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Universidade Federal de Sergipe
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Núcleo de Pós-Graduação em Psicologia Social
Mestrado em Psicologia Social
AUREA MARIA PIRES RODRIGUES
APOIO INSTITUCIONAL: DISPOSITIVO NA PRODUÇÃO DE
USUÁRIA CUIDADORA
São Cristóvão – Sergipe
2014
AUREA MARIA PIRES RODRIGUES
APOIO INSTITUCIONAL: DISPOSITIVO NA PRODUÇÃO DE
USUÁRIA CUIDADORA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia Social do Centro de
Educação e Ciências Humanas da Universidade
Federal de Sergipe como requisito para obtenção do
grau de mestre.
Linha de pesquisa: Psicologia Social e Política
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Liliana da Escóssia Melo
São Cristóvão – Sergipe
2014
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
R696a
Rodrigues, Aurea Maria Pires.
Apoio institucional: dispositivo na produção de usuária
cuidadora / Aurea Maria Pires Rodrigues; orientadora Liliana da
Escóssia Melo. – São Cristóvão, 2014.
123 f.
Dissertação (Mestrado em Psicologia Social) – Universidade
Federal de Sergipe, 2014.
1. Psicologia social. 2. Saúde – Cuidado e tratamento. 3.
Cuidadores. I. Melo, Liliana da Escóssia, orient. II. Título.
CDU 316.6
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
COMISSÃO JULGADORA
Dissertação da Discente Aurea Maria Pires Rodrigues, intitulada Apoio institucional:
dispositivo na produção de usuária cuidadora, defendida e aprovada em 05/06/2014, pela
Banca Examinadora constituída pelos Professores Doutores:
_______________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Liliana da Escóssia Melo (Orientadora)
Universidade Federal de Sergipe (UFS)
________________________________________________________
Michele de Freitas Faria de Vasconcelos (Examinadora Externa)
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
________________________________________________________
Prof. Dr. Maurício Mangueira (Examinador Interno)
Universidade Federal de Sergipe (UFS)
À mulher que, para além de um nome, ensinou-me o respeito às
rugas, aos calos, em um silêncio quase potencial – entre
orações e nenhuma vaidade – em sua dureza olhava cada
movimento como uma leoa sem medo – Minha avó Aurea Maria.
A maior riqueza do homem
é a sua incompletude.
Nesse ponto sou abastado.
Palavras que me aceitam como sou - eu não aceito.
Não aguento ser apenas um sujeito que abre portas,
que puxa válvulas, que olha o relógio,
que compra pão às 6 horas da tarde,
que vai lá fora, que aponta lápis,
que vê a uva etc. etc.
Perdoai
Mas eu preciso ser Outros.
Eu penso renovar o homem usando borboletas.
(Manoel de Barros)
AGRADECER
Encontros e suas afecções, eis meu processo de dissertação:
À luz que ilumina os encontros por uma via de amor: Deus!
Àqueles que me deram e me dão vida, com seu intenso carinho: painho Antonio e mainha
Lindete!
Àquele que pouco me compreende, mas que sempre está buscando me fazer sorrir: meu
irmão, Henrique!
Àqueles que a morte, ao cumprir sua função de vida, levou-os, e que foram exemplos de força
e coragem: Vô Rafael, Vozinha Aurea, Vozinho José.
Àquela que dormiu 54 noites comigo, com dedicação incondicional, quando nasci quase sem
vida: Vó Mariana!
Àquela que sempre foi meu porto de segurança e fé: Jusifina, tia amada!
Àqueles que me ensinaram a força dos laços flexíveis e sempre renováveis: os Rodrigues!
Àqueles que me lançaram num mar de questionamentos, rupturas e reinvenção do meu ser
mulher: os Pires!
Àquela que em vários momentos, tinha-a como inalcançável em seu “saber”, mas que, me
abraçando por minha dedicação, deu-me muito mais que “saber”: deu-me fé em mim, Liliana,
minha mestre!
Àquele híbrido amor, que ao lançar-me em um mar de paz e turbulências, ensinou-me a
reconhecer, respeitar meus limites, e a viver a simplicidade do que se apresenta no agora:
Eduardo!
Àqueles que sempre estão em meus pensamentos, entre sorrisos e lágrimas, alguns distantes,
outros próximos: amigos!
Àqueles que fizeram de uma casa, um lar de sons, respeito e acolhimento: Jônata, Fernanda,
Henrique, Marcondes e Hebert!
À Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe que abriu suas portas para a tessitura dessa
pesquisa e, em especial, a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, na qual fui abraçada por
seus atores, como colega no fazer Saúde Coletiva: Priscila, Sílvia, Beth, Sandra, Dayse,
Clésia, Íris, Lu, Dani, Mel, Alex, Paulo, Lizandra, Poliana, Karen, Cris, Fátima, as Doulas, as
usuárias!
Àqueles que me receberam de braços abertos no CREAS Dra. Ruth Cardoso e na Secretaria
Municipal de Assistência Social, no município de Estância/SE, onde aprendi a ter paciência, e
a me reconhecer enquanto Psicóloga, através dos laços construídos a cada dia: Aninha, Maria,
Thaís, Dete, Silvânia, Karina, Fátima, Orlando, Matheus, Denise, Indiana, Claudomiro, e
todas as usuárias, com as quais aprendo a buscar sentido nos pequenos respingos de vida!
Àqueles que junto comigo compuseram o Prosaico: Maurício, Bia, Deise, Fernanda, Vitor,
Jayana, Paula, Aldo, Priscila, Mariane e, todos que já “cumpriram” seu trajeto!
Àqueles que passaram comigo esse processo, mesmo indiretamente: colegas e professores!
Àqueles que me apontaram rumos e novos declives, nesse caminho ininterrupto: Michele,
Maurício e Liliana que, muito mais que uma banca avaliativa, são colegas de estrada!
Àqueles que me deram o suporte burocrático, tão necessário nessa trajetória acadêmica e
científica: a secretaria do Núcleo de Pós-Graduação em Psicologia Social!
Àquela que com seu carinho quase materno, me coloca de frente a meus monstros, e me faz
guerrear com cada um deles: Tati, minha querida terapeuta!
Àquela que ao longo de madrugadas, ao ensinar-me regras ortográficas, cuidou de meu texto
com muito carinho: Margot!
Àqueles que me arrancaram lágrimas, sorrisos, que me atravessaram, que me compõem e me
decompõem...
Obrigada...
Abraço com muitos braços...
Aurea Maria
RESUMO
O presente trabalho tem como temática de estudo o Apoio Institucional, entendido como
dispositivo e/ou estratégia, no campo da gestão e da atenção em saúde coletiva, que visa
ampliar a capacidade de análise e de intervenção dos coletivos, tensionando, modificando e
produzindo práticas, a partir do fomento ao protagonismo e à coresponsabilidade, bem como
da articulação e produção de redes. O objetivo é analisar o Apoio Institucional, naquilo que
borra o instituído, possibilitando movimentos instituintes na produção de usuárias
cuidadoras. Usuárias que integram um processo de cuidado em saúde, situado entre uma certa
política da clínica e de tessitura de redes, cuja ênfase recai nos territórios existenciais dos
sujeitos. O campo teórico/metodológico fundamenta-se no pensamento de autores como
Foucault, Deleuze, Guattari, Simondon, Canguilhem e autores do campo da Saúde Coletiva,
especialmente no que diz respeito à relação de coengendramento entre produção de saúde e
produção de sujeito. A pesquisa foi realizada na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes,
referência em parto de alto risco, equipamento da rede de Urgência, Emergência e Hospitalar
do Estado de Sergipe, entre setembro de 2012 e abril de 2013. A metodologia pauta-se na
cartografia, como método de pesquisa-intervenção e de acompanhamento de processos de
produção de subjetividade, como também em alguns conceitos-ferramentas da análise
institucional. Foi utilizado um diário de campo para registro das vivências e, a partir desses
registros, práticas instituídas, bem como movimentos instituintes, efeitos de um modo de
operar o Apoio Institucional, foram analisadas e problematizadas. O Apoio Institucional, por
sua vez, além de objeto, passou a ser dispositivo/ferramenta na produção da própria pesquisa.
No acompanhamento do processo, pudemos ver e fazer ver que, ao mesmo tempo em que
certas práticas repetiam-se no fazer cotidiano, produzindo corpos passivos frente ao
poder/saber médico/hospitalocêntrico, análises coletivas, desse modo de fazer clínica,
operaram como germes de novos modos de fazer clínica e de produzir corpos, apontando a
possibilidade de usuárias produtoras de seu cuidado – usuárias cuidadoras.
PALAVRAS-CHAVE: cuidado em saúde; corpo; apoio institucional; dispositivo; usuária
cuidadora.
ABSTRACT
The present work has as a studying theme the Institutional Support, that is understood as a
gadget and/or strategy, in the Public Health Management and Attention field, which aims to
expand the analysis and intervention capacity of the collectivity, tensing, changing and
producing practices, by fostering leadership and co-responsibility, as well as the articulation
and network production. The objective is to analyze the Institutional Support, in the part that
blurs the established, enabling the institutional movements in the production of users
caregivers. Users that are part of a process of health care, set amongst some of the clinical and
political fabric of networks, which emphasis is on the subjects’ existential territories. The
theoretical/methodological field is based on the thought of authors such as Foucault, Deleuze,
Guattari, Simondon, Canguilhem and authors in the Public Health field, especially with
regard to the relationship of co-engendering between health production and subject
production. The research was performed at Nossa Senhora de Lourdes Maternity, that is a
reference in high-risk delivery, network equipment of the Urgency, Emergency and Hospital
of the State of Sergipe, between September/2012 and April/2013. The methodology is guided
in cartography, as a research-intervention method and monitoring of subjectivity production
processes, as well as some concepts-tools of institutional analysis. A field diary was used to
record the experiences and, from these recordings, instituted practices and instituting
movements, effects of the Institutional Support operation mode, were analyzed and discussed.
The Institutional Support, in turn, besides being the object came to be device/tool in the
production of the research itself. In the monitoring process we could see and make be viewed
that, while certain practices were repetitive daily - producing passive bodies against the
power/knowledge from the doctor/hospital-centered - collective analysis, of this making clinic
mode, operated as germs new ways of doing clinical and produce bodies, pointing to the
possibility of producing users of their care - caregivers users.
KEYWORDS: health care; body; Institutional Support; device; user caregiver.
LISTA DE SIGLAS
AIS – Ações Integradas de Saúde
A.G. – Atenção Gerenciada
AVAIs – Anos de Vida Ajustados por Incapacidade
Cabesp – Caixa Beneficiária dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo
CEMAR – Centro de Especialidade Médicas de Aracaju
CENAM - Centro de Atendimento ao Menor
CENDES-OPAS – Centro de Estudos do Desenvolvimento-Organização Pan-americana da
Saúde
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
CO – Centro Obstétrico
CsO- Corpo sem órgão
CPPS – Centro Pan-americano de Planificação em Saúde
CREAS – Centro de Referência Especializado da Assistência Social
DMPS-UNICAMP - Departamento de Medicina Preventiva e Social – Universidade Estadual
de Campinas
DOP – Diretoria Operacional
EAI – Equipe de Apoio Institucional
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
FHS – Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe
Funrural – Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
GAVA – Grupo de Apoio a Visitantes e Acompanhantes
GPS – Grupo de Promoção à Saúde
ISC-UFBA – Instituto de Saúde Coletiva-Universidade Federal da Bahia
LAPA-UNICAMP – Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde – Universidade
Estadual de Campinas
LES – Lúpus Eritematoso Sistêmico
MNSL – Maternidade Nossa Senhora de Lourdes
MS – Ministério da Saúde
NEP – Núcleo de Educação Permanente
PNH – Política Nacional de Humanização
PQM – Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais da Amazônia Legal e
Nordeste
Previ – Caixa de Previdência dos Funcionários do Banco do Brasil
RC – Rede Cegonha
SILOS – Sistemas Locais de Saúde
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UI – Unidade Intermediária
Unimed – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.
USP – Universidade de São Paulo
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
UTIN – Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal
SUMÁRIO
Introdução ............................................................................................................................... 14
Capítulo I:
Entre corpos e fazeres: a produção de um corpo de pesquisa ............................................ 18
1.1. Sobre o co-engendramento do fazer e do problema de pesquisa................................ 18
1.2. Sobre o co-engendramento do fazer e do modo de compreender homem e mundo .. 20
1.3. Entre lugares e modos: a construção de um problema ............................................... 24
1.4. Entre dissabores e desassossegos: povoando e inventando um campo de pesquisa... 26
Capítulo II:
Entre ditos métodos e seus modos: inspiração na produção de um dispositivo ................ 33
2.1. Cartografia: entre linhas e contornos – produção de mapas político-afetivo ............. 33
2.2. Análise/apoio institucional: entre borrões e desassossegos – produção de
movimento ......................................................................................................................... 40
Capítulo III:
A Maternidade Nossa Senhora de Lourdes e suas práticas ................................................ 45
3.1. Maternidade Nossa Senhora de Lourdes e seus apoios .............................................. 48
3.1.1. A PNH e o Apoio Institucional ........................................................................ 53
Capítulo IV:
Sobre um modo de fazer e a produção de uma saúde/um sujeito ..................................... 56
4.1. Sobre um modo de fazer saúde e a produção de um biocorpo ................................... 57
4.1.1. Ferramenta biopolítica na produção de um biocorpo: o hospital ..................... 64
4.2. Bioclínica / biopolítica: produção de um corpo – biofeminino ................................. 68
4.2.1 Sobre modos de parir: entre a medicalização e a naturalização do parto .......... 73
4.3. Entre modelos de gestão e atenção: modos de gerir – modos de fazer em saúde ...... 79
Capítulo V:
Entre a política da clínica e a tessitura de rede: a produção de cuidado..........................88
5.1. A política da clínica: produção de outra saúde/outro sujeito ..................................... 89
5.2. A tessitura de redes em saúde: produção de outra saúde/outro sujeito ...................... 92
5.2.1. Necessitando... do que mesmo?........................................................................ 98
5.2.2. Ressignificando o fazer hospitalar: complexificando sua atenção ................. 100
5.3. Entre a produção de cuidado e a produção de um corpo: usuárias cuidadora......... 106
Considerações Inconclusivas: entre tantos entres ............................................................. 112
Referências ............................................................................................................................ 118
Anexo .................................................................................................................................... 124
14
Introdução
Soltar-me das amarras acadêmicas foi um movimento concomitante ao soltar-me das
amarras institucionais de um certo modo de ser mulher. Enquanto adentrava textos, autores,
conceitos, discussões, definindo cada palavra escrita, num cuidado exaustivo, adentrava um
mundo de dilemas, desejos, formas e fluxos.
Durante o mesmo período da tessitura desta escrita, assumi o cargo de Técnica de
Referência, em um Centro de Referência Especializado da Assistência Social (CREAS1), em
Estância, município sergipano. A cada dia novas mulheres: violentadas, abusadas, mentirosas,
encurraladas, espancadas. Quantas mulheres! E eu? Com medo de ser como as mulheres
“frágeis”, queixosas e tristes que cresci ao redor, com medo de não alcançar o “nível”
acadêmico de um mestrado, fechava-me num cubo quase impermeável.
“Feche as pernas menina! Sente direito! Dê a benção a sua avó! Mulher, até casar, deve
satisfação ao pai; depois ao marido! Cachorro se conhece por raça; gente, por família!” Estas
e tantas outras frases povoaram minha infância e minha adolescência de muitos
questionamentos e determinações.
Crescida entre muitas tradições e rituais – rezas, terços, bênçãos, velórios longos e
compassados entre horários e despedidas, corpos enclausurados por entre pernas e roupas
longas – descendente de índia, caboclo, português, agricultores, vi mau-olhado, sole2 e sereno,
preguiça e dor de cabeça serem curados por minha avó. As bolinhas do terço rolavam em suas
mãos e, entre um cochilo e outro, um visitante adentrava sem pedir licença: “Dona Aurea,
reze no meu filho!”. “Vozinha reze em mim, tô numa moleza!”.
Entre tantos medos e tantas buscas, lembrava-me dela: seus vestidos sem corte, seu cabelo
sempre preso por entre lenços, seus ritos que faziam da quaresma3 um tempo sem fim, sua
sobrancelha cheia, suas unhas duras, suas mãos grossas. Casara-se quase que por arranjo,
pariu seis filhos e uma filha, num mato quase sem estrada. Carregou o último na barriga, com
meu pai nos quadris e um pote4 de água barrenta, fresca e doce na cabeça. Seu olhar parecia
carregar nada. Em alguns momentos, tantos conflitos, tantas buscas pareciam sumir ali por
1 Este responde à média complexidade, da Rede de Proteção de Direitos, de casos de violação de direito a
crianças, adolescentes, mulheres, idosos, deficientes e moradores de rua. Sendo que, a maior demanda, deste
CREAS, é a violência sexual intrafamiliar contra crianças e adolescentes. 2 Sole refere-se a sol. Esta expressão, sole, foi utilizada, por ser o modo como as pessoas falavam.
3 Período de quarenta dias que antecede a Páscoa, principal celebração do Cristianismo, a Ressurreição de Cristo.
4 Utensílio de barro utilizado para armazenar água.
15
entre seus dedos, nas bolinhas de seus nove terços rezados diariamente. Minha avó, Dona
Aurea, nome que ela detestava, por não ser nome de santa, e que eu amo, por soar tão duro
quanto seu olhar. Que saudade! Entre tão poucos abraços que ela permitia, fazia da vida algo
simples, corriqueiro. Era isso! E quando me lembrava dela, parecia que ser mulher, psicóloga,
pesquisadora/mestranda, transformava-se em algo corriqueiro. Sentia, nesses momentos, os
respingos de paz, como quando minha cabeça cessava de doer, após sua reza de sole e sereno,
com meio frasco de água sobre a minha cabeça.
Foi ao redor de tantas mulheres, tantas barrigas, tantos olhos tristes de tantas meninas,
lembrando-me da minha família de agricultores, de meu pai – com quem aprendi a observar o
tempo da terra – que pude vir definitivamente do interior da Bahia para a capital sergipana.
Um (des)raizamento, uma frouxidão, uma raiz dobrável. Pensando nos dias que olhava para o
céu, com meu pai, tentando lê-lo na expectativa de chuva, nos dias tristes quando ele chegava
contando que mais um animal havia morrido, nos dias que tirávamos areia da correnteza e
lama das fontes, preparando o caminho para as águas, nos dias de bonança com muitas e
diversificadas frutas, com os vasos derramando de tanto leite fresco, no chão molhado e verde
que roçava e cortava minhas pernas, fui fazendo do meu caminhar dissertativo um solo meu,
com todo o amor e cuidado aprendido com meu pai e toda a secura e a tristeza que a falta de
chuva e as pragas podem trazer. Um solo que se pisa descalço, com pés rachados e firmes de
um sertanejo que vive com e sem água.
Foi, assim, entre tantas determinações de como uma menina/mocinha deveria se
comportar e a criatividade de meu pai e minha avó, ao inventarem coisas simples e rústicas
para facilitar a lida diária com o gado e com a terra – fios de cipó transformavam-se em cinto;
galhos caídos das árvores transformavam-se em suporte para potes, ração do gado; raízes,
folhas em remédios tanto para o gado quanto para nós –, que aprendi a sempre buscar modos
diferentes de fazer as coisas. Levando essa criatividade e a possibilidade de ver uma coisa
com serventia para outras tantas, fui aprendendo a questionar as tantas determinações que
permearam a minha existência, e a ver outros modos de ser e fazer.
As discussões sobre Saúde Coletiva, na graduação de Psicologia da UFS, ocorreram
pouco tempo depois do falecimento de minha avó, no Hospital de Urgências de Sergipe, onde
pudemos constatar todos os entraves e escassez de recursos materiais e profissionais, toda a
desumanização na atenção com ela e seus familiares, levando-me a discutir com uma
enfermeira.
16
Essa sequência de acontecimentos me fez ver a multiplicidade de práticas e modos de
fazer em saúde. Adentrando esse campo de discussões, aproximei-me da Política Nacional de
Humanização (PNH) e de um certo modo de pensar o humano: um humano imerso em um
território existencial, em constante defasagem de si, compondo-se com o mundo. Também
conheci o Apoio Institucional, como método/dispositivo para produzir análise e movimento,
nas instituições de saúde.
Ancorado no Movimento Institucionalista, o qual pensa as instituições enquanto lógicas
que normalizam atividades humanas, compostas por formas instituídas e forças instituintes, o
Apoio Institucional tem como objetivo produzir movimentos instituintes de autoanálise e
autogestão, melhor dizendo, de coanálise e cogestão (CAMPOS, 2007a). Inventar modos
diferentes de fazer! Era isso que me interessava nessas propostas, era o que me enchia de
alegria ao participar de rodas e encontros, em que movimentos de coanálise e cogestão eram
experimentados, mesmo que de forma embrionária.
No encontro com o campo, a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, referência para
gestações de alto risco do Estado de Sergipe, e todas as práticas que tecem o fazer em saúde, o
Apoio Institucional, para além de objeto, passou a ser ferramenta e motor dessa pesquisa.
A produção da escrita deu-se a partir da habitação deste campo e de sua problematização:
um campo povoado de formas, fluxos, linhas, práticas, conflitos. No primeiro capítulo,
discutimos a produção de um corpo de pesquisa: o engendramento entre o fazer e o problema
de pesquisa, interrogando sobre o modo como se formam os problemas de pesquisa, e as
escolhas ético-políticas orientadoras dessa escrita; o engendramento entre o fazer e o modo de
compreender homem e mundo, pois tomar a pesquisa, enquanto desnaturalização de objetos,
através do mapeamento das práticas que o objetivam, faz da mesma compromisso ético-
político; a construção do problema de pesquisa por entre lugares e modos de experienciar o
Apoio Institucional, onde escolhemos pensar o Apoio em um serviço de saúde, mapeando
lugares e atores que disparavam sua função, e os efeitos produzidos a partir daí; o
povoamento e a invenção de um campo de pesquisa, entre dissabores e desassossegos,
problematizando a minha inserção no campo e como se deu a produção da pesquisa.
No segundo capítulo, buscamos discutir métodos de pesquisa, que inspiraram o caminhar
nessa dissertação. A Cartografia foi abordada enquanto método de acompanhamento de
processos, construção de mapas político-afetivos. Entre linhas e contornos, assume a
dimensão de pesquisa-intervenção, na qual pesquisador, campo pesquisado e práticas
17
cotidianas são engendrados simultaneamente. A Análise Institucional, assim como o próprio
Apoio Institucional, por meio de intervenções no cotidiano das instituições, tem como
objetivo a transformação das organizações em espaços não produtores/reprodutores de
indivíduos passivos e submissos.
No terceiro capítulo, analisamos práticas discursivas e não discursivas que conformam a
Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, através das diferentes formas de apoio institucional
praticados na mesma: da Rede Cegonha, da Política Nacional de Humanização, tanto através
de apoiadores do Ministério da Saúde, como de apoiadores da própria Fundação Hospitalar de
Saúde de Sergipe (FHS), gestora da Maternidade.
O quarto capítulo foi tecido por entre práticas biomédicas e hospitalocêntricas,
produzidas pela lógica do biopoder, a qual toma a saúde enquanto ausência de doença e os
corpos máquinas normalizadas por entre padrões de funcionamento, reduzindo o fazer em
saúde ao saber/poder médico e ao ambiente hospitalar. O modo de fazer clínica torna-se,
assim, ferramenta dessa lógica biomédica, em sua dimensão política, tomando a vida de
assalto, controlando-a/normalizando-a. Em meio a essa produção, o corpo feminino torna-se
central na manutenção e controle do projeto de higienização da sociedade capitalista, no
século XIX, através do controle das populações. A reprodução e a maternidade tornam-se
ferramentas biopolíticas no processo de medicalização do corpo feminino, o que resulta na
invenção da ginecologia e da obstetrícia, enquanto campos de saber. Assim, os modos de
parir vão se conformando com o modo de vivenciar o corpo feminino, entre a medicalização e
a naturalização do parto. Gestação, parto, maternidade tornam-se vetores na produção da
identidade feminina, ao mesmo tempo em que atravessam e conformam modelos de gestão e
atenção em saúde.
Já no capítulo cinco, buscamos analisar um certo modo de fazer clínica e de produzir
cuidado, pautado na realidade dos territórios existenciais dos sujeitos, na desnaturalização
das necessidades de saúde e da centralidade da atenção hospitalar, e no fomento ao
protagonismo e autonomia dos sujeitos. Com isso, e a partir das experiências do campo
pesquisado, chegamos à formulação de usuárias que, em meio a processos de apoio
institucional, tecem também seu cuidado em saúde – o que denominamos como usuárias
cuidadoras.
18
Capítulo I ________________________________________________________________
Entre corpos e fazeres: a produção de um corpo de pesquisa
O corpo de uma pesquisa pode assumir várias formas. As estratégias metodológicas, o
modo de produção do problema, os referenciais teóricos e o percurso trilhado no fazer
pesquisa são, para além de escolhas, linhas e contornos que compõem o próprio corpo desta
pesquisa. O fazer e a forma corpórea se entrelaçam em uma tessitura ritmada.
O corpo da pesquisa se conforma ao acompanhar um fazer Apoio em um serviço de saúde,
a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (MNSL), ao mesmo tempo em que, com o campo
novos fazeres, e novos corpos – dentre eles, o meu corpo-pesquisadora é produzido. Essa
produção de movimento, própria da Cartografia e da Análise Institucional – ambas entendidas
aqui como métodos de pesquisa-intervenção (PASSOS; KASTRUP; ESCÓSSIA, 2009) –
inspirou esta pesquisa dissertativa, desassossegando a formatAção de uma estratégia também
caracterizada como método5 – o Apoio Institucional – o qual se constituiu como objeto de
discussão/problematização.
1.1. Sobre o coengendramento do fazer e do problema de pesquisa
Como se formam os problemas de pesquisa? Como um problema se torna nosso? Leio
e releio essas questões carregadas de medo e angústia, mas sinto que, ao mesmo tempo em
que me paralisam, são elas que me sacodem no fazer dissertativo.
Não há como definir início, meio e fim dessa pesquisa. Já a produção dissertiva – com
todas as exigências acadêmicas de formação e tempo – passou por escolhas ético-políticas
iniciais e norteadoras: a) escrita em primeira pessoa – o fazer pesquisa com o meu fazer-se, já
que é apenas de nós mesmos que podemos diferir (DELEUZE; GUATTARI, 1995); b)
deformação da forma – apesar de tantas demarcações academicistas, como o modo de fazer é
inseparável do modo de dizer, busquei um método de escrita intensivista (BENEVIDES;
5 O Apoio Institucional é definido, por alguns autores a exemplo de Gastão Wagner Campos (2007), como
método. Posteriormente, discutiremos sobre o estatuto do apoio e indicaremos o modo que este foi assumindo na
nossa pesquisa.
19
PASSOS, 2009); “Mudam-se as palavras, o conceito, mas muda-se, sobretudo, o modo de
dizer: não mais falar ao indivíduo e do indivíduo, mas falar dos vetores do coletivo” (p. 154);
c) especificação de onde estou e de onde falo (VEIGA-NETO, 2007) – pois o modo como
vemos e compreendemos as coisas são direcionadas por “esquemas” de certo paradigma, este
entendido “como uma margem de fundo..., a partir da qual se vê e se compreende aquilo que
se pode ver e compreender do mundo” (ibidem, p. 40), problematizando homem, mundo, a
relação entre estes, solidificando o caminhar do processo dissertativo.
“O conhecimento do conhecimento obriga” (MATURANA; VARELA, 2010, p. 267)
a permanecermos em constante vigília, já que não há certezas que provêm de verdades, pois
não vemos o mundo, mas um mundo construído com os outros. Não há a “verdade”, mas sim
discursos, ou melhor, práticas discursivas que compõem o verdadeiro nas sociedades
(PARAÍSO, 2012).
Ao mesmo tempo sabemos, antecipadamente, que o discurso que
produzimos com nossas pesquisas é um discurso parcial que foi produzido
com base naquilo que conseguimos ver e significar com as ferramentas
teórico-analíticas-descritivas que escolhemos para operar (ibidem, p. 28).
Como também estamos imersos em regimes de verdade, assim como construímos
significações, “torna-se indispensável pensar os conceitos de que lançamos mão imersos
numa rede de significações” (ibidem, p. 19). Rompendo com as objetivações naturalizadas e
os pressupostos de teorias que se querem “verdadeiras”, a trama de engendramento de um
“conceito/objeto” deve servir aqui como uma caixa de ferramentas (FOUCAULT, 1979) para
as (des)naturalizações num outro regime político.
De objetos para objetivações, revertemos o modo de fazer pesquisa de apropriação do
real para produção de realidades, no qual as metodologias são construídas a partir dos
problemas formulados, modificando o já dito e o efeito sobre os “objetos” (PARAÍSO, 2012).
Estes, objetivados por um conjunto de práticas a um status de centros de certos
poderes/saberes, são encarnados, pois “não podem ‘cair como paraquedas’, assim do nada,
isolados, quase objetos-anjo, sem sexo, sem cor, sem vida, no interior de nossas pesquisas”
(FISCHER, 2007, p, 64). Assim sendo, como construções sociais, políticas e culturais os
objetos devem ser tratados como históricos, em “suas descontinuidades e permanências,
naquilo que oferecem como ruptura ou como (provisório) fixação dos modos de ser e existir”
(ibidem, p. 64-65).
20
Uma prática de pesquisa, por sua vez, “é um modo de pensar, sentir, desejar, amar,
odiar; uma forma de interrogar, de suscitar acontecimentos, de exercitar a capacidade de
resistência e de submissão ao controle” (CORAZZA, 2002, p. 121), buscando “artistar,
inventando novos estilos de vida e, portanto, novas práticas” (ibidem, p. 122). Enquanto
compromisso ético-político, “estimulamos em nossos trabalhos os movimentos de
multiplicação de sentidos e de proliferação das forças. Buscamos introduzir as forças nas
formas” (PARAÍSO, 2010, p. 32).
E o problema – conceito incitador dessa etapa da escrita – como se compõe, nessa
prática de pesquisa? Primeiro, ele não é descoberto, é engendrado (CORAZZA, 2002).
Segundo, aceitando a obviedade do objeto, posteriormente duvidando dela, construindo-o
como histórico, elaboramos as propostas investigativas (FISCHER, 2002), pois “criar um
problema de pesquisa é virar a própria mesa, rachando os conceitos e fazendo ranger as
articulações das teorias” (CORAZZA, 2002, p. 116). Deste modo, objeto, objetivos,
embasamentos teórico-metodológicos e o problema constroem-se no fazer, em escolhas ético-
políticas-teórico-metodológicas que borrem um campo de verdades, desterritorializando e
reterritorializando outros modos de existir.
Assim, podemos dizer que o problema de pesquisa, ao mesmo tempo em que é
engendrado na tessitura do próprio fazer, ele próprio engendra um novo fazer, construindo as
linhas de um certo mapa, de uma certa realidade.
1.2. Sobre o coengendramento do fazer e do modo de compreender homem
e mundo
Eu pensei que tinha o mundo em minhas mãos
como um Deus
e amanheço mortal...
O silêncio das estrelas
Lenine
Tomar a pesquisa enquanto desnaturalização de objetos, através do mapeamento das
práticas que o objetivam, faz da mesma compromisso ético-político. O ato ético, por sua vez,
21
“não é nem matéria nem forma” (ESCÓSSIA, 2004, p. 198), mas plano construído através do
desejo, da emoção, à medida que eles são fomentados com a própria ação, dimensão anterior a
qualquer objeto, a qualquer sujeito, no plano dos fluxos, das linhas, das não formas. O que faz
do modo de pensar realidade, mundo, homem dimensões engendradas em um constante
processo de produção.
O mundo e os próprios sujeitos são produtores de si, da realidade que vivenciam. São
as práticas cotidianas, praticadas por nós sujeitos engendrados com um mundo, que fazem de
uma realidade um modo ou outro de ser. Este modo, por sua vez, compõe o próprio modo de
ser de nós sujeitos. Esse processo de produção de si e do mundo engendra-se, também, com o
próprio modo de pesquisa assumido aqui, em seu caráter ético-político, principalmente, no
que se refere à relação da pesquisa com o campo – produção de dados que buscam interferir,
tensionar a produção de outras formas, outras relações autônomas, protagonistas e
democráticas.
Como, todavia, pensar sujeitos em constante processo de produção si e do mundo?
Suely Rolnik6 compara um modo de existência à pele – tecido em constante movimento, no
qual há morte e produção diária de células, e que está em contato direto com o fora. Cada
modo de existência, dessa maneira, é uma dobra da pele que delimita um certo perfil de uma
figura da subjetividade. Como “o dentro detém o fora e o fora desmancha o dentro” (ibidem,
s/p), pele e fora se movimentam e, entre mortes e novas produções, perfis são constituídos.
Gilles Deleuze (2006) discorre sobre o processo de subjetivação, ao afirmar que este
se dá por dobramento do fora. O lado de dentro é um vergar do fora. Pensar o sujeito
enquanto processo de dobra rompe com uma visão metafísica, baseada em fases determinadas
e em um processo evolutivo. O sujeito aqui é pensando como constante defasagem de si,
tensionada pelo fora.
Gilbert Simondon (2003) apresenta o indivíduo como uma realidade relativa, em
processo de individuação.
A individuação psíquica e coletiva é uma operação, um processo, que
prossegue em um ser já individuado (o vivo), sendo assim, não resulta em
um novo indivíduo, em uma nova substância, mas em novos domínios do
ser, definidos pelas funções que nascem do desdobramento individuante.
(ESCÓSSIA, 2008, p. 23).
6 Disponível em: http://caosmose.net/suelyrolnik/pdf/sujeticabourdieu.pdf.
22
O ser é então composto por domínios “definidos pelas funções que nascem do
desdobramento individuante” (ibidem, p. 23). Ao passo que ocorre o processo de
individuação, de delimitação de uma forma, há uma dimensão pré-individual que mantêm o
caráter processual e que é anterior e permanente ao sujeito, assim como o lado de fora trazido
por Deleuze (2006).
Com a obra A árvore do conhecimento: as bases biológicas da compreensão humana,
Humberto R. Maturana e Francisco J. Varela (2010), a partir de uma base discursiva
biológica, denominam o ser vivo como organização autopoiética, ou seja, capacidade de
produzirem-se constantemente, ocorrendo mudanças na estrutura, mas havendo, contudo,
manutenção da organização - capacidade de autoprodução. Longe de uma produção num
sistema fechado, os autores partem de uma relação mútua entre organismo e meio, a partir do
conceito acoplamento estrutural, segundo o qual organismo e meio perturbam-se mutuamente.
Tendo cada unidade autopoiética estrutura particular, as estruturas do meio perturbam
as da unidade e vive-versa, de tal modo que “toda variação ontogênica resulta em uma forma
diferente de ser no mundo, porque é a estrutura da unidade que determina como ela interage
com o meio e que o mundo configura” (p. 99). O acoplamento estrutural é base da adaptação,
pois esta é consequência necessária do acoplamento estrutural de um organismo a um meio.
Ao contrário de uma seleção natural, na qual os organismos adaptam-se/enquadram-se ao
meio, a adaptação exposta por Maturana e Varela fala de uma adaptação/simbiose, quando há
uma compatibilidade organismo/meio, conservando o dinamismo do organismo, sua
autopoiese; ao contrário de uma seleção natural, há uma deriva natural. O próprio sistema
nervoso é dotado de uma plasticidade, operando num domínio de acoplamento estrutural que
“acopla as superfícies sensoriais e motoras, mediante uma rede de neurônios, cuja
configuração pode ser muito variada.” (p. 177) e de clausura operacional, em forma circular.
Por isso, “todo estado de atividade leva a outro estado de atividade nela mesma” (p. 185) e
esse caráter do sistema nervoso, para os autores, amplia a capacidade de autoprodução.
Esse conceito de acoplamento estrutural parece ter uma relação íntima com o conceito
de agenciamento forjado por Deleuze e Parnet (1998), já que estes afirmam que “O
agenciamento é o cofuncionamento, é a ‘simpatia’, a simbiose” (p. 43). Logo após, eles
continuam: agenciar é “estar sobre a linha de encontro de um mundo interior e de um mundo
exterior” (p. 44), ou seja, da relação consigo e do meio onde as relações de força se atualizam.
Escóssia (2004) afirma que os agenciamentos possuem duas faces complementares, o
23
agenciamento maquínico de efetuação, no qual os corpos transmitem afetos, efetuando
estados e, o agenciamento coletivo de enunciação, no qual há produção de signos, onde os
sujeitos são agentes coletivos. Deleuze e Parnet (1998) apontam que os movimentos de
desterritorialização e reterritorialização “coexistem em um agenciamento” (p. 59), ao passo
que estruturas são deformadas outras são formadas. Agenciar/acoplar corpos/estruturas que
se misturem, transmitam afetos, efetuem estados e produzam gestos. Tanto o acoplamento
estrutural quanto o agenciamento dizem de encontros que produzem desestabilizações e
tensionam novas relações consigo, com os outros e com o mundo.
Ao tratar dos fenômenos sociais, Maturana e Varela (2010) estendem o conceito de
acoplamento estrutural para acoplamento social, explicando, a partir deste, os
comportamentos comunicativos. “Toda vez que há um fenômeno social há um acoplamento
estrutural entre indivíduos” (p. 214), unidades autopoiéticas, em constante produção de si e do
meio, operando num domínio chamado por eles de clausura operacional; ou seja, em forma de
um sistema circular, no qual um estado leva a outro, tanto no nível da própria estrutura do
organismo quanto da relação com o meio e com outros organismos.
Através da ressignificação do conceito saúde, Georges Canguilhem (1995), em o
Normal e o Patológico, convoca essa discussão da relação de coengendramento do homem e
do mundo, já que “a saúde é a vida em silêncio dos órgãos; que, por conseguinte, o normal
biológico só é revelado, como já dissemos, por infrações à norma, e que não há consciência
concreta ou científica da vida, a não ser pela doença” (ibidem, p. 90). Para chegar à definição
de saúde e de doença, o autor apresenta a vida como uma polaridade dinâmica e acrescenta
que ela é constituída por normas. Normas? Sim, mas ao contrário da apropriação feita do
termo norma, substantivada com o artigo “a”, o mais importante para este autor é a
capacidade dos sujeitos construírem normas, sendo a saúde a expressão desta capacidade
normativa e a doença o enfraquecimento de tal capacidade. Assim sendo, “Sua normalidade
advirá de sua normatividade” (ibidem, p. 113).
… a saúde é o bem orgânico. A saúde adjetivada é um conceito descritivo
que define uma certa disposição e reação de um organismo individual em
relação às doenças possíveis… Quando se diz que a saúde continuamente
perfeita é anormal, expressa-se o fato da experiência do ser vivo incluir,
de fato, a doença. Anormal quer dizer precisamente inexistente,
inobservável. Portanto, isso não passa de outra maneira de dizer que a
saúde contínua é uma norma e que uma norma não existe (ibidem, p.
107).
24
No último capítulo intitulado Sobre a morte do homem e o super-homem da obra
Foucault (2006), Deleuze diz que o homem é uma forma resultante da atualização das forças
de fora. Eterna mutação, fala Deleuze, pois as forças do fora, as quais entram em relação, na
conformação de uma forma, são finitas. Essas forças, por sua vez, são a Vida, o Trabalho, a
Linguagem, que vão “provocar o nascimento da biologia, da economia política e da
linguística” (ibidem, p. 135). Já o super-homem “tende a libertar dentro de si” (ibidem, p.
142) essas forças. Encerrando com Foucault, Deleuze diz: “o super-homem é muito menos
que o desaparecimento dos homens existentes e muito mais que a mudança de um conceito”
(ibidem, p. 142).
O conceito homem também é um objeto – objetivado/naturalizado através de práticas.
O que o convoca a compor-se e a compor esse mundo, enquanto engrenagem do processo de
mudança de si, do mundo e dos outros. Para além de meros objetos de intervenção de saberes,
como o saber médico, os sujeitos são constituintes do próprio saber e do próprio poder,
enquanto engrenagem na produção de si. Sujeitos normativos, autopoiéticos, em constante
defasagem de si, produzindo-se com a instabilidade da vida, borrando suas realidades,
compondo outros movimentos. De modo que,
A individuação deve ser apreendida como devir do ser, e não como modelo
do ser que esgotaria sua significação. O ser individuado não é todo o ser nem
o primeiro: em vez de apreender a individuação a partir do ser individuado,
é necessário apreender o ser individuado a partir da individuação e a
individuação a partir do ser pré-individual, repartido segundo as várias
ordens de grandeza (SIMONDON, 2003, p. 110).
1.3. Entre lugares e modos: a construção de um problema
Em 2011, para o trabalho monográfico de conclusão do curso de Psicologia, pesquisei
modos de institucionalização do Apoio Institucional – entendido como método para
ampliação da capacidade de análise e intervenção dos agrupamentos humanos, para a
produção de práticas de saúde mais democráticas – com o objetivo de investigar a relação
desse método com a efetivação dos princípios do SUS. Cartografei uma experiência na
Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe (FHS), gestora da Rede Hospitalar e de Urgência e
25
Emergência do Estado de Sergipe. Acompanhei atividades de um apoiador vinculado à
Política Nacional de Humanização (PNH) e algumas reuniões internas da Diretoria
Operacional (DOP), formada por profissionais de diversas áreas, como psicólog@s,
enfermeir@s, fisioterapeut@s, médic@s, cujo cargo era o de apoiador institucional, ou seja,
haviam sido contratados, especificamente, para atuarem como apoiadores dos diferentes
equipamentos da rede hospitalar e de urgência e emergência do Estado de Sergipe, compondo
uma rede de ligação entre atenção e gestão. Ao longo da pesquisa, ao acompanhar atividades
dos apoiadores da FHS, transitei pelos equipamentos da rede e nos próprios espaços de gestão
que compõem a estrutura organizacional da FHS, especialmente na DOP, onde estavam
lotados os apoiadores institucionais. Permaneci, nessa primeira pesquisa, de certa forma,
“amarrada” a este lugar. A organização física da DOP, as posições das mesas, as
proximidades e distanciamentos das pessoas, a relação destas com as unidades que apoiavam,
seus discursos, seus silêncios, tudo era “novidade”, “encantamento”, força para observação. O
modo como era vista, como me afetava, como me misturava naquele espaço do apoio
institucional, forjaram um certo entendimento de apoio, de como produzi-lo, além de
atravessar meus posicionamentos. Um apoio realizado por gestores, mesmo que com a função
de ponte entre atenção e gestão, era um fazer em gestão, de modo que o limite entre o
instituído modo supervisão, avaliação de fazer gestão com o modo democrático do apoio
institucional parecia ínfimo, o que acabava despotencializando o próprio fazer do apoio. Um
certo lugar de produção, um certo modo de experimentação.
Em dezembro de 2012, aprovada neste mestrado, o projeto submetido continuava com
o mesmo objeto: o Apoio Institucional. Contudo, havia uma indefinição quanto ao campo de
pesquisa. Após discussões nas reuniões de orientação, escolhi permanecer na rede de
Urgência e Emergência, mas em uma de suas unidades, a Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes (MNSL), serviço que responde aos casos de gestação de alto risco, no Estado de
Sergipe. Saí de um lugar conformado de gestão, uma diretoria, cuja função era
coordenar/monitorar/avaliar e tornar possível o Apoio Institucional, para “a ponta”, um
serviço intensamente povoado de urgências e emergências, espaço onde o apoio deveria
acontecer, sem, no entanto, existir um lugar conformado para o exercício deste apoio. Isso me
permitiu experimentar modos de fazer de diferentes atores, de diferentes lugares. Fui me
relacionando, sendo conhecida, conhecendo, envolvendo-me. Nesse outro campo, assumi
outro lugar: um lugar entre atenção e gestão. Pesquisadora/olhuda povoava o contato dos
26
trabalhadores; profissional de saúde para os usuários, quando vestida pelo poder/saber do
jaleco branco; psicóloga, quando esse saber/poder era “necessário”, na falta de um psicólogo
da MNSL; “qualquer um”, quando sem jaleco; instrumento de “promoção das ações de
Humanização” da maternidade, quando participava de atividades vinculadas a dispositivos da
PNH.
Esses tantos entres, nos quais pude transitar, me encantar, me perder, reelaboraram
comigo, no próprio percurso, um outro modo de fazer Apoio Institucional. Para além de um
método de gestão, passei a investi-lo enquanto um dispositivo, este caracterizado por “sua
capacidade de irrupção naquilo que se encontra bloqueado para a criação” (BENEVIDES;
KASTRUP, 2009, p. 90) na construção de um lugar – o lugar do usuário no fazer cotidiano do
cuidado em saúde. Contudo, entre tantas idas e vindas, grupos acolá, conversas de corredor
ali, percebi que os lugares podem possuir determinações muito definidas e inflexíveis –
jalecos, crachás, numerações de alas. Assim, mantendo o entendimento de Apoio Institucional
enquanto um dispositivo e todo o movimento que pode compô-lo, a partir do encontro com
corpos femininos e práticas atravessadas por lógicas biomédicas, pudemos visualizar potência
no apoio institucional, enquanto dispositivo na produção de usuárias cuidadoras –
protagonistas na construção do seu cuidado em saúde.
1.4. Entre dissabores e desassossegos: povoando e inventando um campo de
pesquisa
O projeto da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, através da
Plataforma Brasil, e esta o enviou para o Comitê de Ética do Hospital Universitário de
Aracaju/Universidade Federal de Sergipe, o qual embasado pela Resolução 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS), que dispõe sobre as
Diretrizes e Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, aprovou o projeto (CAAE:
03898312.8.0000.5546, CEP/HU/UFS).
Escolhida a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (MNSL), fui ao encontro de um
mundo desconhecido, literalmente em tateio, afinada apenas com a perspectiva de mapear
lugares, nos quais o apoio institucional fosse disparado, independente do trabalhador ou do
cargo.
27
Algumas “categorias/questões” foram definidas como orientadoras para o encontro com o
campo, baseadas no método da tríplice inclusão da PNH, quais sejam: O que se apoia? Quem
se apoia? Que sujeitos participam das ações? Como são convocados?
Entendendo que o apoio é realizado em e a grupos, fomentando coletivos e tecendo redes,
após apresentações aos responsáveis pela Educação Permanente da Maternidade, busquei
mapear grupos, reuniões de equipe nas quais pudesse inserir-me, além de conhecer o espaço
geográfico da Maternidade.
Três possibilidades se apresentaram:
1) Grupo de apoio a visitantes e acompanhantes (GAVA): realizado pelo Núcleo
de Educação Permanente (NEP) e Ouvidoria, com o objetivo de efetivar a
diretriz da PNH - a Visita Ampliada. Segundo esta, o ambiente hospitalar não
deve ser indissociável dos vínculos sociais e afetivos dos usuários, de modo que
a internação deve ser povoada pelo contexto social/afetivo dos usuários. Assim
sendo, após a implantação desta diretriz, o GAVA passou a ser uma ferramenta
de orientação em torno da higienização (como lavar as mãos para ter contato
com os pacientes, sobre a alimentação destes, o uso dos banheiros e das
acomodações) e do fluxo da maternidade para os visitantes e os acompanhantes.
Estes são convidados a participar do grupo que acontece às segundas, quartas e
sextas, das 14h30 às15h30, no auditório da maternidade e, de forma pontual,
também por visitas às enfermarias pelo NEP e Ouvidoria;
2) GPS (Grupo de Promoção a Saúde): realizado pelo NEP e a Psicologia, às
segundas e quintas, das 15h30 às 16h30, com as gestantes internadas. Esse
grupo busca promover a ampliação do conceito saúde, visando trazer outra
conotação ao espaço hospitalar, para além do caráter interventivo, através de
atividades lúdicas, como dança, pintura, passeios pela maternidade, rodas de
conversa e problematização em torno do gestar, do parir, de forma que as
gestantes possam sair do quarto e ampliar sua visão, enquanto parte do processo
de cuidado na instituição;
3) Reuniões da Ala Verde: a) reuniões de equipe de discussão de caso (apelidada
de Round pela equipe): realizadas diariamente, por toda a equipe (pediatras,
psicóloga, fonoaudióloga, fisioterapeuta, assistente social e enfermeira, além de
acionar outros profissionais, quando necessário, como a responsável pela sala de
28
manejo); b reuniões com as mães para explicar e exemplificar o Método
Canguru, quando os bebês têm alta do UTIN ou UI, com o objetivo principal,
de vincular as mães ao funcionamento e importância do método; c) reuniões de
alta: no momento da alta hospitalar, o cuidado de casa é discutido com as mães.
O cuidado ao prematuro, então, é feito de forma pactuada com a mãe, enquanto
o bebê está na UTIN ou UI. São também realizados os primeiros contatos, a fim
de que a equipe possa avaliar se a mãe possui condições físicas e emocionais
para despender o cuidado esperado pela equipe. No momento da alta do bebê da
UTIN ou UI, as mães recebem uma explicação sobre o que é o método canguru
e dos seus benefícios. Durante o tempo de internação do bebê na verde, suas
mães seguem hospitalizadas também. Nesse período, a equipe ensina cuidados
específicos para com o prematuro; no momento da alta da ala, as mães são
orientadas e chamadas à responsabilidade para manterem o cuidado aprendido
na maternidade7. Após a alta, a ala passa de forma improvisada a ambulatório,
momento em que a equipe recebe os bebês e as mães, avaliando o quadro
daqueles, até completarem 2kg, para os bebês de Sergipe, e 3kg para os baianos
e alagoanos. Recebida a alta do “ambulatório” da maternidade, bebê e mãe
passam para um ambulatório propriamente dito, no qual são acompanhados até
os dois anos de vida.
Passados os primeiros contatos, as primeiras apresentações, fui me desligando da
burocratização, para a inserção no campo, e tecendo minha própria apresentação e vinculação
com os atores que compunham os grupos acima citados, desde trabalhadores a usuárias. A
cada encontro, preenchia meu caderno com impressões, sentimentos, medos, análises,
questões, desenhando e redesenhando o traçado do que se passava nos encontros. Fiz dos
diários de campo meu reduto, onde me perdia, achava-me, indignava-me, calava-me, sonhava.
Yves Winkin (1998), a partir do movimento antropológico, aponta três funções do diário:
1) catártica: função emotiva, “O lugar corpo-a-corpo consigo mesmo” (p. 138); 2) empírica:
tudo o que chamar a atenção será anotado, em um primeiro momento, “de maneira
descabelada” (p. 139), passando para um procedimento mais analítico; 3) reflexiva e
analítica: função que permite surgir regularidades, “que nos levam a falar em termos de
regras” (p. 139).
7 Segue em anexo, Ficha de Cuidados e Orientações para a Alta, disponibilizada pela Equipe responsável pelo
Projeto Canguru.
29
Vasconcelos (2013) assinala que os diários de campo devem ser analisados por marcarem
“a processualidade dos caminhos de pesquisa e das análises, mapeiam desenhos de produção
coletiva de conhecimento, de coemergência do sujeito e do objeto de pesquisa” (p. 55), pois
enquanto potência produz descrições e análises que almejem “acompanhar a eclosão de
acontecimentos que arejem cotidianos” (p. 55).
Os diários, então, configuram-se em relatos das situações vividas: passo a passo de
reuniões, impressões, falas de trabalhadores, usuárias, histórias, afeições, desafetos,
discussões com a teoria, indagações. Ao passo que tecia o campo, tecia o fazer Apoio
Institucional, tecia um ser mulher/pesquisadora/psicóloga.
Foi, assim, entre tantos encontros, sejam com falas, ações, aproximações, distâncias que o
problema foi tomando corpo e, entre tantas escritas em meu caderno/companheiro, repetições
denunciavam formas instituídas, estranhamentos e afetações tensionavam forças instituintes.
Dessa forma, o problema encarnado nesta pesquisa, passou por lugares e modos de
experimentação do Apoio Institucional e foi através de tantas repetições que germes de
resistência puderam ser faiscados.
Os diários de campo então foram organizados entre repetições, as quais apontavam
regularidades, formas instituídas e; resistências ao regular, abrindo lacunas para outros modos
de fazer saúde, outras relações entre trabalhadores e usuárias e destes com o próprio processo
de trabalho. Algumas questões, todavia, se faziam como lente na leitura dos mesmos: Que
modo de fazer saúde os meus escritos do campo apontavam? Quais lógicas compunham esse
modo de produzir saúde? Que modelo de gestão permeava o fazer cotidiano? Que corpos
eram aqueles que atritavam em mim a cada encontro?
Contudo, após leituras e releituras dos diários, de teorias, de conceitos, de sentimentos,
como trazer os meus escritos, do meu caderno, para esta escrita dissertativa, de forma a
compor uma produção acadêmico-científica? A resposta desta questão foi um processo até
doloroso, uma confiança em mim necessitou ser tecida.
E entre escritas repetidas, a forma do meu solo dissertativo se firmava, dando, todavia, a
possibilidade de germinar resistências. Entre repetições, três iniciaram a solidificação: 1)
queixas de impotência de trabalhadores, pautadas em insumos: discursos de culpabilização
entre a gestão do serviço com as gestões estatais, amarras burocratizantes para a compra de
insumos, organização do trabalho. Fato que, em muitos momentos, sufocava a potência de
invenção dos grupos.
30
O GAVA era iniciado com trabalhadores da Maternidade falando sobre o excesso de
pacientes, em especial, os vindo de outros estados como Bahia e Alagoas, fato que levava a
equipe a improvisos e a justificar a impossibilidade de garantir alguns direitos, como por
exemplo, acompanhante no momento do parto. Reclamações e sugestões, por parte dos
acompanhantes e dos visitantes, como a falta de controle na porta de entrada, eram abafadas
pelo excesso de pacientes e a falta de insumos que pudessem abarcar toda essa demanda.
Durante vários encontros, o grupo faiscava enquanto um espaço de produção, de inserção, de
transformação, mas possivelmente era ali, junto com quem povoava os quartos e mais
utilizava os insumos – as usuários e seus acompanhantes e visitantes – que soluções “simples”
poderiam ser inventadas.
Os processos de trabalho também se chocavam em escutas surdas. Devido a uma
normatização do Conselho de Enfermagem, só deveriam trabalhar na UTI técnicas de
enfermagem; as auxiliares de enfermagem, que lá estavam, deveriam ser lotadas para outros
setores. Houve um reboliço entre as técnicas e as auxiliares, pois a grande maioria trabalhava
em setores, há algum tempo, e já estavam vinculadas com a equipe, com a rotina de trabalho,
com a especificidade do setor. Ouvi uma enfermeira dizer que uma técnica de seu setor teria
lhe dito que, caso fosse para a UTI, sua vida iria desestabilizar, pois acreditava que não
conseguiria lidar com a complexidade dos casos da UTI, com a rotina de óbitos.
Determinações verticais como essa e tantas outras, dentro da própria Rede de Saúde Estadual,
pareciam afastar ainda mais os trabalhadores de seu próprio trabalho; reclamações não
ouvidas e/ou escutas surdas, sufocavam as relações e cada um passava a povoar as
funcionalidades específicas de cada profissão. Os encontros com o outro, em especial com o
usuário, eram tomados por escutas surdas.
A própria implantação do GAVA parecia ter ampliado ainda mais o isolamento em
funcionalidades profissionais, como verificar estado físico, prescrever prontuários, seguir
rotinas protocolares da enfermagem, da fisioterapia, da nutrição entre tantas outras
especialidades. Questões da organização das alas e de alguns limites, como a utilização da
cama, do banheiro do quarto só para a usuária, passaram a ser responsabilidades do GAVA.
Problemáticas entre condutas e rotina das alas com os visitantes e acompanhantes passaram a
ser de responsabilidade e resolubilidade do GAVA. A comunicação, o toque, o contato que
existia entre o grupo fez com que o GAVA, e toda a potência que nele faiscava, se
transformassem em isolamento. Isso gerou a desresponsabilização das equipes diárias que
31
com eles conviviam, transformando-o num grupo específico de trabalhadores da gestão, que
conduziam os encontros do GAVA.
2) desinteresse das pacientes8, visitantes, acompanhantes: era muito difícil convocar as
pessoas para participarem dos grupos. Tentei algumas vezes “convocá-las”, explicando o
objetivo dos grupos, mas a adesão era pouca e, mais uma vez, via a tensão entre gestão e
usuário, distância silenciada e ampliada nos modos de relacionamento. Inquietava-me o
desinteresse, principalmente por aquele espaço ser, para mim, potencial para a construção
participativa do cuidado.
Os convites para a participação no GAVA eram feitas no horário do almoço. Horário no
qual todos em fila e enquanto recebiam os tickets para almoçarem, recebiam a chamada para o
grupo. Os visitantes e os acompanhantes, às vezes, nem esperavam a equipe terminar de
explicar o que era a atividade e já respondiam que iriam participar, mas, em muitos dias a
adesão era, de fato, muito pequena. Era como se precisasse ser dito: “Venham compor um
espaço que construímos para vocês!”. Mas, em contrapartida, falas e escutas se perdiam por
entre desinteresse e uma convocação ansiosa e ancorada em um lugar de gestão, que entre
faltas e superlotação, ouvia pouco o movimento daqueles corpos desinteressados.
3) conflitos cotidianos: saber/poder médico – saber/poder usuária: experimentados,
principalmente na Ala Verde, já que nesta os bebês e, consequentemente, suas mães
permanecem por um período longo de internação. O tempo de internação/hospitalização das
usuárias, em relação à equipe, era recheado de afetos, dissabores, simpatias, antipatias. As
mães tornam-se parte do cuidado, peça chave. Para além das intervenções médicas, elas são o
monitoramento diário, coladas pele a pele a seus filhos, os mantêm respirando. Porém, como
essas mães Canguru9 são inseridas nos processos de cuidado? Como elas conciliam a vivência
hospitalar, enquanto cuidadoras, e suas vidas, para além dos muros da maternidade e da
responsabilidade no cuidado ao filho prematuro?
Um dos principais critérios para a retirada de um bebê da UTIN (Unidade de
Tratamento Intensivo Neonatal), era a boa mãe: dedicada, tranquila, consciente da
8 É frequente em espaços hospitalares ser usado o termo paciente ao invés de usuário, de modo que, em alguns
momentos será utilizado o termo paciente na tentativa de manter o campo o mais vívido possível nas descrições.
O significante usuário passou a ser utilizado para desnaturalizar o significado adotado em paciente, enquanto
passivo, para àqueles que usam o Serviço de Saúde e são participantes de sua construção - usuários. 9 Essa expressão é utilizada para identificar as mulheres que foram inseridas na Unidade Intermediária Canguru,
na qual as mães são hospitalizadas junto a seus bebês prematuros, compondo parte do cuidado, pois permanecem
com os bebês presos aos seus corpos, em contato pele a pele, mantendo seus filhos aquecidos e tensionando a
respiração dos mesmos.
32
importância do método canguru, equilibrada emocionalmente, que aprendesse e
acompanhasse a rotina de cuidados. Contudo, essa boa mãe, enquanto boa mãe, deveria
abdicar de sua rotina extra muro da Maternidade. Certo dia, a ala estava povoada de ruídos e
cochichos, pois uma mãe havia deixado o filho com as colegas de quarto para fazer compras.
Vivenciei muitos exemplos como esse que, em sua maioria, desembocava na
pessoalização. A Psicologia, porém, era acionada para atenuar a pouca comunicação entre os
saberes, visto que, mesmos os discursos sendo atravessados por causas sociais, institucionais,
o problema era focado na conduta da paciente, enquanto um ser individualizado, fato que só
aumentava a antipatia e dificultava o atendimento.
Individualizando a questão, a partir de um certo modo de ser mãe, e a Psicologia
assumindo o papel de cuidador do emocional, era aos profissionais da Psicologia que cabia
atenuar os “desvios” protocolares dessas “não-mães”, que ao invés de cuidarem de seus filhos,
saíam para fazer compras.
Os profissionais de Serviço Social também assumiam esse papel – de bombeiros, com
a Psicologia, apagando incêndios entre as usuárias e o cotidiano protocolado em condutas
burocráticas. Em conversa com alguns profissionais da Psicologia e do Serviço Social, estes
falaram que as principais demandas que chegam até seus setores são em torno da
hospitalização, da saudade da família, dos óbitos e do cotidiano.
Essas discussões iniciais, com as questões norteadoras para as leituras e análises dos
diários de campo, lançaram-me em tantas outras questões, não distantes das já apontadas, mas
sim, mais afinadas com o campo de pesquisa, o que me aproximava mais e mais desse fazer
pesquisa em uma Maternidade: Que usuárias são essas? Como elas se percebem naquele
espaço? Que reverberações estão afetando-as, quando acionadas a serem parte do cuidado de
seus bebês (des)hospitalizados das UTIs? Como as equipes acionam as mães ao cuidado?
Como as introduzem na produção cotidiana das práticas de saúde?
Pensar que lugar/serviço de saúde era aquele, que mulheres eram aquelas e o que
produziam e reproduziam aquelas relações entre usuárias e profissionais de saúde, por meio
de um modo de fazer gestão democrático em saúde – o Apoio Institucional –, foi o principal
adubo das discussões que se seguem.
33
Capítulo II _________________________________________________________________________
Entre métodos e seus modos: inspiração para a produção de um dispositivo
O que nos sussurra os ditos escritos nos diários de campo? O que produziu os
encontros com tantos corpos nos espaços da MNSL? Que lógicas compõem as práticas
discursivas10
desenhadas em meus diários de campo? Quais borrões foram esboçados com a
prática de pesquisa? Como o Apoio Institucional pôde ser problematizado e acionado em
meio às práticas experimentadas? Essas e tantas outras questões suscitadas desenharam-se nos
contornos dos mapas cartografados. Entre encontros, toques, tateio, linhas foram engendradas,
tensionadas. Entre análises, as instituições foram questionadas e remexidas. Entre linhas e
instituições, o movimento foi o grande propulsor, fôlego e busca desta prática de pesquisa que
aqui se desenha.
Todavia, como dar sentido aos escritos do campo? Como mapear, analisar e
movimentar através de um apoio pensado, a princípio, como método, sendo este, contudo, o
próprio objeto da pesquisa? Como pensar metodologia de pesquisa para pesquisar um
método? Questões norteadoras, engendradas com o campo, no qual as escolhas metodológicas
seguiram um caminho inverso: de coletoras de dados a ferramentas na produção de
movimento do próprio modo de teorizar e fazer do apoio institucional.
2.1. Cartografia: entre linhas e contornos – produção de mapas político-
afetivos
“Guattari prepara a definição do método cartográfico segundo o qual o trabalho da
análise é a um só tempo o de descrever, intervir e criar efeitos-subjetividade” (PASSOS;
BENEVIDES, 2009, p.27). De maneira que, como só podemos diferir de nós mesmos
(DELEUZE; GUATTARI, 1995) a partir da defasagem de si coengendrada com o mundo,
10
“O conceito de práticas discursivas remete, por sua vez, aos momentos de ressignificação, de rupturas, de
produção de sentidos, ou seja, corresponde aos momentos ativos do uso da linguagem, nos quais convivem tanto
a ordem como a diversidade... Podemos definir, assim, práticas discursivas como linguagem em ação, isto é, as
maneiras a partir das quais as pessoas produzem sentidos e se posicionam em relações sociais cotidianas”
(SPINK; MEDEDRADO, 2004, p. 45).
34
interferindo ao mesmo tempo no próprio mundo e nos outros, cito abaixo alguns fragmentos,
na íntegra, de diários de campo, os quais trouxeram vivências e afetações com o campo.
Diário 15.10.2012: “Hoje me percebi encurralada, como se eu tivesse
que dar alguma satisfação à Maternidade. Não que não haja vínculo,
ou um contrato de troca, mas não sou funcionária.”
Diário 22.01.2013: “Como a quantidade de psicólogos na
Maternidade está reduzida e, apesar de meu vínculo ser de
pesquisadora, os limites entre a disciplina de formação acadêmica –
Psicologia – e o vínculo – Pesquisadora – serem diferentes, o limite
entre as funcionalidades se entrelaçam. E hoje, diante da “demanda”
da Ala Verde com pacientes e as constantes dificuldades de adesão ao
cuidado protocolar da ala, fui ‘convocada’ a ser uma ponte entre
equipe da ala e o ‘setor psicológico11
’ da maternidade.”
Diário 12.03.2013: “Será que a minha entrada junto à equipe,
pensando nas usuárias, atravessou as relações entre os
profissionais?”
Pesquisadora / Psicóloga / Corpo estranho / Analista das condutas / Olhuda. Essas e
tantas outras definições povoaram a minha relação com as equipes, gestores, usuárias. O que
fazia de fato ali, participando de reuniões de equipe com usuárias, com gestores? Até onde, de
fato, eu poderia me envolver, falar, opinar? Essas questões foram se tecendo e se
desenrolando com os encontros. Entre simpatias, antipatias, cansaços, alegrias, a pesquisa
intervia nos processos de produção de saúde, na minha formAção profissional/pessoal/mulher.
Acompanhando, assim, o processo, através do traçado dos encontros e dos incômodos,
“disponível para a exposição à novidade, quer se a encontre longe ou na vizinhança... uma
atitude que se constrói no trabalho de campo” (BARROS; KASTRUP, 2009, p. 56), a
11
Utilizei essa expressão com o intuito de apontar que mesmo havendo uma certa divisão por ala e equipes dos
psicólogos, na tentativa de se construir equipes de referência, a quantidade reduzida de psicólogos tornava, em
muitas situações, a psicologia um setor acionado quando alguma paciente apresentava: alguma sintomatologia
apontada pela equipe como emocional, algum desconforto mediante a hospitalização, ou transgredia a conduta
médica prescrita.
35
pesquisa assumiu a dimensão de pesquisa-intervenção – uma das pistas da Cartografia –
tomada aqui como ferramenta.
“A Cartografia como método de pesquisa é o traçado desse plano da experiência,
acompanhando os efeitos (sobre o objeto, o pesquisador e a produção do conhecimento) do
próprio percurso da investigação” (PASSOS; BENEVIDES, 2009, p. 17-18). O campo passa a
ser entendido como plano, sem delimitações pré-fixados, mas construído no processo de
pesquisar-intervir; o campo de análise e/ou campo de intervenção, como campo da
experiência, campo de experimentação do pesquisador com os fluxos, linhas, relações, objetos
que o atravessam. “O ponto de apoio é a experiência entendida como um saber-fazer, isto é,
um saber que vem, que emerge do fazer.” (ibidem, p. 18).
De tal modo que, Cartografar é habitar um território existencial (ALVARES;
PASSOS, 2009) – caminhar com – trabalhadores, gestores, usuárias. Imbricando-me com o
campo, assumia vários lugares e modos, horas ancorada ao campo psi, horas sentindo-me
parte do processo, buscava mexer no que vivia. Os diários descritos acima trazem alguns dos
momentos nos quais os limites das funcionalidades se engendravam com a habitação
corriqueira do território de pesquisa.
O território, pensado como um espaço de expressão de certa cultura, de certas facetas,
apresenta-se aqui, não “como um domínio de ações e funções, mas sim como um ethos, que é
ao mesmo tempo morada e estilo” (ibidem, p. 134). Assim sendo, “somos levados a afirmar
que o ethos ou o território existencial está em constante processo de produção” (p. 134).
Enquanto pesquisadora/aprendiz-cartógrafa tateava, no início da habitação do território, em
constante produção; havia uma receptividade afetiva, que não devia ser confundida com
passividade, mas uma certa afinação que pactuava a inseparabilidade entre sujeito – objeto,
pesquisador – pesquisado.
O pesquisador/cartógrafo/apoiador é um território entre outros tantos territórios
existenciais num caminhar com...
“A implicação do aprendiz-cartógrafo deve posicioná-lo sempre ao lado da
experiência” (ALVARES; PASSOS, 2009, p. 142), o “saber-com” (p.141), na lateralidade,
num processo coemergente, co-criativo, visto que, “Pesquisar é uma forma de cuidado quando
se entende que a prática da investigação... é cuidado ou cultivo de um território existencial no
qual o pesquisador e o pesquisado se encontram.” (p. 144).
36
Assim sendo, “O método da cartografia implica também a aposta ético-política em
um modo de dizer que expresse processos de mudança de si e do mundo.” (ibidem, p. 170). O
modo de dizer, conhecer, fazer, se entrelaçam nas nuances das experimentações, buscar
transversalizar, capilarizar os processos na direção de uma política da multiplicidade é um
trabalho ético-político que deve direcionar pesquisas, em especial, aquelas que possuem como
“objeto” produção de saúde – produção de sujeito.
“Quem apoia sustenta e empurra ao outro. Sendo, em decorrência, também sustentado
e empurrado pela equipe ‘objeto’ da intervenção. Tudo misturado ao mesmo tempo.”
(CAMPOS, 2007b, p. 87). “O Apoio parte do pressuposto de que as funções de gestão se
exercem entre sujeitos, ainda que com distintos graus de saber e de poder” (ibidem, p. 85), ou
seja, produção de: a) democracia institucional (OLIVEIRA, 2011) – à consideração dos
conflitos e dos antagonismos como mola mestra para a manutenção da mesma, e não a uma
busca identitária de formação de uma massa/nação única, com características delimitadas pela
nacionalidade. Refere-se ainda a um alinhamento ético/político; à construção de espaços de
co-responsabilização e fomento permanente de autonomia; à inclusão de sujeitos e dos
conflitos, de forma a considerar a maior variabilidade possível de perspectivas implicadas; e
b) autonomia dos sujeitos – capacidade de construir normas diante do dinamismo da vida –
Saúde (CANGUILHEM, 1990); de serem protagonistas na produção de “sua” saúde,
produzindo seus corpos.
Porém, sendo as relações atravessadas por forças, saberes, poderes, como perceber os
limites entre esses atravessamentos na composição das mesmas? Como tensionar democracia
institucional e autonomia dos sujeitos nessas relações tão bem delimitadas, em sua grande
maioria, por saberes/poderes instituídos em instituições tão sólidas? Como deixar vir à luz,
nos encontros entre trabalhadores e usuárias, os próprios limites de cada lugar?
Em um Round, a equipe discutiu a conduta de uma mãe canguru que, na busca de
seguir o Método Canguru à risca, não possuía confiança ao próprio cuidado que oferecia ao
filho, ficando nervosa – “sem autonomia” – disse a equipe. O bebê, por sua vez, apresentou
uma piora no quadro geral, de modo que, diante dos quadros de instabilidade da mãe e da
piora do bebê, a equipe o reinternou na UTIN e sua mãe fora para casa, visitando-o
diariamente. Uma outra mãe criou o método canguru em casa, confeccionou o paninho igual
ao da Maternidade. Chegou à Maternidade para a terceira etapa do método canguru com a
filha amarrada ao ventre, com um tecido igual à roupa da criança. Disse que levar a ideia
37
canguru para a casa havia facilitado os afazeres domésticos, já que suas mãos ficavam livres.
Com um sorriso largo, essa mãe contou-nos de como seus familiares estavam preocupados
com a pequenez de sua filha, mas que isso não a incomodava, pois entendia as condições de
saúde de sua filha prematura.
Confiança a protocolos – mãe que não confia no seu cuidado. Confiança no aprendido
durante o período de permanência na ala – mãe que levou um modo de cuidar hospitalar para
seu bojo familiar. Limites encarnados em uma certa lógica medicalizada de cuidar, a qual
abrindo outros tantos leques de questões, abre valetas e declives nesse solo dissertativo,
mudando caminhos e convocando outras adubagens. Dessa maneira, que modos de cuidar,
dessas mulheres, foram produzidos através dos saberes/ poderes hospitalares? Como “diluir”
os saberes/poderes hospitalares, populares num movimento coletivo?
O apoio institucional, pensado como método de/para gestão assume algumas funções:
1. Ativar espaços coletivos através de dispositivos que auxiliem a interação entre os diversos
sujeitos; 2. Reconhecer as relações de poder, os afetos, e os saberes que circulam buscando
construir projetos que partam da pactuação de todas essas relações; 3. Mediar a construção de
comuns, além da pactuação de compromissos e contratos; 4. Qualificar ações institucionais ao
agir com coletivos; 5. Promover ampliação da capacidade crítica dos grupos, construindo
processos transformadores das práticas de saúde (OLIVEIRA, 2011). Entre tantas
funcionalidades e definições, o apoio é acionado a produzir coletivos. E Entre uma pista e
outra, O coletivo de forças como plano de experiência cartográfica (ESCÓSSIA; TEDESCO,
2009).
Desviando-se de uma lógica do pensamento representacional, o conceito coletivo é
entendido a partir das relações estabelecidas entre o plano das formas, ou plano do instituído,
da organização, aparentemente equilibrada e estabilizada, e o plano de forças, ou plano do
instituinte, do movimento, da criação. O coletivo de forças é, então, o plano de toda mudança
(ESCÓSSIA; TEDESCO, 2009), “espaço-tempo entre o individual e o social, espaço dos
interstícios, plano anterior a todo sujeito e objeto, origem de toda mudança individual e
social” (ESCÓSSIA, 2008, p. 16). Ao se cartografar/apoiar tensiona-se a produção de
coletivos, visto que,
De um lado, como processo de conhecimento que não se restringe a
descrever ou classificar os contornos formais dos objetos do mundo, mas
principalmente preocupa-se em traçar o movimento próprio que os anima, ou
seja, seu processo constante de produção. De outro, assinalaremos a
38
cartografia como prática de intervenção, mostrando que acessar o plano das
forças é já habitá-lo e, nesse sentido, os atos de cartógrafo, sendo também
coletivos de forças, participam e intervêm nas mudanças e, principalmente,
nas derivas transformadoras que aí se dão (ibidem, p. 92).
“A cartografia como direção metodológica deve ser articulada com três ideias que
compõem com ela um plano de ação ou um plano de pesquisa: a de transversalidade, a de
implicação e de dissolução do ponto de vista do observador” (PASSOS; EIRADO, 2009, p.
109). A transversalidade entendida como um aumento no quantum comunicacional entre
coletivos de forças, aumentando o grau de abertura da realidade, possibilitando emergir o
plano da forma e o plano de forças. Aumentar assim a comunicação, uma viagem a todos os
pontos de vista. Já a implicação que parte da dissolução binária sujeito x objeto aponta o
pesquisador como construtor/transformador da realidade.
O cartógrafo/apoiador não está na dimensão da primeira pessoa, guiado por
interpretações introspectivas, de um ponto de vista interior, também não está na dimensão da
terceira pessoa, guiado por uma observação cuidadosamente neutra, externa, que seguindo um
procedimento delimitará seu objeto e a si como experimentador. O cartógrafo/apoiador
“precisa garantir a possibilidade de colocar em xeque tais pontos de vista proprietários e os
territórios existenciais solidificados a eles relacionados.” (PASSOS; EIRADO, 2009, p. 122),
ele toma “os processos de emergência do si como desestabilização dos pontos de vista que
colapsam a experiência no (‘interior’) eu” (p. 123). Cito, abaixo, fragmentos dos diários, na
íntegra, nos quais pude desabafar sensações produzidas em meu corpo, por meio dos
encontros com tantos outros corpos, fluxos e atravessamentos.
Diário 14.12.2012: “Hoje tá um dia confuso. É a festa do Método
Canguru. Não me senti à vontade, fiquei deslocada, me sentindo
estranha. Fui embora.”
Diário 15.02.2013: “Sinto um cansaço que não parece meu. Um estar
por estar. Um compromisso de horário. Um bater ponto.”
Entre confusões, sensações de estranhamento ao espaço, cansaços que não pareciam
meus, como colocar em xeque os pontos de vista e os territórios existenciais solidificados a
39
eles? Como produzir coletivos entre o individual e o social? Como movimentar os corpos
entre as práticas cotidianas? Rodar...
potência de ampliar essa tradição positivista da área de saúde, possibilitando
um pensar e um fazer Vigilância segundo, também, um “Agir Paidéia”, o
Método a que denominei da Roda ou Paidéia lida com esses impasses
procurando sempre incluir o Sujeito no trabalho em saúde. Fazer Saúde
Coletiva com as pessoas e não sobre elas. Para isso, é fundamental produzir-
se um AUMENTO DA CAPACIDADE DE ANÁLISE E DE
INTERVENÇÃO dos agrupamentos humanos em geral, e não apenas dos
grupos técnicos (CAMPOS, 2007b, p. 26).
Rodar/Movimentar – eis o processo cartográfico / eis o processo de apoio – na busca
ético-política de produzir outro regime político, outro efeito subjetividade. Contudo, como
modo de produção de realidade, o apoio configura-se como método? Nesse movimento
apoio/cartografia, seria o Apoio Institucional para além de objeto, o próprio método de
produção dessa prática de pesquisa?
Sendo o método o próprio fazer, bem como o apoiador a própria função (MERHY,
2010), “Apoio é recurso do método, é dispositivo. A ‘condição dispositivo’ exige, em
coerência ao método, movimento crítico de experimentação-reflexão” (PASSOS; PASCHE,
2010, p. 443).
Após um round, houve uma reunião com as mães canguru. Questões de mães
específicas que a equipe discutiu em sua reunião foram coletivamente tratadas sutilmente com
as mães canguru. A equipe perguntou quais as dúvidas, opiniões, o que não gostavam. As
mães canguru falaram, demonstrando saberem da rotina hospitalar dos seus filhos prematuros,
tiraram dúvidas e falou-se do papel dessas mães, por elas mesmas e pela equipe. Havia entre
essas mães uma que possui transtorno mental, falando espontaneamente, perguntando
bastante; a equipe ouvia suas queixas, dúvidas, buscando respondê-las.
O dispositivo une à sua função a ideia de movimento (KASTRUP; BENEVIDES,
2009), de tal modo que a função do dispositivo se faz através de três movimentos: a) o de
referência, o qual busca tensionar a força que desvia da repetição – as falas risonhas da
mãe/esquizofrênica/incomum quebravam a rigidez dos corpos/comuns das mães canguru, na
sequência da rotina hospitalar; b) o de explicitação, que busca tensionar as linhas que
configuram a realidade – que imagem de mãe se costurava naquela realidade hospitalar, na
qual o perfil da boa mãe era critério da produção da mãe canguru, entre uma mãe desviada
dos padrões de normalidade mental?; c) de produção de realidade, este é “o efeito de
40
confluência das funções de referência e de explicitação” (KASTRUP; BENEVIDES, 2009, p.
89), visto que o objetivo em disparar processos através destes dispositivos é de causar
desterritorializações que impulsionem a produção criativa de si e do mundo – ao fim da
reunião, mães canguru voltam a seus leitos com seus filhos prematuros embrenhados pele a
pele, mães comuns/boas – mãe/incomum. “Se surgimos das experiências é muito menos para
nos entronizar no eu, e muito mais para vivermos nossa existência como um processo de
cuidado de si e do mundo” (ibidem, p. 128).
O apoio é então dispositivo: ao desviar a repetição; tensionar linhas que contornam
certa realidade; impulsionar a produção criativa de si e do mundo. Tecendo no próprio
caminhar sua produção – entre mães, sem nenhum desvio aparente da curva que limita a
normalidade e o anormal, e mães conhecidas por seus desvios – o cuidado Canguru ao bebê
prematuro assumiu risos soltos de quem ser mãe perpassa padrões de normalidade e
protocolos.
2.2. Análise/apoio institucional: entre borrões e desassossegos – produção
de movimento
Sendo a análise institucional uma abordagem que busca a transformação das
instituições a partir das práticas e discursos, dos seus sujeitos, pode-se dizer
que há grande potencialidade para o crescimento da utilização do seu
instrumental na saúde coletiva (L’ABBATE, 2002, p. 265).
Portanto, dentro dos processos de trabalho da saúde, a análise institucional constitui-se
através de “intervenções no interior das organizações de saúde que objetivam transformá-las
em espaços menos burocratizados, não produtores/reprodutores de indivíduos passivos e
submissos.” (ibidem, p. 270).
A análise institucional faz parte do movimento institucionalista. Apesar de Gregorio F.
Baremblitt (2002) afirmar que “O Movimento Institucionalista é um conjunto heterogêneo,
heterológico e polimorfo de orientações” (p. 4), o autor aponta uma característica comum a
esse conjunto: “propiciar, apoiar e deflagrar nas comunidades, nos coletivos e conjuntos
de pessoas processos de auto-análise e de autogestão” (p. 7). A autoanálise seria um
movimento no qual as comunidades possam adquirir ou readquirir um pensamento e um
41
vocabulário que lhes permitam serem protagonistas de seus desejos, problemas,
demandas, ao passo que a autogestão seria a articulação para construir dispositivos com
o objetivo de produzir, conseguir recursos para manterem ou melhorarem suas vidas. O
movimento institucionalista busca disparar esses dois processos concomitantemente.
As instituições, por sua vez,
são árvores de composições lógicas que, segundo a forma e o grau de
formalização que adotem, podem ser leis, podem ser normas e, quando
não estão enunciadas de maneira manifesta, podem ser hábitos ou
regularidades de comportamentos (BAREMBLITT, 2002, p. 25).
Já as lógicas
Significam a regulação de uma atividade humana, caracterizam uma
atividade humana e se pronunciam valorativamente com respeito a ela,
esclarecendo o que deve ser, o que está prescrito, e o que não deve ser, isto
é, o que está proscrito, assim como o que é indiferente (ibidem, p.25).
De maneira que, dentro do processo de produção de saúde, a análise institucional para
além de um método que tensiona produção de “transformações” assume função de
dispositivo, já que analisa as forças/formas que compõem a instituição saúde, suas
possibilidades, potencialidades, aquilo que a paralisa, a movimenta, e isso se faz objetivando
espaços coletivos, nos quais todos os atores, trabalhadores e usuários possam fazer parte do
processo de análise.
No que se refere aos objetivos e dispositivos de produção do próprio fazer, tanto o
apoio quanto a análise institucional buscam: a autoanálise / coanálise – autogestão / cogestão.
Ampliar o quantum de comunicação entre os diferentes saberes, num processo coletivo de
produção de outra realidade – outros sujeitos, de modo que, ao analisar – apoia, ao apoiar –
analisa.
Forças e formas coexistentes compõem as instituições: a) as instituídas: cristalizadas,
que orientam uma lógica normalizada/normalizadora de práticas; b) as instituintes: que
impulsionam a ação, que escapam à universalidade, tendendo à singularidade. O instituído é
contestado em suas formas, um processo de mudança é retido, formas são singularizadas
através de atores que desencadeiam a institucionalização de novas formas. É um processo
ininterrupto, contudo, nem sempre desemboca em mudanças de lógicas institucionais, pois,
para que se mantenha todo esse movimento, são necessários atores e suas práxis. “As
42
instituições formam a trama social que une e atravessa os indivíduos, os quais, por meio de
sua práxis, mantêm ditas instituições e criam outras novas” (LOURAU, 2004, p. 68).
Algumas questões compõem o próprio fazer da análise/apoio institucional: por quem /
de onde será disparada a análise/apoio?
A análise institucional, tal como pensada dentro do Movimento Institucionalista, por
meio de uma encomenda solicitada por uma instituição ou organização para um analista, que é
apontado por Georges Baremblitt (2002) e René Lourau (2004) como um corpo externo que
irá adentrar as relações de forma horizontal, inicia a análise pela própria encomenda, até de
fato produzir a demanda, aquilo que capacita a manutenção da resistência das formas.
O processo de contratação da instituição ou organização da análise institucional é,
além de uma dimensão burocrático-jurídica, parte da análise. Assim como no apoio
institucional, o processo de contratação, pensado enquanto indicativo metodológico, orienta a
vinculação do apoiador à organização. “Na maioria das vezes, o regime jurídico-legal do
contrato de trabalho do apoiador é definido como a priori: contrata-se e depois se pensa na
função apoio. Todavia, faz muita diferença no modo de relação de apoio que se estabelece”
para o seu percurso (OLIVEIRA12
).
Contudo, quem realiza a função análise/apoio?
...um analisador não é apenas um fenômeno cuja função específica é
exprimir, manifestar, declarar, evidenciar, denunciar. Ele mesmo contém
os elementos para se autoentender, ou seja, para começar o processo de
seu próprio esclarecimento... Um analisador é um produto que pode se
auto-analisar... não apenas é capaz de enunciar, como também de
resolver a situação da qual ele é emergente (BAREMBLITT, 2002,
p.64).
Pensar de onde / por quem se dispara a função análise/apoio, problematiza o
próprio modo de fazer apoio no processo de produção de saúde, nas suas dimensões de
desestabilizar o já instituído dentro das organizações, ações programáticas, políticas e
redes de saúde e de invenção de outros modos de fazer.
“Abordada de uma perspectiva micropolítica, esta questão nos põe a pensar em quais
relações de saber-poder, no contexto de uma organização, poder-se-ia inscrever o apoio”
(OLIVEIRA, ibidem).
12
Disponível em: http://apoioparaosus.net/wp-content/uploads/2011/11/Orienta%C3%A7%C3%B5es-
metodol%C3%B3gicas-apoio-PNH-2011-GustavoNunesOliveira.pdf.
43
Com quem, todavia, tencionar a análise/apoio
Talvez eu ainda admita que poderá haver sim um território ético e político
que habita o campo da produção do cuidado, mas esse não é com certeza
aquele que os trabalhadores e gestores portam, pois para mim esse é o lugar
da objetividade construída pelos usuários pelos seus modos de existências
que fundam os sentidos a se produzirem no campo de práticas da saúde, e
como tal não é externalidade mas transversalidade (MERHY, 2010, p. 437).
O desafio do apoio institucional “estaria em passar desse campo de certezas, de
regularidades mais ou menos seguras, ao campo de imprevisibilidade radical da vida
cotidiana.” (CAMPOS, 2007b, p.65), “mapa dinâmico de saberes e práticas que demarcam
balizas e contornos” (OLIVEIRA, 2011, p.56).
Saber/prática do médico – saber/prática da equipe – saber/prática do usuário transitam
os equipamentos de saúde, solicitando do cotidiano, frente a esses embates, resolutividade. O
cotidiano é tomado por Campos (2007a) como um espaço coletivo, no qual pode ser exercida
a cogestão, no qual se pode tomar decisões. Dessa forma, o apoio pode acionar aumento da
capacidade de autonomia dos sujeitos “para tornar possível e suportável esta difícil trajetória
entre a certeza da teoria cristalizada e as incertezas do dia-a-dia” (CAMPOS, 2007a, p.173).
“Construir nova correlação de força que diminua as diferenças de poder entre os
estamentos sociais e sugerir estruturas (arranjos, dispositivos, normas, etc.) que consolidem
situações mais equilibradas de poder” (CAMPOS, 2007a, p. 124) na tessitura cotidiana dos
encontros. Além de um método/dispositivo de função gerencial, o apoio institucional com as
usuárias abre a possibilidade da construção de um lugar: o lugar do saber/poder da usuária nos
serviços de saúde, e do uso da própria dinâmica incontrolável do cotidiano, inflamado e
abafado pelos processos cristalizados da instituição, como ferramenta na produção do
cuidado. A construção desse lugar nas intempéries do dia-a-dia, diante da urgência que pulsa
na relação saúde/doença x vida, amplia a possibilidade de produção de outros modos de
relação dos usuários com a saúde, com seus corpos, com os serviços e as equipes, pois, antes
de ser um alvo do saber médico, é parte da construção desse saber. O usuário, tendo um lugar
na produção do cuidado, tensiona a mudança da lógica do modelo de saúde ainda vigente –
corpo objeto/medicalizado – para uma saúde enquanto valor de uso13
de produção de si e do
mundo.
13
Utilizando-se do conceito de Valores de uso atribuído por Marx como: “A utilidade de uma coisa faz dela um
valor de uso (Marx, 1985:45)”, Campos (2007a) amplia o conceito de co-gestão afirmando que a produção de
44
O analista/apoiador “como tal também não sofre o efeito desse encontro com os outros
nas diferenças e, nesse efeito, também não deveria ser colocado em linha de fuga de si
mesmo, enquanto recurso de um método e de uma proposta a priori?” (MERHY, 2010, p.
435). “Estar implicado (realizar ou aceitar a análise de minhas próprias implicações) é, ao fim
e ao cabo, admitir que sou objetivado por aquilo que pretendo objetivar: fenômenos,
acontecimentos, grupos, idéias, etc.” (LOURAU, 2004, p.148). Implicar-se no fazer pesquisa
“se define como o processo que acontece na organização de analistas institucionais, na
equipe de análise institucional, a raiz de seu contato, de sua interseção com a
organização analisada, intervinda” (BAREMBLITT, 2002, p. 65).
Entre tantos borrões e desassossegos, a análise/apoio institucional movimenta as
instituições, à medida que são movimentadas, já que também são objetivadas pelas práticas
que analisam/apoiam.
Valor de uso é concomitante à produção de Sujeitos (agentes) e de Coletivos Organizados (a equipe de trabalho),
de tal modo que há uma relação de coengendramento entre a atividade produtiva e a constituição dos Sujeitos e
das Instituições.
45
e’
Capítulo III
___________________________________________________________
Maternidade Mossa Senhora de Lourdes e suas práticas
Legendas:
A Maternidade Nossa Senhora de
MNSL: um passeio por relações e práticas
a
'
b
c
d
e f g
a’
b’
c’
d’ f’
g’
h’
i’
j’
l’
m’
n’
o’
p’
r’ s’
a’ – Histórico: quando construída, como, por quê.
b’ – Rede de Atenção Hospitalar
c’ – Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe
d’ – Rede de Urgência e Emergência do Estado de Sergipe
e’ – Referência Estadual em gestação de alto risco
f’ – Parto Humanizado
g’ – Método Canguru
h’ – Doulas
i’ – Política Nacional de Humanização
j’ – Midiatização
k’ – Ideários estéticos
l’ – Políticas de governo
m’ – parto em seus conceitos
n’ – parto e a dor
o’ – parto e o corpo
p’ – maternidade
q’ – maternagem
r’ – Referência em atendimento a vítimas de violência
sexual
s’ – Política para as mulheres
t’ – Rede Cegonha
a – Entrada: Recepção; Admissão; Serviço Social;
Ouvidoria; Setores Administrativos; Acolhimento com
Classificação de Risco; Atendimento às vítimas de
Violência Sexual;
b – Ala Rosa – Gestantes em risco;
c – Ala Azul – Alojamento Conjunto;
d – Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN);
Unidade Intensiva (UI);
e – Ala Verde – Método Canguru;
f – Muro invisível;
g – Centro Obstétrico (CO).
t’
t’
u’
Figura I
46
A Maternidade Nossa Senhora de Lourdes14
, localizada em Aracaju/SE, à Avenida
Tancredo Neves, 5700, Bairro América, CEP: 49.080-470, iniciou suas atividades em 03 de
dezembro de 2007. Ocupando uma área de 27.834,63 m2, caracteriza-se como uma unidade
hospitalar que é referência ao atendimento à gestante e neonato de alto risco e a vítimas de
violência sexual, no Estado de Sergipe. Com 153 leitos registrados pelo Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Saúde (CNES), desenvolve atividades na Assistência Obstétrica e
neonato, buscando a redução da morbimortalidade materna e neonato, presta atendimento às
vítimas de violência sexual, através de apoio psicológico e hospitalar, além de contribuir com
a formação de novos profissionais da área da saúde, por meio de convênios entre a Fundação
Hospitalar de Saúde e Instituições de ensino superior. Possui, ainda, como Missão: “Prestar
assistência com qualidade, de forma cidadã e humanizada, à mãe e ao bebê de alto risco e às
vítimas de violência sexual, assim como promover a educação em saúde”. É distribuída em
cinco blocos: Admissão e Diretoria; Serviços de Apoio; Internamento; UTIN; Centro
Cirúrgico. No que se refere aos serviços oferecidos, a Maternidade possui: Patologia
Obstétrica; Neonatologia; Atendimento a Vítimas de Violência Sexual; Banco de Leite
Humano; Ambulatório de Seguimento Neonatal; Prenatal de Alto Risco (em fase de
implantação); Planejamento Familiar (em fase de implantação). Em relação aos Serviços de
Apoio possui: Farmácia e Suprimento; Nutrição e Dietética; Radiologia; Ultrassonografia;
Psicologia; Serviço Social; Fisioterapia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Laboratório;
Higienização; Lavanderia; Manutenção; Transporte; Tecnologia e Informação; Gestão de
Pessoal. As Especialidades Médicas para Inter Consultas são: Cirurgia Pediátrica; Neuro
Pediatria; Neurocirurgia Pediátrica; Cardiologia adulto e neonatal; Endocrinologia;
Oftalmologia; Otorrinolaringologia. E as Unidades de Internação são: Patologia Obstétrica;
Clínica Médica; Clínica Cirúrgica; Clínica Pediátrica (Método Canguru); Terapia Intensiva
Neonatal.
Em termos organizacionais, a Maternidade conta com uma Superintendência
Hospitalar, cinco Coordenações, Assessoria de Comunicação, Ouvidoria, Direção Clínica e
Assistência de Direção. Em termos de fluxo, todas estão conectadas diretamente à
Superintendência. As coordenações são subdividas em Gerências, que respondem às suas
respectivas coordenações.
14
Essas informações foram retiradas do Planejamento Estratégico 2012, acessado no Núcleo de Educação
Permanente da Maternidade Nossa senhora de Lourdes.
47
Já no que se refere ao fazer em saúde, as práticas produzidas na MNSL são
atravessadas por vários discursos, repertórios, práticas discursivas: saberes, modelos de
atenção e gestão, modos de formação de seus profissionais, entre outros atravessamentos.
Assim, o sentido dado pelos atores às práticas de saúde passa pelos discursos que compõem o
regular, o habitual, bem como os limites dessas regularidades. Assim, para analisar os
modelos de atenção e gestão propostos pelos gestores estaduais, municipais, do próprio
Ministério da Saúde, como a Política Nacional de Humanização, e as propostas das redes
temáticas – em especial, a Rede Cegonha com suas “discussões científicas” em torno do
parto, da gestação, entre outros, faz-se necessário entender os modos como se produzem e se
legitimam determinadas práticas discursivas.
Práticas, por sua vez, são aquilo que fazem as pessoas, advindas “das mil
transformações da realidade histórica” (VEYNE, 1995, p. 159), “o que é feito, o objeto, se
explica pelo que foi o fazer em cada momento da história; enganamo-nos quando pensamos
que o fazer, a prática, se explica a partir do que é feito” (ibidem, p. 164). Por conseguinte, é
através das práticas discursivas que as “pessoas produzem sentidos e se posicionam em
relações sociais cotidianas” (SPINK; MEDRADO, 2004, p. 44). A produção de sentido,
enquanto fenômeno sociolinguístico, é composta de discursos, “linguagens sociais, que, na
definição de Mikhail Bakhtin (1929/1995), são os discursos peculiares a um estrato específico
da sociedade – uma profissão, um grupo etário etc.” (ibidem, p. 43) e as práticas discursivas,
mediante os repertórios interpretativos, “conjunto de termos, descrições, lugares-comuns e
figuras de linguagem – que demarcam o rol de possibilidades de construções discursivas”
(ibidem, p. 47). Sendo, o sentido produzido nos momentos de ressignificações, de rupturas.
Como pode ser visualizado na Figura I, o fazer em saúde na MNSL é atravessado por
várias práticas discursivas, o que faz de suas paredes de concreto muros móveis e flexíveis.
Não há, no entanto, como explanar cada um dos vetores citados na Figura I, mas sim assinalar
o quanto um serviço de saúde é complexo, recheado de relações, fluxos e dizeres.
Especialidades, gerências, coordenações, alas compõem uma organização
institucional: planta estrutural, organograma, fluxograma. Porém, mediante os discursos, as
práticas discursivas, relações, fluxos, dizeres, como se constroem os espaços? Durante minhas
andanças, pude perceber que, para além dos serviços, coordenações, blocos, especialidades, o
modo de funcionamento trazia flexibilidade às paredes de concreto, além da construção de
uma parede invisível ao olho humano. As práticas de saúde produzidas na Ala Verde,
48
atravessada pelo discurso do Método canguru e por peculiaridades dos próprios trabalhadores,
possuem um modo diferenciado de funcionamento, em relação às outras alas. Há um certo
distanciamento entre a ala e o resto da Maternidade, não de forma uniforme, mas
principalmente em relação à gestão e uma coesão com o fazer do Método Canguru. A Ala
Verde, a UTIN e a UI parecem formar uma só ala, o que potencializa a efetividade do Método
Canguru, já que a Ala Verde se configura em Unidade Intermediária Canguru, ou seja, entre a
UTIN/UI e a internação clínica.
Em vários momentos, percebi um certo afastamento e a impossibilidade de acesso ao
Centro Obstétrico (CO), o que parecia perpassar a preocupação com as infecções. Era como
se existisse um muro invisível entre os outros setores e o CO, fazendo deste espaço um lugar
de saber obstétrico, pautado num modo de fazer ciência, o que direciona um modo de praticar
saúde. Como o parto é visto, produzido, a relação entre as parturientes e seus bebês parecem
exalar desse muro, que mesmo não visível, compõe a produção de saúde.
Como e por onde foram feitas, minhas andanças dissertativas seguiram comigo, até a
última linha desse escrito. Em um caminhar com muitas mulheres, mães, diferir do eu-mulher
que me compunha tornou-se, também, um dos processos dissertativos. Assim, com os
objetivos já discutidos, o campo problematizado, o apoio, enquanto dispositivo, seguirão
tensionando a produção da própria escrita, na produção de outros corpos.
3.1. Maternidade Nossa Senhora Lourdes e seus apoios
A Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, no momento de minha inserção nos
processos de trabalho, possuía dois modos de Apoio Institucional: um da sua própria gestão,
outro da Rede Cegonha. Enquanto unidade da Rede Hospitalar e de Urgência e Emergência
do Estado de Sergipe, a MNSL é gerida pela Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe (FHS);
esta busca novas ferramentas e modelos gerenciais, no que tange a possibilidades
administrativas. Possuir “mobilidades administrativas” do setor privado poderia facilitar o
gerenciamento dos serviços, tais como:
“comprar medicamentos essenciais em caráter de urgência, sem ficar preso
aos trâmites licitatórios; capacitar profissionais; contratar especialistas nem
sempre disponíveis no mercado; consertar equipamentos de alta tecnologia
49
em caráter de urgência; ou seja, pode se valer de critérios como eficiência e
custo/benefício para suprir uma demanda que exige do gestor eficiência e
rapidez15
.”
O apoio, realizado pela própria gestão da FHS, era vinculado a uma Diretoria
específica – Diretoria Operacional (DOP). No documento16
intitulado: Diretoria Operacional:
Organização e diretrizes de funcionamento da FHS, o apoio institucional é pensado como
uma função gerencial, como uma chave para deflagrar processos de mudança, já que “o objeto
de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam
para produzir, em nosso caso, saúde” (p. 5). Aponta também algumas características, tais
como: a equipe de apoio institucional (EAI) é formada por gestores de apoio institucional, que
busca construir com os grupos das unidades novos modos de fazer; a EAI não deve ser
utilizada para desresponsabilizar o grupo, mas se legitimar no ambiente das unidades
assistenciais, através de ações que sejam úteis ao grupo; deve estar sensível aos movimentos
do grupo; a EAI sustenta e empurra o grupo ao mesmo tempo; pode assumir o papel de equipe
matricial em demandas de apoio voltado para alguns processos singulares da assistência; deve
estar apropriada dos conceitos e dos modelos de gestão e assistência a serem implementados;
ter interface com os outros setores da FHS que impactam na operacionalidade das unidades
que apoiam.
O apoio da FHS, no momento da pesquisa, era realizado por apoiadores específicos
para cada unidade. Posteriormente, foram realizadas algumas modificações: ao invés de ser
por unidade, passou a ser vinculado a temas. Ao longo da pesquisa, contudo, diante dos
próprios rumos da gestão da FHS, da minha vinculação às equipes da MNSL e às usuárias, o
contato com o apoio da FHS foi sendo quebrado. Aproximar-me do cotidiano com os
trabalhadores e usuárias tinha se tornado meu objetivo e meu fazer.
A MNSL inserida no Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais da
Amazônia Legal e Nordeste (PQM) e, posteriormente, à Rede Cegonha recebia apoio de um
Apoiador Institucional vinculado ao Ministério da Saúde (MS). No PQM, o Apoio foi
entendido como “atividade estratégica”, “com a compreensão de que, para efetivar projetos de
defesa da vida das mulheres e crianças, é necessário operar mudança nas práticas cotidianas
do trabalho em saúde, atuando junto a trabalhadores(as), gestores(as) e usuários(as)”
(BRASIL, 2012a, p. 10).
15
http://www.fhs.se.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=76&Itemid=471. 16
Este documento não é o definitivo, mas uma prévia, disponibilizado por um apoiador institucional.
50
Norteado pelo conceito de Paradoxo perinatal (DINIZ, 2009; ROSENBLATT, 1989),
segundo o qual tecnologias na forma de equipamentos e insumos biomédicos não garantem
per si melhores resultados, visto que, mesmo sendo 88% dos partos assistidos por médico e
98% essencialmente em ambiente hospitalar, os índices de morbimortalidade maternos e
infantis são elevados nas primeiras horas após o parto. Entre vários objetivos, a inserção do
apoio institucional como estratégia no PQM é
intervir em práticas de organização do trabalho em saúde, junto com os
serviços, equipes, trabalhadores(as), gestores(as) e usuários(as), operando
coletivamente a partir da oferta de modos de fazer e da incorporação de
métodos, tecnologias e dispositivos que viabilizem mudanças nas práticas de
saúde (BRASIL, 2012a, p, 12).
Entre tantos objetivos, estar o de tencionar o protagonismo das mulheres e de sua
família, no processo de parto, rompendo com a concepção de que o parto é um fenômeno
mais próximo da “doença” – de competência médica –, tornando-o um fenômeno fisiológico e
social, de alçada de todos os atores envolvidos; em especial a mulher e seus entes.
As diretrizes/linhas de ação do PQM foram: a) cogestão: compreendendo que os
modos de gestão compõem os modos de fazer assistência, de modo que, é imprescindível que
os trabalhadores tomem a gestão como objeto de seu trabalho; b) Direito a Acompanhante e
Ambiência: a inserção de um outro da escolha da mulher interfere nos processos de trabalho,
na rotina da Maternidade, bem como há evidências científicas de que mulheres acompanhadas
por familiares ou doulas possuem experiências de parto mais satisfeitas; c) Vinculação da
gestante, desde o pré-natal ao local de parto, em uma rede integrada de cuidados: busca
evitar a peregrinação da gestante e/ou do recém-nascido por atendimento, organizando uma
rede de serviços; d) Acolhimento em rede e classificação de risco: “preceito ético de fundo,
que deve reger as relações de cuidado em saúde” (BRASIL, 2012a, p. 24), o acolhimento deve
ser pactuado e realizado em rede por todos.
Além da busca em efetivar essas diretrizes, em 2011, o PQM foi integrado à Rede
Cegonha,
instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde, consiste numa rede de
cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo
e à atenção humanizada à gravidez, ao parto, ao puerpério e ao abortamento,
bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao
51
desenvolvimento saudáveis (Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de
2011 ).
Organizada a partir de quatro componentes: 1) Pré-natal; 2) Parto e Nascimento; 3)
Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança e 4) Sistema Logístico: Transporte Sanitário
e Regulação (Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011), a Rede Cegonha busca construir
uma atenção à mulher e a criança, através da integralização de ações, desde a Atenção Básica
à hospitalar.
Como em outubro se comemora o dia da criança, os apoios da FHS e da Rede
Cegonha, em conjunto com a Psicologia e o Núcleo de Educação Permanente, organizaram
“O mês da criança”, com atividades focadas no Centro Obstétrico (CO), com os objetivos de:
“- sensibilizar os trabalhadores para a adoção de boas práticas simples e que salvam vidas; -
motivar os trabalhadores do CO; - divulgar a visão das nossas pacientes acerca da assistência
ao parto; - humanização da assistência ao parto” 17
. Acompanhei uma ação, cujo tema foi
“contato pele a pele ao nascer”, juntamente com o apoiador da FHS e uma psicóloga, através
de um vídeo sobre o assunto e discussões posteriores, considerando a realidade e as relações
da MNSL. Não houve muita adesão à atividade, principalmente por parte dos obstetras. As
estagiárias de medicina olharam-se e começaram a rir, quando um parto domiciliar foi
exposto no vídeo. Como o CO estava movimentado, com muitas gestantes em trabalho de
parto, foi difícil para algumas enfermeiras, técnicas e auxiliares de enfermagem participarem
da atividade. Ao fim da discussão, técnicas de enfermagem apresentaram ações simples e
solicitaram: uma roupa de cor diferente para os acompanhantes, a fim de facilitar a
identificação dos mesmos e a organização do fluxo; uma cartilha específica para os
acompanhantes das gestantes e/ou parturientes; a participação na confecção da cartilha.
Esse dia foi bastante potente na minha vivência; estava ali, diretamente com o
apoiador da FHS, em uma ação pactuada e organizada, também, com o apoiador do Ministério
da Saúde (MS). Dois apoios institucionalizados da mesma forma – cargo, um funcionário da
própria gestão da FHS, outro funcionário do Ministério da Saúde (MS). Práticas foram
problematizadas, através de práticas outras, “simples” em termos de insumos e “complexas”,
em termos relacionais: contato pele a pele da mãe com o bebê ao nascer, clampeamento tardio
do cordão umbilical; aleitamento no primeiro momento da vida. Práticas tecidas a partir de
17
Informações obtidas com a equipe produtora da ação.
52
evidências18
, simples no seu fazer, mas que problematizam todo um modo
médico/obstétrico/neonato de fazer. Práticas nas quais há encontro de corpos: afastamento dos
obstetras, estranhamento das estagiárias de medicina frente a um parto domiciliar,
envolvimento da enfermagem, solicitação de opiniões para estimular uma maior participação
na organização dos processos de trabalho, voz e escuta do seu saber cotidiano.
Entre práticas evidentes e práticas biomédicas/obstétricas/neonatas, há sujeitos
imersos e produtores dessas mesmas práticas. Há, em cada um desses encontros, sujeitos em
suas relações. E entre práticas discutidas em um bojo científico, há práticas que configuram
um ser mãe, um modo de parir, de encontrar o filho. Como e quando, todavia, cuidar desses
limites no fazer em saúde?
Em conversa com algumas mulheres, na sala de TV, entre a Ala Rosa e a Azul, uma
adolescente que aguardava a alta de seu filho, havia tido parto normal e disse-me que, quando
seu filho nasceu, o médico colocou-o em cima de sua barriga e ela sentiu nojo. Essa prática
associada a tantas outras do movimento Parto Humanizado, enfatizada para as equipes na
ação Mês da Criança, apresentou-se como algo entranho à adolescente, de forma que,
...as intituladas ‘boas práticas’ do parto e do nascimento não dizem respeito
ao ‘bem’, ao ‘correto’, mas à experimentação de modos de fazer em saúde
neonatal e obstétrica que, respeitando os direitos reprodutivos, partam do
protagonismo da mulher, do/a recém-nascido/a, dos/as familiares. Nesse
sentido, a produção do cuidado perinatal deve se dar de forma
compartilhada, não para, mas com a mulher e seus/suas familiares,
valorizando os diferentes saberes e fazeres que estão em jogo (de
profissionais de saúde, dos/as familiares, da mulher) e abrindo espaço para a
negociação da gestão do cuidado (MARTINS; NICOLOTTI;
VASCONCELOS, 2014, s/p).
Para além de tensões no modo de fazer em saúde, nossos corpos estranhos àquele
espaço também produziram outras tantas tensões. Será que houve ali algum estranhamento da
equipe com o evento em si, pelo envolvimento da gestão? Até que ponto ações pontuais,
mesmo que durante todo o mês de outubro, afetam em sua pontualidade as ações cotidianas?
O que de fato é necessário para afetar processos de trabalho?
18
“se traduz pela prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade
de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar a qualidade da
assistência médica” (LOPES, 2000, p. 285).
53
Apoios de diferentes vínculos – FHS e MS, disparando tensões e tensionamentos.
Porém, nesse momento, apenas uma questão me afetava: como de fato concretizar práticas
outras que pactuem ações com sujeitos imersos na concretude de suas realidades?
3.1.1. PNH e o Apoio Institucional
Tanto o PQM quanto a Rede Cegonha e a gestão/atenção da FHS possuem como base
ético-política referenciais da Política Nacional de Humanização. O fazer apoio foi tecido com
os princípios, diretrizes e o próprio modo de operar da PNH: 1) intensivista: agindo
localmente, o apoiador busca alcançar a experiência concreta no que ela tem de singular,
atualizando o método da tríplice inclusão; 2) de contágio: “no lugar de propor a mudança,
propagá-la; no lugar de decretá-la, dar condições para ampliação do que é só germe potencial”
(PASSOS; PASCHE 2010, p. 430); 3) de referência: através de arranjos de coletivos. Já o
fazer apoio, pensado a partir desses princípios, assume função de referência, pois ele põe a
funcionar o processo junto ao coletivo, garantindo um mínimo de regularidade, sendo um
índice de vínculo que, mantendo unido certo coletivo, mantém o processo de mudança; “o
movimento é a única repetição e, portanto, tudo se move infinitamente. O acionamento e a
ampliação desse movimento é a própria força-motor do apoio, que propicia aos coletivos sua
experimentação como força de vida” (ibidem, p. 431).
O apoio institucional é praticado pela/na PNH como método de intervenção
para promoção da dimensão pública do SUS, que não pode garantir essa
transformação almejada, principalmente sem o envolvimento dos sujeitos
atuantes nos cargos de gestão em saúde, mas que, no entanto, se afirma
como tecnologia relacional, partindo da premissa de que produção de saúde
não se faz sem a produção de sujeitos co-responsáveis e autônomos nesse
processo (GUEDES; BARROS; ROZA, 2011, p. 4809).
A PNH aposta em um novo modo de entendimento do que seja humanização e do
modo de operar de uma política pública. Assim, por humanização entende-se “... menos a
retomada ou revalorização da imagem idealizada do Homem e mais a incitação a um processo
de produção de novos territórios existenciais” (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570). Por
política pública entende-se uma política que se efetiva na experiência concreta dos modos de
fazer coletivo, em um cruzamento de forças e linhas situadas entre o fora e o dentro da
54
máquina de Estado. A PNH, então, se efetiva como política pública em um plano do coletivo
que “opera numa dimensão concreta de práticas” (ESCÓSSIA, 2004, p. 6).
O Método da tríplice inclusão opera como ferramenta na produção coletiva em saúde,
incluindo: os diferentes sujeitos na produção de autonomia, protagonismo e
coresponsabilidade, através das rodas; os analisadores sociais, através das análises coletivas
dos conflitos, potencializando a força crítica das crises; o coletivo, seja como movimento
social, seja como experiência singular dos trabalhadores, através do fomento de redes.
Assim sendo, a Política Nacional de Humanização configura-se a partir da
concretude de experimentações e práticas humanizadas dos sujeitos que as vivenciaram em
seus agenciamentos, atualizando-se em um plano coletivo entre os limites da máquina de
Estado, possibilitando a criação permanente de modos de fazer.
...engajada com dois movimentos simultâneos e complementares – abertura
de espaços para participação coletiva – e comprometimento de sujeitos e
coletivos com a construção do SUS, afirmando sua dimensão constituinte –,
a PNH se tece com a tarefa de fazer viva a aposta coletiva no SUS como
“causa comum: o comum que permite a comunicação, a comunidade de
interesses e compromissos e a comunhão de sentidos” múltiplos (Heckert,
Passos, Barros, 2009, p. 495) (VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO,
2014, s/p).
Enquanto estratégia político-metodológica, o apoio na PNH busca intervir nas práticas
e no cotidiano, partindo das relações e, nas relações, mapeando seu funcionamento, tensiona a
produção de novas conexões e outros modos no contexto institucional.
Sendo o apoio institucional fio condutor do PQM e da Rede Cegonha, além do próprio
modo de operar da FHS, enquanto inovação, busca operacionalizar e articular diretrizes, por
meio de discussões que envolvam todos os atores da maternidade e os movimentos sociais
(VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014). Todavia,
A esse respeito, vale apontar como lacuna, a ser considerada nas novas
experimentações, o baixo envolvimento de usuários/as no processo de feitura
do apoio institucional realizado no PQM. De modo geral, basta analisar seus
relatórios de gestão; também se pode observar que a PNH opera muito
focada no apoio a coletivos de trabalhadores/as e gestores/as (ibidem, p.
982).
55
O concreto das experiências dos diferentes sujeitos torna-se o fio condutor da PNH e
do próprio apoio. Na tensão de modos constantes de fazer em saúde, o cotidiano e as usuárias
são também partes, movimentos que compõem e decompõem esse modo.
Diante de algumas vivências já trazidas até aqui e de tantas outras que comporão essa
escrita, o cotidiano e as usuárias surgem como estratégias/ferramentas para a produção
democrática e autônoma de fazeres em saúde. Lógicas, modos de produzir saúde/corpos,
através de uma certa clínica, serão discutidos por meio do modo de operar do Apoio
Institucional com a PNH, tensionando germes de outra clínica, que possam produzir outros
corpos/outra saúde.
56
Capítulo IV
_____________________________________________________________
Sobre um modo de fazer e a produção de uma saúde/um sujeito
Neste capítulo, partindo do pressuposto da relação de concomitância entre produção de
saúde e produção de sujeito, problematizaremos um certo modo de produção de saúde e as
lógicas sobre as quais se assenta, normalizando sujeitos. Trata-se de pensar o como se faz em
saúde, juntamente com os modos de subjetivação e as subjetividades produzidas. Em outras
palavras, práticas de saúde e modos de ser dos sujeitos e seus corpos. Isso nos permitirá
problematizar a instituição hospitalar, seus modelos de gestão e atenção, e os
dispositivos/ferramentas que decorrem de tais modelos. A medicalização/naturalização do
corpo feminino, através de práticas que atrelam a reprodução e a maternidade em uma
identificação de um ser mulher. Articulando-os com um dispositivo que, dentre outras
funções, busca tensionar processos instituídos e fomentar movimentos instituintes – o
dispositivo Apoio Institucional.
Até a efetivação do SUS, enquanto um sistema que garante o direito universal à saúde,
muitas águas rolaram entre movimentos populares de bairros, profissionais de
saúde/militantes, empresas de saúde. Muito mais que um direito, todo esse movimento abalou
estruturas do modelo de Estado brasileiro. O SUS, então, enquanto uma engrenagem do fazer
público, em seus princípios de universalidade, integralidade e equidade, tendo como centro
das ações as necessidades dos usuários, direcionou e direciona novas formas de fazer e operar
os equipamentos públicos de saúde. A questão do como fazer da instituição saúde, uma
instituição democrática, levou para as agendas de discussões o modo de organizar e
operacionalizar o cuidado.
Sabemos que os modelos de gestão e atenção do SUS, planejamentos em saúde e
modelos tecno-assistencias foram e são engendrados em meio a modelos socioeconômicos
vigentes e às lógicas que normalizam seu funcionamento, principalmente a lógica comercial
de interesses privatistas, o que tem produzido constantes atravessamentos políticos. Por isso,
foi pensando em um modelo capaz de inventar uma nova geometria e um novo funcionamento
das organizações de saúde, que Gastão Wagner Campos (1998) propôs o Apoio Institucional.
Um método de gestão que escapasse da lógica taylorista, centrada em chefes, com controle
57
direto dos procedimentos técnicos e sobre o comportamento formal de funcionários, com
elaboração centralizada em programas e normas reguladoras e ausência de comunicação.
Abaixo, entre lógicas e modelos, caminharemos por séculos e modos de fazer em
saúde, abrindo valetas nesse mesmo trajeto para tantos outros modos/fazeres.
4.1. Sobre um modo de fazer saúde e a produção de um biocorpo19
Modos de fazer, de dizer são conformados através de práticas, dando a cada momento
histórico certa face (VEYNE, 1995). O século XVIII, marcado por modificações no âmbito
político-econômico, assumiu uma faceta de práticas investidas no corpo dos indivíduos, da
população, que inventados nesse momento, passam a principal objeto de intervenção de um
certo poder. Como, todavia, essa face da história tomou forma? Que poder é esse investindo
outras relações, outros sujeitos? Várias são as práticas/ferramentas que compõem essa face.
Discutiremos, aqui, como o saber passa a certo campo e status de produtora de certa saúde,
bem como que saúde é essa, problematizando a relação consigo, com os outros e com o
mundo, que compõem o viver dos sujeitos.
Em Um discurso sobre as Ciências, Boaventura de Sousa Santos (2002) aponta como
paradigma dominante na ciência um modelo racional, baseado nas ciências naturais, o qual se
estendeu no século XIX às ciências sociais emergentes, a um modelo global de racionalidade
científica, o que compôs um campo de fronteiras bem definidas, delimitadas e policiadas no
fazer conhecimento, expurgando o senso comum, os estudos humanísticos, como os
históricos, filosóficos, filológicos, literários, entre outros. Um modelo totalitário, pois nega
qualquer forma de conhecimento que não seja a partir de seus princípios epistemológicos e
metodológicos. Este modo científico de fazer conhecimento compõe um lugar do verdadeiro,
a partir de “descobertas”. Santos (2002) diz que: “Esta preocupação em testemunhar uma
ruptura que possibilita uma e só uma forma de conhecimento verdadeiro está bem patente na
atitude mental dos protagonistas” (p. 11). O conhecer passa a uma instância fechada numa
ritualização causal, matemática, utilitária, funcional. Conhecer para dominar, transformar,
19
Biocorpo se refere ao corpo produzido dentro da lógica biomédica, o qual se torna instrumento passivo de
intervenção do saber/poder médico. Além da relação produzida entre esses biocorpos consigo, com os outros e
com mundo serem ferramentas de produção e manutenção do biopoder, investidos e revestidos na relação dos
sujeitos com seu modo de viver.
58
através da formulação de leis que possam regular o mundo, fazendo deste um objeto que
possa ser ordenado e estável, independente do modo de acesso a ele. O homem “domina”,
enfim, a natureza.
Em relação às ciências sociais, Santos (2002) afirma que estas emergem no século
XIX, mediante duas formas de conhecimento científico: as formais da lógica e da matemática
e as ciências empíricas, a partir do mecanicismo das ciências naturais, de modo que “as
ciências sociais nasceram para ser empíricas” (p. 19). Assim sendo, argumentos biológicos
são utilizados para fixar as especificidades do ser humano, reconhecendo a prioridade
cognitiva das ciências naturais, no que se refere à fronteira entre o estudo do ser humano e o
estudo da natureza.
O modelo de produzir conhecimento produz modos de fazer em saúde, “a de um
sujeito soberano tendo uma função de universalidade e um objeto de conhecimento que deve
ser reconhecível por todos como sendo sempre dado” (FOUCAULT, 1979, p. 116). Por quem,
onde e como são ditados a forma de alimentar, limpar, amamentar compõem a produção de
um certo poder/saber médico/científico e de sujeitos/pacientes, passivos às intervenções desse
campo científico, detentor e produtor do conhecimento verdadeiro, já que através das
formulações de leis universais, mundo passa a objeto dominado pelo homem e este a objeto
dado.
Este modelo científico racional, total, de determinismo mecanicista, “No plano social é
esse também o horizonte cognitivo mais adequado aos interesses da burguesia ascendente que
via na sociedade em que começava a dominar o estádio final da evolução da humanidade”
(ibidem, p. 17). Visto que,
Um conhecimento baseado na formulação de leis tem como pressuposto
metafórico a ideia de ordem e de estabilidade do mundo, a ideia de que o
passado se repete no futuro... Esta ideia de mundo máquina é de tal modo
poderosa que se vai transformar na grande hipótese universal da época
moderna, o mecanicismo. Pode parecer surpreendente e até paradoxal que
uma forma de conhecimento, assente numa tal visão de mundo, tenha vindo
a constituir um dos pilares da ideia de progresso que ganha corpo no
pensamento europeu a partir do século XVIII e que é o grande sinal
intelectual da ascensão da burguesia. Mas a verdade é que a ordem e a
estabilidade do mundo são a pré-condição da transformação tecnológica do
real (ibidem, p. 17).
A estabilidade proposta a partir da formulação de leis universais, que possam
determinar modos de fazer, concentra-se em campos, desde o modo de governar à relação
59
com a saúde. Como passam, todavia, a serem geridos os sujeitos? Modo de governar e de
produzir saúde se engendram em ferramentas na produção de outras relações de poder.
De modelo de governo, a família transforma-se instrumento privilegiado para o
domínio da população; esta, por sua vez, passa a ser vista como possuidora de necessidades e
aspirações. O uso da estatística, ciência do estado, foi aprimorado como maneira de regular os
fenômenos populacionais, os dispositivos de segurança também se fortaleceram, uma série de
aparelhos específicos de governo e um conjunto de saberes foram e estão sendo criados para a
manutenção do governo de mentalidades.
A população, um dos principais alvo desse momento, é forjada entre várias práticas,
tais como: preservação, manutenção e conservação da “força de trabalho”. “O grande
crescimento demográfico do Ocidente europeu durante o século XVIII, a necessidade de
coordená-lo e de integrá-lo ao desenvolvimento do aparelho de produção” (FOUCAULT,
1979, p. 198), efeitos econômico-políticos da acumulação dos homens. Observados quanto à
utilidade, rentabilidade, aprendizagem eficaz, “Os traços biológicos de uma população se
tornam elementos pertinentes para uma gestão econômica e é necessário organizar em volta
deles um dispositivo que assegure não apenas sua sujeição, mas o aumento constante de sua
utilidade” (ibidem, p. 198).
Uma outra política, portanto, se configura, produz outros sujeitos, outras relações,
outra realidade. O policiamento foi uma das principais ferramentas do que Foucault (1979)
denominou nosso-política do século XVIII, que investida no corpo da população, do
indivíduo, toma a saúde, enquanto ausência de doença, e os corpos alvo de práticas que os
mantenham sadios, tanto no que se refere a aspectos biológicos, quanto a aspectos morais.
Esse controle da saúde da população em conjunto com o controle da organização das
cidades, distribuição das instituições, organização das mesmas ocorrem através de ações do
que Foucault denominou Medicina Social. No texto Nascimento da Medicina Social (1979), o
autor afirma que a medicina é uma estratégia biopolítica. A significação que essa propositura
carrega é evidenciada ao ser constatada a influência que as prescrições médicas exercem sobre
o corpo dos indivíduos. É a partir dessa estratégia que se inicia o controle moderno da
sociedade. Foi o sistema econômico mercantilista que propiciou uma prática política de
produção e controle da população e, uma consequente expansão desse controle para outros
domínios da vida.
60
Através de seu método genealógico, Foucault (1979) destaca o processo de estatização
das práticas médicas, ocorridas na Alemanha. Para além de simples coleta de taxas de
mortalidade e natalidade, o governo germânico sistematiza o atendimento médico,
normalizando assim, seus médicos e seus saberes. Já o desenvolvimento da medicina na
França foi impulsionado pela urbanização. O amontoado de corpos, consequência da
migração de mão-de-obra para as nascentes indústrias, e o pânico urbano que se instaurou
explicam a inquietude político-sanitária característica desse processo. No modelo médico
inglês, destaca-se a Lei dos pobres, a qual ditava uma intervenção médica que era tanto uma
maneira de ajudar os mais pobres a satisfazer suas necessidades de saúde, quanto um controle
utilizado pelas classes ricas e pelo governo para assegurar a sua saúde, já que as epidemias se
proliferavam nas classes menos abastadas, pondo em perigo o bem-estar dos mais ricos.
Como pode ser verificado, a partir das análises de Foucault, a saúde como objeto da
medicina, de uma certa medicina, é produto de rupturas, descontinuidades, de toda uma
conjuntura política, econômica, social. Visto que, “Não foi nossa época quem ensinou a ver e
a dizer. O que muda é que ela diz de outro modo e vê um outro mundo; o que muda é a
relação entre aquilo de que se fala e aquele que fala; o que muda é a própria noção de
conhecimento” (MACHADO, 1981, p. 99).
Nessa conjuntura, o corpo individual e o corpo social passam a objeto de
conhecimento, além das intervenções administrativas, como visualizado na Medicina Social, o
corpo individual passa a objeto de uma certa clínica do corpo. Com a obra Naissance de la
clinique, de Foucault, Roberto Machado (1981), em Uma Arqueologia do Olhar, discute em
torno do olhar e da linguagem a constituição dos campos de saberes, expondo como a clínica
torna-se o espaço de fala da saúde medicalizada. Na medicina clássica, a clínica tem a função
de “‘reunir’ e tornar ‘sensível’ o espaço nosográfico” (p.101), já que esta medicina, fundada
no modelo taxonômico da história natural, tinha a doença como essência, analisada a partir de
uma nosografia, independente do corpo do doente. Na medicina anátomo-clínica, por sua vez,
o olhar passa para a anatomia, para os tecidos, o profundo, e a clínica a espaço de observação
e pesquisa. Esta diferenciação de olhar reside na principal característica da denominada
medicina moderna, visto que, do superficial (medicina clássica) para o tissular (medicina
anátomo-clínica), a percepção do que seja doença passa de uma essência natural classificada
pelos sintomas, para o corpo doente, no qual a lesão explica os sintomas.
61
“O que faz a clínica é tornar visível o que era invisível para a percepção da medicina
clássica, e a medicina moderna é a passagem de um espaço taxonômico para um espaço
corpóreo: é a espacialização da doença no organismo” (MACHADO, 1981, p. 118), pois
quando a anatomia patológica fundava a clínica, no momento em que as lesões dos tecidos
explicavam os sintomas, a clínica tornava-se espaço de observação e pesquisa do corpo
doente, e de técnicas da boa saúde, do corpo saudável. A clínica tornava-se, então, a fala da
doença e a ascensão da boa saúde; o campo, no qual se descobre e se extingue a doença e se
ensina o saudável. A clínica tornava-se uma clínica médica, dentro das regulamentações que o
rigor científico solicitava – o corpo doente como objeto, a boa saúde, o bom andamento do
corpo social como objetivo.
O objeto corpo se constituiu com a clínica médica. Esta, através da abertura dos
cadáveres, buscou entender o funcionamento dos órgãos, dos tecidos, forjando, ao mesmo
tempo, em um dispositivo disciplinar de controle da vida a busca pela boa saúde. Foucault
(1979) afirma que os mecanismos de poder já existentes, mas de diferentes maneiras, foram
aperfeiçoados como técnica de gestão dos homens, a partir do século XVIII. A clínica
tornava-se o espaço do olhar e da linguagem médica.
Esse outro modelo clínico concentrava suas práticas em um corpo passivo aos
saberes/poderes médico/científico. À medida que se controlava esse corpo, a vida tornava-se
seu maior campo de investimento e de produção desse mesmo corpo. O biopoder, o qual
“tomou de assalto a vida” (PELBART20
), objetiva “investir, capturar, gerir, modelar,
nomear, registrar, avaliar, classificar, produzir o corpo, individual e social”
(VASCONCELOS, 2013, p. 68). O cotidiano, por sua vez, é sufocado em universalizações, e
os sujeitos a corpos investidos em um poder que se capilariza para todos os âmbitos da vida,
já que, é através da normalização do viver em certo modo, que o biocorpo, revestido nas
práticas biomédicas, através de uma anátomo-clínica, produz uma relação de distanciamento
dos sujeitos consigo, com os outros e o mundo. O bio/vida passa então, a ser o próprio
dispositivo da lógica biomédica, que normalizam nossos modos de experimentá-la, geri-la,
vivê-la.
Acerca da sociedade, de sua saúde e suas doenças, de sua condição de vida,
de sua habitação e de seus hábitos, começa a se formar um saber médico-
administrativo que serviu de núcleo originário à “economia social” e à
20
Disponível em: http://p.php.uol.com.br/tropico/html/textos/2792,1.shl
62
sociologia do século XIX. E constitui-se, igualmente, uma ascendência
político-médico sobre uma população que se enquadre com uma série de
prescrições que dizem respeito não só à doença mas às formas gerais da
existência e do comportamento (a alimentação e a bebida, a sexualidade e a
fecundidade, a maneira de se vestir, a disposição ideal do habitat)
(FOUCAULT, 1979, p. 202).
Essa lógica biomédica, forjada através do biopoder, engendra diariamente as práticas
nos serviços de saúde, nas relações dos diferentes profissionais, e destes com os usuários.
Para além dos séculos XVIII, XIX e XX, essa lógica continua dando ao nosso século XXI
certa face, e é, todavia, por meio da problematização das práticas cotidianas, que podemos
vislumbrar e acionar resistências, através de dispositivos como o apoio institucional, em sua
capacidade de colocar em movimento as práticas instituídas, na produção de outras relações,
outras realidades.
Um residente estava cumprindo parte do seu programa curricular na Ala Verde. A
disposição do round seguia quase o mesmo padrão, os médicos sentavam ao redor da mesa e
os outros profissionais ao redor dessa primeira roda. O residente falava dos casos que
acompanhava, voltado para o médico, com um tom de voz bem baixo. A equipe começou a se
incomodar, um médico percebeu o desconforto do restante e pediu ao residente que se
voltasse à equipe e falasse mais alto. A reunião seguiu como de costume: os médicos
compartilharam a evolução clínica caso a caso, as condutas médicas adotadas e os outros
profissionais, não médicos, traziam o olhar de sua área, quando questionados e/ou quando
achavam pertinente. Contudo, no meio da reunião, a enfermeira bateu à porta e solicitou ao
médico que fosse conversar com um pai policial, o qual estava fardado e pedindo alta para a
mulher, pois segundo o pai/policial, a mesma estava bastante afetada emocionalmente, triste e
abatida, o que dificultava a produção de leite. A enfermeira disse ter chamado o médico, pois
este daria mais credibilidade à informação que ela já havia passado. O médico levantou-se e,
em poucos segundos, tudo estava resolvido. O pai/policial concordou com as indicações do
médico, o qual voltou para concluir a reunião.
Como vimos, o lugar do saber/poder médico, dentro da lógica biomédica de produzir
saúde, é também, diariamente, atualizado e reproduzido dentro dos serviços de saúde. A
postura de um médico recém-formado nos dá pistas de uma certa formação acadêmica, a qual
alimenta esse modelo, no qual credibilidade é algo intrínseco ao saber/poder médico, o que
mantém os outros profissionais ao redor e/ou dependentes de seu crédito.
63
Na 3ª etapa do Método Canguru, os bebês recebem alta, mas voltam semanalmente
para avaliação com os médicos da Maternidade, até atingirem o peso e as condições ideias
para serem encaminhados a um ambulatório. Nessa etapa, há um certo monitoramento do
cuidado domiciliar para evitar reinternações. Em um desses acompanhamentos, uma mãe foi
questionada sobre como estava realizando o cuidado em casa; perguntas foram feitas e ela não
respondeu como havia sido ensinado no dia da alta, os horários de administrar os
medicamentos, como dar banho. Uma outra mãe estava, há dias, sem dar banho no filho, pois
os mais velhos de sua família haviam dito que não podia dar banho para não quebrar o
resguardo21
.
No momento dessa etapa do método canguru, há um investimento no fazer domiciliar
como uma extensão do modelo hospitalar. A rotina hospitalar, que horas, como dar banho,
alimentar, amamentar são definidos pelo modelo médico/científico, ao passo que esse mesmo
modelo/saber/poder constrói com essas mães o como cuidar, vivenciar sua experiência de ser
mãe e de produzir um ser filho. Contudo, ínfimos são os limites entre os poderes/saberes. A
busca em seguir o modelo científico universalizante, o saber centrado na imagem do médico,
baseado na anátomo-clínica, abre várias zonas de tensão no fazer diário. Em respeito às
tradições de seus familiares, a mãe canguru negava-se a dar banho no filho, como “ensinado”
pelo modelo médico/científico.
O que é verdadeiro/correto, todavia, torna-se a própria ferramenta na produção de
outro modo de fazer em saúde, já que o campo do verdadeiro se dá no entre relações de poder.
Lacunas podem ser abertas, na produção de outra saúde, ao se trabalhar em roda com todos os
atores envolvidos, tanto as tradições familiares quanto o conhecimento médico/científico,
através de analisadores.
Em um round, discutiu-se a conduta de uma mãe que questionava muito as ações de
um dos médicos da equipe. A mesma perguntou a um médico, de outra ala, o que este achava
dos procedimentos do seu colega. O médico interrogado respondeu destacando, inicialmente,
as várias qualificações do colega, afirmando que é devido a tantos conhecimentos
especializados que seu colega sabe o que está fazendo.
Uma mãe canguru ficou internada com seu filho 78 dias; com isso, acabou se
apropriando dos termos técnicos e de alguns procedimentos mais básicos do cuidado
cotidiano. Passou a avaliar os bebês das outras mães e chegou até a realizar certos
21
Expressão utilizada para designar certo período de recuperação pós-cirurgia, procedimentos cirúrgicos ou, de
nascimento de um bebê.
64
procedimentos. Isso foi levado diversas vezes para as reuniões de equipe e essa mãe tornou-
se a mãe problemática, pois, segundo a equipe, ‘influenciava’ negativamente as outras.
Sabemos que o poder de fazer e/ou dizer, o quê e como deve ser feito, está imbricado a
um certo modelo de produção de conhecimento, o qual possui lugares de poder/saber
demarcados. Mas o que queremos ilustrar, com os dois acontecimentos acima, é o caráter de
resistência – atitudes e questionamentos que partiram de usuárias de uma maternidade.
Embora a equipe tenha se colocado ofendida, por ter seus conhecimentos arguidos e tomados
como inadequados, as atitudes e questionamentos das usuárias podem ser vistos de outro
modo: como resistências, dentro de uma lógica de normalização dos corpos - em biocorpos.
Desse modo, entre resistências ali, outras acolá, algo parece emergir como movimento
instituinte. Primeiro, o próprio efeito de análise coletiva que estas atitudes/questionamentos
produziram na equipe como um todo, quando colocadas na roda, com todos os conflitos e
tensões que geram no cotidiano. Depois, a emergência, nestes espaços de análise coletiva, de
sentimentos que oscilam entre desaprovação e antipatia, até o reconhecimento da legitimidade
do protagonismo e autonomia das usuárias - usuárias cuidadoras de si e do mundo.
4.1.1. Ferramenta biopolítica22
na produção de um biocorpo: o hospital
O investimento e a produção dos corpos, em biocorpos, ocorreram, inicialmente,
através da disciplinarização dos mesmos, por meio do modelo disciplinar com sua prática de
vigilância. Foucault (1977) cita o Panopticon, modelo criado por Jeremy Bentham em 1787,
para as prisões, como importante ferramenta na produção do modelo científico e do biopoder,
visto que sua configuração arquitetônica permitia uma observação individualizada de todos, à
medida que os indivíduos não podiam visualizar se estavam e/ou quando sendo observados,
permitindo, assim, a transcrição dos comportamentos observados. Fato este que possibilitou a
utilização do modelo Panopticon, em outras organizações, a exemplo de escolas, hospitais,
fábricas, quartéis.
22
A política diz da produção de modos e da constante possibilidade da produção do novo, da quebra, bem como
da rigidez, de microfascismos, governo (DELEUZE; PARNET, 1998). De modo que, a Biopolítica diz de um
modo de produzir perfis de subjetividade atravessada pela Biopoder.
65
Com a inserção dos dispositivos disciplinares, na organização das instituições, o
hospital tornou-se importante ferramenta na produção de outra política, a qual compõe outras
relações entre os sujeitos, outros territórios existências, bem como outras lógicas
institucionais – a biopolítica (BENEVIDES; PASSOS, 2012). Em O nascimento do hospital,
Foucault (1979) diz que “A disciplina é técnica de exercício de poder” (p. 105) e aponta uma
relação entre esse exercício do poder disciplinar e a espacialização para este exercício, como
ferramenta na composição dessa técnica. Cita, ainda, algumas características da mesma que,
segundo ele, não foi inventada no século XVIII, mas elaborada durante seu percurso nas
transformações socioeconômicas, tais como: 1) a disciplina como individualização do espaço:
os corpos passam a espaços individualizados, classificados; 2) a disciplina exerce seu controle
sobre o desenvolvimento de uma ação; 3) implica uma vigilância perpétua e constante dos
indivíduos; 4) implica um registro contínuo;
A ação direta sobre a doença, como uma forma de revelar sua verdade e produzi-la aos
olhos do médico, convoca segundo Foucault (1979) espacialização. O lugar onde a verdade
possa eclodir. O Hospital, então, tornou-se o lugar de excelência para a eclosão da doença,
visto que “A verdade não tem mais que ser produzida. Ela terá que se representar e se
apresentar cada vez procurada” (ibidem, p. 117).
Em O nascimento da medicina social, o autor investiga como o hospital pode ser
medicalizado e a medicina se tornar hospitalar. Foucault (1979) afirma que a invenção do
hospital como um instrumento terapêutico de cura, data claramente de 1780. “O hospital deixa
de ser uma simples figura arquitetônica. Ele agora faz parte de um fato médico-hospitalar que
se deve estudar como são estudados os climas, as doenças, etc.” (ibidem, p. 100). Os
inquéritos realizados por Foucault mostram que nos séculos XVII, XVIII, os hospitais são
descritos funcionalmente. “Howard e Tenon dão cifra de doentes por hospital, a relação entre
o número de doentes, o número de leitos e a área útil do hospital, a extensão e altura das salas,
a cubagem de ar de que cada doente dispõe e a taxa de mortalidade e de cura” (ibidem, p.
100). Outra característica, que chamou a atenção do autor, foram as modificações
arquitetônicas, as quais eram realizadas por médicos, de tal forma que, o hospital surgiu como
máquina de cura e devia-se corrigir qualquer produção patológica que pudesse ser produzida
no ambiente hospitalar.
Antes do século XVIII, o hospital era um espaço no qual os pobres eram assistidos
materialmente e espiritualmente. Sendo assim, configurava-se em uma organização de
66
assistência e de exclusão, já que assistia às “necessidades” dos pobres, à medida que os
excluía da sociedade, por serem portadores de doenças que poderiam contaminá-la. Foucault
(1979) aponta a anulação dos efeitos negativos do hospital, como o primeiro fator para a sua
transformação em um ambiente medicalizado, e da medicina em hospitalar.
Inicialmente, alvo da medicina social, o hospital é purificado das doenças que poderia
suscitar e espalhar pela cidade, causando desordem econômica-social; “trata-se,
essencialmente, de um tipo de hospitalização que não procura fazer do hospital um
instrumento de cura, mas impedir que seja foco de desordem econômica ou social” (ibidem, p.
104).
Não foi, contudo, uma técnica médica que reordenou o hospital a ambiente de cura,
mas a introdução de uma tecnologia política: a disciplina. “É a introdução dos mecanismos
disciplinares no espaço confuso do hospital que vai possibilitar sua medicalização”
(FOUCAULT, 1979, p. 107). O autor cita razões econômicas, o preço atribuído aos
indivíduos, a busca pelo controle das epidemias, como fatores que explicam o
esquadrinhamento disciplinar dos hospitais. Já o foco na figura do médico, como controlador
desse poder, se dá a partir da transformação do saber, em saber/poder médico. “A formação
de uma medicina hospitalar deve-se, por um lado, à disciplinarização do espaço hospitalar e,
por outro, à transformação, nesta época, do saber e da prática médicas” (ibidem, p. 107). A
partir dessas duas proposituras, as quais Foucault (1979) concerne, também, o nascimento do
hospital, cita algumas características na conformação do mesmo: 1) a questão do hospital, no
final do século XVIII, é uma questão de espaço: onde localizá-lo e como organizá-lo
internamente. A arquitetura hospitalar, então, passa a instrumento de cura; 2) o médico torna-
se o principal organizador arquitetônico do hospital: são eles que devem dizer como construí-
lo e organizá-lo; 3) registro exaustivo e permanente do que acontece: fazendo do hospital um
campo documental que, além de um lugar de cura, é de acúmulo de formação e saber. O saber
médico, que antes se concentrava nos livros, formava-se, também, com os registros cotidianos
realizados no fazer hospitalar. O hospital, então, para além de lugar de cura, passa a espaço de
formação acadêmica. “É assim que naturalmente se chega, entre 1780/1790, a afirmar que a
formação normativa de um médico deve passar pelo hospital” (ibidem, p. 117).
Pensando a “organização do hospital como lugar de formação e transmissão de saber”
(p. 111), Foucault (1979) diz que a “clínica aparece como dimensão essencial do hospital” (p.
111).
67
Pela disciplinarização do espaço médico, pelo fato de se poder isolar cada
indivíduo, colocá-lo em um leito, prescrever-lhe um regime, etc., pretende-se
chegar a uma medicina individualizante. Efetivamente, é o indivíduo que
será observado, seguido, conhecido e curado. O indivíduo emerge como
objeto de saber e da prática médica. Mas, ao mesmo tempo, pelo mesmo
sistema do espaço hospitalar disciplinado se pode observar grande
quantidade de indivíduos. Os regimes obtidos cotidianamente, quando
confrontados entre os hospitais e nas diversas regiões, permitem constatar os
fenômenos patológicos comuns a toda a população (ibidem, p. 111).
O hospital, então, é uma importante ferramenta na produção da anátomo-clínica,
centrada no corpo e no poder/saber médico. Enquanto espaço disciplinar, investido por uma
certa política – a biopolítica –, a lógica hospitalar tornou-se produtora e reprodutora de um
corpo modelado em práticas que investem o modo de se gerir desse corpo – o biocorpo.
A Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, enquanto ambiente hospitalar, referência
em partos de alto risco, é atravessada por essa lógica biomédica e hospitalocêntrica, como
pode ser visualizado no tópico 3. Nesta maternidade, as relações de saber/poder ampliam ou
restringem espaços, a exemplo da relação do Centro Obstétrico (CO) com outras alas e/ou
pessoas, como os acompanhantes das gestantes. Várias são as regras para acesso e
manutenção nesse espaço. O GAVA, grupo de apoio a visitantes e acompanhantes, destacava,
em cada encontro, a importância e a necessidade da higienização e zelo do ambiente
hospitalar, como pontos importantes na melhoria e cura dos entes que ali estavam internados.
Alguns exemplos, apontados como esdrúxulos, eram sempre citados no grupo, para enfatizar a
desinformação da população e a necessidade de espaços informativos como aquele, bem como
o cuidado e a constante assepsia que requer o ambiente hospitalar.
Nos encontros do GAVA, alguns exemplos sempre eram citados, como o de um
senhor que estava no curral, espaço onde se coloca bovinos, cuidando de seus animais,
quando recebeu a notícia de que sua mulher havia entrado em trabalho de parto. Como não
pôde acompanhar a esposa, que fora para a maternidade com a mãe, o marido foi assim que
soube. Contudo, diante da situação, não se preocupou com seu estado de limpeza, indo para a
maternidade com as roupas e as botas repletas de estrume. Um outro exemplo foi o de uma
mulher que nunca dava descarga, ao usar o vaso sanitário. Após irritação das colegas de
quarto, o GAVA foi acionado para solucionar “o problema”, e descobriu que aquela mulher
era advinda de um povoado pobre e distante da capital, e que a mesma jamais tinha usado
uma descarga. Identificado o problema, a equipe ensinou o porquê e como usar a descarga.
Essa situação havia gerado um mal estar no quarto, já que as companheiras começaram a se
68
incomodar e a reclamar para a equipe de trabalhadores da ala. Além dessa situação, ouvi
várias falas de trabalhadores sobre mulheres que não cuidavam de sua higiene pessoal. Ouvia
o quanto era incômodo, constrangedor essas situações.
Contudo, ao ouvir esses exemplos corriqueiramente nas reuniões do GAVA,
lembrava-me de meu pai e meus tios, que antes mesmo dos dezoitos anos, com datas de
nascimento modificadas para viajarem a São Paulo, saíam da roça para a capital sem nem
saber o que era um banheiro, quiçá uma descarga. Meu pai descobriu primeiro o som e,
posteriormente, de onde ele vinha, quando um colega de pensão deixou a porta aberta e puxou
a cordinha que “fazia” o tal som. A assepsia e a higiene imbricam-se de tal forma com o
espaço hospitalar que, não saber da importância destas parece algo surreal, de um ser
desinformado, mal-educado. Todavia, como não lembrar novamente de meu pai, ao ouvi-lo
dizer por tantas vezes, que tenho mais problemas de saúde que meu irmão, por ter ido de pés
descalços, menos que este, à roça? E das rezas de minha avó, que tantas vezes curaram
minhas dores de cabeça e indisposições? Não se trata de saber quem está certo ou errado, nem
de desmerecer práticas higienistas, mas de afirmar que, são entre saberes, modelos e modos, e
entre o estranhamento, a análise e gestão conjunta das práticas instituídas que tantas outras
podem ser inventadas.
4.2. Bioclínica / biopolítica: produção de um corpo – biofeminino23
Quando eu chego em casa à noitinha
Quero uma mulher só minha
Mas pra quem deu luz não tem mais jeito
Porque um filho quer seu peito
O outro já reclama a sua mão
E o outro quer o amor que ela tiver
Quatro homens dependentes e carentes
Da força da mulher
Mulher! Mulher!
Do barro de que você foi gerada
Me veio inspiração
Pra decantar você nessa canção
23
Diz da produção de um feminino medicalizado, produzido dentro da lógica biomédica.
69
Mulher (Sexo Frágil)
Erasmo Carlos
A clínica no/do corpo convoca modos de gerir esse corpo e a própria vida. Daí,
podermos falar em uma clínica com/na vida – uma bioclínica. Bioclínica, principalmente em
sua dimensão biopolítica (BENEVIDES; PASSOS, 2012), naquilo que produz modos de ser.
O corpo da mulher é atravessado por uma clínica, que não se limita a uma discussão/ação
sobre doença e saúde, mas que investe moralmente este corpo, definindo um ser mulher.
“Educação e Saúde são dois dos campos de conhecimentos e práticas que produzem,
atualizam e repetem, incessantemente, o que a mãe é ou deve ser e sua ‘autoridade científica’
constitui uma importante estratégia de naturalização e universalização de tais definições”
(MEYER, 2003, p. 34).
O projeto de higienização da sociedade capitalista no século XIX, através do controle
das populações, enquanto prática de produção e proliferação do biopoder, em todas as
dimensões da vida (FOUCAULT, 1979), revestiu o corpo feminino em objeto de saber/poder
biomédico – o corpo Biofeminino. “A via para medicalizar foi a reprodução... transformando
a questão demográfica em problema de natureza ginecológica e obstétrica” (COSTA; STOTZ;
GRYNSZPAN; SOUZA, 2006, p. 368). A naturalização do corpo feminino, atrelada à
reprodução e à maternidade, tornou-se a base para a sua medicalização e sua produção,
enquanto ferramenta Biopolítica (COSTA; STOTZ; GRYNSZPAN; SOUZA, 2006), ao passo
que possibilitou a própria invenção da ginecologia e da obstetrícia, enquanto campo de saber.
As diferenças entre os corpos de homens e mulheres, descritas pela medicina, eram
especificadas a partir da sexualidade, aliando à sexualidade feminina as funções de mãe e
esposa. As diferenças sexuais corpóreas tornaram-se base para as prescrições do papel social
de mulheres e homens. As mulheres, com desejo sexual por “natureza menor” do que o dos
homens e responsáveis pela reprodução, tornaram-se centro da esfera privada da família; já os
homens, da esfera pública: trabalho, política, comércio (COSTA; STOTZ; GRYNSZPAN;
SOUZA, 2006).
Em um round, trabalhadores falaram de uma mãe que não queria “cuidar” do filho. Um
médico falou que essa mãe não pensa como a equipe, já que não se responsabilizava com os
cuidados e a rotina da ala, além de estar sofrendo com a internação conjunta com o filho. Uma
técnica de enfermagem disse que, no horário do banho, havia convocado-a para dar banho no
70
filho, como uma forma de ela participar mais, já que eram as técnicas que estavam realizando
o procedimento, até o momento. A técnica relatou, ainda, que a mãe deu o banho sob sua
supervisão. Outra finalizou a conversa dizendo que essa mãe parece querer o filho, mas não
querer a responsabilidade de tê-lo.
Em uma reunião de alta com sete mães canguru, estas liam o receituário com
medicações e orientações do cuidado, que deviam ter em casa, mantendo o modo aprendido
durante o tempo de internação com o filho. Um médico lembrou, de forma enfática, que elas
passaram por uma aprendizagem, que aprenderam como cuidar dos bebês e, por isso, não
deveriam ouvir avós, vizinhos, já que são elas, mães canguru, que devem ensinar como fazer.
Também enfatizaram que elas, e não os outros, devem saber o que é melhor para seus filhos.
Rounds como os descritos acima, entre tantos outros, apontam as representações24
de
mãe, mulher que povoam a produção das práticas diárias. Mãe Responsável ou Boa Mãe é a
Mulher que, esquecendo de si, centra-se no filho, sendo este sua própria vida, e a maternidade
identidade/identificação de si enquanto mulher.
...os sistemas de representação, quando posicionam seres humanos como
mulheres, mães e/ou nutrizes e cuidadoras de diferentes tipos ou, ao
proporcionarem respostas que possibilitam a elas entender aquilo que
são/devem fazer enquanto mães... conformam corpos e identidades. E isso
implica dizer que os processos de definição de maternidades normais, de
risco e desviantes, da mãe responsável ou relapsa, de vínculos mãe-filho
adequados ou inadequados, que ocorrem dentro ou no entorno dos
programas de saúde, e que direcionam de um determinado modo as ações
educativas que eles propõem, têm efeitos muito concretos nas vidas das
pessoas e dos grupos de mulheres que neles são definidos, posicionados e
mobilizados. (MEYER, 2003, p. 42).
Essas representações, que também produzem práticas, eram, em muitos momentos
produtoras de conflitos, pois a mãe não respondia à representação que a equipe tinha do ser
mãe. O cotidiano, então, tornava-se estressante, sufocante, gerava antipatias, e as
pessoalizações focadas nas condutas das mães, tornavam-se demandas da psicologia e do
serviço social. Nesses momentos, pensar as instituições enquanto lógicas que atravessam a
composição das relações, bem como as antipatias como ferramentas para problematizar essas
mesmas lógicas, direcionavam o Apoio Institucional como potência para a produção de outras
representações, outras práticas, outros sujeitos, desde trabalhadores a usuárias. Unindo a essas
24
Como certos modos tomam materialidade, através de imagens, textos, áreas de conhecimento, práticas de
assistência, corpos, os quais definem e regulam esses mesmos modos (MEYER, 2003).
71
situações, o modo de fazer do Apoio, a discussão do humano da PNH e seu método da tríplice
inclusão, conflitos e antipais apresentavam-se como germes de/para produção de resistências.
Diante do incômodo de alguns trabalhadores com o grande número de adolescentes
que davam entrada no serviço, em torno de noventa por mês, tentou-se construir uma Linha de
Cuidado “Adolescentes Grávidas”, com o objetivo de tecer uma rede para adolescentes
gestantes, com a atenção básica e outros projetos voltados a esse público, para que essas
jovens não perdessem seus projetos de vida, como estudar, ter uma carreira profissional,
buscando sua “autonomia”. Após meses de discussão entre profissionais da gestão, da
psicologia, do serviço social e algumas especialidades médicas, as bases e as ações da Linha
de Cuidado foram construídas. Acompanhei uma reunião de apresentação da Linha para
outros trabalhadores, que não estavam envolvidos diretamente com a produção da mesma.
Princípios, dados, ações foram passados e discutidos. Contudo, ao longo do ano, essas ações
foram se perdendo entre burocracias e a alta demanda para pouco profissionais.
Os discursos contemporâneos, segundo os quais, os meios e os recursos necessários
para a consecução dos projetos de vida, e saúde dos indivíduos, devem ser de
responsabilidade dos mesmos (MEYER, 2003), problematizam questão da maternidade no
contemporâneo. Questões como: “por que ter filhos se não tenho condições de criá-los e
provê-los?” (COSTA; STOTZ; GRYNSZPAN; SOUZA, 2006, p. 376) mantêm o corpo
feminino atualizado e atualizando a estratégia Biopolítica, “pois a saída é a esterilização
cirúrgica realizada, geralmente, durante o parto cesáreo, ou seja, atrelada à maternidade”
(ibidem, p. 376). A adolescência, diante desses discursos contemporâneos em torno da
maternagem e da própria representação que sua face apresenta, torna-se alvo de práticas
biopolíticas. A busca por um cuidado, uma legislação jurídica específica para esse “corpo
adolescente”, produzem e reproduzem identidades, representações de um feminino –
Biofeminino.
Havia uma adolescente de quatorze anos internada na Ala Rosa. Segundo a legislação
vigente em torno dos Direitos das Crianças e Adolescentes, quando uma menina, de até
quatorze anos, dá entrada em um serviço de saúde, gestante e/ou com sinais de agressão,
violência sexual, o serviço é obrigado a realizar notificação compulsória para o Judiciário,
acionando a rede de Proteção Especial, como Conselho Tutelar, Delegacia de Grupo
Vulneráveis, Promotoria, Centro de Referência Especializado da Assistência Social (CREAS),
72
entre outros, pois até os quatorze anos, mesmo que a relação sexual seja consentida pela
adolescente, para o Judiciário é considerado estupro.
Passei a vivenciar casos como esse constantemente, quando assumi o cargo de
psicóloga em um CREAS. Contudo, ao contrário do serviço de saúde, que é “obrigado” a
realizar a notificação compulsória, acionando o Judiciário, para mim as adolescentes já
chegam encaminhadas por este. Em muitas situações, eram interrogadas, pressionadas,
julgadas, nos próprios equipamentos da rede de Proteção Especial. O modo de ser
adolescente/mulher não era atualizado, produzido apenas nos serviços de saúde, mas
engendrava-se no próprio modo de fazer das Políticas Públicas, desde as de saúde às da
assistência social.
E eu, frente às demandas do Judiciário, das famílias, das adolescentes, da Política de
Assistência Social, dos conflitos internos da equipe, desta com a gestão municipal, pensava na
tensão que uma Linha de Cuidado para Adolescentes Grávidas, como a pensada pelos
trabalhadores da Maternidade, podia movimentar o modo de operar dessas políticas,
problematizando-as. Germes, da potência do Apoio Institucional, saltavam com o cotidiano
do meu serviço, enquanto psicóloga de um CREAS. Ao se colocar em roda, o singular de cada
adolescente, de cada mulher, leques de possibilidades poderiam ser produzidos, para outras
formas de vida dessas meninas/mulheres, bem como do próprio modo de entendimento do que
seja feminino, mulher, e o modo de fazer dessas políticas, produzindo outras linhas que
ultrapassem os discursos de um corpo medicalizado/judicializado – biofeminino.
Ser mãe/não ser, ser esposa/não ser, para além de uma escolha da mulher, compõe sua
própria identidade, a própria idade da mulher atrela-se à sua idade produtiva. Dentro da minha
família, ouço constantemente que, passado dos vinte e oito anos, o “negócio complica”, pois
as mulheres já começam a ficar velhas para engravidar, até mesmo para “arrumar” marido.
Entre tantos discursos machistas de uma família interiorana, debrucei-me em tantos outros, de
mulheres como Frida Kalho e Leila Diniz. Estas sempre me afetaram de tal forma, que
acabavam produzindo ou enfatizando discursos tão conservadores quanto os machistas que
criticava – mulher não precisa de marido para ter casa, filho, vida estável; mulher para ser
livre precisa romper com os dogmas patriarcais estabelecidos, vivendo um não-ser como se é,
mas sim o inverso.
Hoje, após essa vivência com tantas mulheres na Maternidade, e com a vivência diária
no CREAS, escolhi buscar não-ser diferente da minha mãe, das minhas avós, tias, mas sim a
73
buscar potências e resistências nesses modos, para que a vivência diária com meu ser mulher
e com tantas outras mulheres possa ser menos conflituosa.
4.2.1. Sobre modos de parir: entre a medicalização e a naturalização do parto
A medicalização do corpo feminino, através de uma clínica que o trata como
“essencialmente defeituoso, imprevisível e potencialmente perigoso, portanto necessitado de
correção e tutela, expressas nas intervenções” (DINIZ, 2009, p. 318), aproxima a medicina do
parto, através do conhecimento cirúrgico e tecnológico. “A configuração da ginecologia e a
instalação de maternidades (espaços específicos e adequados aos nascimentos), no século XIX
(Rohden, 2001), promovem a exaltação da maternidade como algo inerente à ‘natureza
feminina’” (COSTA; STOTZ; GRYNSZPAN; SOUZA, 2006, p. 369). Segundo Carmen
Tornquist (2002), “como qualquer ação humana, o parto é também uma construção social” (p.
489). Foi, a partir da produção de um saber/poder médico obstétrico, que o parto tornou-se
objeto e ferramenta na medicalização do corpo feminino.
No final do século XVI, com a utilização do fórceps obstétrico pelo cirurgião inglês
Peter Chamberlain, a profissão de parteira sofre declínio. Essa prática torna a obstetrícia
disciplina técnica, científica, instaurando-se a “possibilidade” de comando do nascimento, ao
passo que o parto torna-se um evento perigoso e imprescindível da presença médica. Foi,
contudo, no século XVII que o parto passa a status de perigoso para a saúde e a medicina sua
guardiã, principalmente a partir da descoberta do mecanismo da ovulação, segundo o qual a
mulher passa a ser percebida como mais delicada que o homem. O advento do capitalismo
industrial legitimou e reconheceu a assistência ao parto pelo exercício médico.
Apesar da hospitalização ter sido, em grande parte, responsável pela queda
da mortalidade materna e neonatal, o cenário de nascimento transformou-se
rapidamente: simbolicamente, a mulher foi despida de sua individualidade,
autonomia e sexualidade, por meio do cerimonial de internação – separação
da família, remoção de roupas e de objetos pessoais, ritual de limpeza com
enema, jejum, não deambular. Ou seja, a atenção foi organizada como uma
linha de produção e a mulher transformou-se em propriedade institucional.
(NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005, p. 656).
74
Dessa forma, o planejamento taylorista pautado na otimização de custos, objetivando
eficiência e lucratividade, em um modelo assistencial de “cesárea de rotina”, substituía a
imprevisibilidade do parto, por um conhecimento médico-científico, tornando-se um dos
principais modelos de gestão e atenção ao parto, principalmente no setor privado (DINIZ,
2009). O parto, por sua vez, torna-se um evento hospitalar, de competência e responsabilidade
médica, tornando o corpo feminino ainda mais objeto de intervenção – corpo biofeminino.
Em um GPS (Grupo de Promoção à saúde), com três gestantes internadas na Ala Rosa
e suas acompanhantes, houve alguns relatos de partos. Uma senhora contou que deu à luz a
nove filhos, dos quais, no momento do parto de três estava sozinha e sua parteira apenas
cortou o cordão umbilical. Uma disse que passou vinte e quatro horas em trabalho de parto, e
que mesmo diante de tanta dor não deu nenhum grito, pois todas as mulheres que gritavam
recebiam gritos humilhantes de técnicas de enfermagem e enfermeiras. Durante o grupo, a
equipe da Maternidade falou de como o corpo funciona durante o parto. A senhora que pariu
nove filhos não sabia o que era placenta e fez várias perguntas. O restante do tempo girou em
torno de poder ou não gritar, comer. Uma das trabalhadoras, também gestante, demonstrou às
internadas exercícios e respirações, centrados no contato com o bebê e o próprio corpo para
aliviar as dores e os incômodos.
Em março de 2013, durante cinco dias, ocorreu um curso de capacitação de Doulas, na
Maternidade, que contou com a participação de vinte e uma mulheres e diferentes
facilitadores (desde as trabalhadoras/doulas/supervisoras a todas as categorias que compõem
equipes multiprofissionais na MNSL). Durante a apresentação de práticas pautadas na
medicina por evidências, tais como contato pele a pele no primeiro momento de vida,
clampeamento tardio do cordão umbilical e aleitamento no primeiro momento de vida, as
capacitandas relataram seus partos. A maioria havia passado por cesarianas, algumas após
horas de indução ao parto normal com uso de ocitocina, vários exames de toque, deitadas na
mesma posição, sem poderem levantar, nem ingerir água ou alimentos. Apenas duas haviam
tido parto vaginal: uma com a utilização de fórceps, segundo ela fora um parto muito
doloroso; outra, um parto domiciliar, apenas com auxílio de uma Doula.
Ao passo que ouvia esses relatos e buscava entender como essas práticas foram
normalizadas, sentia-me sufocada, como me senti dentro do Centro Obstétrico: fechada,
enclausurada. Parecia vivenciar, ali, um distanciamento, como se a gestação e o parir não
fossem algo que acontecesse com o corpo feminino. Olhava aquelas mulheres falando e
75
pensava o quanto nossos corpos são objetos. Lembrava-me, de todo o imaginário, entre coisas
que me eram proibidas de fazer e comer quando estava menstruada, o silêncio sobre o desejo
sexual feminino, a onipotência masculina em sua virilidade, o adultério calado e exaltado dos
homens de minha família. Olhei-me no espelho, várias vezes, e via essas sensações marcadas
nas roupas, na minha relação com os mais velhos, em hábitos do que “pode e não pode”, no
silêncio entre minhas relações amorosas e minha família. Em muitos momentos, senti
vergonha desses hábitos e marcas, mas, num soluço de paz, pude ver outras tantas novas
marcas produzidas com o fazer dessa pesquisa, tentando tensionar outras formas de fazer.
Contudo, entre uma forma e outra, há escorregões que podem sufocar a invenção.
Discursos contemporâneos em torno da humanização do parto “dão positividade ao corpo e à
experiência feminina de dar à luz (a qual supõe certas condições biológicas óbvias)”
(TORNQUIST, 2002, p. 489), “o que reforça e imprime ares de normatividade a um modelo
ideal de parir” (ibidem, p. 490).
Uma avaliação científica evidenciou que a efetividade e a segurança de uma atenção
ao parto e ao nascimento se dão em um mínimo de intervenções sobre a fisiologia. Um
movimento mundial, por sua vez, em prol da humanização do parto e nascimento, a partir da
década de 1980, objetivou transformar o cotidiano do cuidado, através das mudanças de
práticas dos profissionais de saúde, ao centrar os procedimentos nas necessidades das
parturientes (DAVIS-FLOYD, 2001, citado por TORNQUIST, 2002).
No Brasil, a partir de 1988, Ministério da Saúde constituiu o Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
As características principais do programa são a integralidade da assistência
obstétrica e a afirmação dos direitos da mulher incorporados como diretrizes
institucionais, com objetivo principal de reorganizar a assistência e vincular
formalmente o pré-natal ao parto e puerpério, ampliar o acesso das mulheres
aos serviços de saúde e garantir a qualidade da assistência com a realização
de um conjunto mínimo de procedimentos (BRASIL, 2000, citado por
TORNQUIST, 2002).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) incentivou o uso de intervenções
medicalizadas, apenas em situações de necessidade comprovada. Desse modo, as práticas
tidas como humanizadoras incentivam intervenções “mais adequadas à fisiologia do parto e,
portanto, menos agressivas e mais naturais” (TORNQUIST, 2002, p. 483-484).
76
Porém, Tornquist (2002) problematiza esse modo de perceber as práticas voltadas ao
natural da fisiologia do parto, pois segundo a autora não há um questionamento da concepção
dicotômica natureza-cultura, ocorrendo, porém uma inversão: “positivando a dimensão tida
como Natural e negativizando aquela tida como tecnocrática/social/cultural e ocidental” (p.
488).
A partir da hipótese de que no universo, em torno do parto e do nascimento, há duas
vertentes, a biomédica e a alternativa/naturalista, Tornquist (2002) as utiliza como recursos
analíticos, apesar de afirmar que as mesmas não são encontráveis diretamente no cotidiano, e
não são exatamente nativas do movimento. Para a autora, na vertente alternativa/naturalista, o
conceito de humanização assume sinônimo de animalização, através dos aspectos ritualísticos
e de instintos universais do parir, contrapondo-o à medicalização do parto enquanto um
ideário cultural/ocidental do qual devemos nos livrar. Desta forma, as representações do
ideário humanista mantêm-se atreladas ao ideário feminino produzido com o modelo
biomédico, desde o século XVIII, segundo os quais, a identidade de um ser mulher engendra-
se à maternidade, à natureza, à manutenção do futuro do planeta.
Nesse imaginário há uma celebração do feminino, visto não apenas como
uma característica das mulheres (fortemente associada à sua biologia), mas
também de um modo específico de ser e estar no mundo: predomínio dos
sentimentos, dos saberes sensuais, do não-intervencionismo, da
espiritualidade. O conjunto de imagens e metáforas exposto e evocado no
ideário é rico em associações entre maternidade, amamentação e
participação paterna, entre parto e preservação da Natureza, entre instinto
materno e cuidados com o bebê. Nessa estética do parto a construção de uma
forma mais natural de parir se coloca como um modelo a ser seguido: trata-
se, enfim, de alcançar o ‘Belo Parto’ (ibidem, p. 490).
Entre as capacitandas, do curso de Doulas, uma havia tido parto domiciliar, justamente
com uma Doula. Ao relatar sua experiência, disse que, quando começou seu trabalho de parto,
sentiu vontade de se esconder, como fazem as vacas. Disse também que achava importante
sentir a dor, contrapondo-se com as alternativas farmacêuticas para aliviá-las. O obstetra, que
estava falando sobre partos e intervenções, iniciou um debate com essa aluna, sustentando a
importância do uso de medicamentos e intervenções médicas no ambiente hospitalar. Após
alguns minutos de discussão, um mal estar abateu-se sobre a sala. Uma das orientadoras do
curso frisou a necessidade de se ouvir a mulher, o que a mesma quer, como ela visualizava a
situação, para assim, serem construídas intervenções singulares a cada uma.
77
Durante os cinco dias de oficinas, com dinâmicas, palestras e rodas de conversa, o
curso de Doulas parecia circular entre ideários de parto – o instinto materno, a força e a
preparação do corpo feminino para a dádiva de dar à luz a uma nova vida, a um novo ser. A
necessidade de sentir dor / de não sentir, de ser o parto um momento de intimidade da mulher
com o seu verdadeiro eu / de ser um momento de riscos, marcavam as falas e o próprio
funcionamento do grupo de doulas, em sua função de servir às outras mulheres durante o pré-
parto, parto e puerpério. Ali, naquele grupo em roda, representações, formas, lógicas, modos
constituíram-se. Entre imagens de violência obstétrica e ideários de parto, um movimento
germinava, afirmando outras formas, outras produções autônomas de corpos em suas
singularidades.
Uma trabalhadora contou que, certa vez, atuou como doula em outra maternidade, em
um parto de uma adolescente de dezessete anos, a qual estava sem acompanhante. Mesmo
com todas as condições favoráveis e com a atuação da doula, a adolescente não quis o parto
normal. Posteriormente, questionando-se sobre sua prática enquanto doula, a trabalhadora
disse que é necessário deslocar o foco do procedimento, se parto normal ou cesárea, para a
singularidade de cada mulher.
Os momentos da gestação, parto e puerpério, atravessados por tantas representações,
são importantes ferramentas na produção de outros corpos, através do Apoio à mulher,
analisando os próprios ideários e representações. A capacitação das doulas, em roda, pondo
em ação os modelos/ideários de parto, da relação destes com o corpo/ser feminino poderia sim
tensionar as práticas cotidianas das mesmas, ao produzir linhas que fujam do modelo
biomédico e alternativo/naturalista (TORNQUIST, 2002), já que, para além de mulheres
voluntárias que aliviam dores no momento do parto e/ou ensinam as mães a amamentarem, a
relação que essas mulheres/doulas construíram com seus corpos modifica o modo de se
relacionarem com as usuárias da maternidade em seu processo de parto, apoiando práticas
para a construção de usuárias cuidadoras. Usuárias essas que, ao poderem
vivenciar/experimentar seu corpo, podem, também, construir junto à equipe de saúde seu
parir.
Todavia, a relação da maternidade com o corpo feminino não se restringe à gestação e
ao parto. Nascido o bebê, o puerpério é um momento recheado de normas que instituem
formas de viver da mulher. Dagmar Meyer (2003) aponta as recomendações médicas acerca
78
da amamentação como uma ruptura que trouxe “importantes modificações nas formas de
governar a vida das mulheres, o exercício da maternidade e a amamentação” (p. 44).
Amamentar era uma das prerrogativas de boa mãe, para a inserção no Método
Canguru. O incentivo dado às mães, pela equipe, para que as mesmas amamentassem era
constante por todos os profissionais. Como os bebês da Ala Verde são prematuros, muitos
eram alimentados através de sonda e o horário de receber a alimentação deveria ser
controlado com a mãe. O Banco de leite, local onde as mães recebem orientação e auxílio
sobre amamentação, e onde faziam a ordenha, fica na própria Ala Verde. Ganho de peso /
perda de peso, sangue nas fezes do bebê, tentar amamentar, ir ou não ao Banco de Leite eram
assuntos recorrentes nos rounds e observados, constantemente, pelas técnicas de enfermagem.
Em um Round, discutiu-se a conduta de uma mãe que havia aprendido os termos
técnicos, com a convivência hospitalar, e tentava induzir a equipe a acreditar que seu filho
estava bem, ganhando peso. Contudo, diante das pesagens diárias, o fato não era comprovado.
Durante um período, as fezes dos bebês apresentavam sangue. A explicação
encontrada pela equipe foi a alimentação materna. Os familiares deveriam estar entrando
irregularmente, com alimentação que as mães canguru não podiam ingerir. Um dos
trabalhadores da equipe sugeriu que fosse realizada uma reunião com o responsável pela
recepção, para melhorar o controle do que entrava.
A amamentação é inscrita em discursos científicos, em especial o médico e o
psicológico, em valor de verdade que define uma relação de linearidade entre amamentação e
desenvolvimento físico, cognitivo e emocional da criança, como critérios para posicionar
mulheres e crianças, de modo diferenciado nas redes de vigilância e controle dos sistemas de
saúde. Entre crianças amamentadas com leite materno ou não, mulheres que amamentaram ou
não, e o porquê, pessoas são classificadas - crianças e mães normais / crianças e mães de
risco, “um posicionamento que tem diferentes efeitos em suas vidas e nas de suas famílias”
(MEYER, 2003, p. 48-49).
Mães abaladas emocionalmente, estressadas, que pediam remédio à equipe para
produzir leite, preocupadas com a pesagem diária de seus filhos eram também assuntos
recorrentes, bem como mães que não queriam amamentar, que não procuravam ajudar seu
corpo a produzir o leite. Essas atitudes eram, em sua grande maioria, interpretadas pelas
representações de um ser mãe/mulher, de modo que, alimentação e amamentação pelas mães
compunham e compõem certo modo/perfil de mulher. A amamentação apresenta-se, para
79
além de uma ferramenta de produção de um biocorpo/biofeminino, ferramenta de apoio para
outras produções.
4.3. Entre modelos de gestão e atenção: modos de gerir – modos de fazer em
saúde
O biopoder engendrou-se nas relações, através de vários dispositivos e ferramentas, para
gerir os corpos, forjando estes em outra relação. E tem nos modelos de atenção e gestão
muitos outros dispositivos e ferramentas, para a manutenção das formas instituídas e a
invenção de forças instituintes. Foi pensando em um fazer em saúde democrático e autônomo
que o Apoio Institucional foi forjado, enquanto método de/para gestão. Desta forma, este
método deu corpo a nossa pesquisa, através da qual problematizamos/interrogamos um modo
de fazer apoio institucional, em uma certa experimentação de/no campo.
Assim, partindo do princípio de indissociabilidade entre as dimensões planejar-gerir-
executar, bem como da relação entre o modo de praticar o planejamento e a gestão, com o
modo de executar as práticas cotidianas, ao mesmo tempo em que essas mesmas práticas
cotidianas alimentam e borram os planejamentos e suas ações definidas, as gestões
burocratizadas, fomentando outras práticas, outras lógicas, esboçaremos modelos de gestão e
atenção e o modo como o Apoio Institucional, enquanto dispositivo, borra certa realidade,
tensionando outras produções.
Com o conceito de Organizações Profissionais de Mintzberg, Dussault (1992) aponta as
especificidades das organizações de saúde: organização profissional que requer autonomia de
prática; atendem necessidades multidimensionais; além do desempenho significativo de
valores e julgamentos morais, nas decisões relativas à produção do cuidado, visto que o
mecanismo dominante para a coordenação das ações são as qualificações, formalizadas em
um processo de formação e tendo suas normas definidas pelas Associações Profissionais.
Devido à complexidade e variabilidade do trabalho, os profissionais conservam discrição na
produção dos serviços, fato que limita o papel dos gerentes e do locus de tomada de decisão.
Ana Paula Paes de Paula (2005), em Administração Pública brasileira entre o
Gerencialismo e a Gestão Social, apresenta dois modelos de Gestão Pública, no âmbito da
80
administração brasileira. O primeiro, o Gerencial, que se desenvolveu no Brasil durante os
anos 90, e o segundo, o Societal, que se encontra em desenvolvimento.
O Gerencialismo, ideário que floresceu e disseminou-se nos governos de Margareth
Thatche (Inglaterra) e de Ronald Reagan (EUA), com a promoção da globalização do
neoliberalismo, através de organizações como a Organização Mundial do Comércio (OMC),
que impunha o livre comércio, o Fundo Monetário internacional (FMI), o qual intensificava a
dependência financeira e políticas sociais subsidiadas pelas propostas no Banco Mundial,
fortaleceu o direito à propriedade privada, ao livre comércio e a liberdade individual, através
de incentivos a iniciativa privada. Já a Societal, que possui como origem os movimentos
contra a Ditadura Militar e a redemocratização do país, manifesta-se em experiências
alternativas de gestão, como os Conselhos Gestores e o Orçamento Participativo. Ao
comparar as duas vertentes, a partir de três dimensões: econômico-financeira, institucional-
administrativa e sociopolítica; a autora assinala que a Gerencial enfatiza as duas primeiras; já
a societal, a última, colocando-as em pontos extremos, fato que reflete o debate dicotômico
entre política e administração.
Emerson Elias Merhy (2002), no que diz respeito à administração pública do setor
saúde, utiliza-se da Atenção Gerenciada (A.G.) como um analisador para problematizar a
atual conjuntura tecnológica do setor. Afirma que o modelo nascente nos EUA tinha como
“ideia-base um cálculo sobre a ‘otimização’ entre custos de ações de guerra e resultados
estratégicos militares atingidos” (p. 69), compondo o plano de ação no período da Guerra do
Vietnã. Voltada à saúde, a A.G.
Visualiza um setor saúde francamente segmentado por grupos populacionais
específicos, que regula suas relações como consumidores finais dos serviços
prestados por meio da presença de intervenções econômico-financeiras
orientadas de administradores e prestadores de serviços de saúde,
financiados por compradores inteligentes: empresas, privadas e
governamentais, ou grupos de consumidores associados (ibidem, p. 88-89).
Por meio da bibliografia da Organização Pan-Americana de Saúde, Merhy (2002)
assinala quatro elementos essenciais da A.G., a qual vem sendo implantadas nos EUA: a)
Grandes empresas integradas por seguradoras e prestadoras, as quais vendem planos de
saúde de forma competitiva, objetivando a redução da prática médica baseada no pagamento
por ato; b) Grandes Organizações de compradores de seguros, como patrocinadores,
compram planos de grandes vendedores, realizadas até por governos estaduais e municipais,
81
tomando decisões baseadas em dados de custos e qualidade dos serviços; c) Benefícios de
saúde efetivos e uniformes, constituídos a partir de um comitê nacional de saúde, o qual
definiria uma cesta mínima de benefícios; d) Mudança nos códigos tributários, as quais
proporcionariam incentivos para compra de uma cobertura mais barata.
A saúde, assim, enquanto um bem de mercado, refere-se aos agentes envolvidos em
sua comercialização, como agentes econômicos, por um tipo de racionalidade: a) para o
consumidor final – tem como parâmetro de análise a qualidade do que consumiu, que tendo a
saúde como um certo bem de serviço a identifica como capaz de solucionar ou evitar um
problema; b) para o prestador – comercializa algo como se fosse detentor de uma
“tecnologia”; c) para o administrador – ao operar com controle de custos, de produção, para
obter vantagens com o preço da venda, atua como em um mercado de compras; d) para o
financiador – como um comprador inteligente viabiliza o acesso ao bem desejo.
Esse modelo, de Atenção Gerenciada, focado em otimização dos custos e aumento da
qualidade, produz uma saúde focada em atos médicos, coordenados pelos administradores, o
que torna o cotidiano das práticas, valores tabelados junto à classe médica e às seguradoras.
As microdecisões cotidianas, por sua vez, afastam-se dos usuários, fazendo destes corpos de
intervenção médica, de modo que esse modelo de atenção, além de tornar a saúde um bem de
mercado, pauta-se, segundo Merhy (2002), em um fazer saúde regulado por máquinas, fato
este, que alimenta a lógica biomédica, de corpos doentes que necessitam de tecnologias
específicas e especialidades.
Exemplificando, com algumas reformas organizacionais, sofridas por algumas
“empresas” do setor saúde, a exemplo da Unimed de Campinas, a Cabesp dos funcionários do
Banco de Estado de São Paulo, o Previ do Banco do Brasil, a Amico, empresa de planos de
saúde, Merhy (2002) aponta ações consoantes à A.G. (justificadas por seus promotores, com
uma problematização sobre a crise do setor saúde): foco nos altos custos, além de uma ênfase
em torno da divisão de lucros, qualidade dos serviços ofertados, a competitividade entre
prestadores, ao mesmo tempo em que se desenvolvem ações de prevenção e controle de
riscos, de adoecimento e cronificação de quadros já instalados.
Sonia Fleury (2008), em Reforma do Estado, Seguridade Social e Saúde no Brasil,
afirma que, na área das políticas sociais, há uma substituição do modelo corporativo por um
modelo baseado na individualização dos riscos. “Para aqueles que podem pagar por seus
riscos sociais há uma explosão de oferta de seguros sociais em áreas como a saúde e as
82
aposentadorias” (p. 73); já para os que não podem pagar, o princípio da individualização se
concretiza em programas de proteção focalizados, mediante o cumprimento de certas
condicionalidades impostas. “Desta forma, a política social passa a funcionar como
mecanismos simultâneos de promoção e controle social, desvinculadas da condição de
exercício de um direito social” (p. 73). A autora destaca, ainda, que em um modelo social que
toma o outro como objeto, e não um sujeito, “a saúde passa a ser vista como um bem de
consumo, e, mais do que isto, como um modelo de consumo caracterizado pela ausência da
dor e do sofrimento” (p. 74).
Como podemos ver, o Brasil é atravessado por um modelo político-econômico
neoliberal, que engendra certa relação entre a sociedade, o Estado e a administração dos
serviços públicos. O setor saúde, como apresentou Merhy (2002), não está fora dessa lógica
comercial. Assim sendo, podemos entender a lógica de mercado, que coaduna com um certo
modo de produção de saúde, atual do estado brasileiro, bem como o processo de
constitucionalização do Sistema Único de Saúde. Fato este, que torna a efetivação dos
princípios do sistema um grande desafio.
O ‘sistema de saúde’ brasileiro, formado ao longo do século XX, teve como
marca a dicotomia entre saúde pública e assistência médico-hospitalar. De
um lado, as campanhas sanitárias e, de outro, a filantropia, a medicina
liberal, a medicina previdenciária e, posteriormente, as empresas médicas
(PAIM, 2008, p. 94).
Assim, de forma sucinta: na Era Vargas, o direto à assistência médica é concedido aos
trabalhadores urbanos com carteira assinada; na Ditadura Militar, muito mais como uma
concessão que como um direito, a assistência-médico previdenciária estende-se aos
trabalhadores rurais, por meio do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural)
(PAIM, 2008). Este modelo teve seu auge no final da década de 70, “amparado na compra de
serviços privados com o financiamento da previdência” (BARBOSA, 1997). Vale ressaltar
que os serviços privados são pautados em equipamentos hospitalares, com grande arsenal
maquínico, o que conferia status de desenvolvimento. Contudo, com os movimentos pela
redemocratização do país, junto aos movimentos pela universalização da saúde enquanto um
direito, além das crises financeiras no setor previdenciário/saúde (COHN, 1989), entre outros
atravessamentos, iniciam-se ações na busca da universalização e descentralização da saúde,
como as Ações Integradas de Saúde (AIS), o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS), até a constitucionalização do Sistema Único de Saúde, junto à Constituição Federal
83
de 1988. Entretanto, este movimento foi composto também por interesses político-
econômicos, como pode ser vislumbrado nas discussões parlamentares.
A partir do emblema da Reforma Sanitária Brasileira, de que Democracia é saúde e Saúde
é Democracia, a universalização do direito à saúde torna-se bandeira da reforma política,
posto que, deveria ser via para a participação popular no poder, sendo, então, a saúde
estratégia para a efetivação da democracia, e esta para a efetivação do direito à saúde. Antônio
Ivo de Carvalho (1997), em Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a
Reforma Sanitária como Reforma do Estado, assinala o controle social, em sua forma
conceitual operacional, enquanto processo e mecanismo de influência sobre o Estado.
Mediante um Estado de regime militar, “com práticas políticas e socialmente excludentes
e com interesses privados” (ibidem, p. 95), enquanto um “comitê de negócios da burguesia”, a
influência dos movimentos sociais era de fora para dentro, “com resultados sempre limitados
ou parciais, enquanto não se alterasse a lógica estrutural do modelo” (ibidem, p. 96). De
acordo com o autor, não se tratava de participação, mas sim de luta. Foi, então, a partir de
experiências de órgãos colegiados, que se amadureceu a proposta dos Conselhos. Contudo,
apesar de ter identidade e atribuições legais formalmente definidas, possuem ambiguidades
em sua trajetória prática, como: “Pertencem ao governo ou a sociedade? Devem governar ou
fiscalizar? Devem ampliar suas responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos
de acompanhamento?” (CARVALHO, 1997, p. 97).
Também atravessado pela luta brasileira contra o Estado autoritário, o controle social
adquiriu conotações maniqueísta e instrumental. Na primeira, Estado e sociedade são tidos
como homogêneos e de vocações distintas. O Estado, então, assume o papel de vilão e a
sociedade de vítima. Já a segunda, parte do princípio de que os conselhos devem assegurar
instrumentos para controlar o Estado. Ao se superar essa visão maniqueísta e instrumental,
que desobriga os Conselhos de Saúde da função de “guardiães heroicos da agenda da Reforma
Sanitária, para redescobri-los como experiência social e inovação política relevante para a
reforma democrática do Estado” (NETO, 1997, p. 98), estes poderão representar “assim, um
processo potencialmente alternativo às práticas clientelistas, na medida em que ‘publicizam’ e
tecnificam o processamento das demandas no interior do Estado, nos marcos de um pacto
democrático” (ibidem, p. 99).
Carmen Fontes Teixeira e Washington Luiz Abreu de Jesus (2010), ao discutirem
Correntes de pensamento em planejamento de saúde no Brasil, afirmam que a partir da
84
segunda metade da década de 80, quando há condições políticas favoráveis, houve a
institucionalização de práticas de planejamento e programação nas Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde.
No que se refere aos Enfoques teórico-metodológico do planejamento em saúde,
Teixeira (2010) apresenta quatro: 1) o método CENDES-OPS (OPS, 1965): que inaugura a
prática de programação em saúde na América Latina, marcada por princípios do planejamento
economicista, com uma proposta de diagnóstico, a partir de uma visão ecológica do processo
saúde-doença. Um enfoque descritivo, por meio de levantamento de informações, indicadores
de saúde seriam construídos, além dos fatores que permitissem a explicação dos mesmos.
Atualmente, este método é utilizado no desenvolvimento de programação de ações e serviços
que tenham como objetivo a racionalização de recursos escassos; 2) a proposta do CPPS:
segundo a qual, planejam-se e programam-se as ações, por meio dos determinantes da
demanda dos serviços de saúde, voltadas à prevenção de problemas previsíveis, porém não
explícitos, entre necessidades sentidas e não sentidas; 3) a contribuição de Mário Testa: ao
considerar o setor saúde inseparável da totalidade social, Testa denota que a situação de saúde
de uma população e a organização setorial são fenômenos socialmente determinados, de
forma que as relações de poder devem ser analisadas; 4) o enfoque situacional de Carlos
Matus: ao partir da noção de situação, entendida como um conjunto de problemas
identificados por um ator social e ao reconhecer a combinação de múltiplos atores, a partir de
ações estratégicas e comunicativas entre os mesmos, busca construir alternativas
coletivamente. Para o ato de planejar, o enfoque estratégico-situacional traz alguns efeitos: o
ator social que planeja faz parte da realidade a ser planejada; as explicações e análises de
todos os atores são consideradas horizontalmente; além de se elaborar um conjunto de
propostas, constrói-se a viabilidade das ações, considerando a capacidade de todos os atores.
Discutindo as Vertentes do debate sobre planejamento e gestão em saúde, Teixeira e
Jesus (2010) destacam que da corrente identificada como “Ações programáticas em saúde”,
representada pela produção do grupo vinculado ao Departamento de Medicina Preventiva da
USP, no início dos anos 90, no que se refere ao planejamento de ações de saúde, partem do
processo de programação do método CENDES-OPS e da “Teoria do Processo de trabalho”
em saúde, que embasa em múltiplas dimensões a análise das práticas de saúde. Já o grupo de
pesquisa em planejamento e programação da ENSP teve como pressuposto a análise crítica da
obra de Matus, realizada por Rivera (1992, 1995), através da Teoria de Ação Comunicativa
85
(HABERMAS) que, ao se dedicar posteriormente à “Gestão estratégica”, desenvolveu estudos
e estratégias na área de Análise estratégica, Liderança e Cultura Organizacional, e outros
temas correlatos. O grupo, identificado com o Laboratório de Análise e Planejamento do
DMP da UNICAMP, atualmente desfeito, desenvolveu estudos e elaborou propostas em torno
da Gestão em Saúde, os quais ampliam as análises sobre os processos decisórios em saúde,
especificamente a reflexão sobre a “Análise e co-gestão de coletivos” (CAMPOS, 2000), a
“Micropolítica do trabalho em saúde” (MERHY, 1997) e a proposição de aplicação de uma
“Tecnologia leve para o planejamento em saúde” (CECILIO, 1997, p. 39). O grupo de
docentes e pesquisadores do ISC-UFBA, por sua vez, trabalha com a noção de Vigilância da
Saúde, com o enfoque estratégico do planejamento estratégico-situacional, a partir da análise
da situação de saúde de territórios específicos, organiza os processos de trabalho dos serviços
que compõem a rede.
Além de modelos administrativos, planejamentos em saúde, os modelos tecno-
assistenciais compõem o fazer das organizações de saúde. No subtópico: 2.8- teorias e
métodos: os modelos tecno-assistenciais disputam a produção das organizações, de sua tese
de doutoramento, Liane Beatriz Righi (2002), ao discutir o conceito de modelos tecno-
assistenciais de Merhy (1992), diz que os modelos são projetos políticos os quais devem ser
capazes de descrever qual seu problema, suas práticas, para que servem e como devem ser
organizados seus serviços, quem são seus trabalhadores e seus usuários; é a organização de
uma dada forma de poder político, expressando uma conformação de Estado e, enquanto
política, tem de construir uma visão dos outros modelos. Com a concepção de Campo de
Bourdieu e Wacquant (1995), Righi marca, também, que pensar Campo em termos de
relações, auxilia a entender os modelos tecno-assistenciais como propostas em disputa, pois
“Em um campo há lutas; portanto, há história. Só pode haver história se os indivíduos se
rebelam, resistam e reajam. O campo é cenário de relações de força e de lutas que buscam
transformá-las. Por conseguinte, é espaço de mudança permanente” (ibidem, p. 106).
Enquanto propostas de modelos tecno-assistencias, citando Silva Junior (1998), Righi
(2002) aponta três em disputa: “a proposta baiana de SILOS (Sistemas Locais de Saúde), a
proposta de Curitiba (Cidades Saudáveis), e a proposta LAPA-UNICAMP (Defesa da Vida)”
(p. 106). Reunidos sob a mesma denominação de Vigilância da Saúde, as estratégias de Saúde
da Família, Cidade Saudável e a experiência brasileira de SILOS, Righi assinala que essas
propostas opõem a prática clínica da prática sanitária, fato este que produz um modo de
86
organizar os processos de trabalho, e as próprias organizações, baseadas na Vigilância à
Saúde, por meio da epidemiologia, com ações programáticas. Desta forma, Campos (1994)
refere-se a uma confusão entre “mecanismos de intervenção e o modo de produzir serviços”
(ibidem, p. 111), além de uma contraposição entre a Atenção Individual e a Saúde Pública.
Assim, ao se contrapor a esse entendimento de modelo tecno-assistencial da Vigilância
da Saúde, Righi (2002) problematiza o modo de produção das práticas em saúde, ao afirmar
que sente “um desconforto em relação ao pequeno espaço que o campo da saúde tem dedicado
à construção de alternativas locais” (p. 52). Defende, assim, o movimento de descentralização,
o qual inclui atores locais tanto na formulação, quanto na avaliação/controle das políticas de
saúde, visto que a heterogeneidade dos atores “é fator importante para a constituição de
espaços que criem condições para a transformação” (ibidem, p. 90).
A autora convoca uma discussão em torno do local e do cotidiano, ao afirmar que “A
partir do processo de Reforma Sanitária, é o município (espaço local) o novo intrometido, o
qual entra na gestão do SUS, carregando sua principal característica: a complexidade”
(ibidem, p. 91). É, então, a partir do reconhecimento das especificidades dos municípios, que
não podem ser resumidas ao treinamento, mas sim ao apoio para aumento da autonomia das
redes locais, uma vez que “O processo de gestão é produção de sujeitos e de novos lugares,
novos modos de funcionamento e de organização dos serviços” (ibidem, p. 229), que Righi
enfatiza a organização dos serviços em redes de atenção à saúde, que possam compor a
complexidade, a heterogeneidade e o dinamismo do local, de seus atores e do próprio
cotidiano.
O local e o cotidiano, como pontuaram Righi (2002) e Merhy (2002), tornam-se
importantes ferramentas, na contramão da lógica privatista e comercial. Para isso, faz-se
necessário um modelo de gestão que combine coeficientes de democracia participativa com
autonomia dos objetivos primários de cada organização, ao mesmo tempo em que seja
pedagógica, terapêutica, produtora de saúde, de educação para os trabalhadores e para os
usuários (CAMPOS, 1998), de forma que, o método da tríplice inclusão da PNH e o modo de
fazer e, ao mesmo tempo os objetivos do Apoio Institucional, de coanálise e cogestão, põem
para rodar a própria complexidade dos serviços, do local, do cotidiano.
A construção de modelo de planejamento e gestão, que efetuem os princípios do SUS,
necessita de arranjos e rearranjos no próprio modo de praticar planejamento e gestão. No
modo de fazer do apoio institucional e da PNH, a atenção torna-se espaço de gestão, visto
87
que, ao incluir todos os atores na produção do cuidado, o apoio institucional borra a vigilância
e suas ações programáticas, tensiona ações coproduzidas, no interstício das instabilidades
cotidianas, dos territórios existenciais, de cada sujeito que atravessa o cuidado em saúde.
88
Capítulo V
________________________________________________________________
Entre a política da clínica e a tessitura de rede: a produção de cuidado
O fazer em saúde atrela-se aos discursos que giram em torno do significante cuidado.
Contudo, de que cuidado falamos? O que seria cuidar em saúde? Para além de um significado,
que ordene certo sentido, a palavra cuidado se entrelaça ao próprio conceito saúde, ao modo
de fazer saúde, por meio de certa clínica, de maneira que o cuidado em saúde é um campo de
lógicas, práticas, formas, fluxos em tensão, que possibilita entender seu próprio modo e a
construção de tantos outros.
Diante das discussões em torno da anámoto-clínica, da lógica biomédica, privatista,
que atravessam e compõem certas práticas em saúde e o modo de fazê-la, passamos a pensar o
cuidado enquanto diretriz e ferramenta na produção de outra saúde / outros sujeitos –
protagonistas e autônomos. Todavia, enquanto produção constante, o cuidado se tece com o
fazer e com seus atores. Deste modo, entre modelos instituídos e modos tensionados pelas
Redes de Atenção à Saúde – modelo do SUS, algumas ferramentas necessitam ser construídas
para gerar a ação – cuidar em saúde.
A clínica, em sua dimensão política, e a atenção tecida em rede são aqui apreendidas
como ferramentas de um cuidado produtor de saúde, enquanto normatividade
(CANGUILHEM, 1990) e de sujeitos autopoéticos, autônomos (MATURA; VARELA, 2010)
e protagonistas de suas vidas (MERHY, 2002).
O próprio fazer clínico, em sua dimensão política, e a produção da integralidade em
saúde, tecida na Rede de Atenção à Saúde, necessitam afinar-se com a complexidade das
instituições de saúde, dos territórios existenciais dos atores envolvidos, do cotidiano com
todos os seus embates e invenções. O Apoio Institucional precisa incidir justamente nesse
emaranhado de normas e resistências, como dispositivo de uma Política da Clínica e do
cuidado, capazes de produzir usuários autônomos - usuários cuidadores.
89
5.1. A política da clínica: produção de outra saúde/outro sujeito
Campos (2007) afirma que há numerosas clínicas, mas cita três formas principais,
sobre as quais a Clínica se apresenta: a Clínica da clínica, a Degradada, e a Ampliada, ou
Clínica do Sujeito. A Clínica da Clínica (ou Oficial) e a Degradada são pautadas na anátomo-
patológica, no corpo doente, na fragmentação entre a biologia, a subjetividade e a
sociabilidade. Já a Clínica Ampliada é centrada no sujeito, na experiência concreta das
pessoas reais, considera a doença como parte da existência; assim, não toma o sujeito pela
doença, reconhecendo um papel ativo do mesmo, em defesa de sua saúde, interligada com a
saúde dos outros. Esta Clínica aponta novas saúdes, novos olhares, novas práticas. O corpo,
antes dimensão de ação externa de um saber, passar a ser, na Clínica do Sujeito, dimensão de
produção de saúde.
A Política Nacional de Humanização (PNH) tem a Clínica Ampliada e Compartilhada
como uma de suas diretrizes:
....busca integrar várias abordagens para possibilitar um manejo eficaz da
complexidade do trabalho em saúde, que é necessariamente transdisciplinar
e, portanto, multiprofissional. Trata-se de colocar em discussão justamente a
fragmentação do processo de trabalho e, por isso, é necessário criar um
contexto favorável para que se possa falar destes sentimentos em relação aos
temas e às atividades não-restritas à doença ou ao núcleo profissional.
(BRASIL, 2008, p. 14)
Em Clínica e biopoder na experiência do contemporâneo, Regina Benevides e
Eduardo Passos25
, ao discutirem algumas contribuições da última parte da obra de Foucault,
para o campo da clínica, apontam a “Clínica enquanto experiência de desvio, do clinamen que
faz bifurcar um percurso de vida na criação de novos territórios existenciais” (s/p), bifurcação
produtora do novo, com a abertura para o que ainda não somos. Segundo os autores, a clínica
do/no contemporâneo é utópica, referente ao espaço, e intempestiva, referente ao tempo,
entrelaçando-se à característica comum da instabilidade.
Localiza-se em um espaço a ser construído, “uma vez que é pela afirmação do não-
lugar (u-topos) que ela se compromete com os processos de produção da subjetividade”
(ibidem, s/p), e sua intervenção ocorre em um tempo intempestivo, impulsionado pelo que
rompe com o regular dos hábitos, para a constituição de novas formas de existências.
25
Disponível em: (http://www.slab.uff.br/textos/texto3.pdf).
90
Assumir a dimensão política da clínica é apostar na força de intervenção
sobre a realidade efetuada apostando nos processos de produção de si e do
mundo. Neste sentido, o conceito clínico para nós mais importante não é o
de sujeito, mas o de produção de subjetividade, tal como ele é proposto por
Deleuze e Guattari (1976/1972; 1997/1980; 1996/1980) e por Guattari
(1992). (ibidem, s/p)
Sendo assim, há que se questionar: “qual clínica tal política produz, que efeito-
subjetividade instaura” (ibidem, s/p). A citação abaixo enfatiza a dimensão ahistórica e,
portanto, criadora, da clínica:
Libertamo-nos quando colocamos em questão a naturalidade ahistórica de
categorias com as quais nos identificamos, indagando a história que subjaz a
estas categorias, isto é, indagando seu processo de constituição. A liberdade,
portanto, se alcança por um exercício crítico ou, como entendemos, por um
exercício clínico, desviando-nos da natureza humana que acreditamos nos
definir. (ibidem, s/p).
Essa concepção, de clínica do contemporâneo, proposta por Benevides e Passos
(ibidem) encontra ressonância, na análise realizada por Boaventura Santos (2002) sobre o
paradoxo do contemporâneo. Após examinar o modelo de racionalidade científica que emerge
no século XVI, no domínio das ciências naturais, o qual se estendeu às ciências sociais no
século XIX, no tópico A crise do paradigma dominante, o autor afirma que hoje há muitos e
fortes indícios, de que este modelo atravessa uma profunda e irreversível crise, resultante de
uma pluralidade interativa de condições sociais e teóricas.
Ao focar as teóricas, Santos (2002) cita Einstein como o primeiro rombo da ciência
moderna, o qual relativizou o rigor das leis de Newton, no domínio da astrofísica, ao
ressignificar as concepções de espaço e tempo, enquanto algo absoluto, como preconizava
Newton. Heisenberg e Bohr, apontados como os segundos, demonstraram que “A ideia de que
não conhecemos do real senão o que nele introduzimos, ou seja, que não conhecemos do real
senão a nossa intervenção nele” (p. 25), ressignifica a dicotomia sujeito/objeto a um
continuum. Como terceira condição, Santos (2002) cita o teorema da incompletude, e os
teoremas sobre a impossibilidade, segundo os quais, são possíveis formular proposições que
não podem ser demonstradas, nem refutadas, mesmo seguindo os rigores matemáticos. Por
fim, o conhecimento produzido no domínio da microfísica, da química e da biologia, como
91
exemplo, cita as investigações de Prigogine, na físico-química, as quais apontam nova
concepção da matéria e da natureza,
Em vez da eternidade, a história; em vez do determinismo, a
imprevisibilidade; em vez do mecanicismo, a interpenetração, a
espontaneidade; em vez da reversibilidade, a irreversibilidade e a evolução;
em vez da ordem, a desordem; em vez da necessidade, a criatividade e o
acidente (ibidem, p. 28).
Essa ruptura no fazer científico transforma o modo de acesso ao conhecimento,
mudando-o concomitantemente. A reflexão epistemológica passa a compor as análises das
condições sociais, dos contextos culturais, dos modelos organizacionais da investigação
científica; fato este, que questiona a base da ciência moderna pautada nos conceitos de lei e de
causalidade. No princípio da falsificabilidade de Popper, o mesmo expressa como as leis têm
caráter probabilístico, aproximativo e provisório. Já a causalidade versando tudo aquilo sobre
o que se pode agir, entrou em declínio, exatamente por esta razão pragmática, além da via de
mão dupla, que a causalidade forma com a legalidade, de tal modo que o declínio da
hegemonia de uma é concomitante ao da outra, bem como no que se refere ao conteúdo do
conhecimento, já que fundado no rigor matemático, automatiza, objetiva, caricatura,
personaliza a natureza (SANTOS, 2002).
A produção de conhecimento em torno da saúde, a partir do racionalismo científico,
como foi visto, gerou um modelo centrado no saber médico, no ambiente hospitalar, de uma
clínica anátomo-patológica, pautada na cura, em um corpo objeto, paciente das práticas
médicas. Todavia, essa crise, como denomina Santos (2002), produz um novo acesso ao
conhecimento, o que tensiona a produção de outras relações de saber/poder, outros perfis
subjetivos. Apesar de crise, de um modelo que se inicia em uma relação dicotômica ao
modelo vigente, espaços para novos arranjos, novos modos de fazer são gerados, os quais
podem perceber para além de órgãos e um corpo/máquina, sujeitos imersos em uma rede de
poderes, saberes, lógicas, valores.
O exercício da Política da Clínica apresenta-se enquanto bifurcação, desestabilização
da forma/hábito, potencialidade para a produção de outras relações consigo, com os outros e
com o mundo. Cabe ressaltar, todavia, que não se trata de uma produção contrária ao que já
existe, mas uma constante possibilidade de invenção, através de um constante questionar.
92
5.2. A tessitura de redes em saúde: produção de outra saúde/outro sujeito
A rede faz e desfaz as prisões do espaço, tornado território: tanto
libera como aprisiona. É o porquê de ela ser o instrumento por
excelência do poder.
Claude Raffestin
Sou só uma rede vazia diante dos olhos humanos na escuridão e de
dedos habituados à longitude do tímido globo de uma laranja. Caminho
como tu, investigando as estrelas sem fim e em minha rede, durante a
noite, acordo nu. A única coisa capturada é um peixe dentro do vento.
Pablo Neruda
O modelo de saúde brasileiro pensado a partir do princípio da integralidade, produzido
com os sujeitos, rearranja o seu fazer, já que os sujeitos são imersos em uma rede de relações,
necessidades, valores. Deste modo, imersos em rede, os sujeitos engendrados em territórios
existenciais também “necessitam” de uma rede de atenção à saúde que alcance, pelo menos,
parte desse território. “A integralidade do cuidado que cada pessoa real necessita,
frequentemente transversaliza todo o ‘sistema’. Não há integralidade radical sem esta
possibilidade de transversalidade. A integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede”
(CECÍLIO; MERHY, 2003, p. 199).
Os modos de fazer em saúde, no cotidiano dos serviços, desenham organizações, ao
mesmo tempo em que, estas desenham as práticas em saúde. “É possível, e é o que se
pretende aqui, trabalhar com a ideia de que o que se estuda e se discute é o processo de
formação da rede de atenção à saúde, processo pelo qual a rede de organizações e as
organizações adquirem forma” (RIGHI, 2002, p. 54), já que saúde é aqui discutida enquanto
instituição, em suas dimensões instituídas e instituintes.
Não descreveremos aqui a organização e o ordenamento de fluxos do Sistema Único
de Saúde (SUS), mas sim, a possibilidade de produtividade de outras realidades, outros
sujeitos, que o fazer em saúde em rede tensiona, enquanto ferramenta na produção de cuidado
em saúde. Isto posto, o Apoio Institucional, enquanto dispositivo, será discutido com a
93
tessitura dessa rede, a partir do conceito de humano forjado pela PNH – um humano em
defasagem constante de si.
Compondo com o que propõe a PNH, entendemos que o apoio institucional
abre a possibilidade de funcionar como articulador, como conector,
produzindo novos territórios, borrando, embaralhando lugares previamente
constituídos como aqueles convencionalmente denominados, identificados,
dicotomizados como lugares de gestão e de atenção, de trabalhadores de
saúde e de usuários. O apoio institucional se coloca aqui como um híbrido
que, sem ponto de partida e de chegada, se faz em meio, no entre, nas
margens, movimentando-se e pondo a movimentar os pontos conectados,
potencializando a produção de redes quentes e não sectárias
(VASCONCELOS; MORSCHEL, 2009, p 737).
Jodival Maurício Costa e Vanda Ueda (2007), por meio de Musso (2004), assinalam
que a noção de rede não é recente. Na Antiguidade Clássica, era ligada ao labirinto,
“reticulação espacial, com linhas e pontos de conexão que permitem passagem” (p. 133). Na
idade média, é referenciada ao tecido, à tecelagem. Este fato influenciou a medicina da Idade
Moderna, a qual a associou ao organismo, “simbolizando a circulação, passagem de fluxo no
corpo humano, no qual o sangue era a principal representação” (p. 134). Contudo, “com a
consolidação da lógica capitalista de racionalidade espaço-temporal, a construção de um
conceito de redes torna-se fundamental” (p. 134), através de redes técnicas, redes de
transportes, de comunicação, que promovessem o desenvolvimento da indústria e a qualidade
de vida das populações. Ao citar Santos (1999), Costa e Ueda (2007) apontam que,
as redes são materiais, mas também são sociais. Quando as redes técnicas se
implantam como dado material em um território, não é aleatoriamente que
isso se faz, a rede traz em si uma função que é atribuída pelo conjunto de
ações que a implanta. Esse conjunto de ações são relações de poder
manifestadas por uma multiplicidade de atores. Assim, uma rede é um
artefato técnico implantado em determinado espaço com a função de exercer
um poder de conexão de pontos e passagem de fluxos; mas ela é também as
relações que animam esses artefatos técnicos (p. 135).
Os autores apontam a produção das redes técnicas como produtoras de territorialidade,
por meio do exercício de poder, pensado a partir das ideias de Michel Foucault26
. O poder,
26
Segundo o qual, o poder não se configura como repressão, mas também incita, suscita, produz realidade; ele é
operatório, se exerce antes de possuir, visto que se possui a partir de formas determináveis; passa tanto por
dominados quanto por dominantes. O poder, então, é dimensão constitutiva das relações entre os sujeitos e,
destes com as instituições, o qual para além de repressivo possibilita outros arranjos institucionais. (DELEUZE,
2006).
94
então, só existe enquanto haja condições para seu exercício. “A rede se torna não apenas
sinônimo de velocidade, mas também de liberdade” (COSTA; UEDA, 2007 p. 138), de
instrumento para o exercício do poder, já que o poder encontra-se no exercício dos atores que
produzem e controlam a rede, sendo o potencial do poder materializado através de coletivos.
Essa abordagem geográfica, mesmo que pautada na construção de redes técnicas,
aponta a relação entre a produção de rede e de território, bem como a possibilidade de
exercício coletivo de poder, enquanto produção de liberdade, através da própria tessitura de
redes, já que “A rede é um instrumento para o exercício do poder, mas o poder encontra-se
nos atores que produzem e controlam a rede” (COSTA; UEDA, 2002, p. 139 citando DIAS,
2004, p. 168).
Enquanto ferramenta para exercício de poder coletivo, a tessitura de redes em saúde
torna-se, para além de instrumento na construção de um cuidado integral, ferramenta do
próprio fazer em saúde pelos atores, ao mesmo tempo em que, é o exercício destes que a
produz. O que se objetiva, por sua vez, é o próprio empoderamento pelos sujeitos de seus
territórios existenciais, através do exercício de poder, ao tecer seu próprio território.
Ampliar, dessa forma, o exercício do poder na tessitura da rede de saúde, para todos
os atores, configura-se objetivo do Apoio Institucional e da PNH, visto que se faz necessário
inserir todos os atores, bem como os conflitos, saberes e afetos do cotidiano, ampliando,
assim, a produção de redes de cuidado quentes e efetivas, que possam borrar a forma
biomédica, hospitalocêntrica instituída, tensionando a produção de outra realidade, outros
sujeitos, que exercendo poder, produzam-se de forma autônoma e protagonista.
No entanto, o “sistema de saúde” é “um campo atravessado por várias lógicas de
funcionamento, por múltiplos circuitos e fluxos de pacientes, mais ou menos formalizados,
nem sempre ‘racionais’, muitas vezes interrompidos e truncados” (CECÍLIO; MERHY, 2003,
p. 199), de modo que, “Mais do que um ‘sistema’, deveríamos pensar em uma rede móvel,
assimétrica e incompleta de serviços que operam distintas tecnologias de saúde e que são
acessados de forma desigual pelas diferentes pessoas ou agrupamentos, que deles necessitam”
(ibidem, p. 199). Fato este, que faz do cuidado em rede, ser tecido constantemente, através de
coanálise e cogestão das ações cotidianas, com todos os entraves, lógicas de funcionamento,
ruídos, circuitos e fluxos.
A atenção à gestante, parto e nascimento pensada/tensionada por meio do PQM (Plano
de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais da Amazônia Legal e Nordeste) e,
95
posteriormente, a RC (Rede Cegonha), pauta-se na produção de Linha de Cuidado. O termo
linha é utilizado, para apontar um cuidado tecido com o usuário a partir de suas necessidades,
inserindo-o em toda a Rede de Atenção à Saúde, de modo que a própria rede seja tecida com a
produção do cuidado. No caso específico da Linha de Cuidado à Mulher, por meio da Rede
Cegonha, durante o pré-natal, parto e puerpério, a mulher deve transitar desde a atenção
básica à hospitalar, vinculando-se ao ambiente e às equipes, objetivando, entre tantos
aspectos, ampliar o protagonismo e a atuação da mulher, e de seus familiares, durante todo o
processo, em especial no parto. Desta maneira, tecendo uma linha de cuidado à mulher,
pactuada e tecida com a mesma, além de produzir outro processo de saúde, durante o período
de gestação, parto e puerpério, produz outra relação dessa mulher com seu próprio corpo e,
assim, com os outros e o mundo.
Na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, ouvi vários relatos da não efetividade da
“rede”. Em muitos momentos, ouvia o termo rede, mas estranhava o sentido ligado àquele
contexto. Parecia que a rede era algo que existia per si e que tudo se resumia a uma questão
de encaminhamento de um equipamento a outro. Questionava-me: como a rede, que deve ser
tecida com os territórios existenciais das usuárias, poderia existir per si? Como poderia existir
implicação dos atores, se a rede era tratada como algo situado entre fichas de referência e
contrarreferência? Como poderíamos tecer redes de/nos territórios existenciais, se a própria
ideia de território existencial parece não ter sido incorporada por muitos
gestores/trabalhadores da saúde?
Em um GAVA, um acompanhante contou que sua esposa passou por vários exames de
toque durante a madrugada na MNSL. No penúltimo, foram informados que a dilatação estava
em seis centímetros, mas o profissional que realizou o último, mandou-os para casa, os quais
residem no interior de Sergipe. Ao chegarem em casa e passadas algumas horas, contrações
acompanhadas com dores começaram. Decidiram, então, procurar a Maternidade do
município onde residem. Ao chegarem, o médico estava dormindo. O esposo da gestante disse
ter acordado o médico, o qual após realizar mais um exame de toque na gestante,
encaminhou-a novamente para a MNSL. Contudo, a criança acabou nascendo dentro da
ambulância, a caminho de Aracaju, pelas mãos do pai. Ao chegarem à MNSL, os últimos
procedimentos foram realizados.
Certo dia, ao chegar à Maternidade, encontrei na recepção uma gestante que conheci
no GPS (Grupo de Promoção à Saúde), a qual ficou internada alguns dias na Ala Rosa, para
96
tratar uma infecção. Assim que cheguei, encontrei-a sangrando desde a noite. Ela me
perguntou se havia doula. Fui até a sala da Psicologia, porém fui informada que não havia
nenhuma doula naquele horário. Após ser acolhida, a médica da admissão mandou-a embora,
informando que, caso aumentassem as cólicas, que ela fosse para a Santa Izabel (Maternidade
referência para casos de baixo risco). No mesmo momento, uma rebelião acontecia no
CENAM27
, fato que atraiu muitas pessoas para frente da Maternidade. A gestante, ao sair,
percebeu uma assistente social na porta e foi pedir informação. A assistente social olhou a
documentação da gestante que, devido aos problemas durante a gestação, estava encaminhada
a ter seu parto na MNSL. A assistente social disse não ter poder para bater de frente com a
médica, além de que, em outra situação parecida, já havia se desentendido com a mesma. A
saída viável dada pela assistente social, diante da situação, foi que a gestante voltasse à tarde,
quando outro médico estaria trabalhando.
Havia conhecido a história de vida dessa mulher no GPS, a qual estava grávida do
segundo filho. O primeiro havia sido entregue para a adoção, por seu pai. Segundo ela, havia
tido depressão pós-parto e, em decorrência de seu quadro, seu pai deu o bebê para a adoção. A
mulher disse estar ansiosa, preocupada, com receio de que a mesma situação se repetisse. As
Doulas foram-lhe apresentadas como rede de apoio. Ao ver-me, imediatamente perguntou-me
se havia alguma Doula, mas como estas são voluntárias, possuindo vínculos empregatícios em
outros locais, o tempo disponível para a atuação na MNSL torna-se escasso. Foi doído ver sua
feição de preocupação, dizendo-me que haviam mandado-a embora e que deveria procurar a
Santa Izabel. Mais doído ainda, foi vê-la sendo aconselhada a voltar à tarde, para arriscar a
postura de outro médico, diante do quadro físico-emocional em que se encontrava. Esta
mulher já apresentava uma relação difícil com a maternidade e, enviada de um canto a outro
da tal rede, só mantinha a lógica biomédica, centrada em um corpo passivo, com práticas
desumanizadas.
Muitos moradores de municípios da Bahia e de Alagoas procuram os serviços de
saúde sergipanos. Certo dia, durante a terceira etapa do Método Canguru, na qual as famílias
retornam com os bebês para avaliações ambulatoriais, uma senhora, mãe de 12 filhos, disse
ter pagado 150 reais em um transporte, para se deslocar do interior da BA à capital sergipana,
27
“Centro de Atendimento ao Menor: adolescentes do sexo masculino encaminhados pelo Juizado da Infância
e da Juventude da 17ª Vara e comarcas do interior do Estado cumprindo medida socioeducativa de privação de
liberdade, visando sua reinserção no convívio familiar e social”
(http://www.se.gov.br/index/leitura/id/1264/Fundacao_Renascer.htm).
97
contudo não poderia retornar para as outras consultas, pois não tinha condições de ficar
mantendo esse valor, já que a vinda desse dia iria ser paga quando recebesse o Bolsa Família.
Outra senhora, também vinda da BA, disse que só conseguiu chegar a Aracaju, porque
procurou uma vereadora de seu município e esta conseguiu um transporte da prefeitura.
Em um Round, ao discutir os equipamentos que absorvem os bebês e as mães
encaminhados, após encerrarem o acompanhamento pelo equipe da Ala e todas as
dificuldades, a equipe citou o caso de uma mãe usuária de droga, soro positivo e prostituta,
que, segundo a equipe, durante o período que permaneceu na Ala Verde, foi uma mãe
dedicada e cuidadosa com o filho. Diante do quadro da mulher, o serviço social acionou todos
os equipamentos possíveis para acompanhamento dessa mulher e inserção a programas
voltados para usuários de drogas, soro positivo e profissionalização, como CREAS
(Assistência Social), CEMAR (Saúde – Atenção especializada), mas não foi absorvida por
esses equipamentos, voltando para as ruas. Segundo a equipe, essa mulher não se preocupava
consigo mesma, mas sim com o filho.
Em vários Rounds, discutiu-se a reinternação e, segundo os profissionais, uma das
grandes causas para essa situação é a não efetivação da Rede de Atenção à Saúde, que não
absorve as necessidades dos bebês e das famílias.
Foram essas, entre várias outras situações, que me fizeram questionar de que rede
esses trabalhadores falavam. Parecia que, ao chegar a outro serviço, o “cuidado” tornava-se
deste, e a rede tornava-se esse outro serviço, atendendo outra necessidade que a Maternidade
não mais acolhia. A comunicação entre os pontos, os equipamentos, através dos territórios
existenciais, das necessidades das mulheres, fazendo da rede a própria comunicação entre os
pontos parecia perder-se em uma rede já dada – os próprios serviços de saúde. Eram nesses
momentos, também, que o Apoio Institucional apresentava-se como potente dispositivo, pois
ao problematizar esse modo de entender/praticar o fazer em rede, através da inserção de todos
os atores, principalmente as usuárias, que outros modos de fazer poderiam ser
produzidos/praticados e as usuárias poderiam passar de bonecos sem voz, entre um
equipamento a outro, a um corpo que intervém, constrói, produz-se.
98
5.2.1. Necessitando... do que mesmo?
Considerando que os sujeitos são engendrados nos/com modos de fazer saúde, ao
mesmo tempo em que suas necessidades passam a regular e produzir modos de cuidado, fica
claro que as próprias necessidades podem ser problematizadas nessa trama, já que também
são engendradas com os sujeitos e à relação destes com a produção de saúde.
Campos (2007b) considera as necessidades em saúde como uma das necessidades
produzidas socialmente, sendo resultantes da oferta de serviços, da demanda, da pressão
social e das lutas políticas por direito. A demanda, todavia, reflete o discurso heterogêneo das
máquinas sociais, além do desejo e interesse das pessoas de resolverem “suas questões” de
modo prazeroso. Para o autor, as necessidades sociais são constituídas a partir de processos
dialéticos, e são menos propriedades de Sujeitos e mais resultantes da dinâmica histórico-
social. Isso implica em um grau importante de exterioridade entre Sujeitos concretos, e as
necessidades prevalecentes em cada época, de forma que “Os Sujeitos mais sofrem suas
consequências do que as comandam em cada situação específica” (ibidem, p. 79). Fato este,
que torna as necessidades sociais forças naturais e estranhas aos sujeitos.
Em As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na atenção em saúde, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio (2001), por um lado, destaca a
potência analisadora das necessidades de saúde, uma vez que possibilitam uma escuta mais
qualificada pelos trabalhadores/equipes/serviços/rede de serviços, das pessoas, que buscam
cuidados. Por outro lado, ao serem colocadas como centro das intervenções e das práticas, um
novo desafio configura-se: a exigência de uma conceituação de necessidades de saúde capaz
de ser implementada no cotidiano dos trabalhadores. Uma conceituação que mediasse “a
incontornável complexidade do conceito (necessidades de saúde) e sua compreensão e
apropriação pelos trabalhadores, visando uma atenção mais humanizada e qualificada” (p.
113).
Mediante as conclusões e indicações de Stotz (1991), Cecílio (2001) aponta que: 1) as
necessidades de saúde são construídas e determinadas social e historicamente, mas só podem
ser captadas e trabalhadas em uma dimensão individual; 2) além de exprimir uma relação
dialética entre o individual e o social, de forma quase inevitável, apresentam-se em uma
conceituação normativa, traduzível de forma descritiva e operacional.
99
Cecílio (2001) assinala, ainda, que as necessidades de saúde poderiam ser apreendidas
de forma mais completa e específica, se organizadas a partir de quatro conjuntos de
necessidades, reconceituando-os a partir das conclusões e indicações de Stotz (1991). O
primeiro é referente a se ter “boas condições de vida”. Na reconceitualização, o autor
reconhece os vários sentidos que este conjunto de necessidades possui: entendidas por um
sentido funcionalista, a ênfase se dá aos fatores do ambiente, a exemplo dos determinantes no
processo saúde-doença; já para autores de inspiração marxista, seriam os diferentes lugares,
ocupados pelos homens nos processos produtivos da sociedade capitalista, a principal
explicação para os modos de adoecer e morrer. Cecílio (2001) observa, todavia, que apesar de
um certo ecletismo conceitual, há um consenso em torno de uma definição de necessidades
de saúde: de que a “maneira como se vive se ‘traduz’ em diferentes necessidades de saúde”
(ibidem, p. 114). O segundo conjunto de necessidades diz respeito ao acesso e o poder de
consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida. Em relação a isso,
Merhy (1979) sustenta a necessidade de abandono de qualquer hierarquia tecnológica,
propondo os conceitos de tecnologias leve, leve-duras e duras. Problematiza, assim, a ideia de
que a produção de procedimentos por meio de equipamentos seriam mais “complexas” que as
relacionais. Para a reconceitualização desse segundo conjunto de necessidades, Cecílio (2001)
afirma com Campos (1992) que o valor de uso de cada tecnologia é definida através da
necessidade de cada pessoa, nos momentos singulares que vive. Desta forma, “A ‘hierarquia’
de importância do consumo das tecnologias não a estabelecemos unicamente nós, técnicos,
mas, também, as pessoas com suas necessidades reais” (ibidem, p. 115). O terceiro conjunto é
referente à criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um
profissional. É com a expressão “‘rosto do sistema’ de saúde para o usuário” (ibidem, p. 115),
que o autor define vínculo enquanto referência e relação de confiança. A reconceitualização
incide no reconhecimento do vínculo, enquanto potencializador para a efetividade do
princípio de integralidade, ou seja, “o estabelecimento de uma relação contínua no tempo,
pessoal e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades” (ibidem, p. 115). O quarto e
último conjunto diz respeito à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia
no seu modo de andar a vida. A reconceitualização ocorre em torno do conceito de
autonomia, a qual “implicaria na possibilidade de reconstrução, pelos sujeitos, dos sentidos de
sua vida e esta resignificação ter peso efetivo no seu modo de viver, incluindo aí a luta pela
satisfação de suas necessidades, da forma mais ampla possível” (ibidem, p. 115).
100
As necessidades de saúde, então, não são dimensões naturais dos sujeitos,
necessidades em si, como sugere a palavra em seu conceito substantivamente corriqueiro de:
“1. Qualidade de ou o que é necessário. 2. Aquilo que é inevitável, fatal” (AURÉLIO, 1993,
p. 380), mas construções, assim como os próprios sujeitos. Destarte, um certo modo de
produção de sujeitos, confere um certo modo de produzir necessidades e um certo modo de
produzir saúde.
Assim, ao analisar as necessidades, problematiza-se certo modelo de produção de
saúde, bem como certo modo de produção de subjetividade. Portanto, para além de uma
simples inversão da lógica biomédica, que teria como objetivo colocar as necessidades dos
usuários como vetor disparador das ações, deslocando o usuário para o centro do Sistema de
Saúde, há que se questionar: necessitando... do que mesmo? Para que, “a necessidade de cada
pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de andar a vida” (CECÍLIO, 2001, p,
115), seja o necessário das ações em saúde, produzindo assim usuárias cuidadoras.
5.2.2. Ressignificando o fazer hospitalar: complexificando sua atenção
Como vimos, o hospital foi o grande local de produção e consolidação do modelo
biomédico, espaço de tratamento, cura, estudo, conhecimento do corpo/objeto/máquina
humana, por onde as práticas biopolíticas impetraram nossos hábitos e modos de viver. O
hospital torna-se o alimento de uma certa produção de saúde, ao mesmo tempo em que esta o
alimenta, além de ter lugar central, na atenção à saúde brasileira.
A grande maioria das internações no SUS, no ano de 2010, foram por condições
crônicas, entre elas, devido a causas maternas e perinatais. 75% da carga global das doenças
no país, medidas em anos de vida ajustados por incapacidade (AVAIs), representam o
somatório das doenças crônicas e das condições maternas e perinatais, as quais constituem
condições crônicas (BRASIL, 2011). Apesar de o hospital ser parte de uma rede
especializada, organizada na Rede de Atenção à Saúde, através de seu aparato tecnológico,
voltado para intervenções mais específicas no corpo, como urgências, emergências, cirurgias,
internações, tornou-se porta de entrada do Sistema Único de Saúde.
O modo como a gestação e o parto são praticados no contemporâneo, enquanto doença
e procedimento cirúrgico, centra o hospital/maternidade enquanto equipamento de produção
101
dessas práticas. Como, todavia, tecer uma rede em saúde, na qual o cuidado se inicia pela
atenção hospitalar, em decorrência de episódios de agudizações de doenças crônicas, ou pelo
próprio modo de praticar a atenção à gestante? Como não rearranjar o próprio lugar do
hospital/maternidade e/ou Rede de Atenção Hospitalar, de Urgência e Emergência, mediante
o próprio lugar dado a ele pela população e pelas práticas de saúde? Como, todavia, utilizar
essa centralidade do Hospital, na produção de outra relação de seus atores com ele,
produzindo assim outra lógica de saúde, que se descentralize da atenção hospitalar?
Pedro Ribeiro Barbosa (1997) aponta o Hospital, e todo o aparato administrativo que
deve compor sua complexidade, como espaço de inovação para a gestão em saúde. Valoriza a
gestão hospitalar enquanto área de conhecimento, e de práticas diferenciadas tanto para o
processo de implementação, quanto de desenvolvimento do SUS. Os novos desafios e os
novos arranjos teóricos e práticos, os insumos próprios da saúde pública, contaminados por
aportes históricos e advindos das teorias organizacionais afetam o campo do planejamento e
da administração tradicional, como as baseadas na epidemiologia. Deste modo, a gestão
hospitalar torna-se
um terreno extremamente fértil, decorrente especialmente ao fato do objeto,
uma organização complexa o hospital, exigir para a sua condução eficiente e
eficaz, aportes de conhecimentos, métodos, técnicas e instrumentos que
estejam condizentes com as práticas gerenciais mais avançadas,
desenvolvidas em qualquer outra organização social de ponta (ibidem, p.
145).
Cecilio (1997) diz que “Mais especificamente, olha-se o hospital como espaço
privilegiado para entender fluxos e demandas do ‘cidadão comum’” (p. 470), pois “A ‘porta
de entrada’ principal continua sendo os hospitais, públicos ou privados, através dos seus
serviços de urgência/emergência e dos seus ambulatórios” (p. 471). O autor aponta que não é
através da prepotência tecnocrática, em dizer que o “povão” é deseducado em “entrar” pelos
prontos-socorros, ao invés dos centros de saúde, que se resolverá o inchaço dos mesmos. Mas,
por meio da enorme legitimidade, que os serviços de urgência e emergência possuem nas
condições concretas da sociedade brasileira, é que os mesmos, enquanto principal “porta de
entrada” devem ser qualificados, bem como outras “portas de entrada”.
..no sentido de serem espaços privilegiados de acolhimento e
reconhecimento dos grupos mais vulneráveis da população, mais sujeitos a
fatores de risco e, portanto, com mais possibilidade de adoecimento e morte,
102
para, a partir deste reconhecimento, organizá-los no sentido de garantir o
acesso de cada pessoa ao tipo de atendimento mais adequado para o seu caso
(ibidem, p. 475).
Assim, um episódio temporário, como uma internação hospitalar, “pode ser uma
situação privilegiada para se estabelecer vínculos mesmo que temporários e de se trabalhar a
construção da autonomia do ‘paciente’” (CECÍLIO, 2001, p. 119).
Cecílio e Merhy (2003) afirmam que a integralidade da atenção hospitalar pode ser
problematizada a partir da atenção olhada no hospital e a partir do hospital, pensada a partir
do atendimento no ambiente hospitalar e a partir da sua inserção no sistema de saúde. No que
se refere à produção do cuidado pelos trabalhadores, Cecílio e Merhy (2003) assinalam a
comunicação entre os profissionais, como uma importante ferramenta na produção de outra
forma de fazer saúde nos hospitais e, a partir dos hospitais. Em especial, a atenção da
enfermagem, a qual “articula e encaminha, supervisiona as condições de hotelaria, dialoga
com a família, conduz a circulação do paciente entre as áreas, é responsável por uma gama
muito grande de atividades que resultam, afinal, no cuidado” (p. 123).
Desta forma, no que se refere à atenção produzida no ambiente hospitalar, onde
“circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras das mais diferentes necessidades, em
diferentes momentos de suas vidas singulares” (CECÍLIO; MERHY, 2003, p. 198), além do
processo de contrarreferência, “O período da internação pode, inclusive, ser aproveitado para
apoiar o paciente na direção de conquistar uma maior autonomia e na reconstrução de seu
modo de andar a vida” (ibidem, p. 198).
Uma importante ferramenta para esta produção da relação do sujeito consigo e com o
mundo, dentro do ambiente hospitalar, é a produção de linhas de cuidado centradas no próprio
cuidar e não nas especialidades de cada profissão. Assim sendo, o próprio ambiente hospitalar
abre a possibilidade de se constituírem redes de cuidado dentro de seu próprio ambiente,
através da ampliação da comunicação entre os trabalhadores e os usuários, afinados com a
produção de cuidado, tecido cotidianamente em linhas.
Campos e Amaral (2007), a partir da concepção Paidéia que se propõe pensar
mecanismos que recomponham a relação trabalhador – usuário e de sugerir reformulação do
paradigma da Medicina baseada em evidências, buscaram, em A clínica ampliada e
compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-
operacionais para a reforma do hospital, “sugerir linhas para a reforma do modelo de gestão
e de atenção do hospital contemporâneo” (p. 850), baseados na concepção de que mudanças
103
estruturais e administrativas são mais eficazes, quando concomitantes a processos de mudança
no modo de ser dos sujeitos envolvidos.
A partir da hipótese “de que seria necessário reconstruir-se certo traço artesanal do
trabalho clínico” (CAMPOS; AMARAL, 2007, p. 851), os autores apresentam algumas
estratégias, que possam romper com um trabalho baseado apenas em padronizações de
condutas diagnósticas e terapêuticas, e permitam a possível adaptação dessas regras gerais às
inevitáveis variações dos sujeitos.
Os modelos de gestão que priorizam o controle, respondem a uma tendência estrutural
e histórica produzidas em duas linhas de comando: uma da gestão administrativa e da
enfermagem e outra que pouco regula e coordena o trabalho médico. Deste modo, essa
“tendência estrutural de distribuição de poder em serviços de saúde e, particularmente, no
hospital, torna-se difícil, senão impossível, constituir departamentos que integrem as distintas
profissões e especialidades médicas sob gestão unificada” (p. 851). Contudo, por meio da
concepção Paidéia, Campos e Amaral (2007) afirmam que “é tão importante e estratégico
proceder-se à reorganização estrutural do hospital quanto instituírem-se novos padrões de
microgestão do trabalho clínico” (p. 855). É, então, com algumas estratégias para um fazer
clínica ampliada que os autores compõem uma outra forma de gerir os processos de trabalho
no hospital.
A partir da necessidade de incorporar dispositivos de educação continuada no
cotidiano dos hospitais, que possam reconstruir conhecimentos e posturas dos trabalhadores,
os autores citam algumas estratégias, como: Projetos Terapêuticos Singulares e visitas
interdisciplinares. No primeiro, de forma interdisciplinar, equipes compostas por várias
especialidades e distintas profissões discutem casos complexos e vulneráveis. No segundo,
uma ou duas vezes por semana, o profissional responsável pelo caso percorre, junto com
outros profissionais, seus leitos. Estes recursos favorecem a troca e produção de
conhecimento, além de estimular a abertura dos profissionais. Um outro recurso que além de
educar aumenta a democracia institucional e reorganiza o poder nas deliberações é a gestão
participativa. Os autores citam, ainda, outros recursos, como: o apoio matricial, quando um
especialista de uma unidade apoia uma outra equipe de referência em casos de maior
complexidade, ou na confecção de protocolos ou diretrizes clínicas; o profissional de
referência, encarregado da coordenação de uma série de casos, através da adscrição de
clientela, de cadastros personalizados, que devem acompanhar os usuários ao longo do
104
tratamento, dentro de suas organizações e referenciar para assegurar o acompanhamento em
outra estância do sistema. Estes recursos, portanto, além de reavaliar a tradição
organizacional, pode aumentar o poder dos usuários na gestão e no cotidiano do hospital.
Merhy (1997), numa linha de pensamento próxima à discutida acima, aponta que,
estando a gestão mais focada em dimensões macroestruturais, a mesma será envolvida em um
duplo movimento: de um lado, as práticas gerenciais, que fazem do território de formulação e
decisão de políticas como seu campo; do outro, as práticas que engendram o fabricar “bens”
do fazer em saúde. É nesta dobra do fazer “bens” em saúde que a “gestão torna-se lugar de
possíveis intervenções impactante sobre a política e o modelo de atenção à saúde” (p. 127),
pois
Quando um trabalhador de saúde se encontra com um usuário, no interior de
um processo de trabalho, em particular clinicamente dirigido para a
produção dos atos de cuidar, estabelece-se entre eles um espaço interseçor
que sempre existirá nos seus encontros, mas só nos seus encontros, e em ato
(MERHY, 2002, p. 57).
Ao denominar “interseção partilhada” como esquemas mais comuns em processos de
trabalho, Merhy (2002) destaca o cuidado como uma interseção do agente produtor e suas
ferramentas com o agente consumidor e suas intencionalidades, conhecimentos e
representação.
E é, todavia, nesses encontros, que serão “revelados” os modelos de atenção, visto
que, em saúde se produz, antes de tudo, “bens relações” (MERHY, 1997). Estes se dão no
micro, na micropolítica do processo de trabalho, o qual “deve ser entendido como um cenário
de disputa de distintas forças instituintes” (MERHY, 2002, 60), desde forças claramente
presentes nos modos fixados, a processos desejantes e imaginários e o conhecimento que
constituem os “homens em ações”. Essa especificidade, micropolítica do processo de
trabalho, rompe com a noção de impotência, “pois se o processo de trabalho está sempre
aberto à presença do trabalho vivo em ato, é porque ele pode ser sempre ‘atravessado’ por
distintas lógicas que o trabalho vivo pode comportar” (MERHY, 2002, p. 61).
O hospital e/ou a atenção hospitalar também se apresentam como importante
ferramenta na produção de resistências, já que as “transformações” das lógicas ocorrem por
dentro das mesmas, tensionando seus funcionamentos. Assim, o modo de praticar as ações em
saúde é mais uma vez apontado como o nó na produção de outras práticas. Produzir cuidado
105
de outra forma, no ambiente hospitalar, abre lacunas em seu próprio modo e em suas relações,
possibilitando tantas outras relações e práticas.
Ampliar a comunicação entre os trabalhadores e destes com os usuários, tecer um
cuidado em forma de linha, problematizar as necessidades de saúde, fazer uma clínica através
dos territórios existenciais dos atores, convoca o Apoio Institucional a problematizar o fazer
cotidiano hospitalar, ao analisar as necessidades, as antipais, os embates no entendimento das
práticas, do fazer, transformando estas tantas análises em ações cogeridas e coproduzidas por
todos os atores.
O Método Canguru produzido na Ala Verde apresentou-se como um potente analisador
na problematização do fazer hospitalar, pois as mães canguru eram produtoras do cuidado
junto à equipe. Mães canguru e equipe de saúde necessitavam de um canal afinado de
comunicação, de um entendimento humanizado das relações dessas mulheres nos extramuros
hospitalares. Contudo, amarras do modo hospitalocêntrico de pensar a saúde, em sua lógica
biomédica, transformavam, em muitos momentos, tensões cotidianas em antipais que
dificultavam a própria produção de cuidado, (des)potencializando a relação ímpar entre as
mulheres/mães canguru com o cuidado em saúde.
Ao mesmo tempo em que práticas necessitaram ser problematizadas, analisadas e
reproduzidas, mediante a grande tensão dos poderes/saberes das mães canguru, com o
cotidiano regulado e protocolado do modo de fazer no Hospital, ampliar a relação das mães
canguru com a equipe de saúde, e a produção cotidiana do cuidado demonstrou-se como
espaço potente na produção de outros modos/outros sujeitos. Porém, fez-se necessário um
modo que pudesse tensionar o próprio modo centralizador e regulador de fazer no ambiente
hospitalar; foi, então, que o Apoio Institucional pôde ser visualizado como potente dispositivo
de produção de outra saúde/outros sujeitos.
Todos os recursos para a produção de uma clínica ampliada/do sujeito, e de cogestão
ocorrem nos encontros entre trabalhadores-trabalhadores, trabalhadores-usuários, de forma
que, apontar o fazer clínico enquanto vivo em ato, na produção dos processos de trabalho,
amplia a produção do cuidado para o micropolítico, que compõe o que Merhy (1997) chama
de bens de relações, e enfatiza que é este bem o primeiro a ser produzido. É este constante
fazer interseçor no cotidiano dos serviços de saúde, em especial nos hospitais, os quais como
especificou Cecílio (1997) possuem enorme legitimidade na sociedade brasileira, que a
clínica, as necessidades de saúde, os sujeitos poderão assumir outras dobras, mais abertas para
106
a constante vibração do fora. Reconfigurando, portanto, outras relações de poder, dentro dos
próprios hospitais, que possam perpassar, em contrapartida, seus muros.
5.3. Entre a produção de cuidado e a produção de corpos: usuárias
cuidadoras
Não me venha falar
Na malícia de toda mulher
Cada um sabe a dor
E a delícia
De ser o que é...
Não me olhe
Como se a polícia
Andasse atrás de mim
Cale a bôca
E não cale na bôca
Notícia ruim...
Dom de Iludir
Caetano Veloso
Os conceitos de sujeitos normativos (CANGUILHEM, 1990) e autopoiéticos
(MATURANA; VARELA, 2010) engendram outro modo de pensar o homem, o mundo, a
relação entre esses e o modo de tecer a pesquisa, enquanto processo que busca desassossegar
a realidade. O mesmo podemos dizer do conceito de corpo sem órgãos (CsO). Em Mil platôs:
capitalismo e esquizofrenia, Gilles Deleuze e Félix Guattari (1995) afirmam que: “O corpo
pleno sem órgãos é um corpo povoado de multiplicidades” (p. 43), “um corpo vivo, e tão vivo
e tão fervilhante que ele expulsou o organismo e sua organização” (DELEUZE; GUATTARI,
1995, p, 43), que muda incessantemente de natureza, desorganiza a própria organização. Um
corpo que transforma suas estruturas, erigindo novas conexões, mantendo, contudo, a
capacidade da eterna deriva, da constante metamorfose.
“Um corpo em que, no lugar dos órgãos é ‘povoado por intensidades’” (FRANCO28
),
o qual só é possível ser visto através do “corpo vibrátil”, pois ao deixar de ser máquina e os
28
Disponível em: http://www.professores.uff.br/tuliofranco/textos/em-busca-da-clinica-dos-afetos.pdf.
107
órgãos engrenagens, os quais devem funcionar de um certo modo, em um certo estado
normalizado, passam a ser intensidades, que operam no plano das relações entre sujeitos, e
destes com as coisas.
“O CsO como campo de imanência do desejo demonstra que ele também está sempre
em agenciamento na produção do mundo... O desejo é o agenciador dos modos de existência,
de agir, de cuidar, independentemente de como isto se realiza” (FRANCO, ibidem, s/p). Desta
maneira, o desejo sai de uma esfera substancialista, como falta de alguma coisa, para ser uma
ação transformadora.
Longe de supor um sujeito, o desejo só pode ser atingido no ponto onde
alguém é privado do poder de dizer Eu. Longe de tender para um objeto, o
desejo só pode ser atingido no ponto em que alguém já não procura ou já não
apreende um objeto e tampouco se apreende como sujeito. (DELEUZE;
PARNET 1998, p. 72)
Já o inconsciente, tomado pela psicanálise como “representante, cristalizado em
complexos codificados, repartido sobre um eixo genético ou distribuído numa estrutura
sintagmática” (DELEUZE; GUATTARI, 1995, p.20), é apreendido por Deleuze e Guattari
(1995) como usina, força, sensação que escapa à consciência. Esta, segundo Veyne (1995),
“não tem como função fazer-nos apreender o mundo, mas sim, permitir que nos dirijamos
neste mundo” (p.161), pois ela é algo e não representação de algo. A consciência se configura
em dois processos: o de conscientização no nível da espacialidade/percepção e, enquanto
forma de ver e falar, já que esta forma se define pela exterioridade, dimensão na qual as
relações de força são atualizadas pelas relações de saber. O inconsciente, todavia, são fluxos,
que atravessam a consciência, fazendo do pensamento temporalidade, que escapa de formas
de saber/poder instituídas, naturalizadas. Por isso, o inconsciente se define enquanto
usina/produção, estando no âmbito do lado de fora, e a consciência no âmbito da exterioridade
(DELEUZE, 2006).
A partir de Deleuze (2006) e Rolnik29
, verificamos como se dá o processo de
subjetividade: enquanto dobra do fora, constituindo um certa forma temporária. Esta
configura, também, uma forma de mundo, havendo, assim, uma indissociabilidade entre a
forma subjetiva e a cultural. Com Simondon (2003) e Escóssia (2008; 2004), a subjetivação
também foi discutida como um processo permanente, em constante movimento. Para
29
Disponível em: http://www.pucsp.br/nucleodesubjetividade/Textos/SUELY/viagemsubjetic.pdf.
108
Simondon (2003), no processo de individuação, o ser se individua em meio (meio associado)
e em indivíduo, mantendo, entretanto, sua dimensão pré-individual. Do mesmo modo, Matura
e Varela (2010) e alguns dos conceitos forjados por eles, como: organização autopoiética –
capacidade de produzir a si mesmo, acoplamento estrutural – engendramento entre organismo
e meio, através de perturbações mútuas, inseparabilidade entre o modo de conhecer e de fazer,
colocam esses autores em uma mesma lógica, em uma filosofia da relação (VEYNE, 1995).
Para estes autores não há termos, e sim relações. A partir dos agenciamentos/acoplamentos, os
indivíduos e o mundo emergem das relações, mantendo, contudo, a capacidade de constante
metamorfose.
Neste sentido, o trabalhador na sua atividade cotidiana, que constitui um
trabalho vivo em ato, é construtor de sua teia, uma teia que é singular para
cada sujeito e que se caracteriza por sua tenacidade, resistência e
elasticidade, de forma que se estende por diferentes territórios, “capturando”
atores integrantes do processo e se reconstituindo de acordo com a dinâmica
do cotidiano de trabalho. Esta teia é determinada, especialmente, pelos
encontros e agenciamentos de que o trabalhador é capaz, na permanente
construção de territórios existenciais que conformam campos magnéticos de
produção de sentidos e de afetos (Rolnik, 2006) (FRANCO, ibidem, s/p).
Uma mãe canguru com Lúpus30
, a qual teve uma gestação de risco, em decorrência das
características do Lúpus, disse que não conseguia colocar seu bebê na posição canguru, pois
doía bastante o lugar do corte da cesariana. Porém, disse que ao dormir colocava o filho junto
ao seu corpo e ele permanecia quieto durante a noite.
Essa mãe canguru havia comentado o quanto doía colocar seu filho na posição
canguru, mas entendia a importância do contato pele a pele, para um melhor cuidado do bebê.
Foi criando seu modo de fazer o canguru que ela pôde acoplar-se com o filho e aquecê-lo.
Acompanhei uma mãe canguru adolescente (17 anos), da saída de sua filha da UTIN
até a alta. Esta adolescente/mulher tornou-se mãe, em um momento não recomendado nos
discursos contemporâneos, porém, preencheu todos os pré-requisitos de boa mãe. Contudo,
algo me levava a vê-la sempre, durante os dias que estava na Ala Verde. Ser mãe aos 17 anos,
sem apoio do genitor da criança, morar numa casa com mais de 10 pessoas, entre irmãos, tia e
primos, normalmente é vivido ou avaliado como algo pesado, difícil, que causa enormes
30
“O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune a longo prazo que pode afetar a pele, as
articulações, os rins, o cérebro e outros órgãos”. Já uma doença autoimune “é uma condição que ocorre quando o
sistema imunológico ataca e destrói tecidos saudáveis do corpo”
(http://www.minhavida.com.br/saude/temas/lupus).
109
sofrimentos. No caso dela, parecia algo leve. Especificações entre o que deve ser uma mãe, ou
entre o que deveria estar fazendo, enquanto adolescente, parecia desfazer-se no abraço
caloroso e aconchegante da mãe, que mesmo em um contexto de extrema vulnerabilidade
social, acolheu a filha e a neta com um sorriso largo no rosto.
Um dos pediatras da Ala Verde, que é também neonatologista, contou que em uma
noite de plantão no CO, acompanhou o parto de uma mulher usuária de crack, a qual chegou
com contrações e sob efeito da droga, tornando difícil a intervenção da equipe, pois a mulher
estava muito agitada. Aos sete meses de gestação, deu a luz a gêmeos. Após o parto, os bebês
tiveram que ir para a UTIN, pois além de terem nascido aos sete meses, estavam com
problemas em decorrência de sífilis contraída pela mãe. Esta também necessitou de cuidados
médicos, permanecendo internada, também em decorrência da sífilis. A equipe da Ala Verde
atuou com essa mãe para inserir as crianças no Método Canguru. Ao passo que a equipe
cuidava dessa mãe, dos bebês, e construía vínculo com ela para tecer o canguru, a mulher foi
se tranquilizando, cuidando-se e cuidando dos seus filhos, os quais foram para a verde e,
pouco tempo depois, já estavam de alta.
Lembro-me dessa mãe na festa de natal da Ala Verde, em dezembro, sorridente,
dançando com os filhos, acompanhada por familiares. Não saberemos o que aconteceu com a
mesma depois, em seu cotidiano, mas o que se viu foi a construção de um forte vínculo entre
uma equipe e uma mulher, vista normalmente como alguém que, devido a seu vício, não se
pode ter boas expectativas. A equipe, em especial o médico que acompanhara seu parto,
falava com orgulho dessa mãe, ao vê-la tão envolvida com a rotina do cuidado das crianças. A
clínica construída com essa família, diante de uma situação com tanta complexidade, como a
que envolve o uso de drogas, necessitou, por um lado, de um envolvimento diferenciado com
aquela mulher pela equipe e, por outro, igual ao das outras mulheres. Diferenciado porque,
antes de replicar tantas práticas discursivas que resumem essas pessoas ao uso de drogas, à
criminalidade, a um corpo doente, sem vontade, um corpo zumbi - morto-vivo - a equipe
olhou-a como qualquer outra mulher/mãe, tecendo com ela o cuidado conjunto na Ala, o que
pôde construir uma relação consigo e com seus filhos.
Em uma conversa informal com uma Doula, esta apontou a relação que é construída
pela equipe com a mãe, na hora do parto, como uma forma de mudança da relação dessas
mulheres com o seu corpo.
110
Através da perspectiva História Oral Temática, uma modalidade de pesquisa que
permite mostrar a versão dos fatos, de acordo com a visão de mundo do colaborador, através
da narrativa de experiências individuais, Karla Romana Ferreira de Souza e Maria Djair Dias
(2010) buscaram “o compromisso de revelar as experiências das doulas no cuidado à mulher
em processo de parto e nascimento” (p. 495). Assinalando as doulas como dispositivo na
humanização do parto, as autoras apontaram que as mesmas possuem uma “compreensão
integral da mulher, como um ser bio-psíquico e social” (p. 497), o que permite um
entendimento completo do contexto. Desta forma, através de dispositivos como acolhimento,
construção de vínculo, escuta ativa, com o objetivo de inserir e ampliar a participação da
mulher no parto e nascimento, as doulas “dão” uma possibilidade de vivência positiva em
torno dos mesmos. Concluindo as análises das histórias orais as autoras enfatizam que:
Embora, muitos profissionais de saúde não tenham uma visão de totalidade
dos sujeitos, os achados deste estudo demonstram que a prática das doulas,
coloca a mulher como centro do processo de parto e nascimento. Assim, essa
prática contribui para uma reflexão em busca de novos sentidos e
significados nas relações do processo de cuidado humanizado (ibidem, p.
499).
Durante o período de capacitação das Doulas, de 18.03.2013 a 22.03.2013, as
experiências de parto dessas mulheres foram foco de muitas discussões, como já foi citado
anteriormente. O não envolvimento em seus partos, o desconhecimento e distanciamento de
seus corpos tornaram-se ferramentas na própria construção da prática das Doulas. Assim, o
corpo tornou-se o principal dispositivo na formação.
Entre aulas sobre as fases do parto, equipe multiprofissional, processo de trabalho,
especificidade de Alas, as doulas rebolaram, dançaram, dramatizaram, tocaram-se. Mulheres
sendo capacitadas para cuidarem de outras mulheres, aliviando dores e ajudando-as a tocarem
e perceberem seus corpos no momento do parir, movimentaram seus próprios corpos.
Timidamente, quase sem movimento, iniciaram movimentos lentos. Tocando-se num ritmo
frenético, seus corpos falavam, simplesmente moviam-se, sem vergonha, sem pudores
compunham outras imagens. E as conversas dos intervalos, dos horários de almoço passaram
a ser recheadas de relatos sobre um maior contato com o corpo, uma maior disponibilidade
para amar e para se amarem.
As relações que essas mulheres demonstraram estar construindo com seus corpos,
entre descobertas e transformações, despontam como ferramentas, pois ao tensionarem
111
protagonismo junto às mulheres, no momento do parto, potencializam em suas práticas outras
relações, uma vez que “as representações que significam e inscrevem a maternidade no corpo
(e na "alma"!) da mulher, em diferentes espaços e tempos, são, ao mesmo tempo, incapazes de
fixar nele, de uma vez para sempre, um conjunto verdadeiro, definido e homogêneo de
marcas/sentidos” (MEYER, 2003, p. 42).
Porém, o que tornou possível a construção de outras relações dessas mulheres/doulas
com seus corpos foi o modo como se construiu a capacitação: em roda. Mulheres de histórias
ímpares, repletas de singularidades, eram parte do processo. As práticas, voltadas ao parto e
ao puerpério, foram analisadas, através dos entendimentos e das experiências trazidas pelas
capacitandas. Desta forma, ao se utilizar o próprio corpo daquelas mulheres/doulas, como
ferramenta no processo de produção das práticas, a construção conjunta de outros
entendimentos, outras relações, outras práticas foi possível. Nesse momento, parecia que,
mesmo indiretamente, a equipe que coordenava a capacitação utilizava-se do modo de operar
do Apoio Institucional, analisando os territórios daquelas mulheres e produzindo em roda
outras tantas relações, nas quais usuárias eram também produtoras do cuidado – usuárias
cuidadoras.
Assim sendo, ao retomar o conceito citado acima, de CsO, podemos dizer que, “a
clínica é concebida mediante a ideia que se tem, ou, o modo como é significado o corpo”
(FRANCO, ibidem, s/p). Dessa maneira, produzindo CsO nos encontros das intensidades, os
corpos dessas mulheres e tantas outras singularizam-se, através de outra clínica - ampliada
(BRASIL, 2008), do sujeito (CAMPOS, 2007), dos afetos (FRANCO, ibidem), por meio de
um fazer em saúde em rede, enquanto ferramenta de empoderamento do próprio território
existencial de cada sujeito, engendrando, assim, a política da clínica com a produção de rede –
cuidado em saúde, à medida em que outros corpos produzem-se, outros sujeitos autônomos
produzem seu modo de andar na vida – usuárias cuidadoras.
112
Considerações inconclusivas: entre tantos entres
Certa noite, no início de abril, mês de tantas comemorações, mês que nasci, que os
cristãos comemoram a ressurreição de Cristo, com toda a simbologia em torno do
renascimento, último mês para a escrita dessa dissertação, tive um sonho que, entre poucos
que lembro, tomou meus pensamentos por vários dias. Sonhei que era uma espécie de
enfermeira e havia sido designada para cuidar de uma mulher, que estava nos seus últimos
minutos de vida. Esta tinha um corpo grande, pesado, e foi com muita dificuldade que vários
homens a carregaram até um quarto pequeno e rústico, no qual eu a aguardava. Os homens a
colocaram em uma maca. Eu não conseguia ver suas feridas, mas sabia que aquele corpo
quase sem vida, estava repleto delas. Assustada, eu falava, sem parar, que poderia cuidar de
suas feridas, mas que não me deixassem vê-la morrer sozinha. Acordei angustiada,
principalmente por não reconhecer nenhuma das pessoas do sonho, especialmente aquela
mulher quase morta. Quem seria ela? Por que eu havia sido designada a cuidar dela? Por que
eu não queria vê-la morrer sozinha? E, o mais estranho, por que ninguém queria me
acompanhar?
Passados vários dias, com esse sonho em meus pensamentos, levei-o para a minha
terapia, onde buscamos trabalhar elementos do sonho, mais especificamente, o sentindo que
aquelas imagens e falas causaram em meu corpo. Conversamos sobre a vida-morte-vida31
como um processo ininterrupto, ao passo que um corpo morre outro se constitui. Aquela
morte precisa sim ser vivenciada por mim sozinha. Aquele corpo pesado, com tantas marcas e
feridas, mesmo que não visíveis, necessita sim ser cuidado por mim. Talvez aqui, eu tenha
produzido em mim, minha usuária cuidadora. Meu ser feminino e as formas instituídas, o
mergulho nas leituras, e os encontros com tantas outras mulheres imersas em seus territórios
existenciais, produziu outra relação comigo e com um mundo. Em um constante processo de
vida-morte-vida, pretendo vivenciar a morte de vários outros corpos, e renascer em vários
outros.
Ao chegar nesse momento do trabalho, percebo que não há um final, propriamente
dito. Impressões ficaram, algumas pistas tomaram forma, mas não há conclusões
determinantes. O percurso trilhado, entre março de 2012 a junho de 2014, dissipou-se em
31
Esta expressão foi retirada da obra Mulheres que correm com lobos: mitos e histórias do arquétipo da mulher
selvagem (1994) de Clarisa Pinkola Estés.
113
várias outras questões. Porém, como o próprio título desse tópico direciona, irei apontar
considerações da produção escrita, entendida como algo que possui data para ser finalizada.
E, entre tantos entres:
“as coisas não designam uma correlação localizável que vai de uma para
outra e reciprocamente, mas uma direção perpendicular, um movimento
transversal que as carrega uma e outra, riacho sem início nem fim, que rói
suas duas margens e adquire velocidade no meio” (DELEUZE; GUATTARI,
p. 36, 1995).
“É nesse sentido que se afirma que a função apoio institucional diz respeito a uma
habitação e uma ação no ‘entre’” (VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014, s/p),
possibilitando, assim, a invenção de outros modos de produzir cuidado em saúde, na região
limítrofe entre atenção e gestão, profissionais e usuários, governo e movimentos sociais,
demandas e ofertas, trabalho e formação, “na direção de ampliar a comunicação, a articulação
e a transversalização das práticas e dos saberes no bojo das organizações de saúde”
(VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014, s/p).
Enquanto produtor de movimento, o Apoio Institucional foi utilizado como dispositivo
na produção da própria pesquisa, já que analisamos práticas e as instituições que as
atravessam, buscando produzir fluxos instituintes, inventando outros modos de produzir saúde
– cuidado.
Entre idas e vindas à Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, a pesquisa foi tomando
corpo e um campo foi sendo tecido, concomitante ao problema de pesquisa. Algumas escolhas
ético-políticas necessitaram ser apontadas.
De onde falo e de onde estou na produção científica, a discussão sobre o modo de
compreender homem e mundo foram os primeiros adubos na produção do solo onde a
pesquisa foi germinada, visto que o processo de conhecimento é também produtor de
realidade. Homem e mundo são dimensões engendradas em um processo concomitante, o que
mantém o processo sempre aberto ao lado de fora, à produção de outras faces, outros modos.
Isso aponta também para a dimensão política e ética da pesquisa, enquanto tensão na
produção de outras formas, outras relações autônomas, protagonistas e democráticas.
A construção do problema de pesquisa, por sua vez, se deu a partir da habitação de
territórios, entre lugares e modos de experimentação do Apoio Institucional, propiciado pelo
modo de entendimento da produção de pesquisa assumido aqui, e pelas escolhas
114
metodológicas – cartografia e análise institucional. A escolha desses métodos foi uma
importante ferramenta na discussão em torno do apoio, pois possibilitou a própria análise das
práticas discursivas vivenciadas na MNSL. Com a cartografia, entendida como produção de
mapas político-afetivos, por entre linhas e contornos, o campo da pesquisa pôde assumir uma
certa forma, ao mesmo tempo em que o meu corpo de pesquisadora foi sendo tecido no
processo.
Com a análise institucional, pudemos discutir o modo de funcionamento do apoio, e os
seus objetivos de coanálise e cogestão. E foi borrando e desassossegando a realidade
instituída, que movimentos puderam ser produzidos. Abordar as instituições enquanto lógicas,
que regulam a atividade humana, direciona o fazer apoio/análise institucional para o âmbito
do micropolítico, onde as relações de saber/poder produzem sujeitos/mundos, de modo que as
análises passam a ser realizadas através de analisadores (BAREMBLITT, 2002).
Foi, então, por entre dissabores e desassossegos, que o campo de pesquisa pôde
ser inventado, tendo como intercessores os métodos/ferramentas da cartografia e da
análise institucional, bem como práticas da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes que
puderam ser desenhadas. Considerando que a Política Nacional de Humanização é uma
das diretrizes do modelo de atenção da Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe,
gestora da MNSL, da estratégia metodológica do Plano de Qualificação das Maternidades
e Redes Perinatais da Amazônia Legal e Nordeste (PQM) e, posteriormente, da Rede Cegonha
(RC), analisamos esta política, em sua relação com outras práticas da MNSL. O método da
Tríplice Inclusão da PNH, por enfatizar a dimensão concreta das experiências dos diferentes
sujeitos, possibilitou algumas experimentações de um fazer em saúde como um constante
processo, sendo o cotidiano ferramenta dessa produção.
Os registros das vivências foram realizados em formato de diário de campo, em suas
funções catártica, empírica, reflexiva e analítica (WINKIN, 1998). Junto a meu
caderno/companheiro, pude descrever, reviver e analisar minhas experimentações,
acompanhando acontecimentos que desembaraçaram repetições cotidianas
Discussões teórico-metodológicas à parte, lançar-me nessa produção, a partir das
experimentações com o campo, foi um grande desafio. Um medo me assolava com uma
dureza indigesta. Mas, foi entendendo que só podemos diferir de nós mesmos, que pude
infligir em meu corpo a produção de outro corpo, fato que pôde me lançar ao próprio
problema da pesquisa – produção de usuárias cuidadoras.
115
Com os registros dos diários de campo, repetições denunciavam formas instituídas e
resistências abriam lacunas para outros modos de fazer em saúde, de maneira que, através dos
objetivos de coanálise e cogestão do Apoio Institucional, as lógicas e as práticas foram
analisadas e tensionadas.
Discutindo a lógica que atravessa as práticas de saúde instituídas – a biomédica e
algumas de suas ferramentas, como a anátomo-clínica, centrada em um corpo máquina, em
uma saúde entendida como ausência de doença e no papel do hospital enquanto espaço
privilegiado de produção de saúde – pudemos entender como o biopoder engendrou corpos e
a relação destes consigo, com os outros e com o mundo e como o biocorpo tornou-se espaço
de produção e reprodução do saber/poder biomédico.
Essa lógica biomédica, assentada no biopoder, foi vivenciada na Maternidade, como
pudemos ver na discussão das práticas repetidas nas relações trabalhadores-trabalhadores,
trabalhadores-usuárias: o fazer centrado no saber médico, os discursos de culpabilização entre
trabalhadores e gestores, o desinteresse das usuárias em participar de espaços coletivos, as
tensões cotidianas entre trabalhadores e usuárias, que na maioria das vezes são transformados
em demandas para a Psicologia e o Serviço Social. Dessa forma, buscamos problematizar
essas relações, abrindo lacunas para outros fazeres.
Imersa numa Maternidade, como não imergir na maternidade, no feminino, como não
me decompor por entre tantas mulheres amarradas à maternagem? Foi nesse emaranhado do
biopoder que a dimensão reprodutiva passou a ser uma das principais representações do corpo
feminino, perpassando os discursos sobre saúde e doença, investindo-o de uma moralidade
sobre o ser mulher. O corpo feminino, biofeminino, tornou-se ferramenta na produção e
manutenção da lógica biomédica. A naturalização do corpo feminino por meio do modo de
vivenciar a reprodução e a maternidade, no âmbito do biopoder, medicalizou o parir, o ser
mãe. Várias foram as práticas vivenciadas que apontaram representações (MEYER, 2003), de
um ser mulher/mãe passiva, doadora de si.
O parto, todavia, assumiu no contemporâneo, bandeira de uma mulher forte, decidida,
que pode e deve escolher como quer parir, contrapondo-se a uma lógica biomédica, que
coloca todo o poder de decisão sobre o parto na figura do médico. Entretanto, esses discursos
contrários à medicalização do parto acabam por manter a mulher enquanto um ser
reprodutivo, pois parir e ser mãe são tomados como algo instintivo, que define o ser mulher. E
116
entre a medicalização e a naturalização do parto, os modos de parir continuam a produzir um
corpo biofeminino.
Os modelos de atenção e gestão apontam modos de gerir e de fazer em saúde, de
forma que assinalamos modelos que atravessam às práticas em saúde, como são produzidas e
institucionalizadas. E foi pensando em um fazer em saúde, democrático e autônomo, que o
Apoio Institucional foi forjado enquanto método de/para atenção/gestão.
Problematizadas as lógicas e práticas instituídas, buscamos, por fim, apontar
ferramentas para a produção de cuidado e de corpos. A produção de cuidado foi pensada
como um entre a política da clínica e a tessitura de rede. A política da clínica foi entendida
como a produção de outra saúde/outro sujeito, desviando, todavia, da própria “natureza
humana que acreditamos nos definir” (BENEVIDES; PASSOS32
). Já a tessitura de rede, como
aquilo que direciona o fazer em saúde para os territórios existenciais de todos os atores,
fazendo desse tecer a produção do próprio território, produzindo, assim, outra saúde/outros
sujeitos.
As necessidades de saúde e o fazer hospitalar foram apontados como importantes
ferramentas, na tessitura das Redes de Atenção à Saúde, visto que as necessidades de saúde
tornaram-se centro do sistema de saúde e o hospital continua sendo uma das principais portas
de entrada.
E foi no entre a produção de cuidados e a produção de corpos que usuárias cuidadoras
puderam ser inventadas: como na capacitação das doulas, por meio do modo como a mesma
foi construída, em roda, como nos casos de algumas mães, através do modo como se deu a
vinculação das mesmas com a equipe, tracejando uma política da clínica, onde puderam tecer
outras relações consigo e com os outros. Corpo em constante processo de produção de
cuidado si e do mundo.
Cansada, com uma dor enjoada na mão direita, olho-me novamente no espelho e, entre
olheiras e um sorriso me questiono: que mulher estou sendo agora? Sinto meu corpo cansado
e leve. Entre tantos outros olhares para mim mesma, desisto de saber quem estou sendo e,
entre tantos entres apontados nessas linhas aqui escritas, vejo uma mulher sem corpo inteiro.
32
Disponível em: http://www.slab.uff.br/textos/texto3.pdf.
117
Ouça um bom conselho
Que eu lhe dou de graça
Inútil dormir que a dor não passa
Espere sentado
Ou você se cansa
Está provado, quem espera nunca alcança
Venha, meu amigo
Deixe esse regaço
Brinque com meu fogo
Venha se queimar
Faça como eu digo
Faça como eu faço
Aja duas vezes antes de pensar
Corro atrás do tempo
Vim de não sei onde
Devagar é que não se vai longe
Eu semeio o vento
Na minha cidade
Vou pra rua e bebo a tempestade
Vou pra rua e bebo a tempestade
Vou pra rua e bebo a tempestade
Bom Conselho
Chico Buarque
118
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ANEXO – Cuidados e orientações para a alta
