116,19 147,99 110,38 140,59 104,57 133,19 92,94 118,39128,06 166,80 121,65 158,46 115,25 150,12 102,45 133,43151,21 203,18 143,65 193,03 136,09 182,87 120,97 162,55162,36 220,42 154,23 209,40 146,11 198,37 129,88 176,34173,29 237,31 164,61 225,44 155,95 213,57 138,63 189,84194,80 270,29 185,06 256,78 175,32 243,26 155,83 216,24209,43 286,23 198,96 271,92 188,49 257,61 167,55 228,99240,54 344,64 228,51 327,40 216,49 310,18 192,42 275,71313,93 467,80 298,23 444,41 282,54 421,02 251,14 374,24366,74 553,55 348,40 525,87 330,06 498,19 293,39 442,84

143,54 189,02 136,37 179,57 129,19 170,12 114,84 151,22155,71 208,39 147,93 197,96 140,14 187,55 124,57 166,71179,63 246,27 170,64 233,96 161,67 221,65 143,70 197,01191,21 264,46 181,65 251,24 172,09 238,01 152,97 211,57202,64 282,36 192,51 268,24 182,37 254,11 162,11 225,88225,22 317,50 213,96 301,62 202,69 285,75 180,18 253,99236,28 334,57 224,47 317,84 212,65 301,11 189,02 267,66271,14 392,35 257,59 372,73 244,04 353,12 216,92 313,88343,07 512,55 325,92 486,92 308,76 461,30 274,46 410,04388,86 592,19 369,42 562,57 349,98 532,97 311,09 473,74

OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/08/2014 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL

(1)

(2)

(3)

(4)

APP - SINDICATO DOS TRABALHADORES EM EDUCAÇÃO PÚBLICA DO PARANÁ

LIMITE 20 ANOS (SOB GUARDA DO TITULAR E/OU FILHOS DEPENDENTES INSCRITOS NO PLANO)

Todos os planos prevêem uma coparticipação de 25% apenas nos procedimento ambulatoriais, ou seja: nas consultas, exames e terapias, com um limite máximo de participação de R$ 87,00(oitenta e sete reais) por procedimento (Sob os valores da coparticipação incide o percentual de 4,5% de INSS). Caso o beneficiário venha necessitar de algum internamento,para tratamento clínico ou cirúrgico, o custo total será da UNIMED. A participação de 25% é calculada sobre os preços da tabela UNIMED, que tem como base a tabela da Associação Médica Brasileira - (CBHPM) e será cobrada juntamente com a fatura da próxima mensalidade.

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

É um formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda

oferecer o Agravo, que é um acréscimo do valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc. *) EXCLUSIVAMENTE relacionados à dœnça ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses de assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à dœnça ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta dœnça ou lesão.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as dœnças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma dœnça ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a dœnça ou lesão não declarada.

Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

Local Data

BENEFICIÁRIO

, / /

Nome:

Assinatura:

Local Data

INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO

, / /

Nome:

Assinatura:

CPF:

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PARTE I - Informações sobre sua saúde e/ou seus dependentesAntes de responder ao questionário, informe se este está sendo preenchido com a presença de médico orientador:

Sim, médico da Unimed.

Sim, médico particular de minha escolha.

Não.

Importante: Em caso afirmativo, o próprio MÉDICO deverá registrar no campo abaixo, de próprio punho, que o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador’. Além disso, este deverá assinar e informar o seu CRM:

Nome:________________________________________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________________________________

Telefone:_________________________________E-mail:_______________________________________________

CRM:_________________________________________________________________________________________

TITULAR DEP (1) DEP (2) DEP (3) DEP (4)

PESO (Kg)

ALTURA (m)

IMC

O IMC - Índice de massa corporal - é calculado pela seguinte fórmula: peso dividido pela (altura x altura). Exemplo: peso = 80Kg; Altura = 1,71 m: IMC = 27,35.

IMC

De 30,0 a 34,9 - obesidade grau I

De 35,0 a 39,9 - obesidade grau II

40,0 ou mais - obesidade grau III

TERMO DE RESPONSABILIDADE E DECLARAÇÕES ESPECÍFICAS

Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas nesta proposta. Declaro ter ciência dos termos do artigo 766do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe sobre a perda de direitos e responsabilidade por omissão de circunstâncias ou declarações inexatas que possas influir na aceitação desta proposta.

Declaro também, que:

a) Recebi o MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, antes da assinatura da presente proposta, li e compreendi o seu inteiro teor.b) Li o teor do CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO, estipulado pela Extramed Administração e Serviços Médicos LTDA, compreendi adequadamente todos os seus termos, não restando qualquer dúvida quanto ao alcance e ao conteúdo das suas cláusulas.c) Estou ciente que a Operadora se reserva ao direito de analisar as declarações prestadas na proposta de adesão, para decidir sobre a implantação de coberturas parciais temporárias, tendo para tanto o prazo de 15 dias da data do protocolo da documentação completa exigida.d) A operadora poderá utilizar todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar eventos médico- hospitalares relacionados aos beneficiários desta Solicitação de Adesão, pelo que autorizo os prestadores de serviços a fornecer as informações necessárias ao médico indicado pela Operadora.

Declaro para todos os fins que as informações prestadas são verdadeiras, nos termos previstos no art. 5º da RN nº 162/071 ¹ e autorizo o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

1 Art. 5°, caput (alterado pelas RNs 195 e 200): “Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.”

IDADE

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1. Já é beneficiário Unimed?

2. É beneficiário de outro Plano de Saúde?

PARTE II - Informações sobre sua saúde e/ou seus dependentes

O proponente ou responsável deverá preencher de própriopunho com S (sim) ou N (não).

3. Sofreu ou sofre de alguma dœnça neurológica,como enxaqueca, paralisia cerebral, retardo dedesenvolvimento psicomotor, acidente vascular cerebral,aneurisma cerebral, paralisias, Mal de Parkinson,epilepsia, neurite diabética, Alzheimer, cisticercosedemência, traumatismo craniano ou sequelas?

4. Sofreu ou sofre de alguma doença como ansiedade,neurose, psicose, esquizofrenia, depressão, síndrome do pânico, anorexia nervosa, bulimia, autismo, dependênciade bebidas alcoólicas, dependência de drogas ou outras?Esteve em acompanhamento psiquiátrico?

5. Sofreu ou sofre de alguma doença dermatológica, como vitiligo, nevus (pintas de beleza), cicatrizes, alopecia (perdade cabelo), micoses, melanoma (tipo de câncer que atinge otecido epitelial) ou outra?

6. Sofreu ou sofre de alguma doença oftalmológica,como estrabismo, miopia, astigmatismo, catarata,hipermetropia, glaucoma, ou aumento de pressão no olho, queda de pálpebra, obstrução do canal lacrimal,olho vermelho, pterígio, calásio (cisto da pálpebra), descolamento de retina, inflamação do nervo ocular,ceratocone ou outra?

7.Sofreu ou sofre de desvio de septo, rinite, amigdalite de repetição, adenóide, rinoescoliose (nariz torto), sinusite derepetição, pólipo de laringe ou das cordas vocais, nódulosde laringe ou cordas vocais ou outra?

8.Sofreu ou sofre de alguma doença respiratória, comobronquite, asma, DPOC, enfisema, ronco, apnéia do sonoou outra?

9.Sofreu ou sofre de alguma doença cardiovascular, comoinfarto, angina de peito, insuficiência coronária, hipertensãoarterial (pressão alta), aneurisma da aorta, arritmia cardíaca,insuficiência cardíaca, Doença de Chagas, dislipidemiaou colesterol elevado, insuficiência arterial de membros, insuficiência arterial de carótidas ou outras?

10.Sofreu ou sofre de alguma doença alérgica, comodermatite, eczema (dermatite atópica), rinite, asma urticária ou outra?

11.Sofreu ou sofre de alguma doença hematológica (doençasrelacionadas ao sangue), como hemofilia, trombocitose,policitemia, anemia, trombocitopenia ou outra?

Titular Dependente/Agregados

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12.Sofreu ou sofre de alguma doença endocrinológica, como diabete insípido, diabete melito, diabete tipo l, diabete tipolI, diabete juvenil, diabete congênita ou outra?

O proponente ou responsável deverá preencher de própriopunho com S (sim) ou N (não).

13.Sofreu ou sofre de alguma doença infecciosa, como tuberculose, malária, dengue, sífilis, HPV (papiloma vírus), HIV ou outra?

14.Sofreu ou sofre de alguma doença ortopédica, como pseudoartrose, lesão de menisco, fratura viciosamente consolidada, tumor ósseo benigno, joanete, esporão docalcâneo, lesão do manguito rotador do ombro, síndromede túnel do carpo, escoliose, cifose, hérnia de disco,lombociatalgia, cervocobranquialgia ou outra?

15.Sofreu ou sofre de alguma doença endocrinológica,como hipertireoidismo, cisto ou nódulo de tireoide, bócio,tireoidite, hipotireoidismo ou outra?

16. Sofreu ou sofre de alguma doença reumatológica, como osteoporose, artrose, reumatismo, lúpus, artrite reumatoide,esclerodermia, dermatomiosite, doença do Crohn ou outra?

18. Sofreu ou sofre de alguma doença vascular, como varizes de esôfago, varizes, síndrome pós-trombótica, flebite, Síndrome de Raynaud ou outra?

Titular Dependente/Agregados

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17. Sofreu ou sofre de alguma doença do aparelho digestivo,como refluxo gastroesofágico, úlcera do estômago, úlcera do duodeno, pedra na vesícula, diarreia crônica, obstipação intestinal, hemorroidas, fissura anal, gastrite, colite, hemorragia digestiva, ascite, estenose de esôfago ou outra?

20. Sofreu ou sofre de alguma doença urológica,como fimose, parafimose, estenose de uretra, pedras(cálculos do rim ou outra localização), malformaçãopeniana, fibrose no pênis, uretra com abertura anormal,testículo fora do lugar, ausência de testículo, rim único, insuficiência renal aguda ou crônica, hiperplasiaou aumento benigno da próstata, perda de urina, impotência, nefrite, síndrome nefrótico ou outra?

21. Sofreu ou sofre de alguma doença ginecológica, como endometriose, ovários policísticos, miomas do útero, sangramento excessivo, incontinência urinária, bexiga ou intestino fora da posição normal, fibroadenoma da mama, alteração funcional benigna da mama, displasia mamária, mamilo umbilicado ou invertido, mastite, pólipo uterino, aderência das trompas, cistos do ovário, malformaçãouterina, agenesia de vagina ou outra?

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19. Sofreu ou sofre de alguma doença hérniaria, como hérnia diafragmática, umbilical, inguinal, inguino-escrotal, inscisional, de hiato ou outra?

22. Sofreu ou sofre de infertilidade (não prosseguimento dagestação) ou esterilidade (não consegue engravidar)?

O proponente ou responsável deverá preencher de própriopunho com S (sim) ou N (não).

23. Sofreu ou sofre de alguma hepatite, como hepatite viral aguda ou crônica, virose do fígado, portador de vírusda hepatite ou outra?

24. Sofreu ou sofre de alguma obesidade ou obesidademórbida ou magreza excessiva?

Titular Dependente/Agregados

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26. Sofreu ou sofre de AIDS, SIDA, portador do vírus,candidíase de repetição, pneumonias de repetição, sarcoma de Kaposi, toxoplasmose, citomegalo virose ou outra?

25. Sofreu ou sofre de alguma doença congênita (adquiridas antes do nascimento ou mesmo posterior a tal, no primeiro mês de vida), como malformação cardíaca, malformação crânio-encefálica, onfalocele, microcefalia, hidrocefalia, sindactilia, polidactilia, mama extranumerária, refluxo gastroesofágico, cegueira, surdez, mudez, prematuridade, doença hemolítica, perinatal, fribose cística do pâncreas? Síndrome: de Down (mongolismo), de Edwards, de Patau, de rubéola congênita, de toxoplasmose congênita, Turner, Klinefelter ou outra?

27. Sofreu ou sofre de algum câncer, como de cabeçae pescoço, do sistema nervoso central ou periférico, dahipófise, da tireoide, meduloblastoma, da mama, do pulmão,do mediastino, do esôfago, do colo do útero, do útero, do endométrio, do ovário, do testículo, do rim, do ureter, da adrenal ou supra-renal, da próstata, da bexiga, do ânus, do reto, da pele, Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático),Linfoma de Hodgkin (infradiafragmático), leucemia, de partes moles, dos ossos, metástases ósseas, metástases ganglionares, metástases nos linfonodos, metástases cerebrais, metástases hepáticas, da vagina, da vulva, do pênis, Linfoma não Hodgkin (supradiafragmático), Linfomanão Hodgkin (infradiafragmático), do estômago, do duodeno, do cólon, do intestino delgado, do intestino grosso, da vesícula, das vias biliares, do fígado, do pâncreas, melanoma, da garganta, das cordas vocais, de boca, de lábio, de nariz, de ouvido, dos olhos, dos músculos, de língua,dos brônquios, da laringe, de anemia aplástica, ou outros?28. É ou já foi portador de prótese/órtese/materiais diversos,tais como: parafusos, placas, stents, válvula ou outras?29. Sofreu acidente ou doença que tenha deixado algumtipo de deficiência, cicatriz ou sequela?30. Sofreu ou sofre de doença(s) do sangue, recebeutransfusão de sangue ou quimioterapia?

31. Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses?

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O proponente ou responsável deverá preencher de própriopunho com S (sim) ou N (não).

Titular Dependente/Agregados

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ItemTitular/Dependente

Data doEvento Esclarecimentos / especificações

Em caso de resposta afirmativa (sim) para qualquer um dos itens do questionário da página anterior, informar os dados considerados importantes para análise médica, respondendo os quesitos: Qual? Quando? Por quê? Onde? Conforme o caso:

Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras, nos temos previstos no art.5º da RN nº 162/071 ¹ e autorizo o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

Data: / /Consumidor proponente ou responsável legal

1 Art. 5°, caput (alterado pelas RNs 195 e 200): “Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafoúnico do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.”

32. Já realizou procedimentos, tais como: cateterismo,angioplastia ou outros?

33. Sofreu ou sofre de alguma doença não identificadanas questões anteriores?

34. Outras informações que deseja declarar:Escreva abaixo

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R$

Código da Agência Nome da agência Operação Número Conta/ DV

Nome do Cliente CPF

Nome do Convenente Código do Convênio Identificação do Cliente

Extramed Adm. e Serviços Médicos LTDA 154182 00000000000000

001-Pessoa Física /003 - Pessoa Jurídica /013 - Poupança Pessoa Física/022 - Poupança Jurídica/023 - Conta Salário