TRAUMA TORÁCICO

Leonardo Oliveira Moura

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

• O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torácico. Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento

• O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas)

• O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

• O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as avaliações primária e/ou secundária, dependendo da sua potencial gravidade.

• Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS®

• Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário)

- Obstrução da via aérea

- Pneumotórax hipertensivo

- Pneumotórax aberto

- Tórax instável

- Hemotórax maciço

- Tamponamento cardíaco

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

• Lesões com potencial risco de vida (devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário)

- Pneumotórax simples

- Hemotórax

- Contusão pulmonar

- Laceração traqueobrônquica

- Traumatismo contuso do coração

- Ruptura traumática de aorta

- Ruptura traumática de diafragma

- Ferimentos transfixantes do mediastino

FRATURA DO ESTERNO

• Decorrente da compressão ântero-posterior do tórax, pode estar associada à contusão cardíaca (acidentes automobilísticos)

• Diagnóstico - Dor intensa na parede anterior do tórax - Deformidade transversal do esterno à inspeção “sinal do degrau” - Crepitação grosseira à palpação da região esternal - Radiografia de tórax em perfil ou incidência própria para esterno

• Conduta - Sedação da dor - Investigação de contusão cardíaca associada - Fixação cirúrgica da fratura quando houver grande deformidade transversal ou dor intensa

Hemotórax

• É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, vasos da parede torácica ou grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração

• Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco

• Diagnóstico - Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão - Dispnéia decorrente da compressão do pulmão - Propedêutica de derrame pleural

Hemotórax

• Diagnóstico - Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado - Toracocentese realizada nos espaços intercostais inferiores e posteriores confirma o diagnóstico

• Conduta - Drenagem pleural - Toracotomia

Hemotórax

Pneumotórax

• É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo

• Diagnóstico - Dispnéia - Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças) - Hipertimpanismo à percussão - Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular

Pneumotórax

• Diagnóstico - Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta ( estase jugular) - Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico

• Conduta - Drenagem pleural sob selo d’água no 6o ou 7o espaço intercostal na linha axilar média com dreno tubular multiperfurado - Fibrobroncoscopia e toracotomia

Pneumotórax

Pneumotórax hipertensivo

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA

• A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais.

• Traquéia cervical

• O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura, também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.

• Diagnóstico - Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço) - Cornagem ou voz rouca - Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical - Enfisema subcutâneo cervical - Broncoscopia confirma o diagnóstico

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA

• Conduta - Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com intubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura - Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA

• Traquéia torácica ou brônquios principais

• Pode resultar de compressão ântero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita. O local mais comum de lesão é na carina ou no brônquio principal direito.

• Diagnóstico - História do trauma com possível desaceleração súbita - Desconforto respiratório - Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada - Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado - Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total do pulmão - Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura) - Fibrobroncoscopia confirma o diagnóstico e o local da lesão

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA

• Conduta - Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral - Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia

RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA

• Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita

• Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax

• Os sobreviventes se mantem vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão

• Diagnóstico - História do trauma (desaceleração súbita) - Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural

RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA

• Diagnóstico - Radiografia de tórax na incidência frontal mostra alargamento mediastinal superior - Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e pode indicar extravasamento de contraste - Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica

• Conduta - Sempre cirúrgica - Toracotomia póstero-lateral esquerda, nos casos de lesão no local mais freqüente, que é o ístmo aórtico - Controle operatório proximal e distal à lesão - Identificação do local da ruptura e correção da lesão por sutura direta ou com interposição de prótese vascular

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

• A contusão pulmonar tem como sua manifestação mais temida a síndrome do desconforto respiratório e muitas vezes está associada a contusões torácicas graves tipo afundamento torácico . As alterações são dependentes principalmente do edema intersticial inflamatório pós traumático, assim os sintomas clínicos podem não se manifestar inicialmente, às vezes após 12 a 24 horas.

• Diagnóstico - História de trauma violento de tórax - Dispnéia progressiva com início mais tardio - Gasometria revelando hipóxia progressiva - Radiografia de tórax revelando inicialmente infiltrado alveolar difuso e mais tarde confluente com zonas de condensação

Obs. NÃO devemos aguardar alterações radiográficas para iniciarmos a terapêutica

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

• Conduta - Restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico por outra causa - Diuréticos - Antibióticos para as possíveis infecções secundárias - Fisioterapia respiratória com sedação eficiente da dor - Ventilação mecânica nos casos mais graves

FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

• Também chamado de afundamento torácico. Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e frequentemente também de outros órgãos

• Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax)

• Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar consequente ao trauma torácico grave

FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

• Diagnóstico - Movimento paradoxal do tórax - Crepitação nos arcos costais à respiração com intensa dor - Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada - Tomografia do tórax, apesar de não ser imprescindível para o diagnóstico, quando o paciente tiver condições pode ser realizada , revelando com detalhes a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e pneumomediastino. É útil na avaliação da extensão do dano parenquimatoso pulmonar, fornecendo dados prognósticos quanto ao aparecimento de insuficiência respiratória

FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

• Conduta - Sedação eficiente da dor - Pode-se colocar peso de aproximadamente um quilo sobre a região afetada e fixá-lo com tiras de esparadrapo, sendo um método apenas paliativo - Tratar as complicações pleurais quando presentes (pneumotórax ou hemotórax) - Intubação traqueal e ventilação mecânica - Fixação cirúrgica da parede torácica

FRATURA SIMPLES DE COSTELA

• É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associa a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos

• Diagnóstico - Dor e possível crepitação à palpação - Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela

Obs. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode apresentar lesão não visível na radiografia

FRATURA SIMPLES DE COSTELA

• Conduta - Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax - Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares

TAMPONAMENTO CARDÍACO

• Presença de líquido na cavidade pericárdica comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. Nas contusões, a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos

• Diagnóstico - Trauma sobre a região torácica anterior - Fácies pletórica - Estase jugular e hipotensão arterial - Bulhas cardíacas abafadas - Pulso paradoxal de Kussmaul - Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem - Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento) - Ecocardiograma revelando derrame pericárdico e sinais indiretos de tamponamento

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Obs.: Lembramos que o diagnóstico de tamponamento é basicamente clínico e os exames subsidiários apenas comprovam a presença de derrame pericárdico

• Conduta - Punção pericárdica pela via subxifóidea para confirmar o diagnóstico - Após a confirmação diagnóstica, procede-se à drenagem pericárdica também por via subxifóidea sob anestesia local ou geral - Toracotomia de emergência nas contusões torácicas

FERIDA SOPRANTE (pneumotórax aberto)

• Situação em que há perda de substância na parede torácica comunicando o meio externo e a cavidade pleural. Ocorre pneumotórax imediato, balanço do mediastino e ar pêndulo, podendo levar à instabilidade súbita da mecânica respiratória

• Diagnóstico - Apenas pela inspeção, observando-se a lesão na parede torácica e ouvindo-se o ruído do ar entrando e saindo pelo orifício torácico

• Conduta - Oclusão imediata do orifício na parede do tórax, transformando o pneumotórax aberto em fechado. A seguir procede-se à drenagem pleural por outra via que não o ferimento

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA

• Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal, ou traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos toracoabdominais. Na contusão, observa-se mais frequentemente a hérnia diafragmática à esquerda com insinuasão do fundo gástrico e alças intestinais pela ruptura. Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas mais graves como ruptura hepática ou de átrio direito e raramente o paciente sobrevive.

• A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, quando é tamponada pelo omento, manifestando-se mais tarde por estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário, ou mesmo como achado radiográfico em radiografias realizadas às vezes anos após um trauma

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA

• Diagnóstico - Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax - Radiografia de tórax pode mostrar imagem gasosa na base do hemitórax esquerdo ou apenas velamento não característico nesta região. Freqüentemente confunde-se com pneumotórax, cúpula elevada ou derrame pleural. Na dúvida deve ser ministrado contraste baritado ou passada sonda nasogástrica e documentando-se radiograficamente a presença do estômago no tórax

• Conduta - É sempre necessária a sutura do diafragma, mesmo nos ferimentos pequenos

FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO

• O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, menos frequente, nos ferimentos externos torácicos

• Na maior parte da vezes, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução.

• Conforme a progressão da infecção, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura

FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO

• Diagnóstico - Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino - Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.) - Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago: radiografia contrastada do esôfago, de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica

• Conduta - Na fase aguda: toracotomia - Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo

FERIMENTOS CARDÍACOS

• São lesões muito graves que colocam agudamente em risco a vida do paciente através de dois mecanismos: choque hemorrágico ou tamponamento cardíaco

• Diagnóstico - Ferimento em região torácica anterior ou na “zona perigosa de Ziedler” - Choque com sinais de tamponamento cardíaco - Choque hemorrágico grave

• Conduta - Na presença de dúvida quanto ao tamponamento pode-se realizar a punção, apenas para o diagnóstico. Quando há choque hipovolêmico grave, com presença de ferimento em região suspeita, deve-se realizar a toracotomia de emergência