BIOQUÍMICA CLÍNICA TERCEIRA PROVA

Profa. Dra. Cláudia Funchal

Prof. Dr. Alex Sander Araújo Biomedicina

FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICAO fígado é o maior órgão do corpo humano.Pesa entre 1200 a 1600 g.Divide-se em dois lobos.O órgão apresenta amplo aporte sangüíneo.A sua estrutura fundamental é o hepatócito.Fígado: função importante na homeostasia de proteínas, carboidratos e

lipídeos.Fígado: armazena, detoxifica e excreta compostos endógenos e

exógenos. Fígado: glicólise, CK, síntese e degradação de Aa, CR – bem dotado de

mitocôndrias.Fígado: extenso sistema retículo endotelial para a síntese e degradação

de hemácias. Fígado: na árvore biliar excreta produtos hidrossolúveis ao final das vias

metabólicas.

Atividade sintéticaAtividade sintética- Proteínas, carboidratos e lipídeos.– Albumina, fibrinogênio, haptoglobulina, transferrina, a-1-fetoproteína, protrombina, complemento C3;- Glicogênese e gliconeogênese.– VLDL, HDL, conversão de acetil-CoA em ácidos graxos, triglicerídeos e colesterol, corpos cetônicos;– Somatomedina, angiotensina, ceruloplasmina, metalotioneína;– Transaminases, fosfatase alcalina, g-GT.

Função de armazenamentoFunção de armazenamento– Ferro (ferritina, hemossiderina), glicogênio (manutenção da glicemia), lipídios (triglicerídios), vitaminas (A, D, E, K, B12).

FISIOLOGIA HEPÁTICAFISIOLOGIA HEPÁTICA

Desintoxicação e metabolismo das drogasDesintoxicação e metabolismo das drogas– Oxidação, redução, hidrólise, hidroxilação, demetilação, carboxilação

Excreção (bile).Excreção (bile).

TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICATESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICADetectar anormalidades de função hepática;Documentar anormalidades;Determinar o tipo de anormalidade e o local da lesão;Facilitar o prognóstico e acompanhamento do paciente com

enfermidade hepática.

Teste bioquímicos de rotinaTeste bioquímicos de rotina- Alanina aminotransferase(ALT/TGP)- Albumina- Aspartato aminotransferase(AST/TGO)- Bilirrubina conjugada e não conjugada- Fosfatase alcalina- γ-glutamil transferase (γ-GT)- Proteínas totais

Teste bioquímicos especiaisTeste bioquímicos especiais- α-fetoproteína- 5’-nucleotidase- ácidos biliares séricos- amônia- Ceruloplasmina- Ferro e ferritina séricos- Leucina aminopeptidase

Testes urináriosTestes urinários- bilirrubina urinária- urobilinogênio urinário

Teste imunológicos das Teste imunológicos das hepatiteshepatites por víruspor vírus- Hepatite A- Hepatite B- Hepatite C- Hepatite delta- Hepatite E

Testes hematológicosTestes hematológicos- hemograma completo- contagem de reticulócitos- estudo de enzimas eritrocitárias- determinação de hemoglobina anormais- tempo de protrombina- estudo dos fatores de coagulação

Testes de Testes de bilogiabilogia molecularmolecular- Técnicas de hibridização- Reação em cadeia da polimerase(PCR)- Técnica de “branched DNA”

PacintesPacintes com doença com doença hepéticahepéticapodem apresentar:podem apresentar:- Redução dos teores de uréia plasmática- Hipoglicemia- Funções lipídicas aumentadas

BILIRRUBINABILIRRUBINAPertence a classe química dos tetrapirróisÉ insolúvel em águaFórmula química C33H36N4O6Peso molecular 584,65 daltonsMETABOLISMO DA BILIRRUBINA:METABOLISMO DA BILIRRUBINA:Após 120 dias, os eritrócitos senis são removidos da circulação

pelos macrófagos do sistema retículo ndotelial onde são destruídos.O ferro retorna ao plasma e se liga a transferrina, enquanto a

globina é degradada em seus aminoácidos para posterior reutilização.A protoporfirina IX é clivada formando biliverdina, que é reduzida a

bilirrubina.A bilirrubina é insolúvel em água e, portanto, é transportada ao

fígado pela albumina.Ao entrar na célula hepática se liga as proteínas Y e Z, sendo o

complexo levado ao retículo endoplasmático.No retículo, a enzima UDPGT (uridina difosfato

glicuroniltransferase) catalisa a conjugação da bilirrubina com o ácido UDP-glicurônico dando origem ao mono e ao diglicuronídio de bilirrubina (bilirrubina conjugada), tornando-a solúvel em água.

A bilirrubina conjugada é excretada do hepatócito para a bile por um transportador ATP-dependente.

No íleo terminal e intestino grosso, o mono e o diglucoronídio da bilirrubina é hidrolisado para formar bilirrubina livre e ácido glicurônico

No cólon, a bilirrubina livre é reduzida pela b- glucoronidase para formar urobilinogênios (que são oxidados formando urobilinas e estercobilinas).

BILIRRUBINEMIA: DOSAGEM SÉRICABILIRRUBINEMIA: DOSAGEM SÉRICA

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:Suspeita de lesão hepatocelular de qualquer natureza.Estudo do paciente com icterícia.Hemólise.Pesquisar interferência ou obstrução ao fluxo de bile.

DEGRADADEGRADAÇÇÃO DO HEMEÃO DO HEME

Após aproximadamente 12 dias na circulação os eritrócitos são captados pelo sistema retículo endotelial (RE), especialmente no fígado e no baço.

Cerca de 85% do heme destinado à degradação é proveniente dos eritrócitos e 15% da renovação de eritrócitos imaturos e citocromosde tecidos extra-eritróides.

FORMAÇÃO DE BILIRRUBINA: o primeiro passo para a degradação do heme é catalisado pelo sistema microssomal heme-oxigenase das células do RE. Na presença de NADPH e O2 com a oxidação do íon ferroso a Fe3+, resultando na clivagem do anel da porfirina, formando BILIVERDINA, um pigmento verde, a qual éruduzida formando BILIRRUBINA, um pigmento vermelho-alaranjado.

CAPTAÇÃO DE BILIRRUBINA PELO FÍGADO: a bilirrubina é ligeiramente solúvel no plasma e sendo assim é transportada para o fígado ligada a albumina. No fígado dissocia-se da albumina onde se liga a proteínas intracelulares- LIGANDINA.

FORMAÇÃO DE DIGLICURATO DE BILIRRUBINA:no hepatócito a solubilidade de bilirrubina é aumentada pela adição de moléculas de ácido glicurônico (conjugação).

EXCREÇÃO DE BILIRRUBINA NA BILE: o diglicuronato de bilirrubina é transportado ativamente contra o gradiente para dentro dos canalículos biliares e a seguir para a bile. Passo limitante de velocidade. A bilirrubina não conjugada normalmente não é excretada.

FORMAÇÃO DE UROBILINAS NO INTESTINO: o diglicuronato de bilirrubina é hidrolisado e reduzido por bactérias intestinais produzindo, UROBILINOGÊNIO, um composto incolor. A maior parte do urobilinogênioproduzido é oxidado por bactérias intestinais a ESTERCOBILINA, que dá as fezes a cor marrom característica. A maior parte do urobilinogênio éreabsorvida e entra no sangue a partir do sistema porta, participando do ciclo entero-hepático do urobilinogênio. O restante do urobilinogênio é transportado pelo sangue para os rins onde é convertido a UROBILINA, que éamarela e é excretada na urina.

HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAElevação das concentrações de bilirrubina plasmática produz

icterícia.icterícia.A icterícia é a pigmentação amarela da pele, esclera, membranas

mucosas e outros tecidos; tornando-se evidente a partir de 3,0 mg/dLde bilirrubinemia.

A concentração sérica de bilirrubina eleva-se em função da maior produção de bilirrubina (fração conjugada) ou deficiência na excreção (fração não conjugada).

A bilirrubina não-conjugada (indireta) é lipossolúvel e está ligada à albumina; atravessa a barreira hematoencefálica.

Em níveis elevados, pode-se acumular no tecido nervoso causando lesões, produzindo kernicterus.

A ocorrência de kernicterus depende de dois fatores: concentração de bilirrubina no sangue e integridade da barreira hematoencefálica.

Não há colúria (bilirrubina na urina) pois a bilirrubina está fortemente ligada à albumina.

A bilirrubina não-conjugada (indireta) é lipossolúvel e está ligada à albumina; atravessa a barreira hematoencefálica.

Em níveis elevados, pode-se acumular no tecido nervoso causando lesões, produzindo kernicterus.

A ocorrência de kernicterus depende de dois fatores: concentração de bilirrubina no sangue e integridade da barreira hematoencefálica.

Não há colúria (bilirrubina na urina) pois a bilirrubina está fortemente ligada à albumina.

Icterícia do recém nascido (critérios diagnósticos):Icterícia do recém nascido (critérios diagnósticos):Baixa atividade de bilirrubina glicuronil tranferase- problemas de

conjugação. Aumento nas taxas de bilirrubina de > 5 mg/dL/dia.Bilirrubina total superior a 12,9 mg/dLBilirrubina total superior a 15 mg/dL em prematuros.Bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dLPersistência de icterícia após 10° dia de vida.Persistência de icterícia após duas semanas de vida em prematuros.

HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADAHIPERBILIRRUBINEMIA NÃO CONJUGADA

ICTERICTERÍÍCIACIA

Refere-se a cor amarelada da pele, do leito ungueal e da esclera, causada pela deposição de bilirrubina nesses tecidos, secundária a um aumento dos níveis de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia).

Não é uma doença, mas um sintoma da existência de uma distúrbio subadjacente.

TIPOS: hemolítica, obstrutiva, hepatocelular. ICTERÍCIA HEMOLÍTICA: fígado possui capacidade de conjugar e

excretar por dia mais de 3000 mg de bilirrubina, cuja produção normal é de apenas 300 mg/dia. No caso de lise maciça de eritrócitos- anemia falciforme, deficiência de G-6-P-desidrogenase, malária- há uma produção de bilirrubina mais alta do que a capacidade hepática de conjugá-la. Portanto, mais bilirrubina é excretada na bile, a quantidade de urobilinogênio que entra na circulação entero-hepática aumenta e o urobilinogênio urnário aumenta. Os níveis de bilirrubina não conjugada no sangue tornam-se aumentados, causando icterícia.

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: resulta de obstrução do ducto biliar. Ex.: tumor hepático ou cálculos biliares podem causar bloqueio dos ductos biliares impedindo a passagem de bilirrubina para o intestino. Pacientes têm dor gastrointestinal, náuseas e fezes claras. O fígado “regurgita” a bilirrubina conjugada para o sangue – hiperbilirrubinemia.

ICTERÍCIA HEPATOCELULAR: lesão em hepatócitos podem causar aumento dos níveis sangüíneos de bilirrubina não conjugada. Ex.: cirrose e hepatite. A bilirrubina conjugada não é eficientemente secretada para a bile, mas sim se difunde para o sangue. O urobilinogênio aumenta na urina, pois a lesão hepática diminui a circulação entero-hepática desse composto, permitindo que uma maior quantidade dele chegue ao sangue, onde é filtrado para a urina. Urina torna-se escura e as fezes uma cor de argila clara.

ICTERÍCIA EM RECÉM NASCIDOS: bebês acumulam bilirrubina pois a atividade da bilirrubina glicuronil transferase hapática é baixa ao nascimento.

DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE BILIRRUBINA:método de van der Bergh. Em solução aquosa a bilirrubina conjugada, que ésolúvel em água, reage prontamente com o reativo e é chamada de REATANTE DIRETA. A bilirrubina não conjugada reage mais lentamente .

Icterícia hemolítica: Icterícia hemolítica: Devida a produtos químicos, reações hemolíticas antígeno-anticorpo,

câncer, drogas.Síndrome de Síndrome de CliglerCligler--NajjarNajjar::

– Desordem hereditária autossômica rara causada pela deficiência total ou parcial de UDPGT.

Síndrome de Síndrome de GilbertGilbert::– Condição hereditária que reduz a atividade da UDPGT (20 a 50%).

Resulta da redução de excreção da bilirrubina para a bile, como na hepatite ou por impedimento do fluxo biliar até o intestino, por exemplo, obstrução biliar.

A formação de bilirrubina é sensível a vários insultos, incluindo altos níveis de citoxinas que ocorrem em choques sépticos.

Elevados teores de bilirrubina conjugada podem elevar, secundariamente, o nível da não-conjugada.

Mortalidade e morbidade- De modo diferente da bilirrubina não-conjugada, a conjugada não se liga de forma significativa ao tecido neural e não promove kernictericus e outras formas de toxicidade.- A morbidade e a mortalidade está associada a gravidade da doença subjacente.- Em certas doenças, como hepatite alcoólica ou cirrose biliar primária, os teores de bilirrubina estão relacionados, mas não contribuem com a mortalidade.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAHIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

LABORATÓRIO NA ICTERÍCIALABORATÓRIO NA ICTERÍCIAEritrograma para pesquisa de hemólise.Transaminases.Exames sorológicos: HBsAg, Anti-HBc, anti HCV.Fosfatase alcalina e γ-GT.Bilirrubina (conjugada e não conjugada).Álcool sangüíneo ou paracetamolAnticorpos antimitocôndria na suspeita de cirrose biliar primária.Anticorpos anti-núcleo e anticorpos anti-músculo nas suspeitas de hepatite

autoimune.Ferro nas suspeitas de hemocromatoseCobre nas suspeitas de doença de WilsonAlfa-1 antitripsina em doenças hereditárias hepáticas.

DETERMINAÇÃO DE BILIRRUBINADETERMINAÇÃO DE BILIRRUBINAPaciente:Paciente: jejum de 8h.Amostra:Amostra: soro.Interferentes:Interferentes:

- Resultados falsamente elevados: Acetazolamida, acido ascórbico, anticoncepcionais orais, antimaláricos, aspirina, clindamicina, colinérgicos, diuréticos tiazídicos, metanol, ferro, levodopa, penicilina,teofilina, tetraciclinas, sulfonamidas, etanol, fenilbutazona, etc.- Resultados falsamente reduzidos: Barbitúricos, cafeína, citrato, cloro, corticoesteróides, dicofano, fenobarbital, penicilina, salicilatos,sulfonamidas, etc.

Métodos:Métodos:- Van Der Bergh e Snapper: uso de diazorreagente de Erlich (bilirrubina direta) e álcool (bilirrubina indireta) como acelerador.- Malloy e Evelyn- Jendrassik e Grof- Espectofotometria direta (bilirrubinômetro)- Enzimático- HPLC

UROBILINOGÊNIO NA URINA E FEZESUROBILINOGÊNIO NA URINA E FEZES

Pela ação da b-glicuronidase no intestino, a bilirrubina é liberada dos glicuronídios e, a seguir, por redução, é transformada em:EstercobilinogênioEstercobilinogênio, , mesobilirrubinogêniomesobilirrubinogênio e e UrobilinogênioUrobilinogênio..

Por oxidação espontânea produzem: EstercobilinaEstercobilina, , mesobilinamesobilina e e urobilinaurobilina.. Que fornecem cor marron às fezes.

ConcentraConcentraçções elevadas:ões elevadas: elevada formação e excreção de bilirrubina (ex.: icterícia hemolítica).

ConcentraConcentraçções reduzidas:ões reduzidas: doenças hepáticas, obstruções intrahepáticas ou extrahepáticas.

Valor de Referência:Valor de Referência: 0-4 mg/dia.

AMÔNIAAMÔNIANH3 – produzida pela desaminação oxidativa de Aa provenientes do

catabolismo protéico.NH3 em baixas concentrações é um metabólito normal no sangue.Teores elevados – NEUROTÓXICA.A maior parte da NH3 é detoxificada pelas células hepáticas-

URÉIA.Enfermidades hepáticas severas a NH3 não é removida de forma

eficiente e seus níveis sangüíneo se elevam. OS TEORES DE OS TEORES DE NH3NH3 NÃO DEPENDEM DOS RINS E SIM DO NÃO DEPENDEM DOS RINS E SIM DO

FÍGADO, DIFERENTE DOS OUTROS NITROGÊNIOS NÃO FÍGADO, DIFERENTE DOS OUTROS NITROGÊNIOS NÃO PROTÉICOS. PROTÉICOS.

HIPERAMONEMIAHIPERAMONEMIAAumentos de NH3 são forte indícios de distúrbios da homeostase

do nitrogênio. Principais causas defeitos congênitos do metabolismo e insuficiência

hepática.A NH3 plasmática deve ser dosada em todos os pacientes

letárgicos ou comatosos, cuja causa é incerta. ENFERMIDADE HEPÁTICA SEVERA:ENFERMIDADE HEPÁTICA SEVERA:

- AGUDA: hepatite viral fulminante, hepatite tóxica e síndrome de Reye. - CRÔNICA: cirrose.- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: síndrome neuro-psiquiátricacomplexa. GABA e glutamato estão envolvidos.

DEFEITOS CONGÊNITOS DE ENZIMAS DO CICLO DA URDEFEITOS CONGÊNITOS DE ENZIMAS DO CICLO DA URÉÉIA: IA: - Retardo mental e problemas comportamentais.

FFÁÁRMACOSRMACOS: acetazolamida, asparaginase, diuréticos e 5-fluouracil.OUTRAS CAUSAS:OUTRAS CAUSAS: infecção urinária com micoorganismos

produtores de uréia, insuficiência renal, etc.

DETERMINAÇÃO DE AMÔNIADETERMINAÇÃO DE AMÔNIA

Paciente:Paciente: jejum de 8h e abster-se de fumar por 10-12h que antecedem a coleta.

Amostra:Amostra: plasma heparinizado.

Interferentes:Interferentes:- Resultados falsamente elevados: fumo, dieta rica em proteínas, terapia com valproato de sódio, diuréticos, acetazolamida, asparaginase, 5- fluoroucil.- Resultados falsamente reduzidos: uso de kanamicina ou neomicina, absorção intestinal diminuída, (uso de lactulose) e hiperornitemia.

Métodos:Métodos:- Difusão.- Troca iônica.- Enzimático.- Eletrodo íon seletivo.

FOSFATASE ALCALINA (FA)FOSFATASE ALCALINA (FA)Pertence a uma grupo de enzimas relativamente inespecíficas que

catalisa a hidrólise de vários fosfomonoésteres em pH alcalino.pH ótimo = 10Está amplamente distribuída nos tecidos humanos. Mucosa

intestinal, fígado, túbulos renais, baço, ossos, leucócitos e placenta.A forma predominante no soro de adultos normais origina-se do

fígado e esqueleto.Sua exata função é desconhecida.Parece estar associada ao transporte de lipídeos no intestino e com

processos de calcificação óssea.

HIPERFOSFATEMIA ALCALINAHIPERFOSFATEMIA ALCALINA

OBSTRUÇÃO HEPÁTICA:OBSTRUÇÃO HEPÁTICA: como a enzima está localizada na membrana dos canalículos biliares, a enzima está elevada no trato biliar. - Lesões expansivas: carcinoma hepatocelular primário e matástases.- Hepatite viral e cirrose.- Fármacos: amoxilina, antifúngicos, benzodiazepínicos, eritromicina, esteróides, anabolizantes, estrógenos, inibidores da ECA, sulfoniluérias, antinflamatórios não esteróides.- Outras desordens: mononucleose infecciosa, colangite e cirrose biliar primária.

OBSTRUOBSTRUÇÇÃO EXTRAÃO EXTRA--HEPHEPÁÁTICA DAS VIAS BILIARES:TICA DAS VIAS BILIARES: cálculos biliares e câncer da cabeça do pâncreas.

DOENÇAS ÓSSEAS: DOENÇAS ÓSSEAS: característico de hiperatividadeosteoblástica.- Doença de Paget.- Osteomalácia e raquitismo.- Hiperparatireoidismo primário e secundário.- Tumores ósseos osteoblásticos primários ou secundários.- Fraturas ósseas.

GRAVIDEZ:GRAVIDEZ: devido a placenta ter FA.OUTRAS CAUSAS: pancreatite aguda e crônica, insuficiência renal

crônica, neoplasias, infarto, septicemia, etc.

DETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ALCALINADETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ALCALINA

Paciente:Paciente: jejum de 8h. Amostra:Amostra: soro ou plasma heparinizado.Interferências: Interferências:

- Resultados falsamente elevados: paracetamol, aspirina, agentes antifúngicos, barbitúricos, difenilhidantoina, morfina, anticoncepcionais orais e tiazidas.

MMéétodostodos: - β-glicerofosfato.- p-nitrofenilfosfato- 4-nitrofenilfosfato- α-naftolmonofosfato.

FOSFATASE ÁCIDA (FAC)FOSFATASE ÁCIDA (FAC)Grupo heterogêneo não específico de fosfatases que exibem pH

ótimo em torno de 4,5 e 7 e catalisam a hidrólise do monoésterortofosfórico produzindo um álcool e um grupo fosfato.

Amplamente distribuída nos tecidos. Maior atividade na glândula prostática, células osteoblásticas do

osso, fígado, baço, rins, eritrócitos e plaquetas. IMPORTÂNCIA CLÍNICA:IMPORTÂNCIA CLÍNICA: diagnóstico e monitorização do câncer

de próstata. Principalmente pelo emprego da fração prostática.HIPERFOFATEMIA ÁCIDA:HIPERFOFATEMIA ÁCIDA: neoplasia de próstata, hipertrofia

prostática, benigna, após cirurgia ou terapia antiandrogênica, palpação retal.

DETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ÁCIDADETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ÁCIDA

Paciente:Paciente: não é exigido preparo especial.Amostra:Amostra: soro ou plasma heparinizado.Interferências: Interferências:

- Resultados falsamente elevados: clofibrato.- Resultados falsamente reduzidos: etanol e terapia com estrogênio.

MMéétodostodos: - Timolftaleína monofosfato.- Inibição pelo L-tartarato.- α-naftol fosfato.- Enzima imunoensaio.

GAMAGAMA--GLUTAMILTRANSPERTIDASE (GLUTAMILTRANSPERTIDASE (γγGT)GT)

Catalisa a transferência do grupo γ-glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou Aa produzindo aminoácidos γ-glutamil e cisteinil-glicina.

Está envolvida no transporte de Aa e peptídeos através das membranas celulares, na síntese protéica e na regulação dos níveis de glutatião teciduais.

Encontrada no fígado, vias biliares, rim, intestino, fígado, pâncreas, pulmões, cérebro e coração. AUMENTO DE ATIVIDADE:AUMENTO DE ATIVIDADE: enzima no soro é de origem do sistema

hepatobiliar. - OBSTRUÇÃO INTRA-HEPÁTICA E EXTRA-HEPÁTICA: cirrose, colestase, icterícia obstrutiva, colangite, colecistite. - DOENÇAS HEPÁTICAS RELACIONADAS AO ÁLCOOL. - HEPATITE INFECCIOSA.- NEOPLASMAS.- ESTEATOSE HEPÁTICA.- FIBROSE CÍSTICA (mucoviscidose).- CÂNCER PROSTÁTICO- OUTRAS CAUSAS: lúpus eritematoso sistêmico e hipertireoidismo. - FÁRMACOS: basbitúricos, antimicrobianos, benzodiazepínicos.

DETERMINAÇÃO DE GAMA GTDETERMINAÇÃO DE GAMA GT

Paciente:Paciente: jejum de 8h. Não deve ingerir álcool 24h antes da prova. Amostra:Amostra: soro.Interferências: Interferências:

- Resultados falsamente elevados: fenitoína, fenobarbital, glutemidina, metaqualona.

MMéétodostodos: - γ-glutamil-p-nitroanilina.

AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASESAMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASES

Já comentado no IAM.DOENÇAS HEPATOBILIARES: lesão hepática aumenta AST e ALT.

A ALT é encontrada principalmente no citoplasma do hepatócitoenquanto a AST está presente na mitocôndria.

Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é a CITOPLASMÁTICA, enquanto em lesões graves há liberação da enzima mitocondrial, elevando a relação AST/ALT.

Hepatite viral aguda: TG aumentam 1 a 2 semanas antes do aparecimento dos sintomas. Atividade máxima entre 7-12° dia, declinando entre a 3 e 5° semana, logo após o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda a ALT (TGP) geralmente apresenta atividade maior que a AST (TGO). Relação AST/ALT menor que 1.

Outras hepatites: auto-imunes, B e C.Cirrose: a atividade da AST (TGO) geralmente é maior que a da ALT

(TGP). Relação AST/ALT maior que 1. Mononucleose infecciosa.Colestase extra-hepática aguda.

PATOLOGIAS HEPÁTICASPATOLOGIAS HEPÁTICAS

HEPATITE:HEPATITE: inflamação do fígado provocada por infecções, toxinas e outras causas de lesões e necrose hepatocelulares.

HEPATITE VIRAL: Pode ser do tipo A,B,C,D,E. ( F,G,H, estão em pesquisa.).

HEPATITE POR AGENTES TÓXICOS: Barbitúricos tricíclicos, antiepilépticos, quimioterápicos (vincristina, actinomicina D).

HEPATITE POR OUTRAS VIROSES: Citomegalovírus (CMV), Epstein-baar vírus (EBV), Vírus da herpes simples (HSV).

CIRROSECIRROSE: Formação de nódulos e fibroses. Alcoolismo, carência alimentar, hepatites e colestases extrahepáticas.

COLESTASES:COLESTASES: É a obstrução ou impedimento da descarga de bileno duodeno. Colestase Extra-Hepática: BENIGNA- cálculos, áscaris, estenoses.

MALÍGNA: câncer de vesícula, pâncreas, colédoco.Colestase Intra-Hepática: METABÓLICA: drogas, cirrose, hepatite.

MECÂNICA: cálculos, tumores intra hepáticos.

Hepatite

Cirrose

Fígado com hepatite

FUNÇÃO PANCREÁTICAFUNÇÃO PANCREÁTICA

Pâncreas normal secreta cerca de 1500 mL de líquido por dia. Mais de 90% do líquido protéico é constituído de pró enzimas ou

enzimas que passam quase que inteiramente para o duodeno. Somente uma pequena fração dessas enzimas alcança o sangue.As de maior interesse clínico são: AMILASE e LIPASE e TRIPSINA

ENZIMAS PANCREÁTICASENZIMAS PANCREÁTICAS

• PÂNCREAS → glândula mista• endócrina • exócrina

• 2 tipos de secreção: • aquosa → volume alcalino [ HCO3

-] • Protéica → enzimas digestivas

• amilolíticas → amilase (ptialina)• lipolíticas → lipases• proteolíticas → tripsina e quimotripsina

AMILASEAMILASEEnzima da classe hidrolase que normalmente atua extracelularmente

para clivar o amido e glicogênio ingeridos na dieta.AMIDO – forma de armazenamento de glicose em vegetais.

Constituído de amilose (não ramificado) e amilopectina (ramificado).GLICOGÊNIO: forma de armazenamento de glicose em animais.

Estrutura simlar a da amilopectina, mas é mais ramificado. A α-amilase catalisa a quebra da ligação α1 4 da amilose,

amilopectina e glicogênio, liberando maltose e isomaltose. Não quebra ligações α 1 6.

A amilase sérica é secretada, principalmente, pelas glândulas salivares (forma S) e células acinares do pâncreas (forma P). É secretada no trato intestinal por meio do ducto pancreático.

As glândulas salivares secretam amilase que inicia a hidrólise do amido presente nos alimentos na boca e esôfago.

Essa ação é desativada pelo conteúdo ácido do estômago.No intestino a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio

alcalino presente no duodeno.Atividade de amilase é também encontrada no sêmem, testículo,

ovários, tubos de Fallopio, músculo estriado, pulmões, tireóide, amídala, leite, suor, lágrimas e tecido adiposo.

A amilase tem massa molecular de 40.000 a 50.000 dáltons, sendo facilmente filtrada pelo glomérulo renal.

HIPERAMILASEMIA: PANCREATITE AGUDAHIPERAMILASEMIA: PANCREATITE AGUDA

Distúrbio inflamatório agudo do pâncreas associado ao edema, intumescência e quantidades variadas de autodigestão, necrose e, em alguns casos, hemorragia.

Pacientes têm dor abdominal é constante e intensa e de localização epigástrica com irradiação posterior para o dorso.

Os níveis de amilase da forma P aumentam 2-12h do início do episódio de dor abdominal.

A atividade de amilase retorna ao normal entre o 3 e 4° dia.Os valores máximos são 4 a 6 X maiores que os valores de

referência e são atingidos entre 12-72h.

A magnitude de elevação não se relaciona com a severidade do evento pancreático.

20% de todos os casos apresentam amilase normal. Outros testes laboratoriais:Outros testes laboratoriais: amilase urinária, depuração da

amilase, avaliação da isoenzimas da amilase, lipase sérica.Amilase urinária está freqüentemente aumentada na amilasemia.

Seus valores permanecem aumentados por mais tempo.Outros sinais:Outros sinais: no momento do diagnóstico a contagem de

leucócitos aumentada, glicemia aumentada (maior que 200 mg/dL), LDH 2X o normal, ALT 6X o normal. Durante as primeiras 48h:hematócrito diminuído, cálcio sérico diminuído, pO2 maior que 60 mm/Hg.

HIPERAMILASEMIA: OUTRAS CAUSASHIPERAMILASEMIA: OUTRAS CAUSAS

Complicações da pancreatite aguda: pseudocisto complicado por hemorragia, ascites e efusão pleural.

Lesões traumáticas do pâncreas: trauma cirúrgico e investigações radiográficas.

Cálculo ou carcinoma de pâncreas: obstrução dos ductos pancreáticos.

Abscesso pancreático: amilasemia aumenta ocasionalmente.

HIPERAMILASEMIA NÃO PANCREÁTICA HIPERAMILASEMIA NÃO PANCREÁTICA

Insuficiência renal: por declínio da depuração. Aumentos são proporcionais à extensão do comprometimento renal.

Neoplasias de pulmão, ovário, mama e cólon.Síndrome de Meigs: associação de ascite, efusão pleural e fibroma

de ovário. Lesões das glândulas salivares: caxumba ou cirurgia maxilofacial. Macroamilasemia: encontradas em 1-2% da população como

resultado da combinação da molécula de amilase com imunoglobulinas (IgA e IgG) ou outras proteínas plasmáticas normais ou anormais para formar um complexo muito grande para ser filtrado pelo glomérulo. Nesse evento não ocorre amilasúria aumentada e não indica doença.

HIPERAMILASEMIA POR DESORDENS DE ORIGEM HIPERAMILASEMIA POR DESORDENS DE ORIGEM COMPLEXACOMPLEXA

Possui mecanismo desconhecido ou incerto. Doença do trato biliar: colecistite aguda com aumento de até 4X os

valores de referência.Eventos intra-abdominais (não pancreáticos): úlcera péptica

perfurada, obstrução intestinal, infarto mesentérico, peritonite, apendicite aguda, gravidez ectópica rompida, aneurismas aórticos e oclusão mesentérica.

Trauma cerebral: pode estar associada com trauma das glândulas salivares e/ou abdominais.

Queimaduras e choques traumáticos: eleva a amilase pancreática.Hiperamilasemia pós-operatória: ocorre em 20% dos pacientes

submetidos a intervenções cirúrgicas, incluindo procedimentos extra-abdominais.

Cetoacidose diabética: presente em 80% dos pacientes, sendo mais freqüente quando os teores de glicemia estão acima de 500 mg/dL. Aumenta as formas S e P.

Transplante renal: 1/5 dos pacientes apresentam hiperamilasemia. Alcoolismo agudo.Pneumonia e enfermidades não neoplásicas. Aumenta a S.Fármacos: opiatos e heroína por constrição do esfíncter de Oddi e

ductos pancreáticos, com conseqüente elevação da pressão intraductal, provocando regurgitação da amilase para o soro.

AMILSASE URINÁRIAAMILSASE URINÁRIA

HIPERAMILASÚRIA: HIPERAMILASÚRIA: reflete elevações séricas da amilase.Atividade da amilase urinaria é detectada em amostras de urina de

1h ou de 24h.Na pancreatite aguda a reabsorcão tubular da amilase está

diminuída, provavelmente secundária a competição com outras proteínas de baixa massa molecular.

A hiperamilasúria ocorre também em quase todas as situações que elevam a amilase sérica.

DEPURAÇÃO DA AMILASEDEPURAÇÃO DA AMILASE

A relação entre a depuração renal da amilase e a depuração de creatinina é útil no diagnóstico diferencial da pancreatite aguda.

A depuração da amilase é, geralmente, maior do que a depuração da creatinina, causando elevação na relação.

O mecanismo é em parte atribuído a um distúrbio na reabsorção tubular da amilase.

As determinações de amilase e creatinina séricas são realizadas em amostras obtidas ao mesmo tempo da coleta de urina.

A comparação entre as 2 depurações permite corrigir as alterações na velocidade de filtração glomerular, condição também encontrada na insuficiência renal severa.

O cálculo dessa relaçõ pode diferenciar a macroamilasemia de outras causas de hiperamilasemia.

Em função do tamanho do complexo de macroamilase sua depuração renal é reduzida, fornecendo valores baixo de 1%.

DETERMINAÇÃO DE AMILASEDETERMINAÇÃO DE AMILASE

Paciente:Paciente: não é exigido preparo especial.Amostra:Amostra: soro sem hemólise e não lipêmico. A atividade amilásica

requer cálcio e cloretos como co-fatores, assim, quelantes como citrato, oxalato, EDTA são impróprios para essa análise. Urina de 1 ou24h sem conservantes.

Interferentes:Interferentes:- Falsos aumentados: aspirina, grandes quantidades de etanol, analgésicos narcóticos, anticoncepcionais orais, colinérgicos, contrastes radiográficos.- Falsos reduzidos: glicose e fluoretos.

Métodos: - Aminoclásticos (iodométricos): baseada na capacidade do iodo formar cor azul intensa com o amido. Após a ação da amilase sobre o substrato de amido em tempo determinado, a cor azul é medida fornecendo a quantidade de polissacarídeo remanescente. É eficiente e rápido.

- Sacarogênicos.- Ensaios cromolíticos.- Monitoração contínua.- Turbidimétricos.

LIPASELIPASE

LIPASE:LIPASE: enzima altamente específica que catalisa a hidrólise dos ésteres de glicerol de ácidos graxos de cadeia longa triglicerídeos) em presença de sais biliares e um cofator, a colipase.

As ligações ésteres nos carbonos 1 e 3 são preferencialmente rompidas, produzindo 2 móis de ácidos graxos de cadeia longa e 1 mol de triglicerídeo hidrolisado.

Tanto a lipase quanto a colipase são sintetizadas pelas células acinares do pâncreas.

A lipase também é encontrada na mucosa intestinal, leucócitos, células do tecido adiposo, língua e leite.

HIPERLIPASEMIAHIPERLIPASEMIA

Medida de atividade da lipase no soro, plasma, líquido ascítico e pleural é usada para diagnóstico de dosagens pancreáticas, geralmente pancreatite aguda.

Os níveis de lipase são normais nos casos de envolvimento de glândulas salivares.

PANCREATITE AGUDA:PANCREATITE AGUDA: lipase aumenta entre 4-8 após o início do quadro, atingindo pico máximo em 24h. Os valores voltam ao normal entre 8-14 dias. Geralmente os aumentos são paralelos ao da amilase, mas os níveis podem se aumentar antes da amilase. A atividade lipásicanão é necessariamente proporcional a severidade do ataque.

COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA:COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA: a pancreatite aguda pode produzir líquido ascítico ou líquido pleural, ou ambos.

PANCREATITE CRÔNICA:PANCREATITE CRÔNICA: nos últimos estágios da enfermidade resulta em diminuição da quantidade da enzima na circulação.

DESORDENS INTRADESORDENS INTRA--ABDOMINAIS AGUDAS:ABDOMINAIS AGUDAS: o diagnóstico de pancreatite às vezes é dificultado por outras desordens abdominais com achados clínicos similares: úlceras duodenais ou gástricas perfuradas, obstrução intestinal mesentérica e colecistite aguda.

ENFERMIDADE RENAL AGUDA OU CRÔNICA:ENFERMIDADE RENAL AGUDA OU CRÔNICA: aumento da atividade lipásica não é tão freqüente e pronunciado como a atividade da amilase.

OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO:OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO: por cálculo ou carcinoma de pâncreas pode elevar a atividade da lipase sérica, dependendo da obstrução e a quantidade de tecido lesado.

DETERMINAÇÃO DE LIPASEDETERMINAÇÃO DE LIPASE

Paciente:Paciente: não é exigido cuidados especiais.Amostra:Amostra: soro isento de hemólise.Interferentes:Interferentes: falsos aumentados- codeína, heparina, morfina,.Métodos:Métodos: enzima atua na interface éster-água. Os substratos para

o ensaio devem ser emulsões.- Titulometria.- Turbidimetria.- Enzimático: a lipase hidrolisa o substrato contendo TG produzindo glicerol livre que e quantificado por diferentes métodos.

TRIPSINATRIPSINA

TRIPSINA: TRIPSINA: enzima proteolítica produzida no pâncreas, na forma precursora de tripsinogênio inativo.

O tripsnogênio é transformado em tripsina no duodeno pela enteroquinase.

A tripsina está presente nas fezes de crianças pequenas, com redução dos teores em crianças maiores e em adultos, em virtude da destruição da tripsina pelas bactérias intestinais.

A ausência de tripsina nas fezes é encontrada em pacientes com insuficiência pancreática, fibrose cística avançada, má absorção em crianças e pancreatite crônica.

METABOLISMO MINERAL E ÓSSEOMETABOLISMO MINERAL E ÓSSEO

Tecido ósseo é composto por: sais minerais orgânicos e matriz orgânica.SAIS MINERAIS INORGÂNICOS CRISTALINOS:SAIS MINERAIS INORGÂNICOS CRISTALINOS: 75% do peso seco.Compostos por fosfato de cálcio e carbonato de cálcio. Pequenas

quantidades de magnésio, sódio, potássio, hidróxido, fluoreto, estrôncio, zinco, rádio, cloreto e sulfato.

MATRIZ ORGÂNICA:MATRIZ ORGÂNICA: 25% do peso seco.Formado 94% de fibras de colágeno, com elevado conteúdo de Aa prolina

e hidroxiprolina, 5% de substância básica que incluem líquido extracelular, albumina, mucoproteína, sulfato de condroitina, ácido hialurônico, osteocalcina, lipídeos e pequenos peptídeos além de 1% de citrato.

Mesmo na vida adulta o osso está em estado dinâmico.Os processos de formação e de reabsorção óssea são controlados por

várias influências hormonais e metabólicas. O osso é formado pela ação de osteócitos e osteoclastos, cuja a

atividade é refletida no nível de fosfatase alcalina no soro.

CÁLCIOCÁLCIO

O cálcio está presente em três compartimentos:- Esqueleto (na forma de hidroxiapatita: rede cristalina formada de cálcio, fósforo e hidróxido). 99% do cálcio do corpo. - Tecidos moles- Líquido extracelular- Cálcio presente no líquido extracelular é muito pequena em relação ao armazenado nos osso.

FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DO CÁLCIO:FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DO CÁLCIO:Cálcio intracelular: transmissão neural, relaxamento do músculo

esquelético e cardíaco; regulação do cAMP; regulação de muitas funções das organelas celulares.

Cálcio extracelular: mineralização óssea, coagulação sangüínea, manutenção de potencial de membrana.

Cálcio do esqueleto: principal armazenamento e mobilização de cálcio para o “pool” extracelular e intracelular. Osso é constantementeremodelado.

Parte do cálcio ingerido é absorvido por um processo ativo, principalmente no duodeno e é favorecido em pH ácido. A vitamina D é essencial nesse processo.

O cálcio existente no plasma humano normal apresenta-se sob 3 formas distintas.

Cálcio não ionizado (40-45% do total): fração não-difusível consiste, em grande parte em Ca2+ ligado às proteínas plasmáticas, especialmente, à albumina.

Cálcio ionizado livre (45-50% do total): é a forma fisiologicamente ativa. Regulado pelo paratormônio (PTH).

Cálcio complexado (5-10% do total): ligado a ânions- citrato, fosfato, lactato, bicarbonato e outros íons.

As distribuições relativas das 3 formas são modificadas como resultado de variação no pH sangüíneo ou do teor de proteínas plasmáticas.

A manutenção da homeostase do cálcio envolve a participação de 3 órgãos maiores : intestino delgado, rins e esqueleto.

REGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIOREGULAÇÃO DO METABOLISMO DO CÁLCIO

O nível de cálcio no líquido extracelular e a integridade do conteúdo de minerais ósseos são mantidos homesotaticamente durante anos de ingestão variável de cálcio, através de um equilíbrio eficaz entre foemação e distribuição óssea e a absorção e excreção do cálcio.

Vários compostos estão envolvidos na regulação do cálcio plasmático, e geralmente afetam os níveis de potássio também.

Os níveis de calcemia são controlados por um sistema complexo de “feedback” que envolve:

Hormônio paratireoideo (PTH)Vitamina DCalcitoninaHormônios tireóideos, esteródes adrenais, prostaglandinas, fator

ativador dos osteoclastos.Proteína PTH-relacionada – proteína humoral que atua sobre o

esqueleto para aumentar a reabsorção óssea e sobre o rim para diminuir a excreção do cálcio.

principais

Hormônio paratireoideo (PTH):Hormônio paratireoideo (PTH):Rins:

– Eleva a reabsorção tubular do cálcio pelo cAMP.– Reduz a reabsorção do fosfato, sódio e íons bicarbonato nos túbulos proximais.– Estimula a produção de 1,25-diidroxicolecalciferol pelos rins: aumenta a reabsorção do cálcio e inibe a reabsorção do fosfato.

Ossos: o PTH aumenta a calcemia por retirada do cálcio ósseo.- Efeito total do PTH: aumento do cálcio ionizado plasmático e redução da fosfatemia.- O excesso prolongado de PTH está associado à hipercalcemia, hipofosfatemia e aumento da fosfatase alcalina (estimulação dos osteoblastos).- Deficiências prolongadas de PTH (hipoparatireoidismo) promove ahipocalcemia e hiperfosfatemia.

Calcitonina:Calcitonina:- É um polipeptídio produzido e secretado pelas células parafoliculares da tireóide (células C) e, em menor grau, pelas paratireóides, timo e medula supra-renal.- Eleva sua secreção nos aumentos do cálcio ionizado.- Mecanismo de ação no osso: inibe a reabsorção óssea osteoclástica reduzindo a perda de cálcio e fósforo do osso.- Inibe a reabsorção do cálcio e fósforo pelos túbulos renais.

Vitamina D:Vitamina D:O 1, 25-diidroxicolecalciferol (calcitrol) – forma ativa da

vitamina D:– Estimula a absorção do cálcio e fósforo no intestino delgado.– Aumenta a mobilização do cálcio do osso.– Eleva a reabsorção renal do cálcio e fósforo.

O efeito total é o aumento plasmático do fósforo, do cálcio total e ionizado.

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA:HIPERCALCEMIA: existência de cálcio sérico total acima de 10,5 mg/dL em adultos.

A elevação cálcio plasmático é um problema sério que pode levar a enfermidade renal, arritmia cardíaca e mau estado geral.

A elevação dos teores de cálcio podem provocar: náusea, vômito, alterações do “status” mental, dor abdominal, constipação, letargia, depressão, fraqueza, poliúria, dor de cabeça.

Elevações severas de cálcio pode causar coma.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: a maioria dos pacientes são

assintomáticos (60%). Os sinais e sintomas não são específicos. - Hipertensão e bradicardia (não específicas para a hipercalcemia).- Pode existir pancreatite ou úlcera.- Anorexia, náusea, poliúria, desidratação, letargia, torpor, coma.- Fraqueza muscular proximal em hipercalcemias prolongadas.

CAUSAS:CAUSAS: hiperparatireoidismo primário, doenças malignas, desordens granulomatosas, neoplasmas, agentes farmacológicos, etc.

Hiperparatireoidismo primário:Hiperparatireoidismo primário:- Produção autonôma de PTH em ausência de estímulo fisiológico apropriado – a elevação da calcemia é devida ao aumento da absorção intestinal do cálcio mediado pelo PTH que induz a síntese da 1,25-diidroxivitamina D.- Elevação da calcemia resulta em aumento na filtração renal do cálcio. Mas, devido a absorção do cálcio no túbulo distal mediada pelo PTH, menos cálcio é excretado.

- Na hipercalcemia mediada pelo PTH, os ossos não exercem papel ativo pois a maioria da lise óssea nos osteoclastos (mediado pelo PTH) é compensada pela deposição óssea induzida pela hipercalcemia.- A hipercalcemia no hiperparatireoidismo pode permanecer moderada por longos períodos porque alguns adenomas da paratireóide respondem ao “feedback” gerado pelos níveis de cálcio.- No hiperparatireoidismo encontram-se: hipercalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina aumentada.

Doenças malignas: Doenças malignas: diferente da hipercalcemia mediada pelo PTH, a elevação do cálcio nas doenças malignas geralmente continua se agravando até que a terapia seja iniciada. É resultante do aumento da atividade osteoclástica óssea. Resulta de dois mecanismos:– Metástase osteolítica de tumores sólidos.– Doenças malignas causadas pela Proteína PTH relacionada (o genedessa proteína está presente em muitos tecidos malignos).

Desordens granulomatosas:Desordens granulomatosas: elevados teores de 1, 25-diidroxivitamina D podem ser encontrados em pacientes com sarcoidose e outras doenças granulomatosas. Nessas desordens, o aumento dos níveis de 1, 25-diidroxivitamina D resulta da produção no interior dos macrófagos, que constitui a maior porção de alguns granulomas.

Neoplasmas (nãoNeoplasmas (não--paratireóideo) :paratireóideo) : presentes nas metástases ósseas devido a câncer de mama, mieloma múltiplo e doenças malignas hematológicas. O câncer de mama é o mais comum dos neoplasmas responsáveis pela hipercalcemia.

Não metastáticos (humoral induzidos)Não metastáticos (humoral induzidos):: ovário, pulmão, cabeça e pescoço, esófago, cérvix, doença linfoproliferativa, neoplasia endócrina múltipla, feocromocitoma, hepatoma.

Agentes farmacológicos:Agentes farmacológicos: tiazida, carbonato de cálcio (anti-ácido), hipervitaminose D, hipervitaminose A, lítio, síndrome leite-álcalis, teofilina.

Endocrinopatias:Endocrinopatias: hipertireoidismo, insuficiência adrenal, feocromocitoma.

HipercalciúriaHipercalciúria--hipercalcemia familiar:hipercalcemia familiar: doença rara transmitida por gene dominante autossômico.

Outras causas:Outras causas: imobilização, hipofosfatasia, hiperparatireoidismo infantil primário, AIDS, doença hepática avançada.

LABORATÓRIO NA HIPERCALCEMIALABORATÓRIO NA HIPERCALCEMIA

Determinação do cálcio:Determinação do cálcio: alterações nos teores das proteínas séricas modificam a concentração do cálcio total mas não afetam a fração não ligada. O cálcio total representa o cálcio ligado e o não ligado, portanto, quando os teores estão aumentados ou reduzidos, deve-se calcular o teor verdadeiro de cálcio:Cálcio total corrigido (mg/dL) = (cálcio total medido mg/dL) +0,8 (4,4 – albumina medida g/dL)

O valor 4,4 representa a média de albumina sérica normal.Como as causas mais comuns de hipercalcemia são doenças malignas,

hiperparatireoidismo ou hipertireoidismo, a avaliação deve inciar com:– PTH circulante– Peptídio PTH-relacionado (PTHrP)– Metabólitos da vitamina D– Outros eletrólitos: fósforo, cloretos.

TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA Hidratar adequadamente o paciente (salina).Aumentar a excreção urinária do cálcio.Inibir a atividade osteoclástica no osso.Tratamento da causa subjacente (quando possível).

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

A hipocalcemia deve ser examinada sob a luz das variáveis que afetam fisiologicamente o cálcio ionizado ativo, principalmente, em relação ao teor de proteínas plasmáticas (albumina) e pH sangüíneo.

HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA: Cãimbras, respirações curtas secundárias ao broncoespasmo, contrações tetânicas, insensibilidade das extremidades distais, sensações de enformigamento.

Manifestações crônicas incluem catarata, pele seca, unhas quaebradiças, psoriasis e dentição pobre.

CAUSAS:CAUSAS:Hipoalbuminemia: causa mais comum de hipocalcemia. Pode ser

causada por: cirrose, nefrose, desnutrição, queimaduras, doença crônica, septicemia.

Hipomagnesemia: promove resistência ao PTH e inibe o mecanismo de “feedback” hipocalcêmico. As causas de hipomagnesemia são: pancreatite, tratamento aminoglicosídico, amfotericina B, diuréticos de alça, alcoolismo, desnutrição.

Hiperfosfatemia: pacientes críticos e que ingeriram enemas contendo fosfatos. O fosfato se liga fortemente ao cálcio, causando hipocalcemia aguda.

Causas multifatoriais:- Pancreatite aguda: os ácidos graxos quelam o cálcio, causando saponificação no retroperíneo.- Rabdomiólise: aumenta o fósforo do lactato e bicarbonato que quelam o cálcio.- Septicemia causa hipocalcemia.- Níveis aumentados de calcitonina baixam o cálcio.- Malignidade: metástases osteoblásticas (câncer de mama, câncer de próstata) e síndrome de lise tumoral baixam o cálcio por diferentes mecanismos.- Insuficiência hepática ou renal: calciurese, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, níveis reduzidos de vitamina D ativa.- Doença infiltrativa: sarcoidose, tuberculose e hemocromatose pode infiltrar na paratireóide. - Aumento da ligação protéica em pH elevado e na liberação de ácidos graxos devido a elevação das catecolaminas.- Elevada quelação aniônica: fosfatos aumentados- insuficiência renal, rabdomiolise, isquemia mesentérica, administração oral de enemascontendo fosfatos; citrato elevado: transfusão sangüínea massiva, corantes de radiocontraste; níveis elevados de bicarbonato, lactato e oxalato.

Fármacos: calcitonina e bifosfonatos; fenobarbital e dilantina aumentam o catabolismo da vitamina D e reduz a reabsorção do cálcio no intestino; fluoreto quela o cálcio e causa hipocalcemia profunda; estrogênio inibe a reabsorção óssea; alumínio e álcool suprime o PTH.

LABORATÓRIO NA HIPOCALCEMIALABORATÓRIO NA HIPOCALCEMIAHipocalcemia: cálcio total abaixo de 8,5 mg/dL ou nível de cálcio

ionizado <1,0 mmol/L.Resultados falsamente elevados: níveis altos de paracetamol

(acetaminofen), hidrazalina, etanol e hemólise.

Resultados falsamente reduzidos: heparina, oxalato, citrato ou hiperbilirrubinemia.

Uréia e creatinina aumentados podem indicar disfunção renal.

DETERMINAÇÃO DE CÁLCIODETERMINAÇÃO DE CÁLCIO

Paciente:Paciente: jejum de 8h. Amostra:Amostra: soro ou plasma heparinizado, urina de 24h. Interferentes:Interferentes:

- Falsos aumentados: hemólise, desidratação ou hiperproteinemia. - Falsos reduzidos: hipovolemia dilucional, administração de NaCl por via endovenosa 2 dias antes da coleta.

Métodos: Métodos: - O-Cresoftaleína- Espectroscopia de absorção atômica.- Diluição isotópica. - Arsenzo III

FÓSFOROFÓSFORO

O fósforo é o sexto elemento mais abundante do organismo.É crítico na mineralização do osso, na estrutura celular, no código

genético e metabolismo energético.Regulação do transporte do oxigênio através da síntese da 2,3-

difosfoglicerato (2,3-DPG) nos eritrócitos.Atua como tampão no plasma e urina.Participa do processo de fosforilação.Está presente virtualmente em todos os alimentos. A média de

consumo por adultos é 800-1500 mg/dia dos quais cerca de 70% é absorvido principalmente pelo jejuno e o restante é excretado pelas fezes no intestino delgado.

DISTRIBUIÇÃO DE FÓSFORO:DISTRIBUIÇÃO DE FÓSFORO:Fósforo intracelular (15% do total). Fonte de alta energia como o

ATP que mantém a contractilidade muscular, função neurológica e transporte eletrolítico.

Fósforo no esqueleto (80-90% do total). Juntamente com o cálcio, é o principal componente da hidroxiapatita.

Fósforo extracelular (1% do total). Fornece o substrato para a mineralização dos ossos.

Níveis elevados de fosfato ocasionalmente precipitam na forma de cristais de fosfato de cálcio com formação de cálculos nos rins e bexiga.

A homeostasia do fósforo é mantida por diversos mecanismos.Os órgãos envolvidos são: intestino delgado, rins e esqueleto.Ao redor de 2/3 do fósforo ingerido é absorvido pelo jejuno e o

restante é excretado pelas fezes.Os níveis séricos de fósforo são inversamente proporcionais aos de

cálcio sérico.Hormônio paratireóideo (PTH)Hormônio paratireóideo (PTH) libera cálcio e fósforo para a

circulação, mas como a reabsorção tubular do fósforo é inibida, o nível de fósforo não se eleva, provocando o aumento do cálcio sangüíneo.

Vitamina DVitamina D aumenta a reabsorção óssea e absorção do lúmem intestinal. Eleva também, a reabsorção tubular de fósforo.

Hormônio de crescimento (GH)Hormônio de crescimento (GH) regula a absorção intestinal e a reabsorção renal de Ca e P.

HIPERFOSFATEMIAHIPERFOSFATEMIA

Os níveis séricos são maiores de 5 mg/dL em adultos ou 7 mg/dL em crianças e adolescentes.

CAUSAS:CAUSAS:O equilíbrio entre o fósforo do compartimento intracelular e

extracelular, e entre o osso e outros tecidos pode ser influenciado por vários fatores.

Insuficiência renal (aguda ou crônica) – causa mais comum.Catabolismo aumentado ou ferimento. Rabdomiólise, trauma,

queimaduras, esmagamento, choque, exercícios exaustivos, imobilização prolongada, hipertermia maligna, hipotermia, hemólise massiva, infecções severas, intestino isquêmico.

A hiperfosfatemia causa hipocalcemiapela precipitação de cálcio, redução na produção de vitamina D e o impedimento da reabsorção óssea PTH-óssea

Endocrinopatias. Hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo, acromegalia, tirotoxicose, deficiência de glicocorticóide.

Envenenamento, administração ou ingestão excessiva. Terapia bifosfonatos, intoxicação por vitamina D, ingestão ou administração de sais de fosfato (laxantes orais/retáis, enemas, fosfato intravenoso), queimaduras por fósforo branco, síndrome leite-álcali, transfusão com sangue envelhecido.

Neoplasma. Leucemia, linfoma, tumores ósseos, lise tumoral após quimioterapia.

Acidose. Acidose respiratória aguda, acidose láctica, cetoacidose diabética, cetoacidose alcoólica.

Alcalose.Outras. Calcinose tumoral, hiperostose cortical, síndrome

hiperfosfatemia intermitente familiar, hiperbilirrubinemia (causa controversa).

LABORATÓRIO NA HIPERFOSFATEMIALABORATÓRIO NA HIPERFOSFATEMIA

Fosfato sérico: >5 mg/dL em adultos e >7 mg/dL para crianças e adolescentes.

Cálcio sérico.Eletrólitos (Na, K, Cl)Uréia e creatininaMagnésio sérico (pode estar reduzido)Hemólise ou hiperlipidemia no soro pode provocar teores séricos de

fósforo falsamente elevados.

HIPOFOSFATEMIAHIPOFOSFATEMIA

A redução do fosfato pode comprometer diferentes órgãos de forma isolada ou combinada.

Devido ao papel crítico exercido pelo fósforo em cada célula, tecido e órgão, se explica a natureza sistêmica dos danos causados pelahipofosfatemia.

Valores de referência para o fósforo: 2,5 a 5 mg/dL.Hipofosfatemia discreta: 2 a 2,5 mg/dL.Hipofosfatemia moderada: 1 a 2 mg/dL.Hipofosfatemia severa: <1,0 mg/dL.

A redução do fosfato pode comprometer diferentes órgãos de forma isolada ou combinada.

Devido ao papel crítico exercido pelo fósforo em cada célula, tecido e órgão, se explica a natureza sistêmica dos danos causados pelahipofosfatemia.

Valores de referência para o fósforo: 2,5 a 5 mg/dL.Hipofosfatemia discreta: 2 a 2,5 mg/dL.Hipofosfatemia moderada: 1 a 2 mg/dL.Hipofosfatemia severa: <1,0 mg/dL.Hipofosfatemia é causada por:Hipofosfatemia é causada por:Deslocamento do fósforo do espaço intracelular para o espaço

extracelular.Aumento da excreção urinária de fosfato.Redução da absorção do fosfato urinário.A hipofosfatemia pode ser transitória pelo deslocamento moderado

de fosfato para o interior das células e com conseqüências clínicas mínimas. Pode também refletir um profundo estado de depleção do fosfato do organismo com seqüelas significantes.

Alcoolismo crônico.Cetoacidose diabética.Ingestão crônica de antiácidos ligadores de fosfato.Pacientes com nutrição parenteral e com suplementação inadequada

de fósforo.

LABORATÓRIO NA HIPOFOSFATEMIALABORATÓRIO NA HIPOFOSFATEMIAMagnésio. A hipomagnesemia muitas vezes está associada com o

deslocamento de fosfato pra o inetrior das células. Cálcio. Hipercalcemia é comum no hiperparatireoidismo primário.Potássio. Alterações séricas estão associadas com cetoacidose

diabética e alcoolismo.

DETERMINAÇÃO DE FÓSFORODETERMINAÇÃO DE FÓSFORO

Paciente:Paciente: jejum de 8-12h. Amostra:Amostra: soro ou plasma heparinizado e urina de 24h. Interferentes:Interferentes:

- Falsos aumentados: enemas ou infusão de fosfato, fenitoína, heparina calcica.

- Falsos reduzidos: andrógenos, antiácidos, bitartarato de adrenalina, borato de adrenalina, cloridrato de adrenalina, diuréticos, esteróidesanabólicos, glucagon, insulina e salicilatos.

Métodos: Métodos: o fósforo dos líquidos biológicos forma um complexo com molibdato de amônio em pH ácido. O complexo fósforo-molibdato é medido em 340 mm. - Enzimático.

MAGNÉSIOMAGNÉSIO

É o quarto catíon mais abundante no organismo e o segundo catíon do espaço intracelular.

Seu teor no líquido intracelular (LIC) é 10 vezes maior que no líquido extracelular (LEC).

Mais da metade do magnésio está associado ao cálcio e o fosfato no esqueleto.

É absorvido no íleo e excretado nas fezes e urina.O rim é o principal regulador dos teores de Mg. A absorção ocorre

no túbulo proximal e alça de Henle.FUNÇÕES:FUNÇÕES:Síntese protéica e do DNA.Neurotransmissão.Ligação hormônio-receptor.Componente da GTPase.Cofator da ATPase, adenilato ciclase e fosfofrutoquinase.Necessário da produção de hormônio paratireoideo.67% do magnésio está associado ao cálcio e ao fósforo no esqueleto.Restante é encontrado no músculo esquelético, cardíaco, rim, fígado

e líquido intersticial. 1% é encontrado no plasma.

O mecanismo de regulação no plasma é pouco conhecido.

É afetado pelo pH, hormônio paratireoideo, aldosterona.

O Mg da dieta é absorvido no íleoe excretado na urina e fezes.

A avaliação do estado do magnésio é difícil. As medidas rotineiras laboratoriais medem a concentração de Mg

sérico, que tem pouca correlação com o Mg intracelular, especialmente em desordens crônicas.

Diagnóstico geralmente se baseia no exame clínico.

HIPOMAGNESEMIAHIPOMAGNESEMIA

Raramente ocorre como fenômeno isolado, geralmente acompanhada por desordens no metabolismo do potássio, cálcio e fósforo.

Causas:Causas:Perdas gastrointestinais: diarréia crônica, abuso de laxantes,

doença inflamatória intestinal ou neoplasma.Desnutrição. As fontes de magnésio incluem saladas verdes, frutas,

peixes, carne fresca e cereais.Perdas renais por causas primárias ou secundárias: drogas,

hormônios, sobrecarga osmótica.Desordens renais primárias causam hipomagnesemia por decréscimo

de reabsorção tubular de Mg. Esta condição ocorre na fase diurética da necrose tubular aguda, diurese pós-obstrutiva e acidose tubular renal.

Fármacos (tiazida, diuréticos de alça) podem causar perda de magnésio. Há perda de potássio e cálcio.

Aldosteronismo primário reduz os níveis de magnésio pelo aumento do fluxo renal. Hipoparatireoidismo e hipertiroidismo podem causar perda renal de Mg.

Diurese osmótica resulta em perda de magnésio pelo rim.Diabéticos, especialmente aqueles com controle precário da glicose,

desenvolvem hipomagnesemia por diurese osmótica induzida pela glicose. Alcoólatras tornam-se parcialmente hipomagnesêmico pela diurese osmótica provocada pelo álcool. A perda renal é 2-3 vezes maior que os valores de referência.

Lactação excessiva pode desenvolver uma significante perda de magnésio.

Expansão do volume extracelular, como na cirrose ou admnistração parenteral de líquidos.

SINTOMAS:SINTOMAS: usualmente não aparecem até que os sinais extracelulares tenham caído a 0,5 mmol/L ou menos.

Alterações similares às provocadas pela redução de Ca: convulsão, arritmia cardíaca, irritabilidade neuromuscular severa. As alterações refletem a deficiêcia de Mg ionizado.

LABORATÓRIO NA HIPOMAGNESEMIALABORATÓRIO NA HIPOMAGNESEMIA

O teor de magnésio sérico não é uma determinação confiável para o estudo da depleção de todo o organismo, pois somente uma pequenafração do magnésio no corpo está no LEC.

Como o magnésio extracelular está ligado à proteínas, a proteínemia do paciente deve ser considerado para a correta interpretação domagnésio sérico.

A hipomagnesemia contribui para a hipocalemia, o que pode ser devido a defeitos da ATPase da membrana ou perda renal de potássio.

HIPERMAGNESEMIAHIPERMAGNESEMIA

É rara, pois o rim é bastante efetivo na excreção do excesso do íon.A sintomatologia ocorre mais freqüentemente em pacientes renais. CAUSAS:CAUSAS: são variadas mas, em geral, são iatrogênicas,

especialmente secundárias aos erros nos cálculos de infusões apropriadas e/ou para pacientes com insuficiência renal.

Ingestão de antiácidos ou catárticos contendo Mg por pacientes com insuficiência renal crônica.

Insuficiência renal aguda.Mães com eclâmpsia tratadas com infusões de Mg.Crianças nascidas de mães tratadas com infusões de magnésio.Redução da eliminação no sistema gastrointestinal causado por

hipomoticidade e subseqüente aumento de absorção do magnésio:– Fármacos: narcóticos e anticolinérgicos– Hipomotilidade

Síndrome da lise tumoralInsufuciência adrenal

RabdomióliseSíndrome leite-álcaliHipotireoidismo

HipoparatireoidismoNeoplasma com envolvimento do

músculo esqueléticoIntoxicação pelo lítioContração do volume extracelular da

cetoacidose diabética

SINTOMAS:SINTOMAS: manifestações mais comuns na intoxicação por magnésio. Redução dos reflexos dos tendões. Fraqueza muscular. Arritmia, incluindo fibrilação atrial. Atrazo da condução intraventricular. Assístole. Bloqueio cardíaco. Insuficiência respiratória. Coma. Morte.

LABORATÓRIO NA HIPERMAGNESEMIALABORATÓRIO NA HIPERMAGNESEMIA

Hipercalemia e hipercalcemia muitas vezes estão presentes concomitantemente.

Uréia e creatinina. A depuração da creatinina examina a capacidade do rim em excretar magnésio. Os níveis de magnésio no soro aumentam quando a depuração estiver abaixo de 30 mL/min.

Nas suspeitas de rabdomiólise avaliar a creatina fosfoquinase ou a mioglobina urinária.

Gasometria arterial nas suspeitas de acidose respiratória.Hipotireoidismo é uma causa rara de hipermagnesemia.Realizar testes de função tireoideana quando não houver uma boa

explicação para a hipermagnesemia.

DETERMINAÇÃO DE MAGNÉSIODETERMINAÇÃO DE MAGNÉSIO

Paciente:Paciente: não é exigido cuidados especiais. Amostra:Amostra: soro ou plasma heparinizado e urina de 24h. Interferentes:Interferentes:

- Falsos aumentados: antiácidos e catárticos.- Falsos reduzidos: hiperbilirrubinemia, terapia com líquidos intravenosos, hiperalimentação, transfusão de sangue, corticoesteróides, diuréticos, antibióticos, insulina.

Métodos:Métodos: o método de escolha é espectrofotometria de absorção atômica. A maioria dos laboratórios não dispões esse equipamento e fazem métodos fluorescentes, colorimétricos e enzimáticos.

8-hidroxi-quinolisulfônico.Amarelo titan.Azul de metiltimol.Calmagite.Clorofosfonazo.

DOENÇAS ÓSSEASDOENÇAS ÓSSEAS

Osteoporose:Osteoporose: grande problema de saúde pública. Caracterizada por redução da massa óssea. A perda acelerada de osso é secundária epode ser causada por: drogas como corticoesteróides, imobilizaç@ão, fumo, álcool, síndrome de Cushing, insuficiência das gônodas, hipertireoidismo, doença gastrointetinal.

OsteomaláciaOsteomalácia:: mineralização óssea defeituosa em adultos. Raquitismo:Raquitismo: defeitos na minerelização em crianças e adolescentes.Doença de Doença de PagetPaget:: atividade osteclástica aumentada, o que leva a

uma reabsorção óssea aumentada. ANÁLISES BIOQUÍMICAS:ANÁLISES BIOQUÍMICAS:CálcioAlbuminaFósforoFosfatase alcalinaMagnésioPTH25-hidroxicolicalciferol

ELETRÓLITOSELETRÓLITOS

Ânions e cátions com cargas elétricas negativa ou positiva.

Principais no homem: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3

-, HPO42-, SO4

2- , lactato, ácidos orgânicos, proteínas, oligoelementos.

As necessidades dietéticas dos eletrólitos variam muito.

A ingestão excessiva leva a um aumento na excreção. Os eletrólitos têm papel bastante variados no organismo.Manter a pressão osmótica e distribuição de água nos vários

compartimentos do corpo. Manter o pH fisiológico.Regular a função apropriada do coração e músculo.Participar de reações de óxido-reduções.Co-fatores de reações.Níveis alterados de eletrólitos podem ser a causa ou a conseqüência

de várias desordens. As desordens de homeostase de água e eletrólitos resultam em

várias síndromes como desidratação, edema, hipo e hipernatremia.

SÓDIOSÓDIOÉ o cátion preponderante no líquido extracelular.É o principal responsável pela osmolalidade do líquido extracelular.Exerce importante papel na excitabilidade neuromuscular.São ingeridos 4-5 g/d de cloreto de sódio absorvidos pelo intestino

delgado.Suas concentrações extracelulares são mantidas pela Na+/K+

ATPase presente na membrana celular que expulsa o Na+ das células, enquanto promove a captação ativa de K+.

O conteúdo de Na extracelular é muito maior que o intracelular.A concentração de Na depende primariamente da ingestão e

excreção de água e em menor extensão da capacidade renal de excretar o Na quando ocorre excessiva ingestão do sal e conservar quando a ingestão é baixa.

REGULAÇÃO DO SÓDIO PLASMÁTICOREGULAÇÃO DO SÓDIO PLASMÁTICOAs concentrações de sódio sérico e a osmolaridade sérica são mantidas sob

controle de mecanismos homeostáticos envolvendo a sede, o hormônio antidiurético (HAD) e a filtração renal do sódio. Isso é conseguido por:– Mecanismo renal– Sistema renina-angiotensina-aldosterona– Peptídio natriurético atrial (NAP)– Dopamina

MECANISMO RENALMECANISMO RENALOs rins têm a capacidade de conservar ou excretar grandes quantidades de

Na+ dependendo do conteúdo no LEC.Ao redor de 60-75% do Na+ filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. O

restante do Na+ filtrado é reabsorvido nos túbulos distais e alça de Henle – sob o controle da aldosterona – e é trocado pelo K+ e H+.

A excreção aumentada de Na+ pelos túbulos renais reduz o volume do LEC.SISTEMA RENINASISTEMA RENINA--ANGIOTENSINAANGIOTENSINA--ALDOSTERONAALDOSTERONAA renina é uma enzima proteolítica secretada pelo aparelho justaglomerular.

Sua secreção é estimulada pela redução da pressão da arteríola renal ou pela diminuição do suprimento de Na+ no túbulo distal.

A renina atua sobre o angiotensinogênio para formar angiotensina I, depois transformada em angiotensina II pela ação da enzima angiotensina-conversora no endotélio vascular, sobretudo nos pulmões.

Tanto a angiotensina II como o seu produto metabólico, a angiotensina III, são farmacologicamente ativos e estimulam a liberação de aldosterona pelas suprarenais, provocando a etenção de sódio e a perda de K+ ou H+ pelos túbulos distais.

ALDOSTERONA: diminui a excreção urinária de Na aumentando a reabsorção de Na nos túbulos renais as custas de K.

PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL (NAP)PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL (NAP)É liberado pelo átrio do miocárdio em resposta à expansão do

volume, promovendo a excreção do sódio pelo rim. O NAP provoca: aumento da taxa de filtração glomerular, natriurese, kaliurese, diurese e redução da excreção de renina e aldosterona.

DOPAMINADOPAMINAAumentos dos níveis de Na filtrado causam elevação na síntese de

dopamina pelas células do túbulo proximal. A dopamina atua sobre o túbulo distal estimulando a secreção de Na.

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIAAumento dos níveis de Na no soro.Apresenta sódio plasmático >145 mmol/L.Fatores de risco:Idade acima de 65 anos.Incapacidade físca e mental.Hospitalização.Cuidados de infermagem inadequados.Defeito na concentração de urina.Diurese osmótica.Terapia diurética.É comum a hipernatremia estar associada a um volume reduzido de

líquido intracelular (LEC). Um paciente pode ter hipernatremia devido: depleção de água,

depleção de água e Na, ingestão ou retenção excessiva de Na no LEC, raramente insuficiência renal juntamente com incapacidade de excretar Na.

SINTOMAS:SINTOMAS:-Sede- Desidratação– Inquietação e impaciência– Irritabilidade– Desorientação– Boca seca– Febre

É menos comum que a hiponatremia. TRATAMENTO:TRATAMENTO: se possível dar água oralmente ao paciente, se não

administrar dextose 5% intravenosa. É importante não corrigir muito rapidamente devido à perda de água.

A hiernatremia é agrupada em 3 categorias:COM SÓDIO TOTAL ORGÂNICO DIMINUÍDO: COM SÓDIO TOTAL ORGÂNICO DIMINUÍDO: também

chamada de hipernatremia hipovolêmica. A concentração sérica de Na está aumentada, pois a magnitude de perda de água excede a de perda de Na. É caracterizada por desidratação e hipovolemia. Ex.: suor excessivo, diarréia, vômitos, queimaduras, diurese osmótica.

COM SÓDIO TOTAL ELEVADO:COM SÓDIO TOTAL ELEVADO: também chamada de hipernatremia hipervolêmica. O aumento de Na é maior que o de água. É incomum. Iatrogênica (administração inapropriada de soluções parenterais hipetônicas em pacientes hospitalizados), hiperaldoesteronismo primário, excesso de mineralocorticóides(síndrome de Cushing).

COM SÓDIO TOTAL NORMAL:COM SÓDIO TOTAL NORMAL: tabém chamada de hipernatremianormovolêmica. É devido ao déficit de água. Diabetes insípido.

QUAIS LÍQUIDOS ADMINISTRAR?QUAIS LÍQUIDOS ADMINISTRAR?Água: deve ser administrada sob a forma de dextrose 5% (glicose). Se for

infundida como água pura pode provocar hemólise. Será distribuído no LEC e LIC.

Cloreto de sódio isotônico (NaCl 0,9%): será distribuído por todo LEC. Plasma, sangue total ou expansores do plasma: compensam déficits de

volume no compartimento do plasma somente.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA HIPERNATREMIAAVALIAÇÃO LABORATORIAL NA HIPERNATREMIADiagnóstico baseado na concentração elevada de Na sérico.Outros dados como os eletrólitos e osmolaridade urinária são de

grande utilidade. Sódio >150-170 mEq/L indica desidratação.Sódio >170 mEq/L indica Diabetes insípido.Sódio >190 mEq/L indica ingestão crônica de sal.Diabetes mellitus: sódio urinário geralmente é baixo, poliúria.Coma hiperosmolar: glicemia elevada, redução de excreção urinária,

aumento da osmolalidade urinária.Ingestão crônica de sal: sódio urinário elevado, aumento da

osmolalidade urinária.Desidratação hipertônica: sódio urinário reduzido, osmolalidade

urinária elevada.HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Dimunuição dos níveis de Na no soro. Níveis séricos abaixo de 135 mmol/L. Não existem sinais e sintomas específicos. Manifestações clínicas

inespecíficas. Hiponatremia hipovolêmica: Hiponatremia hipovolêmica: redução da água total do corpo com

uma grande diminuição do sódio (Na+) total do corpo. O volume dolíquido extracelular está diminuído. Ex.: uso de diuréticos tiazídicos, perda de líquido hipotônico (queimaduras, vômitos, diarréia), insuficiência de mineralocorticóides, cetoacidose diabética.

Hiponatremia normovolêmica ou euvolêmica: Hiponatremia normovolêmica ou euvolêmica: aumento no volume de água total do corpo com sódio total normal. O volume do LEC estálevemente diminuído sem a presença d edema. Ex.: retenção aguda de água, retenção crônica de água, doença renal crônica.

Hiponatremia hipervolêmica: Hiponatremia hipervolêmica: aumento do sódio total do corpo e um grande aumento do volume do líquido total do corpo. O LEC está marcadamente elevado e o edema está presente. Ex.: insuficiênciarenal, insuficiência cardíaca congestiva, estados hipoprotéicos.

Hiponatremia redistributiva: Hiponatremia redistributiva: desvio da água do compartimento intracelular para o extracelular ocorre com a resultante diluição do sódio. O volume total de água do corpo e o sódio total estão estáveis. Ex.: administração de manitol, hiperglicemia.

HIPONATREMIA: PATOFISIOLOGIAHIPONATREMIA: PATOFISIOLOGIAO sódio plasmático é regulado pela sede, ADH, sistema renina-angiotensina-

aldosterona e variações na filtração renal do sódio.Aumentos na osmolaridade sérica acima dos valores de referência (280-300

mOsm/kg) estimulam os osmoreceptores hipotalâmicos, que causam um aumento na sede e nos níveis de ADH circulante.

O ADH aumenta a reabsorção de água livre da urina com oligúria com osmolaridade relativamente baixa e levando a osmolaridade sérica para a normalidade.

A aldosterona, sintetizada pelo cortex adrenal, é regulada principalmente pela potassemia, mas também em resposta à hipovolemia através do sistema renina-angiotensina- aldosterona. A aldosterona causa a absorção do sódio no túbulo distal renal. A retenção do sódio provoca a retenção de água livre, ajudando a corrigir o estado hipovolêmico.

Rins saudáveis regulam o equilíbrio do sódio independentemente do ADH ou aldosterona pela variação do grau de absorção do sódio no túbulo distal. Estados hipovolêmicos, como a hemorragia ou desidratação, prontamente elevam a absorção do sódio no túbulo proximal. Aumentos no volume vascular suprimem a reabsorção tubular de sódio, resultando em natriurese e ajuda a restabelecer o volume vascular normal.

O tratamentotratamento farmacológico baseia-se no suprimento eletrolítico ao paciente hiponatrêmico. A salina hipertônica é usada para promover o rápido aumento do sódio sérico em pacientes com hiponatremia agudaou crônica.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA HIPONATREMIAAVALIAÇÃO LABORATORIAL NA HIPONATREMIAHistória do paciente (vômitos, diarréia, medicamentos), exame

clínco e exame laboratorial.Osmolaridade urinária. Poliúria.Sódio urinário e no soro.Ácido úrico aumentado.TSH e cortisol.Albumina, TG, eletroforese de proteínas no soro.

NATRIÚRIANATRIÚRIADosagem de Na na urina.É útil na avaliação da função tubular.Teste tem utilidade na avaliação do estado de hidratação do

paciente.HIPERNATRIÚRIA:HIPERNATRIÚRIA: encontrada no estágios iniciais de

hiponatreamia. Hipoaldosteronismo, insuficiência de supra-renal, nefrite com perda de sal, insuficiência renal aguda. Causas fisológicas: aumento de Na na alimentação e diurese pós menopausa.

HIPONATRIÚRIA:HIPONATRIÚRIA: associada a baixa ingestão de Na e retenção pré-menstrual de Na e água. Patologias: hiperfusão adrenocortical, hiperaldosteronismo, taxa de filtração reduzida, doença hepática, estados hipoprotéicos.

DETERMINAÇÃO DE SÓDIODETERMINAÇÃO DE SÓDIO

Paciente:Paciente: não é exigido cuidados especiais.Amostra:Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h. Interferências:Interferências:

- Falsos aumentados: colheita de sangue em local próximo a infusão intravenosa de NaCl. Pacientes submetidos a esteróides anabólicos, bicarbonato de sódio, clonidina, corticóides, etanol, anticoncepcionais orais, estrogênio, manitol, metildopa, tetraciclinas, reserpina.

- Falsos reduzidos: anfotericina B, amitriptilina, anti-inflamatórios não esteróides, clofibrato, diuréticos orais, heparina, cincristina.

Métodos:Métodos: métodos químicos, fotometria de chama, espectrofotometria de absorção atômica e por eletrodo íons seletivos.

Fotometria de chama: a amostra é atomizada, produzindo átomos em estado excitado capazes de emitir luz em comprimento de onda específico dependendo do elemento usado. Na chama Na emite luz amarela e K cor violeta. A intensidade de cor emitida é proporcional ao teor desses elementos na amostra.

Eletrodo íons seletivo: empregam uma membrana semi-permeável para desenvolver um potencial reduzido pela diferença nas concentrações em cada lado da membrana. São usados 2 eletrodos. Um tem potencial constante (referência). A partir da diferença entre os potenciaisdoeletrodo de referência e o eletrodo de medida, e calculada a concentração do íon na solução.

Ionóforo macrolíticos cromogênicos.Enzimáticos.

POTÁSSIOPOTÁSSIOÉ o catíon predominante no interior das células com teores 23 vezes maior que

no espaço extracelular.Os níveis intra e extracelulares são mantidos pela atividade da “bomba iônica”

de Na+K+-ATPase localizada na membrana celular.A “bomba iônica” é um fator crítico na manutenção e ajuste dos gradientes

iônicos dos quais dependem o impulso nervoso, a transmissão e a contractilidade dos músculos esqueléticos e cardíacos.

FUNÇÕES:FUNÇÕES:Atua na regulação de vários processos metabólicos celulares.Participa da excitação neuromuscular; isso se deve à relação do teor de K+

intra e extracelular que é determinante do potencial de membrana.Esse potencial permite a geração de potencial de ação necessário para a

função neural e muscular. Desequilíbrios da relação levam à arritmias cardíacas e paralisia muscular.

CONTROLE:Valores de referência do potássio sérico: 3,5 a 5,0 mmol/L. O K+ total do

corpo é de 50 mmol/kg. l Em condições normais, são ingeridos 50-150 mmol/d de potássio que são distribuídos para os tecidos.

Parte do K+ da dieta é captado pelas células, mas a maior porção do K+ da dieta é excretada pelos rins.

Ao contrário do Na+, entretanto, não há nenhum limiar renal para o K+, sendo que esse catíon continua a ser excretado na urina mesmo em estados de depleção de K+ sérico.

A quantidade de K excretado na urina varia com o conteúdo na dieta.Quase todo o K+ filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. Menos de 10%

atinge o túbulo distal, onde ocorre a principal regulação desse íon.A excreção do K+ em resposta as variações na ingestão, tem lugar no túbulo

distal, no túbulo coletor do cortex e no ducto coletor.Quando o Na+ é reabsorvido no túbulo distal, o lúmem tubular torna-se

eletronegativo em relação as células adjacentes e os catíons das células (K+, H+) movem-se para o lúmem e neutralizam a carga elétrica negativa.

A velocidade do movimento do K+ para o lúmem depende da:– existência de captação suficiente de Na+ pelo túbulo distal– velocidade do fluxo urinário– concentração do K+ na célula tubular

A concentração do K+ na célula tubular é devida:– enzima Na+K+-ATPase dependente para a troca com o líquido peritubular– mineralocorticóides– variações ácido-básicas– teor de K+ no LEC.

O K+ da célula tubular aumenta na hipercalcemia pelo excesso demineralocorticóides e por alcalose, mecanismos que tendem a incrementar a excreção do K+.

Aldosterona:- Eleva a reabsorção tubular renal do sódio, com o conseqüente aumento na excreção de potássio ou íon hidrogênio (o H+ compete com o K+ na troca pelo Na+) nos túbulos distais sem ativar o sistema reninaangiotensina.- A aldosterona eleva a excreção urinária do K+ para manter o seu nível plasmático normal.

HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIAHIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIAPode ocorrer mesmo quando a

quantidade de total de potássio do corpo está normal.

É definida quando os níveis de potássio estão abaixo de 3,5 mmol/L.

Hipopotassemia moderada é quando a potassemia está entre 2,5 a 3 mmol/L.

Hipopotassemia severa quando a potassemia está abaixo de 2,5 mmol/L

SINAIS E SINTOMAS:SINAIS E SINTOMAS: hipotensão, arritmias ventriculares, bradicardia ou taquicardia, poliúria, noctúria, hipoventilação, sofrimento respiratório, insuficiência respiratória, letargia ou outros alterações mentais, redução da força muscular, redução dos reflexos dos tendões, edema.

CAUSAS:CAUSAS:Perdas renais de potássio. Acidose tubular renal,

hiperaldosteronismo, depleção do magnésio, leucemia (mecanismo desconhecido).

Perdas gastrointestinais. Vômitos ou sucção gastrointestinal, diarréia, enemas ou uso de laxantes.

Efeitos de medicações. Diuréticos, agonistas betaadrenérgico, esteróides, teofilina, aminoglicosídios.

Deslocamento transcelular. Insulina e alcalose.Desnutrição ou redução da ingestão na dieta.

LABORAÓRIO NA HIPOPOTASSEMIALABORAÓRIO NA HIPOPOTASSEMIA

Nível de potássio: <3,5 mmol/L.Uréia e creatinina – para a avaliação do “status” renal.Glicose, magnésio, cálcio, e/ou fósforo se existir suspeita de

distúrbios eletrolíticos.Nível de digoxina em usuários; a hipopotassemia pode potenciar

arritmias induzidas por digitálicos.Gasometria celular: alcalose pode deslocar o potássio do LEC para o

LIC.

TRATAMENTO DA HIPOPOTASSEMIATRATAMENTO DA HIPOPOTASSEMIA

O potássio oral é a rota preferível pois é fácil de administrar, seguro, barato e rapidamente pelo trato gastrointestinal.

Pacientes com hipopotassemia moderada e sintomas mínimos, a reposição oral é suficiente.

Pacientes com hipopotassemia severa é necessário potássio oral eparenteral.

HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIAHIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIAÉ uma doença potencialmente letal que pode ser difícil de diagnosticar

clinicamente devido a escassez de sinais e sintomas fidedignos.Pacientes com risco de hipercalemia devem ser submetidos prontamente

a ECG para se assegurar que os sinais eletrocardiográficos estajam ou não presentes.

A hiperpotassemia é definida quando o nível de potássio ultrapassa 5,5 mmol/L e é assim dividido:- 5,5 a 6,0 mmol/L – hiperpotassemia leve- 6,1 a 7,0 mmol/L – hiperpotassemia moderada- >7,0 mmol/L – hiperpotassemia severa

SINAIS E SINTOMAS:SINAIS E SINTOMAS: são sutis. Predominam queixas cardíacas e neurológicas. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter queixas de: fadiga generalizada, fraqueza, parestesis, paralisia, palpitações.

CAUSAS:CAUSAS:Redução ou impedimento da excreção do potássio. Insuficiência renal

aguda e crônica (mais comum), diuréticos, obstrução urinária, anemia falciforme, doença de Addison, defeito na secreção tubular, lupus eritematoso sistêmico e fármacos (ciclosporina, diuréticos, antiinflamatórios não esteróides).

Potássio endógeno excessivo. Hemorragia interna, rabdomiólise e hemólise (punção venosa, transfusão sangüíneas, queimaduras, lise tumoral).

Pseudohiperpotassemia. Hemólise (após a coleta no tubo laboratorial), trombocitose, leucocitose, aplicação prolongada de torniquete na coleta de sangue.

Redistribuição. Acidose, deficiência de insulina, drogas beta-bloqueadores, intoxicação aguda por digoxina, succinilcolina, hidrocloreto de arginina, hipercalemia familiar (paralisia periódica).

Potássio exógeno excessivo. Administração parenteral, excesso na dieta, suplementos de potássio.

LABORAÓRIO NA HIPERPOTASSEMIALABORAÓRIO NA HIPERPOTASSEMIA

Teor de potássio.Uréia e creatinina – para a avaliação do “status” renal.Cálcio – nos pacientes com diabetes mellitus.Digoxina – em pacientes sob medicação digitálica.Gasometria arterial – nas suspeitas de acidose.Urinálise – em presença de sinais de insuficiência renal renal.

TRATAMENTO DA HIPERPOTASSEMIATRATAMENTO DA HIPERPOTASSEMIA

Cloreto de cálcio, dextrose, bicarbonato de Na, salbutamol, diuréticos.

Os objetivos do tratamento são:Estabilização das funções do miocárdio.Deslocamento do potássio extracelular para o compartimento

intracelular.Promover a excreção renal do potássio.Promover a perda do potássio pelo sistema gastrointestinal.

HIPERPOTASSIÚRIAHIPERPOTASSIÚRIA

Aumento da excreção urinária de K.Início da inanição, hiperaldosteronismo primário ou secundário,

enfermidades renais, acidose e alcalose metabólica.

DETERMINAÇÃO DE POTÁSSIODETERMINAÇÃO DE POTÁSSIO

Paciente:Paciente: não é exigido cuidados especiais.Amostra:Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h. Interferências:Interferências:

- Falsos aumentados: separação incompleta do soro do coágulo, acidemia (migração do K das células para o LEC em troca pelo hidrogênio), hiperlipidemia, heparina, lítio, penicilina.- Falsos reduzidos: ACTH, anfotericina, bicarbonato, corticóides, diuréticos orais, etanol, infusão de glicose, insulina, salicilatos, tiazidase excesso de laxantes.

Métodos:Métodos: mesmos do sódio.

CLORETOSCLORETOS

Ânions mais abundates do LEC.Juntamente com o Na desempenham papel na manutenção da

distribuição de água no organismo, da pressão osmótica do plasma e na neutralidade elétrica.

O adulto ingere na dieta 150 mmol/dia de Cl, quase todo absorvido pelo sistema digestório sendo o excesso excretado na urina. São filtrados pelos glomérulos e passivamente reabsorvidos em associação com o Na nos túbulos contornados proximais.

O excesso de Cl é excretado na urina e suor. O suor excessivo estimula a secreção de aldosterona que atua sobre as glândulas sudoríparas para reabsorver mais sódio e cloretos.

HIPOCLOREMIAHIPOCLOREMIA

Redução dos níveis de cloretos plasmáticos.CAUSAS:CAUSAS:Perda gastrointestinal de bicarbonato. Falta de ingestão de sal,

diarréia intensa, drenagem gástrica (perda de HCl), vômito prolongado. Fármacos: cloreto de cálcio, sulfato de magnésio e colestiramina.

Nefropatia perdedora de sal. Nefrites com perda de sal provavelmente por deficiência na reabsorção tubular.

Insuficiência adrenal. Acidose metabólica com acúmulo de ânions orgânicos. Produção

excessiva de ácidos orgânicos.Alcalose metabólica.

HIPERCLOREMIAHIPERCLOREMIA

Aumento dos níveis de cloretos plasmáticos.CAUSAS:CAUSAS:Acidose metabólica. Redução de bicarbonato.Outras condições: desidratação, insuficiência renal aguda, diabetes,

esteróides, intoxicação por salicilatos. Tratamento com excesso de sal, obstrução prostática, hiperventilação, hipoproteinemia e anemia.

CLORETOS URINÁRIOSCLORETOS URINÁRIOS

A excreção urinária de cloretos varia com a dieta.Em geral são encontrados valores entre 110-250 mmol/dia.Aumentos fisiológicos ocorrem com diurese pós-menstrual, em

paralelo com o aumento ou redução do nível de Na urinário.Diurese excessiva é acompanhada de aumento na excreção de Cl.Determinação útil para avaliar se alcalose metabólica é sensível ou

não ao tratamento com NaCl.

CLORETOS NO SUORCLORETOS NO SUOR

Cloretos são excretados normalmente no suor combinados quimicamente ao sódio ou outros cátions.

Quantidades aumentadas são encontradas nos portadores de fibrose cística, doença autossômica recessiva que ocorre em cerca de 1 para cada 200 nascimentos.

FIBROSE CÍSTICA:FIBROSE CÍSTICA: desordem generalizada das glândulas exócrinas caracterizada pela excessiva secreção de muco glicoprotéico que precipita e causa a obstrução de passagem de órgãos.

DETERMINAÇÃO DE CLORETOSDETERMINAÇÃO DE CLORETOS

Paciente:Paciente: não é exigido cuidados especiais.Amostra:Amostra: soro, plasma heparinizado ou urina de 24h, suor e outros

líquidos biológicos. Colher a amostra do antebraço que não esteja recebendo infusão parenteral.

Interferências:Interferências:- Falsos aumentados: ciclosporina, cloreto de sódio, glicocorticóides- Falsos reduzidos: aldosterona, bicarbonato de sódio, ACTH, diuréticos, infusões prolongadas de glicose.

Métodos:Métodos:Mercuriométrico-defenilcarbazonaMercuriométrico-tiocianato férrico.Titulação colorimétricaEletrodo íon-seletivoEnzimático