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Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardacasAno
2007 Out./Dez., n 7
SumrioPalavra do Presidente da Sobrac
............................ 3Palavra do Presidente do XXIV
CongressoBrasileiro de Arritmias Cardacas
.......................... 3SOBRAC em Foco
................................................ 5Convidados
Internacionais do XXIV CongressoBrasileiro de Arritmias Cardacas
.......................... 7
O resgate do teste ergomtrico! .............................
10
Quais as alteraes agudas do limiar de estimulaocom eletrodos de
fixao ativa? .............................. 10
O estresse emocional de assistir a uma partida defutebol pode
desencadear eventos cardacos ........... 12Reduo do risco de
fibrilao atrial na doena don sinusal minizando a estimulao
ventricular ...... 12
Quais os cuidados que se deve ter ao usar amiodarona? 15
A CampanhaContinua!!!!!
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Diretoria
PresidenteMartino Martinelli Filho
Vice-PresidenteGuilherme Fenelon
Diretor AdministrativoLuiz Pereira de Magalhes
TesoureiroAdalberto Menezes Lorga Filho
Diretor CientficoLeandro Ioschpe Zimerman
Coordenadores:
EletrofisiologiaJacob Ati
Arritmia ClnicaCsar Jos Grupi
Mtodos No InvasivosFbio Sndoli de Brito
Estimulao CardacaPaulo de Tarso Jorge Medeiros
Regionais da SBCRicardo Ryoshim Kuniyoshi
ComunicaoHlio Lima de Brito Jnior
InformticaHenrique Csar de Almeida Maia
AdministradorMarco Antonio Ferreira dos Santos
Assistente AdministrativaTatiana Nunes de Oliveira
Conselho DeliberativoJacob AtiAyrton Klier PresSrgio Gabriel
RassiMaurcio Ibrahim ScanavaccaFernando Eugnio Santos Cruz
Filhongelo Amato Vincenzo de PaolaEduardo Argentino SosaAdalberto
Menezes LorgaJoo Pimenta
Conselho FiscalJos Carlos RibeiroMarcio Jansen de Oliveira
FigueiredoWashington Andrade MacielEduardo Benchimol SaadLuiz
Eduardo Montenegro CamanhoHenrique Horta Veloso
Jornal SOBRAC o boletim informativo da Sociedade Brasileira de
Arritmias Cardacas, uma publicao trimestral com tiragem de 10.000
exemplares, distribudogratuitamente aos scios da SOBRAC e SBC.
Editor: Dr. Hlio Lima de Brito Jr. Editores Associados: Fbio Sndoli
de Brito e Joo Pimenta Redao: SOBRAC -Sociedade Brasileira de
Arritmias Cardacas. R. Estevo Baio, 750 - Campo Belo - So Paulo -
CEP 04624-002 - Tel.: (11) 5543-1824 - Fax: (11) 5533-6012 -Site:
www.sobrac.org - E-mail da secretaria: [email protected] Reviso
de portugus: Maria Olinda Venancio - e-mail:
[email protected] Editorao e impresso: Ipsis Grfica e
Editora S.A. Rua Dr. Lcio de Miranda, 451 - CEP 04225-030 - So
Paulo - SP - Tel.: (11) 2172-0511 - Fax: (11) 2273-1557
Carta do Presidenteltima mensagem, pouco espaopara agradecer
A celebrao de 12 de novembro ltimo, dia delanamento da campanha
Corao na Batida Cer-ta encerrou a primeira fase de um movimento
quedeve elevar a SOBRAC a uma posio de muitodestaque. A mobilizao
de mais de 50 centrospelo Brasil repercutiu como um programa de
res-ponsabilidade social e abriu caminho para aescontinuas durante
todo o ano de 2008. Mais umavez foi demonstrado que h uma fora de
trabalho,dentre os membros da SOBRAC, capaz de grandesrealizaes e,
como primeiro ano de movimento,Corao na Batida Certa j pode ser
consideradoum sucesso. Agradeo especialmente ao amigoquerido Jos
Carlos de Andrade pela parceria cons-tante e a Jos Tarcisio
Medeiros pelo eficiente de-sempenho. Lembrem-se todos, porm, que a
cam-panha est apenas comeando!
Nem bem encerramos o lanamento desseevento e j estamos de malas
prontas para desem-barcar em Porto Alegre onde, ao lado do
presiden-te do XXIV Congresso Brasileiro de Arritmias Carda-cas,
Leandro Zimerman, a partir do dia 28 denovembro estaremos recebendo
de braos aber-tos os membros da SOBRAC e a comunidade envol-vida
com a nossa especialidade. Nesse perodo,
por ocasio da Assem-blia Geral Ordinria queser realizada no dia
30 denovembro vamos apre-sentar um balano deta-lhado das realizaes
dessa diretoria, binio2006-2007.
Estarei assim, me despedindo do cargo depresidente da SOBRAC,
com muita dor no cora-o por, naturalmente, me afastar do
convviodirio dos meus queridos parceiros de diretoria:Leandro
Zimerman, Guilherme Fenelon, Adal-berto Lorga Filho e Luiz
Magalhes, figuras mui-to especiais de quem recebi continuo apoio,
cari-nho e fidelidade. Destaco tambm a cumplicida-de dos
coordenadores Csar Grupi, Paulo Me-deiros, Ricardo Kuniyoshi, Jacob
Ati, HenriqueMaia, Hlio Brito, Srgio Siqueira e Fabio Sndolide
Brito, assim como o trabalho incansvel dasassistentes Janete Jenel
e Tatiana Nunes e do ad-ministrador e amigo Marco Antonio
Santos.
A todos, muito obrigado! Ao meu sucessor,boa sorte e todo apoio
possvel!
Martino Martinelli Filho
Palavra do Presidente do CongressoCaros amigos,
Entramos no terceiro trimestre do ano e seaproxima o XXIV
Congresso Brasileiro de Arrit-mias Cardacas, a ser realizado de 28
de novem-bro a 01 de dezembro de 2007, em Porto Alegre.O grande
desafio manter o elevado padro cient-fico e social alcanado ano
passado, em So Pau-lo. Todos os esforos esto sendo feitos
paraatingir estes objetivos, e os resultados obtidos ato momento
nos deixam muito confiantes de queeste evento ser um sucesso.
As atividades cientficas compreendero dife-rentes reas das
arritmias cardacas, sendo o des-taque principal neste evento as
Arritmias em Jo-vens e Atletas. A programao inicia com o Cursode
Casos Clnicos Interativos, a atividade de maiorsucesso no ltimo
Congresso. Casos clnicos sodiscutidos com especialistas e
participao da pla-tia, com um enfoque bastante prtico. Nos ou-tros
dias, sero 4 salas com Programao parale-la, incluindo colquios,
mesas-redondas, contro-vrsias, conferncias, com diferentes
enfoques:clnica, eletrofisiologia, dispositivos implantveis
ealiados. Mais de treze convidados internacionaisj confirmaram
presena; aqueles que haviam ofi-cialmente confirmado a vinda, mas
que, apesardisto, desistiram posteriormente, foram substitu-dos
altura. Os convidados nacionais, em nme-ro superior a noventa,
representam os maioresespecialistas da rea no Brasil. Para aumentar
ointercmbio e troca de experincias, atividades
conjuntas sero realiza-das envolvendo colegasde diferentes
Departa-mentos e Sociedades,tanto nacionais (GEIC,Cardiogeriatria,
DERC)como internacionais(ISHNE, SOLAECE, So-ciedade de
Cardiologiade Portugal).
Por serem esteseventos uma grande oportunidade de encon-trar
amigos e confraternizar, a parte social ad-quire importncia
fundamental. Junto abertu-ra oficial, um coquetel para todos os
participan-tes, seguido do consagrado show Tangos & Tra-gdias.
No dia seguinte, jantar para os convida-dos. Na sexta-feira, um
grande churrasco deconfraternizao para todos os participantes
doCongresso, com shows tpicos regionais. E nosbado, um coquetel de
encerramento, com umapequena despedida do evento de 2007 e um
atbreve para Salvador em 2008.
Participem! Venham com a certeza de que se-ro todos recebidos
com a grande hospitalidadegacha para um evento de alto padro
cientfico euma tima oportunidade de confraternizao.
Esperamos vocs no Congresso!
Leandro I. ZimermanPresidente do XXIV Congresso Brasileiro de
Arritmias
Cardacas
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ADAPTASistema de Estimulao
INTRNSECO E AUTOMTICO
Aliviar a dor Restabelecer a sade Prolongar a
vidawww.medtronicbrasil.com.br
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
ANUNCIO ADAPTA.IMPRESSO.2pdf.pdPage 1 5/10/2007 11:58:43
5
SOBRAC em Foco
Caros colegas, Estamos na reta final para o XXIV Con-
gresso Brasileiro de Arritmias Cardacas,e ao mesmo tempo ao
final da gesto destadiretoria, que certamente tentou desempe-nhar
ao mximo a funo associativa, tra-zendo grandes mudanas estruturais
para asociedade. Isto tem se refletido nos avan-os em diversos
segmentos, seja atividadede educao continuada - PrECon,
recadas-
tramento, realizao de provas prticas roti-neiramente, mudana do
site, Campanha Na-cional de Preveno de Morte Sbita, alinha-mento
com a ANVISA, Diretrizes de FibrilaoAtrial e de Dispositivos
Implantveis. ASOBRAC ganhou visibilidade nestes ltimos2 anos, sendo
freqentemente citada comomodelo para os demais departamentos daSBC.
A partir de 2008, teremos uma novadiretoria, que assumir a SOBRAC
com no-vos horizontes. Temos muito a conquistar,
na expectativa decada vez mais aper-feioar o atendimen-to ao
principal obje-tivo desta entidade:o scio.
Abraos,
Luiz MagalhesDiretor Administrativo
Curso Intensivo de Reciclagem em Eletrofisiologia Clnica:Uma
Iniciativa a ser Ampliada
Caros colegas,
Conforme anunciado na edio anteri-or deste Jornal, no dia 6 de
setembro docorrente foi ministrado o 1 Curso Intensi-vo de
Reciclagem em Eletrofisiologia Clni-ca, o mais novo integrante do
Programa deEducao Continuada (PrECon) da SOBRAC.O curso,
inteiramente realizado nas depen-dncias da SOBRAC, em So Paulo,
supe-rou as expectativas mais otimistas e trans-correu sem
quaisquer problemas, possibi-litando a alunos e professores
reciclaremseus conhecimentos eletrofisiolgicos emambiente bastante
informal e amigvel.Dessa forma, acreditamos que o objetivode
atualizar eletrofisiologistas que j termi-
naram sua formao, mas ainda no obti-veram o certificado de
habilitao foi ple-namente alcanado. Entretanto, cumpreressaltar que
o sucesso dessa empreitadano seria possvel sem a excelncia e
entu-siasmo dos professores: Drs. AdalbertoLorga Filho, Andrei
Levandowisky, DalmoMoreira, Eduardo Saad, Henrique Maia,Jacob Ati,
Leandro Zimerman, NelsonSamesima e Ricardo Kuniyoshi, tampoucosem a
dedicao incondicional e compe-tncia das secretrias da SOBRAC,
Janete,Tatiana, Luciana e Dona Dalva. A todos,muito obrigado!
Contudo, no podemos parar por a. Comefeito, esta diretoria se
sente motivada a es-tender os cursos de reciclagem a outras
reas,
tais como arritmia clni-ca e mtodos comple-mentares
no-invasi-vos. Nesse aspecto, su-gestes indicando quereas devem ser
prioriz-adas so extremamen-te bem-vindas, podendo ser enviadas por
e-mail ([email protected]).
A participao ativa dos associados fundamental para o crescimento
da nos-sa sociedade. No deixem de nos enviarsuas crticas e
sugestes.
Saudaes!Guilherme Fenelon
Vice-Presidente
Congresso Brasileiro de
28 de Novembro a 01 de Dezembro de 2007.Local: Porto Alegre -
RS
XXIVArritmias Cardacas
MAIORES INFORMAES: SOCIEDADE BRASILEIRA DE ARRITMIAS
CARDACAS
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7
Dr. Francisco Garca-Coso Mir nasceu em1943 em Oviedo, capital da
provncia deAstrias, ao norte da Espanha. Aparentemen-te destinado a
ser engenheiro, foi atradopela forma excitante com que seu pai
co-mentava os problemas mdicos.
Dr. Coso graduou-se com honra em Me-dicina pela Universidade
Complutense deMadrid em 1966. Encorajado por seu pai,foi para os
Estados Unidos terminar suaformao mdica e realizar residncia m-dica
em Minneapolis, MN. Seu treinamentoocorreu nos Hospitais Mount
Sinai, Henne-pin County General e Hospitais da Uni-versidade de
Minnesota entre julho de 1967e junho de 1973.
Durante seu treinamento interessou-sepela eletrocardiografia e
vetorcardiografia equando os primeiros relatos de registro dofeixe
de His surgiram, ele comeou a jogarcom a tcnica e provavelmente foi
o primeiroa registrar o feixe de His em Minneapolis.
Retornou a Madrid em julho de 1973 eincorporou-se como
cardiologista em umgrande hospital. O trabalho com
eletro-fisiologia clnica era ainda anedtico naque-la poca, mas
brevemente as coisas come-aram a modificar-se. Em 1975, Dr.
Cosoapresentou sua tese doutoral sobre a im-portncia dos fatores
funcionais na hemo-dinmica da estenose mitral e obteve seuPhD cum
laude na Universidade Complu-tense de Madrid. Como docente, esteve
vin-culado Universidade Complutense de Ma-drid entre 1975 e
1991.
O interesse nas arritmias atriais comeouem 1980, com o mecanismo
da respostarepetitiva atrial e sua relao com a conduoatrial dos
estmulos precoces. Isto levou ao
Francisco Garcia-Coso
estudo da conduo atrial na fibrilao atrial(FA) com alguns
achados interessantes queforam apresentados no ACC em 1982.
Nesta poca ele tornou-se o chefe doservio de Cardiologia no
Hospital da CruzRoja de Madrid, onde montou um laborat-rio de
eletrofisiologia e marcapassos e co-meou o treinamento de vrios
eletrofisio-logistas que agora fazem parte de laborat-rios em
Madrid e em outros lugares.
Foi nesta poca que Dr. Coso comeoua se interessar pelo flutter
atrial e desenvol-veu, sem dvida, uma das maiores contri-buies de
sua carreira mdica para aCardiologia, com a demonstrao do cir-cuito
tpico do flutter atrial no trio direito,entre os anos de 1986 e
1990, culminandocom o relato da ablao do istmo cavotri-cuspdeo em
1991, publicado em 1992. Dr.Coso desenhou um cateter especial para
aablao de flutter atrial no istmo cavotri-cuspdeo. O cateter de
ablao Cosio Flutrfoi apresentado na 17th Annual ScientificSessions
of the North American Society ofPacing and Electrophysiology
(NASPE) nosEstados Unidos, em maio de 1996. (Abs-tract no PACE
1996;19:535).
Desde 1990, Dr. Coso o chefe do ser-vio de Cardiologia do
Hospital Universit-rio de Getafe, em Madrid. O servio contacom
programa de residncia mdica emCardiologia e formao em
Eletrofisiologiae Estimulao Cardaca. Dr. Coso tem maisde 100
trabalhos apresentados em con-gressos nacionais na Espanha, e mais
de50 em congressos internacionais. Tem maisde 70 trabalhos
publicados em revistas na-cionais espanholas e mais de 80
publica-es internacionais. Ele autor de 50 cap-
tulos de livros dedica-dos a arritmias. Presi-diu dois painis
inter-nacionais de expertospara propor uma novanomenclatura
anat-mica s estruturas car-dacas relacionadascom arritmias e
paradefinir critrios diag-nsticos nas taqui-cardias atriais.
Seutrabalho em outras linhas, como a ablaode substrato de
taquicardias ventricularese o mapeamento da ativao atrial em
ritmosinusal foram ofuscados pelo interesse noflutter atrial e
arritmias atriais.
Nos ltimos 10 anos tem testemunha-do o despertar do interesse
nas arritmiasatriais e isso faz sua experincia valiosa paramuitos
expertos ao redor do mundo. Em2005 foi agraciado pela Heart
RhythmSociety nos Estados Unidos com Distin-guised Teacher Award.
Ele tem palestradonos congressos anuais da Heart RhythmSociety, ACC
e vrias sociedades nacionaisna Europa, sia, frica e Amrica do
Sul.Tem sido convidado para escrever artigosde reviso no PACE,
Journal of Cardiovas-cular Electrophysiology, Heart Rhythm e
ou-tros jornais, como tambm para ser comen-tador editorial no
Circulation, Journal of Car-diovascular Electrophysiology, Heart e
HeartRhythm. Dr. Coso tambm faz parte do Co-mit Editorial do JACC,
Journal of Cardio-vascular Electrophysiology, PACE e RevistaEspaola
de Cardiologa.
Ana Paula Arbo Magalhes
Convidados Internacionais doXXIV Congresso Brasileiro de
Arritmias Cardacas
As imagens amplamente divulgadas deatletas morrendo em plena
atividade cha-maram ateno para o risco de morte sbi-ta em atletas
profissionais. A ocorrnciadeste trgico evento em pessoas
jovens,aparentemente saudveis e no melhor mo-mento de sua
capacidade fsica, causa gran-de comoo na sociedade e tem provoca-do
intenso debate no meio mdico com re-lao avaliao de atletas
profissionaispara que possam desenvolver sua ativida-
Roberto Peidr
de. inequvoca a necessidade de se im-plementar estratgias de
avaliao pr-par-ticipao para indivduos que se propem realizao de
atividade esportiva em nvelde competio. A identificao da presen-a
de cardiopatia estrutural permite a indi-cao do tratamento adequado
e, em al-guns casos, ir desqualificar o indivduopara a atividade
esportiva, o que potencial-mente pode evitar a ocorrncia de
mortesbita. As recomendaes para avaliao
pr-participao dife-rem nos Estados Uni-dos e Europa, en-quanto
no Brasil ain-da no h diretriz es-pecfica sobre o as-sunto.
Em estudo obser-vacional retrospecti-vo, foram analisadosos
resultados da es-
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8
tratgia italiana de avaliao pr-participa-o de atletas em
atividades de competi-o. A avaliao consiste em consulta clni-ca e
eletrocardiograma para todos os atle-tas, com investigao
complementar quan-do houver suspeita de doena cardaca. Du-rante o
perodo do estudo, o nmero demortes sbitas durante treinamento
oucompetio diminuiu de 3,6/100.000 indi-vduos/ano no perodo de
1979-1980 para0,43/100.000 indivduos/ano em 2001-2004. A reduo foi
atribuda ao maior po-der desta estratgia de avaliao em identi-ficar
atletas com miocardiopatias, o quedeterminava seu afastamento de
atividadesde competio. Estes achados permitemquestionar se esta
estratgia poderia seradotada por outros pases e se sua imple-mentao
seria custo-efetiva.
O CBAC 2007 em Porto Alegre ir dedi-car um significativo espao
em sua progra-mao para tratar da avaliao pr-partici-
pao de atletas e preveno da morte sbi-ta. No Curso Interativo de
Arritmias para oClnico, haver conferncia e sesso de dis-cusso de
casos de atletas. Esta atividade ircontar com a participao do Dr
RobertoPeidr, mdico cardiologista e especialista emmedicina do
esporte. O Dr. Peidr ProfessorTitular de Fisiologia do Exerccio e
ProfessorAdjunto na Universidade Favaloro, na Argen-tina. chefe da
Diviso de Preveno e Rea-bilitao Cardiovascular da Funo Favaloroe
diretor do Comit de Cardiologia do Esporteda Sociedade Argentina de
Cardiologia. O Dr.Peidr traz ainda a experincia de j ter inte-grado
a equipe mdica da seleo argentina eexercer suas atividades em um
dos principaisclubes de futebol do pas. autor de livroMedicina,
Exerccio e Esportes e co-autorde diversos livros de cardiologia.
Alm disto, autor de vrios trabalhos de pesquisa e con-ferencista
convidado em diversos eventos ar-gentinos e internacionais.
REFERNCIAS
1. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conference:eligibility
recommendations for competitiveathletes with cardiovascular
abnormalities. J AmColl Cardiol 2005; 1313-1375.
2. Pel l iccia A, Fagard R, Bjornstad et al .Cardiovascular
pre-participation screening ofyoung competitive athletes for
prevention ofsuden death: proposal for a commonEuropean protocol. A
consensus documentfrom the Study Group of Sports Cardiology ofthe
Working Group of Cardiac Rehabilitationand Exercise Physiology and
the WorkingGroup of Myocardial and Pericardial Diseasesof the
European Society of Cardiology. EurHeart J 2005;26:516-24.
3. Corrado D, Basso C, Pavei A et al. Trends insudden
cardiovascular death in youngcompetitive athletes after
implementation of apreparticipation screening program.
JAMA. 2006;296:1593-601.
Maurcio Pimentel
Dr. Carlos A. Morillo, MD, PhD, FRCPC, eminente pesquisador na
rea de arritmiascardacas e motivo de orgulho para todosns
latino-americanos. Teve importanteparticipao no entendimento da
fisiopa-tologia da fibrilao atrial h mais de umadcada. Realizou
estudos clnicos na car-diopatia chagsica ainda em andamento etem
importante linha de pesquisa em snco-pe neurocardiognica.
Dono de um discurso claro e objetivo, elefreqentemente nos honra
com as suas visi-tas ao nosso pas. Com participaes enri-quecedoras
nos encontros cientficos mais im-portantes, tambm se mostra um
excelente serhumano no nosso convvio.
Gostaramos de destacar um trabalhorecente do Dr. Morillo onde
elegantemen-te demonstrado o papel da monitoriza-o cardaca no
invasiva para detecode paroxismos de flutter e fibrilao atrialem
pacientes que sofreram de acidentevascular cerebral isqumico. Esse
traba-lho foi publicado na Stroke em 2007 evamos exp-lo aqui de
forma resumida.
RACIONAL E OBJETIVO: Identificar pa-roxismos de flutter e
fibrilao atrial parte essencial na investigao etiolgicade pacientes
que apresentaram um aci-
Carlos A. Morillo
dente vascular cerebral isqumico (AVCI).Existe, no entanto,
controvrsia na litera-tura quanto ao uso de monitorizao car-daca no
invasiva com relatos de baixataxa de deteco durante monitorizaode
rotina. Foi realizada uma reviso siste-mtica para determinar a
freqncia defibrilao/flutter atrial oculta detectadapor mtodos no
invasivos de monitori-zao cardaca contnua aps um aciden-te vascular
cerebral ou evento isqumicocerebral transitrio.
MTODOS: Estudos foram identifica-dos a partir de buscas
direcionadas atra-vs de bases de dados como PubMed,EMBASE, Science
Citation Index, e bibli-ografias de estudos relevantes.
Somenteartigos na lngua inglesa foram selecio-nados. Ensaios
clnicos randomizados eestudos de coorte prospectivos de pacien-tes
consecutivos com AVCI que preenchi-am critrios previamente
definidos foramincludos. Dois autores realizaram buscase incluram
dados dos estudos includosde maneira independente.
RESULTADOS:Sessenta estudos foram consideradoselegveis. Foram
includos na anlise cin-co estudos (736 participantes). Todos
osestudos aval iaram monitorizao por
Holter; dois avaliaram tambm monitor deeventos (loop). Nos
estudos que avalia-ram Holter (588 participantes), um
novodiagnstico de fibrilao/flutter atrial foifeito em 4.6% (95% CI:
0% to 12.7%) depacientes consecutivos com AVCI. A dura-o da
monitorizao variou de 24 a 72horas. Dois estudos (140
participantes)avaliaram monitor de eventos aps mo-nitorizao de
Holter. Novo diagnsticode fibrilao/flutter atrial foi feito em
5.7%e 7.7% de pacientes consecutivos nes-ses dois estudos.
CONCLUSES: Rastrea-mento de pacientes consecutivos comAVCI com
monitorizao de Holter de ro-tina identifica fibrilao atrial em
aproxi-madamente um em cada 20 pacientessem esse diagnstico. Apesar
das limita-es do estudo, a monitorizao prolon-gada pode aumentar a
taxa de detecode fibrilao/flutter atrial nesse grupo depacientes
com AVCI. Mais pesquisas sonecessrias antes que
recomendaesdefinitivas possam ser feitas.
REFERNCIA1. Publicado online na Stroke em 27 de Se-
tembro de 2007.
Dr. Marcelo L. Kruse / Dr. Gustavo G. Lima
Convidados Internacionais doXXIV Congresso Brasileiro de
Arritmias Cardacas
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9
O Dr. Vivek Reddy, Massachusetts General Hos-pital, Harvard
Medical School, Boston, EUA, estentre os pesquisadores mais
atuantes da atualida-de no mundo das arritmias cardacas. Tem se
des-tacado com vrios artigos nas revistas de grandeimpacto mundial,
com publicaes versando so-bre ablao de fibrilao atrial, avanos
tec-nolgicos em sistemas de mapeamento,ressincronizao cardaca.
Abaixo um comentriosobre recente artigo do grupo do Dr. Vivek
Reddy:medidas ecocardiogrficas de resposta hemo-dinmica aguda aps
ressincronizao cardacacomo marcadores de resposta a longo
prazo.
A terapia de ressincronizao cardaca (TRC) um dos maiores avanos
na diminuio damorbidade e mortalidade dos pacientes com
in-suficincia cardaca (IC) e disfuno ventricularsevera. No entanto,
sabe-se que a resposta a estaterapia varivel sendo que at 30% dos
pacien-tes no respondem aps o procedimento. A utili-zao de medidas
ecocardiogrficas, em especialo doppler tecidual, vm ajudando a
quantificar adissincronia e, desta forma, selecionar melhor
ospacientes para TRC. Entretanto, assim mesmomantm-se um nmero
considervel de no-res-pondedores e poucas informaes de como sepode
identificar estes pacientes aps a TRC. Ogrupo de pesquisa de
Arritmias Cardacas eEcocardiografia do Massachusetts General
Hos-pital, Harvard Medical School, vem se dedicandoa tentar
identificar marcadores ecocardiogrficos
Vivek Reddy
de resposta hemodinmica aguda aps TRC. Estemesmo grupo publicou
no European HeartJournal deste ano, um estudo com objetivo
dedeterminar se a extenso da resposta hemo-dinmica aps TRC pode
predizer a resposta alongo prazo destes pacientes.
Os pacientes includos no estudo apresenta-vam as indicaes
clssicas da TRC: IC classe II-IV apesar de terapia farmacolgica
otimizada eQRS >120ms. Uma ecocardiografia foi realizada24h aps
o implante para aferio da dP/dt(mmHg/s). A dP/dt foi medida com a
ressincro-nizao ativada e desativada com 10min de in-tervalo entre
as aferies. Foram consideradospacientes com alta resposta
hemodinmica quan-do a dP/dt aumentou 25%, resposta baixa quan-do a
variao da dP/dt foi entre 0 e 25% e ausn-cia de resposta quando
10
O Teste Ergomtrico ressurgiu na for-ma em que realizado hoje, na
dcada de70, avaliando os pacientes de forma pluri-paramtrica e no
apenas olhando o ECGde esforo como fazia o histrico teste deMster.
Nestes quase 40 anos tivemos aoportunidade de acompanhar o mtodo
ever a grande distncia que o mesmo manti-nha dos assuntos
relacionados s arritmiase tambm dos especialistas em arritmias.Nas
diretrizes internacionais e tambm na-cionais seja do prprio mtodo
assim comonaquelas das sociedades de arritmias, oTeste de Esforo
aparecia sem destaque ecom indicaes muito limitadas. Como
es-pecialista em Ergometria e em Arritmias sem-pre lutei pela
divulgao da importante liga-o que deveria haver entre o mtodo
daesteira e as arritmias cardacas. Desta forma,incontvel nmero de
vezes fui chamado parapalestras relacionadas ao tema
exerccio/ergometria/ arritmias. Tornei-me naturalmen-te um
estudioso do assunto. Foi crescente ointeresse tanto nos meios
mdico e leigocomo tambm na mdia, pelo tema dearritmias, morte sbita
e prtica desportiva,que se associou ampla divulgao de mor-tes de
atletas em competies, muitas vezescom transmisses de TV ao vivo
para todo omundo. No Brasil a morte do futebolistaSerginho durante
jogo do campeonato bra-sileiro, gerou na revista Veja a manchete
decapa Morte ao Vivo no Morumbi.
No final de 2006, o American College ofCardiology, a American
Heart Association e aEuropean Society of Cardiology, publicamnas
mais importantes revistas de Cardiologiado mundo, sob a redao de
Douglas Zipesas Diretrizes para a Abordagem de Pacientescom
Arritmias Ventriculares e Preveno daMorte Sbita Cardaca....
O capitulo 5 desta diretriz, trata da ava-liao geral de
pacientes com arritmiasventriculares suspeitadas ou documenta-das e
no Captulo 5.2, aps a Historia e Exa-me Fsico (5.1), temos a
avaliao pelosmtodos no invasivos. O Teste de Esforoaparece da
seguinte forma:
Recomendaes Classe I1- O teste de esforo recomendado
em pacientes adultos com arritmias ventri-culares que tm uma
probabilidade interme-diria ou elevada de ter doena arterial
co-ronria, pela idade, sexo ou sintomas e pas-sveis de provocar
alteraes isqumicasou arritmias ventriculares.
2- O teste de esforo, independente daidade, til em pacientes com
arritmia ven-tricular suspeitada ou conhecida como
es-foro-induzida, incluindo as taquicardiasventriculares
catecolaminrgicas seja paraprovocar as arritmias, fazer o
diagnstico edeterminar o prognstico e determinar aresposta do
paciente taquicardia.
Recomendaes Classe IIaO Teste de Esforo pode ser til em ava-
liar a resposta teraputica mdica farmaco-lgica ou ablao em
pacientes tratados dearritmia ventricular esforo-induzida.
H ainda recomendaes Classes IIb queno constituem o objetivo
deste texto.
A utilizao do teste de esforo na ava-liao de pacientes com doena
coronria antiga, clssica e muito bem fundamenta-da, seja para o
diagnstico, estratificaode risco, determinao das estratgias
deteraputica e ainda na avaliao destas. ,no entanto, muito mais
recente a valoriza-o dos testes de esforo para a aborda-gem dos
pacientes com arritmias ventricu-lares e estratificao do risco para
a mortesbita cardaca. A deteco de isquemia si-lenciosa em paciente
com arritmia ventri-cular muda toda a estratgia de investiga-o e
tratamento. O mesmo se diga de umportador de arritmia ventricular
mesmocomplexa que no apresente isquemia. In-divduos aparentemente
normais e que apre-sentem arritmias ventriculares esforoinduzidas,
se no associadas isquemia,no necessitam interveno teraputica.Em
relao aos recursos teraputicos dis-ponveis para a arritmia
ventricular esfor-o-induzida, com exceo dos betablo-queadores
nenhum mostrou qualquer efe-
O Resgate* do Teste Ergomtrico!
tividade em reduzir amorte sbita cardaca.
Nas arritmias cate-colaminrgicas, incluin-do as taquicardias
ven-triculares monomrfi-cas e tambm as poli-mrficas, o teste de
es-foro efetivo para ava-liar pacientes sintomti-cos e tambm a
resposta aos meios terapu-ticos empregados.
O teste de esforo pode ainda nos forne-cer dados prognsticos
para estes pacien-tes informando sobre o nvel de esforo efreqncia
necessrios para provocar as ar-ritmias ventriculares.
Na populao de coronarianos, a induopelo exerccio de arritmias
ventriculares com-plexas, aumenta expressivamente a taxa
demortalidade cardaca e morte sbita em rela-o queles sem arritmias
ou com arritmiassimples como as extra-sistoles isoladas.
Nos meses de novembro e dezembrodeste 2007, estaro acontecendo o
XIVcongresso do DERC-SBC e o CongressoNacional da SOBRAC. Os dois
programas j disposio nos sites respectivos mostramuma grande
riqueza de temas relacionadosao exerccio, teste ergomtrico,
arritmiasesforo dependentes ou induzidas, mortesbita e cardiologia
do esporte. Sem dvi-da com grande satisfao vejo o RESGATEdo TESTE
ERGOMTRICO e sua sedimen-tao definitiva como ferramenta dos
es-pecialistas em arritmias.
REFERNCIA
1. Zipes et al. ACC/AHA/ESC. Practice Guidelinesfor Management
of Patients With VentricularArrhythmias and prevention of
SuddenCardiac Death. JAAC Vol. 48, N. 5, 2006September:
247-346.
2. (*) resgate: tirar do esquecimento, conse-guir algo custa de
sacrifcio e esforo, recu-perar. Dicionrio HOUAISS pg. 2437.
Fbio Sndoli de Brito
Os estudos utilizando eletrodosbipolares com fixao ativa esto
sendorealizados com freqncia crescente na l-
Quais as Alteraes Agudas do Limiar de Estimulao com Eletrodos
deFixao Ativa?
tima dcada, em um primeiro momento co-locando-os apenas em trio
direto (AD) eposteriormente em ventrculo direito (VD).
Mais recentemente, estes eletrodos possu-em anis contendo
corticosterides (dexa-metasona).
Evidncias Cientficas
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11
Na cirurgia de implante de marcapasso(MP) fazendo uso de
eletrodos de fixaoativa, mesmo estes providos de corticos-terides,
h um maior limiar de estimulaoinicial, que aps um perodo de
observa-o tende a diminuir. Entretanto permane-ce a pergunta: qual
o tempo ideal para aguar-dar, ou ento reposicionar o eletrodo?
Kistler e colaboradores em um estudoprospectivo observacional
envolvendo 94pacientes submetidos ao implante de MPcom eletrodos de
fixao ativa, contendodexametasona (15 MP de cmara nica e79 de dupla
cmara), objetivaram a anlisedetalhada dos parmetros agudos e o
tem-po a ser considerado para reposicionar oseletrodos; isto,
mensurado em um primeiro
momento (tempo 0) e, posteriormente, dedois em dois minutos at o
dcimo minuto,em vinte quatro horas e em uma semana.
Obtiveram como resultados um limiarde estimulao inicial > 1
volt (V) em 45/94(48%) no VD 1,5 0,3 (V) declinando para0,9 0,3 (V)
no quarto minuto (P
12
Discute-se muito o risco de atletas dealta performance nos dias
de hoje. Em umapartida de futebol, um atleta corre aproxi-madamente
dez quilmetros, sendo 10-20%em velocidade mxima. O prprio rbitro
nofica atrs, com uma distncia percorrida porjogo de aproximadamente
doze quilmetros.O que se discute menos o efeito que oestresse do
jogo causa no espectador. Le-vando-se em conta que as 64 partidas
daltima Copa do Mundo de Futebol, em 2006,foram assistidos por 3,2
milhes de espec-tadores nos estdios e bilhes de pessoaspor todo o
mundo, este um assunto queganha grande relevncia.
Momentos de ansiedade ou raiva podemaumentar o tnus adrenrgico e
a estimu-lao simptica do corao, com aumentode freqncia cardaca,
resistncia vasculare presso arterial. Estas alteraes, por suavez,
levam a um aumento de demanda deoxignio e risco aumentado de leso
vas-cular, potencializando ruptura de placas.Estas adaptaes podem
levar a arritmiastanto por efeito direto como pelo desenca-deamento
de sndromes isqumicas agudas.Em pessoas com doena cardaca ou
fatoresde risco prvios, este risco maior. Sabe-setambm que o nvel
de glicose em diabti-cos tende a aumentar nestes momentos.
Em relao morte sbita, vrios traba-
O Estresse Emocional de assistir a uma partida de futebol
podedesencadear Eventos Cardacos?
lhos tm demonstrado o aumento de suastaxas em momento de grande
trauma emoci-onal. Grandes terremotos, ataques com ms-seis populao
civil, ou mesmo o simplesfato de haver crena de que um
determinadodia de azar, aumentam a mortalidade s-bita. Quanto a
assistir partidas de futebol, hdados confirmando que pode haver
aumen-to de mortalidade. Durante a Copa do Mundode Futebol em 1998,
as admisses Emer-gncia por infarto do miocrdio aumentaramna
Inglaterra por dois dias aps a eliminaodeste pas para a Argentina
nos pnaltis. NaCopa Europia, em 1996, a Holanda perdeusua
classificao tambm nos pnaltis, ten-do se observado aumento
importante demorte por infarto do miocrdio e acidentevascular
cerebral em homens; este aumentono foi observado em mulheres. E,
indepen-dente da causa, a mortalidade sbita na Su-a cresceu durante
o perodo da Copa doMundo de 2002 quando comparada com oano
anterior. E o que dizer do estresse emoci-onal chamado de positivo,
a alegria da vit-ria? Os dados mostram que este no causaaumento de
risco, talvez at o oposto. Porexemplo, no dia em que a Frana ganhou
doBrasil na final da Copa do Mundo de 1998, onmero de mortes por
infarto do miocrdiona populao masculina francesa sofreu umareduo
significativa.
Em suma, a res-posta sim. A ativi-dade fsica regular altamente
benficapara a reduo deeventos cardacos,mas em determina-das
circunstnciaspode ser de risco in-clusive para o es-pectador.
REFERNCIAS
1. Baumhkel M, Kindermann M, Kindermann I,Bhm M. Soccer world
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Leandro I. Zimerman
possvel reduzir o Risco de Fibrilao Atrial na Doena do N
Sinusalminimizando a Estimulao Ventricular? Estudo SAVE PACe.
Anormalidades na formao e propaga-o do pulso cardaco tm sido
reconheci-das como causas de doenas cardio-vasculares sintomticas
potencialmente le-tais por mais de dois sculos. O nico trata-mento
efetivo para bradicardia sintomticacausada por doena do n sinusal
(DNS) oubloqueio atrioventricular (BAV) a estimu-lao cardaca
artificial. Apesar de vinte anosde investigao clnica, o modo de
estimu-lao timo, o melhor sistema de estimu-lao e o melhor stio
ventricular de estimu-lao so ainda desconhecidos.
O sistema de estimulao de dupla c-mara - DDDR - foi desenvolvido
h duasdcadas para restaurar o sincronismoatrioventricular (AV) em
pacientes com BAV
e representou um grande avano tecno-lgico. Isto levou a uma
grande nfase aosincronismo AV na estimulao cardaca eo modo DDDR foi
rapidamente adotado co-mo modo de estimulao fisiolgico. Noentanto,
grandes estudos clnicos rando-mizados em DNS e BAV levaram a um
con-senso de que a estimulao DDDR, apesarda manuteno do sincronismo
AV, no re-duziria mortalidade quando comparadacom estimulao cmara
nica VVIR, e commnimo ou nenhum benefcio na progres-so de
insuficincia cardaca (IC) e fibrila-o atrial (FA). Quando isto
acontecia, apa-recia somente muitos anos aps o segui-mento
(1-3).
Por outro lado, muitos estudos clnicos
randomizados pequenos tm demonstra-do consistentemente que a
estimulaoatrial reduz risco de FA, IC e morte quandocomparado com
estimulao VVIR e/ouDDDR em DNS (4,5).
A inabilidade em demonstrar a vanta-gem da estimulao fisiolgica
DDDRversus no fisiolgica pode ser explicadapor um fator comum a
todos os modos deestimulao ventricular e que tambm in-fluencia na
funo da bomba cardaca acurto e longo prazo: assincronia
ventricular.
A primeira evidncia deste conceito veiode uma anlise
retrospectiva do ModeSelection Trial (MOST) no qual ficou
de-monstrado que o risco de hospitalizaopor IC e o risco de FA est
diretamente re-
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lacionado porcentagem cumulativa deestimulao no pice do
ventrculo direito(VD). O menor risco de IC e FA foi observa-do nos
pacientes randomizados para esti-mulao DDDR (sincronismo AV), mas
compercentual muito baixo de estimulao ven-tricular direita
(6).
As conseqncias negativas da dissin-cronia ventricular atribudas
estimulaono pice VD foram evidenciadas em estudosclnicos
randomizados de cardiodesfibrila-dores implantveis (CDI). O estudo
DAVIDtestou a hiptese de que a estimulao DDDRcom freqncia cardaca
de 70bpm permiti-ria melhor manejo da IC, reduziria internaespor IC
e morte quando comparada com esti-mulao VVI de resgate com freqncia
car-daca de 40pbm. O estudo foi interrompidoprecocemente e de forma
no esperada por
causa do excesso de IC e morte no grupoDDDR (7).
Uma anlise do MADIT II mostrou umarelao similar entre
porcentagem deestimulao do VD e IC, arritmias ventri-culares e
morte (8). Uma anlise subseqentedo estudo DAVID levou mesma
conclusodo estudo MOST: diminuio do risco de pio-ra da IC e morte
foram observados nos pa-cientes randomizados para estimulaoDDDR com
pequeno percentual de estimu-lao do VD (9).
Apesar destas observaes provocan-tes, a experincia clnica indica
que a maio-ria dos pacientes portadores de marcapas-sos tolera a
estimulao crnica do picedo VD razoavelmente bem. No estudo
MOST,somente 10% dos pacientes tiveram ICdurante o seguimento e que
estes, muito
provavelmente, a desenvolveram por dis-funo ventricular prvia,
IAM e pior classefuncional quando comparados aos que noapresentaram
IC (10). Mesmo estas caracte-rsticas clnicas constituindo uma
pequenaproporo dos pacientes portadores demarcapassos
convencionais, elas definema tpica populao de pacientes
portadoresde CDI e implica no potencial forte de a es-timulao
apical do VD acelerar o estabele-cimento de IC sistlica.
A importncia da assincronia ventricular tambm suportada pela m
evoluo noscasos de bloqueio de ramo esquerdo (BRE).O BRE resulta
numa seqncia de ativaoeltrica similar a estimulao no pice do VDsem
mudar o sincronismo AV (11). O BRE temsido demonstrado ser um
preditor indepen-dente de morbi/mortalidade cardaca particu-
larmente em pacientes com ICsistlica (12,13). O conceito
deassincronia tem sido extensamentepesquisado e este
conhecimentotem sido surpreendentemente ne-gligenciado na prtica
convencio-nal da estimulao cardaca por d-cadas.
Em meio a este cenrio de evi-dncias cientficas, mais uma
re-cente publicao nos traz impor-tantes resultados que
consolidamainda mais estes novos conceitosde minimizao da
estimulaoventricular direita para melhor evo-luo do paciente
portador demarcapasso cardaco definitivo.
Em 06 de setembro de 2007, noNew England Journal of Medicine,foi
publicado o artigo intituladoMinimizing ventricular pacing toreduce
atrial fibrillation in sinus-nodedisease, pelo grupo de
pesquisa-dores do SAVE PACe Trial (SweeneyMO, Bank AJ, Nsah E, ET
al, NEJM2007;357:1000-1008) (14).
Pela metodologia do estudo,foram randomizados 1065 pacien-tes
portadores de bradicardia porDNS, conduo AV mantida (com-provada
com um teste de estimu-lao atrial com 100 bpm manten-do conduo AV
1:1), intervaloQRS normal. Foram excludos pa-cientes com FA
persistente, duasou mais cardioverses para FA re-corrente nos
ltimos seis meses,BAV de 2 e 3 grau e com expec-tativa de vida
reduzida. Eles foramsubmetidos a implante de marca-passo dupla
cmara DDDR e en-
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to foram randomizados em dois grupos:estimulao dupla cmara
convencional(535 pacientes) ou estimulao dupla c-mara com minimizao
da estimulaoventricular, programada para promover aconduo AV,
preservar a conduo ventri-cular e evitar dissincronia ventricular,
masmantendo o back up ventricular no casode se desenvolver BAV (530
pacientes). Odesfecho primrio em estudo foi o tempopara gerar FA
persistente. Desfechos secun-drios foram: hospitalizao por ICC e
opercentual de batimentos atriais e ventri-culares estimulados pelo
marcapasso aolongo do tempo.
O estudo foi interrompido precocementequando uma anlise
intermediria determi-nou que os critrios de superioridade
previa-mente especificados para o desfecho prim-rio haviam sido
atingidos, em favor daestimulao dupla cmara com minimizaoda
estimulao ventricular, reduzindo a inci-dncia de FA persistente
(7.9%) quando com-parado a estimulao DDD-R convencional(12.7%;
hazard ratio [HR] 0.60, IC 95% 0.41 a0.88; p = 0.009), indicando
uma diferena derisco em torno de 40%, com reduo absolu-ta de risco
da ordem de 4,8%.
No incio do estudo, a FE mdia era de58% e apenas 20% dos
pacientes tinhamhistria de IC. FA prvia havia ocorrido em38% dos
pacientes e 20% destes estavamem uso de antiarrtmicos. A freqncia
car-daca mnima foi programada para 61 bpmem cada grupo e a deteco
de FA em 179bpm. O percentual mdio de batimentosventriculares
estimulados foi menor no gru-po de minimizao, comparado ao
grupoconvencional (9.1% vs. 99.0%, p < 0.001).No houve diferena
no percentual debatimentos atriais estimulados (71.4% vs.70.4%, p=
0.96). No houve diferena demortalidade entre os dois grupos (4.9%
nogrupo minimizao vs. 5.4% no grupo con-vencional, p= 0.54), nem na
taxa de
hospitalizaes por ICC (2.8% vs. 3.1%, res-pectivamente, p=
0.62). Tambm no houvediferena na taxa de cardioverso eltrica(4.2%
vs. 4.9%, respectivamente, p= 0.58).
Os autores concluem que a estimulaodupla cmara com minimizao da
estimu-lao ventricular, em relao dupla cmaraconvencional, previne a
dissincronia ventri-cular e reduz moderadamente o risco de
FApersistente em pacientes com DNS, ao longode um seguimento de 1,7
anos. No houvediferena de mortalidade ente os dois gru-pos, embora
o estudo no tenha tido poderestatstico para detectar essa
diferena.
Para finalizar, podemos dizer que a es-tratgia de minimizar a
estimulao ventri-cular prolongando o intervalo AV do mar-capasso,
de forma a evitar a estimulaoventricular e permitindo que o estmulo
atrialseja conduzido fisiologicamente, demons-trou ser superior em
reduzir a incidncia deFA, que um desfecho significativo paraesses
pacientes. No entanto, so necess-rios estudos clnicos desenhados
para tes-tar se essa estratgia de estimulao conse-gue reduzir ICC e
morte cardiovascular, oque poderia indicar em definitivo a
adoodessa estratgia como novo paradigma deestimulao fisiolgica.
REFERNCIAS
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Marcela da Cunha Sales
Evidncias Cientficas
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15
A amiodarona um antiarrtmico usadoem variadas situaes clnicas,
incluindotaquiarritmias tantos atriais como ven-triculares. Pode
ser usada tanto via oralcomo intravenosa. Por ser bastante efetiva,
uma droga muito utilizada na clnica diria.No entanto, h uma srie de
cuidados quedevem ser tomados e efeitos colaterais quedevem ser
avaliados rotineiramente nestespacientes. Reviso recente atualiza
estes
Quais os cuidados que se deve ter ao usar amiodarona?
aspectos. Por ser bastante prtica, transcre-vemos alguns pontos
interessantes:
- Uso na gestao: no bem estuda-do em gestantes, mas h relatos
demalformaes congnitas. Recomenda-seque no seja usada, sendo
classificadacomo Classe D na gestao.
- Uso peditrico: uso IV no bem es-tudado, mas pode estar
associado a para-efeitos importantes, at mesmo bito. Deve
ser considerada para uso somente em situ-aes em que o risco de
se manter emarritmia seja muito elevado. O uso crnicodeve ser
acompanhado por eletrofisiologistapeditrico. Como arritmias na
populaopeditrica freqentemente resolvem espon-taneamente e parte
delas pode ser curadapor ablao, o uso crnico
geralmentedesnecessrio.
- Efeitos adversos:
Reao Incidncia (%) Diagnstico
Pulmonar 2 Tosse e/ou dispnia por toxicidade pulmonar
Gastrointestinal 3015-30 2 vezes o normalHepatite e cirrose
Tireide 4-222-12 HipotireoidismoHipertireoidismo
Pele
16
Corao na Batida Certa
Interao com drogas: vrias drogas de usocorrente podem apresentar
interaes com aamiodarona, e devem ser usadas com cuidado:
aumento de concentrao e efeito: digoxina,warfarina, quinidina,
fenitona;
bradicardia e bloqueio AV: beta-bloqueadores,verapamil,
diltiazen;
alterao de funo heptica: sinvastatina,atorvastatina;
hipotenso e bradicardia: drogas anestsicas
REFERNCIAGoldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, et al.
APratical Guide for Clinicians who Treat Patients withAmiodarone:
2007. Heart Rhythm 2007;4:1250-59
Leandro I. Zimerman
Evidncias Cientficas
Campanha Nacional de Preveno dasArritmias Cardacas e Morte
Sbita
Integrantes da Campanha Corao na Batida Certa
Siga este exemplo.A campanha continua...
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UrologiaGinecologia
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SOBRAC/SOCESPSOBRAC/SBC - SOBRAC/SOCESPSOBRAC/SBC -
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Atualizao em Arritmias CardacasJornada de Atualizao em Arritmias
CardacasJornada de Atualizao em Arritmias CardacasJornada de
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05 e 06 de Outubro de 2007PrEConJornada de Atualizao em
ArritmiasCardacasFlorianpolis - SCCoordenador Local: Andrei
Lewandowskie Hlcio Garcia Nascimento
05 e 06 de Outubro de 2007Simpsio de CardiologiaExerccio e
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Local: Martino MartinelliFilho e Carlos Alberto PastoreInformaes:
Instituto de Cincias doHospital Alemo Oswaldo Cruz (11)3549
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12 de novembro de 2007I Dia Nacional de Preveno dasArritmias
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profissionais dasade.Informaes: www.sobrac.org
28 de novembro a01 de dezembro de 2007XXIV Congresso Brasileiro
deArritmias CardacasCentro de Eventos da PUC -Porto Alegre - RS
04 a 07 de novembro de 2007American of Heart Association
(AHA)Orlando, Flrida
02 a 06 de dezembro de 2007World Congress on Cardiac Pacingand
ElectrophysiologyRoma, Itlia
Out
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Nov
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Outubro
AGENDA DE EVENTOSAGENDA DE EVENTOS
26 e 27 de Outubro de 2007PrEConJornada de Atualizao em
ArritmiasCardacasRecife - PECoordenador Local: Drio Sobral
Informaes do PrEConRowam Eventos: (41) 3342-9078
e-mail: [email protected]
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06_Biotronik.pdfPgina 1
