ** (P) 1.2 (0.7-2.1) NR prop x sevo 1.6 (1.2-2.0) ** (P) 2.0 (1.3-3.0) ** (P) 0.9 (0.1-5.9) # 1.4 (0.8-2.3) 0.8 (0.5-1.3) 1.0 (0.2-7.1) 4.5 (1.5-14.0) ** (P) 1.3 (0.7-2.3) NR

0,3 a 3,0), com significante heterogeneidade entre os grupos (Tabela 5). Nenhuma significncia foi encontrada no tempo de o paciente ter condies de alta, entre os grupos. O tempo de ida para a casa foi mais cedo com o grupo do propofol comparado com o sevoflurano (10,3 min, IC 3,9-16,6). O RR para complicaes ps-operatrias, incluindo nuseas (NNT=11) e vmitos (NNT=16), foi significantemente maior no grupo do sevoflurano, mas houve significante heterogeneidade entre os grupos (Tabela 6). A necessidade de antiemticos no ps-operatrio foi significantemente maior no grupo de sevoflurano (RR 4,9, IC 1,5-15,8). Nenhuma outra grande diferena foi encontrada entre os grupos30. Propofol x Desflurano Houve 13 estudos que incluram meta-anlises. Tempo para abertura ocular foi significantemente maior no grupo do desflurano versus o propofol (1,3 min, IC 0,4 2,2) (p = 0,004), como o tempo de obedecer a comandos (1,3 min, IC 0,4-2,3) (p= 0,007), com significante heterogeneidade entre os grupos (Tabela 5). Nenhuma diferena foi encontrada no tempo de o paciente ter condies de alta ou na ida para casa, entre os grupos. O RR de complicaes ps-operatrias, incluindo nuseas (NNT = 7) e vmitos (NNT = 10), foi significantemente maior no grupo do desflurano (Tabela 6). E a necessidade de antiemticos foi tambm maior no grupo do desflurano (RR 3,9; IC 2,0-7,9) (p = 0,0001). Nenhuma outra diferena foi encontrada entre os grupos30. Concluso Embora a recuperao rpida (tempo de abertura ocular e obedincia aos comandos) tenha sido mais rpida com os grupos de sevoflurano e desflurano em relao ao propofol, a diferena mdia foi pequena (1-2 minutos). Por outro lado, propofol teve importantes benefcios em relao


Todos os resultados esto descritos como RR (mdia e 95%IC). Os valores de P so mostrados a favor de: S, Sevoflurano; I, Isoflurano; D, Desflurano; P. Propofol., quando significantes . Prop: propofol Sevo: sevoflurano Desf: desflurano Isof: isoflurano # significante heterogeneidade * p < 0,005 ** p < 0,01 NR no descrito(ou descrito em apenas um estudo).

ida para casa e os efeitos colaterais no ps-operatrio, especialmente nuseas e vmitos nas primeiras 24 horas. As recuperaes rpidas, caracterizadas pela abertura ocular e obedincia aos comandos, so caractersticas do desflurano e do sevoflurano. Recuperao intermediria caracterizada por ida para casa, mais rpida em pacientes anestesiados com propofol do que sevoflurano ou isoflurano, mas no desflurano. Complicaes ps-operatrias, especificamente nuseas e vmitos, so menores no grupo do propofol. A escolha de anestsicos para a manuteno da anestesia deveria ser guiada pelo treinamento e experincia individual dos anestesiologistas, bem como as rotinas e os equipamentos dos hospitais, porque a escolha dos anestsicos parece ter um menor papel na cirurgia ambulatorial. Referncias Bibliogrficas1 . White PF; Apfelbaum J; Hannallah R; et al. Ambulatory anesthesia and surgery: Past, present and future, em : White PF Ambulatory Anesthesia e Surgery,1 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997; 4-34. 2 . Smith I; MCCulloch DA Uso de Tcnicas Venosas em Pacientes Ambulatoriais, em: White PF Tratado de Anestesia Venosa, 1 Ed, So Paulo, Artmed Editora Ltda, 2001; 480-491. 3 . Yamashita AM Anestesia Ambulatorial, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996; 631-640. 4 . Cangiani LM Anestesia Ambulatorial: Conceitos e Aspectos Gerais, em: Cangiani LM Anestesia Ambulatorial, So Paulo, Atheneu, 2001; 3 26. 5 . Cutter TW Patient Selection for Ambulatory, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997; 3: 133-137. 6 . Yamashita AM Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, em: Cangiani LM Anestesia Ambulatorial, So Paulo, Atheneu, 2001; 37 46. 7 . Porto AM Recuperao da Anestesia, em: Cangiani LM Anestesia Ambulatorial, So Paulo, Atheneu, 2001; 311 322. 8 . Cangiani LM Anestesia em Cirurgia Ambulatorial, em: Manica J et al Anestesiologia Princpios e Tcnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;1018-1038. 9 . Pandit SK, Pandit UA Phases of the Recovery Period, em: White PF Ambulatory Anesthesia e Surgery,1 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997; 457-464. 10 . Philip BK General Anesthesia, em: Twersky RS The Ambulatory Aneshtesia Handbook. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995;23. 11 . Atkinson RS, Rushman GB, Alfred LJ A Synopsis of anaesthesia. 1 Ed, Singapore: PG Publishing, 1984; 243. 12 . Weeser H, Scharpff W. Evipan, ein neues Einschlafmittel. Dtsch Md Woshenschr, 1932;58:1205. 13 . Lundy IS, Tovell RM. Thiopental, a new anesthetic agent. North West Med, 1935;33:308. 14 . Kay B, Rolly G ICI 35868, a new intravenous induction agent. Acta Anaesthesiol Belg, 1977; 28:303-316. 15 . Wilder-Smith OHG Efeito da Anestesia Venosa no Resultado, em: White PF Tratado de Anestesia Venosa, 1 Ed, So Paulo, Artmed Editora Ltda, 2001; 563-577. 16 . Lordon SP, Stanley TH O Futuro da Anestesia Venosa, em: White PF Tratado de Anestesia Venosa, 1 Ed, So Paulo, Artmed Editora Ltda, 2001; 578-584. 17 . Ross AK, Glass PSA Pharmacology and Physiology of Intravenous Anesthetics em: Miller RD, Schwinn DA Atlas of Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 1997;15.2-15.12. 18 . Neto GFD Anestesia Venosa, em: Manica J et al Anestesiologia Princpios e Tcnicas, 3 Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004;598-618. 19 . Nora FS, Aguzzoli Farmacocintica, Farmacodinmica e Equipamentos, em: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Vinagre RCO - Anestesia Venosa, 1Ed, Rio de Janeiro, SAERJ, 2004;307-331. 20 . Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR - Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic

162


21 . 22 . 23 . 24 .

25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 .


models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76: 334-41. McClune S, Mckay AC, Wright PMC et al- Synergistic interaction between midazolam and propofol. Br J Anaesth, 1992;69:240-245. Kashtan H, Edelist G, Mallon J, et al Comparative evaluation of propofol and thiopentona for total intravenous anaesthesia. Can J Anaesth, 1990;37:170-176. Steib A, Freys G, Jochum D, et al Recovery from total intravenous anesthesia: propofol versus midazolamflumazenil. Acta Anesthesiol Scand,1990;34:632-635. Jensen AG, Moller JT, Lybecker H, et al A random trial comparing recovery after midazolam-alfentanil anesthesia with and without reversal with flumazenil and standardized neuroleptanesthesia for major gynecologic surgery. J Clin Anesth, 1995;7:63-70. Ganem EM Anestesia Venosa, em: Cangiani LM Anestesia Ambulatorial, So Paulo, Atheneu, 2001; 197 214. Smith I, White PF, Hahn CEW, et al Types of Intravenous Anaesthesia, em: Smith I, White PF, Hahn CEW, et al Total Intravenous Anaesthesia. 1 Ed, London, BMJ Books, 1998;18-28. Warner MA, Shields SE, Chute CG - Major morbidity anda mortality within one of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA, 1993; 270(12):1437-1441. Dexter F, Tinker JH Comparisons between desflurano and isoflurano or propofol on time to following commands and time to discharge: A meta-analysis. Anesthesiology, 1995 83:77-82. RobinsonBJ, Uhrich TD, Ebert TJ: A review of recovery from sevoflurano anaesthesia: Comparisons with isoflurano and propofol including meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:185-190. Gupta A Choice of General Anesthetic for Ambulatory Surgery, em: Fleisher LA Evidence-Based Practice of Anesthesiology. 1 Ed, Philadelphia, 2004; 38:241-246.

Documents

Anestesia Venosa Total