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Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 4, Nº. 7, Ano 2010

Camila de Barros Meroni Universidade Paulista - UNIP [email protected]

Christine Encina de Gusmão Universidade Paulista - UNIP [email protected]

Cristiane Nardi Gemme Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 [email protected]

Lilia Sakamoto Hospital Municipal Dr. Mário Gatti Campinas, SP [email protected]

INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES EM CIRURGIA TORÁCICA E USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO: UM ESTUDO PILOTO NO HMMG

RESUMO

A incidência de Complicações Pulmonares Pós-operatórias (CPP) varia na literatura em virtude de sua falta de definição, sendo mais evidenciada como uma segunda doença inesperada, trazendo repercussão clínica ao paciente e prolongando seu tempo de permanência no pós-operatório. O objetivo do presente estudo foi demonstrar a eficácia do uso da VMNI neste período na prevenção de complicações pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia torácica. A presença de CPP ocorre em 70% dos casos dependendo dos fatores de risco associados, quando não considerados podem ocorrer em cerca de 70% dos casos, 10 à 40% das toracotomias acarretam em CPP, além disso incidências demonstram que o uso de VMNI pode acarretar em CPP, sendo que no HMMG a incidência de CPP foi nula (0%). A fisioterapia respiratória no período pré-operatório tem a importância de preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-cirúrgico podendo influenciar na evolução pós-operatória do paciente refletindo na diminuição de intercorrências ou CPP.

Palavras-Chave: cirurgia torácica; complicações pós-operatórias; pressão positiva contínua nas vias aéreas.

ABSTRACT

The incidence of PPC varies in the literature because of its lack of definition, being more evident as a second disease unexpected, bringing clinical consequences for patients and prolongs their length of stay postoperatively. The aim of this study was demonstrate the efficacy of NIV in the postoperative period in prevention of pulmonary complications in patients undergoing surgery chest. The presence of PPC occur in 70% of cases depending on associated risk factors, if not considered may occur in about 70% of cases, 10 to 40% in the thoracotomy lead PPC also impacts show that the use of NIV may lead in PPC, whereas in HMMG the incidence of PPC was zero (0%). Respiratory therapy in the preoperative period is the importance to prepare the patient for the surgical period and after surgery may influence the postoperative patient in reflecting decrease complications or PPC.

Keywords: thoracic surgery; postoperative complications; pressure continuous positive airway.

Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato

Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 [email protected]

Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE

Informe Técnico Recebido em: 13/07/2010 Avaliado em: 01/03/2011

Publicação: 30 de março de 2011

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184 Incidência de Complicações Pulmonares em cirurgia torácica e uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva no pós-operatório: um estudo piloto no HMMG

Anuário da Produção Acadêmica Docente • Vol. 4, Nº. 7, Ano 2010 • p. 183-200

1. INTRODUÇÃO

O desenvolvimento da cirurgia geral e o aprimoramento da ventilação mecânica

proporcionaram a ascensão da cirurgia torácica no século XIX. Entretanto, tais avanços

não foram suficientes para que a cirurgia seja realizada sem a necessidade de seccionar a

musculatura torácica e efetuar a colocação de dreno de tórax, fatores estes que interferem

na dinâmica da caixa torácica e na função pulmonar (CURTIS; NAWARAWONG; WALLS

et al., 1989).

A ressecção pulmonar está indicada nos processos neoplásicos, inflamatórios e

parasitários, congênitos e traumáticos e dentre eles está o Câncer de pulmão

representando a maior indicação desse tipo de procedimento (OLSEN, 1992; TEIXEIRA,

1982).

De acordo com a extensão do parênquima a ser removido, pode-se classificar as

ressecções em segmentectomia, lobectomia e pneumectomia. A segmentectomia é a

ressecção de um segmento envolvendo a remoção do tecido pulmonar distal ao brônquio

segmentar e é indicado em lesões benignas. A lobectomia, a qual consiste na remoção de

um lobo do pulmão, é realizada comumente no câncer pulmonar broncogênico, e a

pneumectomia retira-se o pulmão por completo (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994).

As incisões torácicas dependem diretamente do local, extensão e o grau de

dificuldade do acesso à lesão (LIMA; XAVIER, 2008). A via de acesso mais comumente

utilizada é a toracotomia póstero-lateral, onde ocorre uma secção transversal do músculo

grande dorsal e parcialmente dos músculos trapézio e rombóide, com liberação parcial da

inserção costal do serrátil anterior, obtendo uma ampla abertura torácica com

desarticulação costo-vertebral (LIMA; CARVALHO, 2003). Nesta, pode ser utilizado o

decúbito ventral em presença de secreções broncopulmonares abundantes e

impossibilidade de separar-se as ventilações dos pulmões pela sonda de Carlens ou

similares (TEIXEIRA, 1982). Quando se faz necessário uma exploração de mediastino,

como nos casos de urgência, a Toracotomia ântero-lateral bilateral torna-se um excelente

acesso, onde se realiza uma secção ao músculo grande dorsal e afastamento costal sem

provocar desarticulação (LIMA; CARVALHO, 2003), enquanto que a esternotomia

mediana é realizada na maioria de cirurgias cardíacas (LIMA; XAVIER, 2008).

Quando há preferência pela realização das esternotomias, ocorre uma limitação

do padrão respiratório do paciente, principalmente pela dor, edema de parede torácica e

pelas alterações do surfactante, podendo ocorrer diminuição dos volumes e capacidades

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pulmonares do paciente (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994; TANIGUCHI; PINHEIRO,

2000).

Já nas toracotomias, é esperada uma redução na capacidade vital em torno de 60

a 70% (OLSEN, 1992). Os pacientes submetidos à toracotomia póstero-lateral obtiveram

maiores riscos de complicações comparados aqueles submetidos à toracotomia ântero-

lateral bilateral, e diversos autores relacionam o índice de fatores de risco em 10 a 40%

com a incisão por toracotomia, sendo maiores do que outros tipos de incisões

(AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003).

As alterações fisiopatológicas decorrem da cirurgia em si (local da incisão), da

anestesia, de problemas nos pós-operatórios como dor, imobilidade, uso abusivo de

analgésico, tempo de cirurgia, entre outros. Estas alterações podem envolver as trocas

gasosas, o padrão ventilatório, os volumes pulmonares e os mecanismos de defesa do

sistema respiratório (GIOVANETTI; BOUERI; BRAGA, 2004).

Assim, como existe um comprometimento da musculatura respiratória ou até

mesmo, uma exigência do gradil costal de se realizar manobras fisioterapêuticas

específicas, o conhecimento sobre esse tipo de incisão é fundamental (AROZULLAH;

CONDE; LAWRENCE, 2003).

Existem dois tipos de dreno que são comumente utilizados tantos nos

procedimentos cirúrgicos de tórax, como nos cardíacos. O dreno mediastinal, que é

colocado para coletar sangue da cavidade pericárdica e o pleural, para drenar líquido ou

ar da cavidade pleural (GALANTER, 2004).

A dor pode ser responsável pelo aparecimento de complicações respiratórias pós-

operatórias, incluindo diminuição da expansibilidade torácica devido ao receio do

paciente em realizar a inspiração, independentemente de quais técnicas sejam utilizadas,

devido à sua etiologia multidimensional e subjetiva, e que pode estar presente até o sexto

dia de pós-operatório (KROENKE et al., 1993; MILGRON et al., 2004; RICHARDSON;

SABANATHAN, 1997).

De acordo com o estudo de Pereira e Souza (1998), a dor é a complicação mais

freqüente no período pós-operatório e sua intensidade depende da influência de fatores

fisiológicos, como a extensão do trauma durante a intervenção, a habilidade técnica do

cirurgião, as doenças prévias, o local e o tipo de incisão, bem como de fatores psicológicos

e culturais do paciente. É essencial que o alívio da dor seja bem controlado, especialmente

no período pós-operatório imediato, quando o paciente pode estar passando mais tempo

no leito ou cadeira do que deambulando, sendo importante enquanto os pacientes

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apresentam maior risco de desenvolver atelectasias e subseqüentes infecções pulmonares

(PRYOR, 1998).

Estima-se que as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são

responsáveis por 24% dos óbitos que ocorrem dentro de seis dias de cirurgia (LUNN;

HUNTER; SCOTT, 1983; PIERSON; BRANSON, 2006). Contudo, a incidência de CPP

varia muito na literatura em virtude de uma falta de definição. As complicações mais

evidenciadas constituem-se numa segunda doença inesperada, que traz repercussão

clínica para o paciente e prolonga principalmente o tempo de permanência no pós-

operatório (PEREIRA et al., 1999).

A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco

como: obesidade, idade avançada, presença de doença pulmonar prévia, tabagismo,

etilismo, doença cardíaca, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica

cirúrgica empregada, sendo que as principais complicações pulmonares encontradas no

pós-operatório são: atelectasia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou

intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo (FILARDO; FARESIN;

FERNANDES, 2002).

Diante de tantas evidências de CPP, a importância da fisioterapia respiratória no

período pré-operatório vem crescendo consideravelmente, visando preparar o paciente

para o período cirúrgico e pós-cirúrgico. A importância de preparar adequadamente estes

pacientes se reflete num pós-operatório sem muitas intercorrências ou complicações

graves (PEREIRA et al., 1999).

No pós-operatório de cirurgia torácica ocorre diminuição da capacidade vital

(CV), da capacidade pulmonar total (CPT), da complacência pulmonar, da capacidade

residual funcional (CRF), da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e do volume

corrente (VC) devido a alterações fisiológicas importantes decorrentes do procedimento

(LIMA; XAVIER, 2008; PAZZIANOTTO; NALETO; GIGLIOLI, 2002). Além disso, os

mecanismos ventilatórios e respiratórios normais são afetados freqüentemente pelo

procedimento cirúrgico devido ao tempo prolongado da anestesia, ao uso da ventilação

mecânica e principalmente à dor causada pelas incisões cirúrgicas (SCHULAK, 2006).

A atelectasia e pneumonia são as CPP predominantes (PEPER; CONRAD, 2006;

PESOLA; NASHAAT; KVETAN, 2006). Além destas, o paciente ainda pode apresentar,

insuficiência respiratória aguda (IRpA), SDRA e embolia pulmonar (SCHULAK, 2006).

A fístula broncopleural é um trato aéreo entre o seio brônquico e o espaço pleural

que causa uma fuga aérea para o interior do espaço pleural, decorrente do procedimento

cirúrgico, do surgimento de pneumonias necrosantes, empiemas, neoplasias pulmonares,

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complicações de procedimentos como drenagem torácica ou ainda do uso de ventilação

mecânica com pressão positiva. O uso da VM com pressão positiva exerce uma

determinada força na sutura brônquica aumentando o risco de seu rompimento

(MEDEIROS, 1991).

A utilização da VM quando não otimizada pode trazer riscos a formação de

fístulas, portanto deve-se atentar a utilização de volume corrente, pressão intratorácica e

PEEP em níveis baixos, e ainda com a possibilidade de hipercapnia permissiva. No caso

de pneumectomias, a incidência é de 4,5% a 20%, já nos pós-operatórios de lobectomias,

ocorre em cerca de 0,5% (CAVICCHIA et al., 2002; MCMANIGLE; FLETCHER;

TENHOLDER, 2010).

A atelectasia é um colapso de determinada região do parênquima pulmonar que

provoca piora na oxigenação, podendo diminuir sua complacência, inibindo o reflexo de

tosse e o clearance pulmonar, podendo levar a uma insuficiência respiratória e aumentar a

resistência vascular pulmonar, sendo por esse motivo, considerada como uma das

complicações mais comuns encontradas no pós-operatório de cirurgia cardíaca

(ANDREJAITIENE; SIRVINSKAS; BOLYS, 2004; GORAIEB et al., 2008; KAVANAGH,

2008).

Nos casos de atelectasia decorrente da cirurgia torácica ou cirurgia de abdome

superior é indicado o uso dos exercícios respiratórios, pois promovem a melhora da

eficiência respiratória, aumentando o diâmetro das vias aéreas, contribuindo para

desalojar secreções, impedindo o colapso alveolar e facilitando a reexpansão pulmonar

(MAIN, 2004).

A fisioterapia atua tanto preventivamente quanto de maneira curativa, de modo

a prevenir contra complicações pulmonares precoces ou tardias, e atuando quando a

complicação pulmonar já está instalada em sua cura (GAVA; PICANÇO, 2007).

É importante utilizar-se da fisioterapia respiratória pré-operatória para promover

a redução do número de complicações pós-cirúrgicas e diminuir sua gravidade,

objetivando a identificação e avaliação do paciente, preparando-o para o procedimento

cirúrgico através de métodos e técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica, otimizando

sua função pulmonar sempre que possível (BEHR, 2001; STEIN; CASSARA, 1970).

Durante o período de internação, a ocorrência de CPP aumenta elevando os

custos de internação previstos, contribuindo para a mortalidade especialmente nas

toracotomias de risco. Assim, a fisioterapia respiratória é realizada com o objetivo de

promover a manutenção das vias aéreas, por meio de manobras específicas, voltadas a

mobilização de secreção e manutenção da função muscular (KNOBEL, 2002). É indicada

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principalmente para pacientes em UTI, minimizando sua retenção de secreção,

controlando sua oxigenação e expansibilidade torácica, lembrando que o paciente

acamado apresenta efeitos deletérios e diminuição do trofismo muscular (LIGHT, 2001).

Dentre as técnicas utilizadas são priorizadas as técnicas de higiene brônquica

como a drenagem postural e tosse assistida, e os exercícios de reexpansão como os

padrões ventilatórios diafragmático, em tempos e fracionado (LUIS; SILVA, 2008).

Durante o pós-operatório, a reexpansão pulmonar deve ser considerada o objetivo

principal, devendo ser trabalhado os exercícios respiratórios e cinesioterapêuticos que

dependem da variação de pressão alveolar (pressão positiva) (GAVA; PICANÇO, 2007).

O uso de ventilação mecânica não invasiva (VMNI) nos pacientes de pós-

operatório de cirurgia torácica é, de acordo com inúmeros estudos realizados

comprovando sua eficiência, benéfico. A VMNI é uma técnica de fornecimento de

oxigênio por pressão positiva ao paciente, onde não se utiliza qualquer tipo de prótese

endotraqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a

conexão entre o paciente e o ventilador realizada através de uma máscara (PÁDUA;

MARTINEZ, 2001).

A VMNI dispõe de dispositivos que podem proporcionar valores diferentes de

pressão ao paciente durante a inspiração e expiração. Existem dois tipos de modos

ventilatórios disponíveis na VMNI, o CPAP que corresponde a um mesmo nível de

pressão durante a inspiração e a expiração, e o modo Bi-level mais conhecido como

BIPAP, o qual possibilita aplicação de dois níveis de pressão diferentes para inspiração

(IPAP) e expiração (EPAP) (PÁDUA; MARTINEZ, 2001).

Vários estudos salientam que com o uso de VMNI os pacientes obtiveram

melhores resultados na correção das trocas gasosas em detrimento daqueles que

utilizaram o tratamento convencional no pós-operatório de toracotomia para ressecção

pulmonar, não levando a complicações como, por exemplo, a fístula pleural (AGUILO et

al., 1997; PÁDUA; MARTINEZ, 2001). Dessa forma, o número de intubações e o tempo de

internação foram reduzidos, melhorando sobremaneira a recuperação do paciente

submetido a tal procedimento cirúrgico (KRAMER et al., 1995; REGAN; KLEINFELD;

ERIK, 1994).

Estudos têm mostrado bons resultados com o uso de VMNI, no pré e pós-

operatório, além de reduzir o tempo de internação e promover melhoras fisiológicas

variáveis (PERRIN et al., 2009). Portanto, a fisioterapia é importante na manutenção dos

volumes, na capacidade vital (CV) e na capacidade residual funcional (CRF), além de

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manter uma boa higiene brônquica e atuar na prevenção de complicações circulatórias

(LIMA; XAVIER, 2008).

No entanto, estudos demonstram a escassez de dados encontrados na literatura

referente ao uso da VMNI no tratamento de pós-operatórios de lobectomias. Além disso,

os estudos apresentam falta de padronização de métodos e de recursos utilizados na

fisioterapia aplicada aos pacientes oncológicos (BORGES et al., 2008). Na fisioterapia,

deve-se respeitar sua utilidade e os resultados esperados para selecionar adequadamente

as técnicas a serem utilizadas (MARCUCCI, 2005).

Observando as complicações pulmonares que os pacientes submetidos a cirurgias

torácicas podem desenvolver e a eficácia da fisioterapia e o uso de VMNI nos períodos pré

e pós-operatórios para prevenção e tratamento dessas complicações, o objetivo do

presente estudo foi demonstrar a eficácia do uso da VMNI no período pós-operatório na

prevenção de complicações pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia torácica.

2. OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de complicações pulmonares em cirurgias

de toracotomia de pacientes que fizeram o uso de ventilação mecânica não-invasiva no

período pós-operatório.

3. MÉTODO

Este estudo foi desenvolvido na unidade de internação da Enfermaria de Cirurgia Clínica

do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, situado em Campinas, tendo sido aprovado pelo

Comitê de Ética e Pesquisa do referido hospital (parecer 011/09). Todos os sujeitos

envolvidos nessa pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Como critérios de exclusão, incluir-se-iam aqueles pacientes que optassem pela

descontinuidade no estudo, se opusessem à realização da fisioterapia ou evoluíssem para

óbito não ocorrido por complicação respiratória. Não seriam incluídos na pesquisa

pacientes que apresentassem um dos seguintes eventos: parada cardiorrespiratória,

hemorragia importante ou doença pulmonar aguda prévia ao procedimento cirúrgico.

Assim, no período em que foi realizado o presente estudo (outubro/2009 à

dezembro/2009), deram entrada à unidade de Cirurgia Geral e Especialidades do

presente hospital 5 pacientes. Dentre eles, 2 foram excluídos; um por apresentar a cirurgia

torácica cancelada e o outro por optar pela descontinuidade do estudo.

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Foram consideradas CPP os pacientes que apresentaram pelo menos um dos

seguintes eventos: atelectasia ou infecção pulmonar; com diagnóstico comprovado

baseado no exame radiológico e quadro clínico.

3.1. Sujeitos

O estudo constou de 3 pacientes submetidos a cirurgia torácica, onde dados como sexo e

idade não foram tidos como critério de inclusão, sendo que todos foram submetidos a

uma avaliação fisioterapêutica prévia, um dia antes do procedimento cirúrgico. Esta

continha informações do paciente e os dados da cirurgia, e do prontuário médico foram

colhidas informações do período intra-operatório (anestésicos utilizados, tipo de

exploração cirúrgica, drenos e intercorrências), que auxiliaram na realização da

abordagem fisioterapêutica no pós-operatório.

3.2. Programa de Fisioterapia no Pós-operatório

Os objetivos do atendimento fisioterapêutico eram reduzir ou prevenir o acúmulo de

secreção brônquica decorrente da postura no leito e do pós-operatório, melhorar a

ventilação pulmonar e prevenir o surgimento de fístulas broncopleurais.

O protocolo adotado pela fisioterapia era caracterizado pela orientação ao

paciente quanto ao procedimento cirúrgico, utilização de VMNI com o aparelho da marca

Respironics Bipap® desde o primeiro dia de pós-operatório, instrução a realização dos

padrões ventilatórios, orientação da tosse, orientação para a saída do leito e deambulação

precoce, e a realização de exercícios metabólicos de extremidades.

Assim, no período pós-operatório os pacientes receberam atendimento

fisioterapêutico duas vezes ao dia, onde era realizada avaliação dos pacientes,

cinesioterapia respiratória e motora, e o uso da VMNI foi realizada sempre no primeiro

dia de pós-operatório, podendo ser utilizada em qualquer outro dia da internação

hospitalar caso houvesse necessidade.

Foram avaliados os exames radiográficos de tórax de todos os pacientes no

período pré e pós-operatório, bem como requerido ao serviço toda vez que o paciente

apresentasse alguma suspeita de complicação durante o atendimento pós-operatório.

Ainda, durante a aplicação deste protocolo qualquer tipo de intercorrência no

atendimento foi anotado, inclusive a observação de CPP, a qual foi considerada atelectasia

ou infecção pulmonar.

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As informações obtidas a partir da coleta dos dados foram submetidas à análise

estatística para formulação do levantamento quantitativo. Para tanto, correlacionaram-se

os índices de complicações pulmonares encontrados com a atuação da fisioterapia,

comparando-os com as estatísticas apresentadas pela literatura.

Ainda, para a análise dos dados foi utilizado uma planilha eletrônica a fim de se

obter melhor visualização dos resultados.

4. RESULTADOS

A presença de CPP ocorrem de 7 à 80% dos caso dependendo dos fatores de risco

associados, inclusive sabe-se que as incisões cirúrgicas mais próximas do diafragma

aumentam o risco de complicações variando de 20 à 70% em relação às cirurgias

abdominais altas e torácicas (CAMARGO, 2008). Dos pacientes acompanhados no estudo,

obteve-se uma incidência nula (0%) de complicações pulmonares, o que contrasta com os

trabalhos registrados na literatura.

Figura 1 – Incidência de Complicações pulmonares pós-operatórias.

Outro resultado importante do estudo realizado foi com relação à incidência de

fístula broncopleural neste tipo de cirurgia, onde o uso de pressão positiva e a sua

observação estão associados na literatura. No estudo realizado obtivemos também um

resultado nulo (0%) quando analisado tal relação, o que consideramos um resultado

animador para incremento da VMNI como modalidade terapêutica em mais este tipo de

cirurgia.

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Figura 2A – RX de paciente em 3º P.O. Figura 2B – RX de mesmo paciente em alta

hospitalar.

Assim, apesar do baixo número de pacientes da pesquisa, o estudo mostra que é

possível ter resultados muito bons com relação ao uso da VMNI no pós-operatório de

cirurgia torácica na prevenção de complicações pulmonares, inclusive quando relacionado

a incidência de fístula broncopleural, uma vez que foi através da observação diária da

evolução de pacientes pós-cirúrgicos de Cirurgia torácica no Hospital Municipal Dr.

Mário Gatti que a pesquisa ganhou proporções para este trabalho.

Listam-se algumas variáveis que são pertinentes para caracterizar a população

estudada, e as descrevemos de forma estatística. Com relação aos dados pré-operatórios,

os homens corresponderam a 33,3% dos pacientes (n = 01) e as mulheres representaram

66,7% da amostra (n = 02), sendo a média de idade dos pacientes 54,6 anos, com variação

de 41 à 69 anos.

Quando consideradas as comorbidades associadas, em relação ao consumo

tabágico, observou-se que havia 1 paciente fumante (33,3%), 1 ex-fumante (33,3%) e 1 não-

fumante (33,3%). Os pacientes não apresentaram doenças clínicas como hipertensão

arterial e diabetes mellitus associadas. Além disso, nenhum dos pacientes apresentava

obesidade nem diagnósticos de doenças respiratórias associadas. Em relação a um

paciente (33,3%) foi observado que apresentava histórico de secção do esôfago, realizava

tratamento radioterápico e apresentava evidência aparente de perda de peso.

Em relação à cirurgia realizada, os 03 participantes do estudo tiveram

procedimentos cirúrgicos diferentes (um foi submetido à Segmentectomia pulmonar

Esquerda, um à Lobectomia superior Esquerda e o outro a uma ressecção de hérnia lobar

à direita), porém quando avaliado o tipo de incisão cirúrgica todos foram submetidos a

toracotomia antero-lateral, que representa de 10 à 40% de CPP em relação as demais

cirurgias (AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003), demonstrando novamente o

contraste com o que a literatura apresenta. Ainda com relação ao procedimento cirúrgico

A B

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não foi relatado nenhuma intercorrência no intra-operatório e pós-operatório imediato

(POi).

Com relação à permanência em Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) no pós-

operatório apenas 01 paciente necessitou de VMI, ficando intubado por 2 dias, e então

tendo início ao protocolo do estudo a partir do 2º PO.

No período em que foi realizado o presente estudo (outubro/2009 à

dezembro/2009), deram entrada à unidade de Cirurgia Geral e Especialidades do

presente hospital 05 pacientes. Dentre eles, 02 foram excluídos; um por apresentar a

cirurgia torácica cancelada e o outro por optar pela descontinuidade do estudo, ficando

assim um n= 03 pacientes.

Todos os 03 pacientes incluídos na pesquisa foram submetidos ao procedimento

cirúrgico e receberam atendimento fisioterapêutico nos períodos pré (um dia antes da

cirurgia) e pós-operatório. Os atendimentos de fisioterapia foram realizados diariamente,

2 vezes/dia, e os pacientes foram submetidos a 60 minutos de VMNI (modo BIPAP, com

IPAP de 15 cmH20 e EPAP de 8 cmH2O), associado a cinesioterapia respiratória e motora.

Ainda, os participantes de estudo apresentaram um tempo de internação em

torno de 10,3 dias, considerado desde a internação hospitalar para o procedimento até a

alta hospitalar, e realizaram fisioterapia por 8,6 dias, em média.

5. DISCUSSÃO

É importante ressaltar que alguns fatores predispõem ao aparecimento de CPP, tais como:

idade avançada, tabagismo, função pulmonar deteriorada, presença de malignidade e

desnutrição, podendo influenciar a evolução clínica do paciente (FILARDO; FARESIN;

FERNANDES, 2002). A presença de CPP ocorre de 70% dos casos dependendo dos fatores

de risco associados (GAVA; PICANÇO, 2007). No estudo em questão, foi observado que

33,3% dos pacientes apresentou desnutrição, 33,3% apresentou tabagismo e 33,3% era ex-

tabagista, sendo que a idade mais avançada da amostra foi de 69 anos, no entanto, tais

fatores não foram indicativos de CPP.

De acordo com estudos, as CPP ocorreram em 44% dos pacientes pesquisados,

sendo alterações respiratórias em 24,9% dos casos. Das complicações pulmonares foi

considerada a atelectasia como a mais freqüente (SANCHEZ et al., 2006). Além disso,

segundo Medeiros (2007), a pneumonia nasocomial é adquirida nas primeiras 48 horas de

internação em um ambiente hospitalar, correspondendo de 13 à 18% dos casos de infecção

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hospitalar no Brasil (MEDEIROS, 1991). Dos pacientes acompanhados no estudo a

incidência de complicações durante o período de internação foi nulo.

Além disso, sabe-se que as incisões cirúrgicas mais próximas do diafragma

aumentam o risco de complicações variando de 20 à 70% em relação às cirurgias

abdominais altas e torácicas (CAMARGO, 2008). Nas toracotomias espera-se que ocorra

uma redução na capacidade vital entre 60 à 70% (OLSEN, 1992) e o surgimento de CPP de

10 à 40%, entretanto todos os pacientes da amostra foram submetidos à toracotomias e

não apresentaram nenhuma CPP.

A incidência de fístula pós pneumectomia ocorre em cerca de 1 à 4,3%

(FUENTES, 2006; MASSARD; WIHLM, 2006). No entanto, estudos demonstraram que o

uso de VMNI, incluindo dois níveis de pressão positiva e pressão positiva contínua nas

vias aéreas, é considerado um risco para o desenvolvimento de fistula broncopleural

(NACHIAPPAN et al., 2010).

Entretanto, vários estudos salientam que com o uso de VMNI os pacientes

obtiveram melhores resultados na correção das trocas gasosas em detrimento daqueles

que utilizaram o tratamento convencional no pós-operatório de toracotomia para

ressecção pulmonar, não levando a complicações como, por exemplo, a fístula pleural

(AGUILO et al., 1997; PÁDUA; MARTINEZ, 2001). De forma que os resultados

evidenciados na pesquisa realizada vêm em acordo com vários achados na literatura em

detrimento à ausência de fístula associada ao uso de VMNI.

Entretanto, não houve redução no tempo de internação desses pacientes (10,3

dias) quando comparados com a literatura que demonstra que o tempo médio de

internação varia de 2,7 (sem uso de dreno de tórax) à 6,3 dias em média (LIMA;

CARVALHO, 2003).

Diante de tantas evidências de CPP, observa-se muito a importância da

fisioterapia respiratória nos períodos pré e pós-operatório, pois vários estudos já

demonstram a sua eficácia na prevenção e no tratamento das complicações pulmonares.

A importância da fisioterapia respiratória no período pré-operatório vem

crescendo consideravelmente, visando preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-

cirúrgico. A preparação adequada dos pacientes se reflete num pós-operatório sem muitas

intercorrências ou complicações graves (PEREIRA et al., 1999).

Trabalhos evidenciam que um programa de fisioterapia que incluía uma

educação pré-operatória pode infuenciar de maneira significativa a evolução pós-

operatória do paciente, refletindo no tempo de sua permanência da cirurgia até sua alta e

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a presença de CPP. Neste programa as sessões pré operatória de fisioterapia possibilitam

a preparação do paciente para a cirurgia, já que no pós operatório o paciente pode

apresentar estresse emocional, dor limitando sua compreensão e cooperação com o

tratamento (PRYOR, 1998).

Verifica-se com o trabalho realizado, que o paciente tornou-se mais colaborativo

e confiante em realizar procedimentos simples e importantes orientados pela fisioterapia

como, por exemplo, tossir e realizar a deambulação precoce, quando submetido ao

atendimento pré-operatório.

Adicionalmente, outros estudos também comprovam que a atuação da

fisioterapia é mais eficaz em prevenir CPP do que a sua não realização (PAISANI;

CHIAVEGATO; FARESIN, 2005). O estudo de Gastaldi et al. (2008) demonstrou que a

atuação da fisioterapia no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica foi capaz de

propiciar um retorno mais rápido das condições pulmonares pré-operatórias nos

pacientes avaliados, sugerindo menor risco de desenvolvimento de complicações

pulmonares (GASTALDI et al., 2008). E os nossos achados estão de acordo com os vistos

na literatura em relação à aplicação de fisioterapia pré e pós-operatória.

Além disso, a colaboração do paciente no estudo foi fundamental, pois a

recuperação do paciente deve-se exclusivamente a ele, já que as CPP podem ser evitadas

quando se consegue adequada higiene brônquica, além de uma mobilização efetiva desse

paciente (BEHR, 2001; WHYTE; GRANT, 2005).

Sabe-se que o n=3 foi pequeno, entretanto o estudo já indicava uma amostra

pequena (n=10) devido à cirurgia torácica não ser muito explorada no hospital, por

exemplo, quando comparado a cirurgias abdominais. No entanto, foi atingido somente

um n=3, e então se salientam os seguintes pontos para explicar tal fato: tempo de coleta

relativamente baixo, totalizando apenas dois meses, a qual se deveu à demora na

aprovação do estudo pelo Comitê de Ética, o período de coleta coincidiu com o período

das férias da equipe de cirurgiões (dezembro à fevereiro), e portanto houve diminuição do

número de cirurgias agendadas.

Assim, foi proposto à mudança do título deste trabalho como um estudo piloto,

para que fique a idéia de se realizar novos trabalhos com uma amostra maior para

melhorar a qualidade estatística do estudo e comprovar a eficácia do uso de VMNI nesses

pacientes.

No entanto os resultados foram considerados bastante significativos, pois não foi

encontrado nenhum tipo de CPP, inclusive com o uso de VMNI, e todos os resultados

foram de encontro com os propostos no projeto. Apesar de ter sido um projeto piloto,

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acredita-se que este estudo abrirá oportunidades para pesquisas mais abrangentes a cerca

do tema.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sabe-se que as incisões cirúrgicas como as toracotomias pode provocar o surgimento de

CPP de 10 à 40% (AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003), assim como as

comorbidades associadas e o uso inadequado da VMNI, entretanto todos os pacientes da

amostra foram submetidos à toracotomias, apresentaram algum tipo de comorbidade e

fizeram uso de VMNI e não apresentaram nenhuma CPP.

Portanto, pode-se concluir que a pressão positiva com valores seguros (IPAP e

EPAP), correspondendo de acordo com o II Consenso de Ventilação Mecânica à um IPAP

de 10 à 20 cm H2O para proporcionar uma ventilação adequada e o conforto do paciente, é

bem tolerado, não implicando em incidência de fístula broncopleural, obtendo-se

resultados satisfatórios em relação ao aumento de ventilação alveolar, melhora da

oxigenação e diminuição do tempo de internação. Assim, os resultados verificados foram

de encontro às expectativas quanto ao uso de pressão positiva no pós-operatório de

cirurgia torácica e resultados da fisioterapia.

A importância da fisioterapia respiratória no período pré-operatório e de

preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-cirúrgico refletindo num pós-

operatório sem muitas intercorrências ou complicações graves (PEREIRA et al., 1999). A

educação pré-operatória pode influenciar de maneira significativa a evolução pós-

operatória do paciente, refletindo no tempo de sua permanência da cirurgia até sua alta e

a presença de CPP (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994).

Vê-se, portanto que a fisioterapia assume um papel importante na recuperação

clínica e psicológica do paciente, devendo este profissional, atuar em UTI e em serviços

pré e pós-operatórios. Ainda, observa-se a importância de um programa de fisioterapia

estruturado, organizado e com o aprimoramento do profissional para inclusão de novas

técnicas de forma segura.

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Camila de Barros Meroni

Fisioterapeuta graduada pela Universidade Paulista – Campus Swift. Universidade Paulista- UNIP.

Christine Encina de Gusmão

Fisioterapeuta graduada pela Universidade Paulista – Campus Swift. Universidade Paulista- UNIP.

Cristiane Nardi Gemme

Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Unimep, e Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Campinas.

ANUDO_n7_miolo.pdf 199 04/05/2011 10:06:25



Lilia Sakamoto

Fisioterapeuta da Clínica Cirúrgica e Especialidades do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti de Campinas.

ANUDO_n7_miolo.pdf 200 04/05/2011 10:06:25

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Anuário da Produção INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES …repositorio.pgsskroton.com.br/bitstream/123456789/1398/1/Artigo 14.pdf · A presença de CPP ocorre em 70% dos casos dependendo