ANEXO II REFERENCIAL DE PREÇOS DA PMPA · emissão de nova Guia de encaminhamento as consultas ambulatoriais realizadas apenas para entrega e avaliação de exames complementares

MINISTÉRIO DA DEFESAEXÉRCITO BRASILEIRO

POLICLÍNICA MILITAR DE PORTO ALEGRE

ANEXO II

REFERENCIAL DE PREÇOS DA PMPA

PARA ORGANIZAÇÃO CIVIL DE SAÚDE (OCS) – PESSOA JURÍDICA E PROFISSIONAL DESAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)

EDITAL DE CREDENCIAMENTO 01/2017

1. APRESENTAÇÃO

Este documento discrimina as definições, conceituações, tabelas, índices, valores eoutros serviços de saúde objetos do credenciamento de Organizações Civis de Saúde (OCS) eProfissionais de Saúde Autônomos (PSA) da Policlínica Militar de Porto Alegre nas especialidadesde Acupuntura, Alergologia, Anestesiologia, Angiologia, Cardiologia, Clínica Médica,Coloproctologia, Dermatologia, Endocrinologia, Endoscopia, Exames de Diagnóstico porImagem, Exames de Diagnóstico por Imagem em Odontologia, Exames Laboratoriais,Fisiatria, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Gastroenterologia, Genética Médica, Geriatria,Ginecologia, Hematologia, Hepatologia, Imunologia, Infectologia, Laboratório de AnálisesClínicas, Laboratório de Patologia Médica, Laboratório de Patologia Odontológica,Mastologia, Medicina Hiperbárica, Medicina Nuclear, Nefrologia, Neurologia,Neuropediatria, Nutrição, Nutrologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia,Patologia Clínica / Medicina Laboratorial, Patologia Clínica em Odontologia, Pediatria,Pneumologia, Prótese em Odontologia, Psicologia, Psicopedagogia, Psiquiatria, Quiropraxia,Radiologia, Reumatologia, Terapia Ocupacional, Urologia.

Os procedimentos que não constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), assimcomo os materiais, medicamentos e correlatos de uso experimental que não tenham oreconhecimento pelas respectivas sociedades, sem registro no Ministério da Saúde e sem licença daANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não tem cobertura pelos sistemas FUSEx(SAMMED / PASS e EX-COMBATENTE) / FUSMA / FUNSA.

Quando os serviços de saúde forem prestados por Profissional de Saúde Autônomo(a)(PSA), incluir-se-á no valor descrito a contribuição obrigatória ao Instituto Nacional de SeguridadeSocial, que será recolhido pela CREDENCIADA na forma da lei.

Os atendimentos serão realizados apenas no caráter ambulatorial, sendo permitida ainternação somente em casos de intercorrência para a especialidade de oftalmologia.

2. HONORÁRIOS MÉDICOS

Para honorários médicos em conformidade com a tabela CBHPM 2014, comoreferencial, com portes e UCO publicados em 2014, com deflator de 15%. Procedimentos nãoconstantes dessa tabela serão usadas as suas atualizações com a mesma banda de redução.

2/21 Referencial de Preços da PMPA 2017

3. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

Para procedimentos relativos a Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) seráutilizada a tabela CBHPM 2014, como referencial, com portes e UCO publicados em 2014, comdeflator de 15%. Procedimentos não constantes dessa tabela serão usadas as suas atualizações com amesma banda de redução.

4. CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DEPROCEDIMENTOS MÉDICOS - CBHPM

A Unidade de Custo Operacional da CBHPM publicado em 2014 foi no valor de R$16,15 (dezesseis reais e quinze centavos), sendo os portes publicados no mesmo ano conformetabela abaixo:

1A R$ 14,49 5C R$ 328,54 10B R$ 1.088,81

1B R$ 28,97 6A R$ 357,84 10C R$ 1.208,51

1C R$ 43,47 6B R$ 393,51 11A R$ 1.278,56

2A R$ 57,96 6C R$ 430,43 11B R$ 1.402,08

2B R$ 76,40 7A R$ 464,82 11C R$ 1.538,35

2C R$ 90,42 7B R$ 514,48 12A R$ 1.594,37

3A R$ 123,55 7C R$ 608,70 12B R$ 1.714,08

3B R$ 157,87 8A R$ 657,11 12C R$ 2.099,93

3C R$ 180,83 8B R$ 688,94 13A R$ 2.311,33

4A R$ 215,22 8C R$ 730,96 13B R$ 2.535,46

4B R$ 235,60 9A R$ 776,82 13C R$ 2.804,16

4C R$ 266,16 9B R$ 849,41 14A R$ 3.125,07

5A R$ 286,52 9C R$ 935,98 14B R$ 3.400,15

5B R$ 309,45 10A R$ 1.004,76 14C R$ 3.750,34

5. CONSULTA MÉDICA5.1. Para consulta médica em consultório (horário normal ou preestabelecido) em

todas as especialidades, o valor praticado será de R$ 80,00 (oitenta reais);5.2. Para consulta médica de urgência e emergência (em pronto socorro) em todas

as especialidades, o valor praticado será de R$ 85,00 (oitenta e cinco reais);5.3. O honorário da visita médica hospitalar (paciente internado) será de acordo com a

tabela CBHPM 2014 com portes e UCO publicados em 2014 com deflator de 15%;5.4. Retorno a consulta ambulatorial: Será considerado retorno e portanto sem

emissão de nova Guia de encaminhamento as consultas ambulatoriais realizadas apenas paraentrega e avaliação de exames complementares requeridos pelo próprio médico solicitante, desdeque o beneficiário procure o referido médico para agendar a consulta de retorno em até 30 (trinta)dias da consulta originária. Se houver necessidade de executar procedimentos médicos, ou o motivode retorno seja distinto do já referenciado, será considerada nova consulta, portanto será necessárioa emissão de nova guia de encaminhamento;

5.5. Retorno de consulta de urgência/emergência: Não existe retorno nosatendimentos em Pronto Socorro;


5.6. Ginecologia: Faz parte da consulta os seguintes procedimentos: Anamnese,exames de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, inspeção direta do colo uterino pormeio do espéculo vaginal e coleta de exame citopatológico quando indicado;

5.7. Oftalmologia: A consulta oftalmológica inclui: Anamnese, refração, inspeção eexames de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, biomicroscopia do segmentoanterior, exame de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente naprimeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados juntocom a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica;

5.8. Psiquiatria: em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a uma consulta acada quinze dias e sessões psicoterápicas. As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas aduas sessões semanais por beneficiário. Para sessão psicoterápica individual com psiquiatra o valorpraticado será de R$ 60,00 (sessenta reais).

6. MATERIAIS DESCARTÁVEISPara os materiais descartáveis será utilizado como referencial o preço de fábrica

constante no guia farmacêutico BRASÍNDICE vigente no mês do atendimento, caso o materialutilizado não conste no BRASÍNDICE será utilizado o catálogo SIMPRO vigente do mês doatendimento, não incidirão taxas de comercialização. Materiais descartáveis com valor monetáriosuperior a R$ 600,00 (seiscentos reais) necessitam de aprovação da CREDENCIANTE. Quando omaterial não constar em nenhum dos catálogos supracitados, será utilizada tabela própria demateriais descartáveis da CREDENCIADA vigente a época do credenciamento.

7. MEDICAMENTOS, QUIMIOTERÁPICOS E RADIOFÁRMACOS7.1. Os medicamentos serão pagos de acordo com o Guia Farmacêutico

BRASÍNDICE vigente a época do atendimento, remunerado pelo preço máximo ao consumidor(PMC);

7.2. Para medicamentos de uso restrito hospitalar e quimioterápicos, serão pagos deacordo com o Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, correspondente à época do atendimento,remunerado pelo preço de fábrica com taxa de logística de 25% (vinte e cinco por cento);

7.3. Os produtos nutricionais serão pagos de acordo com o Guia FarmacêuticoBRASÍNDICE, correspondente à época do atendimento, remunerados pelo preço de fábrica comtaxa de logística de 15% (quinze por cento);

7.4. Os radiofármaco serão remunerados conforme o Guia FarmacêuticoBRASÍNDICE;

7.5. Medicamentos com valor monetário superior a R$ 250,00 (duzentos e cinquentareais) necessitam de aprovação da CREDENCIANTE;

8. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME)8.1. Para OPME será utilizado o sistema de cotação de três fornecedores, que serão

submetidos à auditoria prévia, e após autorizados, será pago o de menor valor com apresentação denota fiscal e com margem de comercialização de 10% (dez por cento);

8.2. Em hipótese alguma a CREDENCIADA poderá cobrar dos beneficiários dossistemas FUSEx (SAMMED / PASS e EX-COMBATENTE) / FUSMA / FUNSA, qualquer valorrelacionado à utilização de OPME;

8.3. É expressamente proibida a substituição ou troca da OPME autorizado, salvoquando ocorrer intercorrência médica imponderável durante o ato cirúrgico e descrita no registrocirúrgico. Em caso de substituição ou troca de OPME motivada por intercorrência médica, ou usode OPME extra-pacote em procedimento cirúrgico eletivo ou de urgência, a CREDENCIADAdeverá comunicar a CREDENCIANTE em 72 (setenta e duas) horas úteis após o uso, a justificativatécnica para devida análise e autorização fora desse prazo será considerado glosa administrativa,


não passível de recurso;8.4. Para os casos de cirurgias de facectomia com uso de lente intra ocular, se o

beneficiário optar pela utilização de lentes diferentes das cobertas pelo sistema, o mesmo deveráassinar termo de opção de lente, no qual abre mão da lente fornecida pelo FUSEx (SAMMED /PASS e Ex-COMBATENTE) FUSMA / FUNSA, comprometendo-se a arcar com todas as despesasreferentes ao referido material, não cabendo ressarcimento;

8.5. Os procedimentos cirúrgicos eletivos só poderão ser agendados pelaCREDENCIADA após a liberação da CREDENCIANTE. A liberação ocorrerá em até 7 (sete) diasúteis, após a entrega dos orçamentos pela CREDENCIADA ou fornecedor;

8.6. A CREDENCIADA deverá fazer constar na conta hospitalar do beneficiário asetiquetas que comprovem a utilização da OPME liberada, juntamente com a descrição do uso norelatório cirúrgico.

9. FILME RADIOLÓGICOPara a valoração do filme radiológico será adotado o valor de R$ 25,79 (vinte e cinco

reais e setenta e nove centavos) o metro quadrado.

10. NUTRICIONISTAA assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a

uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas nas consultas as sessões de revisão e controle. Serãocusteados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento.

A consulta com nutricionista serão remuneradas da seguinte forma:Código Descrição Valor R$

10101300 Consulta ao nutricionista R$ 37,27

11. FISIOTERAPIA11.1. As sessões de fisioterapia terão a duração de 50 minutos;11.2. O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de Porto Alegre,

após liberação expressa da CREDENCIANTE que analisará a necessidade técnica doencaminhamento;

11.3. Nos casos de atendimento domiciliar, as CREDENCIADAS não serãoremunerados com quaisquer taxas adicionais de deslocamento;

11.4. O procedimento de biofeedback (código: 20103131) será remunerado emconformidade com a tabela CBHPM 2014, como referencial, com portes e UCO publicados em2014, com deflator de 15%.

11.5. As sessões de fisioterapia relacionadas abaixo serão remuneradas da seguinteforma:

Nº Código Descrição Valor R$

1 500251055 Acupuntura, por sessão 52,00

2 500251052 Atendimento fisioterapêutico domiciliar, porsessão

51,27

4 10101222 Consulta fisioterapêutica, avaliação inicial 34,18

5 500251062 Disfunção Temporo Mandibular (DTM) 38,76

6 500251033 Drenagem Linfática, Massoterapia, por sessão 35,00

7 500251022 Fisioterapia convencional respiratória 27,69


8500251015

Fisioterapia convencional motora27,69

9 50025116 Hidroterapia, por sessão 38,76

10 500251059 Pilates em grupo, por sessão 38,76

12 500251063 Quiropraxia, por sessão 38,76

13 500251058 Reeducação Postural Global (RPG) 38,76

14 - Fisioterapia técnica de BOBATH, por sessão 108,00

12. PSICOLOGIAAs sessões de psicoterapia deverão ter a duração de 50 minutos;O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de Porto Alegre, após

liberação expressa da CREDENCIANTE que analisará a necessidade técnica do encaminhamento;Nos casos de atendimento domiciliar, as CREDENCIADAS não serão remunerados

com quaisquer taxas adicionais de deslocamento;As sessões de psicologia relacionadas abaixo serão remuneradas da seguinte forma:


1 20104322 Atendimento em Psicologia, por sessão 40,00

2 20104322 Avaliação neuropsicológica, por 6 sessões 350,00

3 10101221 Consulta de avaliação psicológica para porte de armas de fogo,por 5 sessões

260,00

4 20104322 Psicodiagnóstico, por 6 sessões 240,00

5 20104287 Psicopedagogia, por sessão 40,00

6 20104322 Sessão de psicoterapia ambientoterapia/hospitalar 85,46

7 20104322 Sessão de psicoterapia atendimento integrado, por sessão 100,00

8 20104197 Sessão de psicoterapia de casal, por sessão 51,27

9 20104322 Sessão de psicoterapia de família, com toda família, por sessão 51,27

10 20104200 Sessão de psicoterapia de grupo, por paciente, por sessão 40,00

11 20104322 Sessão de psicoterapia domiciliar, por sessão 51,27

12 10106030 Sessão de psicoterapia familiar, com os pais, por sessão 40,00

13 20104309 Sessão de psicoterapia individual, por sessão 40,00

14 20104227 Sessão de psicoterapia infantil (até 12 anos), por sessão 51,27

15 20104322 Estimulação precoce, por sessão 60,00

16 20104322 A.T. – Acompanhamento terapêutico, por sessão 80,00

13. TERAPIA OCUPACIONALAs sessões de terapia ocupacional deverão ter a duração de 50 minutos.O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de Porto Alegre, após

liberação expressa da CREDENCIANTE que analisará a necessidade técnica do encaminhamento.Nos casos de atendimento domiciliar, as CREDENCIADAS não serão remunerados

com quaisquer taxas adicionais de deslocamento.As sessões de terapia ocupacional relacionadas abaixo serão remuneradas da seguinte


forma:Nº Código Descrição Valor R$

1 201041000 Terapia ocupacional, por sessão 41,53

14. FONOAUDIOLOGIAAs sessões de fonoaudiologia deverão ter a duração de 50 minutos.O atendimento domiciliar será limitado à Região Metropolitana de Porto Alegre, após

liberação expressa da CREDENCIANTE que analisará a necessidade técnica do encaminhamento.Nos casos de atendimento domiciliar, as CREDENCIADAS não serão remunerados

com quaisquer taxas adicionais de deslocamento.As sessões e procedimentos SADT em fonoaudiologia relacionados abaixo serão

remuneradas da seguinte forma:Nº Código Descrição Valor R$

1 40103013 Análise computadorizada da voz 57,51

2 40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) 36,17

3 40103064 Audiometria de tronco ou cerebral (PEA) BERA 95,85

4 40103072 Audiometria ocupacional, por sessão 11,18

5 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 35,00

6 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica)- Peep-show

44,73

7 40103099 Audiometria vocal – pesquisa de limiar de discriminação 12,78

8 40103102 Audiometria vocal – pesquisa de limiar de inteligibilidade 12,78

9 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 36,17

10 41301048 Bioimpedanciometria ( ambulatorial ) exame 20,00

11 40312184 Fonoterapia, Avaliação Inicial Domiciliar, por sessão 50,00

12 40312184 Fonoterapia, Avaliação Inicial, por sessão 34,18

13 40312183 Fonoterapia, Domiciliar, por sessão 50,00

14 40312183 Fonoterapia, por sessão 34,18

15 40103420 Imitanciometria de alta frequência 12,78

16 40103439 Impedanciometria ou Imitanciometria 28,75

17 40103455 Otoemissões acústicas ou produto de distorção 39,93

18 40103463 Otoemissões evocadas ou transientes 39,93

19 40103560 Potenciais auditivos tardios- P300 160,00

20 40103595 Potencial evocado gênito-cortical ( PEGC ) 80,00

21 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo – membros inferiores 80,00

22 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo – membros superiores 80,00

23 40103056 Potencial evocado Steady State (ASSR) 80,00

24 40103072 Processamento Auditivo Central (PAC) 115,02

25 20103638 Reabilitação labiríntica, por sessão 30,00


26 40312183 Terapia do Zumbido, por sessão 30,00

27 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 38,34

28 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 223,00

29 41401263 Teste de prótese auditiva 47,92

30 41401476 Teste vestibulares com prova calórica e com eletronistagmografia 63,90

31 41401484 Testes vestibulares com prova calórica e sem eletronistagmografia 38,34

32 41401492 Testes vestibulares com vectoeletronistagmografia 95,85

33 40103463 Triagem acústica/teste de orelhinha/otoacústico 40,00

34 40103749 Vectoeletronistagmografia computadorizada 95,85

15. ODONTOLOGIA15.1. Para fins de remuneração de procedimentos em anatomia patológica e

citopatologia em odontologia será utilizada a tabela CBHPM 2014, como referencial, com portes eUCO publicados em 2014, com deflator de 15%. Procedimentos não constantes dessa tabela serãousadas as suas atualizações com a mesma banda de redução;

15.2. Os procedimentos de diagnóstico por imagem em odontologia relacionadosabaixo serão remunerados da seguinte forma:


1 500111003 Análise Cefalométrica 18,54

2 500111000 Documentação ortodôntica básica 118,45

3 500111001 Documentação ortodôntica completa 136,99

4 500111001 Corresponde a documentação ortodôntica para adulto 136,99

5 500111001 Corresponde a documentação para Cirurgia Ortognática 288,40

6 500111001 Corresponde a documentação para Implante 113,30

7 500111001 Corresponde a documentação para Implante (08 fotos +modelo de estudo)

51,50

8 500111006 Exame periapical completo 123,60

9 50011012 Fotografia (unidade) 7,21

10 50011002 Interproximal (Bite-Wing) 10,30

11 500111007 Modelo de estudo com análise 53,56

12 500111008 Modelo de trabalho superior ou inferior 30,90

13 50011010 Modelos Ortodônticos (par) 41,20


14 50011003 Oclusal 28,84

15 50011006 Panorâmica 36,05

16 500110016 Panorâmica Digital 36,05

17 50011001 Periapical 10,30

18 500111011 Radiografia Cavum 36,05

19 500111010 Radiografia de Towne 36,05

20 500111009 Radiografia lateral de mandíbula 36,05

21 50011170 Radiografia panorâmica digital com CD-ROM 56,65

22 500111012 Radiografia Waters 36,05

23 50011005 Rx da ATM Série Completa (três incidências) 51,50

24 50011009 Rx da Mão (Carpal) 36,05

25 500111002 Rx panorãmico com traçado para implante 46,35

26 50011011 Digitalização de imagens (rx/fotos)CD 22,66

27 500111005 Teleradiografia frontal com análise 50,47

28 50011007 Telerradiografia Com Traçado Computadorizado 50,47

29 500111004 Telerradiografia frontal 36,05

30 50011008 Telerradiografia Sem Traçado Computadorizado 36,05

31 50011013 Tomografia computadorizada - 01 corte por arcada 185,40

32 50011014 Tomografia computadorizada - 02 cortes por arcada 257,50

33 50011169 Tomografia computadorizada ATM bilateral (oclusão/01posição)

185,40

34 50011166 Tomografia computadorizada Mandíbula total 185,40

35 50011167 Tomografia computadorizada Maxila total 185,40

36 50011168 Tomografia computadorizada Seios Maxilares 185,40

37 50011162 Tomografia da ATM Oclusão e 370,80


Abertura

38 50011159 Tomografia para implante por arcada 185,40

39 50011158 Tomografia para implante – 01 elemento

92,70

40 50011160 Tomografia para implante total 257,50

41 50011000 Tomografia para implante unitário 92,70

15.3. Os procedimentos de prótese em odontologia relacionados abaixo serãoremunerados da seguinte forma:

Nº Descrição Valor R$

1 Ajuste de prótese 50,00

2 Ajuste oclusal por sessão 90,00

3 Casquete de moldagem 65,00

4 Cirurgia de instalação de cicatrizadores (por unidade) 60,00

5 Cirurgia de manipulação de tecidos moles 220,00

6 Cirurgia para instalação de implante osseointegrado (por unidade) 550,00

7 Cirurgia para levantamento do seio maxilar 800,00

8 Cirurgia para remoção de implantes não osseointegrados 185,00

9 Cirurgia para remoção de membranas 175,00

10 Cirurgias de enxertos ósseos 630,00

11 Confecção de barra-clip (com dois implantes) 610,00

12 Confecção de guia cirúrgica 110,00

13 Confecção e instalação de protocolo superior ou inferior 840,00

14 Conserto de prótese 68,00

15 Conserto em prótese removível autopolimerizável 180,00

16 Consulta/avaliação de implantes protéico/cirúrgico 57,89

17 Coroa de jaqueta em cerâmica pura 430,00

18 Coroa metalo-cerâmica 400,00

19 Coroa provisória (acrílico autopolimerizável) 125,00

20 Curativo 33,00

21 Enceramento diagnóstico por elemento 94,00

22 Exodontia com procedimento enxerto/membrana 345,00

23 Exodontia simples com periotomia 112,91

24 Facetas laminadas de porcelana 343,00

25 Instalação de prótese definitiva (por elemento) 470,00


26 Instalação de prótese provisória 25,00

27 Moldagem de duas arcada para planejamento protético/cirúrgico 65,00

28 Moldagem de placa miorrelaxante 145,00

29 Moldagem de uma arcada para planejamento protético/cirúrgico 32,00

30 Moldeira individual para transferência de moldagem 110,00

31 Montagem em articulador semi-ajustável 65,00

32 Núcleo de preenchimento 112,00

33 Núcleo metálico fundido 150,00

34 Overdenture superior ou inferior 670,00

35 Planejamento em prótese-modelos de estudo (par) 65,00

36 Prótese adesiva direta em acrílico autopolimerizável 275,00

37 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-cerâmica 630,00

38 Prótese parcial removível bilateral em cromo cobalto 620,00

39 Prótese parcial removível provisória em acrílico 410,00

40 Recimentação de restauração metálicas e coroas 73,50

41 Reembasamento de prótese provisória 54,00

42 Reembasamento de prótese removível 228,00

43 Remoção de coroas e restauração metálicas 57,00

44 Remoção de sutura 38,00

45 Restauração fotopolimerizável para fechamento de acesso ao parafuso (porrestauração) uma face

60,00

46 Restauração in-lay ou lay em cerâmica 385,00

16. DIÁRIAS HOSPITALARESAs diárias hospitalares serão remuneradas conforme segue abaixo:

Nº DESCRIÇÃO UNIDADE VALOR R$

1 Diária de semiprivativo composto Por dia 343,61

2 Diária de semiprivativo composto (meia diária) Por ½ dia 171,80

3 Diária UTI composto Por dia 1.287,50

4 Diária UTI composto (meia diária) Por ½ dia 672,40Observação: As diárias incluem assistência de enfermagem, taxas de serviços, taxas administrativas,curativos, dietas (exceto industrializadas), sondagens, intubação, aspirações, lavagens, locomoçãode pacientes, desfibrilador, monitor cardíaco, PA não invasiva, oximetria, bomba de infusão,colchão piramidal e preparo do corpo pós óbito. As diárias de UTI incluem ainda respirador,capnógrafo, balão intra-órtico, colchão térmico, incubadora, berço aquecido, fototerapia emarcapasso. Por ½ dia, até 12h. Em caso de necessidade de isolamento, com comprovada culturapositiva, a taxa de isolamento corresponderá a 30% do valor da diária.


17. GASOTERAPIAA gasoterapia será remunerada conforme segue abaixo:

Nº DESCRIÇÃO VALOR R$

1 Ar comprimido - por hora 7,86

2 Aspiração vácuo central - por hora 7,84

3 Gás carbônico - por hora 11,49

4 Nebulização - por sessão 12,35

5 Oxigênio – hora 13,03

6 Protóxido de azoto / óxido nitroso por hora 50,10

18. TAXAS18.1. Taxa de sala para cirurgias oftalmológicas:As taxas de sala para cirurgias oftalmológicas que não estiverem dispostas em pacotes,

serão remunerados conforme segue abaixo:Descrição Valor R$

Taxa de sala para cirurgias oftalmológicas 320,00Observação: Inclui taxas de sala, assistência de enfermagem, carro de anestesia, monitor cardíaco,PA não invasiva, oxímetro, capnógrafo, bisturi elétrico, bomba de infusão, taxa de instrumentador,taxa de serviço de embrocação, microscópio OTO, vitreófago, facoemulsificador, endolaser,curativos, aspirações, lavagens, locomoção de pacientes e taxa de sala de recuperação de até 4 h.

18.2. Taxas de salaAs taxas de sala que não constarem em pacotes serão remuneradas conforme segue

abaixo:Nº Descrição Valor R$

1 Taxa de sala de recuperação até 4h 137,00

2 Taxa de sala de procedimento com anestesia local 70,67

3 Taxa de sala cirúrgica 1ª hora 257,50

4 Taxa de sala cirúrgica por ½ hora subsequente 82,40

5 Taxa de sala de fototerapia (inclui fotóforo) – por uso 30,00

6 Taxa de sala de colonoscopia / endoscopia / fibrobroncoscopia /histeroscopia / cistoscopia (inclui sala de recuperação até 4h)

70,00

Observação: Inclui assistência de enfermagem, carro de anestesia, monitor cardíaco, PA nãoinvasiva, oxímetro, capnógrafo, bisturi elétrico, bomba de infusão, taxa de instrumentador, taxa deserviço de embrocação, microscópio OTO, curativos, aspirações, lavagens e locomoção depacientes.

18.3. Taxas de equipamentosAs taxas de equipamentos que não constarem em pacotes serão remuneradas conforme

segue abaixo:Nº Descrição Valor R$

1 Aparelho de vídeo para endoscopia, colonoscopia, histeroscopia, 220,27


cistoscopia, fibrobroncoscopia e laringoscopia, por uso

2 Aparelho videocirurgia/diagnóstica, por uso 642,74

3 Aparelho YAG laser, por uso 186,55

4 Bisturi bipolar, inclui caneta, por uso 37,79

5 Bisturi Eletrocautério, inclui caneta e placa, por uso 45,78

6 Bomba de infusão contínua, por dia 51,10

7 Carro de anestesia, por hora 40,09

8 Carro de parada cardiorrespiratória, por uso 75,17

9 Monitor cardíaco completo (ECG, PA não invasiva, oximetria,temperatura), por hora

3,66

18.4. Taxas de serviços As taxas de serviços que não constarem em pacotes serão remuneradas conforme segueabaixo:

Nº Descrição Valor R$

1 Administração de medicação parenteral, com teste cutâneo 20,86

2 Administração de medicação parenteral, por aplicação 3,99

3 Aplicação de soro 17,69

4 Aspiração traqueal- paciente intubado 33,41

5 Cateterismo vesical 50,95

6 Enteroclisma / lavagem intestinal 17,01

7 Hemoglicoteste 8,48

8 Coleta de lavado ou aspirado traqueal 23,00

9 Lavagem otológica 5,31

10 Lavagem gástrica (inclui sondagem) 49,11

11 Retirada de pontos 19,68

12 Sondagem nasogástrica ou nasoenteral 22,88

13 Tricotomia 33,41

14 Curativo oftálmico, por atendimento 22,51

OBSERVAÇÃO: Serão remunerados somente em procedimentos ambulatoriais, pacientes


internados ou em centro cirúrgico, as referidas taxas já estão inclusas.

19. EXAMES LABORATORIAIS 19.1. Para exames laboratoriais será utilizada a tabela CBHPM 2014, como referencial,com portes e UCO publicados em 2014, com deflator de 15%. Procedimentos não constantes dessatabela serão usadas as suas atualizações com a mesma banda de redução. 19.2. Os exames laboratoriais relacionados abaixo serão remunerados da seguinte forma:


1 40302865 7 dehidro colesterol 464,80

2 - Acido tio tiazolidina 172,01

3 40316793 Ácido transmucônico 65,10

4 40302903 Acidos graxos de cadeia muito longa 1.007,89

5 - Alfa fucosidase em leucocitos 173,04

6 - Alfa galactosidase 203,94

7 40308642 Anti colageno tipo II 420,55

8 40308480 Anti HU 453,20

9 40308537 Anti RI 313,33

10 40308626 Anti SLA / LP 988,46

11 40308570 Anti-YO, anticorpos anti celulas de purkinje 280,68

12 - Anticorpo anti 21 hidroxilase alfa 1.029,59

13 40308804 Anticorpo anti citrulina 197,76

14 40308600 Anticorpo anti cortex adrenal 72,10

15 40308650 Anticorpo anti fator intrinseco 155,84

16 - Anticorpo anti GQ1B IGG 845,63

17 - Anticorpo anti ovario IGG 140,08

18 - Anticorpo anti polimerase 3 543,84

19 - Anticorpos anti - ldl oxidada 160,68

20 40308448 Anticorpos anti 68kd - anti coclea 814,73

21 40316661 Anticorpos anti aquaporina-4 337,84

22 - Anticorpos anti echovirus IGG 139,26

23 - Anticorpos anti echovirus IGM 263,20

24 - Anticorpos anti heparina PF4 748,40

25 40308758 Anticorpos anti MAG - glicoproteína associada a mielina 194,67

26 40308812 Anticorpos anti PM1 64,89

27 - Anticorpos anti RNA 56,24

28 40308472 Anticorpos anti-GM 1 659,20

29 - Anticorpos anti-proteinase 3 275,32

30 40308545 Anticorpos contra proteina P ribossomal 370,80


31 - Anticorpos neuronais - receptores NMDA 1.616,48

32 - Anticorpos tiroquinase musculo especifico 601,52

33 40323102 Antigenemia para citomegalovírus 226,60

34 40323145 Antigeno associado a tumor de bexiga 403,76

35 - Antioxidantes totais 117,83

36 - Arilsulfatase A 341,14

37 40312348 Bartonella, anticorpos IGM e IGG 643,75

38 - Beta - galactosidase leucocitária 259,56

39 - Beta - glicosidase 333,72

40 40308898 Beta-2 glicoproteina IGG e IGM 648,90

41 - Bordetella pertussi IGG 106,09

42 - Borrelia por western blot IGG e IGM 87,92

43 40503780 Braf, pesquisa da mutação V600E por PCR 530,45

44 - BRCA 1 e 2, sequenciamento gênico completo de 803,40

45 40319040 Cadeia leve KAPPA e LAMBDA no soro 55,88

46 40319032 Cadeia leve KAPPA na urina 37,08

47 - Cadeia leve LAMBDA na urina 38,73

48 - Cálcio hemático 62,01

49 40323986 Calprotectina fecal 179,22

50 40323200 Campylobacter jejuni anticorpos IGG 83,75

51 40321037 Carboidrato deficiente da transferrina 370,80

52 40501043 Cariótipo com banda G – investigação de leucemia emmédula óssea

371,45

53 40501051 Cariótipo convencional sangue total 290,45

54 40501060 Cariótipo convencional de líquido aminiótico 340,02

55 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 610,69

56 40501035 Cariótipo de alta resolução 444,29

57 40501124 Cariótipo de restos ovulares 459,00

58 40501108 Cariótipo pesquisa de quebras cromossômicas 640,50

59 - Chlamydia pneumoniae IGA, anticorpos 136,27

60 40310396 Chlamydia pneumoniae, PCR para detecção de 185,40

61 - Chlamydia trachomatis IGA, anticorpos 75,64

62 40314243 Chlamydia trachomatis, detecção por PCR 160,68

63 - Cistina quantitativa 132,11

64 40309240 Citomegalovirus IGG no líquor 37,82

65 - Cobre intra eritrocitário 80,34


66 40319067 Coenzima Q10; ubiquinol 200,21

67 - Coxiela burneti IGG 107,33

68 - Coxiela burneti IGM 107,33

69 40309053 Cryptococcus, teste rápido por pesquisa de antígeno 82,40

70 40502066 Cromatografia de ácidos orgânicos 359,47

71 40316718 Cromogranina A 409,73

72 40503310 Cromossomo Y, microdeleções 504,70

73 40314049 Cromossomo Philadelphia, PCR para translocação BCR-ABL(qualitativo P 210 E P190)

346,08

74 40317145 Curva de 17 OH progesterona 32,67

75 40319296 Curva de cortisol 56,96

76 - Deoxipiridinolina livre 133,90

77 40323110 Detecção de galactomanana de aspergillus sp. 206,00

78 - Dosagem da enzima esfingolinase em leucócitos 313,94

79 40312275 Dosagem de pepsinogenio I 239,68

80 40503763 EGFR, estudo das mutações do gene 751,90

81 - Elastase pancreatica fecal 133,90

82 - Entamoeba histolytica IGG 98,06

83 - Entamoeba histolytica IGM 98,06

84 - Esfingomielinase 618,00

85 - Estudo genético da doença de kennedy 168,71

86 40316807 Fator de crescimento vascular endotelial 1.309,94

87 40319075 Fator necrose tumoral 93,58

88 - Fibromax 685,74

89 - Fibrotest 604,20

90 40503640 FLT3 / ITD mutações 437,75

91 40308685 Fosfatidilserina, anticorpos IGM, IGG e IGA 647,87

92 - Galactocerebrosidase leucocitária 494,40

93 40316858 Globulina ligadora do cortisol 464,35

94 - Glutationa peroxidase 162,74

95 40321193 Haloperidol 210,64

96 40308707 Hantavirus 428,15

97 - Hbv, teste de resistência aos antivirais 463,50

98 40303209 Helicobacter pylori antígeno nas fezes 288,40

99 40319130 Hemoglobina fetal 40,09

100 40314375 Herpes tipo 1 e 2, PCR para detecção de 185,40


101 40323439 Herpes vírus citologia 72,10

102 40323455 Histoplasma capsulatum 51,50

103 40323242 Histoplasma, detecção de antígeno 236,90

104 40314146 HIV, Genotipagem do 600,00

105 40321207 Homocistinúria 8,65

106 - Hormonio anti mulleriano 370,80

107 - Identificação de bulkorderia cepacia 145,95

108 40322173 Iduronato sulfatase 370,80

109 40316920 IGFBP1 573,97

110 - IGG para ricketsia rickettsu 145,85

111 - IGM para ricktsia rickettsu 145,85

112 40307972 Imunofluorescência para chagas IGM 24,72

113 40321240 Inibina A 281,81

114 40321258 Inibina B 352,50

115 40321274 Interleucina 1 beta 373,83

116 40321266 Interleucina 10 108,15

117 - Interleucina 6 115,94

118 40321312 Itraconazol, dosagem sérica de 103,00

119 40323110 Galactomanana, marcador de infeccção fúngica por Aspergillus

120,00

120 40321371 Macroamilase 370,80

121 40321398 Metanefrinas 329,93

122 - Metanefrinas plasmaticas 331,87

123 - Metilenotetraidro redutase, pesquisa da mutação por PCR 247,20

124 40302881 Micofenolato 56,24

125 40319180 Molibdenio 104,55

126 40314545 Mycobacterium Tuberculosis (Tuberculose, TB, TBC), detecção por PCR

250,00

127 - NDM-1, PCR para detecção de 154,50

128 - OXA-48, PCR para detecção de 82,40

129 - Oxihemoglobina 22,76

130 - P190, PCR para translocação BCR-ABL 628,30

131 40314278 Painel de teste DST'S, PCR para a detecção de C.Trachomatis e N.Gonorrhoeae

205,00

132 40314278 Painel de vírus respiratórios(Inf. A Sazonal, Inf. A H1N1, Inf, B, Para Influenza (PIV) 1,3 e 4, Metapneumovírus humano (HMPV), Adenovírus (ADV),

240,00


Vírus Sincicial Respiratório (RSV), Bocavírus humano (HBOV), Rinovírus (RNV)

133 - Painel para investigação de meningites, detecção por PCR emtempo real

197,76

134 - Palmitoiltioesferase 370,80

135 40308502 Parainfluenza 1 - anticorpos IGG 153,99

136 40308502 Parainfluenza 1 -anticorpos IGM 205,79

137 - Perfil dos acidos graxos 2.217,43

138 40323609 Pesquisa de antígeno associado a giardia 54,00

139 - Pesquisa de ataxia espinocerebelar tipo 1 285,52





144 - Pesquisa de distrofias musculares de duchene e de becker 515,00

145 40319172 Pesquisa de esferócitos 16,38

146 40319113 Pesquisa de hemácias fragmentadas 16,17

147 40319229 Pesquisa de hemoglobina H 12,48

148 - Pesquisa de legionella por PCR 87,55

149 - Pesquisa de maconha 54,08

150 40321444 Pesquisa de opiáceos 36,05

151 40310558 Pesquisa de streptococcus beta hemolítico 120,82

152 40310582 Pesquisa de yersinia 40,17

153 40323668 Pesquisa do bacilo de ducreyi 13,70

154 - Pesquisa do gene PRSS1 203,94

155 40501213 PML-RARA, pesquisa da Translocação T(15:17) por PCR 284,00

156 - Pregnenolona 582,51

157 - Propeptideo procolageno tipo 1 442,29

158 - Proteina 14.3.3 / doença de creutzfeldt-jakob 908,39

159 - Proteina relacionada ao paratormonio 1.038,24

160 - Quitotriosidase 206,00

161 40321568 Rapamicina 141,93

162 40323730 Reatividade contra painel classe I 436,82

163 40323730 Reatividade contra painel classe II 504,70

164 - Receptor de transferrina 229,90

165 40321533 Resistência a proteina C ativada 222,48


166 40308820 Reticulina IGA 105,32

167 40308820 Reticulina IGG 77,77

168 40321550 Serotonina 55,62

169 40312330 Sexagem fetal 471,64

170 - Sindrome de prader willi 681,35

171 - Sorologia para coxsackie vírus B IGM 116,14

172 - Streptococcus pneumoniae, detecção por PCR em tempo real 145,23

173 40317102 Sub unidade alfa TSH LH FSH HCG 313,33

174 - Superoxido dismutase 185,40

175 40316750 Teste de oxidação da dihidrorodamina 278,10

176 40321614 Topiramato 348,55

177 40321665 Triptase 241,02

178 - Trypanossoma cruzi, detecção por PCR 162,74

179 40321673 Vanádio 188,00

180 - Voriconazol, dosagem plasmática de 128,75

181 40503372 V617F - JAK2 162,74

182 40314235 X-FRÁGIL, pesquisa por PCR 200,00

20. PORTES ANESTÉSICOS A classificação dos portes anestésicos para cada procedimento se dará conforme tabelaCBHPM 2014, sendo que os honorários do anestesista serão remunerados conforme tabela abaixo:

Nº Porte Anestésico Valor R$

1 Porte 01 244,30

2 Porte 02 359,57

3 Porte 03 480,00

4 Porte 04 660,01

5 Porte 05 900,12

6 Porte 06 1.188,00

7 Porte 07 1.740,62

8 Porte 08 2.273,95OBSERVAÇÃO: Porte 0 (zero) significa não participação do anestesista. Porte 01 (um) e porte 02(dois) serão remunerados como porte 03 (três).

21. PACOTES CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS Para os pacotes de oftalmologia estão inclusos toda a parte hospitalar.

Os honorários médicos serão remunerados em conformidade com a tabela CBHPM


2014, como referencial, com portes e UCO publicados em 2014, com deflator de 15%. Quando for realizado procedimentos associados que contenham mais de um pacote dosdescritos abaixo na mesma cirurgia, será pago somente o de maior valor, bem como os respectivoshonorários médicos de todos os procedimentos realizados.


1 30303010 Autotransplante conjuntival 1.200,00

2 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas (trabeculectomia) 1.400,00

3 30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 1.500,00

4 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação(inclui lente intra ocular lio dobrável até o modelo SN60AT)

2.500,00

5 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação(Não inclui lente intra ocular por termo de opção dobeneficiário)

2.000,00

6 3030602730310032

Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação +Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas (trabeculectomia)

3.500,00

7 30306043 Facectomia sem implante 1.500,00

8 30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 1.500,00

9 80200495 Injeção intraocular lucentis (deverá estar anexada na conta dopaciente a etiqueta do medicamento).

2.500,00

10 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - bilateral 700,00

11 30303060 Pterígio - exérese 500,00

12 3030119030313058

Ressecção de tumores palpebrais com/sem reconstituição devias lacrimais - bilateral

1.100,00

13 31501010 Transplante de córnea 2.500,00

14 30307120 Vitrectomia vias pars plana (inclui retinopexia + endolaser +infusão de perfluorcarbono + implante de óleo de silicone +membranectomia + troca de fluído gasoso)

4.000,00

22. PACOTES PARA EXAMES ENDOSCÓPICOSPara os pacotes de exames endoscópicos estão inclusos toda a parte hospitalar.

Os honorários médicos serão remunerados em conformidade com a tabela CBHPM 2014, como referencial, com portes e UCO publicados em 2014, com deflator de 15%.



1 40201082 Colonoscopia 600,00

2 40201082 Colonoscopia + polipectomia 900,00

3 4020108240201120

Colonoscopia + endoscopia 900,00

4 40201120 Endoscopia + biópsia 650,00

5 40201120 Endoscopia + polipectomia 800,00

6 40201155 Histeroscopia diagnóstica 600,00

7 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 800,00

8 40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral

600,00

9 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 600,00

10 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 250,00

OBSERVAÇÃO: Para todos os exames estão incluídos os anatomopatológicos.

23. PACOTES PARA EXAMES AMBULATORIAIS Para os pacotes de procedimentos ambulatoriais estão inclusos toda a parte hospitalar.

Os honorários médicos serão remunerados em conformidade com a tabela CBHPM2014, como referencial, com portes e UCO publicados em 2014, com deflator de 15%.


1 40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria

180,00

2 40102092 Ph-metria 24h 200,00

3 40102025 Manometria computadorizada anorretal 180,00

4 41301340 Urodinâmica completa 350,00

6 40704017 Cintilografia renal dinâmica (inclui radiofármaco) 300,00

7 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético (incluiradiofármaco)

300,00


8 40704033 Cintilografia renal estática - quantitativa ou qualitativa -(inclui radiofármaco)

300,00

9 40706010 Cintilografia óssea corpo total - (inclui radiofármaco) 300,00

24. PACOTES DE EXAMES COM HONORÁRIOS MÉDICOS INCLUSOSPara os pacotes abaixo estão inclusos toda a parte hospitalar inclusive honorários

médicos.Nº Código Descrição Valor R$

1 4070113140701069

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológicoe perfusão - repouso (inclui radiofármaco)

1.200,00

2 40201104 Ecoendoscopia diagnóstica (inclui honorários do anestesista eanatomopatológico)

3.000,00

3 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha (inclui honorários do anestesista e anatomopatológico)

3.700,00

25. DO REAJUSTAMENTO DE PREÇOS E ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA 25.1. Os valores constantes do REFERENCIAL DE PREÇOS DA PMPA e valores doEdital de Credenciamento serão irreajustáveis no período de vigência do Edital;

25.2. Nos casos de renovação da vigência do edital, os valores constantes doREFERENCIAL DE PREÇOS DA PMPA poderão ser alterados, com a autorização da Dsau;

25.3. Por ocasião da prorrogação da vigência do contrato, os valores praticados deverãoser adequados àqueles valores constantes do Edital de Credenciamento vigente, transcritos emcláusulas próprias do Termo Aditivo de renovação da vigência do contrato; 25.4. Após o fim do período de vigência do Edital de Credenciamento, o reajustamentode preços e a atualização monetária poderá ocorrer anualmente, conforme previsto na Lei nº8.666/93, com base no acumulado do IPCA dos últimos 12 (doze) meses na data de aniversário dapublicação do Edital de Credenciamento feita no Diário Oficial da União (DOU), dentro do quepossibilita o Decreto nº 1.054/94 e alterado pelo Decreto nº 1.110/94, e Leis nº 8.880/94 e nº10.192/01, desde que autorizada pela Subdiretoria de Apoio a Saúde – D Sau.

Porto Alegre, 10 de outubro de 2017.

LUIZ CARLOS BURGARELLI – CelOrdenador de Despesas da PMPA

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ANEXO II REFERENCIAL DE PREÇOS DA PMPA · emissão de nova Guia de encaminhamento as consultas ambulatoriais realizadas apenas para entrega e avaliação de exames complementares