Apostila Sade Pblica

Prof Yula Merolandice 1Epidemiologia

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Histria Natural da Doena

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Medida de Sade Coletiva

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Vigilncia Epidemiolgica

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Processo Epidmico

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Vigilncia Sanitria

7-

Vigilncia do Trabalhador

8-

Farmacovigilncia

9-

Doenas no transmissveis

10-

DST-AIDS

11-

Epidemiologia de Infeces Hospitalares

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Zoonoses

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Epidemiologia Ambiental

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Resduos de Servios de Sade

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Plano de Gerenciamento de Resduos de Sade

1- INTRODUO EPIDEMIOLOGIAPgina 3 de 101

A epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais. Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como disciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias para as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade. A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de polticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o conhecimento disponvel, adequando-o s realidades locais. Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos vrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de sua abrangncia e aplicao em sade pblica, a seguinte: "Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade." (J. Last, 1995) Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992):

Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica tem seus fundamentos no mtodo cientfico. Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a freqncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sade-doena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidas entre diferentes populaes. O padro de ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desses eventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo, variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuio urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.). Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqncia e distribuio desses eventos e compara sua ocorrncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticas demogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficientes para a implementao de medidas de preveno e controle. Estados ou eventos relacionados sade: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto, sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao estende-se a todos os agravos sade. Pgina 4 de 101

Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivem numa comunidade ou rea. Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsdios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle. Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por objetivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o que demonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimoramento da assistncia integral sade. A PESQUISA EPIDEMIOLGICA Acua & Romero salientam que a pesquisa epidemiolgica responsvel pela produo do conhecimento sobre o processo sade-doena por meio de:

estudo da freqncia e distribuio das doenas na populao humana com a identificao de seus fatores determinantes; avaliao do impacto da ateno sade sobre as origens, expresso e curso da doena.

Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epidemiologia e as respectivas metodologias aplicadas so as seguintes:

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USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA O mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o prprio mtodo cientfico aplicado aos problemas de sade das populaes humanas. Para isso, serve-se de modelos prprios aos quais so aplicados conhecimentos j desenvolvidos pela prpria epidemiologia, mas tambm de outros campos do conhecimento (clnica, biologia, matemtica, histria, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-se mais das cincias biolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como pilares fundamentais da epidemiologia. Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelncia, a epidemiologia alcana um amplo espectro de aplicaes. As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so*:

descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural; identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo; prever tendncias;

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avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e necessidades das populaes; testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade na comunidade.

A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cumprimento de sua misso de proteger a sade das populaes. A compreenso dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes: Objetivos da epidemiologia*:

identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agravos sade; entender a causao dos agravos sade; definir os modos de transmisso; definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade; identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas; estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade; estabelecer medidas preventivas; auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade; prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.

NATUREZA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS. As observaes clnicas os estudos descritivos e o conhecimento da doena levantam as hipteses que so trabalhadas em estudos observacionais, experiencias controladas e mesmo estudos tericos. Nos estudos observacionais o epidemiologista observa mas no influencia ou controla diretamente a varivel independente ou dependente. Na experimentao controlada quer ela seja feita no laboratrio ou no campo as variveis esto sob controlo. H as experimentaes verdadeiras quando a alocao dos indivduos ao tratamento feito ao acaso ou "quasi" verdadeiras quando esta alocao no e feita ao acaso. Nos estudos tericos as condies de campo so simuladas as variveis independentes manipuladas e o resultado avaliado. So econmicos e tm perspectivas no futuro. SEQNCIA DO RACIOCNIO CAUSAL. Os estudos observacionais processam-se em 3 etapas. 1. A varivel independente (determinante) est estatisticamente associada varivel dependente?

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2. Se est associada estatisticamente est dentro de critrios (biolgicos) aceitveis para indicar que as variveis esto causalmente associadas? 3. E possvel elaborar a natureza e consequncia da associao causal em modelos experimentais? A Epidemiologia analisa os problemas de doena de forma global, coordena o uso de outras disciplinas e tcnicas cientficas no processo de investigao da doena, junta os resultados e produz uma viso to completa quanto possvel de como uma doena se mantm na populao e na natureza.

2- HISTORIA NATURAL DA DOENAConjunto de processos interativos compreendendo as inter relaes do agente, do suscetvel, meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento. Em presena de fatores intrnsecos preexistentes os estmulos externos se transformam-se em estmulos patognicos. Desenvolvimento: Perodo Epidemiolgico: relao suscetvel-ambiente Perodos Patolgicos: relao organismo vivo

PERIODO PRE PATOGNICO Primeiro passo das inter relaes entre agente especifica em potencial, o hospedeiro e os fatores ambientais. So as pr-condies que condicionam a produo da doena Fatores sociais o Fatores socioeconmicos o Fatores sociopolitico o Fatores socioculturtal o Fatores psiocossociais Fatores ambientais Fatores genticos Fatores multifatorial

PERIODO PATOGNICO Inicia-se com as primeiras aes que o agente exercem sobre o afetado Etapas: Subclinica Prodomica Clinica

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Nveis: Interao estimulo-suscetivel Alteraes bioqumicas, fisiolgicas, histolgicas. Sinais e sintomas Defeitos permanentes e cronicidade

PREVENO: Sade Publica: Evitar a doena Prolongar a vida Desenvolver a sade fsica e mental atravs de esforos organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente Controle de infeces Organizao de servios mdicos Diagnstico precoce Tratamento preventivo

Epidemiologia o instrumento privilegiado para orientar a atuao da sade publica Sade publica-evitar a doena Epidemiologia: persegue a observao, interpretao-aes de interveno. 1- Preveno estrutural 2- Preveno Primaria a. Promoo da sade b. Proteo especifica 3- Preveno Secundaria a. Diagnostico precoce b. Limitao da incapacidade 4- Preveno Terciria CONCEITO: o o o o o o o o o Avaliao das medidas de profilaxia Pistas para diagnose de doenas transmissveis e no transmissveis Agravos Verificao de hipteses Distribuio de morbidade e mortalidade Processo sade-doena Testes de eficcia e inocuidade de vacinas Desenvolve a VE Analisa fatores ambientais e socioeconmicos

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Processo sade-doena: ocorre nos grupos, o processo biolgico de desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares presena de funcionamento biolgico diferente-doena. Distribuio: freqncia da doena de ocorrncia em massa Fatores Determinantes: aplicao do mtodo epidemiolgico ao estudo Preveno: profilaxia METODO EPIDEMIOLOGICO: Mtodos cientficos a eventos relacionados com as condies de sade e de doena a nvel populacional ou massa. Fase descritiva: o Colheita dados o Descrio de dados o Caractersticas do evento o Associao doenaambienteatributos ambiente Fase Analtica: o Processamento e analise das informaes o Teste de hiptese o Concluso - Analises Desenvolvida: (causa-efeito) Longitudinais o Prospectiva o Retrospectiva Transversais

Estudos Longitudinais: Observao de determinado grupo de indivduos atravs do tempo, para estabelecer associaes entre a exposio a um dado determinante e a freqncia. Prospectivos: investigao num perodo de tempo, e os indivduos so agrupados. Indivduos selecionados em grupos (controle) No tem controle sobre a distribuio do determinante a ser estudado Retrospectivo: informaes tomadas em um dado momento, mas que se referem a fatos j ocorridos. Buscas de registro

Estudos Transversais-Estudos de Prevalncia: realizados num perodo de tempo limitado Pgina 10 de 101

3- MEDIDA DE SADE COLETIVAA quantificao de variveis populacionais , sem dvida, uma etapa importante e imprescindvel como parte desse contexto, procurando, atravs da metodologia especfica, conhecer as principais doenas e agravos a sade que atingem um determinada comunidade, os grupos mais suscetveis, as faixas etrias mais atingidas, os riscos mais relevantes e os mecanismos efetivos de controle para cada caso. Variveis Populacionais o Dados secundrios: dados j disponveis sobre eventos diversos que ocorrem numa determinada populao o Dados primrios: no so registradas de forma sistemticas Obteno de dados: o o o o Estatsticas ambulatoriais Hospitalares Inquritos Mortalidade

Valores Relativos Varivel dependente: expressa em nmero de pessoas acometidas por uma determinada doena Valores Absolutos: dados colhidos diretamente da fonte de informao, ou gerados atravs de observaes controladas Coeficientes: relaes entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer. Medidas de probabilidade

Coeficiente= 35/100.000 35 bitos/ 100.000 habitantes= 0,00035 (risco de morrer de tuberculose naquela cidade) Obs: excluir no denominador as pessoas no expostas ao risco Coeficientes: mortalidade Prevalncia Incidncia Medidas de freqncia de morbidade

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Para descrevermos o comportamento de uma doena numa comunidade, ou a probabilidade (ou risco) de sua ocorrncia, utilizamos as medidas de freqncia de morbidade. Em sade pblica podemos entender como morbidade:

doena; traumas e leses; incapacidade.

As fontes de dados, a partir das quais os casos so identificados, influenciam sobremaneira as taxas que calculamos para expressar a freqncia da doena. Portanto, antes de analisarmos as taxas relativas ocorrncia de certa doena, precisamos identificar as fontes dos casos e como eles foram identificados, para depois interpretarmos as taxas encontradas e compar-las com aquelas verificadas em outras populaes ou na mesma populao em momentos diferentes. Medidas de freqncia de mortalidade Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer um diagnstico de sade de uma comunidade ou para estabelecer a magnitude de determinado problema de sade numa populao, freqentemente as informaes disponveis restringem-se s de mortalidade. Algumas vezes, mesmo quando a gama de informaes mais ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via de regra aqueles que merecem maior confiabilidade so os de mortalidade. A utilidade desses dados est na dependncia de vrios fatores, entre eles o grau em que esses registros so completos e a exatido com que so assinaladas as causas dos bitos. Na codificao das causas de bito utilizam-se critrios padronizados internacionalmente e compilados na Classificao Internacional de Doenas (CID). Essa classificao revisada periodicamente com o objetivo de incluir novas doenas ou para aprimorar critrios j estabelecidos. Atualmente, estamos aplicando a dcima reviso da referida classificao. A mensurao da freqncia de mortalidade, numa populao definida, durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo clculo da taxa de mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da seguinte forma: Taxa bruta mortalidade= N de bitos numa populao definida em determinado de x perodo 100.000 Populao total para o ponto mdio do perodo

A anlise de taxas brutas de mortalidade apresenta algumas dificuldades, uma vez que estas no levam em conta a probabilidade de morte segundo caractersticas das pessoas (sexo, idade, etnia, condies sociais, etc.).

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Para fazer uma anlise mais completa de dados de mortalidade necessrio calcular taxas especficas de mortalidade por causa, por idade, sexo, etc. A forma de construo dessas taxas pode ser encontrada no Anexo 1. Exemplo: no municpio de So Paulo ocorreram, em 1996, 71.905 bitos. A populao estimada para 1 de julho de 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os dados de mortalidade por AIDS e da populao por sexo e idade esto na tabela a seguir. Tabela 7 Populao e bitos por Municpio de So Paulo 1996 GRUPOS ETRIOS (EM ANOS) 0 - 14 15 - 19 20 - 49 50 e mais TOTAL AIDS, por faixa etria e sexo.

BITOS BITOS POR POPULAO POPULAO POR AIDS AIDS (HOMENS) MASCULINA 81 20 2.606 233 2.940 2.555.809 956.744 4.734.298 1.598.278 9.845.129 43 12 1.958 188 2.201 1.286.717 462.005 2.270.881 698.524 4.718.127

Com esses dados podemos calcular as seguintes taxas de mortalidade: 1. Taxa bruta de mortalidade: N de bitos no municpio de So Paulo Populao total 71.905 9.845.129 x 1.000 x 1.000 = 7,30/1.000 habitantes

2. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para toda a populao: N total de bitos por AIDS Populao total 2.940 9.845.129 x 100.000 habitantes = x 100.000 29,86/100.000

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3. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49 anos: N de bitos por AIDS no grupo etrio de 20 a 49 anos x 100.000 Populao de 20 a 49 anos 2.606 x 100.000 habitantes 4.734.298

=

55,04/100.000

4. Taxa especfica de mortalidade por AIDS para a faixa etria de 20 a 49 anos, entre indivduos do sexo masculino: N de bitos por AIDS sexo masculino de 20 a 49 anos Populao de 20 a 49 anos do sexo masculino 1.958 2.270.881 x 100.000 habitantes = x 100.000 86,22/100.000

Outro ponto a ser considerado que a taxa bruta de mortalidade no permite a comparao entre perodos e regies distintas. Isso porque a taxa bruta influenciada pela composio intrnseca das populaes s quais se refere (segundo idade, sexo, estado civil, ocupao, condies scio-econmicas, etc.). Por exemplo, ao compararmos as taxas brutas de mortalidade do Brasil com as da Sucia ou as do municpio de So Paulo referentes a 1970 com as de 1997, podemos chegar a concluses erradas. Ou seja, ao compararmos taxas brutas de mortalidade de populaes cujas estruturas etrias so diferentes (a Sucia tem populao composta por mais velhos do que So Paulo, que, por sua vez, em 1997, possua mais idosos do que em 1970), devemos, previamente, padronizar essas taxas segundo a idade. Essa padronizao deve ser feita em virtude de as taxas de mortalidade aumentarem com o envelhecimento da populao. Existem tcnicas estatsticas que permitem a padronizao ou ajustamento das taxas, de forma que seja possvel a comparao delas em populaes diferentes, eliminando o efeito das diferenas de estrutura etria dessas populaes. As taxas de mortalidade calculadas com a aplicao dessas tcnicas estatsticas, so denominadas taxas de mortalidade padronizadas (ou ajustadas) pela idade. Coeficientes Coeficiente Mortalidade

Tem como caracterstica o fato de serem utilizadas, para avaliao do nvel de sade e o aconselhamento de medidas de carter abrangente que visem melhorar o estado sanitrio da comunidade bitos/nmero dos expostos ao risco de morrer a) Mortalidade Geral Pgina 14 de 101

N bitos ano/populao x 1000 (base referencial) B) Mortalidade infantil N bitos menores 1ano/ nascidos vivos x 1000 Mortalidade por causas Sistema Nacional de Informao para padronizar os obtidos em todo Brasil-Declarao de bitos Coletados a partir de banco de dados (datasus) Causa bsica de bitos Diagnstico clnico Diagnstico correto registrado (errado) preconceito

n bitos por determinada causa/populao expostas x 1000

Coeficientes Letalidade

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Letalidade: maior o menor poder que tem uma doena em provocar a morte de pessoas que adoecem por esta doena N bitos causa/ populao acometida pela doena ndices Mortalidade a) ndices Swaroop & Uemura ISU= n bitos de pessoas acima de 50 anos/ Total de bitos Morbidade Correo de deciso Controle Preveno Planejamento

Coeficientes: Incidncia Prevalncia

Uniformao nas denominaes das doenas (CDI) Coef: n casos de uma doena/populao x 10n populao pr definida espao tempo determinado

- Inqurito Epidemiolgico: estudo das condies de morbidade por causa especifica, efetuado em amostra representativa ou no todo de uma populao definida e localizao de tempo e no espao 1- Entrevista 2- Registro Prevalncia A prevalncia mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresentam uma especfica doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo. No clculo da prevalncia o numerador abrange o total de pessoas que se apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j existentes). Por sua vez, o denominador a populao da comunidade no mesmo perodo. A prevalncia pode ser expressa da seguinte forma:

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Prevalncia =

N de casos conhecidos da doena num determinado perodo x 100.000 Populao durante o mesmo perodo

A prevalncia muito til para medir a freqncia e a magnitude de problemas crnicos, ao passo que a incidncia mais aplicada na mensurao de freqncia de doenas de curta durao. A prevalncia pode ser entendida como um corte da populao em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem no tem certa doena. Conforme as caractersticas da doena investigada, podemos encontrar pessoas que adoeceram h uma semana, um ms, um ano ou ainda cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalncia de uma doena na comunidade, no levamos em conta a durao da doena. Dado que o numerador da prevalncia inclui pessoas acometidas por determinada doena independentemente da sua durao, essa medida de morbidade no nos oferece uma estimativa da dimenso do risco. A prevalncia mais difcil de interpretar do que a incidncia porque depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e que continuam doentes no presente. Quando a mensurao da prevalncia efetuada em um ponto definido no tempo, como, por exemplo, dia, semana, ms, ano, temos a prevalncia instantnea ou prevalncia num ponto. Quando a medida da prevalncia abrange um determinado perodo, temos ento a prevalncia num perodo que abrange todos os casos presentes no intervalo de tempo especificado. Geralmente, quando usamos o termo prevalncia sem o qualificativo (num perodo ou num ponto), estamos nos referindo prevalncia num ponto. Exemplo: se tomarmos novamente o exemplo referente freqncia de hansenase no municpio X em 1996, quando discutimos o conceito de incidncia (pgina 21), a prevalncia num perodo pode ser calculada da seguinte forma: Prevalncia* = 450 x 100.000 354.250 = 127 por habitantes, 100.000 100.000 habitantes.

ou seja, 127 casos por * Prevalncia de hansenase no municpio X em 1996.

- Prevalncia: permite estimar e comparar, no tempo e no espao, a prevalncia de uma doena,fixado um intervalo de tempo, e todas as demais variveis referentes a populao: idade, sexo, etnia...... Coef: n casos conhecidos de uma dada doena/populao x 10n Ex: 31/07= 30 casos 30/08= baixa 5 casos antigos Pgina 17 de 101

acrescimo de 10 casos novos Prevalncia= 35 Incidncia A incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos de uma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma mais comum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes. A expresso matemtica para o clculo da incidncia a seguinte: N de casos novos de uma doena ocorridos numa populao em determinado perodo x 1.000 Incidncia= N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo Na expresso matemtica do clculo da taxa de incidncia, o resultado foi multiplicado por 1.000; dessa maneira, expressaremos a incidncia por 1.000 habitantes. No entanto, a escolha dessa unidade de referncia arbitrria. Da mesma forma, poderamos ter escolhido 10.000, 100.000 ou 1.000.000 de habitantes. Devemos usar a incidncia, e no nmeros absolutos, para comparar a ocorrncia de doenas em diferentes populaes. Note-se que a transformao do nmero absoluto de casos numa taxa relativa a uma populao genrica (por exemplo, 100.000 habitantes) nos permitir comparar o coeficiente assim obtido com outros, cujo denominador tenha sido reduzido mesma base - no exemplo, 100.000 habitantes. O ponto fundamental da definio de incidncia o de incluir somente casos novos no numerador, medindo, portanto, um evento que se caracteriza pela transio do estado de ausncia da doena para o de doena. Logo, a incidncia mede o risco ou probabilidade de ocorrer o evento doena na populao exposta. No clculo da incidncia, qualquer pessoa includa no denominador deve ter a mesma probabilidade de fazer parte do numerador. Por exemplo, no clculo da incidncia de cncer de prstata, devemos incluir no denominador somente indivduos do sexo masculino. Na prtica, a incidncia acumulada a forma mais comumente utilizada em vigilncia para identificar tendncias ou impacto de programas de interveno. Ou seja, quando calculamos a incidncia, consideramos todos os indivduos da populao, num determinado perodo, sob risco de serem atingidos por determinado evento. Nessas condies, o denominador estimado, portanto pouco preciso, pois no conhecemos o verdadeiro nmero de expostos ao risco. Logo, a medida de risco ou probabilidade de ocorrer o evento na populao exposta somente aproximada, mas perfeitamente aceitvel para anlises de rotina em servios de sade. Outro aspecto importante com referncia ao denominador o intervalo de tempo, cuja unidade pode ser ano, ms ou semana. Exemplo do clculo da incidncia

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Durante o ano de 1996 foram identificados 300 casos novos de hansenase no municpio X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessa doena, 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e at o final de 1996 no haviam recebido alta. Tais informaes no acrescentam muito ao conhecimento sobre a hansenase no municpio X, pois no sabemos o tamanho de sua populao e, portanto, a dimenso da populao exposta ao risco de adoecer. Por esse motivo, as medidas de freqncia devem estar relacionadas a uma populao de referncia. Digamos que a populao do municpio X esteja estimada para 1 de julho de 1996 em 354.250 habitantes.

Nesse caso, a incidncia pode ser calculada da seguinte forma: Incidncia*= 300 x 100.000 354.250 = 84,6 por 100.000 habitantes

* Incidncia de hansenase no municpio X em 1996. Infelizmente, a menos que sejam desenvolvidos estudos especiais, no podemos identificar e excluir os componentes da populao que no so suscetveis. Devido a essa dificuldade, na prtica utilizamos como denominador a populao residente levantada pelo recenseamento ou estimada para o meio do perodo, quando se tratar de ano intercensitrio. No exemplo, os 354.250 habitantes seriam os componentes da populao estimados para 1 de julho de 1996. Quando a populao conhecida com preciso, utilizamos o nmero exato de expostos ao risco no denominador. Como exemplo, citaramos:

um surto de hepatite investigado numa escola; um surto de gastroenterite entre convidados de um jantar, em que a lista completa dos convidados conhecida.

Quando investigamos um surto e precisamos de um clculo mais exato do risco para testarmos uma hiptese relativa etiologia ou a um fator de risco, necessitamos do nmero exato de expostos, ou seja, do denominador. Para que a incidncia, de fato, constitua uma medida de risco, necessrio que seja especificado o intervalo de tempo e, da mesma maneira, indispensvel que o grupo representado no denominador tenha sido seguido pelo referido intervalo de tempo. Em vigilncia, freqentemente a populao delimitada por critrios geopolticos (populao do Brasil, do Estado do Cear, etc.). No entanto, ela pode ser definida segundo outros critrios, como, por exemplo: funcionrios de uma companhia; pessoas que foram expostas a substncia ionizante num acidente em que houve contaminao

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ambiental; ou outros critrios que permitam a perfeita delimitao de populao exposta a determinado risco. Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de incidncia, talvez um pouco mais complexa de ser calculada, quando precisamos medir o nmero de casos novos numa populao que varia no tempo, como, por exemplo, a incidncia de infeces hospitalares em que o denominador varia de acordo com as novas internaes, altas e bitos. Em outros termos, o denominador constitudo por populao que exposta ao risco por perodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lanado mo de um outro conceito de incidncia, que a densidade de incidncia. Como assinalam Fletcher e colaboradores, "na tentativa de manter a contribuio de cada sujeito proporcional ao seu intervalo de tempo de seguimento, o denominador de uma medida de densidade de incidncia no constituido pelas pessoas em risco por um perodo especfico de tempo, mas pelas pessoas-tempo em risco para o evento". A expresso matemtica da densidade de incidncia a seguinte: N de casos novos na unidade de tempo x 1.000 Densidade de incidncia = N de pacientes-dia no ms Resumindo: No clculo das taxas de incidncia, os denominadores devem abranger componentes especficos da populao observada, portanto aquela que est sob risco de contrair a doena. A adequada mensurao do contingente da populao que est sujeita ao risco efetuada pela retirada dos que no esto submetidos ao risco. A taxa de incidncia calculada dessa forma mede com preciso a probabilidade de ser atingido por uma doena; logo, os coeficientes de incidncia so, por definio, as medidas mais precisas de risco, constituindo instrumento fundamental para estudos etiolgicos, como veremos mais adiante, no captulo Testando hipteses. Taxa de ataque Nos casos de doenas ou agravos de natureza aguda que coloquem em risco toda a populao ou parte dela por um perodo limitado, a incidncia recebe a denominao taxa de ataque. o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidmicos. As taxas de ataque so expressas geralmente em percentagem. Para uma populao definida (populao sob risco), durante um intervalo de tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma: N de casos novos numa populao durante um determinado perodo Taxa de ataque = x 100 Populao sob risco no incio do perodo Exemplo: entre os 257 estudantes que almoaram no restaurante universitrio no dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastroenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro definir o numerador e o denominador:

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Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempo correspondente ao perodo de incubao da gastroenterite entre os estudantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997. Denominador: nmero de estudantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997. Portanto, Taxa de ataque = 0 x 100 257 = 35%

Considerando que a taxa de ataque uma forma particular de calcular a incidncia e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997 foi de 35%. Taxa de ataque secundrio A taxa de ataque secundrio a medida de freqncia de casos novos de uma doena entre contatos de casos conhecidos. O clculo da taxa de ataque secundrio pode ser efetuado da seguinte forma: Taxa de ataque N de casos entre contatos de casos primrios durante um intervalo de tempo x 100 secundrio = N total de contatos No clculo do nmero total de contatos domiciliares, subtramos do total de pessoas residentes no domiclio o nmero de casos primrios. Figura Disseminao secundria de hepatite A a partir da creche para residncias 1

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Exemplo: Entre as 70 crianas que freqentam uma creche ocorreram 7 casos de hepatite A. As crianas pertencem a 7 diferentes famlias, compostas por um total de 32 pessoas. Aps um intervalo equivalente a um perodo de incubao, 5 membros das 7 famlias desenvolveram hepatite A. O clculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque secundrio entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira: 1. Taxa de ataque na creche Numerador: casos de hepatite A entre crianas que freqentam a creche = 7 Denominador: nmero de crianas que freqentam a creche = 70 Portanto, temos: 7 x 100 Taxa de ataque = = 100% 70 2. Taxa de ataque secundrio Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianas que desenvolveram hepatite A. Denominador: nmero de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A entre os contatos domiciliares (nmero de membros das famlias, excludas as crianas que j apresentavam hepatite A). Portanto, temos: 5 x 100 Taxa de ataque secundrio = = 20% 25 - Incidncia:

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Intensidade com que acontece a morbidade em uma populao, enquanto prevalncia, conforme visto, da fora com que subsistem as doenas na coletividade E medida pela freqncia absoluta de casos novos relacionados a unidade de intervalo de tempo Ex: 300/ano Coef: n casos de uma doena acorrentes em determinada comunidade em certo perodo de tempo/n pessoas expostas aos riscos de adquirir a doena no referido perodo x 10n Ex: municpio 43 casos leucemia numa populao 1,2 milhao de habitantes Incidncia de leucemia: 3,6 casos por 100,000 habitantes por ano A incidncia equivale a taxa de crescimento ou mesmo a velocidade de crescimento Estudos: - etiologia doenas agudas e crnicas - investigar surtos de epidemias logo em sua ecloso e durante a vigncia Relaes entre incidncia e prevalncia Na figura 2 so apresentadas algumas relaes entre incidncia e prevalncia. Na figura 2a temos um tanque que representa uma comunidade e o lquido, a prevalncia. Como poderamos aumentar a prevalncia? Conforme a figura 2b, a prevalncia pode aumentar com a elevao da incidncia sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas. Como poderamos diminuir a prevalncia? A figura 2c mostra-nos que a prevalncia pode diminuir com a elevao do nmero de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nvel da incidncia ou com sua diminuio. Como poderamos manter um determinado nvel de prevalncia? Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso possvel quando mantemos a incidncia e mortes ou curas constantes. A prevalncia pode ser expressa como o produto da incidncia pela sua durao mdia, quando a incidncia constante. Prevalncia = incidncia x durao mdia da condio em estudo.

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Complementando a figura anterior, vemos a seguir vrios fatores que podem influenciar o comportamento da prevalncia (figura 3).

Letalidade Outra medida de freqncia de morbi-mortalidade muito utilizada a letalidade. Ela mede a probabilidade de um indivduo, atingido por um agravo, morrer devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma determinada doena, constituindo, juntamente com a freqncia de seqelas, um dos indicadores utilizados na identificao de prioridades para o desenvolvimento de programas de controles de doenas (a severidade do dano).

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A expresso matemtica da letalidade a seguinte: Taxa de letalidade = N de bitos por determinada causa x 1.000 N de doentes pela mesma causa

Na tabela 6, apresentamos sinteticamente o clculo das medidas de freqncia de morbidade. Tabela 6 Principais medidas de freqncia de morbidade

Indicadores de Sade Nvel de vida: condies atuais de vida

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o o o o o o o o

Sade Alimentao Educao Trabalho Economia Transporte Segurana Liberdade

Indicadores de sade o Mortalidade o Curvas de mortalidade o Esperana de vida o Mortalidade por doenas transmissveis o bitos o Esperana de vida

4- VIGILNCIA EPIDEMIOLGICAVarivel Circunstanciais Tempo Lugar Pessoa

Epidemiologia descritiva: estudo da distribuio de freqncia das doenas e dos agravos a sade coletiva, em funo de variveis ligadas ao tempo, ao espaoambientais e populacionais as pessoas, possibilitando o detalamento do perfil epidemiolgico, com vistas a promoo da sade Desenvolvimento do processo sade-doena Onde Quando poca do ano reas Quais indivduos Classe social O controle das doenas transmissveis baseia-se em intervenes que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiolgica de transmisso, sejam capazes de vir a interromp-la. Entretanto, a interao do homem com o meio ambiente muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se modificado Pgina 26 de 101

no momento em que se desencadeia a ao. Assim sendo, os mtodos de interveno tendem a ser aprimorados ou substitudos, na medida em que novos conhecimentos so aportados, seja por descobertas cientficas (teraputicas, fisiopatognicas ou epidemiolgicas), seja pela observao sistemtica do comportamento dos procedimentos de preveno e controle estabelecidos. A evoluo desses conhecimentos contribui, tambm, para a modificao de conceitos e de formas organizacionais dos servios de sade, na contnua busca do seu aprimoramento. A conceituao de vigilncia epidemiolgica e a evoluo de sua prtica, ao longo das ltimas dcadas devem ser entendidas no contexto acima referido, definida como "o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas" Propsitos e Funes A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica permanente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada. Subsidiariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como tambm para a normatizao de atividades tcnicas correlatas. So funes da vigilncia epidemiolgica: _ coleta de dados; _ processamento de dados coletados; _ anlise e interpretao dos dados processados; _ recomendao das medidas de controle apropriadas; _ promoo das aes de controle indicadas; _ avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas; _ divulgao de informaes pertinentes. Coleta de Dados e Informaes A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e valor da informao (que o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo gerado. Para isso, faz-se necessrio que as pessoas responsveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como tambm para realizar uma boa investigao epidemiolgica, com anotaes claras e confiveis para que se possa assimil-las com confiabilidade. Tipos de Dados Os dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes: Dados Demogrficos e Ambientais

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Permitem quantificar a populao: nmero de habitantes e caractersticas de sua distribuio, condies de saneamento, climticas, ecolgicas, habitacionais e culturais. Dados de Morbidade Podem ser obtidos atravs de notificao de casos e surtos, de produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao epidemiolgica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas. Dados de Mortalidade So obtidos atravs das declaraes de bitos que so processadas pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-- registro, que significativo em algumas regies do pas, e a necessidade de um correto preenchimento das declaraes, trata-se de um dado que assume importncia capital como indicador de sade. Esse sistema est sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nvel local de sade. Notificao de Surtos e Epidemias A deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilncia epidemiolgica local est bem estruturado com acompanhamento constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito notificao. Essa prtica possibilita a constatao de qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local, e, conseqentemente, o diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo imediata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessrio. Fontes de Dados A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises INFORMAO PARA AO. Este princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. As principais so: A) Notificao Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao-deciso-ao. A listagem nacional das doenas de notificao vigente est restrita a alguns agravos e doenas de interesse sanitrio para o pais e compe o Sistema de Doenas de Notificao Compulsria.

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Os critrios que devem ser aplicados no processo de seleo para notificao de doenas so: - Magnitude - doenas com elevada freqncia que afetam grandes contingentes populacionais, que se traduzem pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. - Potencial de disseminao - se expressa pela transmissibilidade da doena, possibilidade de sua disseminao atravs de vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades. - Transcendncia tem-se tem definido como um conjunto de caractersticas apresentadas por doenas e agravos, de acordo com sua apresentao clnica e epidemiolgica, das quais as mais importantes so: a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e seqelas; a relevncia social que subjetivamente significa o valor que a sociedade - Vulnerabilidade - doenas para as quais existem instrumentos especficos de preveno e controle permitindo a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sob indivduos ou coletividades. - Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de notificao devem ser institudos, definidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento. Aspectos que devem ser considerados na notificao: - Notificar a simples suspeita da doena. No se deve aguardar a confirmao do caso para se efetuar a notificao, pois isto pode significar perda da oportunidade de adoo das medidas de preveno e controle indicadas; - A notificao tem que ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados; - O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa, que funciona como um indicador de eficincia do sistema de informaes - Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir doenas e agravos como de simples notificao. Este manual contm captulos especficos de todas as doenas que compem a lista brasileira de doenas de notificao compulsria, e muitos outros que so importantes problemas sanitrios para o pas. _ Laboratrios O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilncia Epidemiolgica um dado que rotineiramente complementa o diagnstico de confirmao da investigao epidemiolgica. Entretanto, o uso do laboratrio como fonte de deteco de casos tem sido restrito a algumas doenas em situaes especiais. B) Investigao Epidemiolgica Procedimento que no s complementa as informaes da notificao sobre a fonte de infeco, mecanismos de transmisso, dentre outras, como tambm pode

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possibilitar a descoberta de novos casos que no foram notificados. Por ser a etapa mais nobre da metodologia de vigilncia epidemiolgica, ser melhor detalhada no item 4 deste captulo. c) Fontes Especiais de Dados _ Estudos Epidemiolgicos Vrias so as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a ocorrncia de um fenmeno do ponto de vista epidemiolgico. Os registros de dados e as investigaes epidemiolgicas constituem-se fontes regulares de coleta. - Inquritos Epidemiolgicos O inqurito epidemiolgico um estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informaes existentes so inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais pode-se destacar: notificao imprpria ou deficiente; mudana no comportamento epidemiolgico de uma determinada doena; dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficcia de vacinas, necessidade de se avaliar eficcia das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. - Levantamento Epidemiolgico um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos servios de sade ou de outras instituies. No um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informaes j existentes. _ Investigao Epidemiolgica de Casos A investigao epidemiolgica um mtodo de trabalho utilizado com muita freqncia em casos de doenas transmissveis, mas que se aplica a outros grupos de agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos (clinicamente declarados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a ocorrncia, do ponto de vista de suas implicaes para a sade coletiva. Sempre que possvel, deve conduzir confirmao do diagnstico, a determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena, identificao das causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas. a) Roteiro de Investigao Todo novo caso de doena transmissvel um problema epidemiolgico no resolvido e, de algum modo, relacionado a sade de outros indivduos da comunidade. Vrias indagaes devem ser levantadas: _ De quem foi contrada a infeco? (fonte de contgio) _ Qual a via de disseminao da infeco, da fonte ao doente? _ Que outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de contgio? _ Quais as pessoas a quem o caso pode haver transmitido a doena? _ A quem o caso ainda pode transmitir a doena? Como evit-lo? b) Andamento da Investigao Incio - a finalidade da investigao a adoo de medidas de controle em tempo hbil. Nesse sentido, faz-se necessrio que seja iniciada imediatamente aps a ocorrncia do evento, visando obedecer o perodo de tempo tecnicamente adequado, para que as medidas profilticas sejam adotadas em tempo til e oportuno.

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Entrevista - em geral, as unidades de sade dispem de formulrios especficos para as doenas includas no sistema de vigilncia, denominados Ficha de Investigao Epidemiolgica. Esses formulrios, importantes por facilitar a consolidao de dados, devem ser preenchidos cuidadosamente, registrando- se todas as informaes indicadas, para permitir a anlise e a comparao de dados. A investigao epidemiolgica de epidemias pode exigir um formulrio desenhado para a ocorrncia especfica. As fichas epidemiolgicas devem conter as seguintes informaes: _ Dados de identificao - nome do paciente, idade, sexo, estado civil, nacionalidade, profisso, local de trabalho ou escola, residncia (como ponto de referncia para localizao) etc. _ Dados de anamnese e exame fsico - queixa principal, data de incio dos sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, contatos anteriores, viagens realizadas, lugares que costuma freqentar, mudanas de hbitos alimentares nos dias que antecederam os sintomas e outros dados que possam contribuir para completar a histria epidemiolgica. Exame fsico completo, repetido periodicamente quando indicado, objetivando acompanhar a evoluo ou para esclarecimento diagnstico. _ Suspeita diagnstica - logo aps o exame clnico deve ver o diagnstico do paciente, caso j se tenha elementos (clnicos e epidemiolgicos) para firm- lo, ou se formula as principais suspeitas para orientar a conduo teraputica, as medidas de controle e a solicitao de exames laboratoriais. _ Informaes sobre o meio ambiente - se for doena presumivelmente de veiculao hdrica, averiguar aspectos referentes ao sistema de abastecimento de gua, disposio de dejetos e ao destino do lixo, historia migratria da comunidade, obras que provocaram transformaes no meio ambiente, chuvas, secas, alagamentos, instalao ou existncia de indstria, colheitas temporrias com utilizao de mo-de-obra local ou aliengena, uso de pesticidas, existncia de insetos vetores etc. c) Busca ativa de casos Quando se suspeita que outros casos possam ter ocorrido, sem conhecimento dos servios de vigilncia epidemiolgica, a busca ativa de casos se impe, visando ao conhecimento da magnitude do evento, ao tratamento adequado dos acometidos e ampliao do espectro das medidas de controle. Essa busca, parte integrante da investigao e casos, ser realizada no espao geogrfico em que se suspeite a existncia de fonte de contgio ativa. Assim, a busca pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, como pode ultrapassar barreiras geogrficas de municpios ou estados, de acordo com correntes migratrias ou veculos de transmisso. Quando isso ocorrer, as equipes das outras reas devem ser acionadas, e se viabilizar a troca de informaes, que comporo as anotaes da investigao e se prestaro para a anlise do evento. d) Busca de pistas Para estabelecer a origem da transmisso e, conseqentemente, classificar o caso, faz-se necessrio articular as informaes coligidas e ter certeza de que as mesmas so suficientes. A partir da, passa-se para o que se pode denominar "busca de pistas" . Algumas informaes passam, ento, a ser mais relevantes, tais como: _ Perodo de incubao; _ Presena de outros casos na localidade; _ Existncia ou no de vetores ligados transmissibilidade da doena;

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_ Grupo etrio mais atingido; _ Fonte de contgio comum (gua, alimentos); _ Modos de transmisso (respiratria, contato direto); e _ poca em que ocorre (estao). Deciso-Ao Todo o sistema de vigilncia montado tendo como objetivo o controle, a eliminao ou a erradicao de doenas, o impedimento de bitos e seqelas etc., Ou seja, a vigilncia epidemiolgica s tem sua razo de ser se for capaz de servir para a adoo de medidas que impactem as doenas no sentido da reduo da morbimortalidade. Dessa forma, aps a anlise dos dados, devero ser definidas imediatamente as medidas de preveno e controle mais pertinentes situao. Isso deve ocorrer no nvel mais prximo da ocorrncia do problema, para que a interveno seja mais oportuna e, conseqentemente, mais eficaz..

5- EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVATESTANDO HIPTESES Para avaliar hipteses elaboradas a partir de investigaes de surtos, com a finalidade de propor medidas adequadas e bem-fundamentadas para o controle do surto em questo e de outros semelhantes que possam ocorrer no futuro, imprescindvel aplicar a metodologia epidemiolgica utilizada em estudos analticos. Com esse objetivo, indispensvel, por um lado, a compreenso dos aspectos bsicos dos conceitos de risco e de relaes causais e, por outro, necessrio conhecer os instrumentos de mensurao de associao entre exposio a um fator e o desenvolvimento de um efeito (doena), assim como os critrios para validao dessas associaes. O objetivo deste captulo rever, sinteticamente e com algumas simplificaes, justificadas pelas finalidades deste texto, esses aspectos conceituais e metodolgicos, apresentando, ao final, exemplos da aplicao da epidemiologia analtica para testar hipteses formuladas a partir de investigaes de surtos CONCEITO DE CAUSA E DE FATOR DE RISCO A causalidade dos eventos adversos sade uma das questes centrais da epidemiologia, mas tambm uma das mais complexas. A epidemiologia em seus primrdios foi influenciada por conceitos unicausais da determinao das doenas, derivados principalmente do desenvolvimento da microbiologia no final do sculo passado. De acordo com essa concepo, a cada doena infecciosa deveria corresponder um agente etiolgico especfico. 1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa sob suspeita do que entre os controles no expostos (a causa pode estar presente no ambiente externo ou num defeito de resposta do hospedeiro). 2. A exposio causa sob suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco. Pgina 32 de 101

3. A incidncia da doena deve ser significativamente mais elevada entre os expostos causa sob suspeita do que naqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos prospectivos. 4. A doena deve ocorrer num momento posterior exposio ao hipottico agente causal, enquanto a distribuio dos perodos de incubao deve apresentar-se na forma de uma curva normal. 5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior exposio ao hipottico agente causal deve apresentar-se num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave. 6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de manifestar-se aps a exposio ao hipottico agente causal, ou aumentar em magnitude, se presente anteriormente (exemplos: anticorpos, clulas cancerosas, etc.). Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas. 7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente em animais ou no homem adequadamente exposto causa hipottica do que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou demonstrada num estudo controlado de exposio natural. 8. A eliminao ou modificao da causa hipottica deve diminuir a incidncia da doena (exemplos: controle da utilizao de gua poluda, remoo do hbito do tabagismo, modificaes de hbitos alimentares, etc.). 9. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro exposio causa hipottica deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena (exemplos: imunizao, administrao de drogas para a diminuio do colesterol, etc.). 10. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia. A compreenso da concepo multicausal pressupe o conhecimento dos conceitos de risco e de fator de risco, que apresentamos a seguir.

Entende-se por risco em epidemiologia a probabilidade de ocorrncia de uma particular doena ou evento adverso sade. Pode-se definir como fator de risco o elemento ou caracterstica positivamente associado ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doena.

Podemos ento entender a causalidade como algo que pode apresentar-se de duas formas: a direta ou a indireta (figura 33).

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Na causao direta o fator A causa diretamente a doena B sem a interao com nenhum fator adicional. Na causao indireta o fator A causa a doena B, mas por meio da interao de um ou mais fatores adicionais (fatores X, Y...), que podem ser entendidos como fatores de risco. Na biologia humana, raramente o processo causal est associado diretamente a um nico fator. Aplicando um raciocnio semelhante, mas utilizando uma abordagem algo diferente, podemos apresentar a causalidade como uma relao de causa - efeito em que alguns elementos devem estar presentes para que a doena ocorra. Teramos dois componentes da causalidade:

a causa "necessria", entendida como uma varivel (patgeno ou evento) que deve estar presente e preceder a doena, produzindo uma associao causa efeito; a causa "suficiente", entendida como certa varivel ou um conjunto de variveis cuja presena inevitavelmente produz ou inicia a doena.

A presena de um patgeno pode ser necessria para a ocorrncia de uma doena, mas sua presena pode no ser suficiente para que ela se desenvolva. Em situaes como essa a causa suficiente pode ser a quantidade do inculo ou a presena de outros fatores numa configurao favorvel ao desenvolvimento da doena. Geralmente, a causa suficiente abrange um conjunto de componentes (fatores de risco), no sendo necessrio identific-los na totalidade para implementar medidas efetivas de preveno, uma vez que a eliminao de um deles pode interferir na ao dos demais, naquilo que denominamos configurao favorvel, e, portanto, evitar a doena. A partir desses pressupostos, em epidemiologia pode-se definir como causa uma multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrncia de determinada doena ou evento adverso sade. Se tomarmos o exemplo da tuberculose, pode-se aceitar a presena do bacilo de Koch como sua causa necessria, embora no seja suficiente, pois a evoluo da infeco tuberculosa para a doena conseqncia da interveno de um conjunto de fatores de risco, tais como a m alimentao, as condies inadequadas de habitao, a debilidade

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fsica resultante de trabalho extenuante e fatores genticos. Esse conjunto de fatores de risco constitui o que podemos entender por causa suficiente (ver figura 34).

possvel destacar quatro tipos de fatores que intervm na causalidade das doenas, atuando seja como causas necessrias, seja como causas suficientes:

Fatores predisponentes, como idade, sexo, existncia prvia de agravos sade, que podem criar condies favorveis ao agente para a instalao da doena. Fatores facilitadores, como alimentao inadequada sob o aspecto quantitativo ou qualitativo, condies habitacionais precrias, acesso difcil assistncia mdica, que podem facilitar o aparecimento e desenvolvimento de doenas. Fatores desencadeantes, como a exposio a agentes especficos, patognicos ao homem, que podem associar-se ao aparecimento de uma doena ou evento adverso sade. Fatores potencializadores, como a exposio repetida ou por tempo prolongado a condies adversas de trabalho, que podem agravar uma doena j estabelecida.

Com alguma freqncia podemos identificar diferentes fatores de risco para uma mesma doena, o que pressupe a existncia de uma rede de fatores ligados causalidade. A fora de cada fator, como determinante do agravo, pode ser varivel. Da mesma forma, existem fatores de risco associados a mais de uma doena. Como exemplos podemos citar:

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a doena coronariana, que apresenta diferentes fatores de risco, entre eles o estresse, o hbito do tabagismo, a hipertenso arterial, a vida sedentria, hbitos alimentares; o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doena, o cncer de pulmo e a doena coronariana.

MEDIDAS DE ASSOCIAO Uma das principais contribuies da pesquisa epidemiolgica sade pblica a identificao de fatores de risco a agravos sade, requisito indispensvel para a elaborao de estratgias para a implementao de medidas de controle. A mensurao do risco pelo clculo da incidncia e a comparao dos riscos (incidncias) entre indivduos expostos e no-expostos a determinado fator so procedimentos indispensveis identificao dos fatores de risco e, portanto, da rede da causalidade dos eventos adversos sade (figura 35). atravs da mensurao da diferena do risco entre expostos e no-expostos a determinado fator que possvel medir a associao entre a exposio a esse fator e um determinado efeito. Com essa finalidade, utilizamos como instrumentos de medidas de associao, o Risco Relativo (RR) e o Odds Ratio (OR), indicadores que medem a fora ou magnitude de uma associao. O RR, ou razo de incidncias, expressa uma comparao matemtica do risco de adoecer entre grupos de expostos e no-expostos a um determinado fator em estudo. A interpretao dos valores encontrados no clculo do risco relativo feita da seguinte maneira: 1. Quando o RR apresenta um valor igual a 1, temos a ausncia de associao. 2. Quando o RR menor que 1, a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora. 3. Quando o RR maior que 1, a associao sugere que o fator estudado seria um fator de risco; quanto maior o RR, maior a fora da associao entre exposio e o efeito estudado.

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Em alguns tipos de estudo epidemiolgico, como ocorre nos estudos tipo casocontrole, a rigor, no se conhece o verdadeiro nmero de indivduos que compem os grupos de expostos e no-expostos, no sendo disponvel, portanto, o denominador com o qual poderemos calcular a incidncia (ou o risco). Em conseqncia, como veremos mais adiante, ainda neste captulo, o RR estimado indiretamente pelo Odds Ratio (OR), que, para eventos raros, se aproxima do valor do risco relativo. Clculo do risco relativo O clculo dos riscos de expostos e no-expostos virem a ser atingidos pela doena objeto de um estudo pode ser apresentado pela seguinte tabela de contingncia (tabela 2x2): Tabela Esquema de uma tabela 2x2 para o clculo do risco relativo Populao Expostos No-expostos Total Atingidos a c a+c No-atingidos b d b+d Total a+b c+d t Incidncia a/a+b c/c+d a+c/t

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Incidncia expostos =

nos a a+b

= (proporo de atingidos entre os expostos na populao) = (proporo de atingidos entre os expostos na populao) (Inc. no-expost.) = a/(a+b) / c/(c+d)

Incidncia nos no- c expostos = c+d RR = (Inc. expost.) /

Tomando como exemplo um estudo de coorte sobre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o RR da seguinte forma: Tabela 10 Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes e no-fumantes Populao Fumantes No-fumantes Total * Cncer de pulmo Sim No 133 102.467 3 42.797 136 145.264 Por Total 102.600 42.800 145.400 1.000 Incidncia* 133/102.600 3/42.800 136/145.400 habitantes.

O clculo da incidncia entre os expostos e no-expostos e do risco relativo (RR), isto , da fora da associao, o seguinte: IE = Incidncia nos expostos IE = (133 casos de cncer de pulmo) / (102.600 expostos ao risco) = 1,30 INE = Incidncia nos no-expostos INE = (3 casos de cncer de pulmo) / (42.800 no-expostos ao risco) = 0,07 Risco relativo (RR) = IE = 1,3 = 18,6 INE 0,07

Temos, portanto, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao risco (tabagistas) tm uma probabilidade 18,6 vezes maior de ser atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-tabagistas). Num outro exemplo, podemos ter o RR O Odds Ratio definido em estudos tipo caso-controle como a razo entre o Odds de os casos terem sido expostos e o Odds de os controles terem sido expostos. Logo, o clculo do Odds Ratio (OR) feito da seguinte forma:

Vale notar que, se a exposio ao fator em estudo for maior entre os casos do que entre os controles, o Odds Ratio exceder a 1, indicando associao entre a exposio ao fator e o efeito (doena), ou seja, que o fator em estudo um fator de risco. Inversamente, se a exposio for menor entre os casos do que entre os controles, o Odds Ratio ser menor que 1, indicando que o fator em estudo um fator protetor. Portanto, a interpretao do Odds Ratio e do risco relativo so semelhantes. Tomando como exemplo um estudo tipo caso-controle sobre tabagismo como fator de risco e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o Odds Ratio (OR) da seguinte forma: Tabela 14 Exposio ao fumo de pulmo e entre controles Fumantes No-fumantes Total entre casos de Controles 1.296 61 1.357 cncer Total 2.646 68 2.714

Casos de cncer de pulmo 1.350 7 1.357

OR = (1.350/7) / (1.296/61) = (1.350 X 61) / (7 X 1.269) = 9,1 A interpretao do Odds Ratio semelhante do risco relativo, ou seja, d-nos a fora da associao. Temos, portanto, nesse exemplo, semelhana do que obtivemos no exemplo do clculo do RR estudo de coorte, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem atingidos pelo cncer de pulmo do que os noexpostos (no-tabagistas). 1. Obs.: O termo Odds no tem uma traduo perfeita do idioma ingls para o portugus; alguns autores traduzem-no como "chance". Neste texto, em virtude dessa Pgina 42 de 101

dificuldade, utilizaremos o termo no original em ingls, seguindo a maioria dos manuais de epidemiologia em idioma portugus. INTERPRETAO DOS MEDIDAS DE ASSOCIAO OBTIDAS RESULTADOS DAS

As associaes medidas por meio do clculo do risco relativo e do Odds Ratio obtidos, respectivamente, em estudos de coorte e de caso-controle, com o objetivo de medir associaes causais, podem ser interpretadas como resultantes de: 1. Acaso: decorrem de variaes aleatrias. Essa possibilidade pode ser avaliada por testes estatsticos, como, por exemplo, o qui quadrado. 2. Vcio ou vis ("bias" em ingls): constituem erros sistemticos. Os principais vieses resultantes de estudos epidemiolgicos so:

vcios de seleo, que ocorrem quando grupos em comparao no so semelhantes em relao a todas as variveis que determinam o resultado da associao, exceto naquela em estudo; vcio de aferio, que ocorre quando as variveis so medidas de forma sistematicamente diferente entre grupos de pacientes; vcio de confuso, que ocorre quando dois fatores ou processos esto associados e o efeito de um confundido com ou distorcido pelo efeito do outro.

3. Verdade: quando a associao causa-efeito observada est correta. recomendvel que se aceite essa explicao somente quando for possvel excluir as demais. CRITRIOS DE VALIDAO CAUSAL A concepo de causa enunciada anteriormente implica uma relao probabilstica entre os fatores de risco e os agravos aos quais esto associados. Por sua vez, as anlises das associaes causais so efetuadas com a aplicao de tcnicas estatsticas; estas, porm, no bastam para que se tome uma deciso a respeito da associao verificada pelo estudo ser ou no causal. O epidemiologista deve desenvolver sua anlise no s com fundamento nessas tcnicas estatsticas, mas tambm levando em conta outros fatores relacionados ao evento considerado e o conhecimento epidemiolgico j acumulado. A validao de associaes causais constitui assunto complexo; no entanto, vrios autores propem os seguintes critrios para a validao de hipteses de associao causal: 1. Fora da associao: quanto maior a associao entre determinado fator e um efeito, verificada por meio do clculo do risco relativo ou do Odds Ratio, maior ser a probabilidade de essa associao ser de causa e efeito. 2. Seqncia cronolgica: a exposio ao provvel fator de risco deve anteceder o aparecimento da doena.

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3. Efeito dose-resposta: quanto maior a intensidade ou freqncia de exposio ao provvel fator de risco, haver uma variao concomitante na ocorrncia da doena. 4. Significncia estatstica: a associao deve ser estatisticamente significativa; em outros termos, necessrio um elevado grau de certeza de que essa associao no se deve ao acaso. 5. Consistncia da associao: a demonstrao da associao dever repetir-se em diferentes estudos efetuados em distintas populaes e momentos, com o emprego de diferentes mtodos. 6. Especificidade da associao: quanto mais especfica for a relao de um fator com uma determinada doena, mais provvel ser tratar-se de uma associao causal. 7. Reverso da intensidade da associao: quando a associao entre o efeito e a exposio ao provvel fator de risco perde sua fora medida que aumenta o perodo de interrupo da exposio. 8. Coerncia cientfica: os novos conhecimentos devem ser coerentes com paradigmas cientficos consagrados, ou seja, j validados por pesquisas anteriores. Qualquer incongruncia entre ambos indica que um deles est incorreto, ou a associao identificada pelo estudo ou os paradigmas cientficos consagrados. ESTUDOS DE COORTE Os estudos de coorte, tambm conhecidos como estudos longitudinais, iniciam-se com um grupo de pessoas sadias (uma coorte), que sero classificadas em subgrupos segundo a exposio ou no a um fator de risco, causa potencial de uma doena ou de um evento adverso sade. As variveis de interesse ao estudo so especificadas e medidas, enquanto a evoluo da totalidade da coorte seguida. O termo coorte vem do latim cohorte, que significa "parte de uma legio de soldados do antigo Imprio Romano". Os estudos de coorte caracterizam-se por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do investigador. A finalidade dos estudos de coorte averiguar se a incidncia da doena ou evento adverso sade difere entre o subgrupo de expostos a um determinado fator de risco se comparado com o subgrupo de no-expostos. Em outros termos, busca-se identificar os efeitos da exposio a um determinado fator. Figura Esquema 36 do delineamento de um estudo de coorte

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Entre as caractersticas mais importantes dos estudos de coorte temos:

So os nicos estudos que testam hipteses etiolgicas, produzindo medidas de incidncia e, portanto, medidas diretas do risco relativo (RR). Permitem aferir a contribuio individual ou combinada de mais de um fator de risco associado com determinada doena. So geralmente prospectivos; no entanto, em situaes especiais, quando se dispe de registros confiveis relativos exposio pregressa e ao seguimento, pode tambm apresentar carter retrospectivo. Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias, que naturalmente se distribuem em subgrupos de expostos e no-expostos ao fator de risco em estudo. Tais grupos, aps certo perodo, dividir-se-o em outros subgrupos de atingidos e no-atingidos pelo efeito (doena) que se supe estar associado ao fator de risco objeto do estudo. O grupo estudado dever ser o mais homogneo possvel em relao ao maior nmero de variveis que no sejam aquelas sob estudo, denominadas variveis independentes.

Por decorrncia das caractersticas acima apontadas, as associaes obtidas por estudos de coorte geralmente so mais consistentes do que aquelas que resultam de estudos tipo caso-controle. Os estudos tipo caso-controle, como veremos adiante, so mais adequados para situaes em que nos defrontamos com problemas em que indispensvel a identificao imediata da possvel etiologia. Vantagens dos estudos de coorte:

Permite o clculo direto das taxas de incidncia e o do risco relativo (RR).

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O estudo pode ser bem planejado. Pode evidenciar associaes de um fator de risco com uma ou mais doenas. Menor probabilidade de concluses falsas ou inexatas.

Desvantagens dos estudos de coorte:

Custo elevado. Longa durao. Modificaes na composio do grupo selecionado em decorrncia de perdas por diferentes motivos. Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.

Os estudos de coorte, principalmente pelo seu alto custo, longa durao e complexidade, raramente so desenvolvidos em servios de sade, motivo pelo qual s apresentamos as caractersticas gerais desse mtodo. No entanto, em casos de surtos em populaes pequenas e bem-definidas, eles constituem o melhor delineamento para investigaes. Por exemplo, o mtodo de escolha quando nos defrontamos com um surto de gastroenterite entre pessoas que participaram de uma festa de casamento e a lista completa de convidados disponvel. APLICAO DE ESTUDOS DE COORTE EM INVESTIGAO DE SURTOS Pela freqncia com que os profissionais da sade so chamados a investigar surtos com as caractersticas acima citadas, exemplificaremos a aplicao de um estudo de coorte na investigao de um surto de gastroenterite por toxiinfeco alimentar. Com esse objetivo, utilizaremos dados de um famoso surto ocorrido em Nova York em 19401. De posse da lista completa dos participantes do jantar que lhe deu origem, devemos seguir a seguinte seqncia de procedimentos: 1. Entrar em contato com todos os participantes do jantar e preencher um questionrio especialmente elaborado para a investigao do surto. 2. necessrio determinar no somente se o participante ficou doente (ou seja, enquadrou-se na definio de caso que voc estabeleceu para o surto), mas tambm os alimentos e bebidas que foram ingeridos pelos convidados presentes ao evento. 3. Se for possvel, tente quantificar o consumo de cada item relacionado. 4. Concludo o preenchimento dos questionrios relativos a cada um dos participantes, voc poder calcular a taxa de ataque (incidncia expressa em percentagem) da gastroenterite para quem consumiu um determinado alimento ou bebida e a taxa de ataque para aqueles que no consumiram esse mesmo alimento ou bebida.

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5. De um modo geral, nessa etapa da investigao voc deve concentrar sua ateno em trs pontos: a. A taxa de ataque mais elevada entre aqueles que consumiram determinado alimento ou bebida. b. A taxa de ataque menor entre os que no ingeriram determinado alimento ou bebida. c. A maioria dos indivduos que apresentaram a gastroenterite consumiu determinado alimento ou bebida; portanto, a exposio a esse produto deve explicar a maioria, seno a totalidade, dos casos ocorridos. A organizao desses dados, incluindo o clculo das taxas de ataque, pode ser efetuada na forma apresentada na tabela 15. A razo entre as taxas de ataque verificadas entre os indivduos que consumiram ou no cada um dos alimentos e bebidas, conforme o explicado anteriormente, o que denominamos Risco Relativo (RR). Esse RR mede a associao entre a exposio (ingesto de determinado alimento ou bebida) e a doena. Como foi tambm salientado, a existncia dessa associao pode resultar do acaso. Para verificarmos se ela resultou do acaso, aplicamos testes estatsticos de significncia, como, por exemplo, o qui quadrado. No exemplo em questo, 80 pessoas estiveram presentes ao jantar, 75 delas foram entrevistadas e 46 pessoas se enquadraram na definio de caso estabelecida para a investigao do surto. As taxas de ataque para o consumo ou no dos 14 produtos servidos durante o jantar e os respectivos riscos relativos so apresentados na tabela 15. Examine com cuidado as colunas referentes s taxas de ataque e risco relativo. Quais itens apresentam as taxas de ataque e riscos relativos mais elevados? Qual dos alimentos servidos durante o jantar foi consumido pela maioria dos 46 casos identificados durante a investigao?

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Voc deve ter identificado o sorvete de baunilha como o produto envolvido no surto como veculo de infeco. A forma mais adequada para apresentar esses resultados para cada um dos itens a tabela 2x2, conforme exemplificamos na tabela 16. Tabela 16 Taxas de ataque segundo o consumo de sorvete de baunilha em festa de casamento Doente 43 3 46 Sadio 11 18 29 Total* 54 21 75 Taxa de ataque* 43/54=79,6 3/21=14,3 46/75=61,3

Tomaram sorvete de baunilha

Sim No Total

*Apresentada em % O risco relativo nesse exemplo obtido pelo clculo da seguinte razo: 79,6/ 14,3 = 5,6

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Ou seja, o risco de as pessoas que consumiram o sorvete de baunilha apresentar gastroenterite 5,6 vezes maior do que aquelas que no consumiram esse produto. Nessa etapa da investigao, j calculamos os riscos e a associao, e esta ltima se mostrou elevada (RR = 5,6); resta saber se os resultados obtidos constituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, necessrio submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica. No objetivo deste texto abordar a bioestatstica; para tanto, recomendamos, ao final deste captulo, alguns livros que tratam desse assunto. No entanto, com a finalidade de concluir a nossa apresentao de exemplos de anlises epidemiolgicas, incluiremos algumas frmulas para testes de significncia estatstica e, de forma simples, a interpretao dos resultados. Para aplicar um teste de significncia estatstica necessrio admitir o pressuposto (hiptese) de que a exposio no esteve relacionada com a doena (efeito). Esse pressuposto conhecido em estatstica como hiptese nula. Existe ainda a denominada hiptese alternativa, que aquela adotada quando, aps a aplicao do teste estatstico, verifica-se que a hiptese nula no aceitvel, ou seja, que a exposio a determinado fator est associada doena. Passos da anlise estatstica 1 passo Em termos estatsticos, os testes de significncia estatstica consistem em pr prova hipteses a respeito da relao entre exposio e doena. No exemplo considerado, a gastroenterite no est relacionada com o consumo de sorvete de baunilha (hiptese nula) contra a hiptese alternativa de que a gastroenterite est relacionada com o consumo de sorvete de baunilha. 2 passo Realiza-se o teste de qui quadrado ou outro teste. Em nosso exemplo, calcularemos o qui quadrado, que o teste de significncia estatstica mais comumente aplicado. Tabela 17 Esquema padro de uma tabela 2x2 Doente a c V1 Sadio b d V2 Total* H1 H2 T

Expostos No-expostos Total

Para tabelas 2x2, a frmula de qui quadrado mais comum a seguinte: Pgina 49 de 101

Qui quadrado =

T [(ad - bc) - (T/2)] 2 V1 x V2 x H1 x H2

O estabelecimento do valor crtico para se chegar concluso a respeito da existncia de significncia estatstica arbitrrio, mas geralmente em estudos epidemiolgicos aceitase como significante quando a menor que 5% ou 1%. 3 passo Considerando que a tabela 2x2 tem 1 grau de liberdade e um a= 0,05, consultando-se a tabela da distribuio de qui quadrado, encontramos o valor crtico de qui quadrado igual a 3,841. Uma vez que o valor de qui quadrado encontrado em nossos clculos foi de 24,56, rejeita-se a hiptese nula. Ou seja, quando o valor obtido no teste estatstico excede o correspondente do valor crtico estabelecido, a hiptese nula deve ser rejeitada e aceita-se a associao entre a exposio e a doena em estudo no nvel de 5%. Quando temos a oportunidade de submeter os nossos dados a pacotes estatsticos computadorizados, obtemos o valor exato da probabilidade de que uma associao ou observao possa ter acontecido ao acaso (valor de p). Em nosso exemplo o valor de p, calculado pelo programa EPI-INFO p = 0,00000073, ou seja, a probabilidade de que a associao encontrada seja devida ao acaso muito pequena. 75 x [(43.18 - 11.3) - 75/2 ]2 qui quadrado = Tabela 18 Tabela de qui quadrado Graus de liberdade 1 2 3 4 5 10 15 20 25 30 Probabilidade 0,5 0,2 0,455 1,642 1,386 3,219 2,366 4,642 3,3357 5,989 4,351 7,289 9,342 13,442 14,339 19,311 19,337 25,038 24,337 30,675 29,336 36,25 = 24,56

46 x 29 x 54 x 21

0,1 2,706 4,605 6,251 7,779 9,236 15,987 22,307 28,412 34,382 40,256

0,05 3,841 5,991 7,815 9,488 11,07 18,307 24,996 31,41 37,652 43,773

0,02 5,412 7,824 9,837 11,668 13,388 21,161 28,259 35,02 41,566 47,962

0,01 6,635 9,21 11,345 13,277 15,086 23,209 30,578 37,566 44,314 50,892

0,001 10,827 13,815 16,268 18,465 20,517 29,588 37,697 43,315 52,62 59,703

Observao: o teste de qui quadrado oferece resultados confiveis quando o nmero de pessoas que formam o grupo estudado maior que 30. Quando o estudo abrange um nmero menor de pessoas, um teste chamado teste exato de Fisher mais apropriado. Novamente, recomendamos aos leitores que consultem livros especializados de bioestatstica para aprofundarem seus conhecimentos sobre esse assunto.

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Lembramos tambm que os servios de sade que j incorporaram o uso da informtica em suas atividades de rotina na rea de epidemiologia podem utilizar programas de anlise epidemiolgica que, ao apresentarem os resultados referentes mensurao dos riscos e das associaes, j oferecem os valores da anlise estatstica. Resta, portanto, nesse caso, ao epidemiologista a interpretao dos resultados. Dos programas disponveis, o EPI-INFO o mais acessvel, uma vez que de domnio pblico. ESTUDOS TIPO CASO-CONTROLE Os estudos tipo caso-controle partem de um grupo de indivduos acometidos pela doena em estudo, os casos, comparando-os com outro grupo de indivduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente por no apresentarem a referida doena, os controles. Identificados os casos e selecionados os controles, o investigador estuda retrospectivamente a histria pregressa dos casos e controles com o objetivo de identificar a presena ou ausncia de exposio a determinado fator que pode ser importante para o desenvolvimento da doena em estudo (ver a figura 37). Os estudos tipo caso-controle caracterizam-se, semelhana dos estudos de coorte, por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do investigador.

Os estudos tipo caso-controle so particularmente indicados em:

Situaes como as encontradas em surtos epidmicos ou diante de agravos desconhecidos, em que indispensvel a identificao urgente da etiologia da doena com o objetivo de uma imediata ao de controle. Pgina 51 de 101

Esse delineamento permite, de forma rpida e pouco dispendiosa, a investigao de fatores de risco associados a doenas raras e de longo perodo de latncia.

Os estudos tipo caso-controle apresentam, porm, dificuldades, entre as quais algumas merecem ser aqui assinaladas:

Dado que a anlise restrospectiva dos dados obtidos depende muito da memria dos casos e dos controles, isso pode gerar vieses de memria. Por exemplo, uma me de uma criana acometida de malformao congnita ser capaz de fazer uma descrio com maior riqueza de detalhes e maior preciso das intercorrncias ocorridas durante a gravidez, se comparada com a exposio desses mesmos eventos realizada por uma me de uma criana normal. Outro problema o vis de seleo de casos e controles, que pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma nica rea com a observao de critrios bem padronizados para sua incluso no grupo.

Nos estudos tipo caso-controle a classificao de um doente como caso pressupe uma perfeita definio das caractersticas desse grupo, que deve levar em considerao vrios aspectos, entre eles:

critrio diagnstico; aspectos e variedades clnicas; estadiamento da doena; emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidncia) ou de casos prevalentes em determinado momento; fonte dos casos, que podem ser todos os atendidos por um ou mais servios mdicos ou todos os doentes encontrados na populao.

Esses cuidados so indispensveis para garantir a maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco. A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a mxima semelhana entre casos e controles, exceo do fato de os controles no apresentarem a doena objeto do estudo. No entanto, isso difcil de ser obtido, pois at irmos gmeos so submetidos a diferentes exposies ambientais. De uma maneira geral, para evitar possveis distores determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses controles sejam escolhidos entre indivduos que vivam na vizinhana dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relao de proximidade com os casos. Diferentemente dos estudos de coortes, os do tipo caso-controle no permitem o clculo direto do RR em conseqncia da forma de seleo dos participantes - casos (doentes) e controles (no doentes) -, que no utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimenso dos grupos de expostos e de no-expostos numa populao. Pgina 52 de 101

Compare as figuras 36 e 37 referentes aos delineamentos dos estudos de coortes e do tipo caso-controle; na figura 36 temos uma populao definida, portanto o nmero total de expostos e no-expostos, assim como o total de doentes e sadios. Com tais dados, podemos calcular os riscos e estimar diretamente as associaes; isso, porm, no acontece no esquema de estudos tipo caso-controle. Dessa forma, no dispondo das incidncias, as associaes sero estimadas por uma medida de associao tipo proporcionalidade, denominada Odds Ratio, que pode ser aceito como um estimador indireto do RR, sempre que satisfizer dois pressupostos:

Os controles devem ser representativos da populao que deu origem aos casos. A doena objeto do estudo deve ser rara.

Os estudos de caso-controle apresentam vantagens, entre elas:

fcil execuo; baixo custo e curta durao.

Entre as desvantagens vale citar:

dificuldade de seleo dos controles; as informaes obtidas freqentemente so incompletas; os vieses de memria, de seleo e de confuso; impossibilidade de clculo direto da incidncia entre expostos e no-expostos e, portanto, do risco relativo.

6- PROCESSO EPIDMICOO estudo dos fenmenos envolvidos no processo epidmico pressupe a compreenso dos conceitos de estrutura e caracteres epidemiolgicos e do que venha a ser o comportamento endmico de uma doena transmissvel. Entende-se por estrutura epidemiolgica de uma doena a forma de interao dos diferentes fatores relativos ao meio ambiente, hospedeiro e ao agente - seja ele qumico, fsico ou biolgico -, que determina o comportamento desse agravo no mbito de uma populao delimitada e num perodo de tempo estabelecido. Pode-se portanto, conceituar o comportamento normal ou endmico de um agravo sua ocorrncia dentro de padres regulares em agrupamentos humanos distribudos em espaos delimitados e caracterizados, num determinado perodo de tempo, permitidas flutuaes cclicas ou sazonais. Por outro lado, define-se o comportamento epidmico de um agravo sade como a elevao brusca do nmero de casos caracterizando, de forma clara, um excesso em relao ao normal esperado. O nmero de casos que indicam a presena de uma epidemia variar de acordo com o agente, tipo e tamanho da populao exposta, experincia prvia ou ausncia de exposio.

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A epidemia no apresenta obrigatoriamente um grande nmero de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual de uma doena em uma localidade. Por exemplo, h muitos anos no ocorre um nico caso humano de peste bubnica no Municpio de Santos, pela ausncia de roedores infectados. Desse modo, o aparecimento de um caso autctone representaria uma situao epidmica decorrente de uma alterao substancial na estrutura epidemiolgica do municpio, no que concerne peste. _ Algumas Caractersticas do Comportamento Epidmico a) Aumento brusco, pois um aumento gradual representa uma alterao do nvel endmico da doena e no uma epidemia.

b) aumento temporrio, havendo um retorno da incidncia aos nveis endmicos previamente observados. O surto uma forma particular de epidemia em que todos os casos esto relacionados entre si, no ocorrendo, obrigatoriamente, numa nica rea geogrfica pequena e delimitada ou populao institucionalizada. Existem ainda outras formas particulares de epidemia, entre elas podemos citar a pandemia, que se caracteriza por atingir mais de um continente, e a onda epidmica, que se prolonga por vrios anos. Exemplos: pandemia de gripe e clera e onda epidmica de doena meningoccica. Para doenas imunoprevenveis e para aquelas objeto de um programa especial de controle, eliminao ou erradicao, este limiar de normalidade deve estar em consonncia com os objetivos do programa. Assim, a presena de um nico caso confirmado de poliomielite decorrente da circulao do poliovrus selvagem no Brasil j representaria uma situao epidmica. INVESTIGAO DE SURTOS EPIDMICOS A INVESTIGAO DE SURTOS COMO INSTRUMENTO DE APOIO VIGILNCIA

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freqente ainda em nosso meio a utilizao do termo "investigao epidemiolgica" no sentido de investigao de surtos, abrangendo a identificao de contatos de casos de doena, geralmente infecciosa, com o objetivo de identificar os diversos elos da cadeia de transmisso. No entanto, esse termo passou a ser entendido, nos ltimos anos, de maneira mais ampla, como sinnimo de "pesquisa epidemiolgica". Em conseqncia, adotou-se, recentemente, "investigao epidemiolgica de campo" como uma designao especfica para as investigaes de surtos. Essa atividade constitui um dos mais interessantes desafios que um epidemiologista pode enfrentar no dia-a-dia de um servio de sade. Freqentemente, nesses eventos, sua causa, origem e modos de disseminao so desconhecidos e o nmero de pessoas envolvidas pode ser grande. Por decorrncia, temos como objetivo principal das investigaes de surtos:

identificao da sua etiologia; identificao das fontes e modos de transmisso; identificao de grupos expostos a maior risco.

Pelo prprio conceito, as epidemias constituem situaes anormais que se apresentam para a comunidade como um evento potencialmente grave, desencadeando presses sociais que necessitam ser respondidas pelas autoridades sanitrias com a maior urgncia, fato que condiciona o ritmo e as condies do curso da sua investigao. Um dos objetivos da vigilncia em sade pblica justamente a identificao de surtos, fato possvel sempre que ela for oportuna, ou seja, observar os passos previstos para cada sistema de vigilncia em termos de uma periodicidade regular na coleta dos dados, anlise e disseminao da informao analisada. Por exemplo, uma equipe local de vigilncia somente identificar um surto de hepatite B cuja fonte de infeco foi um dentista se analisar regularmente as exposies de risco dos casos notificados de hepatite B. Da mesma forma, a anlise semanal de microrganismos isolados de pacientes internados em diferentes enfermarias pode revelar um possvel aumento de infeces adquiridas em alguma rea da unidade. freqente a identificao de surtos por parte de profissionais da sade mais atentos, que alertam as autoridades sanitrias a respeito da ocorrncia de um nmero inusitado de determinado evento adverso sade. Outras vezes, so os prprios membros do grupo populacional afetado os responsveis pela identificao do surto. A razo de ser de uma investigao de surto controlar a epidemia prevenindo a ocorrncia de mais casos. Antes de estabelecermos a estratgia de controle, necessrio saber em que etapa do seu curso a epidemia se encontra. O nmero de casos est aumentando ou o surto j est se extinguindo? A resposta a essa questo condicionar o objetivo da investigao. Se a epidemia estiver ainda em curso, o nosso objetivo ser prevenir novos casos; portanto, a investigao se concentrar na extenso do evento e no tamanho e nas caractersticas da populao sob risco para delinear e desenvolver medidas apropriadas de controle.

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Caso a epidemia j esteja em seu trmino, nosso objetivo passa a ser prevenir surtos semelhantes no futuro; portanto, a investigao dever centralizar seus esforos principalmente em identificar os fatores que contriburam para a ocorrncia do evento. Os esforos despendidos na investigao do su